Возраст пациента в хирургии. Анамнез заболеваний

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Представлены данные о диагностике и лечении хирургических болезней пациентов пожилого и старческого возраста с учетом сопутствующей патологии. Важной особенностью следует учитывать возрастные особенности организма, выбор рациональной хирургической тактики, а также подход к оперативному вмешательству при калькулезном холецистите. Основной акцент в хирургической помощи пожилым должен быть сделан на способе хирургического доступа. Важное значение имеет своевременная диагностика, особенность ведения людей пожилого и старческого возраста. Рассматриваются вопросы рационального подхода к больным в гериатрической практике, подчеркивается необходимость достижения согласия между врачом и пожилым больным. Усовершенствование оперативной техники, успех хирургического лечения определяется комплексом сопутствующей патологии, состоянием сердечно-сосудистой системы, ее резервными возможностями. Таким образом, лечение пациентов пожилого и старческого возраста нуждается в системном подходе, с учетом сопутствующей патологии.

1. Стяжкина С.Н., Чернышева Т.Е. // «Коморбидные патологии в хирургии» Издательство Берлин: LAP LAMBERTAcademic Publishing GmbH&Co, 2014. - 70 с.

2. Геронтологические вопросы тиреодологии: учебное пособие/авт.-сост. Т.Е. Чернышева, Л.Т. Пименов, И.В. Гурьева и др.. - Ижевск, 2009. - 132 с. (Национальный проект «Здоровье»).

6. Трахтенберг И.М. Очерки физиологии и гигиены труда пожилого человека / И.М. Трахтенберг, А.А. Поляков. - К.: Авиценна, 2007. - 272 с.

7. Camicioli R. Balance in the healthy elderly: posturography and clinical assessment / R. Camicioli, V.P. Panzer, J. Kaye // Archives of neurology. - 1997. - Vol. 54, № 8. - P. 976-981.

Актуальность. В связи с увеличением общей продолжительности жизни населения число лиц пожилого и старческого возраста за последнее время возросло. Выбор рациональной хирургической тактики с учетом сопутствующей патологии у лиц пожилого и старческого возраста остается недостаточно разработанными.

Цель исследования

Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных и обосновать показания к хирургической операции или к проведению консервативного лечения у лиц пожилого и старческого возраста с учетом сопутствующей патологии.

За период с 2014 по 2015 гг. больные пожилого и старческого возраста составили превалирующее большинство - от 15 - 35% (пожилой возраст - от 60 до 74 лет, старческий возраст - от 75 до 89 лет, долгожители - 90 лет и более.

По данным ЮНЕСКО, население старше 60 лет - самая быстроувеличивающаяся группа населения, а на территории России поколение старшей возрастной группы составляет 20% населения [7]. Течение большинства хирургических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. В структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимает такая патология, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. Сочетание у больного нескольких заболеваний создает трудности в лечении и ухудшает прогноз [1, 2, 3]. Гериатрия - область клинической медицины, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста, разрабатывающая методы их лечения и профилактики с целью сохранения физического и психического здоровья человека до глубокой старости, поэтому при лечении пациентов пожилого и старческого возраста следует учитывать возрастные особенности: снижение адаптационных возможностей организма, изменения процессов всасывания лекарств, замедление выведения лекарств из организма, увеличение длительности циркуляции лекарств в организме [4, 6]. Снижение адаптационных возможностей организма приводит к тому, что организм становится более уязвим к действию повреждающих факторов. Вот почему высока частота осложнений при назначении фармакологических препаратов в дозах, обычно рекомендуемых для людей среднего возраста [3]. А также высок операционно-анестезиологический риск, которым мы не в праве пренебрегать в условиях сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. В процессе старения происходят функциональные изменения в желудочно-кишечном тракте, и, как результат, всасывание лекарств, назначаемых внутрь, уменьшается. Поэтому такие лекарства поступают в кровь медленнее. Препараты, вводимые подкожно и внутримышечно, также оказывают свое воздействие значительно позже и менее интенсивно из-за замедления всасывания [4, 5, 6]. Возрастное снижение обезвреживающей функции печени и выделительных способностей почек приводит к тому, что лекарственные средства и продукты их метаболизма выводятся из организма пожилых больных медленнее, чем у пациентов молодого возраста, что способствует кумуляции (накоплению) препарата и развитию побочных эффектов [2]. Возраст сам по себе не является фактором риска для выполнения оперативного вмешательства, но именно с возрастом увеличивается число сопутствующей патологии.

Приводим наше наблюдение. Пациентка Ч. 90 лет, поступила в экстренном порядке на стационарное лечение хирургическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» 12.03.2016 г. с диагнозом: Острый холецистит. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. ХСН IIБ.

При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе в верхних отделах постоянные, ноющие, тошноту, однократная рвота желчью.

Развитие заболевания. Считает себя больной в течение последних 5 дней (с 07.03.2016 г.), когда появились боли в животе ноющего характера. 08.03.2016 г. от транспортировки ССМП в стационар отказалась. Лечилась амбулаторно. На 5-е сутки от начала заболевания ночью началось резкое ухудшение, усилились ноющие боли в эпигастральной области. Была экстренно госпитализирована ССМП в стационар хирургического отделенияю.

Объективно при поступлении. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное в пределах кровати (ходит с трудом из-за болей в коленных суставах). Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Дыхание жёсткое, несколько ослаблено в заднее-базальных отделах. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 160/90 мм рт. ст. Пульс 84 в мин. Живот умеренно равномерно вздут, болезненный в эпигастральной области, резко болезненный в правом подреберье, умеренное напряжение передней брюшной стенки. Желчно-пузырные симптомы Ортнера, Лепене, Мерфи - положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается. Симптом сотрясения отрицателен с обеих сторон. Отеков нет.

