Восстановление слизистой верхнечелюстной пазухи. Ведение раны гайморовой пазухи

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Перфорация гайморовой пазухи — это не отдельное заболевание, а ЛОР-осложнение некорректного стоматологического лечения. Суть возникшей патологии в нарушении целостности перегородки между полостью рта и нижней частью придаточной пазухи носа. 95 % пациентов, которые обращаются в наш Центр, получили повреждение при удалении верхнего жевательного зуба. В случае подобных осложнений мы предлагаем комплексное восстановительное лечение за одно посещение. Во сне, без боли и длительного восстановления.

Почему возможно повреждение дна верхнечелюстной пазухи при удалении зубов

Гайморовы пазухи находятся внутри черепа по обе стороны от носа, их называют также верхнечелюстными синусами. Обе камеры сообщаются с носовыми ходами через узкие естественные отверстия. У этой части лицевого скелета есть особенность — дно каждого синуса составляет одно целое с альвеолярными отростками верхнечелюстной кости. Там же находятся корни малых и больших жевательных зубов.

В норме толщина дна гайморовой пазухи достигает 10 мм, поэтому вокруг зубного корня достаточно костной ткани. Но бывают случаи истончения этих перегородок. Причинами могут стать:

Слишком длинные корни зубов. Возможно даже их проникновение снизу в околоносовые полости.
Массивная переплетенная корневая система моляров. В этом случае толщина перегородки может уменьшиться до 1 мм.
Воспалительные процессы. Инфекции из корневых каналов нередко распространяются на костную ткань и приводят к ее рассасыванию.
Анатомическая особенность. Иногда дно синуса изначально имеет малую толщину.

В перечисленных случаях удаление зуба по стандартному протоколу, без предварительной аппаратной диагностики сопряжено с риском повреждения дна придаточной пазухи и перфорации внутренней мембраны. В результате в ее нижней стенке образуется отверстие. Через него непосредственно в пазуху могут провалиться часть зуба, корень или его обломки.

Признаки, если перфорация пазухи все же произошла

Если перфорация все же случается, наш хирург сразу же фиксирует осложнение и немедленно закрывает образовавшееся соустье. Своевременное проведение микрохирургической операции предотвращает развитие воспаления.

Если же неопытный стоматолог не обнаружил перфорацию, ее последствия потом замечает сам пациент. Типичные симптомы образования сквозного отверстия в нижней стенке верхнечелюстной пазухи:

выделение из носового хода пенистой кровянистой желтоватой слизи;
истечение крови из раны, с появлением на вдохе воздушных пузырьков;
подсасывание воздуха через лунку в носовую пазуху;
ощущение необычного органического запаха и привкуса;
возникновение носового оттенка голоса, гнусавость.

Осложнения

Бездействие — самое худшее, что может произойти в такой ситуации. Ждать, что «все само зарастет» бесполезно — состояние крайне опасно, грозит осложнениями:

Образование свища
Десна и кость восстанавливаются с разной скоростью — мягкая ткань заживает быстрее и заполняет собой всю область дефекта. Но ввиду отсутствия полного сращения, в этом месте вскоре формируется свищ. Через него частицы пищи из полости рта постоянно попадают в пазуху.
Наличие корня или зуба целиком в пазухе
Если хирург проводил операцию без соблюдения мер предосторожности, высок риск перелома зуба, проникновения обломков, корней в просвет синуса. Инфицированные фрагменты зуба запускают воспалительный процесс, обрастают вторичными инфекциями, провоцируют рост новообразований.

В результате в пазухе носа развивается односторонний одонтогенный гайморит, который без своевременного лечения распространяется на соседние пазухи черепа, головной мозг. Растущие новообразования сдавливают органы зрения.

Решение проблемы в ЛОР-отделении стоматологии

Верхнечелюстные воспаления травматического характера, которые распространяются на гайморову пазуху, лечить сложно. А без выявления точной причины практически невозможно. Поэтому пациентов, которые на самом деле страдают от последствий перфорации синуса при удалении зуба, ЛОР-врачи поликлиник лечат стандартными методами от обычного гайморита. Но медикаментозная терапия и проколы пазухи не воздействуют на корень проблемы. И в лучшем случае приносят лишь временное облегчение.

Обнаружить и устранить фактор, который подпитывает патологию, может только челюстно-лицевой хирург с ЛОР-подготовкой, в распоряжении которого есть высокоточное диагностическое оборудование. В городских медучреждениях и обычных стоматологиях, к сожалению, такового нет. Поэтому пациенты с характерными симптомами часто направляются к нам, когда стандартное отоларингологическое лечение не приносит результатов. Мы благодарны добросовестным коллегам, которые понимают сложность ситуации и принимают такое решение, несмотря на репутацию.

Наш Центр специализируется на комплексном лечении заболеваний верхнечелюстных синусов, связанных с зубными проблемами. Хирургические операции проводят челюстно-лицевые хирурги с непрерывным стажем работы от 7 лет, прошедшие дополнительное ЛОР-обучение.

Диагностика перфорации синуса

Полные данные о последствиях образования соустья в нижней стенке гайморовой пазухи может дать только компьютерная томография. Причем это обследование должно проводиться в специальном ЛОР-режиме. В нашей клинике установлен именно такой немецкий томограф, марки Sirona, который помогает установить точную клиническую картину:

детально исследовать состояние слизистых и полостей околоносовых пазух;
обнаружить части удаленного зуба, обломки кости, новообразования;
определить наличие и распространенность воспалительного процесса.

Полученные данные дают возможность выбрать правильный протокол лечения и вид оперативного вмешательства, определить возможные риски и способы их предупреждения.

Схемы лечения

Действия хирурга при перфорации гайморовой пазухи зависят от вида и характера патологии:

Прободение замечено сразу и зуб не ушел в пазуху
В зависимости от размера повреждения, в лунку помещают тампон с лекарством либо десну зашивают. При необходимости хирурги могут провести экстренную операцию по закрытию соустья.
Обломок зуба проник в пазуху
Врач немедленно формирует доступ к полости синуса, извлекает остаток корня и санирует пазуху. Затем проводится восстановительная пластическая операция.
В результате застарелой перфорации образовался свищ
Хирург вскрывает синус, извлекает инородные тела, иссекает измененные ткани. Затем закрывает дефект слизисто-надкостничным лоскутом.

Варианты операций

Чтобы устранить последствия перфорации гайморовой пазухи, извлечь корни зубов, нужно в нее проникнуть. Для получения доступа применяются различные хирургические протоколы гайморотомии:

Трансальвеолярный протокол
Хирург получает доступ в синус через лунку зуба. Применять этот способ допустимо в течение девяти дней после удаления, если требуется извлечь провалившиеся в пазуху обломки корней или костной ткани.
Эндоназальная гайморотомия
Подходит при удалении небольших инородных тел. Малотравматичные манипуляции совершаются через нос. Для этого в расширенное естественное соустье вводятся оснащенный видеокамерой эндоскоп и инструменты.
Микрохирургическая гайморотомия
Доступ в гайморову пазуху формируется в проекции корней удаленных зубов. Таким образом удается получить отверстие размером до трех-четырех миллиметров и удалить через него более крупные инородные тела.
Радикальная гайморотомия
Наиболее травматичная операция, в ходе которой под верхней губой разрезается слизистая и проделывается отверстие размером до 15 мм. Метод дает возможность извлечь крупное инородное тело.

После каждого хирургического вмешательства качество операции контролируется с помощью компьютерной томографии. Затем, через 30-40 минут, пациент отправляется домой. С собой ему выдается набор назначенных врачом медикаментов.

Людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями может понадобиться наблюдение, поэтому им предлагается палата для отдыха и восстановления под присмотром анестезиолога.

Лечение перфорации носовой пазухи без госпитализации

К сожалению, в больницах для ЛОР-операций до сих пор применяют устаревшие травматичные протоколы доступа в гайморову пазуху. Соответственно, для обезболивания нужен общий наркоз. Выход из него многие пациенты переносят тяжело: беспокоят симптомы интоксикации. Кроме того, после травматичных операций заживление и реабилитация проходят сравнительно долго, в связи с чем пациентов оставляют в стационаре на один-три дня. Все это лишние временные и денежные траты, отрицательные эмоции, дискомфорт. Но в век новых технологий и методов лечения у пациентов есть выбор.

Человек при этом не испытывает тяжелых постнаркозных состояний и болей, а ночью после операции отдыхает дома, госпитализация не нужна. Это возможно благодаря специальным методам лечения и восстановления.

Операция в медикаментозном сне

Некоторые протоколы в хирургической ЛОР-стоматологии требуют применения сложных манипуляций. Операция при этом может длиться дольше одного-двух часов, поэтому встает вопрос надежного безопасного обезболивания. Мы проводим хирургическое лечение под седацией, или в медикаментозном сне. Его преимущества:

Для погружения в сон применяются безопасные седативные препараты кратковременного действия.
Пациент спит во время совершения хирургических манипуляций, поэтому не волнуется, не ощущает боли и страха.
В течение всей операции анестезиолог контролирует сердечный ритм, частоту дыхания, сатурацию.
После выхода из сна человек не чувствует слабости или признаков интоксикации.
Отсутствие стресса во время операции положительно влияет на процессы заживления.

Щадящий хирургический протокол

При удалении зуба, корни которого близко подходят к гайморовой пазухе, важно не допустить перфорации перегородки. А при формировании доступа к пазухе при гайморотомии важно действовать максимально бережно.

Наши хирурги применяют инновационный протокол PiezoSurgery. Ультразвуковой аппарат пьезотом помогает удалить зуб безопасно, безболезненно, очень бережно. А при необходимости ревизии пазухи обеспечивает минимальную инвазивность.

Костная ткань не крошится и не перегревается.
Травмирование десен, нервов, сосудов исключается, так как мягкие структуры не поддаются воздействию ультразвука.
Снижается риск вторичного инфицирования, а операция проходит практически бескровно.

Комплекс экспресс-реабилитации

Даже щадящие технологии не могут совсем исключить травмирование тканей при удалении зуба. Поэтому определенные реакции организма на вмешательство ожидаемы и естественны. Для уменьшения болей, отечности, скорейшего рассасывания гематом мы предлагаем пациентам комплекс эффективных восстановительных процедур.

Микротоковая терапия
Воздействие низкочастотными импульсами стимулирует местный кровоток и обменные процессы, активизирует клеточные функции. В результате уменьшаются спазмы, отеки, боль.
PRP-терапия
Введение богатой тромбоцитами плазмы активизирует процессы регенерации. Под действием стимулирующих белков ускоряется рост собственных клеток, поэтому поврежденные ткани заживают гораздо быстрее.
Инъекционный комплекс
Инъекции биоактивных препаратов улучшают циркуляцию крови и лимфы. Это оказывает противовоспалительное действие и ускоряет тканевую регенерацию, оказывает противовоспалительный эффект.

Комплекс ускоренного восстановления помогает максимально быстро избавиться от последствий хирургического вмешательства. Как правило, уже на следующие сутки пациент возвращается к обычной жизни.

Советы хирурга — как избежать прободения пазухи при удалении зуба

Чтобы дважды не оказаться в кресле хирурга, рекомендуем изначально обращаться в специализированную клинику к опытным врачам!

При удалении верхнего зуба нужно учитывать расположение его корневой системы по отношению к гайморовой пазухе. В любом случае спешка и чрезмерное приложение силы стоматологом при проведении такой операции чреваты последствиями. Но если окажется, что перегородка слишком тонка, то все лечебные манипуляции должны быть особенно точны и аккуратны.

