Профилактика гепатита в хирургической стоматологии

Организация стоматологической помощи населению

Амбулаторная стоматологическая помощь городскому населению оказывается в лечебно-профилактических учреждениях и в стоматологических кабинетах и ​​отделениях территориальных и ведомственных медицинских учреждений. К ним относятся:

1) стоматологические поликлиники (для взрослых и детские);

2) стоматологические отделения (кабинеты) в территориальных поликлиниках, при медико-санитарных частях и в здравпунктах предприятий;

3) стоматологические кабинеты в больницах, женских консультациях, диспансерах, в школах и дошкольных учреждениях, в высших и средних специальных учебных заведениях.

Стоматологические поликлиники различаются:

1. По уровню обслуживания: республиканские, краевые, областные, городские, районные.

2. По подчиненности: территориальные, ведомственные.

3. По источнику финансирования: бюджетные, хозрасчетные.

4. По категориям: в зависимости от мощности, которая определяется числом посещений в смену.

Традиционно сложившаяся структура стоматологических поликлиник включает в себя следующие подразделения:

2) отделение: терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии (с зуботехнической лабораторией), детской стоматологии;

3) кабинет первичного осмотра;

4) кабинет неотложной стоматологической помощи;

5) кабинет физиотерапии;

6) кабинет рентгенодиагностики.

Кроме того, в поликлинике могут быть организованы отделения и. кабинеты по оказанию узкоспециализированный стоматологической помощи больным. К ним относятся парад онтологические кабинеты, кабинеты для приема больных с патологическими изменениями слизистой оболочки полости рта, аллергологические кабинеты, кабинеты функциональной диагностики, кабинеты анестезиологии и ортодонтии и кабинеты профилактики, иглоукалывание.

Основными разделами работы врача-стоматолога, работающего в, поликлинике, являются:

-Предоставление лечебно-профилактической, хирургической или ортопедической помощи по обращаемости;

- Консультации для врачей других специальностей;

- Диспансерное наблюдение за определенными, группами стоматологических больных;

- Проведение плановой санации полости рта у определенных контингентов населения;

Профилактика ВИЧ и Гепатитов

Для уменьшения опасности заражения медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях рекомендовано:

регулярное информирование и обучение медицинских работников методам профилактики при контакте с потенциально инфицированным материалом;

недопущение к работе с больными любого профиля, биоматериалами и загрязненными ими предметами медицинских и технических работников, имеющих повреждения кожи (раны, трещины, мокнущие дерматиты);

обеспечение всех рабочих мест дезинфицирующими растворами и стандартной аптечкой для экстренной профилактики;

правильный забор и обработка инфицированного материала, включая различные биологические жидкости, использованные инструменты и грязное бельё;

использование индивидуальных средств защиты: перчаток, очков, масок, фартуков и другой защитной одежды;

проведение вакцинации от гепатита В всех медицинских работников, в первую очередь относящихся к группе профессионального риска;

регулярный скрининг всего персонала на вирусы гепатита и ВИЧ (до начала работы и в её процессе);

строгий административный контроль над выполнением профилактической программы.

Действия по предупреждению заражения медперсонала вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией:

посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации;

заранее спланировать свои действия перед любой работой с травмоопасными инструментами, в том числе по их обезвреживанию;

не использовать опасные медицинские инструменты, если их можно заменить на безопасные;

не надевать колпачки на использованные иглы;

своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный, непрокалываемый, мусороуборочный контейнер;

без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами и другими острыми предметами и инфицированными субстратами, чтобы своевременно получить медицинскую помощь и провести химиопрофилактику заражения;

сообщать администрации обо всех факторах увеличения риска травматизма на рабочем месте;

оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями;

подготавливать медицинских работников всех уровней: руководителей, врачей, медицинских сестёр, социальных работников, консультантов и других специалистов;

предоставлять полную и точную информацию о передаче инфекции и факторах риска;

обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией;

Вакцинация медработников против гепатита В. Для вакцинации используют одну из двух следующих схем:

0, 1, 6 мес (введение второй и третьей дозы соответственно через 1 и 6 мес после первой дозы);

0, 1, 2 и 6 мес (введение второй, третьей и четвертой дозы соответственно через 1, 2 и 6 мес после первой дозы).

В случае аварийной ситуации рекомендовано:

· При повреждении кожи (порез, укол) и появлении кровотечения из повреждённой поверхности не нужно его останавливать в течение нескольких секунд. Если кровотечения нет, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70% раствором спирта, а затем - 5% раствором йода.

· При попадании инфицированного материала на лицо и другие открытые участки тела:

· тщательно вымыть мылом кожу, затем протереть 70% раствором спирта;

· глаза промыть водой или 0,01% раствором марганцовокислого калия;

· при попадании заражённого материала в ротовую полость прополоскать рот 70% раствором спирта (не пить!).

При попадании заражённого или подозрительного материала на одежду:

· эту часть одежды немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств;

· снять халат и замочить в одном из растворов;

· одежду сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования;

· ожу рук и другие участки тела под загрязнённой одеждой протереть 70% раствором спирта;

· обувь двукратно протереть ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.

При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы:

· залить загрязнённое место любым дезинфицирующим раствором;

Гепатит А (болезнь Боткина) вызывается вирусом семейства Picornaviridae. Заболевание переда¸тся фекально-оральным путем. Больной человек может выделять вирус с фекалиями, после чего тот попадает в организм другого человека с загрязненными продуктами питания, водой, предметами обихода. Основным источником инфекции служат больные с безжелтушными формами болезни (протекают без желтухи). Вирус выделяется с калом больного в инкубационный период и в начале болезни.
Выраженность клинических проявлений варьирует в зависимости от степени поражения печени.

Различаются:
1.острая (желтушная) форма;
2.подострая (безжелтушная);
3.субклиническая форма болезни (клинические проявления почти отсутствуют).

Основными симптомами являются: общее недомогание, лихорадка, боли в мышцах, рвота, диарея, тупые боли в правом подреберье, увеличение печени, т¸мная окраска мочи. Может быть желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, однако это встречается не всегда.

После перенесенного заболевания развивается пожизненный иммунитет.
Гепатит В

Вирус, вызывающий гепатит В, относится к семейству Hepadnaviridae, и вызывает как острые, так и хронические формы гепатита. Хронический гепатит развивается у 10 % взрослых больных, перен¸сших гепатит В.

Источниками инфекции служат больные с острыми и хроническими формами гепатита, а также вирусоносители. Передача вируса осуществляется парентерально (то есть через кровь) естественными и искусственными путями. Из естественных путей наиболее распростран¸н половой путь передачи инфекции. Также возможна передача инфекции во время родов от больной матери реб¸нку или трансплацентарное заражение плода во время беременности. Искусственный путь передачи инфекции осуществляется при переливании зараж¸нной крови или е¸ компонентов, при использовании нестерилизованных хирургических или стоматологических инструментов, шприцов и т. п. Для такого заражения достаточно 0,00001 мл крови.

Проникнув в кровяное русло, вирус с током крови заносится в печень, где внедряется в гепатоциты. Вследствие внутриклеточного размножения вируса, в мембрану гепатоцитов встраиваются вирусные белки, которые будучи распознанными клетками иммунной системой, вызывают развитие иммунного ответа. Дальнейшее разрушение клеток печени происходит под влиянием Т-лимфоцитов (киллеры).

Инкубационный период может продлиться от 50 до 180 дней. Клинические проявления гепатита В во многом схожи с таковыми при гепатите А. Чаще всего развивается желтушная форма. Больные жалуются на расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. В некоторых случаях на коже появляются зудящие высыпания. Желтуха нарастает параллельно с ухудшением самочувствия больного. Наиболее часто регистрируются среднетяж¸лые и тяж¸лые формы болезни. По сравнению с гепатитом А, при гепатите В чаще нарушение функций печени носит более выраженный характер. Чаще развивается холестатический синдром, обострение, затяжное течение, а так же рецидивы болезни и развитие печ¸ночной комы. Острая форма гепатита В примерно у 10 % пациентов переходит в хроническую активную или хроническую персистирующую формы, что со временем вед¸т к развитию цирроза печени. После перенес¸нного заболевания развивается длительный иммунитет. В целях профилактики проводят плановую вакцинацию населения.
Ввиду опасности развития побочных явлений в ходе интерферонотерапии хронических вирусных гепатитов, в частности гепатита В, таких как депрессия, дерматологические проблемы и др., лечение должно проводиться под контролем опытного инфекциониста-гепатолога.
Гепатит С

Гепатит С вызывается вирусом (HCV) семейства Hepadnaviridae. На данный момент различают шесть основных генотипов вируса гепатита С, обозначающихся цифрами от 1 до 6, каждый из которых имеет подвиды (обозначаемые буквами), например: 1а, 3b… Вирус HCV обладает высокой вариабельностью. В первую очередь нужно думать о профилактике и своевременном обнаружении вируса. Скрининговый метод, применяющийся в настоящее время для диагностики HCV-инфекции — определения наличия антител к вирусу гепатита С в крови методом ИФА. Более точным методом диагностики, помогающим выявить наличие вирусной РНК в организме является современный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для уточнения состояния печени проводят биопсию и/или фибросканирование печени.

Коммерческой вакцины против гепатита С не существует, но ведется е¸ разработка.

Пациенты с гепатитом C предрасположены к развитию тяж¸лого гепатита, если контактируют с гепатитом А или В. Как правило, из 100 инфицированных 3-5 человек погибают. Группы риска прежде всего связаны с переливаниями крови и е¸ препаратов, хирургическими операциями, инъекциями наркотиков с использованием общих шприцов, беспорядочными половыми контактами. Заражение также может произойти при общем пользовании в быту эпиляторов, маникюрных принадлежностей. Вероятность заражения в случаях повреждения кожи составляет 0,5 — 4 % для вируса гепатита С, а при контакте слизистых — 0,36 %.

Считается, что около 10 % зараженных вирусом гепатита С излечиваются самостоятельно, при помощи собственной иммунной системы. У остальных больных заболевание приобретает хронический характер. Порядка 25 % хронических больных рискуют прийти к циррозу или раку печени.

Решение о проведении противовирусной терапии принимают совместно врач и пациент, исходя из результатов детального обследования. В настоящее время противовирусная терапия представляет собой комбинированную терапию препаратами интерферона (инъекции) и рибавирина (таблетки).

Гепатит D (гепатит дельта) вызывается вирусом гепатита D и характеризуется острым развитием с массивным поражением печени. Дельта вирус способен размножаться в клетках печени только в присутствии вируса гепатита В, так как для выхода из клетки частицы дельта вируса используют белки вируса гепатита В.

Гепатит D распростран¸н повсеместно. Источником вируса служит больной человек или вирусоноситель. Заражение вирусом D происходит при попадании вируса непосредственно в кровь. Пути передачи схожи с таковыми при гепатитах В или С.

Инкубационный период длится от 3 до 7 недель. Клиническая картина напоминает клинику вирусного гепатита В, однако течение заболевания как правило более тяж¸лое. Острые формы заболевания могут заканчиваться полным выздоровлением больного. Однако в некоторых случаях (3 % при совместном заражении гепатитом В и 90 % у носителей HBsAg) развивается хронический гепатит, приводящий к циррозу печени.

Вакцинация против гепатита В защищает от заражения гепатитом D.
Гепатит Е

Гепатит Е вызывает симптомы схожие с симптомами гепатита А, хотя иногда может принимать фульминантное развитие, в особенности у беременных женщин. Пути передачи те же, что и при гепатите А (то есть с загрязн¸нными продуктами питания и водой).

Наиболее часто гепатит Е встречается в Центральной Азии и странах Африки. Тяжелые исходы в виде фульминантного гепатита, приводящего к смерти, при гепатите Е встречаются значительно чаще, чем при гепатите А и остром гепатите В. В расчете только на госпитализированных больных летальность составляет 1-5 %; для категории беременных женщин этот показатель постоянно регистрируется на уровне 10— 20 %, а в отдельных ситуациях может достигать 40 %.

Вирус был открыт и описан в начале 80-х годов 20 века в Институте Полиомиелита и Вирусных Энцефалитов (Москва) группой ученых под руководством М.С. Балаяна.

Профилактика вирусных гепатитов

Если Вы больны гепатитом С, то Вы должны помнить, что вирус гепатита С передается с кровью и ее частицами и предпринять все необходимые действия для того, чтобы обезопасить окружающих.

Советы по профилактике вирусных гепатитов:

Профилактика вирусных гепатитов должна быть направлена на уничтожение путей передачи возбудителя. Анализ результатов клинических и эпидемиологических исследований позволяет рекомендовать следующие меры предупреждения заболевания:

1.Не пользуйтесь чужими предметами личной гигиены, такими как бритвы, зубные щ¸тки, кусачки для ногтей, или даже серьги. Свои предметы гигиены держите отдельно от предметов других людей, с которыми Вы живете.

2.Татуировки или пирсинг должны производиться только стерильным оборудованием. При татуировке убедитесь, что для каждого клиента используются новая игла и отдельная баночка туши. Пирсинг должен проводиться новой иглой — требуйте, чтобы упаковка вскрывалась при Вас.

3.Закрывайте любые порезы или открытые раны.

4.Хотя риск передачи при половом контакте невелик, его можно снизить еще больше, используя презерватив или другое барьерное противозачаточное средство.

5.Риск передачи ВГС ребенку от матери во время беременности или родов очень мал.

6.В любом медицинском учреждении убедитесь, что стандартные меры предосторожности строго соблюдаются.

Дорогие друзья, по распоряжению мэра города Москвы С.С.Собянина мы закрыты на карантин.

На время закрытия стоматологии, мы вводим онлайн консультации специалистов. Если Вас что-то беспокоит, и Вам срочно нужна консультация, напишите нам и мы свяжем Вас с врачом-стоматологом.

Стоматология должна быть безопасной. При лечении, проведении любых процедур пациента защищают от возможного заражения инфекциями, вирусами, которые передаются воздушно-капельным путем, с биологическими жидкостями, кровью. Для профилактики ВИЧ, гепатита B и C, туберкулеза, герпеса применяется целый набор мер.

Стерильность для материалов и инструментов

Большая часть стоматологических принадлежностей — одноразовые, поставляются в индивидуальных герметичных упаковках. Это — маски, перчатки, салфетки, кисточки и аппликаторы для нанесения лаков и гелей, планшеты, на которых замешиваются пасты, элементы слюноотсосов и т.п.

Многоразовые инструменты и материалы проходят специальную обработку после каждого пациента. Она выполняется в несколько этапов:

• дезинфекция — замачивание в растворе на 2 часа;
• механическая очистка;
• мойка (возможно использование ультразвука для удаления всех загрязнений);
• промывка в дистиллированной воде;
• сушка;
• упаковка в одноразовые герметичные пакеты;
• обработка сухим жаром или паром (при высокой температуре).

После стерилизатора инструмент остается в индивидуальной упаковке, которая вскрывается только перед его использованием в присутствии пациента.

Санитарные нормы допускают применять в стоматологических кабинетах обычные автоклавы. В таком оборудовании для стерилизации принадлежностей под давлением подается перегретый пар. Метод эффективен, но он не всегда до конца очищает поры на поверхности инструментов (если они есть). Чтобы увеличить надежность обработки, используется стерилизация сухим жаром, температура при которой высока настолько, что все микроорганизмы погибают. Другой вариант — применение автоматизированных автоклавов, с контролем протокола работы. Для проверки качества очистки дополнительно используют химические индикаторы — азопирамовые пробы. Если на поверхностях остаются следы биологического материала, они показывают это. Результаты таких проверок заносятся в отдельный журнал.

После стерилизации и до момента использования многоразовые инструменты хранят в специальных боксах с бактерицидными облучателями. При этом их не извлекают из герметичных пакетов.

Обработка стоматологических кабинетов

Регламент уборки определен санитарными нормами. Все поверхности должны быть гладкими, легко моющимися, без микроскопических пор или шероховатостей. Они обрабатываются дезинфицирующими средствами несколько раз в день. Дезинфекция выполняется для мебели и оборудования стен, пола, потолков, подоконников и т.п.

В оснащении стоматологических кабинетов должна использоваться специальная медицинская мебель. Она изготавливается из материалов с поверхностями, которые выдерживают многократную дезинфекцию и лишены микропор.

После каждого приема выполняется дополнительная обработка всех предметов, которых касался врач или пациент.

Некоторые инфекции передаются воздушно-капельным путем. Для защиты от них в стоматологии могут использоваться бактерицидные лампы-рециркуляторы (непрерывно обеззараживают воздух, допускается их работа в присутствии пациента), УФ-излучатели закрытого цикла, специальные фильтры. Для хирургических кабинетов устраивают отдельную систему вентиляции. Воздух проходит через фильтры тонкой очистки. Доступ в помещение должен осуществляться через стерилизационное отделение.

Стоматологическое оборудование

Системы подачи воды. Используются, чтобы охлаждать ткани зуба при его препарировании. Струя подается через наконечник. Такую обработку допускается выполнять только дистиллированной водой. Конструкция установок — такая, что жидкость из полости рта не может попасть в магистраль даже при постоянном изменении давления.

Наконечники. При лечении они контактируют с тканями зуба, и для них нужна особенно тщательная очистка. Она усложняется из-за того, что наконечники могут иметь скрытые полости, в которых накапливаются бактерии. Для качественной очистки наконечник продувают дважды: чтобы убрать механические загрязнения и промыть его горячим антисептическим раствором. Только после этого его стерилизуют в одноразовом герметичном пакете.

Другие инструменты. Принадлежности для эндодонтии, боры, наконечники для скейлеров после обработки хранятся в закрытых контейнерах. Доставать их оттуда можно только одноразовым стерильным пинцетом.

Индивидуальные стоматологические наборы. В их составе — маски, перчатки, передники, шапочки для врача и ассистента. Для отработанных материалов используются специальные пакеты. В стандартный набор включены наконечники на пылесос и слюноотсос. Если выполняется анестезия, карпула и игла — одноразовые.

Другие меры защиты

Каждый месяц качество дезинфекции контролируется отдельно. Для этого берут пробы воздуха, воды, смывы с поверхностей, выполняют их лабораторный анализ.

До начала лечения пациенты сообщают клинике информацию о состоянии своего здоровья. Особенно важны данные о возможных аллергических реакциях, непереносимости отдельных препаратов, наличии ряда хронических заболеваний (сахарный диабет, астма и т.п.). Если планируется имплантация или другое хирургическое вмешательство, до него пациент сдает комплексный анализ на ВИЧ, гепатит и сифилис.

Персонал обязательно проходит дополнительное обучение оказанию помощи в критических ситуациях. Регулярно отрабатываются навыки, необходимые, чтобы помочь пациенту с тяжелой аллергической реакцией, при потере сознания, в состоянии коллапса т.п. В кабинете хранится запас медикаментов для таких случаев.

Все сотрудники стоматологических клиник должны проходить медицинские осмотры каждые 3 месяца. Контроль состояния здоровья обязателен для врачей, их ассистентов, администраторов, другого персонала.

Операционное поле на лице обрабатывают вначале 96 % этиловым спиртом (2-3 раза) и затем 3%-5% настойкой йода (однократно). У женщин можно ограничиться 3-х кратной обработкой 96 % спиртом. В последнее время рекомендовано обрабатывать хлоргекседином.

В полости рта операционное поле и слизистую оболочку преддверия рта и собственно полости рта обрабатывают 1 % настойкой йода, люголевским раствором, хлоргекседином. Предварительно перед операцией снимают зубные отложения, зубные камни, непосредственно перед операцией больному предлагают прополоскать рот 3% р-ром перекиси водорода, слабым р-ром перманганата калия, р-ми фурацилина, риванола.

Профилактика спиДа и в-гепатита

В последние годы в сознании каждого из нас зловещим набатом звучит страшная инфекция – СПИД, ВИЧ-инфекция. Чем может противостоять чуме ХХ1 века врач-стоматолог, практик, чтобы своевременно поставить правильный диагноз, предотвратить взаимное инфицирование и в конечном итоге помочь больному?

При настоящем дефиците и несовершенстве диагностических, профилактических и лечебных средств реальным средством является постоянная настороженность врача на предмет ВИЧ-инфекции, основанная на твердых знаниях клинических симптомов заболевания в полости рта, в сочетании с применением доступных средств индивидуальной защиты и непреклонным соблюдением общепринятых правил асептики и антисептики. Имеет большое значение и тщательный сбор анамнеза. Это тоже касается и профилактики В-гепатита, на лицевой стороне истории болезни отмечается о перенесенном В-гепатите и в каком году это было.

Известно, что симптомы ВИЧ-инфекции в полости рта могут быть начальными симптомами этого заболевания.

Следующие заболевания в полости рта должны настораживать врача на наличие ВИЧ-инфекции у пациента: различные клинические формы кандидоза, язвенно-некротический стоматит, вирусные инфекции, агрессивная форма пародонтита (ВИЧ-пародонтит), волосистая лейкоплакия, саркома Капоши. В группах риска признаком ВИЧ-инфекции с локализацией в полости рта является также плоскоклеточный рак.

Для профилактики ВИЧ-инфекции и В-гепатита врач-хирург стоматолог должен строго соблюдать процедуры стерилизации и дезинфекции инструментов и операционного поля. Стоматологу-хирургу самому следует понимать, что использование перчаток, очков и маски снизит риск передачи ВИЧ и В-гепатита.

Обследование больного в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

Целью обследования больного является установление правильного диагноза и составление плана лечения. Обследование состоит из субъективного (опроса) и объективного (осмотра) обследования больного.

Больные могут предъявлять жалобы на наличие припухлости за счет отека, инфильтрации мягких тканей челюстно-лицевой области при воспалительных процессах, за счет кровоизлияний, гематомы при травмах, за счет новообразований при доброкачественных новообразованиях, а также за счет эрозий и изъязвлений при злокачественных новообразованиях.

Пациенты могут предъявлять жалобы на наличие ограниченного открывания рта, затрудненного и болезненного глотания, а также затрудненное дыхание.

Больные предъявляют жалобы на наличие кровотечения после операции удаления зуба, или при травме челюстно-лицевой области, а иногда при распадающемся злокачественном новообразовании.

Пациенты могут предъявлять жалобы на наличие дефекта или рубцов в области лица и полости рта.

В большинстве случаев при хронических воспалительных процессах в тканях периодонта больные на амбулаторном приеме предъявляют жалобы на наличие разрушенных зубов или корней, подвижность зубов при пародонтозе.

В анамнезе заболевания больные отмечают, когда появились первые симптомы, длительность и характер течения, в чем они состояли, кто их впервые заметил (больной, окружающие, врач), когда и куда обращался больной за медицинской помощью. Если назначалось лечение, то нужно выяснить, какое, где, с каким результатом. Необходимо выяснить, какие методы исследования проводились (рентгенологические, лабораторные), какая медицинская документация имеется у больного на руках (справки, выписки из историй болезни, анализы, клинические исследования, заключения консультантов). Если были улучшения в течении заболевания или ухудшения, то надо определить, с чем они связаны.

При воспалительных процессах челюстно-лицевой области необходимо выяснить источник инфекции, как развивался патологический процесс, о появлении новых местных симптомов, а также общих, угрожающих жизни больного и решить вопрос о срочной госпитализации и проведении оперативного вмешательства.

При травме челюстно-лицевой области следует выяснить у пострадавшего при каких обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое время, были ли у пострадавшего тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из носа, ушей и полости рта, какая, где и кем была оказана первая помощь. Надо выяснить у пострадавшего, вводили ли ему противостолбнячную сыворотку или столбнячный анатоксин, как, когда и в каких дозах. необходимо выяснить факт получения травмы в трезвом виде или в состоянии алкогольного опьянения. Независимо от результата ответа, необходимо сделать пробу Рапопорта, в сомнительных случаях – взять кровь из вены и исследовать на наличие алкоголя.

При заболеваниях слюнных желез выяснить связь с приемом пищи, следует уточнить развитие заболевания с ранее проведенными операциями на внутренних органах, о перенесенных вирусных или других общих инфекций.

При заболевании височно-нижнечелюстного сустава необходимо выяснить связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата.

При новообразованиях челюстно-лицевой области необходимо уточнить характер роста, болей, нарушение функции и связь с другими внутренними органами.

При приобретенных дефектах важно узнать причину (травма, ожог, специфический или онкологический процессы).

При врожденных дефектах надо выяснить данные семейного анамнеза (наследственность, особенности течения первой половины беременности и родов, развития в детском и взрослом возрасте).

Анамнез жизни – необходимо уделить внимание условиям жизни (питание, жилище, личная гигиена, отдых) и труда больного (профессиональные вредности), вредным привычкам (употребление наркотиков, алкоголя, никотина), выяснить перенесенные и сопутствующие заболевания, особенно болезнь Боткина, непереносимость отдельных медикаментов и анестетиков, обязательно расспросить о длительности кровотечения при операции удаления зуба или других проведенных операциях.

Специальный или местный статус челюстно-лицевой области состоит из внешнего осмотра, пальпации, обследования полости рта, инструментального исследования (зондом, иглами, перкуссия). Клиническое обследование может быть дополнено взятием соскоба и проведением пункции для цитологического исследования, биопсии), рентгенография, томография, биохимические, микробиологические и иммунологические исследования.

При внешнем осмотре тканей лица обращают внимание на симметричность и при наличии припухлости, рубцов, деформаций или дефектов, следует определить их локализацию, размеры, указать характер деформации и степень изменения конфигурации лица.

При осмотре кожных покровов лица важное значение имеет ее окраска. Лицо может быть бледным при анемии, обмороке, гиперемированным при сильном возбуждении или лихорадочном состоянии, ярко-красным при рожистом воспалении, с желтизной при желтухе, от фиолетового до желто-зеленого оттенка при кровоизлияниях, гематомах. Отмечают сыпи, пигментные пятна, рубцы, свищи с отделяемым из него или без него.

Пальпация. С помощью пальпации (ощупывания) определяют состояние мягких тканей лица, костей лицевого скелета: форму и величину образования или инфильтрата, характер поверхности и консистенцию тканей, местную температуру и болевую реакцию, глубину залегания образования и его подвижность, ограничение от окружающих тканей, состояние регионарных лимфатических узлов.

При поверхностной пальпации измененных тканей лица ощупывание производят пальцами правой руки, начиная с непораженного участка. При глубокой пальпации в пределах мягких тканей определяют состояние мышц и органов челюстно-лицевой области.

Ощупывание регионарных лимфатических узлов, расположенных в поднижнечелюстных, подподбородочной и шейной областях, является важным диагностическим приемом в распознавании ряда системных заболеваний (туберкулез, сифилис), воспалительных процессов, а также метастазов злокачественных новообразований. При пальпации лимфатических узлов врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову; II,III,IV пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путем осторожных круговых движений прощупывают лимфатические узлы. Пальпацию лимфоузлов в области подподбородка удобнее производить III пальцем правой руки.

Лимфатические узлы шеи пальпируются сбоку II,III,IV пальцами впереди и позади грудинно-ключично-сосцевидной мыщцы и в надключичной области. При пальпации лимфатических узлов обращают внимание на их величину, консистенцию, болезненность, соотношение между собой и с окружающими тканями. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

Исследования костей лицевого скелета начинают с внешнего осмотра. Обращается внимание на их форму, размеры, симметричность расположения. Особенно важное значение приобретает выявление при глубокой пальпации деформаций, гладких или бугристых утолщений в различных отделах челюстей.

Исследование височно-нижнечелюстного сустава начинают с наружного осмотра области его расположения впереди от козелка уха, в норме не определяется. Степень нарушения функции определяется при открывании и боковых движениях нижней челюсти. Подвижность головки нижней челюсти исследуют ощупыванием кпереди от козелка уха или введя кончики пальцев обеих рук в наружные слуховые проходы больного. При патологии может наступить стойкое, частичное или полное ограничение открывания рта с отсутствием боковых движений головок нижней челюсти.

Осмотр и пальпация тканей и органов полости рта. Определяют форму, симметричность углов рта, оттенки красной каймы губ, на которой могут быть пузырьковые высыпания, белесоватые пятна, трещины, изъязвления, повышенное слущивание эпителия. Отмечают степень открывания рта. Обращают внимание на влажность, окраску слизистой оболочки преддверия и собственно, полости рта. Определяют патологические изменения: отечность, гиперемию слизистой оболочки при острых воспалительных процессах, медикаментозные эритемы, кровоизлияния при травме (экхимозы), точечные кровоизлияния (петехии) – при С-авитаминозе, рубцы, свищи, образования.

При исследовании тканей щек, дна полости рта производят пальпацию бимануально: указательный палец вводят в рот, а пальцы другой руки располагают снаружи щеки или со стороны поднижнечелюстной области. Ткани сдавливают между пальцами рук во встречных направлениях.

При обследовании слизистой оболочки подъязычной области обращают внимание на состояние устьев протоков, поднижнечелюстной слюнной железы, форму подъязычного валика. Для этого зеркалом или шпателем отводят язык в противоположную сторону. При осмотре устья протока околоушной слюнной железы оттягивают зеркалом или крючком угол рта наружу и несколько вперед. Проводят массаж слюнных желез и зондирование протоков.

Альвеолярные отростки челюстей и твердое небо ощупывают путем надавливания указательным пальцем левой или правой руки в зависимости от стороны обследования: определяют наличие узур, пергаментного хруста, образования в кости.

При осмотре зубов обращают внимание на прикус. В зубной формуле отражают положение зубов в зубной дуге: сверхкомплектные, аномалийно-расположенные зубы. Обращают внимание на форму, цвет эмали, потемнение ее говорит о гибели пульпы в интактном зубе при травме. Осмотр проводят с помощью зеркала, зубоврачебного зонда (изогнутого или прямого), определяют глубину, болезненность кариозной полости. Выявляют глубину десневых карманов, наличие гнойных выделений, обнажение шеек зубов, увеличение десневых сосочков, их синюшность, кровоточивость.

Состояние периодонта определяют перкуссией – постукивание по зубу пинцетом или ручкой зонда. Перкуссия начинается со здоровых зубов, а потом приближаются к причинному зубу. Отмечается подвижность зубов I-IV степени.

Специальные методы обследования больных помогают уточнить клинический диагноз. Главными методами в исследовании состояния органов и тканей челюстно-лицевой области являются рентгенография, цитология и гистологическое исследование биопсийного материала.

Рентгенография: применяют внутриротовые и внеротовые укладки рентгеновских пленок, рентгенографию с контрастным веществом, томографию – метод послойной рентгенографии, телерентгенография – показывает истинные размеры исследуемых отделов скелета: черепа, костей лица и контура покрывающих их мягких тканей, ортопантография.

Цитологическое исследование: получают мазок-отпечаток с поверхности язвы с помощью прикладывания предметного стекла к исследуемуму участку. При соскобе берут материал заточенным шпателем с краев язвы и переносят на предметное стекло. При пункции с помощью инъекционной иглы берут материал из патологических тканей и переносят пунктат на предметное стекло и проводят цитологическое исследование.

Большую диагностическую ценность представляет патологогистологическое исследование тканей, взятых с помощью биопсии: различают открытую (инцизионную), пункционную, аспирационную и трепанобиопсию.

При воспалении, травме и новообразовании необходимо определить жизнеспособность пульпы зубов с помощью электроодонтодиагностики (ЭОД): показатели до 8-10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 и более до 100 – об изменении ее вплоть до гибели, пороги раздражений от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта.

Лабораторные исследования: бактериологические, иммунологические, биохимические применяются чаще в стационарных условиях, реже в поликлинических, для диагностики и контроля лечения.