Туберкулез на постсоветском пространстве

Украина входит в пятерку лидеров по распространению туберкулеза на постсоветском пространстве

24 марта в Министерстве здравоохранения Украины состоялась пресс-конференция, приуроченная ко Всемирному и Всеукраинскому дню борьбы с туберкулезом.

В работе пресс-конференции участвовали: заместитель министра здравоохранения Украины Валерий Бидный, председатель Комитета по вопросам противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу и другим социально опасным болезням Светлана Черенько; главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности “фтизиатрия и пульмонология”, директор ГУ “Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины” Юрий Фещенко; главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности “детская фтизиатрия” Ольга Билогорцева; Гундо Вайлер – медицинский советник, бюро ВОЗ в Украине; Президент Общества Красного Креста Украины - Игорь Усиченко; директор благотворительного фонда Рината Ахметова “Развитие Украины” Анатолий Заболотный и др.

На сегодня Украина отнесена к группе стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. ВОЗ определила 27 стран, в которых туберкулез наиболее распространен. На долю этих стран приходится 85% от общего количества случаев мультирезистентного туберкулеза. В перечне этих стран Украина занимает пятое место после Азербайджана, Молдовы, Казахстана и Узбекистана. На Украину, население которой составляет 46,143 млн. человек (по состоянию на 1 января 2009 года), приходится 11% от всех зарегистрированных случаев туберкулеза в Европейском регионе ВОЗ.

В 2008 году туберкулезом в стране заболели 35 925 лиц, что составляет 77,8 на 100 тыс. населения. Однако, эти показатели несколько стабилизировались в сравнении с 2007 годом. В прошлом году заболеваемость составляла 79,8 на 100 тыс. населения (в сравнении с 2007 годом она снизила на 2%). Заболеваемость среди сельских жителей, превышает заболеваемость среди городских (соответственно – 80,7 на 100 тыс. населения и 76,4 на 100 тыс.).

Пик заболеваемости на активные формы туберкулеза медицинских работников пришелся на 2003 год, тогда заболел 801 медицинский работник, сейчас этот показатель уменьшается.

Определенным позитивом является уменьшение заболеваемости детей до 14 лет. В 2008 году активный туберкулез выявлен у 590 детей до 14 лет, что составляет 9,1 на 100 тыс. детей (в 2007 году – 9,4). Самые высокие показатели заболеваемости на все формы туберкулеза остаются в юго-восточных регионах Украины: в Херсонской области – 123,8 на 100 тыс. населения; Луганской –101,4 на 100 тыс. населения, Николаевской – 101,9 на 100 тыс. населения.

Одной из основных особенностей эпидемической ситуации по распространению туберкулеза в Украине является значительное количество деструктивных форм заболевания среди впервые выявленных больных, рост уровней заболеваемости на химиорезистентный туберкулез, туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Председатель Комитета по вопросам противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу и другим социально опасным болезням Светлана Черенько проинформировала о государственном финансировании, которое выделяется на борьбу с эпидемией туберкулеза, а также об эффективности его использования.

В Украине действует Общегосударственная программа противодействия заболеванию туберкулезом в 2007 – 2011 гг, которая была утверждена соответствующим Законом Украины 8 февраля 2007 года. В рамках отмеченной программы финансируется закупка антимикобактериальных препаратов, питательных сред и частично медицинского оборудования и изделий медицинского назначения.

В 2008 году централизованно закуплено Министерством и распределено по регионам, в соответствии с их заказами, рентгеновские и флюорографические аппараты, рентгеновские комплексы, бинокулярные микроскопы, противотуберкулезные препараты I и ІІ ряда, туберкулин на общую сумму 201 359 200 грн.

Особенное внимание на пресс-конференции было посвящено проблемам выявления и лечения туберкулеза у детей. Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности “детская фтизиатрия” Ольга Билогорцева отметила, что дети, в результате своих анатомо-физиологических особенностей, являются наиболее уязвимой к туберкулезной инфекции категорией населения. Ежегодно в мире почти 100 млн. детей получают прививку против туберкулеза. В настоящее время БЦЖ-вакцинация является обязательной в 64 странах и официально рекомендованной – в 118.

В Украине на сегодня осуществляется вакцинация БЦЖ здоровых новорожденных и ревакцинация туберкулино-негативных лиц в возрасте 7 и 14 лет (тех, которые потеряли противотуберкулезный иммунитет и неинфицированные микобактериями туберкулеза). В отдельных случаях, прививке подлежат взрослые, с повышенным риском инфицирования туберкулезом. Методом раннего выявления туберкулезной инфекции, который применяется для массового обследования детского населения в Украине, является туберкулинодиагностика, то есть проведение пробы Манту.

Добавил student 4027 дней назад в категорию Инфекционные болезни

24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом — именно в тот день в 1882 году немецкий микробиолог Роберт Кох объявил о сделанном им открытии возбудителя туберкулеза. Ежегодно туберкулез уносит жизни 1,6 миллиона человек, большинство из которых — жители развивающихся стран.

Узбекистан. Палата, где живут пять мужчин, больных разновидностью туберкулеза, которая не поддается лечению основными препаратами.

Узбекистан. 62-летний Орунбай, больной туберкулезом, провел в разных больницах 4 года.

Россия. Наркоманы в очереди на получение шприцов и тестирования на ВИЧ, Санкт-Петербург.

Узбекистан. У Олега в 41 год не осталось родственников, и остаток жизни он проводит в больнице в одиночестве. Его единственные посетители — медсестры и социальные работники.

Россия. Один из пациентов наблюдает за взвешиванием другого в больнице Санкт-Петербурга.

Украина. 31-летний наркоман Николай заразился туберкулезом, уже будучи ВИЧ-инфицированным в тюрьме. Он умер через несколько недель после того, как была сделана эта фотография.

Узбекистан. 19-летний Исламбек, брат которого недавно вылечился от туберкулеза. Врачи недавно обнаружили, что Исламбека нельзя излечить. Он умер через два месяца, а его брат остался жить.

Украина. Пациентке, больной туберкулезом, делают рентген.

Россия. Из-за переоборудования больницы в Гудермесе всех пациентов отправили домой. Всех, кроме 24-летнего Адама, который слишком слаб.

Узбекистан. Из-за предрассудков, связанных с туберкулезом, многие пациенты хотят скрыть свои лица. Нукус.

Узбекистан. 19-летний Исламбек в больнице. Его мать умерла от туберкулеза, он тоже инфицирован.

Каталка в тубдиспансере в Назрани, Ингушетия.

Россия. 37-летняя Полина страдает от недоедания и многочисленных болезней, включая туберкулез, ВИЧ и гепатит С.

Украина. В тубдиспансере пациент помогает санитарам грузить в машину тело Андрея, умершего полчаса назад.

Узбекистан. Пациент в больнице в Нукусе слишком слаб, чтобы играть в настольный теннис, как и большинство здесь.

Украина. Врач готовит пациента к рентгенофотографии в одной из клиник.

Украина. Доктор у тела недавно умершего Андрея.

Чтобы по достоинству оценить сегодняшние достижения нашей страны в борьбе с туберкулезом, обратим свой взор в прошлое.

По официальной статистике в 1881 году смертность от туберкулеза в Москве составляла 467, а в Петербурге 607 человек на 100 000 населения. Данных о смертности среди жителей провинции не было. Первое изучение заболеваемости туберкулезом среди сельских жителей России провела в 90-х годах прошлого века группа врачей-энтузиастов под руководством профессора В. А. Манассеина. С помощью микроскопа врачи проверяли у людей мокроту на туберкулезные палочки. У 4% жителей деревень был установлен открытый туберкулез легких. При этом ярко проявлялось социальное лицо болезни: У зажиточных крестьян заразные формы туберкулеза встречались в 2%, а у бедняков — в 7% случаев.

Настоящим бедствием туберкулез был для промышленных рабочих. В Петербурге рабочие Выборгской стороны умирали от туберкулеза в пять раз чаще, чем население богатого Адмиралтейского района.

Испокон веку туберкулез буквально косил народы окраин Российской империи. Больше других доставалось бурятам, монголам, башкирам, калмыкам, якутам, здоровье которых находилось в руках знахарей, бабок, шаманов и табибов.

Изучая распространенность туберкулеза в дореволюционном Казахстане, профессор С. Д. Полетаев установил, что казахи, таджики и узбеки часто болели, но даже не слышали о существовании противотуберкулезных медицинских учреждений.

Государственной системы борьбы с туберкулезом в России не было. В 1911 году на борьбу с туберкулезом казна выделила 10 000 рублей, а в 1912 году — 25 000 рублей, что составляло несколько копеек на одного больного. По уровню смертности от туберкулеза дореволюционная Россия занимала одно из первых мест в Европе: в мирное время эта болезнь ежегодно уносила в могилу 700 000 человек.

Все войны, которые вела царская Россия, сопровождались эпидемиями туберкулеза. За время первой империалистической войны от пуль на фронте погибли 1 700 000, а от крошечных убийц — туберкулезных палочек — 2 000 000 человек.

Медики не были безучастны к народным бедствиям, но мало что могли сделать в условиях старого строя. В 1895 году врач Р. А. Павловская доказала необходимость организации диспансерного обслуживания больных туберкулезом, но лишь спустя десять лет была открыта первая амбулатория в Москве.

К 1913 году на всю огромную страну для больных туберкулезом было учреждено 67 таких амбулаторий. На южном берегу Крыма тогда функционировало всего 12 санаториев, по 26 коек каждый, то есть имелось 312 мест.

В то время в России было официально зарегистрировало 1 190 200 больных туберкулезом, нуждавшихся в лечении. Кто же мог тогда лечиться в Крыму? Естественно, только богачи.

19 апреля и 28 июня 1918 года под председательством В. И. Ленина Совнарком обсуждал пути ликвидации туберкулеза в стране. На основании принятых решений в июле 1918 года был учрежден Отдел борьбы с туберкулезом при Наркомздраве РСФСР. Борьба с туберкулезом стала вестись на государственные средства. По заданию Советского правительства в короткий срок была создана стройная противотуберкулезная служба, ключевым звеном которой стал диспансер. Выдающуюся роль в создании первых советских противотуберкулезных диспансеров сыграли 3. П. Соловьев (1876—1928) и Е. Г. Мунблит (1867—1947).

В настоящее время в имеется свыше полутора тысяч противотуберкулезных диспансеров, около 5000 диспансерных отделений и кабинетов при поликлиниках. В них врачи ведут учет больных туберкулезом и проводят их лечение.

С 1921 года в Крыму в бывших дворцах и виллах богачей были организованы санатории для больных, в том числе и страдающих туберкулезом. Уполномоченным по курортам Крыма был назначен врач-большевик Д. И. Ульянов.

Борьба с туберкулезом с первых лет Советской власти велась во всех республиках страны. Примером тому может служить открытие в мае 1920 года по инициативе Д. А. Фурманова кумысолечебницы близ города Алма-Аты, на горе Медео. В 1921 году в стране уже имелось 33 000 коек для больных туберкулезом. Органы здравоохранения развернули работу по выявлению больных и оказанию им помощи. К 1931 году заболеваемость уменьшилась по сравнению с 1913 годом в два с половиной раза.

Накануне Великой Отечественной войны для больных туберкулезом в Советском Союзе было 79 тысяч санаторных коек. Сверх того было развернуто 5000 мест в ночных санаториях при предприятиях. В институтах туберкулеза и на кафедрах медицинских вузов успешно готовились кадры врачей-фтизиатров.

Вероломное нападение фашистов на нашу Родину нанесло стране огромный ущерб. Затормозилось и решение проблемы ликвидации туберкулеза. Кровопролитные сражения, массовые перемещения населения, физические перегрузки и нервно-психические потрясения, плохое питание создали угрозу распространения туберкулеза. Он стал свирепствовать на оккупированных территориях. Тысячи узников немецких концентрационных лагерей стали жертвами туберкулеза. Возросла заболеваемость в блокированном Ленинграде, в городах и селах прифронтовой полосы.

После Великой Отечественной войны, по мере того как жизнь входила в нормальное русло, заболеваемость стала падать. Началось новое строительство и техническое переоснащение туберкулезных больниц, санаториев, диспансеров, улучшилось снабжение их современными медикаментами и оборудованием.

С 1 января 1961 года в туберкулезных больницах и санаториях были увеличены нормы государственных расходов на медикаменты и питание. В законодательном порядке больные стали обеспечиваться необходимыми сроками лечения, для чего была предусмотрена оплата по больничному листу и сохранение должности за больным на, 10—12 месяцев. При утрате трудоспособности больные получают пенсию.

В Советском Союзе химиопрепараты для амбулаторного лечения выдаются туберкулезным больным бесплатно. Бактериовыделители вне очереди обеспечиваются изолированной жилой площадью. Больные пользуются правом бесплатного санаторного лечения сроком от двух до семи месяцев.

Для оказания квалифицированной и специализированной помощи сегодня имеется семь типов туберкулезных стационаров: для больных легочным, мочеполовым, костно-суставным, глазным туберкулезом, туберкулезом лимфатических желез и органов брюшной полости, женской половой сферы и для больных туберкулезом кожи (люпозорий).

Коечный фонд для больных туберкулезом позволяет госпитализировать и лечить всех нуждающихся. Дети находятся в санаториях, лесных школах, школах-интернатах До полного выздоровления. Там обеспечено их обучение и воспитание.

Для малышей предусмотрены специальные сады-ясли. Для взрослых создана широкая сеть местных санаториев и климатических станций (курортов).

Главное направление в борьбе за ликвидацию туберкулеза в Советском Союзе — профилактика. На нее сегодня нацелен труд многих тысяч советских врачей-фтизиатров, нескольких сот тысяч медицинских сестер и специально выделенных фельдшеров по туберкулезу в селах.

Вопросы профилактики и ранней диагностики разрабатывают научно-исследовательские институты туберкулеза в Москве, Ленинграде, Киеве, Минске, Кишиневе, Ташкенте, Новосибирске, Свердловске, Алма-Ате, Фрунзе, Якутске, Вильнюсе, а также республиканские, областные, городские и районные противотуберкулезные диспансеры. Каждый из них осуществляет комплекс противотуберкулезных мероприятий на закрепленных территориях.

Большой вклад в борьбу с туберкулезом вносят кафедры и клиники фтизиатрии институтов усовершенствования врачей, медицинских вузов, университетов, а также специализированные лечебные и профилактические учреждения ведомств.
Штабом, координирующим и направляющим научную и организационно-методическую противотуберкулезную работу, является Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения в Москве. На его базе работает комиссия ученых Министерства здравоохранения, которая разрабатывает рекомендации по основным направлениям профилактики, ранней диагностики и лечения туберкулеза.

Большие социальные перемены, которых добилось наше общество, постоянно улучшающийся материальный и культурный уровень советского народа и претворение в лечебную практику научных достижений фтизиатрии позволяют добиваться значительных успехов в борьбе с туберкулезом. Тяжелых форм этого коварного заболевания становится все меньше. Однако еще предстоит работа в деле полной победы над этой болезнью.

В марте 2018 года 50-летнему жителю одного из сел в Новосибирской области Владимиру Васину (имя изменено) поставили диагноз: туберкулез правого легкого. О том, что болеет, он даже не подозревал. Выяснилось случайно — работодатель потребовал принести справку о прохождении медкомиссии. В коммерческом центре, где он делал флюорографию, сказали, что рентгеновский снимок — странный, и лучше бы ему обратиться в тубдиспансер. Он не поверил, переделал флюшку в другом медцентре. Там тоже заметили отклонения.

— Первое время было ощущение, что мешком по голове ударили, — говорит Владимир. — Полный шок и у меня, и у жены. Я ведь и не пью, и не курю. А у нас в подсознании навсегда забито, что туберкулез — болезнь бездомных и маргиналов.

Полгода продолжался курс лечения, а потом выяснилось, что препараты первой линии для Владимира — бесполезны. У него обнаружился устойчивый туберкулез. На фоне традиционного лечения вместо положительной динамики наметилась отрицательная — в легком образовались полости. Заменили схему терапии. Зимой этого года сделали операцию — удалили два сегмента легкого.

Первый год Владимир провел в стационаре. После операции перевели на амбулаторное лечение. Сейчас ежедневно Владимир выпивает горсть таблеток. Это будет продолжаться еще как минимум год.

— До операции нормально лекарство переносил, не было особых побочек, как у других, — рассказывает мужчина. — Терапия ведь токсичная. Это как от рака лечиться. Кого-то тошнит постоянно, у кого-то голова кружится до такой степени, что не встать с кровати. Меня кроме того, что постоянно клонило в сон, почти ничего не напрягало. А сейчас — кошмар. Пальцы на руках болят: не согнуть, не разогнуть, на ноги не встать с утра — колени отнимаются, ноги не держат. И сплошная изжога. Ощущение, как будто желудок выворачивают наизнанку.

На весь срок лечения (а это может продолжаться один-два года) государство предоставляет официальный больничный. Однако кому понравится сотрудник, который болеет годами? Более-менее исполняют закон лишь бюджетные предприятия.

— Мне с самого начала больничный не полагался, — объясняет Владимир. — Я ведь нигде официально на работе не числюсь. У нас в деревне никуда не устроишься по трудовой книжке. Мы с ребятами калымили — строили дома, бани, заборы. Заначку уже дома всю проели. А что делать — не знаю. Когда в больнице лежал, ребята говорили, что тем, кто больше года лечится, и с операцией, положена инвалидность. Однако мне отказали. Инвалидность оформлять отказываются — не положено. Благо — жена работает. И дети уже почти взрослые — студенты, подрабатывают. Как дальше жить — не знаю. Сейчас вообще ни хрена не могу — ни вздохнуть, ни пукнуть толком. И постоянные вялость и усталость: пройдешь сто метров, как будто вагон разгрузил. До туалета добраться — целая проблема. А раньше бревна катал, срубы рубил.

Материалы по теме

Фтизиатры (именно так называются специалисты, которые работают с больными туберкулезом) говорят, что к 17 годам 80 процентов россиян — заражены. Большинство об этом никогда не узнают. Микобактерии себя никак не проявляют. Их носитель — не заразен. В активную стадию болезнь переходит, когда резко падает иммунитет. С момента заражения до активации может пройти и год, и 60 лет. Спусковым крючком способен стать даже сильный стресс.

Во времена СССР казалось, что болезнь практически удалось победить. В 1991 году в стране насчитывалось 34 случая туберкулеза на 100 тысяч жителей (в 1950 году — в два раза больше). Однако после развала СССР начался стремительный рост. В 2000 году на сотню тысяч россиян было уже 75 больных. Врачи начали говорить об эпидемии. И только в последние годы ситуацию удалось взять под контроль. По официальной статистике Минздрава, сегодня туберкулезом болеют 44,4 человека из каждых 100 тысяч. В 2018 году зарегистрировано 65 234 новых больных — чуть меньше, чем годом ранее.
Самая плохая ситуация в Сибири, на Дальнем Востоке, в Еврейской автономной области, Тыве. Реже болеют в Воронежской, Орловской и Белгородской областях.

Главный российский фтизиатр Ирина Васильева говорит, что в список государств с самым высоким бременем туберкулеза Россия попала из-за развала в перестроечные годы противотуберкулезной службы, которая в советское время была очень хорошо выстроена.

— Пик заболеваемости пришелся на начало 2000-х годов, — поясняет Васильева. — Микобактерия туберкулеза — особенная. Она медленно развивается. Как раз на этот рост ушло десять лет. Вместе с тем как раз в конце 1990-х годов правительством начали приниматься государственные программы по борьбе с туберкулезом. И сейчас это дает результаты.

— У меня тогда была закрытая форма болезни, без бактериовыделения, то есть незаразная, — поясняет она. — Врачи, конечно, рекомендовали соблюдать щадящий режим, вкусно есть и много спать. Но мне реально не на что было даже кусок хлеба купить. По больничному выплачивали 4,5 тысячи в месяц. Сейчас кошки больше проедают. Устроилась уборщицей в автосалон. Три дня работала от рассвета до заката. Три — отдыхала.

Юля признается, что первое время еле держалась на ногах. Иной раз сил на таблетки просто не оставалось. Раз пропустила, два раза, три. И вроде как самочувствие наоборот — начало улучшаться. Для закрепления эффекта попробовала применять народные средства. Этим средством оказались сушеные медведки.

— Я это вычитала в интернете, ну и заказала, — продолжает девушка. — Отзывы были прекрасные. Многие уверяли, что им помогло. Хотя, наверное, умом-то я понимала, что это сказки. Но я так устала от таблеток.

Вскоре контрольные анализы показали, что динамика выздоровления — замедлилась. И скорее всего это — рецидив. Сейчас девушка снова лечится в стационаре.

— Я анализирую и понимаю, что подсознательно я знала, что так нельзя, — говорит Юля. — Если честно, у меня ведь до сих пор выбор невелик: или воровать учиться, или попытаться адаптироваться к финансовым трудностям, или с голоду умереть.

Всемирная организация здравоохранения поставила перед государствами задачу — к 2035 году искоренить туберкулез. Но если в лечении взрослых — все неоднозначно, и главная проблема не в медицинских, а в социальных проблемах, то с детьми картина более оптимистичная.

Уже за последние 10 лет заболеваемость детским туберкулезом снизилась в три раза. И малыши от него в России практически перестали умирать.

— В прошлом году погибли девять детей, — продолжает Аксенова. — Это считается очень низким показателем. У нас практически нет тяжелых форм туберкулеза. Это благодаря внедрению современных методов раннего выявления, скринингу и тому, что охват прививками БЦЖ новорожденных держится на уровне 80-85 процентов.

Возбудителями туберкулёза являются микобактерии — кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно 74 вида микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм бычьего вида), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis.

Туберкулёз, вызванный различными видами микобактерий, достаточно сильно различается между собой. Основной видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) — патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.

Патогенез и патологическая анатомия

Большое значение имеет первичная локализация инфекционного очага. Различают следующие пути передачи туберкулёза:

• Воздушно-капельный. Туберкулёзные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулёзом. При вдыхании эти капельки с микобактериями попадают в лёгкие здорового человека. Это самый распространённый путь заражения.
• Алиментарный. Проникновение происходит через пищеварительный тракт. Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении. [источник не указан 466 дней] Если при вдыхании достаточно одной или двух микобактерий, то для заражения через пищу требуются сотни микробов. [источник не указан 466 дней]
• Контактный. Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых. При этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слёзного мешочка. Заражение туберкулёзом через кожу встречается редко.
• Внутриутробное заражение туберкулёзом. Возможность заражения туберкулёзом плода в период внутриутробной жизни установлена у группы детей, умерших в первые дни после рождения. [источник не указан 466 дней] Заражение происходит или при поражении туберкулёзом плаценты, или при инфицировании повреждённой плаценты во время родов больной туберкулёзом матерью. Такой путь заражения туберкулёзом встречается крайне редко.

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.

Возможность заражения алиментарным путём обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей функции.

Тем не менее, в месте скопления большого числа микобактерий начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоцитировать и разрушать полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно — все они гибнут, вступив в контакт с МБТ, из-за слабого бактерицидного потенциала.

В основе приобретённого клеточного иммунитета лежит эффективное взаимодействие макрофагов и лимфоцитов. Особое значение имеет контакт макрофагов с Т-хелперами (CD4+) и Т-супрессорами (CD8+). Макрофаги, поглотившие МБТ, экспрессируют на своей поверхности антигены микобактерий (в виде пептидов) и выделяют в межклеточное пространство интерлейкин-1 (ИЛ-1), который активирует Т-лимфоциты (CD4+). В свою очередь Т-хелперы (CD4+) взаимодействуют с макрофагами и воспринимают информацию о генетической структуре возбудителя. Сенсибилизированные Т-лимфоциты (CD4+ и CD8+) выделяют хемотоксины, гамма-интерферон и интерлейкин-2 (ИЛ-2), которые активируют миграцию макрофагов в сторону расположения МБТ, повышают ферментативную и общую бактерицидную активность макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно вырабатывают активные формы кислорода и перекись водорода. Это так называемый кислородный взрыв; он воздействует на фагоцитируемый возбудитель туберкулёза. При одновременном воздействии L-аргинина и фактора некроза опухолей-альфа образуется оксид азота NO, который также обладает антимикробным эффектом. В результате всех этих процессов разрушительное действие МБТ на фаголизосомы ослабевает, и бактерии разрушаются лизосомальными ферментами. При адекватном иммунном ответе каждое последующее поколение макрофагов становится всё более иммунокомпетентным. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют также B-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, однако их накопление в крови на устойчивость организма к МБТ не влияет. Но выработка B-лимфоцитами опсонирующих антител, которые обволакивают микобактерии и способствуют их склеиванию, является полезной для дальнейшего фагоцитоза.

Повышение ферментативной активности макрофагов и выделение ими различных медиаторов может вести к появлению клеток гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к антигенам МБТ. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные гигантские клетки Лангханса, которые участвуют в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная и продуктивная туберкулёзная гранулёма, образование которой свидетельствует о хорошем иммунном ответе на инфекцию и о способности организма локализовать микобактериальную агрессию. На высоте гранулематозной реакции в гранулеме находятся Т-лимфоциты (преобладают), B-лимфоциты, макрофаги (осуществляют фагоцитоз, выполняют аффекторную и эффекторную функции); макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки (осуществляют пиноцитоз, синтезируют гидролитические ферменты). В центре гранулёмы может появиться небольшой участок казеозного некроза, который формируется из тел макрофагов, погибших при контакте с МБТ.

Реакция ГЗТ появляется через 2—3 недели после инфицирования, а достаточно выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 недель. После этого размножение микобактерий замедляется, общее их число уменьшается, специфическая воспалительная реакция затихает. Но полной ликвидации возбудителя из очага воспаления не происходит. Сохранившиеся МБТ локализуются внутриклеточно (L-формы) и предотвращают формирование фаголизосомы, поэтому недоступны для лизосомальных ферментов. Такой противотуберкулёзный иммунитет называется нестерильным. Оставшиеся в организме МБТ поддерживают популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и обеспечивают достаточный уровень иммунологической активности. Таким образом, человек может сохранять МБТ в своем организме длительное время и даже всю жизнь. При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации сохранившейся популяции МБТ и заболевания туберкулёзом.

Приобретенный иммунитет к МБТ снижается при СПИДе, сахарном диабете, язвенной болезни, злоупотреблении алкоголем и длительном применении наркотиков, а также при голодании, стрессовых ситуациях, беременности, лечении гормонами или иммунодепрессантами.

В целом риск развития туберкулёза у впервые инфицированного человека составляет около 8 % в первые 2 года после заражения, постепенно снижаясь в последующие годы.

Большая популяция МБТ нарушает баланс в иммунной защите: количество Т-супресоров (CD8+) растёт, иммунологическая активность Т-хелперов (CD4+) падает. Сначала резко усиливается, а затем ослабевает ГЗТ к антигенам МБТ. Воспалительная реакция приобретает распространённый характер. Повышается проницаемость сосудистой стенки, в ткани поступают белки плазмы, лейкоциты и моноциты. Формируются туберкулёзные гранулёмы, в которых преобладает казеозный некроз. Усиливается инфильтрация наружного слоя полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками. Отдельные гранулёмы сливаются, общий объём туберкулёзного поражения увеличивается. Первичное инфицирование трансформируется в клинически выраженный туберкулёз.

Клинические формы туберкулёза

Чаще всего туберкулёз поражает органы дыхательной (главным образом лёгкие и бронхи) и мочеполовой систем. При костно-суставных формах туберкулёза наиболее часто встречаются поражения позвоночника и костей таза. Ввиду этого различают два основных вида туберкулёза: туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз.

Туберкулёз лёгких может принимать различные формы:

Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:

• латентный туберкулёз
• диссеминированный туберкулёз;
• милиарный туберкулёз;
• очаговый (ограниченный) туберкулёз;
• инфильтративный туберкулёз;
• казеозная пневмония;
• туберкулёма;
• кавернозный туберкулёз;
• фиброзно-кавернозный туберкулёз;
• цирротический туберкулёз.

Гораздо реже встречаются туберкулёз плевры, туберкулёз гортани, трахеи.

Внелёгочный туберкулёз может локализоваться в любом органе человека. Различают следующие формы внелёгочного туберкулёза:

• Туберкулёз органов пищеварительной системы — чаще всего поражаются дистальный отдел тонкого кишечника и слепая кишка;
• Туберкулёз органов мочеполовой системы — поражение почек, мочевыводящих путей, половых органов;
• Туберкулёз центральной нервной системы и мозговых оболочек — поражение спинного и головного мозга, твёрдой оболочки головного мозга (туберкулёзный менингит);
• Туберкулёз костей и суставов — чаще всего поражаются кости позвоночника;
• Туберкулёз кожи;
• Туберкулёз глаз.

Основные клинические проявления

Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или на рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб.

Далее по ходу развития заболевания присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. При туберкулёзе кишечника — те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т. д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.

Профилактика

Лечение туберкулёза

Лечение туберкулёза, особенно внелёгочных его форм, является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также комплексного подхода.

Фактически с самого начала применения антибиотикотерапии возник феномен лекарственной устойчивости. Феномен потому, что микобактерия не имеет плазмид, а популяционная устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам традиционно описывалась в микробной клетке наличием R-плазмид (от англ. resistance — устойчивость). Однако, несмотря на этот факт, отмечалось появление или исчезновение лекарственной устойчивости у одного штамма МБТ. В итоге выяснилось, что за активацию или дезактивацию генов, отвечающих за резистентность, ответственны IS-последовательности.

Различают лекарственную устойчивость:

В структуре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза различают:

На сегодняшний день основой лечения туберкулёза является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия (J04 Противотуберкулёзные препараты).

На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии:

Эта схема стала классической. Она царствовала во фтизиатрии долгие десятилетия и позволила спасти жизни огромному числу больных туберкулёзом, однако на сегодняшний день исчерпала себя в виду высокой токсичности ПАСК и невозможности длительного применения стрептомицина.

Одновременно в связи с повышением устойчивости выделяемых от больных штаммов микобактерий возникла необходимость усиления режимов противотуберкулёзной химиотерапии. В результате была выработана четырёхкомпонентная схема химиотерапии первой линии (DOTS — стратегия, используется при инфицировании достаточно чувствительными штаммами):

вместо этамбутола в схеме противотуберкулезной терапии первого ряда иногда применяется стрептомицин, а практикующееся в странах бывшего СССР применение канамицина в схеме первого ряда являетсмя недопустимым с точки зрения ВОЗ, так как его применение в таких случаях может привести к развитию устойчивых к аминогликозидам штаммов микобактерий.

Эта схема была разработана Карелом Стибло (Нидерланды) в 1980-х гг. На сегодняшний день система лечения т. н. препаратами первого ряда (включая изониазид, рифампицин, , пиразинамид и этамбутол) является общепринятой в 120 странах мира, включая развитые страны.

В некоторых постсоветских странах (Россия, Украина) ряд специалистов считает стратегию DOTS недостаточно эффективной и существенно уступающей по уровню разработанной и внедрённой в СССР комплексной противотуберкулёзной стратегии, опирающейся на развитую сеть противотуберкулёзных диспансеров. [источник не указан 785 дней]

Тем не менее, именно в странах бывшего СССР получил распространение тубуркулез с множественной лекарственной устойчивостью - МЛУ, возниконовение которого является результатом многолетней практики применения нестандартных схем лечения туберкулеза, а также, возможно, практикой необоснованной длительной госпитализации пациентов в противотуберкулезных стационарах, что приводит к внутрибольничному перекрестному инфицированию пациентов устойчивыми штаммами микобактерий.

Во многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулёза, сегодня предпочитают применять ещё более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырёхкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин. Включение препаратов второго, третьего и следующих поколений является основным при лечении лекарственноустойчивых форм туберкулёза. Режим лечения препаратами второго и следующих поколений подразумевает как минимум 20 месяцев ежедневного приёма препаратов. Данный режим гораздо дороже, чем лечение препаратами первого ряда, и составляет эквивалент примерно в 25 000 долларов США на весь курс. Существенно ограничивающим моментом также является наличие огромного количества различного рода побочных эффектов от применения препаратов второго и следующих поколений.

Если, несмотря на 4—5-компонентный режим химиотерапии, микобактерии всё же развивают устойчивость к одному или нескольким применяемым химиопрепаратам, то применяют химиопрепараты второй линии: циклосерин, капреомицин и другие, относящиеся ко второму (резервному) ряду вследствие своей токсичности для человеческого организма.

Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза). Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулёзной химиотерапии.

Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стремятся снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшив степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулёзной, а также противопоказано применение рифампицина. [28]

Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основными показаниями к назначению глюкокортикоидов являются сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) химиотерапии.

Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что микобактерии туберкулёза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушечных сегментах долей лёгких. Улучшение оксигенации лёгких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий. С той же целью (создания состояния гипероксигенации в местах скопления микобактерий) иногда применяют гипербарическую оксигенацию и др.

Сохраняют своё значение и хирургические методы лечения туберкулёза: в запущенных случаях может оказаться полезным наложение искусственного пневмоторакса, удаление поражённого лёгкого или его доли, дренирование каверны, эмпиемы плевры и др. Однако безусловным и важнейшим действенным средством является химиотерапия — терапия противотуберкулёзными препаратами, гарантирующими бактериостатический, бактериолитический эффекты, без которых невозможно достижение излечения от туберкулёза.

В произведениях искусства

Тема туберкулёза активно поднималась в классической художественной литературе.

Об ущербной пользе туберкулёза

В данной статье или разделе имеется список источников или внешних ссылок, но источники отдельных утверждений остаются неясными из-за отсутствия сносок.

Прогноз

Прогноз заболевания во многом зависит от стадии, локализации заболевания, лекарственной устойчивости возбудителя и своевременности начала лечения, однако в целом является условно неблагоприятным. [30] Заболевание плохо поддается химиотерапии, хирургическое лечение зачастую является симптоматическим или паллиативным. Трудоспособность во многих случаях стойко утрачивается, и даже при сохранённой после излечения трудоспособности существует запрет на трудовую деятельность подобных лиц по целому ряду декретированных профессий, таких как учителя младших классов, воспитатели детских садов, сотрудники пищевой промышленности или коммунальных служб и т. п. Своевременно начатое лечение позволяет добиться полного восстановления трудоспособности, однако не гарантирует невозможность рецидива заболевания. При несвоевременной диагностике или неаккуратном лечении происходит инвалидизация пациента, зачастую в итоге приводящая к его смерти.