В нашей клинике при удалении верхних жевательных зубов применяется специальная схема действий, которая помогает избежать прободения стенки синуса:

Предварительно проводится КТ
Для этого исследования у нас применяется высокоточный томограф с настройками ЛОР-режима.
Операция тщательно планируется
Врач составляет план на основе данных о размерах кости и корней, их расположении, состоянии пазух.
Зуб удаляется малотравматичным способом
Ультразвуковой скальпель PiezoSurgery помогает предельно бережно извлечь корень из альвеолы.
Результат операции контролируется
Для этого применяется контрольная КТ-рентгенография.

В нашем Центре удаление зубов, которые граничат с гайморовой пазухой, проводят исключительно челюстно-лицевые хирурги. Предварительное изучение КТ-снимка помогает специалистам действовать предельно точно, а также предвидеть возможные нештатные ситуации, чтобы быть готовыми к их разрешению.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Ороантральное соустье - это ятрогенное состояние, которое может являться как осложнением хирургических стоматологических операций, так и эндодонтического лечения. Перфорация верхнечелюстной пазухи чаще всего возникает при проведении следующих процедур:

Удаление зуба. Большая часть осложнений развивается после экстракции первых моляров верхней челюсти, реже - вторых и третьих моляров (зубов мудрости), премоляров, корни которых располагаются непосредственно в гайморовой пазухе. Ороантральная перфорация также может стать следствием неосторожного кюретажа лунки удаленного зуба.
Дентальная имплантация. Повреждение дна пазухи возможно при установке зубного импланта в область верхней челюсти. Это происходит при неточных расчетах, когда длина искусственного корня оказывается больше высоты костной ткани альвеолярного отростка.
Стоматологические операции. По данным литературы, явные и скрытые прободения случаются при выполнении 22-30% операций синус-лифтинга. Стоматологические вмешательства, которые также могут осложняться перфорацией, включают цистэктомию, резекцию верхушки корня зуба, секвестрэктомию.
Пломбирование каналов. При лечении пульпита чрезмерное расширение корневых каналов или помещение в них избыточного количества пломбировочного материала может привести к перфорации корня. Еще одной возможной причиной является установка внутриканального штифта в канал зуба.

Факторы риска

Этиофакторами, предрасполагающими к вскрытию дна верхнечелюстной пазухи, выступают:

анатомические особенности зубов и челюстей: расположение корней премоляров и моляров в полости пазухи, длинные расходящиеся корни, атрофия костной ткани;
специфика строения и состояние гайморовых пазух: пневматический тип синусов, острый гнойный или хронический гайморит;
местные заболевания, способствующие истончению костной ткани: пародонтит, апикальный периодонтит, гранулемы корня зуба, одонтогенные кисты;
общие заболевания, снижающие плотность костей: остеопороз, сахарный диабет;
травматичные действия врача-стоматолога, несоблюдение техники манипуляций, неправильная тактика ведения больных.

Патогенез

При пневматическом типе строения слизистая оболочка гайморовой пазухи отделена от корней зубов тонкой кортикальной пластинкой или непосредственно соприкасается с ними. Поэтому любая травматичная стоматологическая манипуляция (эндодонтическая, хирургическая) способна привести к прободению дна пазухи. Перфорацией принято считать дефект давностью не более 3-х недель. В дальнейшем происходит эпителизация хода с формированием свища.

Классификация

В зависимости от диаметра дефекта различают 3 вида дефектов:

малые - до 5 мм;
средние - 5-7 мм;
большие - свыше 7 мм.

По срокам течения процессы могут быть острыми (обнаруживаются непосредственно в процессе стоматологической манипуляции или после ее завершения) и хроническими (выявляются спустя несколько суток). По форме соустья делятся на точечные, круглые, щелевидные, овальные, неправильной формы.

По расположению различают следующие виды перфораций:

альвеолярно-синусные - локализуются на альвеолярном отростке;
вестибуло-синусные - открываются в преддверие полости рта;
палато-синусные - расположены с небной стороны.

Симптомы

Острая перфорация, как правило, обнаруживается по ходу выполнения манипуляции или сразу после ее окончания. На вскрытие дна верхнечелюстной пазухи указывает выделение пенистой крови (пузырьков воздуха) из лунки извлеченного зуба. При проведении носоротовой пробы струя воздуха поступает из пазухи в ротовую полость с характерным свистом. Сам врач может заподозрить перфорацию по ощущению «провала» эндодонтического инструмента в пустоту после преодоления препятствия.

Если перфорация не выявлена и не устранена в кабинете стоматолога сразу же, уже в ближайшие дни возникает отек щеки на стороне соустья, ограничение при открывании рта, появляются кровянистые выделения из носа. Тембр голоса пациента становится назальным, гнусавым. Больные жалуются на ощущение тяжести, распирания или давления в области соответствующего верхнечелюстного синуса.

Нераспознанные перфорации неизбежно влекут за собой развитие инфекционно-воспалительных осложнений ‒ перфоративного гайморита. Нарушается общее состояние: появляется заложенность носа, гнойные выделения с примесью крови, головные боли, повышенная температура. Наличие свища обусловливает попадание из ротовой полости в пазуху жидкой пищи. Возможно формирование поднадкостничных абсцессов, периостита, остеомиелита челюсти. Генерализация гнойной инфекции ЧЛО приводит к развитию одонтогенных внутричерепных осложнений.

Диагностика

Пациентов с ороантральным соустьем курируют хирурги-стоматологи и врачи-отоларингологи. Предположить перфорацию верхнечелюстной пазухи можно на основании анамнеза: недавнее лечение пульпита либо периодонтита, удаление зуба, имплантация, стоматологическая операция. Для подтверждения диагноза и исключения осложнений проводится:

Лечение перфорации верхнечелюстной пазухи

Консервативное ведение

Безоперационное лечение ороантрального соустья возможно только в случае его немедленного обнаружения. Если прободение дна пазухи произошло во время экстракции зуба, необходимо приложить все усилия для сохранения в лунке кровяного сгустка. С этой целью устанавливается йодоформная турунда или накладывается альвеолярная повязка (альвожил, альвостаз), которая фиксируется швами. Возможно закрытие раны фибриновым или тканевым клеем, фибриновой пленкой, защитными пластинками.

Назначается медикаментозная терапия, направленная на предупреждения инфицирования: антибиотики, антигистаминные, закапывание сосудосуживающих капель в нос. В течение недели пациенту следует избегать чихания, кашля, сморкания. При соблюдении рекомендаций за это время перфорация до 2-5 мм закрывается самостоятельно.

Хирургическое лечение

Сформировавшиеся ороантральне фистулы диаметром более 5 мм, протекающие свыше 3-х недель, требуют хирургического вмешательства. Если во время перфорации в полость пазухи проникли инородные тела, выполняется гайморотомия, удаление посторонних предметов и измененных тканей с последующей пластикой перфоративного отверстия. Все операции делятся на 3 группы:

пластика местными тканями: мобилизация, перемещение и подшивание к краям раны альвеолярного, вестибулярного, щечного или комбинированного лоскута;
пластика аутотрансплантатами: забор костных фрагментов из подбородочной области, нижней челюсти, скулового отростка, ребра с их последующей фиксацией металлическими винтами;
пластика синтетическими материалами: для закрытия перфорации синуса применяются различные аллогенные (коллагеновые пластинки, консервированная твердая мозговая оболочка, деминерализованный костный матрикс, консервированный амнион), ксеногенные (био-осс, остеопласт) и синтетические материалы (коллапан и др.).

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении перфорации верхнечелюстного синуса и оперативном принятии надлежащих мер по ее закрытию заживление происходит в течение одной недели. Нераспознанные соустья, особенно осложненные ПОВС, требуют длительного лечения хирургическими методами. В последующем не исключены рецидивы свища. Профилактика заключается в проведении полноценного обследования пациента перед стоматологическим лечением, точном соблюдении протокола процедуры, атравматичном выполнении манипуляций.

1. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (клинический случай)/ Филимонова Л.Б., Кулаева Е.С.// Наука молодых - Eruditio Juvenium. - 2015.

2. Современная тактика лечения больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом с ороантральным свищом/ Магомедов М.М., Хелминская Н.М., Гончарова А.В., Старостина А.Е.// Вестник оториноларингологии. - 2015. - 80(2).

3. Обзор методов пластики одонтогенных перфораций верхнечелюстного синуса (обзор литературы)/ Лазутиков Д.О., Морозов А.Н., Чиркова Н.В., Гаршина М.А., Романова Л.М.// Вестник новых медицинских технологий. - 2018.

4. Перфорация верхнечелюстного синуса при удалении зуба: хирургические аспекты использования биоматериалов/ Кошель В.И., Сирак С.В., Щетинин Е.В., Кошель И.В., Дыгов Э.А.// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2015. - №3.

Устранение перфорации гайморовой пазухи с пластикой надкостнично-субэпителиальным небным лоскутом на ножке

Лечение больных с одонтогенными перфорациями представляет определенные трудности. Несмотря на достаточно полное освещение в современной литературе, а также успехи, достигнутые в лечении, следует отметить неуклонный рост числа пациентов с указанной патологией. В современной литературе, где описывается большое количество методик пластического закрытия перфораций, отсутствуют указания на способы наиболее удобные и приемлемые для использования в широкой практической деятельности врача амбулаторного звена, что диктует необходимость применять, более совершенных методов.

Цель исследования. Максимально уменьшить дефект слизистой оболочки при пластике, перфорации гайморовой пазухи.

Задачи исследования

- Разработать рекомендации для практического здравоохранения в выборе тактики лечения больных с ороантральными перфорациями в амбулаторных условиях.

- Провести сравнительную оценку предложенных методов лечения перфораций верхнечелюстного синуса.

- Обосновать выбор методики хирургического закрытия перфорационного дефекта с учетом его размера.

Материал иметоды исследования. Нами проведено хирургическое лечение 22 больных разного возраста и пола с перфорациями дна верхнечелюстного синуса, возникшее после удаления зуба лишь в одной из лунок корней больших, реже малых коренных зубов. Все больные были оперированы в ранние сроки (не более 3 дней) с момента возникновения перфорации. В момент поступления больного проводился тщательный диагностический осмотр слизистой оболочки пазухи и при необходимости были проведены дополнительные методы обследования. В результате лечения больных с ороантральными перфорациями у 4 (18 %) встречались острые края лунки, которые обязательно должны быть сглажены, что позволяет избежать травмы лоскута и развития послеоперационного неврита. Острые края перегородок сглаживали хирургической фрезой.

Истинная величина ороантральных костных дефектов у 20 больного (91 %) не превышала 7 мм или соответствовала данному размеру.

Методика пластического закрытия ороантрального дефекта зависела от размеров перфорации. Если величина костного дефекта составляет 7 мм и более, то эффективность данной методики снижается.

Дефект костной ткани 6 мм

Ушивание тканей над перфорацией

Пластику мягких тканей под зоной перфорации проводили следующим образом: под местным обезболиванием (инфильтрационная и проводниковая анестезия) отслаиваются слизистая оболочка с надкостницей с небный стороны до соответствующего размера дефекта. Затем отслойку расщепляем поперечным разрезом, отделяющую слизисто-надкостничную отслойку на два слоя:

наружную — слизистая оболочка с верхними слоями эпителия

внутреннюю — надкостница с нижними слоями слизистой оболочки.

Внутренний — нижний слой эпителия с надкостницей разрезается по бокам, образуя лоскут на ножке, и тянется к дефекту и зашивается к краям дефекта. Наружный — верхний слой эпителия остается на месте, чтобы закрыть раневую поверхность на небе, выполняя роль биологической повязки.

Клинический случай: Пац. А 18 лет. Амбулаторная история болезни № 13167. Обратилась день спустя после удаления 26 зуба. Анамнез: зуб был удален по поводу обострившегося хронического периодонтита. Жалобы: на хлюпанье — попадание воды в нос из полости рта, на боль пациент особо жалоб не предявила. Диагноз: перфорация верхнечелюстной пазухи в области 26 зуба. Методика оперативного вмешательства: под инфильтрационной анестезией (sol Articaini 1.5 мл — 2 %) промывали рану и лунку с антисептическим раствором содержащим метронидазол. (рис 1)

$C:\Users\QWERTY\Desktop\245013323_249884.jpg$

Техника пластики проводилась таким же путем как описано выше. (рис 2)

$C:\Users\QWERTY\Desktop\246133640_59298.jpg$

В послеоперационном периоде для профилактики воспалительных осложнений были назначены антибиотики и противовоспалительные препараты, и была предупреждена в день операции не принимать горячую ванну, курить, избегать резкого физического напряжения, вызывающего повышение артериального давления. Швы были сняты через 7 дней.

$C:\Users\QWERTY\Desktop\246113716_126285.jpg$

Рис. 3. Вид через 1 месяц

Следует отметить, что операция по устранению перфорационного отверстия проводилась в амбулаторных условиях и не предусматривала выполнение гайморотомии, а завершалась пластикой ороантрального отверстия.

Основные термины (генерируются автоматически): костная ткань, слизистая оболочка, верхнечелюстной синус, III, альвеолярный отросток, верхнечелюстная пазуха, верхний слой эпителия, оперативное вмешательство, пластическое закрытие, современная литература.

Одонтогенный гайморит

Одонтогенный гайморит - это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, вызванное распространением патологического процесса из первичного очага инфекции, находящегося в верхней челюсти. Основные проявления заболевания - ярко выраженная головная боль, которая усиливается при наклоне головы, выделения из носа гнойного или серозного характера, слезотечение, интоксикационный синдром. Диагностика базируется на сборе анамнестических данных, общем осмотре, риноскопии, пункции синуса и лучевых методах визуализации. Лечение включает антибиотикотерапию, промывание антисептиками, хирургическую санацию полости пазухи и первичного очага.

Одонтогенный гайморит - часто встречающееся заболевание. Распространенность колеблется от 3 до 52%, в среднем патология возникает у 35-43% населения. Этот вариант поражения верхнечелюстного синуса составляет порядка 14% бактериальных инфекций, требующих лечения в отделении хирургической стоматологии. На долю данной разновидности синусита приходится 20-24% от всего количества воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Среди всех форм гайморита от 80 до 96% имеют одонтогенную этиологию. Статистически чаще заболевание наблюдается у людей с пневматическим типом строения верхнечелюстной пазухи, что связано с тонкостью костных стенок и ее внедрением в альвеолярный отросток. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Эта форма синусита является осложнением воспалительного процесса в зоне зубов либо верхней челюсти. Практически всегда вызывается смешанной патогенной микрофлорой, которая может включать в себя стафилококки, стрептококки, диплококки, энтерококки, грамположительные и грамотрицательные бациллы, дрожжевые грибы. К состояниям, чаще всего осложняющимся одонтогенным гайморитом, относятся:

Заболевания моляров и премоляров. Обычно это инфекционные поражения зубов верхней челюсти, одонтогенный периостит и остеомиелит, хронический периодонтит, гнойный пародонтит и нагноившиеся челюстные кисты.
Эндодонтическая терапия. Заболевание может возникать в результате стоматологического лечения премоляров и моляров, в процессе которого происходит перфорация апикального отверстия, введение в полость пазухи пломбировочного материала, элементов внутрикостного имплантата и т. д.
Травмы. Травматические повреждения зубов и/или верхней челюсти, которые сопровождаются перфорацией стенки гайморового синуса и образованием гематомы, являются наименее распространенной причиной развития данной формы гайморита.

Патогенез одонтогенного гайморита связан с распространением бактериальной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности (токсинов) в полость гайморовой пазухи из первичных очагов инфекции - пораженных зубов или очагов в верхней челюсти. Это становится возможным из-за особенностей строения альвеолярных отростков 6 и 7 (в редких случаях - 5 и 8) верхних зубов, которые отграничены от синуса только конкой костной стенкой. В результате гнойного расплавления или механической перфорации перегородки инфекционные агенты проникают в полость синуса и вызывают воспаление слизистых оболочек.

В дальнейшем происходит обтурация природного входного отверстия пазухи. Это становится причиной нарушения вентиляции и скопления большого количества катарального или гнойного экссудата внутри костной полости. Всасывание кислорода слизистыми оболочками приводит к возникновению отрицательного давления, усиливающего отечность, развитию гиперкапнии и гипоксии, образованию большого количества недоокисленных продуктов. Создается благоприятная среда для дальнейшего размножения анаэробной микрофлоры, формируется порочный круг.

С учетом длительности течения все одонтогенные гаймориты разделяют на три основных клинических варианта:

Острый. Длительность заболевания составляет менее 21 дня.
Подострый. Для этого варианта характерна продолжительность от 21 дня до 6 недель.
Хронический. Затяжная форма болезни, при которой клинические симптомы сохраняются на протяжении 6 недель и более.

В зависимости от характера одонтогенного поражения верхнечелюстной пазухи выделяют следующие формы патологии:

Закрытая. Характеризуется развитием воспаления без прямого соединения между первичным очагом и гайморовой пазухой. Основные причины - хронические периодонтиты и нагноение кист, вросших в синус.
Открытая. Распространение микрофлоры из ротовой полости происходит вследствие гнойного расплавления одной из стенок полости верхнечелюстного синуса. Включает перфоративные гаймориты и осложнения остеомиелита верхней челюсти.

По характеру морфологических изменений слизистой оболочки гайморовой пазухи принято различать следующие варианты:

Катаральный. Проявляется заполнением полости пазухи серозным экссудатом и выраженной отечностью слизистых оболочек.
Гнойный. Отмечается образование большого количества гнойных масс, выявляются воспалительные и деструктивные изменения внутренних оболочек пазухи.
Полипозный. Главное отличие от других вариантов - образование на слизистой оболочке синуса уплотнений, из которых позднее формируются полипы.
Гнойно-полипозный. Представляет собой сочетание гнойной и полипозной форм.

Симптомы одонтогенного гайморита

Острый гайморит

С клинической точки зрения целесообразно выделять две формы заболевания - острую и хроническую. При остром варианте вначале появляется острая пульсирующая приступообразная головная боль, тяжесть или чувство распирания в области правой или левой верхней челюсти. Болевые ощущения также могут локализироваться в области зубов и имитировать пульпит. Боль усиливается при опускании головы.

В последующем возникает синдром общей интоксикации, который характеризуется ознобом, общей слабостью, разбитостью, лихорадкой до 38,5-39,5° C и ознобом. Процесс пережевывания пищи становится резко болезненным, зубы ощущаются как значительно более длинные, чем есть на самом деле. У многих больных нарушается носовое дыхание, теряется способность различать запахи, развивается фотофобия и усиленное слезоотделение. Выявляется односторонний насморк, который сопровождается выделением большого количества слизи и/или гнойных масс.

Хронический гайморит

При хроническом одонтогенном гайморите клиническая картина развивается постепенно. Течение патологии волнообразное, обострения возникают после переохлаждения или перенесенных острых вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. Первичный признак - интенсивная односторонняя головная боль или ярко выраженное чувство тяжести. К этому симптому почти сразу присоединяется боль в верхнечелюстной области с иррадиацией в орбиту, височную и лобную область, прилегающие верхние зубы.

Выделения из носа могут иметь различный характер и объем - от обильных до скудных, от серозных до гнойных. Наибольшее количество выделений обычно отмечается утром и постепенно снижается в течение суток. Характерный симптом - усиление гноетечения при прижатии нижней челюсти к груди. При негнойных формах и образовании свищей выделения могут отсутствовать.

К наиболее распространенным осложнениям одонтогенного гайморита относятся менингит, флегмона орбиты, и тромбоз венозного синуса. Их возникновение обусловлено распространением патогенной флоры через переднюю лицевую и глазничную вены в полость орбиты, сигмовидный синус и венозную систему головного мозга. В тяжелых случаях на фоне отсутствия своевременного лечения развивается диффузный остеомиелит верхней челюсти, который приводит к деструкции кости и образованию выраженного косметического дефекта. Реже у больных возникает сепсис, поражение миокарда и почек. Генерализация инфекции связана с попаданием бактериальных агентов и их токсинов в системный кровоток.

Диагностика одонтогенного гайморита основывается на комплексном анализе анамнестических сведений, результатах клинических и вспомогательных методов исследований. Постановка диагноза и ведение пациента, как правило, осуществляется совместно отоларингологом и челюстно-лицевым хирургом. Полный перечень диагностических мероприятий включает в себя:

Сбор жалоб и анамнеза. При опросе пациента наряду с детализацией специфических жалоб важно уточнить наличие имеющихся или ранее перенесенных стоматологических заболеваний, суть недавно выполненных терапевтических мероприятий в области верхней челюсти.
Общий осмотр. Позволяет выявить припухлость околоносовой области и щеки, покраснение кожных покровов с больной стороны. При пальпации и перкуссии гайморовой пазухи и скуловой кости наблюдается усиление болевых ощущений.
Переднюю риноскопию. При визуальном осмотре носовой полости со стороны пораженного синуса определяется гиперемия и отечность слизистой оболочки средней и/или нижней носовой раковины. Возможно выделение экссудата из-под свободного края средней раковины.
Зондирование верхнечелюстной полости. Дополнение к риноскопии, позволяющее определить наличие гнойного содержимого в верхнечелюстном синусе при закупорке его природного дренажного отверстия.
Пункцию гайморовой пазухи. Сочетает в себе диагностическую и терапевтическую цели, так как позволяет идентифицировать даже небольшое количество патологического содержимого в синусе, а затем провести промывание антисептическими средствами.
Рентгенографию придаточных пазух носа. На рентгенограмме выявляется затемнение полости синуса и наличие горизонтального уровня жидкости. Для установления этиологии проводится рентгенография зубов с пораженной стороны.
Лабораторные анализы. В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При наличии гнойных выделений с целью определения конкретного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам выполняется бактериологическое исследование.

Дифференциальная диагностика проводится с риногенным и аллергическим гайморитом, раком верхнечелюстной пазухи. Для первых двух заболеваний характерно вовлечение в патологический процесс обеих гайморовых пазух, отсутствие связи со стоматологическими патологиями или манипуляциями. Развитие клинической симптоматики при риногенном гайморите происходит на фоне заболеваний полости носа, при аллергическом варианте - после контакта с аллергеном или во время сезонного обострения. При злокачественной опухоли симптомы прогрессируют постепенно, интоксикационный синдром и выделение гнойных масс или серозного экссудата из носа отсутствуют.

КТ придаточных пазух носа. Тотальное снижение пневматизации правой в/челюстной пазухи на фоне нарушения целостности и элевации ее дна (красная стрелка) вблизи корней 1-го моляра (синяя стрелка).

Лечение одонтогенного гайморита

Терапевтическая тактика во многом зависит от варианта болезни. Лечение острой формы при отсутствии тяжелой стоматологической патологии проводится в условиях поликлиники. При хроническом воспалении гайморовой пазухи зачастую требуется госпитализация в стационар с последующей операцией. К основным терапевтическим мероприятиям относятся:

Антибактериальная терапия. Применяется независимо от формы и этиологии гайморита. До получения результатов бактериального посева назначаются антибиотики широкого спектра действия, после - препараты, к которым проявила чувствительность высеянная микрофлора.
Промывание антисептиками. Введение антисептических растворов выполняется через сформировавшийся дефект в нижней челюсти или путем диагностической пункции при помощи иглы Куликовского. После промывания устанавливается дренаж полости синуса.
Хирургическое лечение. Применяется при хронических и полипозных формах поражения. Оперативное вмешательство (гайморотомия) проводится по методике Колдуэлла-Люка. Его суть заключается в санации полости пазухи, иссечении патологически измененной слизистой оболочки и формировании искусственного соустья с носовой полостью.

Прогноз при одонтогенном гайморите зависит от своевременности и рациональности лечебных мероприятий. При правильно подобранной терапии лечение острой формы заболевания занимает 7-14 дней, исходом становится выздоровление. При хроническом варианте комплексное лечение может длиться до 3 недель с последующей ремиссией или полным выздоровлением.

Профилактические мероприятия заключаются в своевременной санации очагов инфекции, предотвращении травм лицевой области, соблюдении рекомендаций стоматолога или челюстно-лицевого хирурга после перенесенных оперативных вмешательств.

Травмы придаточных пазух носа

Травмы придаточных пазух носа - это переломы стенок одного или нескольких параназальных синусов с возникновением косметического дефекта и функциональных нарушений. Основные симптомы: острая локальная боль, выраженный отек тканей, подкожные гематомы или раны, носовые кровотечения, деформация наружного носа и «проваливание» тканей в зоне проекции пазух. Постановка диагноза проводится на основе данных анамнеза, результатов физикального обследования, рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Основный метод лечения - хирургический, подразумевающий реконструкцию синусов.

Травмы придаточных пазух носа - наиболее распространенный вариант повреждений ЛОР-органов. Согласно данным различных источников, они составляют от 45 до 55% среди всех травм в отоларингологии. Чаще всего наблюдается травматическое поражение лобной пазухи - порядка 60% от общего числа случаев.

Статистически чаще травмы околоносовых синусов встречаются у мужчин. Средний возраст пациентов колеблется в пределах 20-35 лет. Бактериальные осложнения развиваются преимущественно на фоне открытых, комбинированных повреждений. Более чем в 70% случаев внутричерепные гнойные процессы формируются после травм фронтальной пазухи.

Повреждения околоносовых синусов могут иметь различное происхождение. В современной травматологии с учетом условий, в которых была получена травма, выделяют несколько этиопатогенетических групп. В их список входят следующие травматические поражения:

Бытовые. К ним относятся случайные падения с высоты собственного роста, падения при эпилептических приступах, в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации, травмы криминального характера.
Спортивные. Повреждения параназальных пазух часто наблюдаются у профессиональных боксеров, мастеров различных видов единоборств.
Дорожно-транспортные. Сюда входят комбинированные травмы, которые характеризуются нарушением структурной целостности всего лицевого скелета и, как результат, околоносовых пазух.
Производственные. Это травмы, связанные с несоблюдением правил техники безопасности или техногенными катастрофами.
Военные. Нарушение целостности стенок синусов может быть обусловлено огнестрельными или осколочными ранениями, ударной волной при сильном взрыве.

Травмы околоносовых пазух типа 1 по Gruss возникают после прямого удара по спинке носа, который смещает носовые кости и срединные стенки орбиты в межорбитальное пространство. При этом фронтальный отросток верхней челюсти смещается назад и в сторону, образуя 1-2 обломка. Травмы 2 типа формируются при ударе по костно-хрящевой части носа и центральной области лица. Они дополняются деструкцией перпендикулярной пластинки, сошника и четырехугольного хряща, что приводит к седловидной деформации наружного носа.

Переломы 3-го типа являются сопутствующим явлением при тяжелых переломах лобной кости, глазницы, верхней или нижней челюсти. 4 тип характеризуется сочетанными переломами скуловых костей и верхней челюсти, вследствие чего нижняя стенки орбиты смещается вниз. Травмы 5-го типа - это открытые повреждения, при которых происходит обширное разрушение костной ткани и ее частичная утрата через кожные дефекты.

Основываясь на механизме получения травмы и характере ранящего предмета, все травматические повреждения параназальных синусов можно разделить на два варианта:

Открытые. При них нарушается целостность кожных покровов, в результате чего образуются края, стенки и дно раны. В роли последнего чаще всего выступает одна из стенок синуса.
Закрытые. Характеризуются переломом костей без разрыва покрывающей их кожи.

Согласно классификации по Gruss J. S., выделяют пять клинических типов повреждений придаточных пазух носа:

Тип 1. Изолированное повреждение носо-глазнично-решетчатого комплекса.
Тип 2. Переломы вышеупомянутой анатомической структуры в сочетании с травмами верхних челюстей. На основе локализации переломов выделяют 3 подтипа: центральный, центральный и правый или левый боковой, центральный и двусторонний.
Тип 3. Массивное травматическое повреждение костного комплекса. Может комбинироваться с черепно-мозговыми травмами (подтип А) или переломами ФОР-1, ФОР-2 (подтип Б).
Тип 4. Переломы стенок пазух с дистопией и деформацией обриты. Имеет два подтипа: с глазо-глазничным смещением (вариант А) и с глазничной дистопией (вариант Б).
Тип 5. Травмы пазух, которые сопровождаются потерей костной ткани.

КТ ППН. Геморрагическое содержимое (красная стрелка) в левой в/челюстной пазухе, перелом (синяя стрелка) латеральной ее стенки.

Симптомы травм ППН

Сочетанные повреждения околоносовых пазух почти всегда сопровождаются сотрясением головного мозга. Клинически это проявляется разлитой головной болью, звоном в ушах, головокружением, тошнотой, рвотой или потерей сознания, обильным носовым кровотечением. Последнее требует немедленного проведения передней или задней тампонады носа. Тяжелые открытые травмы характеризуются разрывом кожи, выстоянием из раны костных обломков и визуализацией полостей синусов, быстро заполняющихся кровью.

Изолированные закрытые переломы стенок фронтальной или гайморовой пазухи могут наблюдаться и без сопутствующего сотрясения. Их основными симптомами являются ноющая боль в месте удара, которая усиливается при касании, ярко выраженный местный отек, нарушение носового дыхания, подкожные кровоизлияния и скудные кровянистые выделения из носа.

Общее состояние пациента остается удовлетворительным. Через некоторое время отечность тканей уменьшается, визуализируются внешние дефекты - углубления на лице, отвечающие западению передней стенки лобной или верхнечелюстной пазухи. В первые 24 часа температура тела может повышаться до субфебрильных цифр, затем при отсутствии бактериальных осложнений - возвращаться к нормальным показателям.

Все возможные осложнения делятся на две группы: гнойные и негнойные. Наиболее распространена первая группа, а именно - гнойно-полипозные воспаления лобной и решетчатой пазухи. Довольно часто встречаются гаймориты и сфеноидиты. Реже развиваются гнойные пахименингиты, эпидуральные и субдуральные абсцессы, вызванные травмами фронтального синуса. Также может наблюдаться остеомиелит костей лицевого черепа и острые гнойные поражения кожи в области травмы - рожистое воспаление, фурункулы, подкожная эмпиема.

Основная причина всех этих осложнений - отсутствие современной антибактериальной терапии. К негнойным последствиям травм относятся стойкая назальная ликворея, клапанная пневмоцефалия и склонность к регулярным кровотечениям из носа.

Подобные травмы диагностируются без особых сложностей. В подавляющем большинстве случаев для постановки диагноза достаточно объективного осмотра, анамнестических сведений и результатов рентгенографии. При полном обследовании, необходимом для точного определения характера травмы и возможных осложнений, используется:

Опрос пациента. Важнейшую роль играет определение условий и механизма получения травмы. Также уточняются первичные симптомы, наличие эпизодов потери сознания, характер носовых выделений.
Физикальный осмотр. При внешнем осмотре травматолог или отоларинголог определяет выраженность местного отека, наличие открытых ран или костной деформации. Проведение пальпации, как правило, невозможно из-за сильного болевого синдрома. При наличии глубоких ран в зонах проекции пазух осуществляется их зондирование с целью изучения глубины раневого канала и структурной целостности других стенок полости синуса.
Передняя риноскопия. Позволяет оценить выраженность отека слизистых оболочек носовой полости и общую деформацию носовых ходов, найти участки разрывов, источники кровотечения.
Рутинные лабораторные анализы. На фоне травм в общем анализе крови может возникать незначительное повышение уровня лейкоцитов и увеличение СОЭ. Развитие инфекционных осложнений сопровождается высоким нейтрофильным лейкоцитозом и СОЭ выше 15-20 мм/ч. При открытых травмах и массивных кровопотерях определяются признаки постгеморрагической анемии - снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.
Рентгенография околоносовых пазух. Показана при всех вариантах травм придаточных синусов носа. Позволяет визуализировать нарушение структурной целостности костей, образование костных обломков, их размеры и характер смещения, формирование гематом, заполнение полостей пазух кровью, наличие инородных тел. При недостаточной информативности рентгенограммы или подозрении на повреждение внутримозговых структур используется КТ и МРТ.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Проведение КТ лицевого скелета позволяет детализировать обнаруженные изменения, выявить минимальные скопления крови в пазухах и маленькие костные фрагменты, идентифицировать эмфизему орбиты и пневмоцефалию. МРТ головного мозга с контрастным усилением используется для диагностики сопутствующих повреждений головного мозга и разрывов регионарных кровеносных сосудов, поиска рентгенонегативных костных обломков.

Лечение травм ППН

Основное лечение - хирургическое. Его суть заключается в устранении наружного дефекта, восстановлении функциональных возможностей синусов и проходимости носовой полости, профилактике внутричерепных осложнений. Все используемые мероприятия разделяются на следующие группы:

Первая медицинская помощь. Оказывается пострадавшему непосредственно на месте происшествия, включает в себя остановку кровотечения путем наложения повязки на рану, тампонаду носа, приложение к области травмы пакетов со льдом, введение обезболивающих препаратов.
Оперативное вмешательство. Хирургическая тактика варьируется в зависимости от характера повреждений и присутствующих неврологических нарушений. В ходе операций проводится удаление некротизированных тканей, репозиция костных отломков, восстановление нормальной формы полости пазух, установка дренажных систем и другие ситуативные мероприятия. При легких закрытых изолированных травмах допускается консервативное лечение путем пункционной аспирации крови из пораженной пазухи.
Медикаментозное лечение. Заключается в системной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия, местном использовании антисептических растворов, вазоконстрикторов, антигистаминных и гемостатических средств. Сильный болевой синдром купируется введением наркотических анальгетиков. При сопутствующем сотрясении головного мозга показана дегидратационная и седативная терапия.

Исход во многом зависит от степени тяжести травматических повреждений, своевременности и полноценности проведенного лечения, характера развившихся осложнений. При своевременно оказанной первой помощи, правильно проведенной операции и адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятный. Приблизительный срок потери трудоспособности - до 1 месяца с момента оперативного вмешательства. Профилактика включает предотвращение травматизации черепно-лицевой области, соблюдение техники безопасности на производстве, использование средств индивидуальной защиты при управлении транспортом и др.

Читайте также: