Большинство детей родившихся от матерей больных туберкулезом

Исследуя туберкулез как причину акушерских осложнений, некоторые исследователи наблюдали повышение частоты таких осложнений беременности и родов у женщин, как токсикозы первой и второй половины беременности, невынашивание беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, послеродовые кровотечения (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2003; Чеботарева Т.В., 1990), причем чем тяжелее протекает специфический процесс, тем осложнения для матери и новорожденного имеют более выраженный характер (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000). Установлено, что при активном, хорошо поддающемся лечению туберкулезе легких беременность протекает с меньшей частотой акушерских осложнений. Напротив, у пациенток с активным туберкулезным процессом, недисциплинированно получавших противотуберкулезную терапию, с наличием лекарственно-устойчивых форм МВТ, хронической алкогольной и наркотической интоксикации, чаще развивались акушерские осложнения: преждевременные роды (22,5%), антенатальная гибель плода (3,2%), отслойка нормально расположенной плаценты (0,98%) и др. (Омарова Х.М., 2000; Carter E.I., Mates S., 1987).

Развитие таких осложнений, как преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, чаще наблюдалось у пациенток с фиброзно-ка-вернозной формой туберкулеза и у беременных с длительным искусственным пневмотораксом, торакопластикой и экстраплевральным пневмотораксом (Чеботарева Т.В., 1990; Algeorge G., 1993). На основании полученных данных авторами был сделан вывод, что причиной преждевременных родов является кислородное голодание вследствие легочно-сердечной недостаточности, а выраженная туберкулезная интоксикация у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких лишь усиливала гипоксемию и гипоксию (Каюкова СИ., 2005).

Существует мнение, что в экстремальных условиях (например, при гипоксии), когда быстро исчерпываются основные компенсаторно-защитные возможности организма, активация сократительной деятельности матки выступает как последняя мера защиты плода (Омарова Х.М., 2000).

Внутриутробная инфекция 407

Помимо указанных осложнений, ряд исследователей (Amstey M.S., 1986; Mclntyre P.B., McCormac I.G., Vacca A., 1987) отмечает развитие гипотонического кровотечения (5,2-11,8%), травмы родовых путей (7,8-17,8%), плотное прикрепление плаценты (13%). Величина кровопотери в родах у больных туберкулезом составляет около 250—300 мл, что выше, чем у здоровых женщин. Более высокая кровопотеря в родах у данных больных объясняется наличием железодефицитной анемии у большинства рожениц.

Однако, несмотря на имеющиеся сообщения о наличии акушерских осложнений во время беременности и родов у больных туберкулезом органов дыхания, в литературе отсутствуют данные о частоте наиболее характерных акушерских осложнений и их взаимосвязи с клинической формой и степенью активности туберкулезного процесса (Каюкова СИ., Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003; Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А, 2003).

Помимо акушерских осложнений, развивающихся у больных туберкулезом матерей, не менее актуальной является оценка состояния новорожденных. Имеются данные о взаимосвязи частоты внутриутробной гипоксии плода, мер-творождаемости, уродств, неонатальной смертности от формы и фазы легочного туберкулеза у матери (Чеботарева Т.В., 1990; Collop N., Harman E., 1990).

Врожденный (внутриутробный) туберкулез встречается крайне редко. В мировой литературе описано всего около 300 случаев внутриутробного заболевания туберкулезом, для которого характерно острое течение с летальным исходом в первые месяцы жизни ребенка. Возникновение внутриутробного туберкулеза связано с туберкулезным поражением плаценты (Макаров О.В. и др., 2003).

Вместе с тем, имеется достаточно оснований предполагать, что проникновение М БТ от матери к плоду отнюдь не является редкостью, но далеко не всегда приводит к заболеванию. Это позволило высказать предположение, что врожденная инфекция может играть роль иммунизирующего фактора (Ильина Т.Я., 1960).

Отмечена значительная профилактическая роль изоляции ребенка от матери в послеродовом периоде (Каюкова СИ., Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003). По данным разных авторов (Визель А.А., Гурылева М.Э., 2000; Gogus S. et al., 1993), при контрольном обследовании детей через год после их изоляции от больных туберкулезом матерей не выявлено ни одного ребенка, болеющего туберкулезом. У детей, не изолированных от матерей, отмечался высокий уровень заболеваемости и смертности (60 и 40% соответственно).

Однако, по мнению экспертов ВОЗ, новорожденного не следует отлучать от матери, за исключением случаев ее безнадежно тяжелого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребенку показано введение вакцины БЦЖ. Если же мать выделяет микобактерии, сначала следует провести туберкулиновую пробу, а при ее отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуется исключить контакт ребенка с матерью на 6 нед. ее интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребенку в этом случае проводится химиопрофилак-тика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения матери (Каюкова СИ., 2005; Лазаревич А.И., 1961). Вакцинацию БЦЖ проводят после окончания химиопрофилактики, если ребенок остался туберкулинотрицательным.

408 _____________________________________________________________________________ Главам

Дата добавления: 2014-12-16 ; просмотров: 736 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Относительно редкая причина внутриутробного поражение плода - туберкулез. Сравнительно недавно туберкулез рассматривался медиками как социальная болезнь, связанная с ослаблением организма человека в результате плохих условий жизни, питания и труда. Считалось, что достаточно повысить уровень жизни населения и туберкулез исчезнет сам собой. Однако это не совсем так. Последние статистические данные говорят о том, что имеется тенденция к увеличению числа людей, инфицированных микобактериями туберкулеза. Таким образом, следует рассматривать туберкулез как обычное инфекционное заболевание, не сбрасывая со счетов, разумеется, и предрасполагающие факторы для его развития: скученность населения, недостаточное питание, плохие жилищные условия и т. п.

Код по МКБ-10

Влияние беременности на туберкулёз

Обострение туберкулёза развивается не у всех беременных. Во время беременности редко обостряется туберкулёз в фазах уплотнения и кальцинации, однако происходит резкое обострение или прогрессирование в фазах активного процесса. Особенно тяжёлые вспышки возникают у больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом. Наиболее опасны для обострения туберкулёза первая половина беременности и послеродовой период. Вспышки в послеродовом периоде носят особенно злокачественный характер.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Влияние туберкулёза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние наблюдают при тяжёлых, деструктивных или диссеминированных формах туберкулёза. Оказывает влияние интоксикация и кислородная недостаточность. Чаще развиваются токсикозы первой и второй половины беременности. Чаще наступают преждевременные роды. У новорождённых в большей степени выражено физиологическое снижение массы тела и более медленно идёт её восстановление. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового периода.

Туберкулез, чаще всего легочный, нередко сопутствует беременности. Заболевание может возникнуть как до наступления беременности, так и во время нее. Для плода наиболее опасны вспышки туберкулеза гематогенного характера (экссудативный плеврит, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит и т. п.). Опасность представляет и образование первичного туберкулезного комплекса во время беременности, особенно потому, что протекает оно почти бессимптомно, а бактериемия (бактерии в крови) при нем выраженная.

Возбудитель - палочка Коха - может проникать в плаценту и околоплодные оболочки двумя путями: гематогенно (током крови) и контактно. В плаценте при этом развиваются специфические туберкулезные очаги (гранулемы). Разрушение плацентарной ткани создает условия для проникновения микобактерий в кровь плода. Обычно по пупочной вене они попадают в его печень, где образуется первичный комплекс. Однако, если даже в печени плода этот первичный комплекс отсутствует, это еще не значит, что плод не заражен внутриутробно туберкулезом.

Из первичного комплекса, находящегося в печени, возбудитель распространяется по всему организму, но прежде всего попадает в легкие плода, где возникает специфическое воспаление.

Чаще всего беременные, больные туберкулезом, не вынашивают беременность, у них часты мертворождения; часто дети рождаются гипотрофичными. Это связано с общей интоксикацией организма беременных, гипоксией и поражением плаценты (формируется ее недостаточность). Следует отметить, что у большинства новорожденных признаки внутриутробного инфицирования отсутствуют.

Если же внутриутробное инфицирование все же произошло и вызвало развитие заболевания у плода, то клиническая картина его крайне бедна. Чаще всего (около 75 %) это недоношенность. Само же заболевание проявляется на 3-5-й неделе жизни. Ребенок становится беспокойным, перестает набирать вес, появляются повышенная до субфебрильных цифр температура тела, понос, рвота, наблюдается увеличение печени и селезенки, сопровождаемое желтушным окрашиванием кожи. Присоединяются одышка, цианоз (синюшность), кашель - это свидетельствует о развитии пневмонии. Для диагностики решающее значение приобретает обнаружение микобактерий в желудочном содержимом. Прогноз для таких детей крайне неблагоприятный, так как заболевания часто заканчивается летально (смертью). И, в первую очередь, это обусловлено поздней диагностикой, а следовательно, поздно начатым лечением.

Туберкулез и материнство

Научная литература по проблеме туберкулеза и материнства отражает сложность взаимоотношений, существующих между физиологическими процессами, какими являются беременность, роды и грудное вскармливание, и патологическими, которые возникают при хронической туберкулезной инфекции. Большинство клиницистов требуют индивидуального решения вопроса о возможности беременности при туберкулезе с учетом качественной характеристики процесса, возможности применения антибактериальной терапии, создания благоприятных санаторных условий для больной туберкулезом беременной женщины.

На фоне беременности изменяется реактивность организма, происходит снижение чувствительности к туберкулину. Однако барьерфиксирующая функция тканей во время беременности по отношению к микробам малой вирулентности и МБТ при реинфекции не только не снижена, но и значительно повышена.

Если беременность возникает на фоне туберкулеза разной степени активности, то обострение заболевания может наступать в первые месяцы беременности. Это проявляется в ухудшении самочувствия женщины, слабости, кашле, похудании, длительной субфебрильной температуре тела. Рентгенологически выявляется перифокальная реакция вокруг старых очагов или возникновение свежих очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани, не имеющих тенденции к распаду. В гемограмме СОЭ на 10–20 мм больше, чем обычно бывает на фоне беременности. Это обострение затихает к IV мес беременности. У ряда больных обострение туберкулеза может возникнуть вновь на V–VII и IХ мес беременности. Доминируют такие формы туберкулеза, как инфильтративный в фазе распада, диссеминированный туберкулез, экссудативный плеврит, первичный туберкулез. У беременных женщин, даже при наличии активного туберкулеза, наблюдается несоответствие между состоянием клинического благополучия и иногда значительными патоморфологическими изменениями в легких.

Наиболее благоприятным периодом здоровья женщины являются VII–VIII мес беременности. Роды – наиболее опасный период, так как у большинства беременных, больных туберкулезом, отмечается обострение туберкулеза и в отдельных случаях может развиться милиарный туберкулез, туберкулезный менингит. После родов на 2– 4-й день может повыситься температура тела до фебрильных цифр, появляются кашель, слабость, снижается аппетит. В мокроте можно обнаружить микобактерии туберкулеза методом простой бактериоскопии или посева. При несвоевременной диагностике и лечении обострения туберкулеза в послеродовом периоде летальность может составлять 15–18% в течение первого года после родов.

Особенно неблагоприятно протекает туберкулез легких у женщин, впервые заболевших в период беременности и в ближайшие сроки после родов. Благоприятно протекает специфический процесс у беременных с неактивными формами туберкулеза, получивших основной курс специфической терапии, и особенно если в течение 2–3 лет, предшествующих беременности, не было реактивации туберкулеза. В связи с этим рекомендации женщине, больной туберкулезом, о возможности беременности должны быть определены сроком заболевания, прохождением основного и сезонных курсов химиотерапии. Если беременность возникает на фоне активного туберкулеза, по поводу которого пациенткой еще не пройден основной курс специфического лечения, целесообразно поставить вопрос о прерывании беременности.

Наиболее сложной ситуацией является диагностика туберкулеза, впервые возникшего на фоне беременности. Наличие стойких жалоб у беременной на снижение аппетита, длительный кашель с умеренным количеством мокроты в течение двух и более месяцев, субфебрильную температуру тела, слабость, изменение характера дыхания в верхних отделах легкого являются показанием к рентгенографии грудной клетки. Также должно быть проведено трехкратное исследование мокроты на ВК методом простой бактериоскопии и посева, серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА для определения уровня противотуберкулезных антител. Наличие контакта с больным туберкулезом тоже является показанием к рентгенологическому обследованию беременной женщины.

Лечение больных туберкулезом женщин в период беременности приводит к затиханию процесса к моменту родов, что предупреждает развитие послеродового обострения. Откладывать лечение туберкулеза на послеродовый период неправильно. Химиотерапия применяется достаточными курсами с использованием как минимум 2 противотуберкулезных препаратов в периоды беременности, когда чаще всего наблюдаются обострения процесса (6–12, 20–28, 38–40-я недели), а также во время и сразу после родов для женщин с активными и ранними формами туберкулеза, даже без признаков выраженной активности заболевания.

В I триместре беременности не рекомендуется назначение рифампицина и этамбутола на протяжении всего срока беременности. Нецелесообразно назначать протионамид и этионамид. Проведение химиотерапии позволяет предотвратить вспышку туберкулезного процесса, снизить возможность развития токсикозов беременности и предупредить внутриутробное заражение плода.

Туберкулез у беременных женщин не оказывает влияния на организм новорожденного. Только при тяжелых прогрессирующих процессах дети рождаются с низким весом, слабые и в ряде случаев умирают в первые дни после родов.

Организация специализированных отделений при родильных домах для больных туберкулезом беременных женщин показывает их высокую эффективность. Специализированное отделение должно быть полностью изолировано от физиологического отделения родильного дома (отдельный приемный покой, родильная, перевязочная комната, операционная, рентгеновский кабинет, лаборатория). Сразу после родов новорожденные в закрытых кювезах переносятся в специальные детские комнаты в физиологическом отделении. При отсутствии противопоказаний детям на 5–7-й день жизни проводится вакцинация БЦЖ, после которой в течение 6–8 недель контакт с матерью не допускается. Если у матери туберкулез органов дыхания без бактериовыделения, могут быть допущены контакт с ребенком и его грудное вскармливание.

При условии выявления у матери активного туберкулеза в послеродовом периоде или у отца ребенка в первые недели после его рождения, несмотря на вакцинацию БЦЖ, ребенок подлежит немедленному обследованию у фтизиатра и при отсутствии признаков интоксикации должен получить курс химиопрофилактики тубазидом в течение 2 мес. Следует отметить, что чувствительность к туберкулину (реакция Манту с 2ТЕ) у детей первого года жизни, даже при наличии туберкулезного контакта, низкая (сомнительные, отрицательные реакции).

Соблюдение мер санитарной профилактики туберкулеза в семье новорожденного ребенка при наличии активного туберкулеза у матери обязательно, так как вакцинация БЦЖ имеет ограниченное влияние на развитие специфического заболевания у ребенка.

Врожденный туберкулез встречается редко, возникает обычно на фоне диссеминированного туберкулеза или туберкулезного эндометрита у беременной женщины. Развитие первичного туберкулезного комплекса в печени через плацентарное кровообращение служит доказательством врожденного (внутриутробного) заражения.

У некоторых детей одновременно с первичным комплексом обширные туберкулезные изменения обнаруживают и в легких, что связано с проникновением возбудителя через печеночный барьер и распространением его в организме плода. Подобные поражения возникают при аспирации инфицированных околоплодных вод или иного материала из гениталий в период родов.

Клинические признаки и особенности врожденного туберкулеза являются следствием недостаточности защитных реакций организма новорожденного. Отчетливо признаки заболевания проявляются на 7–10-й день жизни ребенка: фебрильная температура тела, одышка, увеличение печени и селезенки, в легких – милиарные высыпания, первичный туберкулезный комплекс, увеличение регионарных лимфоузлов. Все эти туберкулезные поражения быстро казеифицируются, расплавляются и содержат много микобактерий туберкулеза. Состояние ребенка тяжелое. Туберкулиновые пробы отрицательные. Микобактерии туберкулеза можно обнаружить при исследовании промывных вод желудка. Диагноз врожденного туберкулеза устанавливается при подтверждении туберкулеза у матери. Своевременное специфическое лечение новорожденного позволяет излечить врожденный туберкулез.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Рассказывает врач-фтизиатр Лилия Масюк

Туберкулез и беременность окружены целым ворохом страхов, домыслов и мифов. Начиная от возможности проведения флюорографии и до народных методов лечения. Лилия Масюк, врач-фтизиатр, консультант Общенациональной Горячей линии по вопросам туберкулеза и ВИЧ/СПИД, рассказывает, что из этих мифов правда, а что — ложь, каким должно быть лечение и может ли у больной туберкулезом женщины родиться здоровый ребенок.

В Украине отсутствуют статистические данные по выявлению заболевания туберкулеза среди беременных, зато есть масса мифов.

Нет, нельзя. Соблюдение соответствующего режима, психологический комфорт, полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов на фоне контролируемого полноценного противотуберкулезного лечения является предпосылкой выздоровления женщины от туберкулеза.

Женщинам репродуктивного возраста, которые больны туберкулезом, назначают гинекологическое обследование для установления беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения больной и назначения противотуберкулезных препаратов, которые не повредят формированию и развитию плода. Поэтому в большинстве случаев дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально.

Исследования свидетельствуют, что у больной туберкулезом женщины, получающей противотуберкулезное лечение, дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально. Только дети от матерей с расширенными формами туберкулеза легких, особенно фиброзно-кавернозный, имеют меньшую массу тела, рождаются преждевременно, недоношенными, с признаками гипотрофии, гипоксии, сниженными показателями Т-клеточного звена иммунитета. Полноценное лечение больной матери до и во время беременности положительно влияет на развитие плода, а в дальнейшем и младенца.

Каковы основные симптомы

Клинические проявления туберкулеза легких у беременных женщин отвечают, в основном, типичной клинике известных форм туберкулеза у небеременных:

1. Кашель более двух недель.

2. Повышенная утомляемость и слабость.

3. Повышенная потливость, особенно ночью.

4. Уменьшение веса тела по неопределенным причинам.

5. Повышение температуры тела (имеет значение даже незначительное повышение — до 37 — 37,2°С).

6. Одышка при незначительной физической нагрузке.

7. Боль в грудной клетке

Клинические симптомы в значительной степени зависят от своевременной диагностики процесса, а также от наличия различных факторов риска: сопутствующие заболевания, алкоголизм, наркомания, бедность, миграция, контакт с больными туберкулезом. В таких случаях у беременных женщин и рожениц чаще, чем у небеременных, наблюдаются различные осложнения — экссудативный плеврит, туберкулез гортани, трахеи, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов. Однако существуют определенные особенности клинической картины туберкулеза легких у беременных. В первые месяцы беременности туберкулез имеет клинические проявления, аналогичные проявлениям у небеременных, но они часто наслаиваются на симптомы раннего гестоза (слабость, снижение аппетита, тошнота, потливость и т.д.), что может быть причиной запоздавшей диагностики. Во второй половине беременности, когда организм приспосабливается к новым условиям, вспышки туберкулеза протекают мало симптомно. Даже при расширенных инфильтративных и деструктивных изменениях в легких сохраняется относительно удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела. В зоне риска

Каким должно быть лечение

Противотуберкулезная антибактериальная терапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе у беременных женщин. Общепризнанно, что у больных активным туберкулезом противотуберкулезное лечение необходимо начинать немедленно, независимо от срока беременности. При условии своевременной диагностики туберкулеза и полноценного лечения его результаты у беременных не хуже, чем у небеременных женщин. Срок лечения больных туберкулезом беременных женщин такой же, как и в общей численности населения, и зависит от установленной чувствительности выделенного возбудителя болезни (микобактерии туберкулеза) к противотуберкулезным препаратам (от 6 до 20 месяцев). Женщинам репродуктивного возраста, больным туберкулезом, назначают гинекологическое обследование для установления беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения больной и назначения противотуберкулезных препаратов, которые не повредят формированию и развитию плода.

соответствии с требованиями действующего приказа МОЗ беременным женщинам рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию, выполняют только по клиническим показаниям. Исследования проводят во второй половине беременности, за исключением случаев, когда решается вопрос о прерывании беременности, или при необходимости оказания неотложной медицинской помощи. При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решают, исходя из предположения, что беременность существует.

Беременным женщинам запрещается проводить профилактическое рентгенологическое обследование и рентгенотерапию и запрещается их привлекать к участию в рентгенологических исследованиях (поддержки ребенка или тяжелобольного родственника). При наличии показаний к проведению рентгенологических исследований беременным женщинам необходимо их проводить с использованием всех возможных средств защиты. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченную область грудной клетки, а область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком.

Что будет после рождения ребенка, если мать все еще больна

Заболевания беременной женщины влияют на внутриутробное развитие плода, следовательно — на состояние новорожденного. Внутриутробное заражение туберкулезом плода случается редко. Неоднозначными являются сведения о физическом состоянии детей, рожденных от больных туберкулезом матерей, но полноценное лечение больной матери до и во время беременности положительно влияет на развитие плода, а в дальнейшем и младенца.

Важными являются вопросы вскармливания детей, чьи матери больны туберкулезом. Хотя проникновения МБТ (микобактерии туберкулеза) в грудное молоко возможно, однако заражения ребенка таким путем встречается очень редко. Инфицирование наступает обычно воздушно-капельным путем, поэтому, если роженица имеет бактериовыделения, необходима немедленная изоляция новорожденного от больной матери. Вопрос о возможности грудного вскармливания (с соблюдением мер предосторожности) женщиной, у которой прекратилось бактериовыделение и нет деструкции в легких, но процесс еще не потерял активности, решается на консилиуме врачей.

Что касается самого ребенка, то если ребенок немедленно (после родов и первичной обработки) изолирован от матери, его прививают вакциной БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре. Возвращение ребенка к матери возможно только после прекращения у нее бактериовыделения. Новорожденному, который был в контакте с больной матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом, а после ее завершения прививают вакциной БЦЖ.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Авдеева Р. А., Старых Э. Ф., Нейман Е. Г., Прокопцева Н. Л., Тукмачева О. И.

Заболеваемость туберкулезом женщин репродуктивного возраста остается высокой, что связано как с социальным положением беременных, состоящих на учете по поводу туберкулеза, так и с их сопутствующей патологией. Четвертая часть новорожденных от матерей с туберкулезом имеет поражение ЦНС или проявления внутриутробной инфекции (ВУИ). Врожденных форм туберкулеза у обследованных детей не было выявлено.

HEALTH OF INFANTS BORN BY MOTHERS WITH TUBERCULOSIS

Prevalence of tuberculosis of women of reproductive age is high. It is connected with social position of pregnant women and also with attendant pathology. The fourth part of infants from mothers with tuberculosis has injury of central nervous system or signs of intrauterine infection. Congenital forms of tuberculosis were not revealed.

ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ПЕРЕБОЛЕВШИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Р.А.Авдеева, Э.Ф.Старых, Е.Г.Нейман, Н.Л.Прокопцева, О.И.Тукмачева Красноярская иосударственная медицинская академия им. В.Ф.Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н. проф. И.П.Артюхов; кафедра детских болезней № 2 с курсом ПО, зав. - к.м.н., проф. Э.Ф.Старых.

Резюме. Заболеваемость туберкулезом женщин репродуктивного возраста остается высокой, что связано как с социальным положением беременных, состоящих на учете по поводу туберкулеза, так и с их сопутствующей патологией. Четвертая часть новорожденных от матерей с туберкулезом имеет поражение ЦНС или проявления внутриутробной инфекции (ВУИ). Врожденных форм туберкулеза у обследованных детей не было выявлено.

Ключевые слова: туберкулез беременных, новорожденные от матерей с туберкулезом.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации ухудшилась в начале 90-х гг. Число впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилось к 2003 г. более чем в два, а смертность от туберкулеза - в 1,5. Выросла заболеваемость туберкулезом среди детей. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в г. Красноярске и крае неблагоприятна, о чем свидетельствует увеличение заболеваемости туберкулезом за последние 5 лет на 27 % и составляет 91,6 на 100 тыс. населения. В МУЗ родильного дома № 4 г. Красноярска направляются беременные женщины, состоящие на диспансерном учете по туберкулезу из пяти районов города и сельской местности. Роженицы госпитализируются в обсервационное отделение родильного дома. При активном туберкулезном процессе роженицы поступают в палату-бокс, где осуществляется

родоразрешение, с последующим переводом женщины в городской противотуберкулезный диспансер. Новорожденные изолируются от матерей сроком на 6-8 недель, кормление грудью не допускается. В родильном доме ребенку проводится вакцинация БЦЖ. При неактивном туберкулезном процессе без бактериовыделения, после консультации фтизиатра предусмотрено совместное пребывание матери и ребенка.

Целью настоящего исследования явилась оценка состояния здоровья новорожденных детей в раннем неонатальном и неонатальном периодах во время пребывания их в родильном доме № 4.

Материалы и методы

Изучено клиническое состояние 243 новорожденных детей, рожденных женщинами, состоящими на учете в противотуберкулезном диспансере и выявленных при поступлении на роды с 2003 по 2007 г.г. Выяснено социальное положение беременных, состояние здоровья обоих родителей, особенности течения беременности, причины акушерских осложнений. Особое внимание обращено на проведение вакцинации БЦЖ новорожденным, разобщенность детей от матерей, выделяющих бациллу Коха, в том числе и имеющих открытую форму туберкулеза. Полученные данные обработаны методом вариационного и корреляционного анализа с использованием | критерия Стъюдента.

Результаты и обсуждения

Имеется неуклонный рост больных туберкулезом беременных женщин в г. Красноярске и Красноярском крае. За 5 лет доля новорожденных от матерей с туберкулезом увеличилась почти вдвое (от 1,6% - в 2003 до 2,9% - в 2007). Факты подтверждают, что туберкулез в современных условиях остается социально значимой проблемой.

Новорожденные чаще рождались от матерей детородного возраста от 20 до 30 лет, что связанно с абсолютным преобладанием этой возрастной группы женщин, поступающих на роды. Меньше половины детей родилось от матерей, состоящих в браке (48,1%). Большая часть матерей проживает в Советском

районе города Красноярска (23%), это загазованная промышленная окраина, где расположены алюминиевый и экскаваторный заводы. Проживание матерей по другим районам города распределилось равномерно (11,9% - 16,4%), что указывает, что туберкулез, социально значимая болезнь, имеет повсеместное распространение.

Проводя анализ социальной принадлежности матерей, установлено, что в 45,2% случаев они не работают. Женщины из групп служащих и рабочих составили по 27,4%. Среди отцов преобладают работники неквалифицированного физического труда - 31% (строители, стропальщики, водители, слесари, токари). Работники со среднетехническим образованием составили 19%, служащие - 15,6%, студенты - 12,4%. Находились в местах лишения свободы - 2%, из них: четверо были больны активной формой туберкулеза. Временно не работающие составили 22%.

При опросе с целью уточнения распространения вредных привычек среди родителей обследованных детей, истинную картину выяснить не удалось, но известно, что каждая 2-я женщина курит, а среди отцов таковых - 63%, а страдающих хроническим алкоголизмом - 2,5%. Две беременные женщины поступили в роддом в алкогольном опьянении. Больных наркоманией выявить не удалось.

Здоровы Хр.алкоголизм ВСД по гипертоническому типу Хр.пиелонефрит Хр.тонзилит Хр. гастрит Хр.цистит

Рис. 1. Структура заболеваемости родителей с туберкулезом (в %).

У всех матерей имеются хронические заболевания (рис. 1), основная часть (87%) которых приходится на хронические очаги инфекции: цистит, тонзилит,

пиелонефрит и др. Почти все женщины (95%) страдают хроническими гинекологическими заболеваниями. У отцов хронические болезни отмечены в 75,3% случаев, основную часть из них составили гастрит (40.3%), вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу (20,6%).

Больше половины беременных женщин (56%), состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, наблюдалась врачом-гинекологом систематически. Они встали на диспансерный учет по беременности до 12-ти недель и регулярно посещали женскую консультацию. От 20 до 30 недель начала наблюдаться 71 (29,2%) беременная. Не состояли на учете по беременности и не обследовались 6 (2,5%) женщин, они были из асоциальных семей.

Было выявлено, что 26 (17,2%) женщин прошли УЗИ в первом триместре беременности (до 12-ти недель) и далее регулярно обследовались согласно назначению врача. Со второго триместра беременности (22 - 23 недели) по назначению врача прошли УЗИ 103 (68.2%) женщины. Поздно, только в третьем триместре беременности (32-33 недели) прошли УЗИ 22 (14,5%)

женщины. Не проводили ультрасонографию 6 (2,5%) матерей. Не было обнаружено соматической патологии у 81 (33,3%) женщины.

У обследованных на УЗИ женщин в первой половине беременности патология плаценты не была установлена. Во второй половине беременности констатирована у 20 (8,2%) женщин фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и преждевременное старение плаценты, у 9 (3,7%) - низкая плацентация, у 24 (9,9%) - маловодие. У 35 (14,4%) плодов от матерей, страдающих туберкулезом, диагностирована задержка внутриутробного развития (ЗВУР).

У большей части (67,2%) матерей, страдающих туберкулезом, беременность протекала на фоне инфекции (трихомониаз, дрожжевой кольпит, эрозия шейки матки, ОРЗ, пиелонефрит, герпес). У 1/3 данных женщин во время беременности отмечался гестоз, Анемия во время беременности была у 22 (9,0%) женщин.

Вынашивали беременность при неактивном туберкулезе 56 (23,0%) женщин, при излеченном туберкулезе - 103 (42,3%). Контакт с больными туберкулезом в семье был у 72 (29,6%) беременных. У 10 (4,1%) женщин был острый туберкулез, из них 6 (2,5%) женщин не состояли на диспансерном учете ни у фтизиатра, ни по беременности в женской консультации. У 4 женщин произошло обострение туберкулеза во время беременности. Эти женщины отказались от прерывания беременности, у двух из них был фиброзно-кавернозный туберкулез легких во второй половине беременности, у других двух - инфильтративный туберкулез легких, протекающий с тенденцией к прогрессированию. После родоразрешения женщины были переведены для лечения в противотуберкулезный стационар. Роды произошли через естественные родовые пути в 95.8% случаев. Новорожденные родились путем операции кесарево сечение в 4,1%, из них в связи с острой гипоксией плода -трое, рубца на матке и тяжелого гестоза - по двое, тазового предлежания, преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты - по одной женщине.

В состоянии средней степени тяжести родилось 117 (48.2%) новорожденных. Всего родилось от матерей с туберкулезом новорожденных

больными и после рождения заболело - 48%. Но следует отметить, что часть патологических состояний новорожденных (умеренная асфиксия, церебральная ишемия 1 - П степени, отечный синдром новорожденных, функциональная диарея, синдром срыгивания, неонатальная желтуха) поддавались коррекции в родильном доме. У 6 (2,5%) детей отмечалась умеренной степени асфиксия. Им оказывалась первичная реанимационная помощь. Решение вопроса о грудном вскармливании новорожденного от матери с туберкулезом решалось индивидуально совместно с фтизиатром. Кормление ребенка грудью было разрешено матерям при неактивном туберкулезе без бактериовыделения. При активном туберкулезе с бактериовыделением у матери 10 (4,1%) новорожденных к груди не прикладывались. Эти дети были изолированы от матерей сроком на 6 - 8 недель с проведением обязательной вакцинации БЦЖ в родильном доме. На 9-е сутки были приложены к груди 15 (6,2%) новорожденных в связи с медикаментозной терапией матери по поводу эндометрита, цервицита, цистита. Вакцинация БЦЖ не выполнялась 8 новорожденным, они получали антибактериальную терапию по поводу сифилиса у матерей.

Нормотрофия при рождении констатирована у 194 (79,85%) новорожденных. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) была отмечена у 35 (14,4%) детей преимущественно по гипотрофическому варианту, 6 (2,5%) новорожденных родились с проявлением гипопластического типа ЗВУР. Недоношенными (35-36 недель) родилось 5 (2%) детей, крупная масса тела более 4000 г была у 3 (1,2%).

Заболеваемость новорожденных от матерей с туберкулезом

Нозология Больных всего Переведено в стационар

Поражен. гол. мозга 83 34,0 20 8,0

ВУИ/сифилис 36 15,0 15/8 6,7/3,3

Ранняя анемия 1 0,4 1 0,4

Врож. конъюнктивит 11 4,91 1 0,4

Н.т. ш.о.п. 17 7,0 3 1,2

Конъюгац. желтуха 10 4,1 2 0,8

Поражение головного мозга ишемически-гипоксического генеза установлено у 83 (34,0%) новорожденных, из них в неврологическое отделение было переведено 20 (8,0%). Проявление внутриутробной инфекции (ВУИ) отмечено у 36 (15,0%) детей, из них 15 - переведены в инфекционный стационар с инфекцией неясной этиологии, 8 - с врожденным сифилисом. Были выявлены: ранняя анемия у 1(0,4%) новорожденного, врожденный конъюнктивит - у 11(4,9%), натальная травма шейного отдела позвоночника -у 17 (7,0%), конъюгационная желтуха - у 10 (4,1%) новорожденных. Из перечисленных семьи детей были переведены в отделения новорожденных детских больниц города (табл. № 1) Изолировано 10 (4,1%) детей от матерей с открытой формой туберкулеза. В дальнейшем они были помещены в соматический стационар. Итак, в стационары города для дальнейшего обследования и лечения переведено в целом 60 (25%) новорожденных. С положительной динамикой, в удовлетворительном состоянии выписаны домой под наблюдение участкового педиатра, невролога и фтизиатра 183 (75,0%) ребенка. Общая заболеваемость детей составила 481%. Вакцинацию БЦЖ получило 225 (92,5%) новорожденных.

Имеется рост количества беременных женщин с проявлением туберкулеза с 2005 по 2007 г.г. (31, 53, 64 соответственно). Тем не менее количество выписанных детей из роддома домой тоже растет (20, 40, 50 соответственно), а показатель заболеваемости из года в год снижается (580, 377, 353 соответственно). Результаты ретроспективного анализа историй болезни за последние 3 года позволяют думать об улучшении качества наблюдения за беременными женщинами и более квалифицированном проведении родов и лечении детей в раннем неонатальном периоде.

Таким образом, частота заболеваемости туберкулезом женщин репродуктивного возраста не имеет тенденции к снижению. Социальное положение беременных матерей, состоящих на учете по поводу туберкулеза, низкое по материальному, нравственному и образовательному уровню. Беременные женщины, больные или переболевшие туберкулезом, имеют сочетанную сопутствующую патологию, что отражается на здоровье новорожденных. Значительное количество родителей обследованных детей имеют вредные привычки (курение, алкоголизм). Четвертая часть детей от матерей с туберкулезом переведены в стационары города (60 детей) с различной патологией (поражение ЦНС, ВУИ невыясненной этиологии, конъюгационная гипербилирубинемия и др.), остальные 183 - 75% выписаны из роддома в удовлетворительном состоянии. Врожденной формы туберкулеза у новорожденных детей не было выявлено, 92,6% обследованных детей привиты против туберкулеза в родильном доме. Новорожденные после проведения вакцинации против туберкулеза, были разобщены сроком от 6 до 8 недель с матерями, имеющими открытую форму туберкулеза и выделяющими ВК. Улучшение качества наблюдения беременных в женских консультациях и правильный подход к оценке состояния новорожденных, их лечению и профилактике, несмотря на неблагоприятный социальный статус большинства семей данной группы детей дало положительную динамику заболеваемости в последний год среди детей от матери с туберкулезом.

HEALTH OF INFANTS BORN BY MOTHERS WITH TUBERCULOSIS

R.A. Avdeeva, E.F. Staryh, E.G. Nejman, N.L. Prokoptseva, O.I. Tukmacheva Krasnoyarsk state medical academy named in honour of V.F. Vojno-Yasenetskij

2. Кочеткова С.И., Татаурова Т.Н. Случай врожденного туберкулеза у новорожденного ребенка. г. УДК616.24 - 002.5 - 053.1/2. Поступила 14.01.2002 г. госуд. мед. академия, Нижний Новгород

3. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, вывлении, диагностики и лечении туберкулеза у детей // Пробл. туберкулеза. - 2003. - № 1. - С.19-25.

4. Туберкулез. Патогенез, защита, контроль /Пер. с англ. / Под ред. Барри Р. Блума - М.: Медицина, 2002. - 696 с.

5. Туберкулез у детей и подростков: Руководство /Под ред. О.И.Король, М.Э Лозовский. - СПб.: Питер, 2005. - С. 432.

6. Яровая Ю.А. Пути выявления и исход туберкулезной инфекции у детей: автореф. дис. . к.м.н. - СПб, 2002. - 18 с.

Читайте также: