Язычный нерв. Топография язычного нерва. Треугольник Пирогова. Топография треугольника Пирогова. Стенки треугольника пирогова. Поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Отделение хирургической стоматологии ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздрава РФ, Москва

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Топографо-анатомические особенности расположения язычного нерва и его взаимоотношение с другими анатомическими структурами в области челюстно-язычного желобка

Журнал: Стоматология. 2016;95(1): 21‑23

При оперативных вмешательствах в области челюстно-язычного желобка обязательно необходимо учитывать анатомические варианты и топографию располагающихся там сосудов, протоков желез и язычного нерва, чтобы предотвратить их травму. На базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова нами проведено анатомическое исследование на трупах (мужчины и женщины; n=30). В ходе исследования выявлены топографоанатомические особенности расположения язычного нерва и его взаимоотношение с другими анатомическими структурами в области челюстно-язычного желобка. Согласно результатам исследования, на уровне второго моляра (96% случаев) язычный нерв пересекает проток поднижнечелюстной слюнной железы, на уровне третьего моляра он располагается под протоком и латеральнее его, ближе к внутренней поверхности тела нижней челюсти. На уровне первого моляра язычный нерв расположен выше и медиально от вартонова протока и проходит вдоль подъязычно-язычной мышцы.

Челюстно-язычный желобок является важным анатомическим образованием. Его границы: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта (ПР), нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы, наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя - основание передней небной дужки; передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с клетчаткой подъязычного пространства [2, 3]. В пределах этого анатомического образования располагаются важные с хирургической точки зрения структуры, такие как язычный нерв, одноименные артерия и вена, выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы (СЖ), дистальный отдел подъязычной СЖ , которые играют большую роль при оперативных вмешательствах в ПР [1]. В области челюстно-язычного желобка выполняются следующие оперативные вмешательства: удаление конкрементов в различных участках протока поднижнечелюстной СЖ; удаление ранулы дна ПР; вскрытие воспалительных процессов одонтогенного происхождения. Поэтому знание топографии указанных анатомических образований очень важно для хирургов-стоматологов 6.

Материал и методы

На базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова нами проведено анатомическое исследование на трупах (мужчины и женщины; n=30). Внутриротовым доступом проводили послойное препарирование тканей челюстно-язычного желобка, подъязычного пространства и языка и изучали анатомию и топографию конечных ветвей язычного нерва и протоков поднижнечелюстной и подъязычных желез.

Результаты и обсуждение

Язычный нерв проникает в ПР из крыловидно-челюстного пространства. При этом нерв расположен в "футляре", образованном медиально медиальной крыловидной мышцей, латерально сухожилием височной мышцы и внутренней косой линией нижней челюсти (НЧ). Далее язычный нерв проходит вдоль язычного альвеолярного возвышения третьего моляра, от которого он отграничен комплексом подслизистых тканей и надкостницей и входит в область челюстно-язычного желобка. Вдоль дистального края челюстно-подъязычной мышцы нами выявлены ответвления язычного нерва, направляющиеся в поднижнечелюстную область.

Большое значение для оперативного доступа к протоку поднижнечелюстной СЖ имеет взаиморасположение протока и язычного нерва. Выводной проток поднижнечелюстной СЖ выходит из поднижнечелюстного пространства по дистальному краю челюстно-подъязычной мышцы, к которой он прилежит вплотную. При оттягивании протока железы кпереди хорошо визуализируется передний полюс поднижнечелюстной СЖ.

Наиболее сложен оперативный доступ при вмешательствах на протоке поднижнечелюстной СЖ в его дистальной трети. В этом случае конкремент может располагаться в переднем отделе протока железы, который прилежит к дистальному краю челюстно-подъязычной мышцы. При оперативном доступе в указанной области создается достаточно узкий раневой канал, в котором поднижнечелюстной проток и язычный нерв плохо визуализируются.

По результатам настоящего исследования, на уровне второго моляра (96% случаев) язычный нерв пересекает проток поднижнечелюстной СЖ (рис. 1 , см. на цв. вклейке). На уровне третьего моляра нерв располагается под протоком и латеральнее его, ближе к внутренней поверхности тела НЧ. На уровне второго моляра язычный нерв пересекается с протоком поднижнечелюстной СЖ (рис. 2 , см. на цв. вклейке). На уровне первого моляра нерв расположен выше и медиально от вартонова протока и проходит вдоль подъязычно-язычной мышцы (рис. 3 , см. на цв. вклейке).

Большой интерес представляет взаимоотношение язычного нерва и подъязычного нерва. На уровне третьего моляра НЧ, где язычный нерв располагается под протоком поднижнечелюстной СЖ, нами выявлены (87% случаев) 4-5 соединительных ветвей к подъязычному нерву. Эта взаимосвязь между чувствительным язычным нервом и двигательным подъязычным нервом регулирует движения языка при жевании, глотании, речи. С точки зрения оперативного доступа, при локализации конкрементов поднижнечелюстного протока на уровне третьего моляра мы не рекомендуем выделять язычный нерв, так как при этом неизбежно повреждаются указанные нервы.

Подъязычная СЖ расположена в подъязычном пространстве и распространяется в область челюстно-язычного желобка до уровня первого, в некоторых случаях - второго моляра. Язычный нерв на уровне моляров и премоляров располагается вдоль мышц языка, кнутри от подъязычной СЖ. Нерв в данном участке языка имеет магистральный тип ветвления и формирует три группы ветвей: к слизистой передней трети языка - язычные ветви, к слизистой язычной поверхности альвеолярного отростка челюстей и к подъязычной СЖ - подъязычные ветви. Наибольшее число ветвей язычного нерва располагаются медиально от подъязычной СЖ, где от его ствола радиально ответвляется множество более мелких ветвей, распространяющихся подслизисто вдоль собственных мышц языка, обеспечивая вкусовую, болевую, тактильную чувствительность (рис. 4 , см. на цв. вклейке). 2-я группа ветвей распространяется в паренхиму подъязычной СЖ, 3-я группа ветвей распространяется к слизистой язычной поверхности альвеолярной части, при этом от магистральной ветви язычного нерва, расположенного медиально от подъязычной СЖ, часть мелких волокон (диаметром 1-2 мм) распространяются над подъязычной СЖ к слизистой десны (рис. 5 , см. на цв. вклейке).

Согласно полученным нами данным, язычную вену формируют 2 крупные ветви: подъязычная вена и дорсальная вена языка. Другие ветви расположены в глубоких отделах языка - глубокая вена языка и вена, сопровождающая подъязычный нерв.

На уровне дистального полюса подъязычной СЖ в язычную вену впадает крупная ветвь - подъязычная вена, которая обеспечивает венозный отток от подъязычного пространства. Важно помнить, что при оперативных вмешательствах в дистальных отделах поднижнечелюстного протока или оперативном лечении ранулы возможно травмирование этой вены, сопровождающееся обильным кровотечением (рис. 6 , см. на цв. вклейке).

В ходе исследования выявлены также различные анатомические варианты протоков подъязычной и поднижнечелюстной СЖ. В большинстве случаев (97%) подъязычная СЖ имела собственный выводной проток, объединяющийся с протоком поднижнечелюстной СЖ в области подъязычного сосочка. Наряду с этим на всем протяжении подъязычной СЖ выявлено множество мелких протоков (92% случаев), соединяющихся с поднижнечелюстным протоком (рис. 7 , см. на цв. вклейке).

При удалении конкрементов из протока поднижнечелюстной СЖ следует учитывать их локализацию по отношению к зубам НЧ. При локализации камня на уровне третьего моляра и дистально от него язычный нерв расположен ниже и латерально от протока ближе к альвеолярной части НЧ. При локализации камня на уровне второго и первого моляра язычный нерв пересекается с протоком и расположен медиально и выше протока, ближе к мышцам языка. При локализации конкремента от премоляров до устья риск операционной травмы язычного нерва минимален.

На этапе выделения переднего отдела протока поднижнечелюстной СЖ мы не рекомендуем полностью отделять проток от подъязычной СЖ. Следует учитывать, что поднижнечелюстной проток соединяется с подъязычной СЖ множеством мелких коммуникаций, нарушение целостности которых может привести к образованию ранулы (рис. 8 , см. на цв. вклейке).

Развитие кровотечения при хирургическом лечении ранулы или удалении конкрементов в дистальных отделах поднижнечелюстного протока возможно при травмировании подъязычной вены, истоки которой находятся в области дистального полюса подъязычной СЖ и которая идет под ней далее до уровня резцов.

Мы не рекомендуем выделять и излишне мобилизовывать язычный нерв в области дистальных отделов протока, так как при этом можно повредить соединительные ветви к подъязычному нерву и ветви барабанной струны.

Рассекать поднижнечелюстной проток следует только после индивидуального определения топографии язычного нерва при ретракции языка в противоположную от вмешательства сторону. Не следует чрезмерно "вытягивать" язык вперед, так как в данном положении язычный нерв натягивается и существует риск его ятрогенной травмы.

Таким образом, при оперативных вмешательствах в области челюстно-язычного желобка обязательно необходимо учитывать анатомические варианты и топографию располагающихся там сосудов, протоков желез и язычного нерва.

Поднижнечелюстной треугольник: его топография и значение

Поднижнечелюстной треугольник - анатомическая область, ограниченная передним и задним брюшком двуглавой мышцы и краем альвеолярного отростка нижней челюсти. Строение и значение этой области будут подробно рассмотрены в статье.

Границы поднижнечелюстного треугольника

К границам поднижнечелюстного треугольника относят следующие анатомические образования:

нижний край альвеолярного отростка нижней челюсти;
переднее брюшко двубрюшной мышцы;
заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Внешне его можно найти по ориентирам:

нижний край нижней челюсти;
сосцевидный отросток височной кости;
подбородок.

Слои и фасции поднижнечелюстного треугольника

Поднижнечелюстной треугольник состоит из 4 слоев:

кожа;
подкожная жировая клетчатка;
первая фасция шеи;
вторая фасция шеи.

Слой	Его описание
Кожа	Кожа подчелюстного треугольника тонкая, подвижная, легко растягивается.
Подкожная жировая клетчатка	Подкожная жировая клетчатка имеет свои особенности:

она рыхлая;
сращена с ниже лежащими слоями.

грудная фасция;
мимические мышцы угла рта;
околоушно-жевательная фасция.

Нерв, иннервирующий данную мышцу, отходит от лицевого нерва и называется его шейной ветвью.

Вторая фасция шеи участвует в образовании капсулы поднижнечелюстной слюнной железы. Сама же фасция состоит из 2 листков:
Первый, или поверхностный, накрывает внешнюю сторону слюнной железы. Его точкой прикрепления является нижний край нижней челюсти.
Второй и более глубокий, который образует собой перегородку, разделяющую две слюнные железы: околоушную и поднижнечелюстную.
Также вторая фасция шеи образует капсулы для переднего брюшка двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцы.
Нижняя точка прикрепления данного слоя - подъязычная кость.

Поднижнечелюстной треугольник содержит в себе большое количество важных анатомических образований: поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и нервы.

Топографическая анатомия поднижнечелюстной слюнной железы

Анатомические образования, расположенные около железы:

нижняя челюсть;
изнутри находятся челюстно-подъязычные и подъязычно-язычные мышцы, которые отделяются фасцией;
внизу располагается подъязычная кость;
двубрюшная мышца.

Как было сказано выше, капсула железы образована второй фасцией шеи. Листок свободно обрамляет железу и не срастается с ней. Дополнительных отростков, уходящих вглубь, нет.

Между капсулой и телом железы находится жировая клетчатка. Ее особенность состоит в том, что она сообщается с другими пространствами лица и шеи по ходу слюнного протока. Все воспалительные процессы, проходящие в области дна ротовой полости, легко проникают к пространству около железы.

Важно! Поэтому при обнаружении воспалительного процесса в каком-либо из клетчаточных пространств лица и шеи врач осматривает не только причинную область, но и граничащие с ней.

Капсула не полностью покрывает железу. За ее пределы выходят 2 отростка. Задний находится под нижним краем челюсти и заканчивается в области внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток отходит вместе с выводным протоком и достигает мышц дна ротовой полости.

Выводной проток

Он берет свое начало от внутреннего края железы, направляется вперед и вверх, проходя между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. Конечная точка - слизистая дна ротовой полости.

подъязычный нерв;
язычная вена;
язычный нерв.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы расположены в области верхнего и заднего краев железы, так как именно там проходит лицевая вена. Также их можно обнаружить под капсулой и между ее листками.

Именно такое расположение приводит к необходимости удалять слюнную железу целиком во время оперативных вмешательств при раковых опухолях.

Мышцы поднижнечелюстного треугольника

Подчелюстной треугольник состоит из следующих мышц:

двубрюшная;
шилоподъязычная;
челюстно-подъязычная;
подъязычно-язычная.

Двубрюшная и шилоподъязычная мышцы являются границами треугольника, а челюстно-подъязычная и подъязычно-язычная участвуют в образовании его дна.

Первая мышцы состоит из 2 частей: переднего и заднего брюшка. Начинается заднее брюшко от височной кости, а точнее от ее сосцевидной вырезки. Переднее берет свое начало на теле нижней челюсти. Вторая точка прикрепления у них общая - подъязычная кость.

Шилоподъязычная мышца располагается около заднего брюшка, плотно примыкая к нему. Ее начало находится у шиловидного отростка, а конец также у подъязычной кости.

Челюстно-подъязычная мышца расположена более глубоко относительно двубрюшной мышцы. Ее точки прикрепления: челюстно-подъязычная линия на нижней челюсти и подъязычная кость. Правая и левая мышцы образуют шов дна нижней челюсти и участвуют в образовании диафрагмы рта.

Подъязычно-такязычная мышца как бы продолжает челюстно-подъязычную. Имея такую же начальную точку, она заканчивается на боковой поверхности языка.

По этой мышце проходят важные анатомические образования:

язычная вена;
подъязычный нерв;
проток слюнной железы;
язычный нерв.

Артерии и вены

Основной сосуд данной области - лицевая артерия. Именно она является главной питающей магистралью лица. В поднижнечелюстном треугольнике сосуд делает изгиб и проходит по верхней и задней поверхностям железы, располагаясь рядом с глоточной стенкой.

В толщине поверхностного листка второй фасции находится лицевая вена. В области задней границы треугольника она соединяется с позадичелюстной веной и образует общую лицевую вену.

Треугольник Пирогова

Это небольшой участок треугольника, где может быть обнаружена язычная артерия. Границами треугольника Пирогова будут:

подъязычный нерв;
сухожилие двубрюшной мышцы;
челюстно-подъязычная мышца.

В качестве дна треугольника выступает подъязычно-язычная мышца. Обнаружить треугольник Пирогова можно лишь в том случае, когда голова сильно откинута назад и наклонена в противоположную сторону.

Важно! Инструкция, которую должен соблюдать врач, при работе с данной областью, крайне важна, так как цена ошибки очень велика. Кровотечение из язычной артерии может быть смертельно опасным.

Лимфатические узлы

Лимфоузлы в этой области находятся сверху, в толще или под второй фасцией. Они собирают в себя лимфу из:

области век;
носа;
щеки;
десен;
губ;
на ротовой полости;
средней части языка.

В результате, при воспалениях в любой из представленных областей поднижнечелюстные узлы увеличиваются в размере. Фото и видео в этой статье наглядно показывают анатомию поднижнечелюстного треугольника.

Билет 69

Внутренний треугольник шеи, его границы. 2. Подчелюстной треугольник: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 3. Ложе и капсула подчелюстной слюнной железы. 4. Сосудисто - нервные образования и лимфатические узлы. 5. Треугольник Пирогова.

Внутренний треугольник шеи, его границы.

Мышцы передней области шеи образуют особую систему координат в виде треугольников.

Границы треугольников проводятся по контурам крупных мышц.

Грудино - ключично - сосцевидная мышца (кивательная) разделяет каждую половину переднего отдела шеи на внутренний и наружный (боковой) треугольники. В каждом из этих треугольников различают треугольники меньших размеров. В надподъязычной области есть непарный треугольник: подбородочный (tr. mentale), и парные - поднижнечелюстные (tr. submandibulare). В подподъязычной области во внутреннем треугольнике есть сонный треугольник (tr. caroticum) и лопаточно-трахеальный треугольник (tr. omotracheale).

1) Поднижнечелюстные треугольники (tr. submandibulare) ограничены нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы.

2) Подбородочный (язычный) треугольник (tr. mentale), или треугольник Пирогова, непарный и находится между передними брюшками обеих двубрюшных мышц и подъязычной костью, где может быть обнажена язычная артерия

Сонный треугольник (tr. caroticum) — границы: сверху - заднего брюшка m. digastricus, спереди - верхнего брюшка m. omohyoideus, сзади — передний край т. sternocleidomastoideus.

4) Лопаточно-трахеальный треугольник (tr. omotracheale) ограничен передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы снизу, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху и передней срединной линией шеи медиально.

2. Подчелюстной треугольник: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.

Границы поднижнечелюстного треугольника

поднижнечелюстные треугольники ограничены нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы.

Внешние ориентиры поднижнечелюстного треугольника

Нижний край нижней челюсти, большой рожок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок.

Слои поднижнечелюстного треугольника

Кожа тонкая, подвижная. Подкожная жировая клетчатка поднижнечелюстного треугольника рыхлая, сращена со следующим слоем.

3. Фасции, ложе и капсула подчелюстной слюнной железы. 4. Сосудисто - нервные образования и лимфатические узлы. 1. Поверхностная фасция (1-ая фасция по Шевкуненко) в области поднижнечелюстного треугольника образует футляр для platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла.

Нижнечелюстная слюнная железа. Топография нижнечелюстной слюной железы.

Поверхностный листок собственной фасции шеи (2-ая фасция по Шевкуненко) в области поднижнечелюстного треугольника образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Эта фасция шеи, прикрепившись к подъязычной кости, вверху расщепляется на два листка. Поверхностный листок 2-й фасции прикрепляется к краю нижней челюсти, а глубокий — к челюстно-подъязычной линии. Между этими листками и располагается под нижнечелюстная слюнная железа, gl. submandibularis, с ее выводным протоком, ductus submandibularis, или вартоновым протоком [Wharton]. Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти. Фасциальное ложе железы замкнуто со всех сторон.

Лицевая артерия, a. facialis, всегда проходит в глубине фасциального ложа железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой артерии отходит подбородочная артерия, a. submentals.

Лицевая вена, v. facialis, проходит в толще поверхностного листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается позадинижнечелюстная вена, v. retromandibularis. Рыхлый участок в глубоком листке собственной фасции из поднижнечелюстного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus submandibularis и ниже него v. lingualis и крупный ствол п. hypoglossus (ХП пара черепных нервов).

Язычный нерв, n. lingualis. В том же промежутке, но кверху от протока поднижнечелюстной железы, находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к поднижнечелюстной слюнной железе.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi submandibulares, располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи или над ней. Они имеются также в толще железы, что заставляет удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только лимфатические узлы, но и слюнную железу. В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от лимфы лица, также лимфа от дна полости рта и среднего отдела языка. Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон. Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-за изолированности клетчаточного пространства этого треугольника.

Язычный нерв. Топография язычного нерва. Треугольник Пирогова. Топография треугольника Пирогова. Стенки треугольника пирогова. Поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Топографо-анатомические особенности язычного нерва

Журнал: Стоматология. 2015;94(6): 74‑74

Согачева В.В. Топографо-анатомические особенности язычного нерва. Стоматология. 2015;94(6):74‑74.
Sogacheva VV. . Stomatologiya. 2015;94(6):74‑74. (In Russ.).

Цель исследования — предупреждение ятрогенной травмы язычного нерва при проведении мандибулярной анестезии и при хирургических вмешательствах в области челюстно-язычного желобка.

Материал и методы. На базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» проведено анатомическое исследование на 30 трупах мужчин и женщин на этапе патологоанатомического вскрытия без забора объемных препаратов и применения средств консервации. В протоколе изучения анатомического материала фиксировали следующие его параметры: вариации в ветвлении язычного нерва; топография язычного нерва и внутренней косой линии при различном положении нижней челюсти; взаимоотношение язычного нерва и наружной крыловидной мышцы; положение язычного нерва по отношению к окклюзионной плоскости зубов нижней челюсти. Внутриротовым доступом проводили послойное препарирование тканей челюстно-язычного желобка, подъязычного пространства и языка, изучали анатомию и топографию конечных ветвей язычного нерва и протоков поднижнечелюстной и подъязычных желез.

Результаты. Выявлено, что язычный нерв берет начало от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия и располагается между крыловидными мышцами кпереди от нижнего альвеолярного нерва. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы или несколько ниже к нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani). Далее язычный нерв проходит между внутренней поверхностью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей.

Установлено, что мобильность язычного нерва зависит от степени открывания рта. Так, при максимально открытом рте пациента язычный нерв не мобилен, прилежит к наружной кортикальной пластинке внутренней поверхности нижней челюсти. При закрывании рта на 1,25±0,2 см от максимума язычный нерв смешается кнутри от внутренней косой линии и альвеолярного возвышения третьего моляра. При моделировании мандибулярной анестезии на препарате при максимально открытом рте травма язычного нерва иглой возможна только в том случае, если вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности зубов нижней челюсти, что является нарушением техники обезболивания. Данный факт объясняется тем, что при максимально открытом рте на уровне окклюзионной поверхности моляров язычный нерв прижат к внутренней поверхности ветви челюсти сухожилием височной мышцы и наружной крыловидной мышцей, следовательно, высок риск его прямой травмы иглой. Также установлено, что на уровне второго моляра язычный нерв «перекрещивает» проток поднижнечелюстной слюнной железы, на уровне третьего моляра он располагается под протоком и латеральнее его, ближе к внутренней поверхности тела нижней челюсти, на уровне первого моляра нерв расположен выше и медиально от вартонова протока и проходит вдоль подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus).

Вывод. Язычный нерв при максимально широко открытом рте пациента «прижат» миофасциальным футляром к внутренней поверхности ветви нижней челюсти и альвеолярного возвышения области третьего моляра нижней челюсти. На уровне третьего моляра и дистально от него язычный нерв расположен ниже и латерально от протока слюнной железы ближе к альвеолярной части нижней челюсти. На уровне второго и первого моляра язычный нерв «перекрещивается» с протоком и расположен медиально и выше протока ближе к мышцам языка. Удаление конкрементов из протока открытым доступом следует проводить только после его выделения и визуализации с учетом топографии язычного нерва. Не следует чрезмерно «вытягивать» язык вперед, так как в данном положении язычный нерв натягивается и существует риск его ятрогенной травмы.

Подчелюстная область, треугольник Пирогова. Перевязка язычной артерии, показания, техника выполнения

Подчелюстная область (trigonum submandibulare) — подчелюстной треугольник, ограниченный сверху краем нижней челюсти, спереди, снизу и сзади — передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Дном этого треугольника являются челюстно-подъязычная и подъязычно-язычная мышцы.

В пределах подчелюстной области залегают: подчелюстная слюнная железа, лицевые артерия и вена, подподбородочные артерия и вена, подъязычный и челюстно-подъязычный нервы, лимфатические узлы и клетчатка, окружающая эти образования. Последняя сообщается с клетчаткой подъязычной области, крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств, боковой области лица и шеи. Подчелюстные лимфатические узлы являются регионарными узлами челюстно-лицевой области, полости рта.

Треугольник Пирогова

Треугольное пространство в боковой части надподъязычной области шеи, образуемое снизу (сзади) сухожилием двубрюшной мышцы, сверху — подъязычным нервом, проходящим наискось вместе с язычной веной, а снутри (спереди) — наружным (задним) краем челюстно-подъязычной мышцы. Дно треугольника занято hypoglossus мышцей.

Перевязка язычной артерии

Показания: необходимость остановки кровотечения из ран при механических повреждениях как самих артерий и вен, так и их крупных ветвей или возникший вследствие аррозии стенки сосуда опухолью, гнойный воспалительный процесс.

Техника выполнения: Операцию проводят через разрез длиной 6 см, следующий параллельно краю нижней челюсти по середине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости, начиная от угла челюсти. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию, m. platysma. По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной железы, сберегая проходящую лицевую вену. После вывихивания железы вверх и кнутри во избежание повреждения протока выделяют пироговский треугольник, составленный m. mylohyoideus, сухожилием заднего брюшка m. digastricus и n. hypoglossus. В пределах треугольника тупо раздвигают m. hyoglossus. Сразу под мышцей обнаруживают язычную артерию, которую лигируют. При неосторожных действиях можно разрушить стенку глотки.

Коникотомия. Показания, техника выполнения, осложнения, их профилактика.

Показания

Производится при внезапной асфиксии, когда нет времени для выполнения типичной трахеостомии или интубации.

Читайте также: