Хондропротекторы в терапии остеоартроза

Артрозы относятся к хроническим заболеваниям, если разрушение сустава однажды началось, обратить вспять этот процесс невозможно. Нестероидные противовоспалительные средства лишь облегчают на время симптоматику. Мази и кремы с согревающим эффектом улучшают питание и кровоснабжение суставных тканей, немного замедляют дегенеративно-дистрофические процессы. Хорошо помогают остановить разрушение суставного хряща инъекции с гиалуроновой кислотой. Но хондропротекторные препараты при артрозе наиболее эффективны. Если начать их прием на ранней стадии, реально затормозить развитие заболевания и даже восстановить хрящ, который начал разрушаться. Применяют хондропротекторы при коксартрозе тазобедренного сустава, гонартрозе, спондилоартрозах и других видах остеоартрозов.

Суставной хрящ и развитие артроза

Сустав – это подвижное сочленение костей, заключенное в суставную капсулу. Снаружи ее покрывает фиброзная мембрана из соединительной ткани, к которой крепятся связки. Изнутри капсулу выстилает синовиальная оболочка, которая вырабатывает суставную жидкость. Из нее получает все необходимые питательные вещества хрящ, которым покрыты суставные поверхности костей. Эта упругая эластичная ткань предотвращает трение костей, амортизирует нагрузку на сустав. Хрящ состоит из молодых недифференцированных клеток (хондробластов), зрелых клеток (хондроцитов) и межклеточного вещества. Именно межклеточное вещество обуславливает его амортизирующие свойства.

С возрастом выработка клеток хрящевой ткани и межклеточного вещества сокращается, хрящ усыхает и начинает разрушаться, слоиться, трескаться. Аналогичные процессы могут происходить и в молодом возрасте из-за нарушения выработки синовиальной жидкости, дефицита питательных веществ, избыточной продукции ферментов, которые разрушают хрящевую ткань. При остеоартрозе сначала разрушается хрящ, затем начинается костная деформация. Этот процесс можно остановить, если компенсировать дефицит компонентов хрящевой ткани. Хондропротекторы для суставов как раз являются источником таких веществ.

Что такое хондропротекторы

Chondro – часть сложных слов, означающая хрящ, слово protect означает защищать. Хондропротекторы – группа препаратов, которые используются при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Как видно из названия, они защищают суставной хрящ от разрушения, а также способствуют его восстановлению. Но защитное действие этих препаратов выражено в большей степени, чем восстановительное. Поэтому их эффективность выше на ранней стадии, когда происходят биохимические изменения в составе, структуре хряща, но еще не началось его механическое разрушение.

Хондропротекторы содержат природные компоненты, которые входят в состав хрящевой ткани, или вещества, стимулирующие их выработку. Самые распространенные компоненты современных хондропротекторов:

хондроитин сульфат – активизирует выработку гиалуроновой кислоты, важнейшего составляющего синовиальной жидкости, угнетает активность фермента гиалуронидазы, разрушающего хрящ;
глюкозамин (глюкозамина гидрохлорид) – стимулирует выработку коллагена, который входит в состав межклеточного вещества хрящевой ткани, и сложных белков протеогликанов, которые в суставах выполняют функцию смазки. Также он обеспечивает защиту от свободных радикалов.

Оба компонента хрящевой ткани обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Помимо них, в состав хондропротекторов могут входить другие вещества со сходным действием:

гликозаминогликан-пептидный комплекс, который улучшает регенерацию хрящевой ткани;
глюкозамина сульфат действует, как гидрохлорид, плюс удерживает в тканях серу, необходимую для синтеза одного из компонентов хрящевой ткани;
мукополисахаридный полиэфир серной кислоты подавляет активность гиалуронидазы, стимулирует выработку внутрисуставной жидкости.

Еще один компонент хондропротекторов – диацереин. Он не является компонентом хрящевой ткани, а относится к группе НПВС. Этот препарат подавляет выработку веществ, которые разрушают хрящевую ткань, угнетает активность медиаторов воспаления, под действием которых происходит дегенеративные изменения в суставном хряще. При длительном применении он, как и глюкозамин, стимулирует синтез протеогликанов.

Виды хондропротекторов

Поколения и состав

На сегодня выпущено 3 поколения хондропротекторов:

препараты 1 поколения представляют собой экстракты растительного или животного происхождения, содержащие мукополисахариды, гликозаминогликан-пептидный комплекс и ряд других компонентов. К этой группе препаратов относятся Румалон, Мукартрин, Алфлутоп, Артепарон. Немало врачей высказывало мнение, что их эффект сопоставим с эффектом плацебо;
Во 2 поколении им на смену пришли более эффективные хондропротекторы. Активные вещества в их составе (хондроитинсульфат, гидрохлорид или сульфат глюкозамина) тщательно очищены от нежелательных примесей-аллергенов;
в 3 поколении появились полипрепараты, или комбинированные хондропротекторы, в состав которых входит 2 и больше активных компонентов. Это Артра, Терафлекс, Артрон Комплекс, Хондроитин комплекс, Кондронова.

Ряд препаратов наряду с компонентами хрящевой ткани содержит диклофенак, ибуфрофен. Они сочетают свойства собственно хондропротекторов и НПВП. Также в состав комбинированных хондропротекторов могут входить витамины, минералы, полиненасыщенные жирные кислоты. Иногда такие препараты причисляют к 4 поколению.

Формы выпуска

Хондропротекторы классифицируют не только по составу, но и по лекарственным формам:

таблетки, капсулы для перорального приема;
растворы для инъекций, которые вводятся внутримышечно;
мази, гели для местного наружного применения.

Сложно однозначно сказать, какие хондропротекторы лучше, монопрепараты или полипрепараты. Теоретически разные компоненты должны усиливать действие друг друга. Но разные организмы по-разному реагируют на действующие вещества и их комбинации. Так что состав препаратов должен подбираться в индивидуальном порядке. Лечение мазями малоэффективно, активные компоненты мазей, гелей, кремов лишь отчасти проникают сквозь кожу, мягкие ткани и оболочки суставной капсулы.

Пероральный прием более действенный, но проходя через ЖКТ, препараты отчасти утрачивают целебную силу. Самыми лучшими хондропротекторами считают инъекционные, они не подвергаются действию желудочного сока. Но чтоб введение внутримышечно дало должный эффект, предварительно необходимо устранить спазм сосудов.

Иногда к хондропротекторам 2 поколения относят препараты гиалуроновой кислоты, которые применяются в форме внутрисуставных инъекций. Гиалуроновая кислота – компонент клеточных оболочек хрящевой ткани и синовиальной жидкости, которая питает хрящ и замедляет дегенеративно-дистрофические процессы в нем.

Лекарство или БАД?

Скептическое отношение к хондропротекторам зачастую связано с тем, что потребитель не видит разницы между лекарствами и БАДами, приобретает дешёвые препараты, которые не содержат компонентов хрящевой ткани вообще или содержат в незначительных количествах.

Вторая причина разочарования в хондропротекторах – неправильное применение:

многие занимаются самолечением, выбирают лекарство наобум. Самый лучший препарат – тот, что подобрал врач с учетом всех особенностей состояния пациента, а не тот, что помог соседке, коллеге, другу. Схему лечения тоже должен разрабатывать специалист;
часто пациенты ожидают незамедлительного улучшения и прекращают прием, не дождавшись его. А эффект ощущается минимум через 2-4 недели после начала приема;
прекращают лечение сразу после улучшения, чтоб сэкономить. А прием хондропротекторов при артрозе коленного сустава, плечевого сустава или других сочленений должен быть продолжительным, от месяца до полугода;
иногда ограничиваются применением геля, мази с хондропротекторами, в то время как пероральная и инъекционная формы более эффективны;
начинают лечение на 3 стадии, когда хрящ разрушен необратимо и даже лучший хондропротектор не поможет.

Народные аналоги хондропротекторов

Компоненты хондропротекторов добывают из животного и растительного сырья:

хондроитин – из хрящевой ткани (трахеи) крупного рогатого скота, свиней, хрящей акул и лососевых рыб, экстрактов авокадо, бобовых;
глюкозамин – из экзопанцирей ракообразных, сброженного зерна.

Процесс их экстракции и очистки достаточно сложен, да и сырье дорогое, поэтому готовые препараты многим не по карману. Особенно с учетом того, что их нужно принимать на протяжении нескольких месяцев. Можно ли сэкономить, заменить лекарства натуральными продуктами?