Проведенные лабораторные исследования (анализы крови, мочи) патологических изменений не выявили. При биохимическом исследовании крови незначительное повышение СРБ (что говорит о воспалении в соединительной ткани), мочевины (нарушена функция печени), фибриноген (признак воспаления в организме).

УЗИ внутренних органорв от 12.03.16 - признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Стенка желчного пузыря утолщена до 9 мм, в просвете конкремент.

ЭКГ от 12.03.16 - Фибрилляция предсердий нормокардическая форма. ЧСС - 70 в минуту. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой.

Учитывая, давность заболевания, клиническую картину, данные УЗИ (у пациентки деструктивный, вероятно гангренозный, обтурационный калькулёзный холецистит) отсутствие эффекта от консервативного лечения, больной предложено по «жизненным» показаниям оперативное лечение в объеме лапаротомия. Холецистэктомия. Пациентка осмотрена терапевтом, реаниматологом.

12.03.2016 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия в правом подреберье по Кохеру. В подпечёночных и надпечёночных пространствах справа примерно 200 мл серозной жидкости, осушено. Желчный пузырь рыхло спаен с большим сальником - выделен из инфильтрата, проведён гемостаз, электрокоагуляция.

Макропрепарат: желчный пузырь 15 х 5 см, включен конкремен 5х3х3 см. При пункции желчного пузыря выделено 50 мл гноя.

В послеоперационном периоде состояние соответствует объему операции.

27.03.16 г. больная в удовлетворительном состоянии готовится к выписке.

Таким образом, данной пациентке, с сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда в анамнезе, фибрилляция предсердий, патология суставов) была проведена операция холецистэктомия. Также имелось несоответствие между клиническими проявлениями острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре, что говорит об ареактивности организма.

Пациентка Х. 57 лет, поступила в плановом порядке на стационарное лечение в хирургическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» 16.03.2016 г. с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

При поступлении предъявляла жалобы на периодические приступообразные боли в правом подреберье.

Развитие заболевания. Считает себя больной в течение 7 лет, когда появились боли в верхней половине живота ноющего характера. Имеет множество сопутствующей патологии, что является противопоказанием к операции. У пациентки идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, что является абсолютным противопоказанием к оперативному лечению, поэтому не была произведена операция в городской больнице по месту жительства. Лечилась амбулаторно.

Объективно при поступлении. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 72 в мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Желчно-пузырные симптомы Ортнера, Лепене, Мерфи - положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается. Симптом сотрясения отрицателен с обеих сторон. Отеков нет.

Проведенные лабораторные исследования (анализы крови, мочи) патологических изменений не выявили.

УЗИ внутренних органорв от 21.03.16 - Конкременты в желчном пузыре. Диффузные изменения в поджелудочной железе.

Эзофагогастродуоденоскопия от 04.03.16 г. - Поверхностный гастрит.

Консультация терапевта: Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФКII. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН IIА. ФК 2. Рекомендовано: наблюдение кардиолога. Оперативное лечение противопоказано.

Учитывая, давность заболевания, клиническую картину, данные УЗИ, отсутствие эффекта от консервативного лечения, больной предложено по оперативное лечение в объеме лапаротомия. Холецистэктомия. Пациентка осмотрена терапевтом, реаниматологом, кардиологом.

17.03.2016 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия в правом подреберье, выполнена операция холецистэктомия.

В послеоперационном периоде состояние соответствует объему операции. Проведено комплексное лечение.

27.03.16 г. больная в удовлетворительном состоянии подготовлена к выписке.

Таким образом, у данной пациентки, пожилого возраста с сопутствующей патологией (Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФКII. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН IIА. ФК 2.) была проведена операция холецистэктомия). У больных старших возрастных групп калькулезный холецистит часто сочетается с ишемической болезнью сердца, именно сердечно-сосудистая недостаточность часто объясняет тяжесть состояния больных. Особенно это актуально у пожилых пациентов, где риск оперативного вмешательства традиционным способом очень велик.

В клинической практике осуществляется новый подход к оперативному вмешательству при калькулезном холецистите. Это операция минилапаротомия. Это минимальная травма передней брюшной стенки, адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам, возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости, отсутствие пневмоперитонеума, сравнительно невысокая стоимость оборудования, прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата. Отграничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику Кало, возможно выделение желчного пузыря от дна, возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах калькулезного холецистита. Следует отметить, что в течение раннего послеоперационного периода у наших пациентов наблюдается замедленный выход из анестезии, что, безусловно, связано с изменения процессов всасывания лекарств, замедление выведения лекарств из организма, а также увеличение длительности циркуляции лекарств в организме.

Таким образом, лица пожилого и старческого возраста имеют сопутствующую патологию, что осложняет лечение и послеоперационное ведение больных в условиях сниженных адаптационных возможностей организма, поэтому выполнение минилапаротомных операций улучшает прогноз и качество жизни.

Особенности медицинского обследования пожилых людей

Медицинское обследование пожилых людей — это особая глава в истории медицины. Гериатрическая медицина очень тонкая наука, ее задача - поддержание физического состояния пожилого человека в норме, забота о его психическом здоровье, которое напрямую зависит от социального благополучия пожилого пациента.

Успех медицинского обследования человека пожилого возраста во многом зависит от внимательного, тактичного поведения медицинского персонала. Поэтому очень важно знать закономерности возрастных изменений пожилого пациента, понимать его психологию.

Люди, вошедшие в стадию старения, не всегда успешно адаптируются в ней. В основном это является психологической проблемой. Известно, что состояние пожилого человека тесно связано с протеканием процесса старения в среднем возрасте, с заболеваниями, которые он перенёс, с условиями окружающей среды (питание, условия труда, наличие частых стрессов и т.п.). Все это должно учитываться лечащим врачом при проведении обследования пожилого пациента.

АНАМНЕЗ — важный этап обследования пожилых людей

Анамнез (в переводе с греческого - воспоминание) сведения о пожилом пациенте и его заболеваниях, собранные лечащим врачом от самого пожилого человека или его родственников для определения диагноза и прогнозирования заболевания, а также для принятия решения о методах лечения выявленных заболеваний или их профилактики.

Анамнез - это важнейшая часть медицинского обследования пожилого пациента. Светила советской медицины придавали ему огромное значение. По их мнению, при помощи правильно собранных первичных сведениях о пожилом человеке верный диагноз можно поставить в 50% случаев, на основании объективного исследования - в 30% случаев и на основании лабораторных данных в 20%.

Пожилые люди зачастую имеют собственное мнение о состоянии своего здоровья, что затрудняет проведение первичного сбора данных о его действительных заболеваниях.

При обследовании человека старшего возраста необходимо учитывать такие факты как:

Нарушение функций органов чувств: слуха и зрения, отсутствие зубных протезов, все это затрудняет опрос пожилого пациента. Поэтому при первичном и последующих приемах необходимо, чтобы у человека пожилого возраста были в наличии аппараты (слуховой, очки, зубные протезы), облегчающие процесс взаимодействия с лечащим врачом.

Недостоверные данные о симптомах болезни, которые предоставляют пожилые пациенты, затрудняет постановку врачом правильного диагноза. Многие люди старшего возраста, придя на приём, умалчивают о каких-то симптомах плохого самочувствия, считая, что это признаки старения и в их возрасте данная симптоматика естественна (боль в суставах, слабость, нарушение работы кишечника, изжога и т.п.). Врач должен иметь это ввиду и не ставить никаких поспешных диагнозов, не проведя дополнительных лабораторных исследований.

Особенности симптоматики заболевания у людей преклонного возраста так же затрудняют постановку диагноза. Пациенты могут указывать на нехарактерные признаки заболевания (потеря веса, слабость, тошнота, темные пятна перед глазами и т.п)

Затруднённость воспоминаний: пожилой человек зачастую не может вспомнить о перенесенных им заболеваниях, операциях, о лекарствах которые он принимает. Чтобы получить данную информацию, врачу нередко приходится опрашивать родных, либо запрашивать какую-либо медицинскую документацию. Поэтому идя на прием к врачу, человеку старшего возраста, либо его сопровождающему, необходимо взять все документы (например, старую медицинскую карту, выписки из больницы после госпитализации, рецепты на лекарственные средства), чтобы облегчить врачу первичный сбор информации о пациенте.

Страх, который испытывает пожилой пациент перед возможной госпитализацией, заставляет его молчать о болезни, что так же затрудняет лучащему врачу поставить первичный диагноз.

Психологические проблемы: осознание пожилым пациентом своего старения, приводит к тому, что он сознательно умалчивает о каких либо нарушениях в функциональности своего организма. Получить достоверную информацию о состоянии здоровья у людей старшего возраста с расстройством сознания тем более проблематично.

Опрос пожилого пациента на приеме геронтолога

Понимание врачом образа жизни пожилого пациента, его бытовых условий, взаимодействия с социумом, эмоционального и психического состояния помогает врачу найти правильный подход к лечению пожилого человека, выявлению симптомов заболевания. При первичном разговоре врача с человеком старшего возраста важно дать последнему рассказать о важных для него вещах, распорядке дня, проблемах, переживаниях личного характера.

Оценить психическое состояние пациента необходимо в самом начале разговора, чтобы определить, насколько адекватен человек, какова точность описания им симптомов болезни. Врач должен делать это тактично, чтобы не обидеть и не смутить пациента, не дать ему замкнуться в себе. Каждый год, начиная с 70 лет, необходимо регулярно делать скрининговое (скрининг - раннее диагностирование) обследование для своевременного выявления физических и психологических изменений престарелого пациента.

Зачастую то, как человек пожилого возраста рассказывает о своих проблемах, по скорости его речи, тембру голоса, визуальной оценке врач может получить информацию о состоянии пациента: наличия депрессии, физическом и психическом состоянии. Визуально, обращая внимание на потерю или прибавку в весе, на то, как на человеке сидит одежда или протез так же можно сделать первичные выводы о состоянии пожилого пациента.

При возникновении у врача малейших подозрений об изменении психического состояния человека, врач должен либо наедине поговорить с пациентом, чтобы обсудить личные проблемы или вопросы, либо с согласия пожилого пациента, пригласить на разговор родственника или опекуна.

Во время медицинского осмотра пожилого человека врач должен оценить наличие или отсутствие признаков алкогольного употребления, которое зачастую упускается из вида при обследовании пациентов старшего возраста. Алкоголь губительно влияет на клетки головного мозга, что может усугубить состояние центральной нервной системы пожилого человека, а для людей страдающих деменцией алкоголь, даже при малейшем употреблении, это яд.

