Гепатит синдром холестаза патогенез

В подавляющем большинстве случаев холестаз при гепатитах сочетается с синдромом цитолиза. В основе холестаза лежит снижение проницаемости мембран, нарушение чрезмембранного транспорта, нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот. Усиление холестатического синдрома при вирусных гепатитах может быть связано с предшествующим токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, гепатотоксические лекарственные средства, наркотики и др.). Клинически холестаз характеризуется стойкой интенсивной желтухой, нередко приобретающей застойный зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной холурией и ахолией кала.
У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.

Вирусные гепатиты являются важной проблемой тропикологии ввиду их широкого распространения среди населения тропических стран и частого развития смешанных форм инфекции, склонных к хроническому течению с прогрессированием до цирроза печени. Гепатит Е имеет преимущественное распространение в странах с жарким климатом. Особую проблему представляет эндемический для тропической Африки, Юго-Восточной и Центральной Азии печеночно-клеточный рак, развивающийся преимущественно у пациентов, инфицированных вирусами гепатитов В и С.

Гепатит А (ГА)—острая циклическая инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся нарушением функции печени и нередко желтухой.
Возбудитель — Hepatitis A virus (HAV) — РНК-содержащий вирус. Известны 7 генотипов HAV, из них 4-й, 5-й, и 6-й патогенны для животных. Возбудитель устойчив во внешней среде, может сохраняться в воде несколько месяцев, чувствителен к ультрафиолетовому облучению и стандартным дезинфекционным средствам.

Гепатит А — антропонозная кишечная инфекция Источник инфекции — больные инаппарантными и манифестными формами заболевания. Выделение больными HAV c фекалиями обычно продолжается 2-3 нед и начинается в конце инкубационного периода, интенсивно происходит весь продромальный (преджелтушный) период и сохраняется в первые дни желтухи (разгара болезни) Имеются данные о более продолжительном вирусовыделении Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные инаппарантными, стертыми и безжелтушными формами ГА, число которых может во много раз превышать число больных желтушными формами ГА

Фекально-оральный механизм заражения гепатитом А реализуется через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи вирусов Особое значение имеет водный путь передачи вируса ГА, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек инфекции Крупные водные эпидемии и вспышки связаны с фекальным загрязнением водоемов, служащих источником водоснабжения Во многих странах высокая заболеваемость ГА непосредственно связана с отсутствием свободного доступа населения к достаточному количеству безопасной в эпидемиологическом отношении воды

Регистрируются групповые заболевания, связанные с пищевым путем передачи инфекции При этом заражение возможно в результате употребления в пищу продуктов без предварительной термической обработки или загрязнения уже готовых блюд Крупная вспышка ГА, связанная с употреблением сырых устриц, была в 1988 г в Шанхае Заражение продукта произошло вследствие загрязнения воды — места обитания устриц Важное значение в качестве источников инфекции имеют лица, занятые приготовлением пищи, или продавцы продовольственных товаров
Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. У большинства людей в возрасте старше 30-35 лет (в крови 60-97% доноров) регистрируют антитела к вирусу (анти-HAV-IgG)

Гепатиту А свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период В тропических и субтропических регионах сезонность не выражена или приурочена к периоду дождей Широкое распространение ГА ведет к формированию обширной прослойки иммунного населения, что определяет периодичность в динамике заболеваемости Отмечаются периоды подъема заболеваемости через 5-20 лет
Возможен завоз гепатита А в благоприятные в эпидемиологическом отношении страны лицами, выезжавшими в гиперэндемические регионы.

Холестатический гепатит – это заболевание, в развитии которого ключевое значение имеет затруднение тока желчи, а также накопление составляющих ее компонентов в печени. Клинически болезнь проявляется зудом, дискомфортом в зоне правого подреберья, интенсивной желтухой, диспепсией, увеличением печени и появлением ксантелазм на коже. В диагностике основное значение имеют общеклиническое и биохимическое исследования крови с определением печеночных проб, УЗИ печени и желчного пузыря, сонография поджелудочной железы, МРТ органов брюшной полости. Терапия направлена на улучшение оттока желчи и нормализацию функции органа.

МКБ-10

Общие сведения

Холестатический гепатит представляет собой достаточно редкую патологию, в основе патогенеза которой лежит внутрипеченочный холестаз с ухудшением экскреторной функции клеток и повреждением протоков. Частота выявления заболевания не превышает 10% среди всех гепатитов с хроническим течением. Холестатический гепатит преимущественно встречается у людей пожилого возраста.

Несмотря на свою относительно низкую распространенность, заболевание плохо поддается лечению в связи с тем, что не всегда возможно четко установить его причину. Изучением этиологии и патогенеза, а также разработкой новых методов терапии холестатического гепатита занимается клиническая гастроэнтерология.

Причины

Данная патология может быть обусловлена внутрипеченочным или внепеченочным застоем желчи. В первом случае нарушение оттока желчи возможно как на уровне клеток печени, так и на уровне внутрипеченочных протоков. Причинами внутрипеченочного холестаза с последующим развитием гепатита может выступать:

• переход острого вирусного гепатита В, С или других типов в хроническую форму;
• поражение печени вирусами Эбштейна-Барра, герпеса, цитомегаловирусом, микоплазменная инфекция;
• прием различных препаратов, таких как аминазин, некоторые диуретики, антибиотики, анаболические стероиды, контрацептивы;
• воздействие токсинов, алкоголя, ядов;
• эндокринные заболевания.

Внепеченочный холестаз является следствием обструкции крупных протоков. В этом случае его возможными причинами служат:

• закупорка камнем общего желчного протока;
• хронический калькулезный холецистит;
• хронический панкреатит;
• рак головки поджелудочной железы и опухоли других органов гепатобилиарной системы.

На фоне холестаза в печени происходит деструкция гепатоцитов с последующим нарушением функции органа. В некоторых случаях установить причину развития заболевания не удается, что трактуется как идиопатический холестатический гепатит.

Симптомы холестатического гепатита

Симптоматика холестатического гепатита похожа на проявления других хронических заболеваний печени. Отличительными особенностями являются более выраженная желтуха и кожный зуд, который часто выступает первым проявлением болезни. Зуд в данном случае обусловлен попаданием в кровь желчных кислот вследствие застоя желчи в печени. Также у больных холестатической формой гепатита часто возникают ксантомы, которые имеют вид желтых пятен.

Цвет кала, как правило, становится более светлым, а моча темнеет. Пальпаторно определяется увеличение размеров и повышение плотности печени без спленомегалии. В период обострения возможно повышение температуры и неяркие симптомы интоксикации. Тяжесть клинической картины зависит от выраженности холестаза.

Диагностика

В диагностике заболевания важную роль играют лабораторные и инструментальные методы исследования. Из лабораторных методик основным для постановки диагноза холестаза считают биохимический анализ крови.

• Печеночные пробы. При биохимическом исследовании отмечается увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы (более чем в 5 раз), гамма-глутаминтрансферазы и холестерина. Также можно определить повышенное количество в крови фосфолипидов, В-липопротеидов и желчных кислот.
• Серологическая и ПЦР-диагностика. Для подтверждения вирусной этиологии заболевания проводится исследование специфических маркеров методами ИФА и ПЦР. Характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза является определение антимитохондриальных антител.

Из инструментальных методов используется эхографическая, рентгеновская, магнитно-резонансная, инвазивная диагностика:

• УЗИ печени и желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании выявляются признаки хронического гепатита. УЗИ желчных путей, желчного пузыря и поджелудочной железы позволяет подтвердить или исключить внепеченочный холестаз.
• Рентгенография. При наличии сложностей в диагностике холестаза проводится ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография или холецистография, которые позволяют обнаружить камни в желчных путях в тех случаях, когда они не видны на УЗИ.
• МРТ. Современными неинвазивными методами выявления причин холестатического гепатита являются МР-панкреатохолангиография и МРТ гепатобилиарной зоны.
• Биопсия с гистологией. Для изучения морфологических изменений может проводиться пункционная биопсия печени, хотя она и не играет решающей роли в диагностике холестаза.

Лечение холестатического гепатита

Лечение хронического гепатита с холестатическим синдромом должно быть основано на устранении причины, которая привела к холестазу. Если причиной заболевания является воздействие токсических факторов или медикаментозных препаратов, то необходимо прекратить их поступление в организм. Всем больным рекомендуется придерживаться диеты №5, которая предусматривает исключение острой, жирной и жареной пищи. Обязательно минимизировать употребление алкоголя, который негативно влияет на клетки печени. Также рекомендовано полноценное питание с достаточным содержанием белка.

На любой стадии заболевания желателен прием жирорастворимых витаминов А, Е, а также В12. Для улучшения функции гепатоцитов могут назначаться гепатопротекторы, эссенциальные фосфолипиды и липоевая кислота. При наличии внутрипеченочного холестаза с высокой активностью воспалительного процесса показано назначение небольших доз преднизолона для уменьшения выраженности патологических изменений.

Если больного беспокоит сильный зуд, необходимо применение препаратов для нейтрализации желчных кислот, таких как холестирамин или лигнин. Самым эффективным средством для лечения внутрипеченочного холестаза считается урсодезоксихолевая кислота, которая улучшает отток желчи. Препарат рекомендован всем больным с холестатическим гепатитом.

Если гепатит вызван внепеченочным холестазом, необходимо устранить его причину. Для этого используются различные оперативные методы:

Прогноз и профилактика

При правильном лечении и устранении причины холестаза прогноз при холестатическом гепатите в целом благоприятный. Профилактика заболевания сводится к прекращению поступления в организм алкоголя и других гепатотоксических веществ, а также своевременному лечению патологии печени.

Печень является самой большой железой в человеческом организме. В ее функциях вывод токсических соединений, осуществление химических реакций, выработка жизненно важных ферментов и многие другие.

Холестатический гепатит — редкое воспалительное заболевание данного паренхиматозного органа, которое сопровождается нарушениями в процессе перемещения желчи. Из-за патологических изменений эта биологическая субстанция скапливается в печени.

В группе риска люди пожилого возраста и беременные женщины. Холестаз может появиться в анамнезе ребенка. Патогенез данной разновидности гепатита характеризуется резким снижением экскреторной функции, поражением клеток и протоков билиарной системы. Холестатическое воспаление печени плохо поддается лечению. При появлении симптомов гепатита терапевт направляет больного к гастроэнтерологу, хирургу и врачу гепатологу.

По локализации холестаз бывает внепеченочным и внутрипеченочным. Недуг ведет к повышению концентрации специфических веществ в крови. При отсутствии своевременного лечения острый холестатический гепатит переходит в хроническую форму. Инфильтративные изменения в печени провоцируют развитие цирроза билиарного типа. Недостаток желчи негативно сказывается на функциональности пищеварительной системы.

Причины возникновения

Заболевание может развиться вследствие негативного воздействия следующих факторов:

• Застой желчи (внепеченочный, внутрипеченочный).
• Переход воспалительного недуга из острой фазы в хроническую.
• Микоплазменная инфекция.
• Билиарная атрезия (от данного заболевания может пострадать только ребенок).
• Механическое повреждение гепатоцитов и желчевыводящих протоков, локализованных в печени.
• Другие виды вирусного гепатита печени.
• Синдром Эпштейна-Барра.
• Заражение цитомегаловирусом.
• Герпес.
• Медикаментозная терапия, проводимая посредством контрацептивов, Аминазина, стероидов анаболического типа, диуретиков, антибиотических препаратов.
• Токсическое (в том числе алкогольное) поражение печени.
• Патологии эндокринной системы.
• Асоциальный образ жизни.
• Недуги аутоиммунного характера.
• Муковисцидоз.
• Склерозирующий холангит, сопровождающийся воспалением кишечника.

Билиарная атрезия

Холестаз печени часто возникает на фоне мочекаменной болезни, холецистита, панкреатита, онкологии. В ходе прогрессирования этой разновидности гепатита происходит необратимое разрушение гепатоцитов. Это ведет к появлению частичной (впоследствии полной) дисфункции печени. Если определить фактор, вызвавший сбои в работе паренхиматозного органа, невозможно, диагностируют холестатический гепатит идиопатического типа.

Вероятность развития гепатита повышается во время беременности. Это обусловлено гормональной перестройкой, происходящей в организме будущей матери. Они влияют на все внутренние органы, в том числе печень и поджелудочную железу. Выделяют несколько форм холестатического недуга, среди них:

• активная;
• неактивная;
• рецидивная;
• прогрессивная;
• длительная;
• доброкачественная;
• агрессивная.

Симптоматика

Клинические признаки холестатического гепатита схожи с проявлениями других заболеваний печени. К специфическим симптомам причисляют зуд кожных покровов и более интенсивную желтуху. Первый является следствием того, что в составе крови увеличивается количество компонентов желчи.
В перечень симптомов гепатита также включают ксантомы (желтые пятна на локтях, коленях и ягодицах), обесцвеченный кал, потемневшую урину. При проведении физикального исследования врач фиксирует изменение таких параметров, как размер и плотность печени. При этом спленомегалия чаще всего отсутствует. Интенсивность имеющихся проявлений определяется выраженностью холестаза.

К неспецифическим признакам гепатита относят повышенную температуру тела, боль в области правого подреберья, неприятные ощущения, возникающие после приема пищи. В клинической картине холестатической болезни часто присутствует нехватка таких элементов, как:

• Ретинол — снижение трудоспособности, ослабление иммунной защиты, частичная потеря сумеречного зрения, ухудшение состояния кожных покровов.
• Кальциферол — появление рахита, мышечных болей, судорожного синдрома, излишней раздражительности, общего недомогания.
• Токоферол — ранее старение, слабость мышечных волокон, снижение зрительной функции.
• Филлохинон — низкий уровень протромбина, внутренние кровотечения, гематомы.

Диагностические процедуры

При подозрении на холестатический гепатит доктор проводит стандартное диагностическое обследование. На первом этапе он собирает анамнез. Пациент должен рассказать об имеющейся симптоматике, генетических патологиях, прогрессирующих хронических заболеваниях. Получив необходимую информацию, доктор проводит физикальное обследование (внешний осмотр, пальпацию печени).
На следующей стадии диагностики больной сдает биологические материалы для осуществления лабораторного исследования. Чтобы определить точную причину недомогания, делают ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, ИФА, ПЦР, коптограмму. Наибольшее значение имеет степень активности трансаминаз, уровень билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина.
В диагностическую схему для выявления гепатита обязательно включают:

• УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы;
• ретроградную холангиопанкреатографию;
• МРТ;
• чреспеченочную холангиографию (обследование желчных протоков);
• биопсию печени;
• холецистографию;
• МР-панкреатохолангиографию.

Диагноз ставится по результатам комплексного обследования. Если подозрения относительно гепатита подтверждаются, больного госпитализируют в гепатологическое или инфекционное отделение.

Способы терапии

Целью лечебных мероприятий, назначаемых при холестатическом гепатите, становится устранение всех провоцирующих факторов. Медикаментозное лечение совмещают с физиотерапевтическими процедурами и диетой №5. Больному, в анамнезе которого есть заболевания печени, придется отказаться от жареной, острой, соленой и жирной пищи. Мясные продукты должны быть постными, рыбу разрешено употреблять только в вареном или запеченном виде. Запрет распространяется на алкогольные напитки, пряности, свежую выпечку, консервы. Большое значение имеет питьевой режим. Человеку, страдающему от гепатита, нужно пить не меньше 2-2,5 л жидкости в сутки.
Питание при заболевании должно быть полноценным и сбалансированным. Рекомендуется употребление продуктов, отличающихся высоким содержанием белка и витаминов (В12, А, Е). В лекарственную схему часто вводят гепатопротекторы. Препараты из этой категории поддерживают и восстанавливают печень. В их основе кислоты органического происхождения и фосфолипиды. Помимо гепатопротекторов, врач назначает лекарства, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим эффектами. Чтобы полностью восстановить печень после гепатита, больному придется пройти продолжительную терапию. Лечебный комплекс для каждого пациента подбирают в индивидуальном порядке.

Преднизолон

Для устранения очагов воспаления в печени часто прописывают Преднизолон. Характерные симптомы быстро и эффективно снимают медикаменты, которые способны нейтрализовать желчные кислоты, скопившиеся в функциональных клетках печени и крови. Подбором лекарств и народных средств от гепатита занимается доктор. Среди последних чаще всего рекомендуют целебные отвары, приготовленные из кукурузных рылец, шиповника и расторопши. Самолечение при холестатическом гепатите категорически запрещено.

В особо тяжелых случаях врач назначает хирургическую операцию. Весомым поводом для осуществления оперативного вмешательства становится обтурация крупных желчевыводящих протоков и частичная дисфункция печени. Его могут провести несколькими способами:

• лапароскопия;
• дилатация сфинктера Одди;
• открытая холецистэктомия.

При обострении гепатита больной нуждается в незамедлительной госпитализации. Перед началом основного лечения он проходит детоксикацию. Медикаменты для очищения организма в этом случае вводят инфузионным способом. Продолжительность курса определяет доктор.

Профилактические меры

Чтобы избежать появления холестатического недуга, пациент должен:

Правильное питание

• Соблюдать здоровый образ жизни.
• Не допускать конфликтов и эмоционального перенапряжения.
• Регулярно проходить диспансеризацию.
• При приеме медикаментозных препаратов руководствоваться рекомендациями лечащего врача и указаниями производителя.
• Правильно питаться.

Гепатит этого типа можно вылечить. Главное вовремя обратиться к врачу. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Возможные последствия

Холестатический гепатит может спровоцировать различные осложнения. Характер вызванных явлений зависит от причины. Основному заболеванию часто сопутствуют следующие недуги: остеопороз, остеомиелит, остеопения, мочекаменная болезнь, патологии сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
Также клиническая картина может дополниться острым холециститом, фиброзом, перитонитом, бронхиальной астмой и абсцессами. Для устранения осложнений, вызванных гепатитом, врач обычно назначает вспомогательную терапию. Пациент должен быть особенно осторожным после выздоровления. Его иммунная система в этот период времени ослаблена, поэтому риск инфекционного заражения существенно повышается.

Необходимо понимать, что возврат к прежнему образу жизни негативно скажется на общем состоянии здоровья. Поэтому рекомендациям лечащего врача нужно следовать даже после окончания терапевтического курса. Продуманный режим дня, регулярные занятия спортом и правильное питание помогут избежать многих серьезных патологий.

Профессор О.Н. Минушкин, И.В. Зверков, Л.В. Масловский
МЦ Управления делами Президента РФ, Москва

Целью исследования явилась оценка эффективности лечения Силимаром больных ХГ различной этиологии с синдромом холестаза в зависимости от степени активности процесса.

Материалы и методы

Было обследовано 25 больных ХГ различной этиологии с синдромом холестаза и 10 практически здоровых лиц (контрольная группа). Этиологические формы ХГ представлены следующим образом: вирусный 7 человек (из них HBV у 2, HCV у 4 и HGV у 1 человека), алкогольный 8 человек, смешанный (вирусный и алкогольный) 3 человека, криптогенный 2 человека, холестатический 3 человека и холангиогенный 2 человека. У 9 из 25 больных (20 мужчин и 5 женщин) обнаружен ХГ в стадии цирроза печени (ЦП), функциональный класс по ЧайлдПью А 7 человек и В 2 человека. Возраст больных от 20 до 70 лет. Лечение Силимаром проводилось следующим образом: у 16 больных монотерапия в дозе 2 таблетки 3 раза в день (или 600 мг/сутки) сразу после еды и у 9 больных ХГ в стадии ЦП монотерапия в той же дозе и детоксикационная терапия.

В работе использовались методы оценки: клинический (оценка боли и/или тяжести в правом подреберье, тошноты, кожного зуда, слабости и утомляемости), биохимические тесты (оценка показателей цитолиза АЛТ и ACT, холестаза общего билирубина, холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутаматтранспептидазы (ГГТ); общего белка и его фракций альбуминов и глобулинов), УЗИ с оценкой размеров печени и селезенки, сократительная функция желчного пузыря. Критериями эффективности терапии Силимаром явилась динамика вышеуказанных тестов исходно и через 1 месяц после терапии.

Полученные результаты представлены в таблицах 14. Исходно у лиц контрольной группы зафиксированы следующие биохимические показатели: АЛТ 40,3ｱ3,4 Е/л, ACT 39,8ｱ3,2 Е/л, общий билирубин 18,3ｱ1,1 мкмоль/л, ХС 5,0ｱ0,4 ммоль/л, ТГ 1,6ｱ0,1 ммоль/л, ЩФ 1,7ｱ0,1 Е/л, ГГТ 40,8ｱ3,5 Е/л, общий белок 72,4ｱ6,9 г/л и его фракции в виде альбуминов и глобулинов, причем последние считали в пределах разброса нормальных величин. У больных ХГ динамика клинических симптомов представлена в таблице 1.

Как следует из таблицы, исходно клинические симптомы встречались у 45% больных в виде боли и/или тяжести в правом подреберье, слабости и утомляемости, затем у 30% пациентов – тошнота и у 16% больных – кожный зуд. После лечения боли и/или тяжесть в правом подреберье, тошнота исчезли в срок от 6 до 8 дней, кожный зуд – в срок от 15 до 20 дней. Слабость и утомляемость уменьшились и сохранились при выписке больных. Итак, терапия Силимаром приводила к исчезновению правоподреберной боли и/или тяжести, диспепсических симптомов (тошноты и кожного зуда), уменьшению астеноневротических проявлений (слабости и утомляемости).

У больных изучались в динамике наблюдения биохимические показатели, которые представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, у больных исходно по сравнению с нормой в той или иной степени были повышены показатели холестаза и цитолиза, при этом общий белок и его фракции в виде альбуминов и глобулинов были в пределах нормы.

После лечения препаратом показатели общего белка и его фракций не изменились и попрежнему оставались в пределах нормы. Полученные результаты косвенно подтверждают положение о том, что препарат не влияет на белковосинтетическую функцию печени. В то же время показатели холестаза уменьшились: общий билирубин и ГГТ снизились до цифр, превышающих норму в 1,4 раза и в 2,1 раза соответственно; отмечена нормализация показателей ХС, ТГ и ЩФ. Показатели цитолиза также стали меньше, при этом АЛТ и ACT снизились до цифр, превышающих норму в 1,2 раза. Тенденция к нормализации АЛТ и ACT произошла у 55% больных при всех этиологических формах ХГ. В этом заключается гепатопротективное действие препарата.

Таким образом, лечение Силимаром больных ХГ сопровождалось, в основном, нормализацией показателей холестаза и цитолиза.

У больных изучалась в динамике степень активности ХГ (результаты представлены в таблице 3).

Из данной таблицы следует, что после терапии препаратом пациентов ХГ, имевших слабо и умеренно выраженную активность, она стала достоверно меньше, а у больных ХГ с минимально выраженной активностью, наоборот, достоверно больше. Итак, подтверждается гепатопротективное действие препарата.

У 10 пациентов исследовалась сократительная функция желчного пузыря. Изучение показало, что после терапии Силимаром произошла нормализация сократительной функции желчного пузыря у 67% больных, исходно имевших гипомоторную дискинезию (табл. 4).

По данным УЗИ в динамике наблюдения размеры печени и селезенки не изменялись. При терапии Силимаром побочных реакций не обнаружено.

Механизмы развития синдрома холестаза многофакторны. Так, в основном преобладают гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестазы, которые могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражениями, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, a1недостаточность). В основе формирования клинических проявлений холестаза лежат три фактора: избыточное поступление элементов желчи в кровь, уменьшение или отсутствие желчи в кишечнике, воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и канальца [2]. Анализ изменений показателей холестаза и сократительной функции желчного пузыря показал, что терапия Силимаром сопровождается слабо выраженным холеретическим действием (т.е. препарат стимулирует выделение желчи из печени и уже вторичное сокращение желчного пузыря) за счет регуляции активности ферментов желчных каналец и протоков (ЩФ, ГГТ), а снижение показателей общего билирубина, ХС и ТГ, повидимому, обусловлено холерезом.

В то же время нормализация показателей цитолиза и снижение степени активности ХГ при лечении Силимаром обусловлены гепатопротективным эффектом, что связано с торможением индикаторных ферментов и усилением активности цитохромов. Результатом последних является восстановление нарушенной проницаемости клеточных мембран гепатоцитов [2]. Немаловажным является и антиоксидантный эффект Силимар улавливает свободные радикалы и прерывает цикл перекисного окисления липидов. Кроме того, он оказывает метаболическое действие, которое заключается в стимуляции синтеза белка и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов.

1. Препарат Силимар обладает холеретическим эффектом с чем, повидимому, и связано влияние на синдром холестаза.

2. Силимар обладает гепатопротективным действием, обусловленным торможением индикаторных ферментов и стимулирующим действием на активность цитохромов печени.

3. Терапия с использованием препарата Силимар не выявила побочных реакций.

1. Лечение основных проявлений болезней печени. Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, с.48.

2. Минушкин О.Н. Некоторые гепатопротекторы в лечение заболеваний печени. Лечащий врач, 2002, №6, с. 5558.

Синдромы при гепатите С – устойчивые группы симптомов, имеющих единый механизм происхождения. Большинство симптомокомплексов возникает вследствие воспалительных и дистрофических изменений в печени, вызванных вирусом HCV. Наименования часто диагностируемых синдромов – диспепсический, холестатический, астеновегетативный. Их признаки составляют большую часть клинической картины у больных гепатитом С.

Самые частые синдромы у больных гепатитом С

Гепатит С – инфекционная болезнь, которая характеризуется диффузным (обширным) поражением печени. Провоцируется РНК-содержащим вирусом HCV, от активности которого зависит клиническая картина и вероятность осложнений. Большинство синдромов возникает при переходе болезни в вялотекущую форму. Воспалительно-дистрофические изменения в печени ведут к нарушению функций многих других органов, что и становится причиной разнообразных симптомокомплексов.

У больных хроническим гепатитом С наблюдается некроз печеночной ткани (паренхимы), который характеризуется разрушением ее функциональных клеток. При цитолизе гепатоцитов в кровяное русло проникают разные биоактивные вещества, поэтому в анализах обнаруживается рост концентрации:

• щелочной фосфатазы;
• сорбитдегидрогеназы;
• печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
• связанного билирубина;
• железа;
• цианокобаламина (витамина В12).

Цитолитический синдром (малая печеночная недостаточность) – следствие активного воспаления гепатоцитов, увеличения проницаемости или разрушения их мембран.

Вследствие цитолиза нарушаются функции печени, на что указывают:

• печеночный запах изо рта;
• белый налет на языке;
• снижение массы тела.

Вирус гепатита С (ВГС) провоцирует выработку антител, которые атакуют инфицированные гепатоциты. Поэтому чем активнее болезнь, тем ярче выражены симптомы цитолитического синдрома.

Холестатический гепатит – заболевание, связанное с затруднением оттока желчи в 12-перстную кишку. При внутрипеченочном холестазе нарушается выделительная функция гепатоцитов, повреждаются печеночные протоки. Застой желчи ведет к всасыванию ее компонентов в кровь. Они оказывают на организм отравляющее действие, провоцируя:

Холестатический синдром диагностируется у 2/3 пациентов с хроническим течением гепатита. Лабораторно он определяется увеличением концентрации билирубина свыше 20 мкмоль/л. Постоянный зуд и расстройства стула ухудшают психоэмоциональное состояние, провоцируют раздражительность, депрессивность.

В 50% случаев при вялотекущем гепатите С отмечается геморрагический синдром – склонность к кровоточивости слизистых, высыпаниям на коже (петехиям), кровотечениям из носа. Из-за воспаления печени нарушается ее секреторная функция, уменьшается биосинтез факторов свертываемости, содержание тромбоцитов в крови (тромбоцитопения).

При хроническом гепатите у половины больных проявляются 2 формы геморрагического синдрома – синячковый и гематомный. Обе вызваны уменьшением содержания факторов свертываемости крови.

Симптомы геморрагического синдрома:

• капиллярит (расширение самых мелких артерий и вен);

• крупные гематомы на теле;

• кровотечения из носа;

• сосудистые звездочки на лице;

• точечные кровоизлияния на слизистой рта;

• кровоточивость десен.

Изменение состава крови чревато не только поверхностными, но и внутренними кровотечениями. Их вероятность возрастает при гепатите, осложненном портальной гипертензией.

Диспепсия – проблемы с пищеварением, которые часто сопровождаются расстройством стула. У больных вирусным гепатитом возникает из-за нарушения желчеотведения, дисфункции печени. На диспепсию указывают:

• дискомфорт в подложечной области;

• ранее насыщение;

• болезненные ощущения в кишечнике;

• проблемы со стулом;

• тошнота;

• горечь во рту;

• отрыжка;

• вздутие живота;

• плохой аппетит.

Диспепсический синдром – одно из первых проявлений вирусного гепатита. На начальной стадии его признаки выражены слабо, поэтому больные не торопятся к врачу. Со временем отток желчи в 12-перстную кишку почти прекращается, что становится причиной метеоризма, запоров, болей в животе.

Если выраженность симптомов не уменьшается после дефекации, это свидетельствует о синдроме раздраженного кишечника.

Отечный синдром наблюдается в далеко зашедшей стадии вялотекущего гепатита. Чаще всего он становится следствием печеночной недостаточности, цирроза и рака печени. Скопление межклеточной жидкости в тканях связано с уменьшением в крови уровня альбумина. Вследствие нарушения кислотно-щелочного равновесия плотность сыворотки крови уменьшается, поэтому она легко просачивается сквозь стенки капилляров.

Если гепатит осложняется циррозом, в полости живота скапливаются выпоты – это называется брюшной водянкой, или асцитом. Увеличение внутрибрюшного давления вызывает боли, повышает риск перитонита.

Проявления отечного синдрома:

• увеличение живота;

• гидроторакс (жидкость в грудной клетке);

• хрипы при дыхании;

• отек конечностей;

• одутловатость лица.

Отеки на фоне цирроза печени сочетаются с покраснением кожи на ладонях, телеангиоэктазией, увеличением околоушных слюнных желез.

Синдром обусловлен нарушением дезинтоксикационной функции печени из-за повреждения паренхимы. Проявляется у людей с длительно протекающим вирусным гепатитом. В результате накопления продуктов метаболизма и токсинов нарушаются функции разных систем:

Характерные признаки печеночно-клеточной недостаточности:

• снижение трудоспособности;

• эмоциональные расстройства;

• извращение вкуса;

• быстрая утомляемость;

• глубокие нарушения обмена веществ;

• истощение организма (кахексия);

• немотивированная слабость;

• отвращение к еде;

• потеря сознания.

Недостаточность печени на фоне гепатита опасна энцефалопатией – дегенеративными изменениями в мозговой ткани. Патология проявляется головными болями, расстройством памяти, депрессивным состоянием, психическими нарушениями, желанием умереть.

Портальная гипертония или гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены. Диагностируется при гепатите С, осложненном циррозом. Фибротические изменения в паренхиме приводят к рубцеванию сосудов печени. Уменьшение их проходимости ведет к росту давления в портальной вене.

Признаки портальной гипертензии:

• увеличение селезенки;

• изолированная брюшная водянка;

• диспепсические расстройства;

• варикоз вен пищевода;

• геморроидальные кровотечения;

• кровавая рвота.

Синдром сопровождается изменениями в составе крови – лейкопенией, тромбоцитопенией.

Рост кровяного давления при снижении плотности сосудистых стенок увеличивает риск внутренних кровотечений. Многие пациенты погибают вследствие желудочно-кишечных кровотечений, которые не проявляются яркой симптоматикой.

При гепатите С нарушается работоспособность гепатобилиарной системы – печени, желчного пузыря и путей. Из-за ухудшения желчеотведения некорректно функционируют органы ЖКТ, уменьшается всасывание полезных веществ из кишечника, что приводит к гипо- и авитаминозу. На поздних стадиях гепатита проявляются такие синдромы:

• Болевой – следствие растяжения глиссоновой капсулы печени, повреждения желчных путей и пузыря. Проявляется дискомфортом в боку справа, режущими болями в подложечной области.
• Астеновегетативный – патология вегетативной нервной системы, связанная с нарушением проведения и обработки импульсов, поступающих к соответствующим участкам головного мозга. При астеновегетативном синдроме больные жалуются на эмоциональные расстройства, бессонницу, нервозность, быструю утомляемость.
• Гиперспленический – увеличение объема селезенки в сочетании с уменьшением количества форменных элементов крови – эритроцитов, лейкоцитов. Сопровождается анемией, дискомфортом в левом боку, тромбоцитопенией.

К внепеченочным признакам запущенного гепатита С относят поражение глаз, гинекомастию у мужчин, сахарный диабет, аменорею у женщин.

Методы лечения

Патологические синдромы – следствие инфекционного поражения печени. Чтобы их устранить, необходимо уничтожить возбудителя гепатита.

Методы лечения при ВГС:

• Интерфероновая терапия. Для стимуляции организма на борьбу с микробом применяют препараты альфа-интерферона (Интроферобион, Альфа-Инзон) и рибавирина (Виразол, Рибавин). Они вызывают серьезные побочные эффекты, поэтому не используются при декомпенсированном циррозе.

• Безинтерфероновая терапия. В современные схемы лечения гепатита включают лекарства прямого антивирусного действия – Софосбувир, Велпатасвир, Даклатасвир, Омбитасвир, Ледипасвир. Они работают при любых генотипах ВГС, редко провоцируют нежелательные эффекты.

• Диета. Для уменьшения диспепсического синдрома придерживаются диеты №5 по Певзнеру, в рамках которой максимально ограничивают жиры.

Синдромы при вирусном гепатите исчезают при восстановлении работоспособности печени. Для поддержания ее функций назначают вспомогательные лекарства – гипотензивные, желчегонные, гепатопротекторные, диуретические, ферменты. При грамотной терапии удается замедлить прогрессирование болезни или полностью ее вылечить.