Какая проба используется для определения активности туберкулеза

/. Туберкулез сомнительной активности

Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0-А подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.

Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель. При необходимости тест-терапии срок диагностики не должен превышать 3 месяцев.

Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

2. Активный туберкулез

Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МВТ) и определяемый комплексом

клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.

Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении
лечебных, диагностических, противоэпидемических,

реабилитационных и социальных мероприятий.

Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения. Взятие их на учет во II группу не допускается.

Если при хирургическом вмешательстве у пациента, состоящего в третьей группе, были обнаружены признаки активного туберкулезного процесса, то его оставляют в третьей группе и проводят противотуберкулезную терапию длительностью до 6 месяцев.

Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных туберкулезом и снятии с этого учета решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого специалиста противотуберкулезного учреждения (туберкулезного отделения). О взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении наблюдения противотуберкулезное учреждение извещает пациента в письменной форме (приложения № 1 и 2). Даты извещения регистрируют в специальном журнале.

3. Хроническое течение активных форм туберкулеза
Длительное (более 2 лет), в т.ч. волнообразное (с чередованием

затиханий и обострений) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-ренттенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.

Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Из П-А подгруппы пациент может быть переведен в III группу или П-Б подгруппу.

4. Клиническое излечение

Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2-3-х месяцев.

Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы больной может быть переведен в III или II группу.

Бактериовыделители

Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом материале обнаружены МВТ. Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МВТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МВТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

Множественная лекарственная устойчивость МБТ — это их устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.

Полирезистентность — это устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

При наличии клинико-ренттенологических данных об активности туберкулезного процесса больного берут на учет как бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса для взятия больного на учет как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение МБТ любым методом микробиологического исследования. В этом случае источником бактериовыделения может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом и др.

Однократное обнаружение МБТ у контингентов III группы при отсутствии клинико-ренттенологических симптомов, подтверждающих реактивацию туберкулеза, требует применения углубленных клинических, лучевых, лабораторных и инструментальных методов обследования с целью установления источника бактериовыделения и наличия или отсутствия активного туберкулеза.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (бактериоскопическими + культуральными) с промежутками в 2-3 месяца.

бактериовыделителем. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного. Противотуберкулезные учреждения (отделения, кабинеты) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, и учитываются в четвертой группе диспансерного наблюдения.

Исчезновение МБТ из биологических жидкостей и
патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во
внешнюю среду. Необходимо подтверждение двумя отрицательными
последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев)
исследованиями с промежутком в 2-3 месяца после первого
отрицательного анализа. Отрицательный результат

бактериоскопического исследования является основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического материала и не давали роста при посеве на питательные среды.

При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учета через 1 год с момента исчезновения МБТ после 2-кратного микробиологического исследования с интервалом в 2 месяца. При этом на фоне стабилизации клинико-ренттенологической картины МБТ не должны быть обнаружены при микроскопии и посевах..

Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с этого учета принимает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого врача -специалиста противотуберкулезного учреждения с направлением соответствующего извещения в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).

В России ППД-Л — отечественный сухой очищенный тубер­кулин, представляет собой очищенный и высу­шенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат уби­той нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человече­ского и бычьего типов.

Туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизи­ровать организм (заразить), но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтан­ном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма.

ППД-Л выпускается в трех формах. Сухой очищенный тубер­кулин — в ампулах по 50000TE. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике, используется для туберкулинотерапии.

Очищенный туберкулин — в стандартном разведении активностью 2ТЕ (в 1ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата) в 0,1 мл. Готовый к употреблению раствор ту­беркулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназна­чен для постановки пробы Манту с 2ТЕ, применяется в массовой туберкулинодиагностике.

Реакции на введение туберкулина. Вответ на введение туберкулина в организме инфицированных и больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.

Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза.

Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры и т.д.

Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага в зависимости от локализации процесса.

Туберкулиновые пробы — это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Наиболее известные пробы — это Пирке (накожная), Манту (внутрикожная), Коха (подкожная). Самая чувствительная — проба Коха.

Для массовой диагностики применяется только единая внутрикожная проба Манту c 2ТЕ

Цели массовой туберкулинодиагностики:

• раннее выявление инфицирования МБТ (вираж) и заболевания туберкулезом;

• отбор контингентов на ревакцинацию БЦЖ (отрицательные пробы в 7, 14, 21-летнем возрасте), а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в родильном доме;

• изучение уровня инфицированности населения туберкулезом (пробы положительные, но исследуемые не больны);

• дифференциальная диагностика туберкулеза;

• выявление лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин с повышенным риском заболевания (задача стоит у взрослых).

