Работа медицинской сестры в туберкулез

Как известно, основой борьбы с многими заболеваниями, в том числе и с туберкулезом, является профилактика. Создана большая сеть противотуберкулезных учреждений, которые совместно с лечебно-профилактическими учреждениями общего профиля осуществляют массовую противотуберкулезную вакцинацию, химиопрофилактику в группах повышенного риска, проводят оздоровительную работу в очагах туберкулезной инфекции, раннее выявление туберкулеза и комплексное лечение больных.

Большое значение в работе сотрудников противотуберкулезного диспансера придается проведению лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции. Таким очагом считается место, где проживает больной с заразной формой туберкулеза (лицо, выделяющее микобактерии или страдающее активной формой туберкулеза), а также окружающая его обстановка и контактирующие с ним лица. К очагу инфекции приравнивается также место временного или периодического его пребывания в любом помещении. Это больничная палата, класс и пр.

Очаги туберкулезной инфекции по степени эпидемиологической опасности и по объему необходимой лечебно-профилактической работы делятся на три группы.

1. Эпидемиологически наиболее опасны очаги, в которых проживают больные с обильным (постоянным или периодическим) бактериовыделением. К ним относятся и очаги, в которых больной выделяет скудное количество микобактерий туберкулеза, если вместе с ним живут дети и подростки или имеются отягощающие факторы (алкоголизм у самого больного, неудовлетворительные жилищные условия, несоблюдение санитарно-гигиенических правил).

2. Эпидемиологически менее опасны очаги, в которых проживают больные со скудным выделением микобактерий и где в контакте с ними находятся только взрослые люди и нет отягощающих факторов. В тех случаях, когда в очаге проживают дети или подростки либо имеет место хотя бы один из упомянутых выше отягощающих факторов, к этой группе причисляют и такие очаги, в которых больной признан формальным (условным) бактериовыделителем.

3. Эпидемиологически потенциально опасны очаги, где проживают больные с формальным (условным) бактериовыделением и в контакте с ними находятся только взрослые, а отягощающие факторы отсутствуют.

Медицинская сестра противотуберкулезного диспансера совместно с участковым врачом-фтизиатром и работниками санэпидстанций активно участвует во всех лечебно-профилактических работах в очаге инфекции. В зависимости от того, к какому типу относится очаг туберкулезной инфекции, рекомендуется соответственно следующая частота посещения очага диспансерной медицинской сестрой: 1 раз в месяц; 1 раз в квартал; 1 раз в полугодие.

Работу патронажной сестры в очагах туберкулезной инфекции условно можно разделить на три раздела. Это участие в проведении санитарно-просветительной работы среди больных и окружающих его людей с высоким риском инфицирования и заболевания туберкулезом; подготовка санитарных активистов для проведения текущей дезинфекции в очагах инфекции и контроль за ее проведением; своевременное обследование всех контактных лиц (особенно детей и подростков), проведение туберкулинодиагностики, рентгенофлюорографических исследований для раннего выявления инфицированных лиц, организация контролируемой химиопрофилактики.

Санитарно-просветительная работа имеет огромное значение для первичной профилактики туберкулеза. Повышение санитарной грамотности населения, создание условий, исключающих вероятность заражения от больного туберкулезом, является основным направлением противотуберкулезной пропаганды при его первичной профилактике.

Известно, что туберкулез относится к инфекционным заболеваниям и что главным источником заражения им является больной человек. От больного к здоровому он передается различными путями, например при кашле, когда происходит распыление мельчайших капелек бронхиальной слизи, с пылью — воздушно-капельным путем; возможно инфицирование через пищеварительный тракт. Пищевая инфекция может иметь место при загрязнении продуктов питания мокротой больного, особенно если он готовит пищу или соприкасается с готовыми продуктами. Инфицирование маленьких детей может произойти и тогда, когда ребенок берет в рот загрязненные мокротой предметы. В этом случае речь идет о контактной инфекции, при которой внедрение микобактерий туберкулеза происходит через ротовую полость. В распространении туберкулезной инфекции могут играть роль использование общей посуды, зубной щетки, курение из одной трубки и т. д. В предупреждении заражения туберкулезом окружающих здоровых людей большую роль играет и поведение самого больного, выполнение им правил личной и санитарной гигиены.