Признаки алкоголизма у пожилых:

- нарушение равновесия при походке,

- беспокойство при разговоре с врачом на тему алкоголя,

Разработан специальный алкогольный тест для опроса пожилых людей старше 65 лет, состоящий из 10 вопросов, который позволяет оценить злоупотребляет пожилой пациент алкоголем или нет.

История болезни пожилого человека

Во время медицинского обследования, при сборе анамнеза врачу необходимо расспросить пожилого пациента о ранее перенесенных заболеваниях, о методах лечения, которые ранее применялись, но на данный момент считаются устарелыми (например, использование солей ртути как мочегонных и слабительных препаратов использовалось в Советском Союзе вплоть до начала 70-х годов). Необходимо расспросить пожилого человека о прививках, наличие или отсутствие побочных реакций на них. Если пожилой пациент помнит о том, что ему была сделана операция, но не помнит когда, необходимо запросить выписку из истории болезни.

Опрос пациента должен сопровождаться обследованием систем органов, направленный на выявление каких-то нарушений, о которых пожилой пациент забыл рассказать.

Опрос о приеме лекарственных средств

На первичный прием пожилой пациент или сопровождающее его лицо должны принести список лекарственных препаратов, которые пожилой человек принимает, с указанием дозировки и расписанием приёма. Должны быть перечислены не только рецептурные и без рецептурные препараты, которые принимает пожилой человек, но и биологически активные добавки или препараты из лекарственных трав. Лечащий врач оценит взаимодействие всех употребляемых препаратов и БАДов, проконтролирует дозу и частоту приёма. Все рекомендации по приему лекарственных препаратов должны быть занесены в историю болезни.

Анализ рациона питания пожилого человека

Расспрашивая пожилого пациента о качестве пищи, режиме приёма пищи, применению пациентом каких либо диет, наборе или потере веса, врач при медицинском осмотре пациента может дать предварительный диагноз заболевания (заболевания зубов, гипотрофия, артрит) который впоследствии проверяется лабораторными исследованиями.

Оценка самостоятельной деятельности

Комплексное медицинское обследование включает в себя оценку самостоятельной деятельности пожилого пациента в повседневной жизни. Гериатрическая оценка с помощью тестов (шкала Каца и шкала Лаутона) помогает оценить необходимость помощи сиделки, сопровождающего лица в жизни пожилого человека.

Оценка психического здоровья

Нарушения психики у пожилых людей всегда сложнее обнаружить. Симптомы психического расстройства в более молодом возрасте (нарушение сна, отказ от еды, нарушение работы кишечника, хроническая усталость, злоупотребление алкоголем), у человека старшего возраста может проявляться иначе. Печаль, чувство безнадёжности, ненужности, тревоги, агрессия, раздражительность все это может являться симптомами депрессии и психического расстройства. Врачу необходимо опросить пожилого пациента об использовании психоактивных веществ, о недавних событиях произошедших в жизни: потеря слуха, зрения, переезд, потеря близкого человека, все это может спровоцировать депрессию.

Визуальное обследование

После сбора анамнеза, сбора данных о пациенте, врач начинает проводить объективное обследование, визуально осматривая пациента: состояние его кожи, ногтей, ротовой полости, рук, ног и т.п. Много информации о функциональных особенностях человека пожилого возраста может дать наблюдение за его движением (например, как он сидит или встает со стула, как снимает или надевает одежду, как передвигается по кабинету). О психическом состоянии может свидетельствовать аккуратность одежды пациента, чистота его тела, запах. Пожилой человек во время медицинского осмотра может начать уставать, поэтому осмотр пациентов престарелого возраста может проходить в несколько этапов.

На что обращает внимание лечащий врач при медицинском осмотре пожилого пациента?

Антропометрические показатели: масса тела, пульс, давление, температура тела. Рост измеряется один раз в год, чтобы исключить остеопороз. Масса тела контролируется при каждом посещении врача. Пульс и давление измеряются и на левой и на правой руке. Пульс слушают в течение 30 секунд. Давление измеряется несколько раз с пятиминутным перерывом на отдых, сначала в горизонтальном, затем в вертикальном положении. Проверяется так же частота дыхания, которая у здорового пожилого человека должна соответствовать 25 вдохов и выдохов в минуту. Нарушение данного количества может говорить о наличии проблем с нижними дыхательными путями, сердцем.

Кожный покров, ногти. При осмотре обращают внимание на цвет и состояния кожи, наличие пролежней, злокачественных опухолей, кровоподтёков, цвет и толщину ногтевой пластины.

Органы слуха, зрения, ротовая полость. Осмотр необходим для дальнейшей корректировки лечения у специалистов, подбор при необходимости слухового аппарата, очков, рекомендация по подбору зубных протезов.

Шея, грудь, спина. Шею осматривают на гибкость и наличие узлов щитовидной железы. Пациента обследуют, обращая внимание на подвижность грудной клетки, наличие хрипов при вдохе-выдохе. Спину осматривают на наличие сколиоза и болезненных ощущений. Если у пожилого человека была скрытая травма, полученная при падении, то при надавливании на определенные участки спины и, следя за реакцией пациента это можно обнаружить.

Опорно-двигательный аппарат. Врач должен провести осмотр пожилого пациента на наличие болезненности суставов, вывихов, хруста, отёков, костных наростов, деформации. Наличие всех этих признаков говорит о нарушениях функции опорно-двигательного аппарата, что требует впоследствии более тщательного обследования и лечения.

При медицинском осмотре так же обращается внимание на двигательную функцию, мышечную силу, координацию движений, походку и осанку, рефлексы.