В целях раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ де­тям и подросткам ставится ежегодно, начиная с 12-месячного возраста (в возрасте до года — по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину. В ДДУ и школах массовая Туберкулинодиагностика проводится бригадным методом, неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту ставят в детской поликлинике. В сельской местности тубд-ку проводят районные сельские участковые больницы и ФАПы.

Методика постановки и оценки пробы Манту.Инструкцией пре­дусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным ту­беркулиновым шприцем, в который набирается две дозы тубер­кулина — 0,2 мл (выпускается в ампулах по 0,1 мл).

Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера ин­фильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья. Гипе­ремия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной при инфильтрате размером 2— 4 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более. Гиперергическими считаются реакции: у детей и подростков — при наличии инфиль­трата размером 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также независимо от размеров инфильтрата, при появлении вези­кул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетиче­ской реакции.

Категорически запрещается проведение туберкулиновых проб на дому.

Относительные противопоказания для постановки туб.проб:

· острые заболевания, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения,

· аллергические состояния, бронхиальная астма,

· карантин в детском коллективе.

Проф. прививки могут оказывать влияние на уровень чувствительности к туберкулину, поэтому тубюд-ку проводят до проф. прививок против различных инфекций или не ранее чем через 4 недели после прививки.

Индивидуальная туберкулинодиагностика.Используется для диф­ференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии туберкулеза с неспецифическими заболеваниями у де­тей, находящихся под диспансерным наблюдением.

Широкое применение получила кожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, пред­ставляющая модификацию пробы Пирке.

Для постановки этой пробы используются 100, 25, 5 и 1%-е раз­ведения концентрации туберкулина (используют сухой ППД-Л). Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопривива­тельным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длиной 5 мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем через капли 1, 5, 25 и 100%-х раство­ров туберкулина по оси верхней конечности. Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификации должен появиться белый валик, свиде­тельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой.

Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учи­тывают через 48 и 72 ч. На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой по­перечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Отрицатель­ным результатом считается отсутствие гиперимии и папулы; со­мнительным — папула 1 — 2 мм либо только гиперемия; положи­тельным — папула 3 мм и более; гиперергическим результатом — папула 10 мм и более, везикуло-некротические реакции. Гипере­мия учитывается только в тех случаях, когда нет папулы.

Оценка градуированной скарификационной пробы осуществ­ляется по Шмелеву. Выделяют следующие варианты градуирован­ной скарификационной пробы:

• неспецифическая реакция — небольшое покраснение на мес­те аппликации 100%-го раствора туберкулина;
• средняя специфическая реакция (нормергическая) — умерен­ная чувствительность на большие концентрации туберкулина, от­сутствие реакций на 1%-го, на 5%-го и даже на 25%-ю концент­рации туберкулина;
• гиперергическая реакция — увеличение размеров инфильтра­та по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1%-й до 100%-й, при этом могут быть везикуло-некротические изменения, лимфангит и т.д.; подобные пробы нередко встреча­ются при активных формах первичного туберкулеза;
• уравнительная реакция — примерно одинаковая интенсив­ность реакции на разные (например, на 100%-ю и 25%-ю) кон­центрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
• парадоксальная реакция — меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую.

Для поствакцинальной аллергии характерны нормергические адекватные реакции на 100%-ю и 25%-ю концентрации; на 5%-ю, 1%-ю и контроль — реакции отрицательные. Положительные ре­зультаты на 100%, 25%, 5% и 1%-ю, а также уравнительные, парадоксальные, гиперергические пробы характерны для инфек­ционной аллергии.

Проба Коха используется фтизиатрической службой для опре­деления активности туберкулезного процесса и в целях дифференциальной диагностики.

Обычно под кожу у нижнего угла лопатки вводят туберкулин. Оценка пробы Коха проводится по местной уколочной, общей и очаговой реакциям. На месте подкожного введения туберкулина через 48 —72 ч появляется инфильтрат диаметром 15 — 20 мм. Об­щая реакция характеризуется повышением температуры и развитием недомогания через 6—12 ч после введения туберкулина, а очаговая — обострением туберкулезных изменений

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Определение активности туберкулезного процесса приобрело особенно большое значение на современном этапе фтизиатрии. В связи с широким применением массовых флюорографических осмотров выявляется значительное число лиц, у которых обнаруживаются анатомические изменения в легочной ткани при отсутствии выраженных явлений интоксикации или других клинических проявлений. В таких случаях приходится решать вопрос о клинической активности подобных изменений, так как иногда наблюдается бессимптомное течение туберкулеза, который на определенном этапе может проявляться только морфологическими изменениями. Установление активности (или, точнее, неактивности) также необходимо при затихании процесса, когда в результате проведенного лечения рентгенологическая картина указывает на переход процесса в фазу уплотнения, симптомы интоксикации исчезают, и диспансерному врачу приходится решать вопрос о наступлении клинического излечения.

Наибольшие трудности при определении активности встречаются при выявлении так называемых малых форм туберкулеза, для которых характерны небольшая распространенность (в пределах 1—2 сегментов), отсутствие распада и в большинстве случаев — малосимптомность. Возникающие при этом диагностические затруднения отчасти обусловлены недостаточной ясностью самого понятия активности туберкулеза и отсутствием единства взглядов по этому вопросу. Ф. А. Михайлов (1971) считает, что активным должен считаться любой туберкулезный процесс, в котором тенденция к прогрессированию заболевания сохраняется в какой бы то ни было мере и имеет отражение в функциональном состоянии организма и клинических проявлениях поражения. Обычно принято считать активным процесс динамичный, способный к эволюции и прогрессированию, при котором необходимо постоянное диспансерное наблюдение (по соответствующей группе учета) и комплексное лечение. Однако на практике представление об активности туберкулеза не всегда полностью укладывается в подобные формулировки.

При решении этого вопроса наблюдаются ошибки двоякого рода. Иногда из-за отсутствия выраженной клинической симптоматики врач может просмотреть начальную фазу заболевания, которое вследствие этого не подвергается своевременному лечению и правильно оценивается лишь на более позднем этапе, когда результаты терапии могут оказаться менее эффективными. И наоборот, нередко у носителя старых затихших легочных изменений ошибочно диагностируют активную форму туберкулеза и подвергают его лечению, иногда довольно длительному, направляя в стационар. Такой неоправданный отрыв от семьи и работы имеет отрицательное психологическое влияние.

Для правильного определения активности процесса рекомендуется использовать все доступные методы исследования — клинические, рентгенологические, лабораторные, а также пробное лечение химиопрепаратами. Наиболее достоверными признаками активности являются обнаружение микобактерий и установление динамики специфических изменений при повторном рентгенологическом исследовании. Однако при малых формах получение достоверных признаков требует длительного времени — микобактерии туберкулеза в этих случаях возможно обнаружить только через несколько недель в результате посева, а для установления рентгенологической динамики приходится проводить пробное лечение в течение нескольких месяцев. В связи с этим важно выявить и другие признаки, совокупность которых имеет также определенное значение.

Данные клинического наблюдения. Клинические симптомы при малых формах туберкулеза обычно слабо выражены и не являются специфичными. Нередко наблюдаются субфебрильная температура, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита и другие явления интоксикации. Иногда отмечается кашель с выделением мокроты, выслушиваются скудные влажные хрипы. Встречаются также изменения в крови (небольшое повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и процента па-лочкоядерных нейтрофилов). Однако упомянутая симптоматика может приобрести значение при одновременном наличии специфических изменений на рентгенограмме и томограммах.

Рентгенологическое исследование. Наряду с обычными снимками рекомендуется произвести также томограммы, на которых иногда выявляется распад, даже при малых формах туберкулеза.

М. А. Гинзбург (1977) предлагает следующую классификацию рентгенологических признаков активности туберкулеза:

Решающее значение принадлежит обнаружению динамики при повторном рентгенологическом обследовании. Практика подтверждает возможность установления активности при сравнении рентгенограммы и флюорограмм, произведенных в прошлом при массовых обследованиях. При этом возможны два варианта. В одних случаях патологические тени на прошлогодней флюорограмме отсутствуют, что указывает на активность и относительную свежесть обнаруженных на снимке изменений. Иногда патологические изменения отмечаются и на предыдущей флюорограмме, но сравнение со снимком позволяет выявить динамику в виде прогрессирования (увеличение числа или размера очагов) или, наоборот, инволюции (рассасывания) очагов.

Весьма выразительной является рентгенологическая динамика при достаточно продолжительном пробном антибактериальном лечении. Она выражается в рассасывании инфильтрата, уменьшении размеров очагов, их фрагментации, исчезновении лимфангита. Стабильность рентгенологической картины говорит в пользу неактивности изменений, но отсутствие динамики убедительно свидетельствует о неактивности процесса только при нормальных клинических и лабораторных показателях.

Обнаружение микобактерий туберкулеза относится к наиболее достоверным признакам активности процесса. Для их поиска следует применять все доступные методы _ бактериоскопию, флотацию, посев. При малых формах туберкулеза микобактерии обычными способами исследования удается найти лишь в редких случаях, гораздо чаще при повторных посевах мокроты или промывных вод трахеи и бронхов. В большинстве случаев находка микобактерий при этих процессах бывает однократной, но и этого достаточно для подтверждения активности процесса (с учетом других проявлений).

Специфическая реактивность. При определении активности вспомогательное значение имеют туберкулиновые пробы. Заслуживает внимания установление виража туберкулиновой реакции у лиц молодого возраста, а также гиперергическая чувствительность.

Более значительную роль играет подкожная туберкулиновая реакция (проба Коха). До проведения пробы Коха рекомендуется установить чувствительность обследуемого, которая определяется концентрацией вводимого туберкулина и проводится с помощью кожной градуированной пробы. Для подкожной пробы рекомендуются следующие дозы: при нормергии — 20 ТЕ, при гиперергии — 10 ТЕ, а при гипергии можно применять более значительную дозу — до 100 ТЕ. Местная реакция имеет значение только при размере инфильтрата больше 20 мм. В пользу активности туберкулеза говорит появление через 24 и 48 ч общей реакции (повышение температуры тела, плохое самочувствие, ускоренная СОЭ, изменение гемограммы, увеличение количества нейтрофилов и палочкоядер-ных, уменьшение числа лимфоцитов). В настоящее время очаговая реакция (появление кашля и мокроты, болей в груди, хрипов) наблюдается редко. Наличие общей или очаговой реакции с большой вероятностью говорит об активности процесса и является достаточным основанием для назначения пробного лечения. Пробу Коха рекомендуется применять до начала химиотерапии, которая может исказить результат пробы.

Иммунологические тесты. Исследованиями М. М. Авербаха, А. Е. Рабухина и др. (1977) доказана возможность сочетанного применения подкожного введения туберкулина и тестов повышенной чувствительности замедленного типа in vitro для выявления скрытой активности туберкулеза. Больному после определения иммунологических показателей вводят под кожу туберкулин (20 ТЕ ППД-Л), через 48 ч пробу повторяют. Для этой цели применяются 2 теста повышенной чувствительности замедленного типа in vivo — реакция бласттрансформации лимфоцитов и реакция торможения миграции лейкоцитов из капилляров. По данным упомянутых авторов, с помо-шью реакции бласттрансформации лимфоцитов в сочетании с подкожной инъекцией туберкулина удается выявить скрытую активность в 79,5% , а с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов из капилляров в сочетании с подкожным введением туберкулина удается выявить скрытую активность процесса в 92,3 % случаев. Туберкулиновые провокационные пробы могут оказать существенную помощь в решении важной клинической проблемы — выявлении скрытой активности туберкулезного процесса без применения пробного лечения.

Пробное лечение. В тех случаях, когда все вышеуказанные методы не дают точного ответа на вопрос об активности туберкулезного процесса, прибегают к пробному курсу химиотерапии. Если в ходе пробного лечения не наблюдается положительной рентгенологической динамики или других признаков, указывающих на улучшение, то активность туберкулеза исключается.

Наиболее ценным препаратом при проведении пробного лечения является изониазид. Проводить пробное лечение рекомендуется в амбулаторных условиях под контролем диспансера. Но при необходимости применения более сложных методов исследования или при подозрении, что обследуемый неаккуратно принимает препараты, а также при их плохой переносимости, пожилом возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, а также в случае, если больной живет в общежитии или имеет тесный контакт с детьми, приходится поместить его в стационар при диспансере (до получения результатов посева на мико-бактерии, т. е. в среднем на срок до 3 мес). В это время обследуемый должен состоять в нулевой группе учета, а затем в зависимости от результатов пробного лечения переводиться в I или VIIB группу либо снимается с учета. Иногда в течение первого месяца пробного лечения симптомы интоксикации и физикальные проявления местного процесса (кашель, мокрота, хрипы) не исчезают, а исследование мокроты или промывных вод на неспецифическую флору дают положительный результат. В этих случаях рекомендуются препараты, воздействующие на флору, а положительный эффект после 1—2 нед такого лечения указывает на неспецифический характер изменений в легких.

Определение активности туберкулеза — весьма важная задача клиники, диагностики, эпидемиологии туберкулеза и организации борьбы с ним. От ее правильного решения зависят реализация ряда лечебно-профилактических мероприятй индивидуального и государственного значения, а также достоверность статистических данных об общей численности больных и ее динамике в стране. Однако на этом пути лежат значительные трудности, обусловленные особенностями патогенеза и клиники туберкулеза, протекающего весьма многообразно и часто скрыто или малосимптомно. Под влинянем туберкулиностатической терапии у больных сравнительно быстро устраняются функциональные расстройства, исчезают катаральные явления в легких, прекращается бацилловыделение, подвергаются инволюции рентгенологически определяемые изменения в легких.

Важно также и то, что до последнего времени нет единого и общепринятого критерия активности туберкулеза. По рекомендации экспертов ВОЗ ее показателем служит только обнаружение микобактерий в мокроте и других выделениях больного. В остальных случаях при соответствующих клинических данных можно лишь подозревать наличие активного процесса. Такого именно принципа, например, придерживаются в Дании. Однако как ни велико значение этого признака, его нельзя считать безупречным. Еще Г. Р. Рубинштейн и М. Д. Розанова (1950) указывали, что микобактерии туберкулеза удается найти в желудочном содержимом даже здорового человека. Их обнаруживают иногда при абсцессе, гангрене или раке легкого, если патологический процесс локализуется в зоне заглохших туберкулезных очагов.

Вместе с тем у части впервые выявленных больных с явно активным и даже деструктивным туберкулезом не всегда находят микобактерии, несмотря на использование современных методов лабораторной диагностики. Так, Kuntz (1964) при исследовании мокроты и промывных вод бронхов у 341 больного активным туберкулезом легких у 32% из них не обнаружил микобактерии, несмотря на применение всех способов, в том числе и биологического. Н. М. Рудой (1975) установил, что удельный вес бацилловыделителей при активном туберкулезе легких без распада составляет 44,7%. Вместе с тем у значительного числа больных туберкулезом легких сравнительно часто отмечается скудное бацилловыделение (Ф. А. Рашитова, 1974).

Существует последовательный переход от активного к затихающему, затем к возможно еще активному, а в дальнейшем к возможно неактивному и в конце концов к неактивному процессу, — утверждает Jarosczewicz. Но как разграничить такие фазы инволюции болезни — на этот вопрос автор не дает конкретного ответа. Вот почему в отдельных странах его решают различно. В ГДР, например, считают неактивным туберкулез, если он не проявляется какими-либо клиническими, рентгенологическими и лабораторными признаками активности в течение 1 года при ограниченных формах процесса и на протяжении 2 лет при большей его распространенности. Если состояние благополучия сохраняется 5—10 лет, то можно предполагать наступившее излечение от туберкулеза (Steinbruck, 1966).

В Дании, как указывалось выше, основным критерием неактивности процесса является отсутствие бацилловыделения в течение 3 лет. В Чехословакии туберкулез считают неактивным, если при систематическом наблюдении в течение не менее 2 лет отсутствуют клинические симптомы ранее бывшего заболевания. К таким лицам относят носителей фиброзных специфических изменений в легких, выявленных при флюорографии, которые ранее не болели активным туберкулезом. Все эти контингепты ввиду возможности рецидива процесса пожизненно наблюдаются в противотуберкулезных учреждениях.

В России, согласно принятому в 1973 г. положению, различают лиц: 1) с активным туберкулезом органов дыхания (I группа контингента взрослых, подлежащих учету в диспансере); 2) с затихающим процессом (II группа); 3) с неактивным туберкулезом (III группа). К последней группе относятся клинически излеченные от туберкулеза, что подтверждается дифференцированными сроками наблюдения (от 1 года до 5 лет), зависящими от исходной формы процесса, полноценности проведенного лечения, распространенности и характера остаточных специфических изменений в легких (больших или малых), а также от условий труда, быта и сопутствующих заболеваний. Кроме того, различают лиц с туберкулезными изменениями в легких, нуждающихся в уточнении активности процесса (группа 0).

Наконец, выделена группа лиц (VII) с повышенным риском заболевания туберкулезом или его рецидива. В нее включают лиц, ранее состоявших в III группе диспансерного наблюдения или впервые выявленных, но также с неактивными малыми или выраженными остаточными фиброзно-очаговыми, цирротическими изменениями, множественными кальцинатами, особенно при наличии отягощающих факторов. Эта категория может быть пополнена за счет тех, у которых при обследовании вначале выявлен туберкулез органов дыхания сомнительной активности (группа 0), но затем в результате динамического наблюдения, а нередко только после пробной химиотерапии специфические изменения в легких признаны неактивными.