Фторхинолоны в лечении глазной инфекции

Фторхинолоны — большая группа антимикробных средств класса хинолонов, ингибиторов ДНК-гиразы. Это высокоактивные синтетические химиотерапевтические средства широкого спектра действия, характеризующиеся хорошими фармакокинетическими свойствами, высокой сте

Нефторированные препараты класса хинолонов (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, оксолиниевая кислота) применяются в клинике с начала 60-х годов. Эти препараты имеют ограниченный спектр действия (преимущественно в отношении Enterobacteriaceae) и невысокую биодоступность, применяются в основном при лечении неосложненных инфекций мочевыводящих путей и некоторых кишечных инфекций.

Принципиально новые соединения удалось получить путем введения атома фтора в 6-е положение молекулы хинолина. Наличие атома фтора (одного или нескольких) и различных групп в разных позициях определяет особенности антибактериальной активности и фармакокинетических свойств препаратов. Препараты группы фторхинолонов внедрены в клиническую практику в начале 80-х годов, и сегодня они занимают одно из ведущих мест в химиотерапии различных бактериальных инфекций. Некоторые свойства фторхинолонов позволяют им прочно занимать ведущие позиции в арсенале современных антибактериальных средств. К свойствам данного характера относятся:

Антибактериальная активность

Фторхинолоны — препараты широкого спектра действия с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных аэробных бактерий, а также хламидий и микоплазм.

Наиболее выраженной активностью фторхинолоны обладают в отношении грамотрицательных бактерий, главным образом семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter spp.), в отношении которых их активность сравнима с цефалоспоринами III–IV поколений (МПК₉₀ обычно менее 1 мг/л). Очень высокой чувствительностью к фторхинолонам обладают N. gonorrhoeae и N. meningitidis (МПК₉₀ менее 0,1 мг/л), менее чувствительны Acinetobacter spp. Препараты оказывают выраженное действие и на другие грамотрицательные бактерии (C. jejuni, M. catarrhalis, Legionella spp.), H. influenzae (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазы [1]). P. aeruginosa обычно умеренно чувствительна к фторхинолонам, среди которых наиболее активен ципрофлоксацин [2]. В отношении грамотрицательных бактерий наибольшей активностью обладают ципрофлоксацин и офлоксацин [2].

Активность фторхинолонов в отношении грамположительных бактерий менее выражена, чем в отношении грамотрицательных. Стрептококки и пневмококки менее чувствительны к фторхинолонам, чем стафилококки [3].

Новые фторхинолоны обладают более высокой природной активностью в отношении Streptococcus pneumoniae по сравнению с ранними фторхинолонами, причем самой высокой активностью обладают гемифлоксацин (МПК₉₀ = 0,125 мг/л) и моксифлоксацин (0,25 мг/л), менее выраженной — левофлоксацин (1 мг/л). Отметим, что активность новых фторхинолонов не различается в отношении пенициллиночувствительных и пенициллинрезистентных штаммов пневмококка. В настоящее время устойчивость пневмококков к новым фторхинолонам минимальна (менее 1%), в то время как к ранним существенно выше. Новые фторхинолоны также превосходят ранние по активности в отношении других стрептококков, стафилококков, энтерококков. Некоторые препараты 2-го поколения фторхинолонов (моксифлоксацин, гемифлоксацин) проявляют также активность в отношении метициллинрезистентных штаммов стафилококков.

Все фторхинолоны обладают активностью в отношении хламидий и микоплазм, причем препараты 1-го поколения — умеренной, препараты 2-го поколения — высокой.

Анаэробные бактерии устойчивы или умеренно чувствительны к ранним фторхинолонам, поэтому при лечении больных со смешанной аэробной и анаэробной инфекцией (например, интраабдоминальная и гинекологическая инфекции) фторхинолоны целесообразно сочетать с метронидазолом или линкозамидами. Некоторые новые фторхинолоны (тровафлоксацин, моксифлоксацин и др.) обладают хорошей активностью в отношении анаэробов, включая Clostridium spp. и Bacteroides spp., что позволяет их применять при смешанных инфекциях в режиме монотерапии.

Области клинического применения фторхинолонов

Фторхинолоны с успехом применяются при лечении различных инфекций. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая эффективность фторхинолонов при инфекциях практически любой локализации как внебольничных, так и госпитальных [4].

Препараты 1-го поколения главным образом следует применять при госпитальных инфекциях (табл. 2). Их значение при внебольничных инфекциях дыхательных путей ограничено из-за невысокой активности в отношении наиболее частого возбудителя — S. pneumoniae. Наиболее хорошо изученными препаратами являются ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин. Ципрофлоксацин обладает достаточно высокой природной активностью в отношении P. aeruginosa, сравнимой с активностью наиболее активных в отношении этого микроорганизма препаратов — цефтазидима и меропенема. В то же время настораживает отчетливая тенденция, наблюдаемая в последние годы, — рост частоты устойчивых штаммов P. aeruginosa в отделениях реанимации интенсивной терапии (ОРИТ) к фторхинолонам.

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) являются препаратами выбора при лечении различных инфекций мочевыводящих путей, в том числе госпитальных. Хорошее проникновение указанных препаратов в ткань предстательной железы делает их практически безальтернативными средствами при лечении бактериального простатита.

Как было отмечено, ранние фторхинолоны не целесообразно применять при внебольничных респираторных инфекциях. В то же время при госпитальной пневмонии эти препараты имеют важное значение, так как высокоактивны против наиболее актуальных возбудителей (Enterobacteriaceae, S. aureus, P. aeruginosa), причем в ОРИТ при пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), предпочтение следует отдавать ципрофлоксацину, обладающему наиболее выраженной природной активностью против синегнойной палочки (в связи с тем, что в ОРИТ нашей страны частота резистентных к ципрофлоксацину штаммов P. aeruginosa превышает 30%, этот препарат следует назначать только в случае установленной чувствительности микроорганизма). В нереанимационных отделениях хирургического и неврологического профиля при госпитальной пневмонии высокоэффективны офлоксацин и пефлоксацин. Следует отметить, что по природной активности в отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae ранние фторхинолоны не уступают новым или даже их превосходят. В отношении P. aeruginosa самым активным фторхинолоном остается ципрофлоксацин, из новых фторхинолонов реальной антипсевдомонадной активностью обладает только левофлоксацин. Кроме того, устойчивость грамотрицательных бактерий к ранним и новым фторхинолонам обычно перекрестная, то есть в случае устойчивости к ципрофлоксацину с высокой вероятностью возбудитель также будет устойчив к левофлоксацину и моксифлоксацину. Вышесказанное объясняет тот факт, что новые фторхинолоны не имеют существенных преимуществ по сравнению с ранними при лечении госпитальных инфекций.

Важное значение ранние фторхинолоны имеют при интраабдоминальных хирургических инфекциях. В рекомендуемых ранее схемах антибактериальной терапии перитонита в качестве средств 1-го ряда обычно указывались цефалоспорины II–III поколений в сочетании с линкозамидами или метронидазолом. В связи с глобальным ростом устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae к цефалоспоринам III поколения в последние годы фторхинолоны в сочетании с метронидазолом все чаще рекомендуются в качестве средств 1-го ряда. Эффективность различных препаратов ранних фторхинолонов при интраабдоминальных инфекциях сравнима. При инфекциях печени и желчевыводящих путей, по всей видимости, предпочтение следует отдавать пефлоксацину, концентрация которого в желчи более высокая.

Фторхинолоны также рекомендуются больным с панкреонекрозом с целью профилактики инфицирования, хотя в сравнительных исследованиях была показана более высокая эффективность карбапенемов. Широко распространенное мнение о преимуществе пефлоксацина в терапии панкреонекроза вряд ли можно признать обоснованным, так как его концентрация в ткани и секрете поджелудочной железы не выше, чем концентрация, наблюдаемая при применении ципрофлоксацина или офлоксацина. Степень проникновения фторхинолонов в различные ткани происходит путем пассивной диффузии и обусловлена их физико-химическими свойствами — липофильностью, значением рКа и связыванием с белками плазмы, а эти показатели лучше у ципрофлоксацина [5]. Перспективными при интраабдоминальных инфекциях являются новые фторхинолоны — левофлоксацин и моксифлоксацин.

