Диссертация на тему ревматоидный артрит

2 Введение… PAGEREF_Toc479999821 h 4

3 Сущностьревматоидного артрита… PAGEREF_Toc479999822 h 5

3.1.Определение… PAGEREF_Toc479999823 h 5

3.2.Этиология… PAGEREF_Toc479999824 h 5

3.3.Патогенез… PAGEREF_Toc479999825 h 6

4 Современныепринципы диагностики РА… PAGEREF_Toc479999826 h 10

5 Современныесредства лечения РА… PAGEREF_Toc479999827 h 20

5.1.Симптоматическая терапия… PAGEREF _Toc479999828h 23

5.2. Базиснаятерапия.… PAGEREF_Toc479999829 h 29

5.2.1.Препараты золота… PAGEREF_Toc479999830 h 31

5.2.2.Д-пеницилламин (купренил)… PAGEREF_Toc479999831 h 33

5.2.3.Цитостатические иммунодепрессанты (цитостатики)… PAGEREF_Toc479999832 h 35

5.2.4.Хинолиновые производные… PAGEREF_Toc479999833 h 39

5.3. Местноелечение… PAGEREF_Toc479999834 h 41

6 Заключение… PAGEREF_Toc479999835 h 41

7 Выводы… PAGEREF_Toc479999836 h 41

8 Списокиспользованной литературы… PAGEREF_Toc479999837 h 41

РА — ревматоидный артрит

РФ — ревматоидный фактор

СКВ — системная красная волчанка

ССД — системная скиродермия

ДОА — деформирующий остеоартроз

АРА — американская ревматологическая ассоциация

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

РСЭ — радиоизотопная синовийэктомия

Современная ревматология представляет собой самостоятельныйраздел медицинской науки, объектом изучения которой являются заболевания,объединенные по общему признаку — поражение опорно-двигательного аппарата иусловно названные ревматическими (Анохин В.В., 1983 г.).

Естественно, поражение суставов не является ведущимсимптомом многих перечисленных в них заболеваний. Но есть немало таких, при которыхсуставная патология доминирует, что и определяет их нозологическую сущность.

Цель данной работы: осветить современные принципыдиагностики и лечения РА.

3 3.1. Определение

В настоящее время существенное значение в развитии РАпридается наследственному фактору. Как известно, у ближайших родственников больныхимеется более высокая частота РА и более значительный ежегодный прирост новыхслучаев заболевания по сравнению с общей популяцией. [Беневоленская Л.И., 1983 г.; Hollander, Lee, 1965; Benn, Wood,1972 г.]. В томже ключе рассматривается более частое, чем у здоровых, обнаружение антигенов HLA – DR4 иDh4 [Treves, 1986; Gran, 1987].Окончательно не снят вопрос об участии инфекции, предположительно вирусной,хотя на этот счет имеются лишь косвенные доказательства. Особое внимание привлекаетвирус Эбштейна-Барра, который способен длительное время персистировать влимфоцитах, нарушая синтез иммуноглобулинов [Астапенко Н.Г., 1989 г.]. По мнению Barnes[1990], к РА, по видимому, предрасположены люди с врожденнойнеполноценностью иммунорегуляции, отражением чего может быть повышеннаявыявляемость антигенов локусов DRи D. При этом не исключается,что непосредственным пусковым фактором болезни является инфекционный агент,идентифицировать который пока не удалось.

Согласно современным представлениям, в основе патогенеза РАлежат иммунопатологические, точнее аутоиммунные, реакции, главным плацдармомкоторых служат суставные образования: синовиальная оболочка, синовиальнаяжидкость и суставной хрящ. На это указывают (слайд №1)

[Woaler, Rose, 1940].

Кратко цепь патологических нарушений при РА можнопредставить следующим образом:

Патогенез РА. ЭФРА(?) Þ

Трансформация IgG(точнее его Fe-фрагмента)в AутоАГ ÞВыработка ß-лимфоцитами и плазматическими клетками синовиальной оболочки IgH; A;G – так называемыхревматоидных факторов Þ РФ + АутоАГ = ЦИК Þ синовиальная ткань Þповышенная активность медиаторов воспаления, проницательности микрососудов,фагоцитоз ЦИК Þповреждение лизосом лейкоцитов и макрофагов Þ высвобождениелизосомальных ферментов Þ повреждение клеточных структур Þобразование новых АутоАГ Þ цепная реакция.

Следует отметить, что ИК могут быть фиксированными и циркулирующими.Фиксированные ИК долгое время сохраняются в синовиальной оболочке, поддерживаявоспалительно-деструктивные тенденции. Циркулирующие ИК увеличивают риск исоставляют основу внесуставных (системных) проявлений болезни [Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1981].

Иммунологическая неоднородность РА находит и клиническое отражение.У большинства ревматологов сложилось убеждение, что серонегативный РА протекаетдоброкачественнее, имеет более благоприятный прогноз, так как поражает меньшеечисло суставов, не выдавая их тяжелой деструкции, редко сопровождаетсясистемными (висцеральными) проявлениями [Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1981; Астапенко Н.Г., 1989; Goff? Youinou, 1988] Помнению отдельных авторов [СейсенбаевА.Ш., 1987], присеронегативном РА малоэффективны такие препараты, как алхимирующие цитостатики(циклофосфамид, проспидин) и Д-пеницилламин.

Во-вторых, в самостоятельную рубрику выделен ювенильный РА,по ряду параметров отличающийся от РА взрослых.

Диагноз РА труден прежде всего в начальном (экссудативном) периодедо появления клиники развернутой стадии заболевания. Лишь при клинической форме— симметричном полиартрите, захватывающем пястно-фаланговые суставы,проксимальные межфаланговые или плюснефаланговые суставы, — РА может бытьзаподозрен рано и с достаточной долей вероятности.

Наличие семи или более критериев свидетельствует о наличииРИ, пяти – шести критериев делают диагноз достоверным, трех – четырех — вполневероятным.

Из перечисленных критериев особенно заманчивымпредставляется обнаружение РФ. При этом, однако, надо иметь в виду нижеследующее.

1. РФ появляется не ранее 6месяцев от начала заболевания, а чаще через 1-3 года и даже позже [Шуцяну Ш., 1983]. Во всяком случае, вовтором полугодии болезни он определяется только у 20-30% больных [Дормидонтов Е.Н. и соавт.,1981 г.; Астапенко М.Г., 1989 г.].Следовательно для ранней диагностики РА ни реакция Ваалера-Роуза, нилатекс-тест ценности не представляют. Реакция Ваалера-Роуза считаетсяположительной, начиная с титра 1:32, латекс-тест — с титра 1:20.

2. С помощью латекс-теста РФвыявляется у 80-90% больных, а в реакции Ваалера-Роуза — 65-70% [Horwitz., 1986]. Такимобразом, у одного и того же больного они могут давать противоположныерезультаты. Поэтому многие ревматологи считают истинным РФ тот, которыйобнаруживается в обеих реакциях, и настаивают на их параллельном проведении[Шуцяну Ш. и соавт.,1983 г.]

3. РФ не является патогмоничнымпризнаком РА. Он может присутствовать и при других ревматических болезнях: СКВ– у 30-40% больных, склеродермии – у 35%, дерматомиозите – у 10-15% [Тимофеев В.Т., 1983 г.].

Критерии исключения РА [АРА, 1959]

Учитывая, что в настоящее время в качестве самостоятельныхнозологических форм выделены анкигозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)и псориатический артрит, которые ранеерассматривались в рамках РА, а так же артриты при хронических заболеванияхкишечника, критерии исключения можно дополнить еще несколькими пунктами:

В 1988 году АРА пересмотрела диагностическиекритерии РА, исключив три последних. Кроме того, утреннюю скованность былорекомендовано учитывать только в том случае, если она сохраняется не менеечаса. Таким образом, вместо 11 критериев оставлено 8, причем первый ссущественным уточнением.

Пересмотренный вариант допускает только одну степеньдиагностической достоверности. РА устанавливается при наличии минимум 4критериев. При этом, как оговаривалось и выше, продолжительность каждого изпервых пяти признаков не должна быть меньше 6 недель. Еще одним нововведениемявилось устранение перечня исключений. Надо полагать, это объясняется тем, чтодля многих заболеваний, представленных в нем, после 1959 года были разработанысобственные диагностические критерии.

Хотя исследование синовиальной жидкости уже не входит вперечень диагностических критериев АРА, оно, как считает М.Г. Астапенко [1989], может оказатьсяполезным при распознавании РА в виде моноартрита коленного сустава, легкодоступного для пункции. На ревматоидную природу гонита указывает цитоз свыше10000 в 1 мм3, количество рагоцитов – более 30-40%, снижение уровнякомплемента.

В первую очередь требуют отграничения диффузные болезнисоединительной ткани, при которых чаще или реже наблюдается поражение суставов,напоминающее РА.

СКВ (системная красная волчанка). Артрит наблюдаетсяу 80-90% больных СКВ и в 60% бывает первым проявлением заболевания [Шилкина Н.П. и соавт., 1983;Насонова В.А., 1989].Чаще он носит мигрирующий характер, не оставляя после себя следов, но у 20%приобретает хроническое течение и приводит к умеренной деформации суставов. Темне менее развития костных эрозий не происходит, что является важным отличиемсиновита при СКВ от РА [Hunghes,1990].

Дифференциально-диагностические признаки хроническогосуставного синдрома при РА и СКВ (Иванова М.М., Гусева Н.Г., Несговорова Л.И.,1983).

Выраженная более 1 часа

Не характерна или не продолжительна

Преходящие сгибательные контрактуры суставов

Номер работы: 671870

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt

Просмотр 1 страницы = 3 руб

Оглавление диссертации:

3.4.4. Сравнительная диагностика раннего ревматоидного артрита на 5 7 17 17 28 50 52 67 67 74 74 75 82 87 89 89 90 101 101 3 основании рентгенографии, УЗИ и МРТ суставов кистей у обследованных больных

3.5. Взаимосвязи между данными клинико-лабораторных, иммунологических и лучевых методов диагностики раннего ревматоидного артрита

ГЛАВА 4. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ АРТРИТ

4.1. Клинические проявления и течение недифференцированного артрита

4.2. Иммунологическая диагностика не

4.2.2. Значение ревматоидного фактора и антифилаггриновых аутоантител в диагностике и прогнозировании течения недифференцированного артрита

4.2.3. Характеристика субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови у больных недифференцированным артритом.

4.2.4. Уровни цитокинов у больных недифференцированным артритом

4.3. Лучевые методы диагностики в прогнозировании течения недиффренцированного артрита

4.3.1. Рентгенологические изменения при недифференцированном артрите

4.3.2. Результаты УЗИ кистей у больных недифференцированным артритом

4.3.3. Результаты МРТ кистей у больных недифференцирова

4.4. Алгоритм диагностики раннего ревматоидного артрита

ГЛАВА 5. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЭРОЗИВНОГО ПРОЦЕССА ПРИ РАННЕМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ 133 150 150 158 158 192

ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕБНОГО ЭФФЕКТА СУЛЬФАСАЛАЗИНА, МЕТОТРЕКСАТА И ЛЕФЛУНОМИДА НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВ НАБЛЮДЕНИЯ 207

6.1. Сравнительная оценка влияния сульфасалазина, метотрексата и лефлуномида на клинико-лабораторные показатели, функциональный статус и результаты леч

Введение Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) — наиболее частое воспалительное заболевание суставов, характеризующееся эрозивным симметричным полиартритом в сочетании с системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов. Распространённость РА в популяции по данным ВОЗ составляет от 0,5% до 1%, а у близких родственников она достигает 3 - 5% (Базоркина Д. И., Эрдес Ш., 2005; Gabriel S. Е., 2001). На долю РА приходится 10% от общего числа ревматических заболеваний, а ежегодная

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В исследованиях, - посвященных изучению иммунных механизмов формирования РА, отмечено, что его формирование связано с нарушениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунной регуляции (Malmstrom V. R., 2000; Meinecke I. и соавт., 2005). Доказано, что под влиянием антигенной стимуляции в синовиальной оболочке суставов идёт накопление нейтрофилов, мигрирующих из кровяного русла и высвобождение разнообразных хемотаксических биологически активных веществ, таких как С5 компонент комплемента, факт

1.3. Факторы риска развития эрозивных изменений в суставах у больных ранним ревматоидным артритом Установлено, что около 70 % случаев эрозивно-деструктивных изменений в суставах у больных РА появляются в течение первых 3-6 месяцев от дебюта заболевания, что определяет неблагоприятный прогноз его течения (Каратеев Д.Е, Иванова М.М., 2001; Борткевич О.П. 2003; Kroot E.J.n соавт., 2000; Wolfe F., Choi Н. К., 2001). В настоящее время выделены следующие варианты течения РА (МазуровВ.И., Лила A.M.

В настоящее время доказано, что целями лечения больных РА являются достижение клинической ремиссии или как минимум низкой степени активности болезни, торможение прогрессирования структурных изменений в суставах, а также улучшение качества жизни больных и сохранение трудоспособности (Насонов Е. Л., 2002; Сальникова Т. С , Балабанова Р. М., 2003; Насонов Е. Л., 2005). Результаты клинических исследований, во многом базируюш;иеся на опыте работы клиник раннего артрита в ряде стран Западной Европ

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках межрегиональной программы "Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний" с целью изучения распространённости рРА в г. Санкт-Петербурге за период с 2002 по 2004 гг. проведено анкетирование 2000 жителей Центрального и Василеостровского районов. Из них 1261 (63,1%) женщин и 739 (36,9%) мужчин в возрасте от 18 до 86 лет (средний возраст 52±7,78). Проводилось активное выявление лиц с жалобами, подозрительными на проявления рРА: припухание и боль (артриты) ил

Все больные, включённые в исследование, проходили комплексное обследование при поступлении в стационар, а также через 12 месяцев на фоне назначенной терапии.

При объективном субъективных обследовании пациентов учитывалась оценка симптомов: характер дебюта болей в суставах и их суставного общего локализация, длительность утренней скованности, характер синдрома (воспалительный жалобы, или механический), ухудшение самочувствия, характеризующие наличие внесуставных проявлений (похудание, потливость, лихорадка, одышка, сердцебиение и т.д.). Клинические проявления суставного синдрома оценивались с помощью суставного индекса Ричи, числа болезнен

включали показатели гемограммы, СОЭ (методом Вестергрена, где значения нормы для мужчин составляют 10-15 мм/час, а для женщин -15-20 мм/час), общего анализа мочи, протеинограмму, активность печеночных ферментов, билирубин, креатинин, мочевина и фибриноген. С целью дифференциальной диагностики и уточнения диагноза у больных НДА и РеА проводилось серологическое (РИГА) с исследование крови в реакции непрямой гемагглютинации иерсинеозными, псевдотуберкулёзными, сальмонеллёзными антигенами, а т

2.2.3. Методы лучевой диагностики раннего ревматоидного артрита Обследование пациентов проводилось в кабинетах рентгенографии, УЗИ и МРТ СПб МАЛО. РГ кистей, стоп и крупных суставов в прямой проекции выполняли на аппарате "Sireskop СХ" Siemens. увеличения в объёме Оценивалось наличие околосуставных мягких тканей, околосуставного остеопороза, сужения суставных щелей, кистовидной перестройки костной ткани, эрозивных изменений. Рентгенологическая стадия РА оценивалась по классификаци

ГЛАВА3 РАННИЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

3.1 Распространённость и первичная заболеваемость РА в СанктПетербурге При анкетировании 2000 жителей Центрального и Василеостровского районов СПб выявлено 2 пациентки с суставным синдромом, подозрительным на рРА. В дальнейшем при углублённом обследовании в отделении терапии №1 СПб МАЛО у одной пациентки диагноз рРА был подтверждён по критериям ACR (1987), а у второй диагностирован ОА. Распространённость рРА в 2 районах СПб по данным нашего обследования

Одной их нерешённых задач современной клинической медицины является определение критериев рРА и прогноза его течения. Это связано с отсутствием в дебюте РА специфических клинических, лабораторных и критерии РА рентгенологических критериев заболевания. Существующие (ACR, 1987) были разработаны при обследовании пациентов с длительностью заболевания более 7 лет, при этом их чувствительность составляет 83,5 - 90%, а специфичность — 86-90% (Quinn 2001). По данным современных исследований 38% б

Оценка показателей гуморального звена иммунитета у больных рРА и РА включала определение основных классов иммуноглобулинов (Ig М, Ig G, Ig

А) и циркулирующих иммунных комплексов (табл. 10). Таблица 10 Уровни иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов у больных ранним ревматоидным артритом и развёрнутым РА Показатель Ig М, г/л Ig G, г/л Ig А, г/л ЦИК, усл.ед. рРА (п=129) 1,26±0,25 17,34±2,56* 3,56±0,34 0,117±0,03*'' РА (п=39) 1,87±0,39 22,34±4,49* 3,27±0,69 0,180±0,08* Контроль

Нами было проведено определение уровней IL-ip, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNFa и y-IFN в сыворотке крови у 52 больных рРА, 26 пациентов с развёрнутым РА, а также у 30 лиц контрольной группы (табл. 18). В сыворотке крови больных рРА по сравнению с группой здоровых лиц отмечались достоверно более высокие уровни IL-2, IL-6, TNF-a, а также IL-10. Содержание IL-2 трёхкратно превышало нормальные значения и составляло в среднем 20,50±2,80 пг/мл (р Медицинские науки . Диссертация Ранний ревматоидный артрит. Принципы диагностики и лечения : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.05, Санкт-Петербург, 2007