Отличительной чертой старения от заболеваний людей пожилого возраста является то, что физические изменения напрямую связаны с их психическим состоянием, общением в социуме, отношениями в семье. Медицинская помощь пожилым и старым людям будет невозможна, если не рассматривать все факторы, действующие на таких пациентов в комплексе.

Особенности медицинских осмотров пожилых и престарелых людей заключаются в индивидуальном подходе к каждому человеку пожилого возраста. Необходимо учитывать ранимость психики, проявлять терпение и чувство такта, знать историю пожилого пациента и не только медицинскую, но и социальную.

Лекция № 7. Особенности сбора анамнеза заболевания и жизни у больных с заболеваниями органов кровообращения

- характер боли, интенсивность, связь с физической нагрузкой, продолжительность, иррадиация, чем купируется.

Необходимо выяснить какие проводились обследования, их результаты, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни. Выяснить, с чем связаны обострения и как они протекают.

Необходимо уточнить все ранее перенесенные заболевания, при которых, как правило, вызывают поражение сердечно-сосудистой системы (ревматическая лихорадка, частые ангины, сифилис, дифтерия).

Выяснить наличие неблагоприятно действующих условий жизни и труда (нервно-психическое перенапряжение, малоподвижный образ жизни, переедание, злоупотребление жирной пищей, алкоголем, курение).

Необходимо подробно расспросить о наличии заболеваний ССС у близких родственников (наследственно-семейная предрасположенность к ССЗ).

У женщин расспросить - как протекала беременность, роды, климактерический период, так как именно в этот период наиболее высока вероятность развития ССЗ.

Общие основы ЛФК

Применение физических упражнений с лечебной целью началось в глубокой древности в условиях первобытнообщинного строя, в рабовладельческом обществе.

Из древних источников известно, что физические упражнения применялись с лечебной и профилактической целью в Китае (дыхательная гимнастика) и в Индии (хатха - йога) за 2 тыс. лет до новой эры. Важным этапом в развитии лечебной физкультуры было время расцвета греческой и римской культуры.

Гиппократ (460 - 377 г.г. до н.э.) подробно описал применение физических упражнений при болезнях сердца, легких, обмена веществ, хирургических и других болезнях.

Авицена (980 - 1037г) в энциклопедии «Канон врачебной науки» подразделял физические упражнения на малые и большие, сильные и слабые, быстрые и медленные.

В эпоху Возрождения (XIV-XVI) гуманисты пропагандировали физические упражнения с профилактической и лечебной целью.

В дореволюционной России передовые ученые и просветители: М.В. Ломоносов, А.Н. Радищев, В.Г. Белинский, А.И. Герцен развивали идеи о физическом воспитании и использовании их в профилактических и лечебных целях. Видные деятели русской отечественной медицины такие, как М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, Г.Я. Захарьин, П.Ф. Лесгафт утверждали мысль о необходимости единства умственного и физического воспитания для гармонического развития человека.

До революции ЛФК и массаж применялся только в частных лечебницах.

В Советском Союзе была создана школа лечебной физкультуры. В 1926 г. И.М. Саркизов - Саразин организовал первую кафедру лечебной физкультуры в Московском институте физкультуры.

Особенно важное значение ЛФК приобрела во время Великой Отечественной войны, как один из методов функционального восстановления здоровья раненых.

В 50-60 г.г. значительно увеличилось число специалистов по ЛФК и в штаты всех лечебно-профилактических учреждениях вводятся специалисты по ЛФК в 70-80г.г. во всех поликлинических учреждениях создаются кабинеты ЛФК, отделения медицинской реабилитации, где ЛФК занимает ведущее место.

В современной медицине лечебной физкультуре отводится большое значение, она используется для реабилитации больных начиная со стационара и на всех этапах лечения до полного выздоровления пациента, её используют в комплексном лечении наряду с медикаментозным, физиотерапевтическим, бальнеотерапевтическим методами лечения. Её применяют в лечении самых различных заболеваний и повреждений, в любых видах лечебных учреждений, на всех этапах развития.

Различают 4 вида лечебного воздействия физических упражнений:

1.тонизирующее;

2.трофическое;

3.формирование компенсаций;

4.нормализации функций

Лечебная физкультура использует тренировку больных для достижения терапевтических результатов. Процесс дозированной тренировки осуществляется при соблюдении следующих физиологически обоснованных правил: систематичности, регулярности, рациональной продолжительности, чередования периодов работы и отдыха, последовательного повышения физической нагрузки на протяжении всего курса лечения, сочетание нагрузок с правильным дыханием, соблюдение гигиенических правил, индивидуализация в методике применения и дозировке физических упражнений.

Формы лечебной физкультуры

Формами ЛФК являются: гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, индивидуальные задания больным для самостоятельных занятий, прогулки и дозированная ходьба, массовые формы физкультуры: спортивные игры, плавания, гребля, ходьба на лыжах, ближний туризм и т. д.

1.Гигиеническая гимнастика - (утренняя гигиеническая гимнастика, утренняя зарядка) - форма применения лечебной физкультуры, обеспечивающая плавный переход от сна к бодрствованию, организующее и стимулирующее воздействие на организм. Она проводится в соответствии с режимом дня больницы, санатория или реабилитационного центра в специально отведенные часы и является самой распространенной формой занятий лечебной физкультуры. Длительность её от 5 до 15 минут, её проводят со всеми больными, кроме больных находящихся в коматозном состоянии. Её проводят в хорошо проветренном помещении, в спортивной одежде, она может проводиться под музыкальное сопровождение - это повышает её эффективность. В занятия включают упражнения прикладного характера.

2.Лечебная гимнастика - (урок лечебной физкультуры, процедура лечебной гимнастики) - основная форма применения лечебной физкультуры и наиболее доступное средство потому, что располагает большим разнообразием физических упражнений. Её используют почти при каждом заболевании и любом возрасте и при всех условиях: палате, постели больного, кабинет ЛФК, на воздухе, в воде.

Занятия проводятся индивидуальным, мало групповым и групповым методом.

Индивидуальные занятия - проводятся с тяжелобольными. Этот метод не является постоянным для этих больных, по мере выздоровления их переводят в группу.

Малогрупповой метод (3-5 человек) проводится с больными, объединенными по принципу единого заболевания_(терапевтические, травматологические и т.д.). Занятия проводят в проветренных палатах.

Групповой метод (8 - 15 человек) проводится с больными находящимися на одинаковом режиме, в одном периоде заболевания, когда решаются сходные задачи. Занятия проводятся в кабинете ЛФК, можно на физкультурной площадке. Данный метод наиболее эффективен, т.к. позволяет воздействовать сразу на большое количество больных.

Каждое занятие ЛГ проводится по определенному плану, который включает три раздела: подготовительный (вводный), основной и заключительный.

Вводный раздел носит характер разминки и имеет целью подготовку занимающегося к выполнению специальных упражнений. С позиций физиологии мышечной деятельности в этом разделе происходит ускорение врабатывания, т.е. мобилизация вегетативных функций, устанавливается наилучшее взаимоотношение между Н.С, двигательным аппаратом и вегетативными функциями, обеспечивающими движения. По длительности он занимает от 20 до 10 % общего времени.

Основной раздел решает ведущие лечебные задачи, заключающиеся в воздействии как на пораженные органы и системы, так и на весь организм. Он состоит из специальных упражнений, которые чередуются с общеразвивающими, и занимает 60 - 80% всего времени занятия.

Заключительный раздел выполняет задачу постепенного снижения нагрузки. Занимает 10 - 20% от общего времени.

При проведении занятий ЛГ необходимо регулировать физическую нагрузку с помощью наблюдения за ответными реакциями организма. Для этого используют кривую физиологической нагрузки, это графическое изображение изменений частоты Р во время занятий. Наибольший подъем Р наблюдается в конце основного раздела занятий.

В дозировании имеет значение плотность занятия. Она определяется временем фактического выполнения упражнений и выражается в процентах к общему времени занятия. У стационарных больных она должна не превышать 50%, а в первые дни занятий составлять 20-25% (малая плотность). У лиц с тренирующим режимом и в санаториях допускается плотность 80-90%.

3.Следующая Форма ЛФК - это индивидуальные самостоятельные занятия - они повышают и дополняют ЛФК.

4.Дозированная ходьба - применяется для больных с заболеваниями ОДА, органов дыхания, ССС и для адаптации к физической нагрузке. Ее дозируют длиной дистанции, скоростью шага, рельефом местности.

Терренкур - дозированные восхождения и спуски на специальных маршрутах.

Принципы проведения ЛФК

Для наилучшей эффективности занятий используют определение педагогические принципы:

• сознательное и активное участие больного в процессе собственного лечения;

• постепенность (увеличения количества и интенсивности физической упражнений;

• длительность (без перерывов до полного восстановления);

• систематичность и последовательность предусматривает выполнение правил: oт простого и сложному, от легкого к трудному и от известного к неизвестному;

• поочередность (общеразвивающие чередуют со специальными, чтобы был отдых, и пауза, они помогают добиться лечебного эффекта) применять все возможные средства;

• наглядность и доступность;

В кабинете ЛФК работает врач по ЛФК, методист по ЛФК, инструктор по ЛФК. Материальная база: кабинет должен иметь S из расчета 4м 2 на одного занимающего не менее 20-24 м 2 , желательно иметь физкультурные площадки, дорожки, мини - стадионы, бассейны для лечебного плавания.

Специальное оборудование должно соответствовать нормативам. Документация необходима для учета и отчетность. К ней относятся: история болезни, карта больного (Ф 42а), журнал учета работы кабинета, у инструктора и методиста. Основной рабочий документ - конспект занятий лечебной физкультурой и гигиенической гимнастикой.

Качество проведения лечебных мероприятий определяется эффективностью лечения.

Противопоказания к занятиям ЛФК чаше бывает временными

1.Острый период заболевания.

2.Общее тяжелое состояние (все тяжелые необратимые прогрессирующие заболевания).

3.Повышенная t тела.

4.Сильные боли.

5.Опасность кровотечения.

6.Интоксикации.

7.При консервативном лечении злокачественных опухолях.

8.Наличие инородных предметов вблизи сосудов и нервных стволов.

9.Психические заболевания и выраженная олигофрения.

Средства лечебной физкультуры

К средствам относятся специально подобранные и организованные движения человека - физические упражнения.

Все упражнения разделены на 3 группы: гимнастические, спортивно-прикладные игры.

1. Гимнастические упражнения - это специально расчлененные упражнения, при которых достигается избирательное воздействие на определенные мышцы физиологически связанные с ними внутренние органы. При их выполнении предусматривается то или иное исходное положение, направление движения, его амплитуда, скорость, мера мышечного напряжения. Наибольшую групп гимнастических упражнений составляют общее развивающие (общеукрепляющие), он применяются с целью повышения физической подготовки, восстановления совершенствования физических качеств организма. Они активизирую кровообращение и дыхание, повышают нервно - психический тонус, приводя организм в благоприятное функциональное состояние и облегчают лечебное действие специальных упражнений.

Все упражнения делятся на 4 большие группы:

• Динамические - при которых происходит сокращение и расслабление мышцы изменением её длины.

• Изометрические - выполняются без движений в виде напряжения мышцы без изменения её длины, с последующим расслаблением. Они экономичны, выполняются без энергозатрат и за короткий срок можно нарастить мышечную массу. Использую при парезах и параличах _t в иммобилизационный период при переломах для лучше репозиции и быстрейшего образования костной мозоли.

• Релаксационные - после выполнения упражнений необходимо расслабление, т.к. не будет прироста физической работоспособности при выполнении упражнений. Он оказывают многостороннее действие на организм: происходит снижение патологического перевозбуждения, улучшается вегетативная регуляция жизнедеятельности организма.

• Идеомоторные физические упражнения - мысленные представления движения вызывает совершенно незаметное для исполнителей и наблюдателей сокращение расслабление всех мышечных групп, которые обычно участвуют в реальном выполнении данного движения, они оказывают лечебное воздействие на все органы системы организма. Они могут быть - подготовительного характера и выполняются перед непосредственным активным действием, и это повышает лечебное действие занятий ЛФК - тренирующего характера, они выполняются в большем объеме, чем может выполнить в активном действии пациент в данный момент.

Дозировка физической нагрузки.

Применения каждого лечебного средства основано на его дозировке. Это относится к и лечебной физкультуре. Под дозировкой в ЛФК понимают установление суммарной величины физической нагрузки как при применении одного упражнения, так и всего занятия, а также всей двигательной деятельности в течение дня.

Трудность дозирование состоит в том, что необходимо дать оптимальную нагрузку, не превышающей силы и возможности конкретного больного.

Физические нагрузки зависит от:

1.И.П. (исп., лежа, сидя, стоя).

2.Величины и числа мышечных групп, участвующих в упражнении (чем меньше » групп, тем меньше нагрузки).

3.Амплитуды движения (при полном сокращении мышцы движения полно амплитуды).

4.Число повторений упражнений - самый простой способ дозирования нагрузки.

5.Темпа выполнения упражнений (медленно средне быстро)

1вЗ п 1-2 11 1-1 1

6.Ритма (он облегчает выполнение, если вырабатывается автоматизм).

7.Точность выполнения упражнений (вначале увеличивают нагрузку, а затем облегчают).

8.Сложные упражнения требуют большой воли и внимания - создают нагрузку, утомляют.

9.Упражнения на расслабление и статические дыхательные снижают нагрузку.

10.Положительные эмоции помогают выполнять упражнения и быстрее наступает лечебный эффект.

11.Степень усилия при тренировке паретичных мышц требует больших усилий.

12.Принцип рассеянной нагрузки помогает и предупреждает развития утомления.

13.Использование предметов и снарядов в выполнении упражнений увеличивает нагрузку. Можно относительно точно дозировать нагрузку, зная режим движений больного и проводя медико - педагогические наблюдения. Следует помнить, что нагрузка для больного должна быть чуть меньше оптимальной.

Общая нагрузка на занятиях ЛФК определяется её интенсивностью, длительность, плотностью и объемом.

Пороговая интенсивность определяется не велоэргометре. Длительность нагрузки определяется общим временем занятий.

Плотность - временем фактического выполнения упражнения.

Объем нагрузки представляет общую работу, выполненную на занятия.

Режим движений в стационаре

I - постельный:

а) постельный строгий с соблюдением режима покоя;

б) режим постельный, облегченный (расширенный) с постепенным расширением двигательной активности больного (повороты, переход в положение сидя в постели).

Пребывание в постели чаще в положении лежа на спине или полусидя. При общем удовлетворенном состоянии допускаются активные повороты в постели, кратковременное (2 -3 р в день по 5 - 30 минут) пребывание в постели в положении сидя, прием пищи и туалет помощью с мед.персонала. УГГ и ЛГ в постели в зависимости от медицинских показаний, обязательное проветривание и влажная уборка палаты несколько раз в день.

Допустимое учащение пульса после занятий на 12 ударов.

II- полупостельный (палатный)

III - свободный (общий)

Свободная ходьба по отделению и лестнице с 1го по 3-й этажи с отдыхом. Прогулки на воздухе по 15-30 минут с отдыхом. УГГ и ЛГ применяется по медицинским показаниям. Допустимое учащение пульса на 32 удара.

Режим движений устанавливается строго индивидуально, в зависимости от личности больного, особенностей характера заболевания.

Режимы поликлинические и санаторные:

Прямо сейчас студенты читают про:

Преклонный возраст и хирургическое вмешательство

В современной медицине возможно проведение хирургического вмешательства для спасения жизни и улучшения ее качества людям любого возраста. Операции проводятся строго по показаниям, для пожилых людей - только в том случае, если консервативное лечение не способно справится с заболеванием. Новые методы анестезии, препараты, применяемые для наркоза, способы рассечения тканей, методы мониторинга показателей пациента во время операции позволяют проводить хирургическое лечение даже для пациентов пожилого и старческого возраста с множеством хронических заболеваний в анамнезе.

Однако для пожилого человека риск осложнения, непредвиденных ситуаций во время и после операции возрастает. Специалисты обязаны провести всестороннее обследование пациента накануне хирургического вмешательства для минимизации рисков.

Факторы, осложняющие операцию для пожилых

На первом месте в списке подобных причин стоят имеющиеся у пациента хронические заболевания. Самыми опасными считаются не поддающаяся коррекции артериальная гипертензия, атеросклероз, сердечная, печеночная или почечная недостаточность, заболевания эндокринной системы. Хронические патологии зачастую не являются категорическими противопоказаниями, но требуют от хирургов, анестезиологов и медицинского персонала более тщательного мониторинга состояния пациента во время операции, готовности оказать реанимационную помощь при необходимости. Кроме того, новые способы хирургического вмешательства - лапароскопия, исключающая большие надрезы, операции с помощью киберножей и т.д., позволяют минимизировать риски во время операций для пожилых пациентов.

наркоз и его влияние на пожилой организм;
ухудшение регенерации тканей после операции;
сложности реабилитационного периода после хирургического вмешательства;
изменения эмоционального фона после наркоза, психозы и депрессии.

Наркоз, его воздействие на организм человека пожилого или старческого возраста

На данном этапе развития медицины в целом, хирургии и анестезиологии в частности, понятие тяжелого, травмирующего, сокращающего жизнь наркоза полностью отошло в прошлое. Разнообразие методик, препаратов для наркоза позволяет оперировать пациентов любого возраста. К примеру, пациентам с сердечной недостаточностью по показаниям могут заменить общий наркоз на эпидуральную анестезию, при которой человек не чувствую обезболенную область тела, но находится в сознании во время операции.

Для людей пожилого и старческого возраста необходимо правильно и четко рассчитать дозу для введения в медикаментозный сон. На этом риски, связанные с наркозом, исчерпываются. Однако пожилые пациенты склонны излишне эмоционально относится к подготовке к операции и самому хирургическому вмешательству. Эмоциональность выражается в страхе смерти, опасениях за возможные осложнения по ходу операции, а также боязни того, что наркоза может хватить для обездвиживания пациента, но не хватить для полного обезболивания. Другими словами, пациент боится, что будет чувствовать боль, но не сможет об этом просигнализировать. Подобные страхи беспочвенны. Близкие люди должны приложить максимум усилий для того, чтоб успокоить больного и настроить его на позитивный лад.

Сложности реабилитационного периода

Первая проблема, с которой сталкивает пожилой пациент после операции - медленная регенерация поврежденных тканей. Для предотвращения заражения, расползания швов, образования новых ран, свищей необходимо вовремя делать перевязки, правильно обрабатывать послеоперационные швы, выполнять все рекомендации медицинского персонала по поводу физической активности (например, не вставать с постели, если это запрещено).

Длительный период восстановления, включающий постельный режим, чреват появлением пролежней, потертостей, дерматитов. Правильно надетое постельное белье, периодическая смена положения тела, достаточная личная гигиена и специальные средства по уходу за лежачими больными облегчат уход и исключат риски.

Эмоциональное состояние пациента

На протяжение всего периода подготовки к операции и после ее проведения необходимо поддерживать положительный настрой больного, не давать ему впадать в отчаяние, уныние, не позволять поддаваться страхам. Иногда после операции и перенесенной анестезии может проявляться не замечаемый ранее психоз. Это связано с адаптивными процессами в головном мозге после наркоза. Как правило, даже у пациентов пожилого возраста эти явления со временем проходят. В первое время для купирования приступов возможно применение успокоительных средств.

Анамнез

Анамнезом называют совокупность сведений, полученных от больного или его родственников и окружающих лиц в ходе медицинского обследования. Сбор анамнеза является непременной составляющей частью осмотра и консультации.

Анамнез поможет врачу в правильной диагностике и подборе метода лечения и профилактики заболевания. В некоторых случаях сбор анамнеза позволяет врачу точно поставить диагноз, не прибегая к дополнительным манипуляциям.

Методика сбора анамнеза состоит из перечня вопросов о перенесенных заболеваниях, операциях и травмах, сведениях о начале и развитии болезни, наследственности, аллергических реакциях, условиях жизни пациента.

Известно, что психологический настрой оказывает влияние на скорость прогрессирования и результат лечения. От того, как пройдет беседа, зависит уровень психологической совместимости между врачом и пациентом.

В медицинской литературе существует определенный план сбора анамнеза:

жалобы, ощущения пациента;
проявления болезни, симптомы;
анамнез жизни пациента (особенности биографии, которые могли способствовать заболеванию, условия его труда и отдыха);
анамнез наследственности (были ли подобные заболевания у родственников, какой степени родства).

Обычно определенным заболеваниям соответствуют те или иные жалобы. Поэтому из разнообразия симптомов необходимо выделить ключевые и задавать пациенту наводящие вопросы о них. Например, если пациент говорит о жалобах на боли в животе, нужно уточнить область живота, где они локализуются, версию возникновения, наличие или отсутствие других симптомов (рвота, расстройство стула и т.д.).

Сбор анамнеза у детей

Анамнестические данные о детях собирают путем опроса родителей и родственников, а также людей, проводящих с ребенком много времени (няни, педагоги, воспитатели). В медицинской практике используется и опрос самого ребенка. Правильно собранный анамнез помогает выяснить особенности его иммунитета, физические и психические реакции на заболевание.

При сборе сведений о младенце выясняют, как проходила беременность и роды, чем переболела женщина в процессе беременности, своевременным ли был срок родов, правильно ли ребенок развивался; определяют особенности его нервной системы, аппетита, наличие прививок и многое другое.

Анамнез ребенка будет неполным, если имеется мало данных о его наследственности. Врач должен стараться собрать как можно больше сведений о родственниках пациента, и особенно о повторявшихся в роду случаях одной и той же болезни.

Читайте также: