Как подтвердить грипп лабораторно

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Методические указания МУК 4.2.2136-06 “Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высоковирулентными штаммами вируса гриппа птиц типа А (ВГПА), у людей” (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 9 ноября 2006 г.)

В справке нет пункта 3!

Дата введения: с момента утверждения

ВГПА - вирус гриппа птиц типа А

Биобезопасность - биологическая безопасность

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МФА - метод иммунофлуоресцирующих антител

ОТ-ПЦР - метод обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции

1.1 В настоящих методических указаниях определены порядок сбора, упаковки, хранения, транспортирования и выполнения лабораторных исследований биологического материала от больных (и умерших) пациентов при лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высоковирулентными штаммами вируса гриппа птиц типа А (ВГПА).

1.2 Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, лечебно-профилактических и других организаций, независимо от организационно-правовой формы.

3.1 При эпизоотическом неблагополучии в России и за рубежом по ВГПА и при отсутствии лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей на данной территории:

3.1.1 Забор материала от пациентов (или умерших) с подозрением на инфекцию ВГПА проводят в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).

Применяемые на этом этапе тест-системы должны обеспечивать первичную идентификацию возбудителя как вируса гриппа типа А и дифференциацию штаммов этого вируса по типу гемагглютинина (например Н5).

3.1.4 При получении положительных результатов подтверждающего тестирования референс-лаборатория проводит изоляцию вируса, изучение его свойств и депонирование.

Максимальное внимание должно уделяться случаям ВГПА с предположительной передачей от человека человеку. Регистрация подобных случаев требует незамедлительного проведения комплекса противоэпидемических мероприятий и изучения генетических особенностей изолята ВГПА.

3.2 При наличии лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей ВГПА на данной территории:

3.2.1 Забор материала проводят в ЛПУ при подозрении на заболевание ВГПА.

3.2.3 Обязательное подтверждающее тестирование в референс-лаборатории не проводится. Направление материала в референс-лабораторию осуществляется в случаях возникновения противоречивых результатов при первичном тестировании.

4.3 Для исследования забирают следующие виды клинического материала:

- смывы из полости носа и ротоглотки (для ОТ-ПЦР-анализа);

- мазки из полости носа (для МФА и ОТ-ПЦР-анализа) и ротоглотки (для ОТ-ПЦР-анализа);

- носоглоточное отделяемое (для выделения вируса, ОТ-ПЦР-анализа).

- фекалии (для ОТ-ПЦР-анализа).

Перечисленные выше процедуры по забору клинического материала врачи осуществляют в противочумных костюмах IV типа (или длинном хирургическом халате, с завязками на спине, шапочках), дополненных ватно-марлевыми повязками или респираторами типа ШБ-1 (или РБ) “Лепесток-200”. На руки надевают резиновые перчатки.

Целесообразно также включать в исследование аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких при возможности их забора. Данные процедуры осуществляет врачебный персонал, одетый в противочумный костюм I типа (или длинный хирургический халат, с завязками на спине, дополненный фартуком, бахилами, косынкой, очками, ватно-марлевой повязкой или респиратором типа ШБ-1 (или РБ) “Лепесток-200” и перчатками).

Выбор времени забора клинического материала очень важен, так как наиболее высокое содержание вируса в дыхательных органах человека регистрируется в течение первых четырех дней после появления признаков заболевания. Образцы должны быть собраны в течение 3 сут. после появления клинических признаков, указанных в п. 6.1.

Для постмортальной диагностики используют аутоптаты легких, трахеи и селезенки.

От одного больного должно забираться не менее трех видов клинического материала. Обязательно следует забирать мазки из полости носа и роторлотки и носоглоточное отделяемое. Каждый образец материала помещают в отдельную транспортную емкость.

4.4 Сбор материала производят в пробирки со стабилизирующей средой, приготовленной согласно приложению 4, и/или в пробирки с транспортной средой, предоставляемой (или рекомендуемой) фирмой-производителем тест-систем.

4.5 Отправку материала в лабораторию осуществляют в транспортной таре со стабилизирующей средой (приложение 4).

1) в транспортную емкость (плотно закрывающиеся пластмассовые пробирки или флаконы с завинчивающимися крышками); плотно закрытый верхний конец транспортной емкости вместе с крышкой герметизируют различными пластификаторами (парафин, парафильм и др.); емкость маркируют;

2) в полиэтиленовый пакет подходящего размера с ватой (или другим гигроскопичным материалом) в количестве достаточном для адсорбции всего образца в случае его утечки; полиэтиленовый пакет следует герметично заклеить или запаять;

5.1.1 Образцы от одного пациента могут быть упакованы в один полиэтиленовый пакет. Не допускается упаковывать образцы материалов от разных людей в один и тот же пакет.

5.1.2 В полиэтиленовый пакет вкладывают бланк направления с указанием: наименование направляющего учреждения, ФИО больного, возраст, место жительства, предварительный диагноз, эпидемиологический анамнез, вид материала, дата и время взятия материала.

5.2 Герметично закрытые полиэтиленовые пакеты помещают в термоизолирующий плотнозакрывающийся контейнер (термос), приспособленный для транспортирования биологических материалов.

5.2.1 В термоконтейнеры и термосы помещают охлаждающие элементы или пакеты со льдом. К наружной стенке термоконтейнера или термоса прикрепляют этикетку с указанием вида материала, условий транспортирования, названия пункта назначения. Сроки и условия транспортирования упакованных проб клинического материала указаны в приложении 2.

5.3 Транспортирование проб клинического материала в референс-лабораторию, вирусологические лаборатории и лаборатории учреждений противочумной системы Роспотребнадзора осуществляется нарочным(и), информированным о правилах доставки материала в соответствии с п. 3.4. СП 1.2.036-95.

6.1 При отсутствии лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей на данной территории лабораторные исследования с целью диагностики ВГПА следует проводить у пациентов с респираторными заболеваниями тяжелого течения и неясной этиологии при наличии как минимум двух из перечисленных (следующего комплекса - убрать) симптомов:

- фебрильная лихорадка с температурой тела выше 380C;

- затрудненное дыхание или дыхательная недостаточность;

- водянистая диарея при отсутствии слизи и крови в фекалиях;

в комбинации хотя бы с одним из следующих эпидемиологических признаков в период 1-7 дней перед появлением симптомов :

- посещение мест регистрации заболевания ВГПА у птиц или людей;

- тесный контакт (в радиусе 1 метра) с лицом, являющимся подозрительным, вероятным или подтвержденным случаем ВГПА;

- контакт с погибшими или больными птицами, уход, убой, ощипывание, разделка тушек, подготовка к употреблению домашней или дикой птицы или контакт с их останкам или объектами окружающей среды, контаминированными их фекалиями на территории, где в течение последнего месяца были заподозрены или подтверждены случаи инфекции ВГПА у животных или людей;

- манипуляции с образцами клинического материала (от животных или людей), подозрительным на зараженность ВГПА в лаборатории или в иной обстановке;

- употребление сырых или недостаточно приготовленных продуктов из домашней птицы на территории, где в течение последнего месяца были заподозрены или подтверждены случаи инфекции ВГПА у животных или людей.

- Тесный контакт с подтвержденно инфицированным ВГПА животным, но не домашними или дикими птицами (например, кошка или свинья).

Данный случай расценивается как подозрительный случай ВГПА.

Вероятный случай ВГПА - лицо, умершее от необъясненного острого респираторного заболевания, которое расценивается как эпидемиологически связанное по времени, месту и экспозиции с вероятным или подтвержденным случаем ВГПА, а также лицо, отвечающее критериям для подозрительного случая, и одному из дополнительных критериев:

a. инфильтраты или признаки острой пневмонии на рентгенограмме грудной клетки плюс признаки дыхательной недостаточности (гипоксемия, выраженное тахипноэ) или

b. положительный результат лабораторного подтверждения инфекции, вызванной вирусом гриппа А, но недостаточное лабораторное подтверждение инфекции.

6.2 При наличии лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей ВГПА на данной территории показанием к обследованию являются клинические симптомы, приведенные в п. 6.1. Дополнительные эпидемиологические признаки являются необязательными.

6.3 Исследование секционного материала от умерших на наличие вируса ВГПА проводят при:

- сходстве клинической картины заболевания, приведшего к летальному исходу, с описанной в п. 6.1 или невозможности исключения такой клинической картины в анамнезе и при наличии в анамнезе хотя бы одного из перечисленных в п.п. 6.1 дополнительных эпидемиологических признаков.

6.4 Исследования проводят с использованием диагностических тест-систем, разрешенных к применению в установленном порядке. Для выявления ВГПА методом ОТ-ПЦР предпочтение должно отдаваться диагностическим тест-системам, которые обеспечивают максимальную контаминационную безопасность исследований.

6.5 При проведении первичного тестирования на наличие вируса ВГПА должны исследоваться не менее 2 видов клинического материала (например: мазки из полости носа и из ротоглотки) с использованием как минимум двух методов - ОТ-ПЦР и МФА.

6.6 При получении отрицательных результатов исследования всех образцов выдается окончательный отрицательный ответ.

При отсутствии регистрации заболевания людей, вызванных ВГПА, на данной территории при получении хотя бы одного положительного результата при МФА исследовании или использовании ОТ-ПЦР выдается предварительный положительный ответ и образцы направляют для подтверждающего тестирования в референс-лабораторию.

В период регистрации заболевания людей, вызванных ВГПА на данной территории, обязательное подтверждающее тестирование не проводят, и при получении хотя бы одного положительного результата при вирусологическом исследовании или использовании ОТ-ПЦР выдается окончательный положительный ответ.

6.7 При подтверждении в референс-лаборатории положительного результата первичного тестирования, при исследовании хотя бы одного вида клинического материала выдается окончательный положительный ответ.

При получении в референс-лаборатории отрицательных результатов исследования двух видов клинического материала проводится повторное тестирование. При получении аналогичного результата выдается окончательный отрицательный ответ.

7.1 Первичное исследование материала от больного, подозрительного на зараженность вирусом ВПГА, проводят в лабораториях, имеющих разрешение на работу с ПБА III-IV групп патогенности.

Подтверждающее тестирование осуществляется в референс-лаборатории.

7.2 Проведение работ, не связанных с накоплением вируса, образованием аэрозолей инфицированного материала (окраска и просмотр мазков, постановка серологических реакций с необеззараженным, диагностическим материалом, серологические исследования с необеззараженным материалом) осуществляют в противочумном костюме IV типа, дополненном ватно-марлевой повязкой или респиратором типа ШБ-1 (или РБ) “Лепесток-200 и резиновыми перчатками. Работы проводят в боксе биологической безопасности II класса.

7.3 Проведение работ по заражению культур клеток или куриных эмбрионов, а также связанных с возможностью образования аэрозоля осуществляют в боксах безопасности III класса. Работы проводят в противочумном костюме IV типа, дополненном ватно-марлевой повязкой или респиратором типа ШБ-1 (или РБ) “Лепесток-200 и резиновыми перчатками.

7.4 Аптечка экстренной профилактики лабораторий, проводящих диагностику заболеваний, вызванных ВГПА, должна быть укомплектована в соответствии с СП 1.3.1285-03 и дополнена двумя из следующих противовирусных препаратов: Циклоферона и Амиксина, Ремантадина, Альгирема, Арбидола и Озельтамивира (Тамифлю).

7.5 Режимы обеззараживания различных объектов при лабораторной диагностике ВГПА (в соответствии с СП 1.3.1285-03).

7.5.1 Обеззараживание поверхностей помещения (пол, стены, двери), оборудования, рабочих столов и др. - двукратным протиранием с интервалом 15 мин 6% раствором перекиси водорода или 3% раствором хлорамина (экспозиция 120 мин), либо любым дезинфицирующим средством, обладающим вирулицидной активностью, с последующей обработкой УФ в течение 60 мин.

Запрещено одновременное использование 6% раствора перекиси водорода и 3% раствора хлорамина в пределах одной лаборатории в связи с опасностью взрывоподобного характера протекания химической реакции при смешении этих растворов.

7.5.2 Обеззараживание защитной одежды осуществляют:

а) кипячением в 2% растворе соды в течение 30 мин с момента закипания;

б) замачиванием на 30 мин при 50. С в 3% растворе перекиси водорода с 0,5% моющего средства.

7.5.3 Обеззараживание перчаток - замачиванием на 60 мин в 6% растворе перекиси водорода с 0,5% моющего средства или в 3% растворе хлорамина.

7.5.4 Обеззараживание лабораторной посуды, автоклавируемых дозаторов, наконечников, вируссодержащих жидкостей, агарозного геля, инструментария из металла проводится методом автоклавирования - давление 2,0 кГс/см2 (0,2 Мпа), температура 132+-2. С, время 45 мин.

7.5.5 Обеззараживание дозаторов - двукратным протиранием поверхностей дозатора с интервалом 15 мин 6% раствором перекиси водорода, с последующей обработкой в парах формалина в течение 60 мин.

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г.Г. Онищенко

Рекомендуется использование следующей стабилизирующей среды для хранения и транспортировки материала от людей для дальнейших вирусологических исследований.

Среда готовится в стерильных условиях, автоклавирование не допускается, можно стерилизовать фильтрованием через нитроцеллюлозный стерильный фильтр в стерильную же посуду.

- среда для культур клеток N199, содержащая 0,5% BSA;

- пенициллин 2 х 10(6) ед./л, стрептомицин 200 мг/л, полимиксин В 2 х 10(6) ед./л, гентамицин 250 мг/л, нистатин 0,5 х 10(6) ед./л.

Методические указания МУК 4.2.2136-06 “Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высоковирулентными штаммами вируса гриппа птиц типа А (ВГПА), у людей” (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 9 ноября 2006 г.)

Текст методические указания официально опубликован не был

2. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 9 ноября 2006 г.

Известно более 200 разновидностей вирусов, избирательно поражающих респираторный тракт человека (возбудителей ОРВИ).

У большинства возбудителей ОРВИ первичное размножение вирусов происходит в слизистой оболочке дыхательной системы, поэтому клиническая картина сходная, заболевание протекает в виде ринита, ринофарингита, как правило, в легкой форме. У детей раннего возраста вирусы могут поражать нижние отделы респираторного тракта, и болезнь протекает в более тяжелой форме в виде бронхитов, бронхиолитов, пневмоний. Наиболее тяжело протекающей острой вирусной респираторной инфекцией является грипп, который часто принимает эпидемическое распространение, характеризуется явлениями общей интоксикации, лихорадкой, поражением дыхательного тракта, нервной и сердечно-сосудистой систем. Максимальное число тяжелых форм течения инфекции наблюдается в период пандемий, обусловленных новым вариантом вируса гриппа.

Лаборатория оуществляет диагностику с помощью экспресс-методов, вирусологических и серологических методов исследования. Быстрая (экспресс) диагностика гриппа и ОРВИ:

1)метод флюоресцирующих антител (МФА) - основан на выявлении вирусных антигенов в клетках эпителия носовых ходов, конъюнктивы (при явлениях конъюнктивита). Исследуемый материал: мазки из носа, конъюнктивы, взятые в первые 3 дня и не позднее 5 дня болезни. Определяемые возбудители: - вирусы сезонного гриппа типа А (H1N1) - вирусы сезонного гриппа типа А (H3N2) - вирусы гриппа типа В - вирусы парагриппа 1, 2, 3 типов - аденовирусы - респираторно-синцитиальный вирус;

2) метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)- основан на обнаружении в клинических пробах генетического материала вирусов (РНК или ДНК)- является наиболее современным, высокочувствительным методом.

Исследуемый материал: мазки из носа и зева, взятые в первые 3 дня и не позднее 5 дня болезни, секционный материал. Определяемые возбудители:

- вирусы пандемического высокопатогенного гриппа типа А (H1N1)

- вирусы гриппа типа А

- вирусы гриппа типа В - вирусы парагриппа 1, 2, 3,4 типов

- аденовирусы - респираторно-синцитиальный вирус;

Вирусологическая диагностика - выделение вируса на чувствительной клеточной культуре с последующей идентификацией в реакции нейтрализации или ПЦР.

Этот метод отличается трудоемкостью и длительностью и используется, главным образом, для эпидемиологических и научных целей (изучается изменчивость вирусов, что помогает прогнозировать эпидемические подъемы гриппа, отбираются актуальные штаммы, пригодные для изготовления вакцин) Исследуемый материал: мазки из носа и зева (в первые 3 дня и не позднее 5 дня болезни).

- вирусы гриппа типа А (разные серотипы)

- вирусы гриппа типа В Серологическая диагностика является ретроспективной. Она выявляет прирост титров антител к возбудителям заболевания в парных сыворотках крови, что позволяет установить точную этиологию даже при отрицательных результатах других методов лабораторной диагностики, а также при бессимптомном или атипичном течении гриппа, широко применяется и для эпидемиологических целей. Исследуемый материал: сыворотки крови, взятые в начале заболевания и через 10- 14 дней.

Возбудители к которым определяется прирост титров антител:

- вирусы сезонного гриппа типа А (H1N1)

- вирусы сезонного гриппа типа А (H3N2) - вирусы гриппа типа В

- вирусы парагриппа 1, 2, 3 типов

В период подьема заболевамости гриппом и ОРВИ (в октябре- декабре 2009г.) вирусологической лабораторией обследовано методом флюоресцирующих антител (МФА) 432 человека. У 27% заболевших был выявлен аденовирус, у 8,3% - вирус парагриппа 3 типа, у 8% - респираторно-синцитиальный вирус, у 2% - вирусы парагриппа 1, 2 типов, у 0,2% - вирус сезонного гриппа типа А (H1N1).

При обследовании методом ПЦР 565 больных с подозрением на высокопатогенный грипп типа А (H1N1) РНК вируса обнаружена у 213 человек (в 38% проб). По даннным серологического обследования 67 больных ( в октябре и ноябре) заболевания гриппозной этиологии составили 4,3 % (грипп А(H1N1) сезонный - 2 человека), парагрипп 3 типа — 4,5% ( 3 человека), парагрипп 2 типа — 1,5% ( 1человек).

Клиническая диагностика. Грипп диагностируют на основании внезапного начала с повышения температуры тела до высоких цифр, значительной интоксикации в виде лихорадки, адинамии, головной боли, миалгий, сухого кашля с болью за грудиной при слабо выраженных катаральных явлениях со стороны ротоглотки. Во время эпидемии гриппа в типичных случаях диагноз устанавливается без затруднения на основании клинико-эпидемиологических данных (возникновение массовых однотипных заболеваний в окружении больного).

Лабораторная диагностика состоит из клинических и специфических методов. Следует отметить, что в межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лабораторно (специфическими диагностическими тестами).

Специфические лабораторные диагностические методы предназначены для ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики гриппа. По скорости получения результатов первоочередными методами являются следующие:

• иммунофлюоресцентный метод (РИФ), с помощью которого в поле зрения люминесцентного микроскопа в клетках верхних дыхательных путей выявляют вирусные антигены после их взаимодействия со специфическими антителами, меченными флюорохромом; образование специфического комплекса антиген— антитело проявляется ярким красным свечением в поле зрения микроскопа;
• выявление адсорбции груженных антителами эритроцитов поверхности клеток, пораженных вирусом (РНГ);
• выявление агглютинации обработанных противовирусными антителами эритроцитов под действием вируса гриппа, который содержится в опытном материале в лунках панели микротитратора Такачи (РСНГА);
• гемадсорбции (PIT), реакции связывания комплемента (РСК) и др.

Результат анализа описанных методик может быть получен уже через 3-5 часов с момента доставки материала в лабораторию.

К наиболее точным методам диагностики относится вирусологический метод — выделение вируса гриппа из секретов верхних дыхательных путей или из крови. Для этого метода материал от больного необходимо брать в ранние сроки болезни и доставлять в вирусологическую лабораторию в охлажденном состоянии (в термосе, заполненном льдом, или портативном холодильнике). Для выделения вируса гриппа чаще всего используют куриные эмбрионы, реже — культуру клеток и лабораторных животных. Индикацию выделенного вируса проводят с помощью РГА и реакции торможения

Но вирусологический метод является наиболее тяжелым и дорогостоящим и поэтому на практике применяется редко.

Из методов ретроспективной диагностики наибольшее распространение получили серологические методы. При этом диагностическим является нарастание титра антител в 4 и больше раз при исследовании парных сывороток крови, взятых в разгар заболевания и еще через 7-14 дней. В практическом здравоохранении чаще всего пользуются реакцией торможения гемагглютинации (РТГА), иногда РСК, редко — реакциями нейтрализации и радиального гемолиза.

Среди других рекомендованных для ретроспективной диагностики методов можно отметить реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА), метод дифференцированного определения антител с помощью редуцирующих веществ, реакцию определения антител к нейраминидазе и другие (иммунодиффузные, иммуноэнзимные и радиоиммунные методы). Методы иммуноферментного анализа (ИФА) и молекулярной гибридизации (ММГ) пока еще не получили широкого распространения в практике. Серологическая диагностика гриппа обеспечивает точное определение этиологии вируса путем выявления в крови увеличения количества специфических антител в динамике заболевания; она особенно незаменима при атипичном или бессимптомном течении гриппозной инфекции.

Дифференциальная диагностика

Диагноз гриппа во время эпидемии не вызывает особенных трудностей. Намного тяжелее установить диагноз во внеэпидемический период, у больных с легкими формами заболевания, при поздней госпитализации в стационар, при микст-инфекциях с поражением респираторного тракта. Количество диагностических ошибок увеличивается после периода относительного эпидемиологического благополучия в связи с уменьшением настороженности относительно гриппа. Особенно опасны случаи гиподиагностики в связи с быстрым распространением заболевания и тяжелыми исходами. Распознавание гриппа представляет бесспорную сложность, потому что его симптомы подобны симптомам многих заболеваний. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с целым рядом инфекционных болезней вирусной и бактериальной этиологии. Осуществить это возможно при использовании экспресс-методов лабораторных исследований, а также зная типичную клиническую симптоматику, свойственную каждой этиологической форме заболевания.

Острые респираторные вирусные инфекции (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки гриппа и других острых респираторных инфекций

Герпетическая инфекция. Она является наиболее сложной для дифференциальной диагностики с гриппом. Для так называемой герпетической лихорадки свойственные острое начало, выраженная температурная реакция с высокими цифрами, озноб, головная боль, тошнота, возможная рвота, снижение аппетита. Обращает на себя внимание сухость и гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Высыпания, типичные для герпетической инфекции, не всегда наблюдаются в первые дни заболевания. Появление их возможно на 3-7-й день от начала лихорадочного периода. Катаральные явления мизерные, возможны конъюнктивиты, но чаще кератоконъюнктивиты. Течение заболевания, как правило, длительное. С целью диагностики используют ИФА, ПЦР.

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). Новое заболевание, которое имеет много общих симптомов и ряд общих свойств с гриппом не только во время возникновения, но и в месте появления вирусов с повышенной вирулентностью.

Вирус ТОРС попал в человеческую популяцию от диких кошек (виверр). Передается не только при близком контакте с больным через зараженную мокроту, но и воздушно-капельным и даже водным путем. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней.

Основные симптомы ТОРС: высокая температура (выше 38°С), озноб, головная и мышечно-суставная боль, першение в горле, частый сухой непродуктивный кашель, общая слабость, снижение аппетита, тошнота, иногда неинтенсивная рвота, редко — высыпания на коже. Через 3-7 дней наступает поражение нижних отделов респираторного тракта, которое усиливает сухой кашель, вызывает затруднение дыхания, одышку. Аускультативно в легких наблюдаются ослабленное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы. Новая болезнь приводит к тяжелому отеку легких, часто с летальным исходом. При рентгенологическом обследовании в начале заболевания выявляется диффузное затемнение легочной ткани или локальные, ограниченные участки затемнения в сегментах, а также очаговые инфильтраты. На ранних стадиях болезни в периферической крови наблюдается лимфопения, нормо- или лейкоцитопения. Дальше наблюдаются повышения уровней креатинфосфокиназы, лактат-дегидрогеназы, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. В настоящее время разработан ИФА-тест, с помощью которого можно очень быстро уточнить диагноз.

Коронавирусная инфекция. Основным отличием этой инфекции является наличие у подавляющего большинства больных симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, которые наблюдаются с первых часов заболевания и нередко предшествуют катаральным проявлениям. Наряду со слизисто-серозным ринитом достаточно часто наблюдается воспаление слизистой гортани и увеличение шейных лимфатических узлов. Коронавирусы, как и аденовирусы, являются частыми возбудителями внутрибольничных инфекций. Наиболее распространенным методом выявления возбудителя является метод флюоресцирующих антител. Материалом является слизь ротоглотки и носа. Серологическая диагностика используется для ретроспективной расшифровки этиологии и проводится на основании повышения титров антител в РСК, РНГА.

Микоплазменная инфекция. Респираторный микоплазмоз чаще протекает по типу ОРЗ и пневмонии. Для первого характерно постепенное начало с умеренной и более длительной температурной реакцией, маловыраженнои интоксикацией, ринитом, сухим навязчивым кашлем длительностью до 10-15 дней. При осмотре обращает на себя внимание легкая гиперемия лица, конъюнктивит. Для микоплазменной пневмонии характерны более длительный инкубационный период (15-40 дней), потом острое начало с симптомами выраженной интоксикации (головная боль, анорексия, вялость, повторная рвота, мышечная боль). После высокой температуры тела, до 39-40°С в течение 7-12 дней (то есть более длительной, чем при гриппе) устанавливается длительный субфебрилитет (иногда до месяца). В отличие от гриппа — выраженная гиперемия дужек, язычка и задней стенки глотки, которая напоминает гиперемию ротоглотки при катаральной ангине. Кашель сухой, надсадный, коклюшеподобный, длительностью до 2-4 недель. Физикальные данные в большинстве случаев малоинформативные, лишь рентгенография легких позволяет распознать пневмонию. Используется специфическая идентификация микоплазм методом ИФА и ПЦР.

Легионеллез. Острая респираторная болезнь (лихорадка Понтиак) — клиническая форма болезни легионеров, по своим проявлениям подобна гриппу. Начинается остро с озноба, лихорадки, головной боли и боли в мышцах, нарастающей слабости. Больные жалуются на сухой кашель, насморк, сухость и боль в горле, ощущение сдавливания и умеренную боль за грудиной. Возникают неврологические изменения, иногда возможна боль в животе, рвота и понос. При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ. Характерны эпидемиологические особенности: возникает в летне-осенний период, основным фактором передачи является водный аэрозоль, который образуется при функционировании различных систем бытового, промышленного, лабораторного и медицинского назначения. Решающее значение имеют данные серологического (РНИФ) и микробиологического исследования.

Сибирская язва. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 40°С, общей слабости, конъюнктивита (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы), катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов тяжелое, отмечаются сильные боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия, артериальное давление снижено, профузный пот. Мокрота имеет примесь крови вязкой консистенции. Физикально и рентгенологически определяются признаки пневмонии, плеврита. Диагноз подтверждается эпидемиологическими и клиническими данными, лабораторной идентификацией палочки сибирской язвы.

Бруцеллез. Многообразие клинических проявлений заболевания создает трудности при определении диагноза и обусловливает необходимость дифференциальной диагностики инфекции с большим количеством заболеваний, в том числе и с гриппом. Острая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39-40°С и выше), температурная кривая имеет тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большими суточными колебаниями, повторными ознобами, которые сменяются повышенной потливостью. Несмотря на высокую температуру тела, самочувствие больного остается удовлетворительным. Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Из других клинических проявлений острой формы бруцеллеза стоит отметить генерализованную лимфаденопатию. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена, учитываются данные эпидемиологического анамнеза.

В отдельных случаях возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику гриппа с заболеваниями тифо-паратифозной группы и малярией в разгар заболевания, гепатитом А в преджелтушном периоде, бактериальными и вирусными менингитами и другими инфекционными заболеваниями, которые сопровождаются повышением температуры тела, симптомами интоксикации и катаральным синдромом.