Фторхинолоны обычно не рекомендуются при инфекциях центральной нервной системы (ЦНС) в связи с невысокой пенетрацией в спинномозговую жидкость (СМЖ), однако при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам III поколения, значение фторхинолонов возрастает. В этом случае предпочтительнее использовать пефлоксацин или ципрофлоксацин.

Наличие у некоторых фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина) двух лекарственных форм позволяет проводить ступенчатую терапию с целью уменьшения стоимости лечения. В связи с высокой биодоступностью офлоксацина и пефлоксацина дозы этих препаратов при внутривенном и пероральном применении одинаковы. У ципрофлоксацина биодоступность ниже, поэтому при переходе с парентерального введения на прием внутрь с целью поддержания терапевтических концентраций в крови следует увеличить пероральную дозу препарата (например, в/в 100 мг → внутрь 250 мг; в/в 200 мг → внутрь 500 мг; в/в 400 мг → внутрь 750 мг).

Препараты II поколения фторхинолонов характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных инфекций и прежде всего S. pneumoniae [6]. В связи с этим левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин и гемифлоксацин могут назначаться при внебольничных инфекциях дыхательных путей (табл. 3). Доказана высокая клиническая эффективность левофлоксацина, моксифлоксацина, гемифлоксацина также при респираторных инфекциях. В настоящее время новые фторхинолоны рекомендуются в качестве средств выбора при лечении внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита [7, 8]. В контролируемых исследованиях показано, что левофлоксацин и моксифлоксацин являются самыми эффективными режимами терапии тяжелой внебольничной пневмонии и в режиме монотерапии не уступают, а иногда даже превосходят комбинированные режимы (цефалоспорины III поколения + макролиды). Установлено, что гемифлоксацин, моксифлоксацин и левофлоксацин при обострении хронического бронхита результативнее других режимов антибактериальной терапии по эрадикации H. influenzae и срокам безрецидивного периода [9–12].

Высокая активность этих препаратов в отношении основных возбудителей урогенитальных инфекций (гонорея, хламидиоз, микоплазмоз) позволяет с высокой эффективностью применять их при заболеваниях, передающихся половым путем. В перспективе эти препараты могут занять ведущее место при лечении гинекологических инфекций малого таза (учитывая частое сочетание грамположительных или грамотрицательных бактерий с атипичными микроорганизмами — хламидиями и микоплазмами), однако это требует подтверждения в клинических исследованиях. Некоторые препараты 2-го поколения фторхинолонов, такие как моксифлоксацин, гемифлоксацин, обладают очень широким спектром антимикробной активности, включающим также анаэробные микроорганизмы и метициллинрезистентные стафилококки [13, 14]. Таким образом, данные препараты в перспективе могут стать средствами выбора при эмпирической терапии наиболее тяжелых инфекций в стационаре — госпитальной пневмонии, сепсиса, смешанных аэробно-анаэробных интраабдоминальных и раневых инфекций.

При назначении фторхинолонов следует учитывать возможность фармакокинетического взаимодействия с другими лекарственными средствами. Прежде всего данный риск имеется при пероральном приеме фторхинолонов. Ряд препаратов (антациды, сукральфат, соли висмута, кальция, препараты железа) уменьшает биодоступность фторхинолонов, что может привести к снижению эффективности последних. Некоторые фторхинолоны вызывают повышение концентраций теофиллина в крови при их сочетанном назначении. Это характерно для эноксацина, ципрофлоксацина, в меньшей степени — пефлоксацина и грепафлоксацина. В то же время офлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин не изменяют фармакокинетику теофиллина.

Переносимость и безопасность фторхинолонов

В течение двух десятилетий клинического применения фторхинолоны считались относительно безопасными и хорошо переносимыми препаратами. Фторхинолоны, рекомендованные для медицинского применения, не проявляют канцерогенной, мутагенной и тератогенной активности. Имеются ограничения применения препаратов этой группы — беременным и кормящим женщинам, детям и подросткам в возрасте до 16–18 лет. Это связано с экспериментальными данными о повреждающем действии фторхинолонов в отношении хрящевой ткани неполовозрелых животных. Хотя эти данные не находят подтверждения в клинике (имеется контролируемый мировой опыт назначения фторхинолонов по жизненным показаниям у нескольких тысяч детей без каких-либо отрицательных последствий), данные ограничения сохраняются до настоящего времени. Это противопоказание оправдано, так как строго ограничивает широкое нерациональное использование фторхинолонов в педиатрии до получения надежных данных по их безопасности у этой категории пациентов.

Наиболее частыми нежелательными реакциями при применении фторхинолонов являются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, боли в животе, изменения вкуса), однако в большинстве случаев они носят умеренный характер и не требуют отмены лечения.

Реакции со стороны ЦНС характерны для всех препаратов этого класса, однако они наблюдаются не часто, проявляются, как правило, головной болью, головокружением, сонливостью, расстройством сна (эти симптомы обычно возникают в 1-й день лечения и исчезают сразу после отмены); судороги описаны значительно реже, возникают в основном на 3–4-й день лечения у больных, имеющих предрасполагающие факторы: эпилепсия в анамнезе, мозговая травма, гипоксия, пожилой возраст, сочетанное назначение с теофиллином или нестероидными противовоспалительными средствами. Все фторхинолоны с примерно одинаковой частотой вызывают реакции со стороны ЦНС (5–8%), минимальная нейротоксичность отмечена у офлоксацина и левофлоксацина.

Фторхинолоны вызывают под действием солнечных лучей или УФ-излучения фототоксические реакции. Это связано с фотодеградацией молекулы хинолона под влиянием УФ-лучей и с образованием свободных радикалов О₂, повреждающих кожные структуры. Описаны случаи тяжелого фотодерматита. Важно, что фототоксические реакции могут развиваться не только на фоне приема фторхинолона, но и в течение нескольких дней после отмены препарата. Среди фторхинолонов наибольшую фототоксичность проявляют спарфлоксацин и ломефлоксацин (частота 10% и более). Практически не вызывают это осложнение левофлоксацин, тровафлоксацин, моксифлоксацин (

1 Прекращено медицинское применение фторхинолонов, прошедших все фазы клинических исследований и внедренных в клинику: темафлоксацина (случаи гемолиза с острой почечной недостаточностью), тровафлоксацина (несколько случаев тяжелого поражения печени, некроза печени, потребовавшего трансплантации), грепафлоксацина (зарегистрированы случаи фатальных нарушений ритма сердца), гатифлоксацина (гипергликемия).

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Структура зрительного аппарата человека сложна, но это и не удивительно, если учесть его роль в жизнедеятельности организма. И вместе с тем этот орган чрезвычайно уязвим к агрессивному воздействию внешней среды, прежде всего, к прессингу инфекционных агентов – вирусов, бактерий, грибков. Поэтому и приходится офтальмологу так часто иметь дело с инфекционными болезнями глаз: конъюнктивитом – в 66,7% случаев от общего числа обращений пациентов с воспалительными заболеваниями глаз; блефаритом – в 23,3%; кератитом – в 4,2%; эндофтальмитом и другими поражениями глаз – в 5,8%. 1

Инфицированию могут подвергнутся практически любые структуры органа зрения – веки, конъюнктива, слезоотводящие пути, роговица, сосудистая оболочка, стекловидное тело, сетчатка, диск зрительного нерва. 2 И этот патогенный микромир значительно изменился за последние десятилетия, став более агрессивным и коварным; выработав устойчивость к средствам борьбы с ним (антибиотикам); развив способность приспосабливаться к естественным механизмам защиты макроорганизма – как местным, неспецифическим, так и приобретенным – и обходить их.

Насколько медики готовы противостоять им? Насколько надежными являются средства борьбы с этими совершенствующимися микроорганизмами?

Безусловно, в сложившейся ситуации виновата не только медицина (антибиотики получили распространение в сельском хозяйстве, в пищевой и консервной промышленности), но и преуменьшать ее вклад – мешать решению проблемы. Потому как одно из них, касающееся и организаторов здравоохранения, и каждого врача – изменение общей практики назначения антимикробных препаратов (АМП). Выбор наиболее эффективного лечебного средства, его дозы, режима и способа введения больному должен быть строго рациональным, а в ряде случаев основываться на полноценном микробиологическом (лабораторном) обосновании.

Феномен полирезистентности ставит серьезные задачи не только перед медиками. Свое веское слово должны сказать ученые, занимающиеся фундаментальной наукой. А от фармакологов мир ждет принципиально новых, с оригинальным механизмом действия противомикробных средств.

Антибиотикорезистентность – во многом следствие необоснованного применения антимикробных препаратов, результат отсутствующего или ограниченного лабораторного обоснования с использованием должного набора микробиологических методов, недостаточного образования медиков в области противомикробного лечения. 3

В офтальмологии, как в любой другой области, где есть инфекционная патология, в качестве специфического лечения выступает антибиотикотерапия. Более того, АМП занимают важное место не только в терапии заболеваний глаз микробной природы, но и в профилактике (инфекционных осложнений в офтальмохирургии). 4-7

Однако чрезвычайно высокая ранимость органа, селективность гематоофтальмического барьера, специфичность этиологии офтальмопатологий предъявляют особые требования к выбору АМП, его лекарственной формы и дозы, которые должны обеспечивать его терапевтическую концентрацию в очаге инфекции, не превышая при этом безопасное содержание антибиотика в крови и тканях человека. 5 В силу этих особенностей офтальмологи особенно настороженны и к новым лекарственным средствам (ЛС), ища объективного подтверждения их эффективности и безопасности (актуальных в офтальмологии) клиническими исследованиями и практическим опытом.

В терапии поверхностных инфекций глаз (в т. ч. бактериального конъюнктивита) рекомендуются назначение топических АМП широкого спектра действия. Предпочтительно использование препаратов с минимальной резистентностью микроорганизмов к ним. Сегодня такими ЛС признаются, прежде всего, фторхинолоны 4 поколения. И именно эта группа АМП, чья активность подтверждена in vitro в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, в последние годы за рубежом и в нашей стране стала широко применяемой при лечении инфекционных воспалительных заболеваний глаз. 3

В целом, лечение антибиотиками должно быть специфическим, длительность использования должна ограничиваться воспалительным процессом, что, в среднем, составляет 5-7 дней.

На современном фармацевтическом рынке фторхинолоны для местного применения представлены достаточно широко. Высокая антибактериальная активность, фармакокинетика, уникальный механизмом действия, хорошая переносимость и минимум нежелательных реакций объясняет спрос на препараты этой группы. 8,9

А начинался успех этих АМП с появления в 1960-х небольшой группы препаратов (налидиксовая, оксолиновая, пипемидовая кислоты), использование которых ограничивалось урологической практикой, – хинолонов. Полученные химическим синтезом, они не были аналогами природных соединений, а, следовательно, и не вполне антибиотиками. Но их высокая противомикробная активность, сравнимая (а, порой и превосходящая) со свойствами естественных антибиотиков и их аналогов, позволила отнести хинолоны к АМП. 10

Следующим этапом (1980-е гг.) стало появление фторированных производных хинолонов. Новая формула с атомом фтора (в положении 6-го цикла) позволила показать веществу более высокую активность в отношении расширенного спектра микроорганизмов (грамположительные и грамотрицательные возбудители инфекций), улучшенную фармакокинетику и, что естественно, расширить показания к применению. Самым известным хинолоном II поколения стал ципрофлоксацин, успешно применяемый в терапии многих инфекций. Но и эти средства все же имели свои недостатки – низкая активность в отношении пневмококков, внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм) и анаэробов.

Следует отметить, внедрение в клиническую практику новых поколений фторхинолонов стало не только серьезным шагом в повышении эффективности антибиотикотерапии, но и в преодолении последствий распространения антибиотикорезистентности среди патогенных бактерий. 10

Современные фторхинолоны нашли широкое применение во многих медицинских областях (урология, оториноларингологии, пульмонологии, хирургии и др.). Заняли они и достойное место в офтальмологии. Их активно используют для лечения пациентов с бактериальным конъюнктивитом (когда требуется быстрая эрадикация возбудителя с глазной поверхности и в качестве превентивных мер для прерывания горизонтального пути передачи инфекции), бактериального кератита, а также для профилактики послеоперационных осложнений, в первую очередь эндофтальмита.

Среди фторхинолонов 4-го поколения многие эксперты наиболее перспективным называют моксифлоксацин. 10

Свойства фторхинолонов:

фторхинолоны – противомикробные препараты широкого спектра действия;
в лечебных концентрациях их действие на микроб является преимущественно бактерицидным;
фторхинолоны создают лечебную концентрацию в большинстве органов и тканей, их отличает высокая биодоступность и медленное выведение из организма человека;
устойчивость бактерий к фторхинолонам развивается медленно.

Моксифлоксацин – новый 8-метоксихинолон, достойный представитель своей группы ЛС – фторхинолонов последнего поколения. И ему присущи все положительные свойства фторхинолонов, упомянутые выше. Но в то же время у него есть и собственные, очень важные для антибиотикотерапии, преимущества. Прежде всего, это касается спектра его противомикробного действия.

Он обладает активностью в отношении микроорганизмов (как in vitro, так и in vivo), резистентных к другим классам антибактериальных препаратов, включая пенициллино- и макролидорезистентные пневмококки и β-лактамазопродуцирующие штаммы Haemophilus influenzae. Удельная активность препарата в отношении многих микроорганизмов выше, чем у ряда других фторхинолонов последних поколений. Изучение чувствительности стафилококков к препарату показало, к примеру, что большинство штаммов (более 90%) S. aureus (так и не образующих коагулазу стафилококков) чувствительны к этому АМП. 10

Как показывают исследования, значение МПК₉₀ (минимальная подавляющая концентрация антибиотика для 90% исследованных штаммов) препарата, к примеру, для S. pyogenes (βгемолитический стрептококк группы А) составляет 0,06–0,25 мг/л, то есть моксифлоксацин в 2–4 раза активнее офлоксацина, ципрофлоксацина и левофлоксацина. 11-12

Во многом это объясняется механизмом его действия. Как и другие фторхинолоны, моксифлоксацин – ингибитор двух функционально важных ферментов клетки микроорганизма — ДНК–гиразы (топоизомеразы II) и топоизомеразы-IV, играющих ключевую роль в биосинтезе ДНК – контролируют ее топологические свойства, участвуют в репликации, репарации и транскрипции. Необратимое подавление ферментативных процессов ведет к прекращению репродукции микробной клетки и неизбежной ее гибели. Основная мишень препарата в грамположительных микроорганизмах, как правило, – топоизомераза IV, а в грамотрицательных бактериях – ДНК-гираза. 13 То есть, в отличие от предыдущих поколений, препарат одновременно ингибирует оба фермента, участвующих в репликации микробных клеток. Благодаря чему вероятность развития резистентности при его использовании снижается. 14

Но, помимо грамположительных и грамотрицательных бактерий (Corynebacterium spp., Micrococcus luteus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus и др., Streptococcus mitis, Streptococcus pneumoniae и др., Acinetobacter lwoffii; Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae; Klebsiella spp) активность препарата распространяется и на другие патогенные микроорганизмы – атипичных возбудителей, анаэробов. 15

Конъюнктивит – воспаление конъюнктивы, характеризующееся гиперемией и отеком слизистой, отеком и зудом век, отделяемым и образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; иногда выявляют поражение роговицы с нарушением зрения.

В спектре антибактериальной активности моксифлоксацина оказались и возбудители бактериальных конъюнктивитов (в т. ч. резистентных форм). Наиболее распространенные группы – Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae и атипичные микобактерии.

Еще одно направление применения этого АМП сегодня активно апробируется. Поскольку наиболее часто послеоперационные эндофтальмиты вызываются микрофлорой век и конъюнктивы, сократить ее количество на поверхности глазного яблока – один из этапов периоперационного сопровождения хирургического лечения, минимизация риска развития инфекционных осложнений (помимо соблюдения правил асептики и антисептики). 18 Антибиотики также назначаются во время операции. Активность современных фторхинолонов и высокая проникающая способность АМП этого класса во влагу передней камеры являются основными аргументами и для активного их использования для профилактики послеоперационных осложнений в офтальмохирургии. 7,19

Инфекции в офтальмологии представляют серьезную проблему, прежде всего, в связи с тем, что отсутствие адекватной терапии может приводить к ухудшению зрения или даже слепоте. 20

Интенсивное использование в настоящее время моксифлоксацина при местной терапии больных с инфекционными заболеваниями глаз позволяет говорить о невысоком повреждающем потенциале, хорошей переносимости. А типичные для фторхинолонов осложнения (диспепсия, боли в животе) обычно наблюдаются при системной терапии этим АМП.

А в качестве подтверждения можно привести исследование из педиатрической практики. 21 Хорошо известно, что особенно чувствительны к инфекциям младенцы, когда их иммунная система находится в стадии становления. Чаще всего в этот период офтальмологам приходится иметь дело с конъюнктивитами и дакриоциститами. Врачи из Санкт-Петербурга провели эпидемиологический анализ среди пациентов в возрасте до 1 года (от 1 до 29 дней) в течение года. Офтальмопатологию они выявили у каждого четвертого ребенка, из них абсолютное большинство (84% пациентов) имели признаки воспаления переднего отрезка глаза и/или слезоотводящих путей. Ими также оценена терапевтическая эффективность применения глазных капель 0,5% моксифлоксацина у новорожденных и младенцев с воспалительными заболеваниями глаз. Отмечена положительная динамика течения заболеваний: при бактериальных конъюнктивитах воспаление купировано в 100% случаев, при дакриоциститах – в 71%. На основании этих результатов врачи рекомендуют эти глазные капли к широкому применению в офтальмопедиатрии (назначение ЛС детям в возрасте до 1 года возможно после оформления Информированного добровольного согласия родителя пациента). 21

Хорошая переносимость, благоприятный фармакокинетический профиль, соответствие спектра действия моксифлоксацина чувствительности к нему большинства возбудителей глазных заболеваний бактериальной природы позволяют применять моксифлоксацин для терапии офтальмологических инфекций. 10,15

Серьезное внимание на моксифлоксацин как средство профилактики и терапии инфекционной патологии глаз обратили американские фармакологи, создав глазные капли, обладающие противомикробным действием, – моксифлоксацин гидрохлорид 0,5%. И уже много лет, во многих странах мира наши коллеги прописывают его больным с бактериальным конъюнктивитом (особенно резистентных форм), кератитом, для профилактики послеоперационных осложнений.

Таким образом, проблемы современной антибиотикотерапии предрасполагают к тому, что все больше в терапии инфекционных офтальмопатологий используется группа препаратов фторхинолонов последних поколений. Их преимущества, особенно на примере моксифлоксацина очевидны: одновременное ингибирование обоих ферментов, участвующих в репликации микробных клеток, значительно снижает вероятность развития резистентности к этому АМП (на сегодня он эффективен в отношении резистентных к другим фторхинолонам микроорганизмов). Этот же механизм действия делает моксифлоксацин антибиотиком широкого спектра действия, эффективным в отношении большинства возбудителей глазных инфекций (включая Chlamydia trachomatis). С учетом этих особенностей глазные капли, в которых в качестве действующего вещества представлен моксифлоксацин, может быть рекомендован для широкого использования при эмпирической терапии глазной инфекции, когда определение чувствительности возбудителя к антимикробному средству невозможно или не требуется.

Благоприятные фармакокинетический профиль и соотношение польза/риск, традиционная для офтальмологического средства форма выпуска (глазные капли во флаконе капельнице) – все это присуще и отечественному препарату для терапии бактериального конъюнктивита – Моксифлоксацин-Оптик, делающий антибиотикотерапию более рациональной, как для врача, так и для пациента.

Читайте также: