Результаты операции на бедре

Тотальное протезирование бедра

Операция – Замена головки бедренной кости и вертлужной впадины протезом

Положение – На боку или на спине

Кровопотеря – 300-500 мл, определить группу крови и иметь запас

Практические рекомендации – Спинальная с седацией или ОА/ЛМ. ИВЛ, ЭТТ с манжетой ± спинальная, блок нерва или эпидуральная.

Тотальное протезирование бедра особенно подходит для спинальной анестезии, которая может быть дополнена седацией или общей анестезией и решение о которой может быть принято отчасти под влиянием пожелания пациента. Постпункционная головная боль у этой возрастной группы очень редка при применении иглы 25G.

• Канюлю 16G устанавливают на руке, находящейся снизу (если планируется положение на боку). При соответствующем позиционировании капельница будет функционировать свободно, и это оставит руку сверху свободной для манжеты неинвазивного или прямого инвазивного измерения АД.
• Перед спинальной анестезией проводят инфузионную преднагрузку.

• Инфузия пропофола по целевой концентрации 1,5-3 мкг/мл будет полезной седацией при положении на боку, с подачей кислорода через лицевую маску. Большинство пациентов легко удается вести при помощи только инфузии по целевой концентрации; тем не менее некоторые пациенты могут ощущать беспокойство вследствие болей в пораженных артритом суставах. Дробные дозы мидазолама, осторожное применение наркотиков или энтонокса/изофлюрана через маску Хадсона, может быть полезным. Иногда может потребоваться индукция анестезии с использованием ЛМ.

• При положении на спине, можно применить поверхностную общую анестезию изофлюраном с ларингеальной маской.

• Добавление наркотиков интратекально также можно использовать для обеспечения длительных операций в более сложных случаях протезирования бедра, обычно включающие некоторое восстановление вертлужной впадины. Эта методика применима при операциях длительностью до 2,5 ч. В качестве альтернативы или при более длительных случаях может быть применена комбинированная спинальная/эпидуральная методика. Для обеспечения послеоперационной анальгезии при неосложненном первичном протезировании такой подход редко бывает необходим.

• Общая анестезия (чаще, чем седация) с эпидуральным компонентом может быть рассмотрена для любых сложных первичных операций из-за их длительности.

• Применение эпидуральной анальгезии после операции на некоторых этапах у большинства пациентов потребует установки мочевого катетера (который также поможет мониторировать жидкостной баланс). Лучше всего сделать это во время операции.

• АД поддерживают на адекватном уровне, с ориентиром на предоперационную норму.
• Потребуется интраоперационная антибиотикопрофилактика.
• Перед цементированием бедренного компонента необходима уверенность в адекватности волемического статуса пациента.

• Хирурги обычно предпочитают, чтобы пациент был уложен в кровати на спине, с отведенными с помощью подушки ногами для предупреждения дислокации протеза.
• Таким образом имеет преимущество методика, в результате которой контроль за дыхательными путями и контакт с пациентом восстанавливаются быстрее.

• Пациентов обычно активизируют в срок от 24 до 48 ч, и простые опиоиды в/м с регулярно назначаемым парацетамолом или НПВС, как правило, удовлетворительны для послеоперационной анальгезии. Если был установлен эпидуральный катетер, может быть применена инфузия, но она редко бывает необходима и перед активизацией должна быть прекращена.

При заднем доступе пациент будет в положении на боку, оперируемой стороной вверх. При других вариантах доступа пациент будет в положении на спине. До некоторой степени выбор методики диктуется положением пациента.

Седация с кислородом через лицевую маску значительно проще в положении на боку, при котором проще поддерживать проходимость дыхательных путей. В положении на спине либо седация должна быть достаточно поверхностной для сохранения рефлексов верхних дыхательных путей, либо нужна более глубокая анестезия с ларингеальной маской.

Кровопотеря варьирует при различных типах строения кости и уровня воспаления. Влияет на нее и анестезиологическая методика. Кровопотеря в среднем 300-500 мл. Сопоставимое количество может быть потеряно в дренажи и ткани после операции.

Переливание крови во время операции относительно нехарактерно при адекватном уровне гемоглобина перед операцией. Определение группы крови и сохранение плазмы достаточны, если совмещенная кровь может быть обеспечена в течение 30 мин. Гемоглобин следует проконтролировать через 24 ч после операции, а его снижение корригировать либо трансфузией, либо препаратами железа.

Пациенты с гемоглобином более 90 г/л после операции в трансфузии нуждаются редко. Решение о трансфузии многофакторно и должно учитывать общее состояние, продолжительность хирургических потерь, принятый в клинике подход. Оксигенотерапия в течение до 24 ч может быть рекомендована большинству пациентов.

Замена тотального протезирования бедра

Операция – Замена ранее выполненного тотального протезирования. Может включать только один компонент или оба

Время – 2-6 ч, в зависимости от сложности

Положение – На боку или на спине

Кровопотеря – 1 л, иногда значительно больше. Совместить 2 единицы

Практические рекомендации – Седация/ОА+ЛМ, комбинированная спинальная/эпидуральная, артериальная линия ± ЦВД. ИВЛ, эпидуральная или АКП, артериальная линия ± ЦВД

Совершенно то же самое, что и при первичном протезировании бедра, за исключением длительности операции, кровопотери и послеоперационной боли. Сложность операции весьма вариабельна.

Первая часть ревизии заключается в удалении старого цемента. Инфицированность увеличивает кровопотерю. Могут быть заменены один или оба компонента. Большая реконструкция вертлужной впадины и/или бедра включает костный протез и проволочную конструкцию. Эти операции длительны и кровоточивы. Планируемую операцию следует обсудить с хирургом заранее, но необходима бдительность – эта наука неточна!

Общие принципы те же, что и для тотального протезирования бедра, за исключением:

• Пациенты обычно еще старше, с большим количеством сопутствующих заболеваний.
• Операции более длительные, не менее 2-3 ч, часто больше, и обычно слишком длительны для одноиньекционной спинальной анестезии.
• Кровопотеря может быть значительной (до 1 л или больше).
• Послеоперационная боль может быть значительной проблемой, возможно, вследствие больших хирургических разрезов.

• Общие установки те же, что и при первичном протезировании бедра, включая мочевой катетер.
• Если ожидается значительная кровопотеря или это диктуется сердечно-сосудистым статусом пациента, устанавливают артериальную линию, а иногда и линию ЦВД.

• Возможно применение различных методик — в зависимости от длительности операции, положения во время операции и факторов пациента. Инфузия пропофола по целевой концентрации и комбинированная спинальная/эпидуральная, спонтанное дыхание с дополнительным кислородом, как при тотальном протезировании бедра. При положении пациента на спине, а также в случае, если анестезиолог менее знаком с этой операцией, разумно применение ларингеальной маски.

• Часто необходима интраоперационная трансфузия, кровопотеря может быть значительной. Две единицы совмещенной крови должны быть непосредственно в операционном должна быть возможность в течение 30 мин получить еще.

• Активизация варьирует в зависимости от сложности ревизии и прочности реконструкции. Для обезболивания эпидуральная инфузия полезна до 3 дней при необходимости или менее — если необходима более ранняя активизация. АКП — приемлемая альтернатива.
• Вспомогательная оксигенотерапия необходима, особенно после значительной кровопотери или при сопутствующих кардиореспираторных заболеваниях.

Восстановление крови или аутологичное переливание с использованием устройства Брала или аналогичных часто весьма практично.

Тотальное протезирование коленного сустава

Операция – Замена коленного сустава протезом

Положение – На спине

Кровопотеря – Минимальна с турникетом, 250-300 мл — без. Определить группу крови и иметь в запасе

Практические рекомендации – ЛМ, комбинированный седалищно/бедренный блок ЛМ. Эпидуральная или комбинированная спинальная/эпидуральная/блок нерва. ИВЛ, ЭТТ с перечисленным выше или в/в опиоидами.

Популяция пациентов сходна с таковой при протезировании бедра. В целом операция короче, с меньшей кровопотерей и менее выраженной цементной гипотензией. Применение турникета обычно. Боль после операции может быть чрезвычайной, и это надо предвидеть.

• Как при протезировании бедра.

• Пациент всегда лежит на спине, поэтому контроль дыхательных путей под седации может быть проблемой.
• Комбинированная блокада бедренного и седалищного нервов обеспечивает хорошую послеоперационную анальгезию и активизацию. Наиболее проста в сочетании с легкой общей анестезией и ЛМ.
• Если региональная анестезия противопоказана, возможна стандартная общая анестезия с АКП после операции.

• Обычно применяют турникет и интраоперационная кровопотеря проблемой не становится, хотя в первый час после операции можно ожидать потерь по дренажам до 500 мл (а часто и больше). Есть тенденция к снижению частоты применения турникета.

• Перед снятием турникета необходима уверенность в адекватности преднагрузки. Возникновение кратковременной реперфузии типично (падение АД и SpО2, рост ЕТСО2), и лучшая профилактика — инфузия жидкости перед и во время снятия турникета.
• Артериальная линия необходима только при значительных заболеваниях ССС.

• Послеоперационная боль обычно наиболее значительная проблема и детерминанта анестезиологической методики, как это обсуждено ниже.
• Когда кровь продолжает поступать по дренажам после первых 500 мл, хирурги обычно пережимают дренаж на какое-то время.

Типичная методика — общая анестезия, усиленная эпидуральной, с послеоперационной эпидуральной инфузией. Комбинированная спинальная/эпидуральная или спинальная/блок бедренного и седалищного нервов помогут обойтись без общей анестезии. Спинальная анестезия сама по себе подходит для операции, но не решает проблемы с послеоперационной болью. Эпидуральная анестезия сама по себе может не обеспечить анальгезию адекватной плотности или релаксацию мышц, оптимальную для операции.

Блок бедренного и седалищного нервов имеют следующие преимущества;

• Хорошее послеоперационное обезболивание в первые 12-24 ч. Дополняются регулярно назначаемыми НПВС и оральными анальгетиками плюс наркотики парентерально (АКП или в/м)
• Нет нужды в мочевом катетере.
• Пациент более подвижен в постели.
• Нет трудностей и осложнений, связанных с эпидуральной анальгезией, включая мозаичный блок.

Когда это возможно, блок выполняют по крайней мере за 30 мин до начала операции, что обеспечит достаточное время для развития хирургической анестезии. Эта методика обычно дает очень хорошую послеоперационную анальгезию, но, даже при достаточно заблаговременной установке, только с седацией адекватное периоперационное прикрытие достигается не часто. Обычно ее применяют со спинальной или поверхностной общей анестезией.

Пациенты выполняют упражнения на оперированной ноге через 24 ч после операции и встают с постели через 48 ч. Блокады нервов вполне отвечают этим требованиям, хотя некоторые хирурги полагают, что эпидуральная дает лучшее прикрытие для упражнений. Если применен эпидуральный катетер, его следует удалить до активизации.

То же, что и для первичного протезирования колена, за исключением большей длительности, 2 ч плюс:

• Методика та же, что и для первичного протезирования колена.
• Если операция выполняется без турникета, следует совместить две единицы крови.

Артроскопические операции на нижних конечностях

• Популяция пациентов обычно моложе и крепче тех, кому необходима замена суставов.

• Менее объемные операции выполняют амбулаторно, что требует методик, позволяющих скорее активизировать пациента и выписать его домой. В основном выполняют диагностические операции под наркозом, операции на менисках или удаление свободно лежащего фрагмента, синовэктомию и реконструкцию связок.

• Практически все операции касаются коленного сустава, хотя артроскопию выполняют и на плечевом, голеностопном, локтевом и лучезапястном суставах.

• Многие пациенты — бывшие или действующие спортсмены, часто футболисты или регбисты, которые могут быть на удивление нервными. Индукция анестезии может быть трудной — остерегайтесь тучных, зрелых регбистов, обычно сильно пьющих.

Операция – Артроскопия, осмотр под наркозом и промывание ± иссечение порванного хряща, удаление свободно лежащего фрагмента

Время – 10-60 мин

Положение – На спине с ногой через край стола

Практические рекомендации – ОА/ЛМ. Осмотр под наркозом ± промывание можно только с МА.

Простая диагностическая/промывная артроскопия при необходимости может быть выполнена под местной анестезией. Используют 1 % лидокаин + адреналин для инфильтрации точек вкола + 20 мл бупивакаина 0,25-0,5% инстиллируемых в сустав. Выждать начало действия. Турникет более нескольких минут переносят плохо. Иногда требуется в/в анальгезия.

Операция – Артроскопия с удалением синовиальной оболочки

Положение – На спине

Практические рекомендации – ЛМ + ОА + бедренный блок

Операция – Артроскопическая реконструкция передней крестовидной связки с использованием сухожилия надколенника ± сухожилий, ограничивающих подколенную ямку

Положение – На спине

Практические рекомендации – Только использование надколенного сухожилия: ЛМ+ОА с бедренным блоком. Использование сухожилия надколенника ± сухожилий, ограничивающих подколенную ямку: ЛМ+ОА с комбинацией блокад бедренного и седалищного нервов. ОА+АКП.

Существуют два основных типа этих операций: с использованием для восстановления только сухожилия надколенника и с использованием как сухожилия надколенника, так и сухожилий, ограничивающих подколенную ямку.

• Обычно около 12 ч по настоящему плотной анальгезии необходимо до активизации.
• Если используют только надколенное сухожилие, послеоперационная боль выражена менее и блок бедренного нерва вполне эффективен в течение 12-24 ч.
• Если используются сухожилия, ограничивающие подколенную ямку, операция длится дольше, а послеоперационная боль сильнее. Возможно применение ОА + блокады бедренного и седалищного нервов, которые следует выполнить перед индукцией.
• Если планируется применение блокад нервов, во избежание задержек с активизацией/выпиской применяют более слабые концентрации бупивакаина (0,125-0,25%).
• В качестве альтернативы возможно сочетание ЛМ/блок бедренного нерва/АКП.

Переломы бедра

Бедренная кость — одна из самых крупных и прочных костей в организме. Верхний или проксимальный отдел бедренной кости образует тазобедренный сустав. Нижний или дистальный отдел бедренной кости формирует коленный сустав. Средняя часть кости называется диафизом. Для того чтобы произошел перелом бедренной кости требуется очень большая сила.

У молодых пациентов наиболее распространенная причина переломов бедра — это высокоэнергетичная травма (ДТП, падение с высоты). Кость у пожилых пациентов в основном ослаблена остеопорозом в связи с чем перелом бедра у данной группы пациентов может быть обусловлен даже не большой травмой или при падении с высоты роста.

• Переломы проксимального отдела бедра локализуются в области верхнего конца бедренной кости в непосредственной близости с тазобедренным суставом и включают в себе переломы головки и шейки бедренной кости, а также вертельные переломы.
• Переломы в средней части кости называются диафизарными. Переломы диафиза бедренной кости являются результатом очень тяжелой травмы, часто множественной или сочетанной.
• Переломы мыщелков бедренной кости — это переломы в области дистального отдела бедренной кости, чуть выше коленного сустава. Эти переломы часто внутрисуставные и связаны с повреждение хряща коленного сустава.

Бедренная кость самая крупная и прочная из костей организма человека. Средняя или центральная часть бедренной кости называется диафизом. Диафиз бедренной кости обеспечивает основную опорную функцию для всего организма человека.

Для того чтобы произошел перелом диафиза бедренной кости требуется очень большая сила. У молодых пациентов наиболее распространенная причина перелома — это дорожно-транспортное происшествие или падение с высоты. Кость у пожилых пациентов в основном ослаблена остеопорозом или опухолями, в связи с чем перелом может быть обусловлен даже небольшой травмой.

Перелом диафиза бедренной кости является очень тяжелой травмой, которая нарушает функцию всей нижней конечности. Лечение переломов бедренной кости почти всегда хирургическое.

Подходы к хирургическому лечению переломов диафиза бедренной кости значительно изменились в последнее время.

Большое распространение получили малоинвазивные методики операций на бедре, когда во время операции производится закрытая репозиция (установка) кости и осколков в правильное положение, а соединение их осуществляется путем введения фиксаторов через небольшие проколы кожи. Тем самым не нарушается целостность и соотношение мягких тканей в области перелома, достигается более ранее восстановление после травмы, снижаются сроки нахождения в больнице, уменьшается риск развития осложнений.

Операция позволяет уже на следующий день поставить больного на ноги, не требует дополнительной иммобилизации в гипсе в послеоперационном периоде.

Для лечения переломов используется различные разновидности фиксаторов. Например, блокируемые интрамедуллярные стержни используются при переломах диафиза бедренной кости и позволят достигнуть стабильной фиксации при минимальной травме мягких тканей. Рубцы после подобных операций настолько маленьких размеров, что заметить их не всегда удается даже специалисту.

Пластины чаще всего используются при переломах вблизи суставов. Современные пластины также можно проводить в зону перелома без больших разрезов, подкожно.

Абсолютным показанием к операции являются открытые переломы. В таких случаях на первом этапе мы стабилизируем переломы бедра с помощью аппаратов внешней фиксации. По заживлению ран вторым этапом мы удаляем аппарат и производим окончательную фиксацию интрамедуллярным стержнем.

При таком малоинвазивном подходе не нарушается питание в зоне перелома, тем самым вероятность осложнений значительно уменьшается, а также что немаловажно достигается отличный косметический эффект.

Сращение диафиза кости у взрослого занимает много времени. Через шесть недель на рентгене можно увидеть первые признаки костной мозоли. Через 3 месяца прочность кости в области перелома достигает до 80 процентов от исходной. Полная консолидация и перестройка кости может занять до нескольких лет. Переломы бедра в области коленного и тазобедренного сустава срастаются быстрее.

После того как перелом сросся, можно задуматься об удалении металлофиксатора хотя это и является необязательным. В некоторых случаях металлофиксатор может вызывать дискомфорт, ощущение болезненности. Обычно стержни и пластины с бедренной кости удаляются не ранее чем через 2 года, при наличии рентгенологических признаков консолидации перелома.

В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов бедренной кости, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящий в Вашем конкретном случае. Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.

Мы применяем только минимально инвазивные методики операций на бедре. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.

Остеотомия бедренной кости ТБ сустава – операция, в ходе которой в проксимальном отделе трубчатую кость бедра намеренно подвергают искусственному перелому с целью придания ей новой формы. Такая стратегия хирургического лечения дает возможность устранить деформацию, улучшить опорные, двигательные функции тазобедренного сочленения. После пересечения, выполненного по заданному направлению, остеотомированные участки позиционируют в функционально выгодном положении и скрепляют специальными фиксаторами.

Один из вариантов остеотомии.

Операцию завершают традиционным остеосинтезом: исправленную область фиксируют винтами, пластинами, штифтами, спицами или аппаратами внеочаговой фиксации. В некоторых случаях пространство между пересеченными поверхностями закрывается костным трансплантатом для стимуляции процессов сращения. В результате остеотомии кость срастается в нужном положении, что позволяет ликвидировать деформацию или устранить порочную позицию головки в суставе. А главное, избавить человека от болевого синдрома и в целом улучшить работоспособность проблемной ноги.

Подобная тактика хирургии распространена при врожденных пороках строения и приобретенных дегенеративно-дистрофических заболеваниях ТБС. Эффективность хирургии составляет 87%-92%.

Применение метода не ограничивается сугубо тазобедренной областью. Его часто используют для выравнивания той же бедренной кости. Тогда процедура будет проведена в дистальной ее части (над мыщелками коленного сустава). При патологическом укорочении или удлинении конечности тоже обращаются к методике, распил чаще делается в теле кости. Остеотомия может применяться в любых отделах опорно-двигательного аппарата, однако больше востребована при костно-суставных патологиях именно нижних конечностей.

Оперативное вмешательство в практическом применении почти 2 века, впервые было выполнено в 1826 году пациенту с анкилозом тазобедренного сустава. Хирург Джон Рей Бартон из Филадельфии – первый специалист, выполнивший остеотомию бедра вместо распространенной на то время операции по искусственному перелому кости закрытым способом вручную. Так, остеотомия вытеснила неоправданно травматичную манипуляцию (остеоклазию), которая редко давала должный эффект из-за высокой вероятности возникновения перелома в незапланированном месте.

Показания к остеотомии

Клиническая потребность в операции возникает, когда у взрослых или детей диагностируются выраженные расстройства функций опорно-двигательного аппарата, болевые ощущения при наличии деформирующих признаков. В области ТБС деформации сформированы на фоне врожденных и приобретенных дисплазий, вторичных и возрастных дегенеративных изменений хрящевых, костных тканей. Распространенными показаниями для назначения остеотомии бедренной кости в данном случае являются:

• варусная деформация шейки;
• вальгус шейки бедра;
• псевдоартроз шейки бедренной кости;
• коксартроз 1-2 стадии;
• запущенный артрит, кроме ревматоидной этиологии;
• вывих, подвывих бедра;
• неправильно сросшийся перелом;
• разная длина нижних конечностей;
• фиброзный, костный анкилоз сустава;
• рахитическая деформация локально.

Локализация наиболее распространенных переломов.

По данным научно-медицинских источников в структуре всех нарушений ортопедического характера порядка 1,3% приходится на врожденные анатомические аномалии бедра. Дисплазии тазобедренного сустава диагностируются практически у каждого третьего новорожденного, в 80% они определяются у девочек.

Диспластические патологии в 95% случаев успешно лечатся и консервативно, но при условии раннего начала курсов неинванзивной терапии (в младенчестве). Оставленная без внимания проблема в дальнейшем может привести к стойкому нарушению походки и осанки, укорочению и волочению ноги, хромоте, атрофии мышц больной конечности, разрушению сустава, хроническим болям. Как с момента постановки малыша на ножки, так и во взрослой жизни, риски озвученных последствий высокие. Ключевой фактор, который содействует негативной картине, – это избыточное внутрисуставное давление по причине дезорганизации соотношения суставной головки с вертлужной впадиной.

Остеотомия может быть рекомендована детям не ранее чем после исполнения 1,5 лет при серьезном патогенезе: пороках среднетяжелой и тяжелой степени или безрезультативной консервативной терапии. Операция поможет избежать появления и прогрессии тяжелых двигательных расстройств у ребенка в будущем, добиться нормального становления скелетно-мышечной системы, развития и функционирования сустава.

Детям часто выполняется тройная остеотомия с одномоментной коррекцией тазовой кости, варус-остеотомией и укорочением бедренного компонента в проксимальном эпифизе. Но специалисты акцентируют, что комбинированная методика не является операцией выбора в детском возрасте.

Разновидности вмешательства

Оперативное вмешательство бывает закрытого и открытого вида. Остеотомия закрытого типа предполагает манипуляции остеотомом из минимального доступа (кожный разрез равен 2-3 см) без обнажения кости. Открытая методика базируется на использовании широкого доступа (длина разреза 8-12 см) с обнажением костного сегмента, который посредством остеотома будет пересекаться.

1. Закрытая тактика. Задействуется в единичных случаях, при этом преимущественно по способу поперечного сечения. Несмотря на малоинвазивность, процедура сопряжена повышенными рисками повреждения нервных стволов и крупных сосудов вследствие плохой визуализации операционного поля. При закрытом доступе рассечение мышц, скелетирование (отделение надкостницы) и пересечение кости, грубо говоря, происходят вслепую.
2. Открытая остеотомия. Эта хирургическая тактика более востребована в ортопедии. Обзор оперируемого участка вполне достаточный для того, чтобы работать с режущими инструментами высокоточно, не контактируя с важными нервно-сосудистыми образованиями. Специалисты отмечают, что при более обширной инвазии по отношению к кожно-мышечным структурам открытая технология в ряде случаев оказывается продуктивнее и гораздо безопаснее.

Хирургия методом остеотомии широко практикуется и в России, и за рубежом. Цена в Москве на нее – от 40 тыс. рублей. В Германии самое простое вмешательство выполняется за 15000 евро. В Израиле расценки примерно такие: процедура 1 ст. сложности стоит порядка 20 тыс. долларов, а, к примеру, по удлинению одной ноги – от 55 тыс. у. е. и выше.

По цели вмешательство классифицируют на 4 основные разновидности:

• корригирующая операция для коррекции деформации;
• вмешательство для удлинения/укорочения кости;
• деротационная процедура – исправление патологической ротации элемента кости;
• для повышения опорных функций.

Конкретно сам процесс остеотомирования в зависимости от цели может быть реализован согласно одному или нескольким техническим приемам. Приемы характеризуются геометрическими особенностями прохождения линии костного излома. Изначально существует 2 варианта выполнения искусственного перелома – линейный и фигурный. В них входят следующие подтипы:

Остеотомия не относится к операции, раз и навсегда решающей проблему с коксартрозом! Она помогает только несколько улучшить качество жизни пациента и способствовать сокращению прогрессирования дегенераций. Разрушение хряща суставных поверхностей на последних стадиях (3-4 ст.) является абсолютным показанием к протезированию.

Корригирующая остеотомия ТБС

Основная задача – откорректировать угол осевой деформации кости на уровне наибольшего искривления после правильного расчета патологического отклонения. Распространенными примерами, когда делают угловую коррекцию, служат анкилозированные суставы, рахитические искривления, неправильно сросшиеся костные переломы, другие посттравматические деформации, артрозы. Предпочтение чаще отдается межвертельному угловидному, косому и клиновидному способам пересечения с внутренней металлофиксацией выровненной зоны.

Удлиняющая остеотомия

Вмешательство выполняется для уравнивания длин нижних конечностей, чтобы вернуть человеку нормальные способности к передвижению, без признаков хромоты. Наиболее простым способом, чтобы удлинить одну из ног, признается остеотомия по принципу косого разрезания кости. Для компенсации имеющегося укорочения иногда рекомендуется процедура, предусматривающая ступенеобразный распил диафиза бедренной кости, но она технически намного сложнее. Удлиняющая операция всегда сочетается с компрессионно-дистракционным остеосинтезом (установкой чрескостных аппаратов вытяжения на конечность).

Деротационный метод

Суть метода состоит в устранении патологического разворота кости относительно сустава, провоцирующего проблемы с ходьбой. Анормальный разворот в медицине называется ротационной дисплазией. Для патологии характерна избыточная антеторсия, сопровождающаяся децентрацией бедренной головки по отношению к вертлужной впадине. Клиническая ситуация отражается в основном на походке: так как нога ротирована кнутри, походка приобретает типичные признаки косолапости. Такое нарушение также может предрасполагать к вывиху ТБС, появлению боли. Бедренная деротационная хирургия предназначена для сокращения угла антеторсии до нормальных показателей. Эффект достигается за счет проведения подвертельной поперечной остеотомии с фиксацией восстановленной области (спицами, винтами, пр.) для ее благополучного сращения в непорочной позиции.

Восстановление опорной функции

Операции, направленные на создание опороспособного безболезненного сустава, преимущественно применяются при coxa vara/valga, неоартрозах шейки бедра, застарелых шеечных переломах, врожденных вывихах, остеоартрозах. Задачу восстановления опорной функции, удобной для ходьбы и стояния, зачастую решают путем изменения оси шейки бедра. Измененный шеечно-диафизарный угол меняет точку опоры головки, которая изначально была патологической, на несколько миллиметров (до 15 мм). Такой подход благоприятствует не только возобновлению опороспособности, но и декомпрессии сустава, сокращению болевой симптоматики. Перерезание бедренной кости проводят самым целесообразным способом, который выбирается на основании индивидуальных рентгенологических данных.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к назначению оперативного вмешательства являются:

• ревматоидный артрит;
• остеопороз;
• плохой показатель костной резорбции и костеобразования;
• высокий ИМТ (более 40, ожирение 3 ст.);
• выраженное снижение кровотока в нижних конечностях;
• незадолго предшествующее инфекционное заболевание;
• активные инфекционные и воспалительные процессы в пределах зоны операции;
• гнойные заболевания любой локализации;
• возраст пациента >65 лет (60-65 лет – относительное противопоказание);
• тяжелые нарушения со стороны органов дыхания, сердца, почек;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• беременность на любом сроке;
• грудной возраст, дети младше 1,5 лет.

Подготовительный этап

В предоперационном периоде проводится тщательное обследование пациента. Подготовка включает прохождение:

• рентгенографии проблемного сочленения (при необходимости направляют на КТ, МРТ);
• электромиографии;
• ихнометрии, подографии;
• электрокардиограммы;
• общего, биохимического анализа крови;
• клинического анализа мочи;
• коагулограммы;
• теста на ревматоидный фактор;
• исследования кальциево-фосфорного обмена;
• теста на темпы ремоделирования, образование новой костной ткани;
• флюорографии;
• осмотра у анестезиолога и отдельных врачей узкой специализации (кардиолога, эндокринолога или др.).

Накануне перед вмешательством следует прекратить употребление пищи примерно за 8-12 часов. На ночь и непосредственно перед процедурой пациенту ставят клизму для очищения кишечника.

Хирургическое лечение начинается с введения наркоза. Какой конкретно вид анестезии применить, определяет врач-анестезиолог на стадии предоперационной подготовки. Как правило, это – общий наркоз. Отдельной категории пациентов может быть назначен спинальный или эпидуральный наркоз. Процесс хирургии проходит под рентген-контролем.

1. Во время интраоперационного сеанса хирург делает длинный, глубокий разрез мягких тканей послойно в проекции пораженного сочленения.
2. Разрезанные кожные и мышечные структуры разводят в стороны, фиксируют ранорасширителем, который дополнительно будет защищать их и нервно-сосудистые пучки от ятрогенных повреждений в процессе выполняемых манипуляций.
3. После широкого обнажения фрагмента кости, нуждающейся в коррекции, специалист приступает к остеотомии. Рассекание костной пластинки выполняется остеотомом или долотом.
4. Сначала на линии предполагаемого разреза на кости делаются зарубки (ориентирные метки с предварительным углублением) лезвием рабочего инструмента. Затем переходят к основной остеотомии.
5. Для образования режущего эффекта применяют несильное ударное воздействие хирургического молотка по наковаленке рукоятки остеотома или долота. Чтобы механическая сила концентрировалась правильно, под зону рассечения подкладывается специальное основание в виде валика.
6. После проделанной остеотомии костные отломки сопоставляются в правильном положении и последовательно закрепляются устройствами остеосинтеза.
7. По окончании операции проводится очищение операционного поля, извлечение из раны расширителя. Далее следуют дезинфекция и послойное ушивание раны с установкой дренажа. При адекватной фиксации гипсовая иммобилизация не требуется.

Восстановительный период

Консолидация остеотомированной области происходит не ранее чем через 4 месяца, поэтому назначенный врачом реабилитационный режим тщательно должен соблюдаться все это время. Полное cращение перелома, так как физиология каждого отдельного организма неповторима, у пациентов отмечается в различные сроки. Но в среднем кость срастается в течение 4-6 месяцев.

На протяжении всего послеоперационного периода следует четко придерживаться ортопедического режима: дозированный постельный режим, ходьба на костылях без опоры на проблемную ногу, запрет на отдельные виды движений и положений тела, занятия ЛФК и т. д. Заострим внимание, что неотъемлемой мерой для успешного восстановления выступает лечебная физкультура. Без нее невозможно полноценно восстановить баланс мышц, отвечающих за работу опорно-двигательного аппарата. Для скорейшего выздоровления также прописываются процедуры физиотерапии и массажа.

Для купирования послеоперационной боли и воспаления пациенту выписываются лекарства из серии НПВС. Обязателен к назначению специально подобранный курс лечения антибиотиком, чтобы не допустить инфекционного заражения. Среди лекарственных средств также рекомендуются препараты кальция и витамина Д, стимуляторы процессов репарации, витамины группы В, антиагреганты.

Только после подтвержденной рентгеном полностью состоявшейся консолидации разрешается ходить, полноценно опираясь на конечность. Досрочная осевая нагрузка ведет к осложнениям, которые нередко устраняются исключительно повторной операцией.

Осложнения после операции

Постоперационные последствия – не редкость для остеотомии, их вероятность возникновения в среднем составляет 10%. Негативные реакции бывают ранними и поздними.

В числе осложнений раннего периода:

• различные нарушения со стороны внутренних органов и систем;
• раневые кровотечения;
• постхирургические гематомы;
• гнойный, инфекционный патогенез.

Последствия на позднем этапе проявляются в виде:

• параартикулярных оссификатов;
• инфицирования раны;
• нестабильности установленных фиксаторов;
• смещения костных отломков;
• замедленной костной репарации;
• несостоявшегося сращения искусственного перелома;
• формирования ложного сустава.

Причинами неудовлетворительных исходов чаще являются неадекватный выбор объема и техники вмешательства, отступление от правил ортопедического режима, ошибки реабилитационного ведения пациента.