При разъяснении возможных путей заражения туберкулезом необходимо учитывать также высокую устойчивость микобактерий к факторам внешней среды. В жидкой мокроте они остаются жизнеспособными и вирулентными в течение 5—6 мес. Мокрота больных туберкулезом, высохшая на полу, белье, посуде, содержит микобактерии, которые сохраняют свои патогенные свойства в продолжение 8—20 дней, особенно в темноте. Возбудитель туберкулеза хорошо переносит высушивание и низкую температуру. Он обладает способностью противостоять высоким концентрациям минеральных кислот (серной, соляной), а также щелочей и спирта.

В настоящее время во фтизиатрической практике применяются различные дезинфицирующие средства — хлорная известь, хлорамин, гипохлорид лития, хлорбетанафтанол и др. Для проведения текущей дезинфекции в очагах необходимо рекомендовать самые простые, но эффективные дезинфицирующие средства. Наиболее употребительны растворы хлорамина, хлорной извести. Эффективны и физические методы воздействия — кипячение, обжигание. Текущую дезинфекцию может проводит сам больной или его близкий родственник (специально обученный санитарный активист). Патронажная медицинская сестра обязана провести соответствующий инструктаж. Она должна научить самого больного или его родственников правилам обеззараживания мокроты, нательного белья, масок, респираторов и т. п., дезинфицирования верхнего платья, постельных принадлежностей, посуды, помещения и т. д.

В очагах туберкулезной инфекции с момента выявления бактериовыделителя текущую дезинфекцию обязаны организовать работники противотуберкулезного диспансера. Текущая дезинфекция должна проводиться систематически в течение всего времени пребывания бактериовыделителя дома. Заключительную дезинфекцию в очаге осуществляют работники санэпидстанций или дезинфекционных станций не позднее, чем через 24 ч после того, как больной-бактериовыделитель выбыл — временно или постоянно. При заключительной дезинфекции ставится задача обеззараживания помещения, обстановки, предметов, которыми пользовался или с которыми соприкасался бациллярный больной. В сельских районах заключительную дезинфекцию проводят дезинфекторы сельских участковых больниц.

Мокрота обеззараживается химическими препаратами. Больной должен пользоваться карманной плевательницей. После заполнения плевательницы мокротой (во всяком случае не реже одного раза в сутки) ее обеззараживают, заливая на 6 часов двойным объемом 5 % раствора хлорамина. При использовании сухой хлорной извести мокроту собирают примерно до половины объема плевательницы, затем в нее нужно насыпать сухую хлорную известь из расчета 2 г на 10 мл, тщательно перемешать и оставить на 1 ч.

Для обеззараживания плевательниц (после удаления из них мокроты) рекомендуется 15-минутное кипячение в 2 % растворе соды или 30-минутное кипячение в воде, а также погружение на 1 час в 1 % раствор хлорамина. Обеззараживание белья, носовых платков, масок больных туберкулезом лучше всего производить кипячением в 2 % растворе соды в течение 15 мин. Дезинфекция верхнего платья, постельных принадлежностей, а также других объемных предметов может быть осуществлена в специальных камерах. В зависимости от качества вещей целесообразно производить дезинфекцию паровым — паровоздушным (матрацы, подушки, шерстяные и хлопчатобумажные ткани) и пароформалиновым (меховые, кожаные изделия, окрашенные нестойкими красителями) способами. Правила проведения дезинфекции в указанных камерах подробно описаны в инструкциях.

Во время пребывания больного дома для уменьшения эпидемиологической опасности необходимо выделить для него изолированную комнату. Он должен пользоваться отдельной посудой, которую, так же как и пищевые остатки, следует обеззараживать 30-минутным кипячением. Помещение, где находится больной, должно подвергаться тщательной текущей, а после выезда больного — заключительной дезинфекции. Для облегчения уборки и дезинфекции помещения следует оставлять в нем минимальное количество мебели. Уборка производится ежедневно, обязательно влажным способом, летом при открытых окнах, зимой при открытых форточках или фрамугах. Особенно тщательно следует обрабатывать дезинфицирующим раствором стену около кровати больного, кровать, прикроватный столик, другие вещи, расположенные в радиусе до 2 м от кровати, учитывая, что наибольшее скопление микобактерии туберкулеза бывает именно на таком расстоянии. Видимые пятна мокроты предварительно удаляют тряпками, смоченными 5 % раствором хлорамина. Остальные поверхности обмывают и протирают тряпками, смоченными горячим мыльным или 2 % содовым раствором. Для уборки комнаты больного нужно пользоваться отдельными предметами уборки. После каждого использования уборочный материал обеззараживается 15-минутным кипячением в 2 % растворе соды или погружением на 4 ч в 5 % раствор хлорамина. После пребывания больного в туалете заливается около 1 л 20 % осветленного раствора хлорной извести. Умывальники, краны, раковины, унитазы и пр. обрабатывают 0,5 % раствором хлорамина или 0,25 % раствором хлорной извести. Информация о приготовлении растворов должна быть использована для обучения санитарных активистов при проведении текущей дезинфекции в очаге.

Очень важной частью работы медицинской сестры противотуберкулезного диспансера является организация профилактических осмотров. Лица, находящиеся в контакте с больным активным туберкулезом, составляют группу повышенного риска по инфицированности и заболеваемости туберкулезом. Дети, контактирующие с больным туберкулезом, инфицируются в 8—12 раз чаще, чем остальные лица из здорового окружения. Поэтому своевременное привлечение контактных лиц на профилактические осмотры имеет большое значение. Взрослые, находящиеся в контакте с больным активным туберкулезом, наблюдаются фтизиотерапев-том, а дети — фтизиопедиатром по IV группе диспансерного учета. В сельской местности, где нет противотуберкулезного диспансера или туберкулезной больницы, эта работа проводится туберкулезным кабинетом сельской больницы или центральной районной больницы. Контактные лица должны приходить на обследование к врачу-фтизиатру 2 раза в год. Им проводят рентгенофлюорографическое обследование, туберкулинодиагностику и пр., назначают курс химиопрофилактики.
Медицинская сестра диспансерного отделения систематически проводит санитарно-просветительную работу среди контактных лиц. Она заключается в разъяснении необходимости своевременного прохождения профилактических осмотров и обследований, химиопрофилактики и в пропаганде здорового образа жизни.

Правильная организация работы медицинской сестры противотуберкулезного диспансера поможет дальнейшему снижению эпидемиологической опасности в очагах туберкулезной инфекции.

Организация противотуберкулезной службы в нашей стране дает возможность предупреждения туберкулеза, своевременного его выявления и лечения до полного выздоровления.

Центром организации всей противотуберкулезной работы является противотуберкулезный диспансер. Кроме вопросов профилактики и раннего выявления больных и инфицированных туберкулезом, диспансер осуществляет наблюдение и лечение последних после выписки из стационара. Больные туберкулезом подлежат диспансерному наблюдению у врача-фтизиатра: пациенты делятся на группы диспансерного учета. Сроки диспансерного наблюдения закреплены законодательно и зависят от бактериологического статуса пациента, формы заболевания, устойчивости к лекарственной терапии и т.д.

Систематическое наблюдение за пациентами в диспансере, проведение противорецидивных курсов лечения, оздоровление в санаториях, тщательное обследование и правильный перевод в соответствующую группу учета — все это способствует выздоровлению больных туберкулезом и снижению заболеваемости. Все мероприятия по профилактике и лечению туберкулеза в нашей стране проводятся бесплатно, обеспечиваются госбюджетом.

Медицинская сестра является одной из ключевых фигур на всех этапах реализации программ борьбы с туберкулезом, в решении различных медицинских и социальных аспектов профилактики, лечения, ухода и поддержки пациентов.

Работа медицинской сестры по профилактике, раннему выявлению и эффективному лечению туберкулеза включает следующие разделы:

1.Участие медсестры в диагностических мероприятиях, направленных на своевременное выявление туберкулеза:

а)Субъективный метод обследования (расспрос): выявляются характерные симптомы интоксикации, кашель, кровохарканье и т.д.; данные анамнеза свидетельствуют о принадлежности пациента какой-либо из групп риска заражения туберкулезом или о контакте с больным туберкулезом, о перенесенном в прошлом туберкулезном процессе.

б)Объективное обследование пациента: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация (физикальные данные зависят от клинической формы туберкулеза).

в)Проба Манту – это внутрикожное введение туберкулина с целью определения туберкулиновой чувствительности. Туберкулин представляет собой очищенные продукты жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, содержащиеся в количестве 2 туберкулиновые единицы (ТЕ) в 0,1 мл раствора. Человек, в организм которого проникли микобактерии туберкулеза, довольно быстро начинает реагировать на введение туберкулина (аллергическая реакция) – на месте введения туберкулина возникает припухлость и покраснение. Проба Манту проводится для выявления инфицированных туберкулезом, для диагностики туберкулеза, а также для отбора детей на ревакцинацию БЦЖ.

Проба проводится на предплечье: правое и левое предплечье чередуются. Один раз в год используется только одно предплечье (в четные годы обследования — правое, в нечетное — левое). Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года (лучше осенью).

Результат пробы оценивается через 72 часа: прозрачной миллиметровой линейкой измеряется поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата в миллиметрах. Гиперемия регистрируется только при отсутствии инфильтрата.

· отрицательная реакция – полное отсутствие инфильтрата или гиперемии, наличие только уколочной реакции 1 мм;

· сомнительная реакция – папула 2-4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата;

· положительная реакция – папула (инфильтрат) диаметром 5-16 мм у детей и подростков, 5-20 мм у взрослых;

· гиперергическая реакция – диаметр папулы 17 мм и более (у детей и подростков), 21мм и более (у взрослых), либо наличие некроза, лимфангита.

При отрицательной реакции проводится ревакцинация БЦЖ, при сомнительной – нужно повторить реакцию через 3 месяца, при положительной реакции проводится дифференциальная диагностика, при гиперергической реакции нужна консультация фтизиатра.

Ребенка с положительной туберкулиновой пробой необходимо направить в противотуберкулезный диспансер к педиатру-фтизиатру, где, кроме туберкулинодиагностики, проводится тщательное клиническое, рентгенологическое, бактериологическое, лабораторное и другие исследования. Детям старшего школьного возраста ввиду того, что у них могут встречаться вторичные формы туберкулеза, в настоящее время широко применяют бронхоскопию с исследованием промывных вод.

Помимо пробы Манту, для быстрой диагностики туберкулеза используется Диаскинтест. Диаскинтест является более специфичным тестом, чем проба Манту, поскольку в его состав входят белки, вызывающие иммунную реакцию в организме только на микобактерии туберкулеза, сводя к минимуму ложноположительные реакции, часто имеющие место при проведении пробы Манту. Диаскинтест позволяет определить не только наличие возбудителя, но и активность микобактерий, вызывающих заболевание.

а.Лабораторные методы исследования: в общем анализе крови увеличение СОЭ до 16-40 мм/ч при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Исследование мокроты: микобактерии выявляются в мазке мокроты (исследование мокроты на КУБ) и при посеве (исследование на БК). Посев мочи на микобактерии туберкулеза. В настоящее время для быстрой и достоверной диагностики туберкулеза может использоваться молекулярно-генетическое исследование на ДНК микобактерий, которое заключается в применении диагностических тест-систем для выявления маркера ДНК микобактерий туберкулеза в диагностическом материале.

Медицинская сестра несет ответственность за организацию и проведение качественного сбора образцов мокроты, доставку материала в лабораторию в соответствии с правилами.

При необходимости сбора трех порций мокроты может использоваться следующий график:

- сбор первого образца мокроты: под наблюдением медицинского работника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день); пациента нужно предупредить о необходимости прийти на прием на следующий день;

- сбор второго образца мокроты: перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю мокроту дома, до прихода на прием (второй день);

- сбор третьего образца мокроты: когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медицинского работника он должен собрать третий образец.

В условиях больницы собирают три образца мокроты в течение трех дней, утром до приема пищи.

б.Инструментальные методы: рентгенологическое исследование легких (выявляются очаги, инфильтраты, полости и т.д.), бронхоскопия с исследованием промывных вод бронхов, бронхография, КТ, рентгенография костей, экскреторная урография и др. Участковая медицинская сестра организует и контролирует профилактическое рентген-флюорографическое обследование населения на своем участке.

1.Проведение иммунопрофилактики туберкулеза. Вакцина БЦЖ – это живая ослабленная культура микобактерий бычьего типа. Вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на третий-четвертый день жизни. Ревакцинации подлежат дети в возрасте семи и четырнадцати лет. Вакцинация БЦЖ защищает от фатальных форм туберкулеза (туберкулезный менингит, милиарный туберкулез). Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Ревакцинация детей противопоказана в следующих случаях:

1) туберкулез, имевший место в прошлом, или инфицированность туберкулезом, а также сомнительные результаты (гиперемия без папулы или папула 2-4 мм в диаметре) или положительная реакция Манту с 2 ТЕ;

2) острые заболевания, включая период реконвалесценции не менее 2 мес. после исчезновения клинических симптомов;

3) аллергические состояния (бронхиальная астма, тяжелые анафилактические реакции, пищевая, лекарственная идиосинкразия);

4) заболевания кожи: дерматозы, распространенные формы экссудативного диатеза;

5) нервные и психические заболевания;

6) хронические заболевания почек, сердца, уха, горла, носа и других органов;

7) заболевания эндокринной системы.

Интервал между прививками против туберкулеза и другими профилактическими прививками должен быть не менее 2 мес. Осложнения при проведении вакцинации и ревакцинации в виде язв более 10 мм в диаметре, холодных абсцессов и келоидных рубцов встречаются довольно редко и, как правило, связаны с нарушением техники прививок или нарушением правил показаний для ревакцинации.

Техника вакцинации требует точного внутрикожного введения вакцины и соблюдения правил ее хранения, указанных в инструкции. Во избежание осложнений, связанных с техническими погрешностями, ревакцинация БЦЖ в детских коллективах, учреждениях проводится специально обученной сестрой прививочного кабинета детской поликлиники или специальными прививочными бригадами. Каждая медицинская сестра должна помнить, что после проведенной вакцинации специфический иммунитет против туберкулеза вырабатывается не сразу, требуется определенное время (6-8 нед.), пока у ребенка, особенно у новорожденного, вырабатываются защитные антитела. Наиболее опасен контакт ребенка в раннем возрасте с больными туберкулезом, выделяющими возбудителя.

1. Проведение санитарно-просветительской работы. Все медицинские работники должны проводить разъяснительную работу по профилактике туберкулеза среди здорового населения, а у больных туберкулезом формировать правильное отношение к длительному, непрерывному, комплексному лечению, способствовать строгому соблюдению ими санитарно-гигиенического режима.

2. Осуществление сестринского ухода за больными туберкулезом. Сестринский уход при туберкулезе должен осуществляться с учетом формы, фазы процесса, наличия бацилловыделения, основных симптомов заболевания, побочных эффектов фармакотерапии и возможных осложнений с целью их предупреждения.

Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при кровохарканье, легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе; проведение контроля за передачами родственников; контроль переносимости противотуберкулезных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; проведение оксигенотерапии, ЛФК; подготовку пациента к проведению дополнительных исследований. Также она проводит беседы с пациентами и их родственниками о правилах соблюдения назначенного режима; о правилах дезинфекции при туберкулезе легких; проводит обучение пациента кашлевой культуре, правилам дезинфекции мокроты и предметов ухода за пациентом. Медицинская сестра обеспечивает пациента индивидуальной плевательницей и своевременно ее дезинфицирует, проводит текущую и заключительную дезинфекцию в очаге туберкулеза. При уходе за больными туберкулезом медицинская сестра должна ежедневно менять СИЗ: халат и шапочку.

3. Противоэпидемические и лечебные мероприятия в очаге туберкулезной инфекции: дезинфекция мокроты, посуды, предметов ухода за пациентом и т.д., санитарный и ветеринарный надзор, проведение разъяснительной работы, раннее выявление и лечение больных туберкулезом.

4. Контроль за приемом пациентом лекарственных средств. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза. Лекарственные средства подбираются индивидуально с учетом резистентности микобактерий туберкулеза и переносимости их пациентом; лечение проводится под обязательным контролем медицинского персонала. Пациенту назначается не менее трех-четырех противотуберкулезных средств одновременно, что необходимо для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из чувствительных микобактерий и мутантов, устойчивых к отдельным препаратам. Непрерывность приема лекарств составляет от 6-8 месяцев до 14-16 в зависимости от формы заболевания.

В начале столетия в Великобритании как и в большинстве европейских стран, туберкулез был одной из ведущих причин смерти. Однако, с начала двадцатого века, и особенно заметно — в пятидесятые годы, достигнуто уменьшение числа случаев заболевания, что обусловлено как изобретением вакцины БЦЖ, так и открытием противотуберкулезных лекарств.

Тем не менее, в последние десять лет, даже в такой сравнительно благополучной стране, как Великобритания, отмечен рост числа заболевших туберкулезом, что связано с распространением штаммов с лекарственной устойчивостью, и в 1993 году ВОЗ опять объявила эпидемию туберкулеза в мире. В год от туберкулеза в мире умирают два миллиона человек, и треть населения Земли инфицированы.

Риск заболеть туберкулезом зависит от количества туберкулезных палочек, которые попадают в организм. В большинстве случаев, но не во всех, для развития заболевания требуется длительный и тесный контакт с больным. Также фактором риска заболеть туберкулезом является иммунодепрессия любого происхождения, злоупотребление алкоголем, пожилой возраст и отсутствие жилья и работы.

Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем (то есть при вдыхании частиц мокроты больного). То есть, заразиться можно только от больного с открытой формой туберкулеза.

Инфицирование совершенно не означает, что будет явная болезнь, которая, как правило, начинается с первичного комплекса в легком — если иммунная система функционирует нормально, то инфекция остается на всю жизнь, и никак не беспокоит своего хозяина.

Первичный туберкулезный комплекс развивается, когда туберкулезная палочка в легком начинает размножаться и формирует очаг в легочной ткани, затем начинается распространение на ближайшие лимфоузлы. Необязательно, что явный туберкулез разовьется сразу же после инфицирования, это может быть и позже.

В небольшом числе случаев, болезнь развивается из первичного комплекса, но у взрослых это чаще большой легочный процесс, хотя туберкулез может возникать в любом органе — почках, костях или лимфатических узлах.

Больные туберкулезом обычно предъявляют жалобы, которые беспокоят их не менее месяца, и симптомы со временем усугубляются. Так как чаще всего бывает легочный туберкулез, то и жаловаться пациенты наиболее вероятно будут на кашель и периодически — на кровохарканье — кровь в мокроте.

Симптомами более запущенного процесса являются похудание, ухудшение аппетита, и ночные поты. Практически у всех больных легочным туберкулезом выявляются изменения на рентгенограмме грудной клетки, обычно они локализуются в верхних долях, хотя сейчас типичная картина легочного туберкулеза встречается несколько реже, в основном из-за ВИЧ-инфекции.

При тяжелом течении заболевания могут поражаться несколько долей легких, и увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Если на рентгенограмме органов грудной клетки выявляются изменения, у пациента обязательно берут мокроту на анализ — это нужно делать у всех больных, которые кашляют три недели и дольше.

Другие неспецифические показатели, например, повышение СОЭ, или С-реактивного белка, также могут отмечаться у пациента.

Внелегочные локализации — при поражении других органов могут наблюдаться связанные с ними симптомы, например, наличие объемного образования при туберкулезе лимфатических узлов, боль в спине при туберкулезе позвоночника. Общие симптомы при этом могут и отсутствовать.

Необходимо по возможности направлять образцы из пораженного участка на посев в лабораторию. Это позволяет подтвердить диагноз и получить информацию о чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

Практически во всех странах существует система государственной регистрации случаев туберкулеза, когда подается специальная форма на каждого вновь выявленного больного. В России регистрация осуществляется противотуберкулезными учреждениями. Обязательно проводится обследование контактов.

Поскольку группой самого высокого риска являются те, кто находится с больным в бытовом контакте, то их обычно обследуют, вне зависимости от того, выявляются ли у пациента палочки в мазке. Если выявлены случаи заболевания в тесном контакте, то число обследованных необходимо расширять.

В зависимости от образа жизни пациента, число контактов может варьировать от одного до нескольких сотен. Как правило, обследованием контактных занимаются участковые фтизиатры, но нередко к этому привлекается и общая лечебная сеть.

Проба Манту. Это внутрикожная аллергическая проба, которая применяется у детей или непривитых взрослых, и позволяет выявить инфицирование на раннем этапе. Пробу ставят перед вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ, при обследовании детей, однако она не является методом выявления туберкулеза.

Дети, у которых нет рубца от БЦЖ и данных о предыдущей вакцинации, и у которых отрицательная проба Манту, могут быть привиты БЦЖ. Те, у кого не было вакцинации, но проба Манту положительная, или резко положительная проба после прививки, требуют дальнейшего обследования для исключения активной формы туберкулеза.

Детям и подросткам с первичным инфицированием проводится химиопрофилактика, как правило, изониазидом в течение трех-шести месяцев.

БЦЖ не дает полной защиты от туберкулеза, однако она снижает частоту тяжелых осложнений детского туберкулеза и поэтому Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует ее использование в регионах с высокой распространенностью туберкулеза, в том числе и в Российской Федерации.

Каждый, кто находился в контакте с больным туберкулезом, должен быть информирован о его симптомах, и проинструктирован о том, куда обращаться в случае развития симптомов заболевания.

Туберкулез — это излечимое заболевание. Лечение нужно начинать как можно скорее, особенно в случаях открытой формы туберкулеза. Лечение заключается в приеме комбинации противотуберкулезных препаратов. Туберкулез нельзя вылечить одним лекарством, так как возбудитель очень быстро вырабатывает устойчивость. Лечение состоит из двух фаз — интенсивной фазы лечения (как правило, 4 препарата на и фазы продолжения лечения (2 препарата на 4 месяца).

За больными туберкулезом следует регулярно наблюдать, чтобы убедиться, что:

• Пациент не прерывает лечение;
• Быстро выявлены все тяжелые побочные эффекты лечения;
• Состояние пациента улучшается, хотя порой это происходит очень медленно.

Лучше всего, если пациент сможет получать лечение дома, так как в этом случае у него наиболее комфортные и привычные условия. Однако пациенты с открытой формой туберкулеза должны находиться в стационаре по крайней мере, до прекращения лечения. Зачастую приходится помогать пациенту решать и социальные проблемы — ведь туберкулез — болезнь социальная, часто ею болеют бедные и бездомные. Поэтому именно меры социальной поддержки (оплата проезда к месту лечения, продуктовые пакеты) помогают привлечь данную категорию больных к лечению, и гарантировать завершение курса химиотерапии.

Медсестра играет очень важную роль в процессе обеспечения приверженности пациентов к лечению. После того, как был подтвержден диагноз, следует начинать лечение как можно скорее и в полном объеме.

Многим пациентам в начале курса лечения приходится трудно, так как приходится принимать много таблеток, с несколькими побочными действиями. Позднее, когда состояние пациентов улучшается, но болезнь сохраняет активность, пациент может бросить лечение, если его ничего не беспокоит, и здесь очень важно объяснить ему, зачем нужно продолжать принимать таблетки.

Медицинская сестра должна убедиться в том, что пациент принимает лекарства правильно, и поддерживать пациентов, его родных и друзей, так как заболевание туберкулезом — это не только сложная медицинская, но и психологическая проблема. Это позволяет предупредить отрыв от лечения и рецидивы.

Медсестра может помочь в лечении побочных эффектов, она контролирует периодичность забора контрольных анализов, и организует госпитализацию пациента в стационар.

Приверженность к лечению

Иногда пациенты не принимают препараты, как им было предписано, несмотря на то, что им оказана вся возможная поддержка. Контролируемое лечение — это единственная возможность быть уверенными в том, что пациент принимает все прописанные ему лекарственные препараты. Формы такого лечения могут быть разными — либо это стационар, либо ежедневные визиты пациента в амбулаторное учреждение, либо стационар на дому, когда препараты привозят к пациенту. Иногда, в случаях, когда невозможны ежедневные визиты, назначается прерывистое лечение (3 раза в неделю), в более высоких дозах. Это бывает более трудно для больных, так как много таблеток трудно проглотить, и чаще встречаются побочные действия.

Стационар — это зона, где риск заражения туберкулезом наиболее высок, а также возможно перекрестное инфицирование пациентов друг от друга разными штаммами микобактерий туберкулеза. Для предотвращения этих крайне нежелательных явлений необходимо применять стандартные методы инфекционного контроля.

Все медицинские работники должны проходить профилактические осмотры перед поступлением на работу и далее — регулярно, с оговоренными интервалами.

Пациенты с бацилловыделением по мазку должны находиться в изолированной палате для предотвращения распространения инфекции. Также нельзя допускать контакта пациентов с иммунодепрессией с больными с любой формой легочного туберкулеза.

Пациенты с внелегочными формами туберкулеза, в том числе, с плевритами, не нуждаются в изоляции, и если они в удовлетворительном состоянии, они могут лечиться амбулаторно. Те, у кого есть подозрение на легочный туберкулез, должны находиться в зоне изоляции, до получения трех отрицательных мазков. Надо предупредить пациентов о том, чтобы они держали двери в палату закрытыми. Если им необходимо покинуть палату, то они должны надевать медицинскую маску. Стандартные мероприятия инфекционного контроля должны соблюдаться в отношении медицинских и биологических отходов, так как например, если разлить плевральную жидкость от больного туберкулезом, то это приведет к образованию аэрозолей, опасных в инфекционном отношении.

При работе в изоляторе, особенно с больными туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, медсестра должна использовать респиратор. Следует помнить и о том, что такие больные не более заразны, чем больные с чувствительным туберкулезом, но они гораздо дольше сохраняют бацилловыделение — даже при правильном лечении до шести месяцев.

Эти пациенты должны лечиться только в специализированных отделениях для пациентов с устойчивой формой туберкулеза, куда ограничен доступ, и все носят респираторы, а больные — маски — в обязательном порядке.

Дети лечатся в детском отделении, посетители, которые к ним приходят, должны обязательно проходить обследование на туберкулез, так как дети чаще всего заражаются от своих близких — родственников или знакомых.

Бациллярные больные изолируются в стационаре, а дети с активным туберкулезом на протяжении всего периода лечения не могут ходить в садик или школу — в туберкулезных стационарах и санаториях для них организуют обучение непосредственно по месту лечения.

Туберкулез, увы, не становится болезнью прошлого, число случаев его в мире растет, а в России достигнута пока только некоторая стабилизация заболевания. Пациентам, их родственникам и друзьям требуется помощь специалиста. Трудно переоценить роль медицинской сестры в организации лечения больных туберкулезом — она и контролирует, и поддерживает, и советует, а также обеспечивает безопасность как для пациента, так и для его окружения.