Существуют народные средства, которые с некоторой натяжкой можно считать аналогами хондропротекторов. Это:

наваристые мясные и рыбные бульоны (в отличие от народной медицины официальная считает, что они только вредят суставам, усугубляют расстройства метаболизма);
мясо и рыба, тушеные с костями, хрящами;
холодец, зельц;
заливные, желе, приготовленные с использованием желатина.

Народная медицина рекомендует пить раствор желатина и использовать его для компрессов на суставы. Это богатый источник коллагена. Стоит также включить в рацион бобовые, авокадо, ведь их используют как сырье для изготовления хондропротекторов. Но содержание нужных веществ в этих продуктах значительно ниже, чем в экстракте, так что готовые препараты они не заменят. Лечение народными методами может лишь дополнить медикаментозное.

Вообще лечебное питание – важная составляющая комплексной терапии при артрозах. Но не нужно слепо руководствоваться народными рецептами, лучше посоветоваться с диетологом.

Обзор препаратов

Хондропротекторы выпускаются разными производителями под разными коммерческими названиями. Состав препаратов, на первый взгляд, может быть идентичным, но они различаются технологией изготовления, исходным сырьем, степенью очистки, отсюда разная цена и разный эффект. Не всегда недорогие препараты приобретать выгоднее, вполне вероятно, что они содержат меньше активных веществ, так что на курс понадобится больше таблеток (капсул).

В любом случае, если назначенное специалистом лечение вам не по карману, не заменяйте самовольно рекомендованный им препарат на другой, а попросите подобрать аналог подешевле. Рассмотрим подробнее самые эффективные и популярные препараты, их состав, схемы лечения, цены на Аптека.ру.

Содержит глюкозамин (глюкозамина сульфат). Применяется при лечении артрозов и остеохондрозов, остеоартритов, воспаления плечевых сухожилий, хондромаляции надколенника. Восстанавливает функцию суставов, снимает боль и воспаление. В зависимости от формы выпуска и тяжести заболевания показан прием на протяжении 1–3 месяцев.

Выпускается в форме:

таблеток в пленочной оболочке (Меда Фарм, Мадаус ГмбХ, Германия). Принимать дважды в день по 1 таблетке (750 мг), минимальная продолжительность курса – 4–6 недель. Цена упаковки из 180 таблеток – 2731 руб., из 60 – 1320;
порошков для перорального приема (Роттафарм, Ирландия). Порошок следует растворить в стакане воды, принимать по одному в день на протяжении минимум 6 недель. Облегчение симптомов наступает после 2–3 недель приема. Цена упаковки из 20 пакетиков, содержащих по 1500 мг действующего вещества – 1298 руб.;
раствора для внутримышечных инъекций (Роттафарм, Италия). Двухкомпонентный препарат, в упаковке содержатся ампулы с действующим веществом (2 мл, 200 мг глюкозамина) и с растворителем (1 мл), смешивать их нужно непосредственно перед введением. Делается 3 инъекции в неделю на протяжении 1–1,5 месяцев. Стоимость упаковки (6+6 ампул) – 1296 руб.

Артра (UNIPHARM INC., США)

Комбинированный препарат 3 поколения, содержит глюкозамин в виде гидрохлорида и хондроитинсульфат. По оценке специалистов, это лучшие хондропротекторы при артрозе коленного сустава, эффективны они также при артрозах других крупных и мелких суставов конечностей, спондилоартрозах и остеохондрозах. Выпускается препарат в форме таблеток в оболочке, которые содержат по 0,5 г обоих действующих веществ.

Стоимость 60 таблеток – 1527 руб., 120 – 2213. Существует также препарат Артра МСМ Форте (1702 руб. 60 таблеток) с более сложным составом, помимо гидрохлорида глюкозамина (0,5 г) и сульфата хондроитина (0,4 г) он содержит:

0,3 г метилсульфонилметана (МСМ) – органического соединения серы, которое легко усваивается организмом. Обладает выраженным противовоспалительным эффектом, улучшает проницаемость клеток для питательных веществ;
0,01 г гиалуроната натрия (низкомолекулярной соли гиалуроновой кислоты). Восполняет дефицит синовиальной жидкости и нормализует ее состав.

Оба препарата принимаются по одной схеме – на протяжении первых 3 недель по 1 таблетке дважды в день, потом достаточно одной таблетки в день. Устойчивый эффект от приема Артра наступает после 6 месяцев применения, Артра МСМ Форте необходимо принимать минимум 3 месяца.

Терафлекс (Байер, США)

Как и Артра, комбинированный препарат. Выпускается в желатиновых капсулах, каждая содержит 0,5 г глюкозамина гидрохлорида и 0,4 г хондроитин сульфата натрия. Следует принимать 2–3 раза в день по капсуле, запивая водой. Начинать с 3 приемов, через 3 недели перейти к 2. Лечение может продолжаться 3–6 месяцев, в случае необходимости после перерыва курс повторяется. Стоимость варьируется от 1500 руб. за 60 капсул до 3347 за 200.

Еще одна форма выпуска – крем Терафлекс Хондрокрем Форте. Цена 375 руб. за тубу 30 г. Основное действующее вещество – 5% хондроитин сульфат натрия, его дополняет НПВС мелоксикам. Крем рекомендован при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов с болевым синдромом. Наносить 2–3 раза в день не больше 5 см за раз, без согласования с врачом не применять дольше 2 недель.

Также существует комбинированный препарат Терафлекс Адванс, в состав которого помимо хондропротекторов входит ибупрофен (827 руб. за 30 капсул, 2294 за 120). Поскольку содержание глюкозамина и хондроитина в нем вдвое меньше, чем в Терафлекс, необходимо трижды в день после еды принимать по 2 капсулы. Из-за содержания НПВС продолжительность курса не должна превышать 3 недель, более продолжительный прием допустим по решению врача в исключительных случаях. У препарата больше противопоказаний, чем у обычных хондропротекторов, его назначают, если артроз или остеохондроз протекает с умеренным болевым синдромом.

Структум и Хондроксид

Хондроксид – отечественный препарат (Нижфарм АО) с аналогичным составом. Выпускается в разных формах:

таблетки без оболочки (60 шт. по 250 мг – 626 руб.), суточная доза – 1 г, минимальный курс – 6 месяцев;
5% мазь (302 руб. за тубу 30 г), наносить 2–3 раза в день на область проекции больного сустава, втирая в течение 2–3 минут. Продолжительность курса – 2–3 недели;
5% гель (30 и 40 г., 361 и 386 руб.), применяется аналогично мази, но втирать его не следует, продолжительность лечения может достигать 2–3 месяцев.

Подобрать наилучшую схему лечения Хондроксидом поможет врач, как правило, рекомендуется дополнять пероральный прием локальным применением.

Достаточно популярны также инъекционные препараты:

Артрадол (Промомед ДМ) и Хондролон (НПО МИКРОГЕН ФГУП), оба препарата выпускаются в России и содержат хондроитин сульфат. Они более эффективны в сравнении с препаратами 1 поколения и реже вызывают аллергические реакции;
Румалон (Ромфарм компани, Румыния), гликозаминогликан-пептидный комплекс, получаемый из хрящевой ткани и костного мозга крупного рогатого скота;
Алфлутоп (Биотехнос, Румыния), сложный комплекс соединений с хондропротекторным эффектом, содержащихся в экстракте хрящей морских рыб. Вводится не только внутримышечно, но и внутрисуставно.

Противопоказания и ограничения

Хондропротекторы, особенно 2–3 поколения, достаточно хорошо переносятся. Но поскольку их воздействие на формирующийся, растущий организм не до конца изучен, эти препараты не назначают детям до 15 лет, женщинам при беременности и в период лактации. Многие препараты противопоказаны при фенилкетонурии – наследственном метаболическом расстройстве.

Хондропротекторы могут вызывать аллергические реакции, в частности, препараты с содержанием глюкозамина опасно употреблять лицам с непереносимостью морепродуктов. К распространенным побочным эффектам относятся расстройства пищеварения, боли в желудке. Реже возникают головокружения, расстройства сна, тахикардия.

С осторожностью препараты этой группы следует применять при таких заболеваниях:

сахарный диабет;
нарушения свертываемости крови, склонность к кровотечениям, тромбофлебиты;
бронхиальная астма;
заболевания ЖКТ.

При наличии любого из этих заболеваний лечение следует проводить под постоянным контролем и в случае ухудшения общего состояния отменить препарат или снизить дозировку.

Большинство методов лечения артрозов относятся к симптоматическим, в то время как прием хондропротекторов – чуть ли не единственный метод патогенетического лечения. То есть это лекарство не просто облегчает проявления, а воздействует на механизм развития заболевания.

Но для достижения хорошего эффекта прием хондропротекторов в разных формах (мази, таблетки, уколы) нужно сочетать с другими методами медикаментозной и немедикаментозной терапии. Также необходимо придерживаться диеты, сбросить лишний вес, нормализовать нагрузку на суставы. Даже самый эффективный метод лечения не будет работать в одиночку, только комплексный подход позволяет одолеть артроз.

В этой статье я расскажу про хондропротекторы и их место в лечении остеоартроза, а также про изменение современных научных рекомендаций по лечению этого заболевания.

Они назначаются по 2 показаниям:

остеоартроз (на Западе это заболевание давно называется остеоартрит),
остеохондроз позвоночника (поражение соединений между позвонками — межпозвонковых дисков и суставов между остростками дужек позвонков). Эффект хондропротекторов при остеохондрозе обусловлен тем, что суставы между отростками соседних позвонков и межпозвонковые диски по строению и функциям похожи на суставной хрящ.

Действующие вещества хондропротекторов:

хондроитин,
глюкозамин.

По химическому строению эти вещества относятся к гликозаминогликанам (протеогликанам), синтезируются хрящевыми клетками (хондроцитами), являются большими молекулами и состоят из полисахаридных цепочек в соединении с белками. Благодаря своей способности удерживать воду, гликозаминогликаны вместе с коллагеном обеспечивают упругость, растяжимость и эластичность хрящевой ткани.

Иногда к хондропротекторам относят гиалуроновую кислоту, которая также является гликозаминогликаном и применяется в виде уколов в полость сустава и внутримышечно.

Описанный выше механизм возможного ухудшения состояния при лечении, а также низкая эффективность хондропротекторов в некоторых клинических исследованиях привели к пересмотру западных рекомендаций по их применению.

В норме в хрящевой ткани процессы синтеза и распада уравновешены. При остеоартрозе преобладает разрушение хряща. Хондропротекторы могут лишь замедлить этот процесс. Гликозаминогликаны содержатся во многих тканях организма (кожа, стенки сосудов, кости, связки, сухожилия и др.). Если бы хондропротекторы действительно могли поворачивать вспять процессы разрушения хряща, то на фоне их приема у пациентов наблюдалось бы разрастание многих тканей.

происходит усиление синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов;
подавление активности ферментов, разрушающих хрящ.

Курсовой прием хондропротекторов уменьшал выраженность болевых ощущений и потребность в обезболивающих (парацетамол, диклофенак и др. НПВС ), улучшал функцию суставов (по индексу Лекена). Пациенты хорошо переносят хондропротекторы и отмечают общее улучшение состояния здоровья на фоне их приема.

Хондропротекторы принимаются внутрь в виде таблеток и капсул длительными курсами по несколько месяцев (полгода и больше).

Действие наступает медленно:

первые признаки улучшения появляются через 3-4 недели приема,
максимальный эффект наблюдается через 3 месяца,
после завершения курса эффект сохраняется около 3 месяцев.

Глюкозамин сульфат эффективнее, чем глюкозамин гидрохлорид.

Хондроитин и глюкозамин дополняют друг друга, поэтому сочетание обоих препаратов считается более эффективным, чем монотерапия любым из них.

Глюкозамин не связывается с белками крови и поэтому не вытесняет другие лекарства из такой связи, а значит — лишен многих побочных эффектов. В отношении сахарного диабета информация различается: есть сообщения об отсутствии влияния глюкозамина на уровень сахара крови, и есть — о возможности отрицательного эффекта на клетки поджелудочной железы. Следовательно, при сахарном диабете безопаснее использовать только хондроитин.

Эффективность хондропротекторов выше на начальных стадиях остеоартроза (I-II стадии). На III стадии эффект минимален, потому что хряща осталось очень мало. На IV стадии принимать хондропротекторы бесполезно.

Есть много исследователей, которые скептически относятся к хондропротекторам, отмечая низкий эффект от их применения и плохое качество проведенных клинических исследований. Также был выявлен аутоиммунный механизм, который может усиливать воспаление суставов на фоне приема хондропротекторов.

Изменение западных взглядов можно понять по изменению рекомендаций по лечению остеоартроза:

2003 год, EULAR (European League Against Rheumatism): хондропротекторы показаны всем больным, они облегчают симптомы и тормозят развитие болезни.
2007 год, EULAR: показаны всем больным, но они только облегчают симптомы.
2008 год, OARSI (Osteoarthritis Research Society International): показаны только тем, у кого они дали эффект за 6 месяцев приема. Возможно, облегчают симптомы остеоартроза.
2012 год, ACR (American College of Rheumatology): не рекомендуются при остеоартрозе и не облегчают симптоматику.

Тем не менее, пациенты во многих странах любят хондропротекторы и охотно их принимают (возможно, из-за агрессивной рекламы фармкомпаний), даже когда рекомендации поменялись. Нужны дополнительные международные контролируемые исследования, чтобы определить место этих препаратов в лечении остеоартроза.

Способы введения хондропротекторов:

внутрь (таблетки, капсулы, пакетики),
внутримышечно (ампулы),
наружно (гели, мази, кремы с концентрацией 5% и 8%). Применение наружных лекарственных форм малоэффективно из-за слабого проникновения хондропротекторов к суставам, однако может быть использовать при остеоартрозе мелких суставов (например, пальцев рук).

Хондрогард: раствор по 0.1 г/мл в ампулах по 1 и 2 мл. Вводят внутримышечно через день курсом до 25-30 уколов.
Структум: капсулы по 250 и 500 мг. По 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев.
Хондроитин-АКОС: капсулы по 250 мг и мазь наружная 5%.
Хондролон: ампулы по 100 мг для введения внутримышечно.
Хондроксид: таблетки по 250 мг, ампулы по 100 мг/мл, мазь наружная 5%.
Артрадол: ампулы по 100 мг.
Мукосат: раствор для введения внутримышечно по 100 мг/мл.
Хондроксид гель: гель наружный 5%.

Перечень лекарственных препаратов на основе ГЛЮКОЗАМИНА сульфата в России:

ДОНА: таблетки в оболочке 750 мг, пакетики 1.5 г для приготовления раствора для приема внутрь, ампулы по 200 мг/мл.
Глюкозамина сульфат 750: таблетки по 750 мг.
Хондроксид Максимум: крем наружный 8%.
Эльбона: ампулы по 200 мг/мл.

Комбинированные препараты (Глюкозамин + Хондроитина сульфат):

Терафлекс: капсулы (глюкозамин 500 мг и хондроитин 400 мг).
АРТРА: таблетки (глюкозамин 500 мг и хондроитин 500 мг).
КОНДРОнова: капсулы (глюкозамин 250 мг + хондроитин 200 мг), мазь наружная с 25 мг/г глюкозамина и 50 мг/г хондроитина.

Сочетание с Ибупрофеном (обезболивающий и противовоспалительный препарат из группы НПВС ):

Терафлекс Адванс: капсулы (глюкозамин 250 мг + хондроитин 200 мг + ибупрофен 100 мг).

К группе хондропротекторов близки 3 препарата: гиалуроновая кислота, алфлутоп, румалон. Они описаны в отдельных статьях.

Современные научные рекомендации позволяют назначать хондропротекторы пациентам с остеоартрозом, но сейчас от них не ждут большой пользы в лечении болезней суставов. Американские рекомендации по лечению остеоартроза вообще нацелены на борьбу с болью, и хондропротекторы там не фигурируют.

Что касается личного мнения автора сайта, то оно таково:

если финансы позволяют, и раньше вы не принимали хондропротекторы, то попробуйте 4-6 месячный курс лечения любым препаратом (хондроитин, глюкозамин сульфат или их комбинацию). По результатам этого лечения сделайте собственные выводы о целесообразности их дальнейшего приема;
если в больном суставе (суставах) наблюдает выраженное воспаление (боль, опухание, покраснение, скованность), то эффективнее начинать с сочетания хондропротекторов и других противовоспалительных веществ/БАД, которых сейчас известно много (подробнее);
если вы раньше принимали хондропротекторы не менее 4-6 месяцев и не заметили положительного эффекта, переходите на другие препараты или БАД для суставов (подробнее).

Вероятно, в перспективе при диагностике остеоартроза дополнительно будут определять уровень антител к гликозаминогликанам. При низком уровне хондропротекторы будут назначать, при высоком — нет. Но это лишь мое предположение.

Значение вопросов лечения остеоартроза обусловлено не только его высокой распространенностью, но и теми социальными потрясениями, которые заболевание вызывает у пациента: резкое снижение двигательной активности приводит к выраженному снижению уровня качества жизни, социальной дезадаптации, потере трудоспособности, а в крайних формах и способности к самообслуживанию.

К тому же тенденция к старению населения приводит к тому, что количество больных с остеоартрозом становится больше год от года.

Тем неприятнее сознавать, что в настоящий момент нет достаточно эффективного патогенетического лечения этого заболевания.

Общепринятый подход до определенного момента является сугубо симптоматическим (уменьшение воспалительных явлений в суставной сумке, лечение боли), а затем становится сугубо радикальным — удаление пораженного сустава с заменой его имплантатом.

На первой стадии лечения остеоартроза применяются немедикаментозные способы воздействия — разгрузка пораженных суставов с помощью разнообразных ортопедических ухищрений, лечебная гимнастика, задачей которой является подготовка двигательной системы к более тяжелым испытаниям, попытки с помощью дозированных нагрузок на пораженный сустав вызвать улучшение состояния ткани хряща.

Следующий этап лечения начинается тогда, когда болевой синдром в пораженном суставе становится постоянным и значительно ограничивает физическую активность. В этом случае западная школа медицины рекомендует назначение ацетаминофена или парацетамола. В нашей стране на этой стадии принято сразу назначать НПВС с более выраженным противовоспалительным компонентом (по частоте применения лидируют диклофенак натрия и ибупрофен). В любом случае в дальнейшем практически облигатным становится развитие интра- и периартикулярных воспалительных изменений, что требует противовоспалительной терапии.

Основная проблема при этом состоит в том, что терапия НПВС является отнюдь не безобидной. У лиц пожилого и старческого возраста существенно возрастает риск развития желудочно-кишечных осложнений, кроме того, эта же группа пациентов часто страдает заболеваниями, требующими применения непрямых антикоагулянтов (мерцательная аритмия, рецидивирующий тромботический синдром), что, как правило, несовместимо с приемом НПВС. Следует отметить, что не все препараты группы НПВС можно применять при остеоартрозе — так, показано неблагоприятное влияние на хрящевую ткань такого по-прежнему распространенного в нашей стране препарата, как индометацин.

Эти факторы существенно повышают стоимость лечения, так как приходится либо назначать препараты с гастропротекторным эффектом (мизопростол или ингибиторы протонной помпы), либо выбирать дорогостоящие НПВС новой генерации селективных блокаторов циклооксигеназы-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб).

В настоящее время на Западе допустимым считается даже курсовое лечение болевого синдрома при остеоартрозе опиоидными анальгетиками (кодеином, оксикодоном, пропоксифеном).

С целью уменьшить мышечную спастику, являющуюся одним из компонентов болевого синдрома, применяются миорелаксанты центрального действия. Более или менее изучены возможности назначения сирдалуда (центрального миорелаксанта с собственным противоболевым действием). Некоторое улучшение состояния за счет снижения болевого синдрома может, однако, сопровождаться явлениями миастении, что ограничивает использование сирдалуда у пациентов с сохраненной социальной активностью.

Еще одним направлением лечения является системная энзимотерапия. Ее применение основывается на факте дефицита ряда энзимов в очагах воспаления, что приводит к формированию гиперреактивности со стороны иммунной системы и персистированию воспалительной реакции. В настоящий момент исследуются возможности адъювантной терапии такими препаратами, как вобэнзим и флогэнзим. К недостаткам этого вида лечения следует отнести его дороговизну.

В ряде случаев, однако, воспалительные изменения бывают выражены настолько, что не представляется возможным ограничиться применением исключительно нестероидных средств и к лечению приходится подключать глюкокортикостероиды и даже базисные противоревматоидные средства (хинолиновые производные, препараты золота, цитостатики).

Рецидивирующие синовиты являются показанием для эвакуации внутрисуставной жидкости и введения в полость сустава глюкокортикостероидов.

В условиях хорошо финансируемой медицины все заканчивается на операционном столе, так как даже самая активная противовоспалительная терапия не способна остановить процессы дегенерации суставной структуры, в условиях же более близких к нашим реалиям дело чаще заканчивается стойкой инвалидизацией.

Однако ни в начале заболевания, ни в его разгаре стандартные рекомендации не рассматривают всерьез попытки воздействия на хрящевые структуры с целью предотвратить или хотя бы замедлить прогрессирование разрушения суставов.

При всем при этом до сих пор неуточненной остается роль достаточно большой группы препаратов, обладающих хондропротекторным действием.

Препараты, обладающие хондропротекторными свойствами, условно делятся на три подгруппы: препараты-мукополисахариды (разновидность заместительной терапии), стимуляторы синтеза протеогликанов и прочие, в том числе комбинированные средства.

К группе мукополисахаридных препаратов относятся хондроитин сульфат (хонсурид, структум, мукосат) и долго применявшийся, но недавно снятый с производства мукополисахарида моносульфат (артепарон).

Хондроитин сульфат (ХС) представляет собой высокой степени полианионный глюкозаминогликан, который является неотъемлемой частью аггрекановой молекулы хряща и ответствен за его ячеистые и физико-химические свойства. У больных с остеоартрозом концентрация ХС в синовиальной жидкости понижена по сравнению с нормой.

В исследованиях in vitro показано, что хондроитин сульфат обладает противовоспалительной активностью, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и ингибирует действие протеолитических ферментов. В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность ХС в отношении влияния на болевой синдром и функциональное состояние суставов.

Применение хондроитин сульфата в дозе до 1500 мг в сутки повышает фунциональную активность у больных остеоартрозом и снижает локальную болезненность.

Стимуляторы синтеза протеогликанов представлены глюкозамина моносульфатом (дона). Глюкозамина моносульфат является субстратом синтеза протеогликанов хондроцитами, участвует в синтезе глюкуроновой кислоты (вещества, обеспечивающего вязкость внутрисуставной жидкости), а также подавляет активность металлопротеиназ (коллагеназы, фосфолипазы 2). Таким образом, препарат оказывает двойной эффект — противовоспалительный и хондропротективный.

Согласно имеющимся данным, полученным в ходе рандомизированных мультицентровых исследований, 1500 мг глюкозамина сульфата в сутки улучшали состояние пациентов при монотерапии, при этом в случаях, когда заболевание протекало с невыраженным воспалительным компонентом, эффективность глюкозамина сульфата не уступала эффективности терапии НПВС. Дополнительно были получены данные, свидетельствующие в пользу наличия аддитивного эффекта при совместном применении глюкозамина сульфата и НПВС. Одним из факторов, обусловливающих аддитивность, является нивелирование неблагоприятного воздействия НПВС на структуру хряща.

Также к группе хондропротекторов относят глюкозаминогликанпептидный комплекс, экстрагируемый из хрящей телят (румалон), — один из первых хондропротекторных препаратов, гиалуронат натрия (АРТЗ) и биологические добавки, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин в различных сочетаниях (мультиабсорб, джоинт-фуэл, джоинт-флекс, инолтра).

В тех случаях когда возникает необходимость артроскопии с целью эвакуации жидкости или удаления суставных мышей, может быть применено внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты. Справедливости ради надо заметить, что в ряде исследований не было выявлено различий между оральным приемом хондропротекторов и их внутрисуставным введением.

Достаточно высокой популярностью пользуются безрецептурные формы, содержащие хондропротекторы.

Примером удачной комбинации может служить препарат инолтра, объединяющий в себе ряд компонентов, и в их числе хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, а также w-6-жирные кислоты, обладающие самостоятельным противовоспалительным действием.

Таким образом, применение современных хондропротективных средств целесообразно на любой стадии заболевания и может использоваться как в виде монотерапии, так и в дополнение к лечению НПВС.

К перспективным направлениям в области лечения остеоартроза, которые в настоящий момент находятся в стадии изучения, следует отнести применение химически модифицированных тетрациклинов и пептидных ингибиторов металлопротеиназ, антагонистов рецепторов IL-1 (диацереин) и TNF, инсулиноподобного фактора роста (IGF-1 — мощный стимулятор роста хряща), а также аутологичную трансплантацию хряща на ранней стадии заболевания.

Читайте также: