Железодефицитная анемия - история изучения, эпидемиология

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

С 9 по 23 июня 2020 г. под сопредседательством главного внештатного терапевта Минздрава России, член-корреспондента Российской академии наук (РАН) профессора О.М. Драпкиной и президента Российского национального медицинского общества терапевтов (РНМОТ), академика РАН, профессора А.И. Мартынова прошла работа Совета экспертов «Актуальные вопросы железодефицита в Российской Федерации». С учетом временной изоляции мероприятие проводилось в режиме онлайн.

В работе Совета экспертов приняли участие 41 человек, представлявшие 15 вузов и 20 городов страны, в том числе 2 членов РАН, 23 профессора и доктора наук, 8 кандидатов наук (см. Приложение № 2). Среди них были гематологи, терапевты, акушеры-гинекологи, клинические фармакологи, которые работали по предложенной программе. В результате стало возможным подготовить представленный ниже итоговый документ с отражением мнения Совета экспертов по различным аспектам обсуждаемой проблемы и сформулировать предложения экспертов.

ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ: РОССИЯ - СТРАНА С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Среди всех анемий ЖДА занимает первое место по распространенности (75%). Ежегодный прирост заболеваемости с 1992 по 2006 г. составил 6,6% среди взрослых (прежде всего у женщин) и 8,8% среди детей. Вместе с тем такой показатель, к сожалению, достоверно не отражает истинной заболеваемости анемиями, так как существуют объективные сложности сбора статистических данных по частоте анемии в целом и ЖДА и дефицита железа в частности. Анемия, как правило, выступает сопутствующей или фоновой патологией, и ее могут не внести в клинический диагноз.

Анализ литературы последних лет (2017-2020) показал, что актуальных сведений о распространенности ЖДА в России нет. Во всех публикациях цитируются данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1], не содержащие конкретной информации по России. Согласно этим данным, каждая пятая небеременная женщина репродуктивного возраста имеет ЖДА.

Результаты анализа более 8 тыс. исследований взрослого населения в процессе диспансеризации или при обращении за первичной медицинской помощью показали, что анемия у женщин при диспансеризации в целом была выявлена в 12-13% случаев; при этом пиковый показатель в 21-22% был выявлен в возрастной группе от 40 до 49 лет. У мужчин частота обнаружения анемии при диспансеризации составила 2,8%, при обращении за медицинской помощью - 5,1%, с пиком до 21% в возрасте 60-69 лет [2].

По мнению экспертов, в России имеет место высокая распространенность ЖДА, чему способствует ряд причин:

низкий социально-экономический статус большой доли населения, связанный с недостаточным потреблением продуктов питания, богатых железом;
низкая осведомленность населения о проблеме дефицита железа (особенно женщин группы риска);
высокое распространение редуцированных диет с целью контроля массы тела среди женщин фертильного возраста;
большая доля женщин группы риска, находящихся вне медицинского контроля по поводу железодефицитных состояний;
отсутствие подготовки к беременности с позиций диагностики и устранения дефицита железа;
недостаточная коррекция ЖДА и латентного дефицита железа (ЛДЖ) во время беременности;
недостаточные меры по компенсации ЖДА и ЛДЖ в период лактации;
недостаточная приверженность пациентов к лечению ЖДА и ЛДЖ;
малый интергенетический интервал (менее 2 лет), когда организм не успевает восполнить потери железа у части женщин, особенно приехавших из стран Средней Азии;
ограниченное использование женщинами средств пролонгированной контрацепции, минимизирующих менструальную кровопотерю;
высокая распространенность злоупотребления алкоголем.

При этом алиментарный фактор и низкая осведомленность населения о ЖДА выделяются экспертами в качестве ведущих предпосылок к развитию этого заболевания.

ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ И ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА В РОССИИ

Диагностика ЖДА и ЛДЖ в России признана экспертами недостаточной по следующим причинам:

Железодефицитная анемия - история изучения, эпидемиология

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Железодефицитная анемия (ЖДА) - наиболее распространенная форма анемии, которая возникает при недостатке железа в организме и характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови в сочетании с клиническими признаками анемии [1]. Среди всех анемий ЖДА встречается наиболее часто и составляет около 80% [2]. Железодефицитом страдает почти половина населения земного шара (в большей степени женщины), болезнь поражает практически все возрастные группы.

Железо является одним из основных незаменимых микроэлементов и необходимо для нормального функционирования многих процессов в организме. Оно участвует в окислительно-восстановительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системе, кроветворении, в снабжении органов и тканей кислородом, активации и ингибирования многих ферментов и входит в состав гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Наиболее важные метаболические процессы в организме, такие как синтез ДНК, регуляция генов, пролиферация и дифференциация клеток, синтез стероидов, протекают с участием железа [3,4]. Вот почему дефицит именно этого микроэлемента в организме затрагивает многие органы и системы и приводит к серьезным последствиям. Попадая в организм, лишь около 10% от поступившего количества железа усваивается в двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тонкой кишки. До 20% железа поглощается в неизмененном виде мукозной клеткой, только здесь происходит распад гема и высвобождение железа. Железо поглощается практически только в двухатомной форме, так как в трехатомной форме, при значении рН, равном 5-7, в верхней части тонкой кишки образует труднорастворимые гидроксиды, которые не могут всасываться. В соответствии с необходимостью организма определенная часть поглощенного железа выделяется в кровеносное русло, а его остаток связывается со специфической молекулой-носителем - апоферритином и накапливается в виде ферритина. Накопление и задержка железа в организме происходит при помощи трансферрина, который служит транспортным резервом и образует так называемую латентную связующую емкость железа. Почти все циркулирующее в плазме крови железо, а также большая его часть во внеклеточном жидкостном пространстве жестко связаны с трансферрином. Он переносит железо к главным депо организма, в частности, к костному мозгу, печени и селезенке. После эндоцитоза железо в клетки вновь переносится на апоферритин. Ферритин представляет собой форму накопления, которая может свободно использоваться организмом. Благодаря процессу денатурации подгрупп ферритина возникает гемосидерин, в котором содержание железа более высокое, но высвобождение его гораздо более медленное. Гемосидерин можно обнаружить чаще всего при избытке железа в организме (например, гемохроматоз); он накапливается, как правило, в печени, селезенке, поджелудочной железе, коже и суставах. Организм не в состоянии выделять излишки железа, и регуляция его баланса осуществляется практически только в процессе резорбции. В норме у взрослого человека емкость поглощения составляет приблизительно 1 мг, что соответствует почти 10% поступления железа в сутки. В организме взрослого человека содержится около 3-5 г железа в связанной форме, а 70% от этого количества содержится в гемоглобине. Поэтому основная доля железа переносится к костному мозгу, где оно используется для синтеза гемоглобина. Через 100-120 дней жизни эритроциты в печени, селезенке и костном мозге распадаются, а освободившиеся при этом железо вновь используется для образования гемоглобина и других соединений. Суточная потребность в железе - около 1 мг, что в целом может быть обеспечено за счет питания. При недостатке железа в организме активизируются его депо, что может приводить к относительной компенсации состояния до 2-х лет. Также следует помнить о том, что поступающее с пищей железо поглощается только на 10-20%, поэтому количество поступающего в организм железа должно быть увеличено в 5-10 раз, чтобы покрыть суточную потребность [1].
Причины возникновения ЖДА разнообразны. Это может быть связано с уменьшением поступления железа в организм вследствие недостаточности питания, например, при соблюдении некоторых диет [5] или при вегетарианстве. Из-за нарушения всасывания железа, что в основном связано с патологией желудочно-кишечного тракта (резекция тонкого кишечника, энтериты, синдром мальабсорбции, болезнь Крона, отсутствие соляной кислоты в желудочном соке), вследствие повышенной потребности в железе при гемодиализе или его усиленном расходе в пубертатный период, при беременности, лактации и при интенсивных физических нагрузках. Также развитие ЖДА может быть связано с повышенной потерей железа при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (опухоли, дивертикулы, язвенная болезнь, кровотечение из геморроидальных узлов), при кровотечениях вследствие меноррагии (обильные и длительные менструациии, дисфункциональные маточные кровотечения, наличие внутриматочных контрацептивов, гинекологические и хирургические операции, миома матки и эндометриоз) и из других органов, что встречается реже. Среди более редких причин возникновения ЖДА следует отметить длительное донорство и патологию клапанного аппарата сердца. Также ЖДА часто встречается при приеме таких лекарственных препаратов, как антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды [1,6].
У больных ЖДА в клинической картине отмечаются симптомы, характерные для всех анемий, такие как общая слабость, головные боли, головокружение, одышка при обычной физической нагрузке, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, тахикардия, мышечная слабость. Характерным для ЖДА является нарушение вкусовых ощущений и восприятия запахов, снижение аппетита, значительное снижение умственной и физической работоспособности. Также отмечаются так называемые «эпителиальные» симптомы: бледность, сухость и шелушение кожи, ломкость и выпадение волос, расслоение, поперечная исчерченность и ломкость ногтей, атрофия сосочков языка, ангулярный стоматит и диспепсические расстройства [7]. Выявляется патология желудочно-кишечного тракта (субатрофический и атрофический гастрит, колит, отсутствие аппетита, вздутие кишечника, понос, запоры), гепатобилиарной системы (формирование жирового гепатоза, дискинезии желчевыводящих путей), сердечно-сосудистой системы (анемическая миокардиодистрофия, проявляющаяся кардиалгией, нарушениями ритма и др., нейроциркуляторная дистония) и центральной нервной системы (снижение памяти, способности концентрировать внимание).
Классификация ЖДА:
• по форме: алиментарные, постгеморрагические, вследствие повышенного расхода железа, вследствие резорбтивной недостаточности железа, нарушения его транспорта (атрансферринемии) и др.
• по стадиям: предлатентный дефицит железа - характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения расходования железа на эритропоэз; латентный дефицит железа - когда наблюдается полное истощение запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии еще нет; манифестный дефицит железа (или ЖДА), возникающий при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляющийся симптомами анемии и гипосидероза [8].
• по степени тяжести: легкая анемия - Нb 110-109 г/л, среднетяжелая анемия - Нb 90-70 г/л, тяжелая анемия - Нb менее 70 г/л.
Для верификации диагноза ЖДА, помимо клинической картины, учитываются результаты лабораторных анализов. В анализах крови определяется низкая концентрация сывороточного железа, ферритина, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, снижении коэффициента насыщения трансферрина и увеличение содержания трансферрина в крови [6].
После установления диагноза и причины ЖДА решается вопрос о назначении терапии. В настоящее время для лечения железодефицитных состояний в основном применяются препараты железа. Прежде всего необходимо попытаться воздействовать на причину возникновения железодефицита. Лечение препаратами железа должно быть длительным, до стойкой нормализации показателей красной крови и восполнения тканевого дефицита железа. Также не стоит забывать о том, что гемотрансфузия при ЖДА показана лишь по жизненным показаниям (анемическая прекома и кома) [9].
В клинической практике препараты железа применяются внутрь или парентерально. Парентеральное введение препаратов показано в следующих ситуациях:
• при нарушении всасывания железа из-за патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки);
• при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• при непереносимости препаратов железа для приема внутрь, не позволяющей продолжать лечение (если уменьшение дозы препарата железа и/или его замена неэффективны).
Препараты железа для парентерального введения находятся в трехвалентной форме (в отличие от препаратов для приема внутрь). На российском фармацевтическом рынке представлен препарат железа «Ликферр 100®» компании «Сотекс». Препарат представляет собой железо [III] - гидроксид сахарозный комплекс и выпускается в форме коллоидного раствора для внутривенного введения. Введение 100 мг препарата приводит к увеличению гемоглобина на 2-3%. Следует особо отметить, что уровень гемоглобина повышается быстрее и с большей достоверностью, чем после терапии лекарственными средствами, содержащими двухвалентное железо. Токсичность препарата очень низкая, однако необходимо строго соблюдать технику введения препарата и не превышать необходимую дозу.
Применение «Ликферр 100®» показано при следующих состояниях:
• железодефицитные состояния у больных при необходимости быстрого восполнения железа;
• при непереносимости пероральных препаратов железа;
• при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта, при которых пероральные препараты железа не могут использоваться.
«Ликферр 100®» - эффективное лекарственное средство для комплексной терапии анемических состояний у пациентов, страдающих тяжелой формой железодефицитной анемии на фоне хронической почечной недостаточности, в том числе и у пациентов, находящихся на длительном гемодиализе, и при проведении противоопухолевой терапии.
Анемия наблюдается примерно у 90% больных, находящихся на программном гемодиализе [10]. Ее основными причинами являются недостаток выработки эндогенного эритропоэтина, уменьшение срока жизни эритроцитов при уремии (гемолиз) и, наконец, дефицит железа, имеющий множественный генез [11]. Так, было показано, что лечение анемии у больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на постоянном гемодиализе, не только улучшает качество жизни больных, но и непосредственно влияет на смертность.
Существенную роль в лечении анемии у диализных больных сыграло появление препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина, что в целом изменило представление об адекватности заместительной почечной терапии. Компания «Сотекс» также выпускает стимулятор гемопоэза «Эральфон®» (эпоэтин альфа). Препарат выпускается в виде раствора для внутривенного и подкожного введения в шприцах от 0,3 до 1,0 мл. В шприце содержится от 1000 до 40 000 МЕ активного вещества - эпоэтина альфа. Эпоэтин альфа - это гликопротеид, специфически стимулирующий эритропоэз, активирует цитоз и созревание эритроцитов из клеток-предшественников эритроцитарного ряда. Рекомбинантный эпоэтин альфа синтезируется в клетках млекопитающих, в которые встроен ген, кодирующий человеческий эритропоэтин. По своему составу, биологическим и иммунологическим свойствам эпоэтин альфа идентичен природному эритропоэтину человека. Введение эпоэтина альфа приводит к повышению уровней гемоглобина и гематокрита, улучшению кровоснабжения тканей и работы сердца. Наиболее выраженный эффект от применения эпоэтина альфа наблюдается при анемиях, обусловленных хронической почечной недостаточностью. В очень редких случаях при длительном применении эритропоэтина для терапии анемических состояний может наблюдаться образование нейтрализующих антител к эритропоэтину.
Применение препарата «Эральфон®» показано в следующих клинических ситуациях:
• анемия у больных хронической почечной недостаточностью, в том числе находящихся на гемодиализе;
• профилактика и лечение анемий у больных с солидными опухолями, анемия у которых стала следствием проведения противоопухолевой терапии;
• профилактика и лечение анемий у больных инфицированных вирусом иммунодефицита человека, вызванных применением зидовудина, при уровне эндогенного эритропоэтина менее 500 МЕ/мл;
• профилактика и лечение анемий у больных с миеломной болезнью, неходжскинскими лимфомами низкой степени злокачественности, хроническим лимфолейкозом, у больных ревматоидным артритом;
• лечение и профилактика анемии у недоношенных детей, родившихся с низкой массой тела (до 1,5 кг);
• в рамках подготовительной программы перед обширным хирургическим вмешательством у больных с уровнем гематокрита, равным 33-39%, для облегчения забора аутологичной крови и уменьшения риска, связанного с использованием аллогенных гемотрансфузий, если ожидаемая потребность в переливаемой крови превышает количество, которое можно получить методом аутологичного забора без применения эпоэтина альфа;
• перед проведением обширной операции с ожидаемой кровопотерей 900-1800 мл у взрослых пациентов, не имеющих анемии или с легкой и средней степенью анемии (уровень гемоглобина 100-130 г/л) для уменьшения потребности в аллогенных гемотрансфузиях и облегчения восстановления эритропоэза.
При применении препарата «Эральфон®» следует помнить о том, что он снижает концентрацию циклоспорина из-за увеличения степени связывания его с эритроцитами (может возникнуть необходимость в коррекции дозы циклоспорина). Также препарат фармацевтически несовместим с растворами других лекарственных средств. Во время лечения рекомбинантными человеческими эритропоэтинами необходимо контролировать артериальное давление и показатели количества тромбоцитов, уровня гематокрита и ферритина. Важно помнить, что «Эральфон®» при лечении анемии не заменяет гемотрансфузию, а снижает необходимость ее повторного применения. У больных с контролируемой артериальной гипертензией или тромботическими осложнениями в анамнезе может потребоваться повышение дозы гипотензивных препаратов и/или антикоагулянтов соответственно. При назначении пациентам с печеночной недостаточностью возможно замедление метаболизма эпоэтина альфа и выраженное усиление эритропоэза. Следует учитывать возможность того, что предоперационное повышение уровня гемоглобина может служить предрасполагающим фактором к развитию тромботических осложнений. Перед проведением планового хирургического вмешательства пациенты должны получать адекватную профилактическую антиагрегантную терапию. В пред- и послеоперационном периоде препарат не рекомендуют назначать пациентам с исходным уровнем гемоглобина более 150 г/л. У пациентов с хронической почечной недостаточностью необходимо контролировать уровень электролитов в сыворотке крови. До начала лечения необходимо оценить запасы железа (ориентируясь на уровень ферритина) в организме и при его недостатке провести коррекцию.
Таким образом, фармацевтическая компания «Сотекс» выпускает необходимый ассортимент препаратов («Ликферр 100®» и «Эральфон®») для комплексной терапии анемических состояний у пациентов с тяжелыми формами железодефицитной анемии, в особенности на фоне хронической почечной недостаточности и постоянного гемодиализа.

Литература
1. Воробьев А.И. «Руководство по гематологии», Москва, 2002 г.
2. Городецкий В.В., Годулян. О.В. Железодифицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика. Медпрактика-М. 2004. 1 - 28.
3. Strai S.K.S., Bomford A., McArdle H.I. Iron transport across cell membranes:molecular uderstanding of duodenal and placental iron uptake. Best Practise & Research Clin Haem.-V15.-N2.-pp.243-259.-2002.
4. Baker WF Jr.Iron deficiency in pregnancy, obstetrics, and gynecology.Hematol Oncol Clin North Am 2000 Oct, 14(5):1061-77.
5. Heath A.L., Fairweather-Tait S.J. Clinical implications of changes in the modern diet: iron intake, absorbtion and status. Best Practical&Reasearch Clin Haem V.15.-N2.-pp.225-241.-2002.
6. Постникова С.Л., Малышева Н.В., Касатова Т.Б. Клинические рекомендации по коррекции железодефицита у различных групп пациентов. Русский медицинский журнал. 2010 г. Т. 18. № 30. 1843-1848.
7. Дворецкий Л.И. Гипохромные анемии. Гематология. 2001. Т.3. N9.
8. Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейманова И.Г., Ильясова Н.А. Возмещение дефицита железа у беременных с бактериально-вирусной инфекцией. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006. №3. стр.11-14.
9. Goddard A.F., James M.W., Mclntyre A.S., Scott B.B. on behalf of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. 2010.
10. Российские Национальные Рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек // Анемия. 2006. № 3. С. 3-18.
11. Silverberg D., Blum M., Aglaria Z. et al. The effect of i.v. iron alone or in combination with low-dose erythropoietin in the rapid correction of anemia of chronic renal failure in the predialysis period // Clin Nephrol. 2001. Vol. 55. P. 212-219.

Железодефицитная анемия ( Гипохромная анемия , Микроцитарная анемия )

Железодефицитная анемия - синдром, обусловленный недостаточностью железа и приводящий к нарушению гемоглобинопоэза и тканевой гипоксии. Клинические проявления представлены общей слабостью, сонливостью, пониженной умственной работоспособностью и физической выносливостью, шумом в ушах, головокружениями, обморочными состояниями, одышкой при нагрузке, сердцебиением, бледностью. Гипохромная анемия подтверждается лабораторными данными: исследованием клинического анализа крови, показателей сывороточного железа, ОЖСС и ферритина. Терапия включает лечебную диету, прием препаратов железа, в некоторых случаях - трансфузию эритроцитарной массы.

МКБ-10

Общие сведения

Железодефицитная (микроцитарная, гипохромная) анемия - анемия, обусловленная нехваткой железа, необходимого для нормального синтеза гемоглобина. Её распространенность в популяции зависит от половозрастных и климатогеографических факторов. По обобщенным сведениям, гипохромной анемией страдает около 50% детей раннего возраста, 15% женщин репродуктивного возраста и около 2% мужчин. Скрытый тканевой железодефицит выявляется практически у каждого третьего жителя планеты. На долю микроцитарной анемии в гематологии приходится 80-90% всех анемий. Поскольку железодефицит может развиваться при самых различных патологических состояниях, данная проблема актуальна для многих клинических дисциплин: педиатрии, гинекологии, гастроэнтерологии и др.

Причины

Ежесуточно с потом, калом, мочой, слущенными клетками кожи теряется около 1 мг железа и примерно столько же (2-2,5 мг) поступает в организм с пищей. Дисбаланс между потребностями организма в железе и его поступлением извне или потерями способствует развитию железодефицитной анемии. Железодефицит может возникать как при физиологических условиях, так и в результате ряда патологических состояний и быть обусловлен как эндогенными механизмами, так и внешними воздействиями:

Кровопотери

Чаще всего анемия вызывается хронической потерей крови: обильными менструациями, дисфункциональными маточными кровотечениями; желудочно-кишечными кровотечениями из эрозий слизистой желудка и кишечника, гастродуоденальных язв, геморроидальных узлов, анальных трещин и др. Скрытая, но регулярная кровопотеря отмечается при гельминтозах, гемосидерозе легких, экссудативном диатезе у детей и др.

Особую группу составляют лица с болезнями крови - геморрагическими диатезами (гемофилией, болезнью Виллебранда), гемоглобинурией. Возможно развитие постгеморрагической анемии, вызванной одномоментным, но массивным кровотечением при травмах и операциях. Гипохромная анемия может возникать вследствие ятрогенных причин - у доноров, часто сдающих кровь; пациентов с ХПН, находящихся на гемодиализе.

Нарушение поступления, всасывания и транспорта железа

К факторам алиментарного порядка относятся анорексия, вегетарианство и следование диетам с ограничением мясных продуктов, плохое питание; у детей - искусственное вскармливание, позднее введение прикорма. Снижение абсорбции железа характерно для кишечных инфекций, гипоацидного гастрита, хронического энтерита, синдрома мальабсорбции, состояния после резекции желудка или тонкой кишки, гастрэктомии. Значительно реже железодефицитная анемия развивается вследствие нарушения транспортировки железа из депо при недостаточной белково-синтетической функции печени - гипотрансферринемиях и гипопротеинемиях (гепатитах, циррозе печени).

Повышенное расходование железа

Ежедневная потребность в микроэлементе зависит от пола и возраста. Наиболее высока необходимость в железе у недоношенных, детей раннего возраста и подростков (в связи с высокими темпами развития и роста), женщин репродуктивного периода (в связи с ежемесячными менструальными потерями), беременных (в связи с формированием и ростом плода), кормящих мам (в связи с расходом в составе молока). Именно эти категории являются наиболее уязвимыми в отношении развития железодефицитной анемии. Кроме того, повышение потребности и расхода железа в организме наблюдается при инфекционных и опухолевых заболеваниях.

Патогенез

По своей роли в обеспечении нормального функционирования всех биологических систем железо является важнейшим элементом. От уровня железа зависит поступление кислорода к клеткам, протекание окислительно-восстановительных процессов, антиоксидантная защита, функционирование иммунной и нервной систем и пр. В среднем содержание железа в организме находится на уровне 3-4 г. Более 60% железа (>2 г) входит в состав гемоглобина, 9% - в состав миоглобина, 1% - в состав ферментов (гемовых и негемовых). Остальное железо в виде ферритина и гемосидерина находится в тканевом депо - главным образом, в печени, мышцах, костном мозге, селезенке, почках, легких, сердце. Примерно 30 мг железа непрерывно циркулирует в плазме, будучи частично связанным основным железосвязывающим белком плазмы - трансферрином.

При развитии отрицательного баланса железа мобилизуются и расходуются запасы микроэлемента, содержащиеся в тканевых депо. На первых порах этого бывает достаточно для поддержания адекватного уровня Hb, Ht, сывороточного железа. По мере истощения тканевых резервов компенсаторно увеличивается эритроидная активность костного мозга. При полном истощении эндогенного тканевого железа его концентрация начинает снижаться в крови, нарушается морфология эритроцитов, уменьшается синтез гема в гемоглобине и железосодержащих ферментов. Страдает кислородтранспортная функция крови, что сопровождается тканевой гипоксией и дистрофическими процессами во внутренних органах (атрофический гастрит, миокардиодистрофия и др.).

Классификация

Железодефицитная анемия возникает не сразу. Вначале развивается предлатентный железодефицит, характеризующийся истощением только запасов депонированного железа при сохранности транспортного и гемоглобинового пула. На этапе латентного дефицита отмечается уменьшение транспортного железа, содержащегося в плазме крови. Собственно гипохромная анемия развивается при уменьшении всех уровней метаболических запасов железа - депонированного, транспортного и эритроцитарного. В соответствии с этиологией различают анемии: постгеморрагические, алиментарные, связанные с повышенным расходом, исходным дефицитом, недостаточностью резорбции и нарушением транспорта железа. По степени выраженности железодефицитные анемии подразделяются на:

Легкие (Нb 120-90 г/л). Протекают без клинических проявлений или с их минимальной выраженностью.
Среднетяжелые (Нb 90-70 г/л). Сопровождаются циркуляторно-гипоксическим, сидеропеническим, гематологическим синдромами умеренной степени выраженности.
Тяжелые (Нb

Симптомы

Циркуляторно-гипоксический синдром обусловлен нарушением синтеза гемоглобина, транспорта кислорода и развитием гипоксии в тканях. Это находит свое выражение в ощущении постоянной слабости, повышенной утомляемости, сонливости. Пациентов преследует шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, головокружения, переходящие в обмороки. Характерны жалобы на сердцебиение, одышку, возникающую при физической нагрузке, повышенную чувствительность к низким температурам. Циркуляторно-гипоксические нарушения могут усугублять течение сопутствующей ИБС, хронической сердечной недостаточности.

Развитие сидеропенического синдрома связано с недостаточностью тканевых железосодержащих ферментов (каталазы, пероксидазы, цитохромов и др.). Этим объясняется возникновение трофических изменений кожных покровов и слизистых оболочек. Чаще всего они проявляются сухостью кожи; исчерченностью, ломкостью и деформацией ногтей; повышенным выпадением волос. Со стороны слизистых оболочек типичны атрофические изменения, что сопровождается явлениями глоссита, ангулярного стоматита, дисфагии, атрофического гастрита. Может возникать пристрастие к резким запахам (бензина, ацетона), искажение вкуса (желание есть глину, мел, зубной порошок и пр.). Признаками сидеропении также служат парестезии, мышечная слабость, диспепсические и дизурические расстройства. Астеновегетативные нарушения проявляются раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, снижением умственной работоспособности и памяти.

Осложнения

Поскольку в условиях железодефицита IgA теряет свою активность, больные становятся подвержены частой заболеваемости ОРВИ, кишечными инфекциями. Пациентов преследует хроническая усталость, упадок сил, снижение памяти и концентрации внимания. Длительное течение железодефицитной анемии может привести к развитию миокардиодистрофии, распознаваемой по инверсии зубцов Т на ЭКГ. При крайне тяжелом железодефиците развивается анемическая прекома (сонливость, одышка, резкая бледность кожи с цианотичным оттенком, тахикардия, галлюцинации), а затем - кома с потерей сознания и отсутствием рефлексов. При массивной стремительной кровопотере возникает гиповолемический шок.

Диагностика

На наличие железодефицитной анемии может указывать внешний вид больного: бледная, с алебастровым оттенком кожа, пастозность лица, голеней и стоп, отечные «мешки» под глазами. При аускультации сердца обнаруживается тахикардия, глухость тонов, негромкий систолический шум, иногда - аритмия. С целью подтверждения анемии и определения ее причин проводится лабораторное обследование.

Лабораторные тесты. В пользу железодефицитного характера анемии свидетельствует снижение гемоглобина, гипохромия, микро- и пойкилоцитоз в общем анализе крови. При оценке биохимических показателей отмечается снижение уровня сывороточного железа и концентрации ферритина (60 мкмоль/л), уменьшение насыщения трансферрина железом (
Инструментальные методики. Для установления причины хронической кровопотери должно быть проведено эндоскопическое обследование ЖКТ (ЭГДС, колоноскопия,), рентгенодиагностика (ирригоскопия, рентгенография желудка). Обследование органов репродуктивной системы у женщин включает УЗИ малого таза, осмотр на кресле, по показаниям - гистероскопию с РДВ.
Исследование пунктата костного мозга. Микроскопия мазка (миелограмма) показывает значительное снижение количества сидеробластов, характерное для гипохромной анемии. Дифференциальная диагностика направлена на исключение других видов железодефицитных состояний - сидеробластной анемии, талассемии.

Лечение

К основным принципам терапии железодефицитной анемии относятся устранение этиологических факторов, коррекция рациона питания, восполнение железодефицита в организме. Этиотропное лечение назначается и проводится специалистами гастроэнтерологами, гинекологами, проктологами и др.; патогенетическое - гематологами. При железодефицитных состояниях показано полноценное питание с обязательным включением в рацион продуктов, содержащих гемовое железо (телятины, говядины, баранины, мяса кролика, печени, языка). Следует помнить, что усилению ферросорбции в ЖКТ способствуют аскорбиновая, лимонная, янтарная кислота. Ингибируют всасывание железа оксалаты и полифенолы (кофе, чай, соевый протеин, молоко, шоколад), кальций, пищевые волокна и др. вещества.

Вместе с тем, даже сбалансированная диета не в состоянии устранить уже развившийся недостаток железа, поэтому больным с гипохромной анемией показана заместительная терапия ферропрепаратами. Препараты железа назначаются курсом не менее 1,5-2-х месяцев, а после нормализации уровня Hb проводится поддерживающая терапия в течение 4-6 недель половинной дозой препарата. Для фармакологической коррекции анемии используются препараты двухвалентного и трехвалентного железа. При наличии витальных показаний прибегают к гемотрансфузионной терапии.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев гипохромная анемия подается успешной коррекции. Однако при неустраненной причине железодефицит может рецидивировать и прогрессировать. Железодефицитная анемия у детей раннего и младшего возраста может вызывать задержку психомоторного и интеллектуального развития (ЗПР). В целях профилактики железодефицита необходим ежегодный контроль параметров клинического анализа крови, полноценное питание с достаточным содержанием железа, своевременная ликвидация источников кровопотери в организме. Следует учитывать, что лучше всего усваивается железо, содержащееся в мясе и печени в форме гема; негемовое железо из растительной пищи практически не усваивается - в этом случае оно сначала должно восстановиться до гемового при участии аскорбиновой кислоты. Лицам групп риска может быть показан профилактический прием железосодержащих препаратов по назначению специалиста.

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитных анемий/ Румянцев А.Г. и соавт. - 2015.

4. Железодефицитная анемия у женщин молодого возраста: аспекты качества жизни и оптимизация лечения: Автореферат диссертации/ Абдуллина Л.Р. - 2007.

Железодефицитные анемии: этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение

Железодефицитная анемия (ЖДА) - гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме.

Эпидемиология : ЖДА страдают около 200 млн. людей во всем мире; самая частая форма анемий (80%).

1. Хронические периодические кровопотери (желудочно-кишечные кровотечения, маточные кровотечения, гематурия, кровоточащие опухоли, донорство и др.)

2. Повышенный расход железа (беременность, лактация, половое созревание, хронические инфекции)

3. Недостаточное поступление железа с пищей

5. Нарушение транспорта железа (наследственный недостаток трансферина, АТ к трансферрину)

6. Врожденный дефицит железа (нарушение реутилизации железа и т.д.)

В основе заболевания - дефицит железа, в котором выделяют 2 стадии:

а) латентный дефицит - уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, при этом снижается уровень ферритина в крови, происходит компенсаторное усиление всасывания железа в кишечника и повышение уровня мукозного и плазменного трансферина; содержание сывороточного железа еще не снижено, анемии нет

б) собственно ЖДА - истощенные депо железа не способны обеспечить эритропоэтическую функцию костного мозга и, несмотря на сохраняющийся высокий уровень трансферина в крови, значительное содержается содержание сывороточного железа, синтез гемоглобина, развивается анемия и последующие тканевые нарушения.

При дефиците железа, помимо анемии, снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в различных органах и тканях, уменьшается образование миоглобина ® дистрофические поражения эпителиальных тканей (кожи, слизистых ЖКТ, мочевыводящих путей и др.) и мышц (скелетный, миокарда).

а) хроническая постгеморрагическая ЖДА

б) ЖДА вследствие повышенного расхода железа

в) ЖДА вследстие недостаточного исходного уровня железа (у новорожденных и детей младшего возраста)

г) алиментарная ЖДА

д) ЖДА вследствие недостаточного всасывания в кишечнике

е) ЖДА вследствие нарушения транспорта железа

2) по стадии развития : латентная анемия и ЖДА с развернутой клинико-лабораторной картиной заболевания

3) по степени тяжести : легкая (Hb 90-120 г/л), средняя (Hb 70-90 г/л), тяжелая (Hb ниже 70 г/л).

а) общеанемический синдром:

- общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, памяти, сонливость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, одышка при физических нагрузках, склонность к ортостатическим обморокам

- бледность кожи и видимых слизистых оболочек (иногда с зеленоватым оттенком - «хлороз»)

- небольшая пастозность в области голеней, стоп, лица, утренние отеки - «мешки» над и под глазами

- синдром миокардиодистрофии (одышка, тахикардия, часто аритмия, умеренное расширение границ сердца влево, глухость тонов, систолический шум на верхушке)

б) сидеропеничекий синдром (синдром гипосидероза):

- извращение вкуса - непреодолимое желание употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной порошок, уголь, глину, сырое тесто, фарш, крупу); чаще встречается у детей и подростков

- пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище

- извращение обоняния - пристрастие к запахам, которые большинством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин, керосин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.)

- выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы; императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи (слабость сфиктера мочевого пузыря)

- дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии - ложкообразная вогнутость ногтей)

- дистрофические изменения слизистых: ангулярный стоматит - трещины, «заеды» в углах рта; глоссит - ощущение боли и распирания в области языка, покраснение его кончика, в дальнейшем атрофия сосочков («лакированный» язык); склонность к пародонтозу и кариесу; атрофические изменения ЖКТ (сухость слизистой пищевода и затруднения, а иногда боли при глотании пищи, особенно сухой - сидеропеническая дисфагия или симптом Пламмера-Винсона; атрофический гастрит и энтерит)

- снижение репаративных процессов в коже и слизистых

- симптом «синих склер» Ослера - синеватая окраска или выраженная голубизна склер (из-за нарушения гидроксилирования пролина и лизина при дефиците железа склера истончается и через нее просвечивается сосудистая оболочка глаза)

- «сидеропенический субфебрилитет» - длительное повышение температуры до субфебрильных величин

- выраженная предрасположенность к ОРВИ, хронизации инфекций (из-за нарушения фагоцитоза)

а) ОАК : снижение содержания гемоглобина и (в меньшей степени) эритроцитов; микроцитоз; ЦП < 0,8 (= 3*Hb / 3 первые цифры числа эритроцитов); нормальные лейкоциты и тромбоциты

б) БАК : тесты феррокинетики:

3) процент насыщения трансферрина железом (%НТЖ): женщины - норма 25-40%, при дефиците железа < 25%, мужчины - норма 25-50%, при дефиците железа < 25%

4) сывороточный ферритин: женщины - норма 10-100 нг/мл, при дефиците железа < 10 нг/л; мужчины - норма 30-200 нг/мл, при дефиците железа < 30 нг/мл

Принципы рациональной терапии ЖДА:

1. Основа лечения - препараты солевого железа per os; ЖДА невозможно купировать только диетой, богатой железом, т.к. из пищи в тонкой кишке всасывается 2-2,5 мг железа в сутки, а из препаратов - в 10-15 раз больше.

NB! Перед применением препаратов железа следует исключить сидероахрестическую (железонасыщенную) анемию, при которой дефицита железа нет, но оно не используется; образуются гипохромные эритроциты, а железо захватывается клетками макрофагальной системы и откладывается в органах и тканях, вызывая их гемосидероз. Назначение препаратов железа при данной анемии только ухудшит состояние больного!

2. Этапность лечения - 2 этапа (3-5 мес.):

1) купирование анемии (от начала терапии до нормального уровня Hb - обычно 4-6 недель)

3. Правильный расчет лечебной и профилактической дозы по элементарному железу (ЭЖ): лечебная доза рассчитывается по содержанию элементарного железа в препарате и для взрослого весом 70-80 кг составляет 100-200 мг ЭЖ

Основные препараты железа для перорального приема : «Ферроплекс»: 1 таблетка = 10 мг ЭЖ, «Ферроцерон»: 1 таблетка = 40 мг ЭЖ, «Феррокальм»: 1 таблетка = 44 мг ЭЖ; пролонгированные формы (1-2 раза/сут): Ферро-градумет»: 1 таблетка = 105 мг ЭЖ; «Мультирет»: 1 таблетка = 105 мг ЭЖ; «Тардиферон»: 1 таблетка = 80 мг ЭЖ; «Сорбифер»: 1 таблетка = 100 мг ЭЖ.

4. Лечение сочетают с одновременным применением аскорбиновой кислоты (0,3-0,5 г на прием), которая в 2-3 раза повышает всасывание железа в кишечнике; целесообразны также антиоксиданты и витамин В₆.

5. Оптимально принимать препарат железа за 30 мин до еды, при плохой переносимости - через 1 час после еды, не разжевывая, запивая водой, можно фруктовыми соками без мякоти, но не молоком (кальций молока тормозит всасывание железа); для детей можно использовать сиропы - «Ферринсол», «Гемофер», «Интрофер».

6. Парентерально препараты железа используются по показаниям: синдром мальабсорбции; резекция желудка; резекция верхнего отдела тонкой кишки («Феррум-лек», «Эктофер», «Фербитол»).

8. Критерии излеченности:

а) повышение уровня ретикулоцитов на 5-7 день от начала ферротерапии

б) повышение уровня гемоглобина с 3 (и раньше) недели лечения и восстановление его к 6-ой

в) нормализация показателей СФ, СЖ, ОЖСС, %НТЖ по окончании курса лечения

9. Профилактический курс ферротерапии - приём препарата по 30-40 мг ЭЖ/сутки в течение 4-6 недель (тардиферон по 1 таблетке в 2 дня и др.)

Анемия и дефицит железа. Глобальные проблемы и алгоритмы решений

1 Кафедра госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики, медицинский институт, ФГАОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования России, Москва;
2 Отделение высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (филиал национального медицинского исследовательского центра радиологии Минздрава России), Москва

В статье приводятся эпидемиологические данные по частоте анемии и дефицита железа (ДЖ) в мире и России, рассматривается глобальное влияние указанных факторов на здоровье человечества. Подробно представлен современный взгляд на клинику и диагностику ДЖ, мировые рекомендации по профилактике и лечению ДЖ и железодефицитной анемии. Также детально изложены алгоритмы диагностики железодефицитных синдромов и особенности подхода к их терапии с учетом собственного клинического опыта.

Железо играет важную роль в жизнедеятельности организма, является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте электронов (цитохромы, железосеропротеиды) и кислорода (миоглобин, гемоглобин), формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы) [1]. Существует большое количество патологических состояний, приводящих к дефициту железа (ДЖ), при которых происходит нарушение нормальной деятельности многих тканей и органов, развивается анемия [1, 2]. В глобальном масштабе наиболее значимым фактором ее возникновения служит ДЖ [3, 4].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Более 1,6 млрд человек, или четверть населения мира, страдают анемией. Наибольшая частота анемии приходится на развивающиеся страны. К сожалению, несмотря на значительное экономическое развитие и улучшение медицинской помощи населению за последние десятилетия, улучшения эпидемиологической ситуации по анемии практически не отмечено [5].

Наиболее точные алгоритмы профилактики и борьбы с анемией разработаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Значительную проблему общественного здравоохранения ВОЗ определяет при распространенности анемии более чем в 20% популяции, тяжелую - более чем в 40% [4].

Наиболее уязвимыми для анемии считаются три группы населения:

дети дошкольного возраста (0-5 лет);
беременные женщины;
женщины детородного возраста (15-50 лет) [6].

По оценкам ВОЗ, в настоящее время во всем мире анемия диагностируется у 47% детей дошкольного возраста, 42% беременных женщин и 30% небеременных женщин [5, 7].

В рейтинге ВОЗ среди государств по распространенности анемии Россия отнесена к странам, где имеются значительные проблемы общественного здравоохранения (20-39,9% анемии среди населения). В РФ заболеваемость наиболее уязвимых слоев населения выглядит следующим образом: 26,5% среди детей дошкольного возраста, 20,8% у беременных женщин и 19,8% у женщин детородного возраста. Все это ставит нашу страну в рамки обязательного выполнения рекомендаций ВОЗ с целью снижения глобальных рисков заболеваемости и смертности [3]. Однако эти данные ВОЗ отличаются от реальных показателей, которые получены в последнее время при изучении эпидемиологии анемий в ряде регионов РФ. Так, у женщин, проходящих обследование и лечение у гинеколога в Москве, частота анемии составляет 38% [8], беременных в Рязани - 35,8% [9], беременных в Московской области - 27,8-48,3% [10], что говорит о гораздо более значимой проблеме анемии в России на уровне эпидемии.

Если оценивать глобальное влияние анемии на здоровье нации, то анемия является показателем как плохого питания, так и плохого здоровья [3]. ВОЗ специально определяет наиболее серьезные медицинские и социальные последствия анемии, имеющие государственное и мировое значение: повышенный риск материнской и детской смертности, когнитивные и физические нарушения развития детей [3, 4].

Кроме анемии, непосредственно сам ДЖ неблагоприятно влияет на утилизацию источников энергии мышечной тканью и, таким образом, физическую работоспособность и производительность труда, а также на состояние иммунной системы и заболеваемость инфекционными болезнями [4]. Причем, по данным ВОЗ, ДЖ в мире определяется более чем у половины всего населения Земли, т.е. почти у 3,5 млрд человек [3, 4], а при частоте анемии в популяции более 40% в 100% случаев имеется ДЖ [4, 13].

ЭТИОЛОГИЯ

Анемия является результатом широкого спектра причин, которые могут быть изолированы, но чаще сосуществуют. Из причин анемии первое место в мире и РФ занимает ДЖ, который обусловливает до 70% всех случаев анемии [4, 11]. По данным крупного эпидемиологического исследования, проведенного в США, где частота диагностированной анемии является минимальной в мире, именно у женщин даже без признаков анемии в течение всего репродуктивного возраста стойко выявляется ДЖ [12].

В качестве основных факторов развития ДЖ ВОЗ определяет [1, 4]:

низкое поступление железа (отсутствие мясной пищи в рационе, что наиболее характерно для стран с низким уровнем жизни и зерновой пищевой культурой);
плохое всасывание железа, связанное с высоким содержанием фитатов, или фенольных соединений;
повышенную потребность в железе (рост и беременность);
потерю крови в результате менструации у женщин репродуктивного возраста;
хроническую кровопотерю при паразитарных инфекциях, таких как нематодоз, аскаридоз и др.

Физиологическая потеря железа за счет слущивающегося эпителия, волос, ногтей, пота, мочи, кала у взрослого мужчины составляет всего 1,0-1,2 мг/ сут, а у женщины детородного возраста в среднем 1,5-2 мг/сут из-за потери железа с кровью при менструациях. Во время менструального цикла нормальной считается кровопотеря, равная 50-100 мл крови, или 25-50 мг железа [1, 8]. Такие дополнительные потери служат предпосылкой для развития ДЖ и делают всех женщин репродуктивного возраста подверженным высокому риску его развития.

Читайте также: