Инфекция в брюшной полости после операции

• 13 Октября, 2018
• Другие состояния
• Natali Mikhaelis

Заболевания брюшной полости являются довольно опасными и нуждаются в незамедлительном хирургическом вмешательстве. Симптоматика этих болезней весьма обширна и пересекается с признаками воспаления легких, а также инфарктом миокарда. Но отличие заключается в том, что такие острые состояния не требуют незамедлительного хирургического вмешательства. Итак, давайте более подробно ознакомимся с тем, какие могут быть заболевания брюшной полости.

Общая характеристика

Воспалительные недуги органов брюшины представляют собой целый клинический комплекс симптомов, которые возникают на фоне болезни или повреждений. В большинстве случаев устранять заболевания брюшной полости можно с помощью хирургического вмешательства. Изначальное обследование, как правило, осуществляется в домашних условиях или в поликлинике. Чем позже пациент обратится за помощью к специалисту, тем хуже будет прогноз на выздоровление. Именно поэтому при появлении первых признаков заболевания брюшной полости необходимо немедленно обратиться в медицинское учреждение.

Сбор анамнеза

Чтобы доктор поставил правильный диагноз, он должен тщательно собрать анамнез. Практически все повреждения и заболевания органов брюшной полости протекают со схваткообразными болями в зоне живота. Однако этот симптом является субъективным, который нуждается в уточнении. Возможно, болезненность органов брюшной полости начала ощущаться после употребления пищи или же после удара в живот. Кроме того, причиной сильной болезненности может быть употребление алкоголя или падение.

Наряду с главным симптомом болезненность может также сопровождаться колющими и режущими ощущениями. У некоторых пациентов симптомы заболевания брюшной полости сопровождаются иррадиацией болезненности в область лопатки, поясницы, паха, а также в зону мошонки. Специалист должен уточнить, какой является частота болей, как давно они беспокоят больного. Может быть, это загрудинная или опоясывающая боль.

Параллельно с болевыми ощущениями воспалительные заболевания брюшной полости могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Если появилась рвота, то важно выяснить, какой она была: неукротимой или изнуряющей. Также следует обратить внимание на то, из чего состоят рвотные массы. Если выходит слизь, то необходимо обратить внимание на запах и цвет.

Противоположным признаком рвоты является вздутие живота или запор. В этом случае важно уточнить, страдает больной запорами или нет, а также выяснить наличие или отсутствие крови в кале. Чтобы правильно поставить диагноз, специалист должен провести дифференциальную диагностику острых заболеваний органов брюшной полости.

Возможные причины недуга

Болезни органов в брюшной полости могут проявиться по следующим причинам:

1. Повреждения в области живота, например, удар.
2. Острый воспалительный процесс, например, перитонит.
3. Механические повреждения, по причине которых у пациента развивается непроходимость.
4. Нарушение в работе артериального и венозного кровообращения. Подобные проблемы могут быть причиной развития инфаркта кишечника, а в некоторых случаях может начаться гангрена в результате кишечной непроходимости.
5. Перфорация полового органа.
6. Кровотечения в желудочно-кишечном тракте или брюшине.
7. Воспалительные процессы, которые протекают в женских половых органах, например, некроз, внематочная беременность, опухоли, перекрут ножки кисты и многое другое.

Непроходимость кишечника

Неотложные заболевания органов брюшной полости включают в себя острую кишечную непроходимость. Эта болезнь развивается на фоне нарушения, которое возникает в момент передвижения содержимого по кишечнику. Непроходимость подразделяется на полную или частичную. Кроме того, выделяют функциональную или динамическую непроходимость, при которой может быть диагностирована спастическая непроходимость, которая является следствием отравления. Говоря о том, какие заболевания показывает УЗИ брюшной полости, то в такой перечень стоит включить именно эту. Спровоцировать недуг может какое-нибудь инородное тело, а также наличие спаек в кишечнике. Паралитический вид патологии может возникнуть вследствие желчнокаменной или мочекаменной болезни. Диагностика болезней органов брюшной полости в этом случае может быть сложной, так как она сопровождается большим количеством симптомов, которые очень похожи на признаки других заболеваний. Довольно часто пациенты принимают непроходимость кишечника за грыжу брюшной стенки.

Что касается механической непроходимости, то она развивается по причине внешних факторов, например, наружного давления, при завороте кишок, а также из-за сужения просвета в кишке. Признаки и симптомы болезни при кишечной непроходимости заключаются в следующем:

1. Вздутие живота по причине запоров.
2. Болезненные ощущения в зоне живота различного характера и интенсивности.
3. Рвота и тошнота со зловонными рвотными массами.

В этих ситуациях состояние пациента ухудшается быстро, а черты лица становятся наиболее заостренными, также может исходить неприятный сильный запах. Пульс будет неравномерным, а давление может падать.

При появлении таких признаков необходимо осуществить неотложную помощь, которая заключается в следующем:

После этого вызывается бригада скорой помощи для дальнейшей госпитализации, а также для сестринского ухода при заболевании органов в брюшной полости.

Острый аппендицит

Характерным признаком этого воспалительного заболевания является резкая острая боль внизу живота, которая, как правило, проявляется приступами. Болевые ощущения локализуются в правой нижней части живота, после этого она может перейти на область желудка и пупка, а затем переместиться в зону справа. На первоначальной стадии развития воспаления у пациента может появиться тошнота. Если аппендицит находится в зоне малого таза, то у больного может наблюдаться понос. Температура тела во время воспаления поднимается до 40 ˚С. Во время пальпации живота болезненность усиливается в правой нижней области.

Пока не прибыла скорая помощь, больному необходимо обеспечить покой, не давая при этом пить и есть. На эту область можно приложить пакет со льдом. Если больной не попадет на протяжении 6 часов в медицинское учреждение, то ему можно ввести ампициллин или гентамицин. Сильную болезненность можно устранить с помощью инъекции анальгина. В этой ситуации ни в коем случае нельзя применять грелку и слабительные средства.

Прободная язва

Эта болезнь сопровождается внезапными болями в зоне живота. Редко появляется рвота, а если она и присутствует, то наблюдается после очередного приступа. Пациент не может сидеть или стоять, ему необходимо лежать, а в это время живот чем-то напоминает кусок дерева – такой же твердый. Клиническая картина этого заболевания очень похожа на симптомы острого аппендицита.

Защемление грыжи

Грыжа брюшных стенок сопровождается рвотой, которая состоит не только из употребленной пищи, но и из желчи. Параллельно с этим у пациентов проявляются симптомы непроходимости. В более запущенных случаях в области образования грыжи краснеет кожный покров, а сам орган выпячивается наружу, повышается температура тела, болезненность может отдавать в нижние конечности.

Мезентериальный острый тромбоз

Эта патология представляет собой нарушение в работе системы кровообращения, которое сосредоточено в брыжеечных сосудах. Болезнь может появиться на фоне эмболии или тромбоза, а характерной является для лиц пожилого и среднего возраста. В зависимости от степени поражения сосудов, ощущаются острые боли, которые способны беспокоить пациента в зоне правой подвздошной области, во время повреждения основного ствола. Если пострадает нижняя брыжеечная артерия, то болезненность будет локализоваться в левой подвздошной области. Что касается симптомов, то тромбоз очень похож на кишечную непроходимость, а также на острый аппендицит. У пациента может наблюдаться тахикардия, рвота и тошнота, задержка дефекации и вздутие живота.

Тромбоз этого типа принято относить к хирургическим заболеваниям органов, находящихся в брюшной полости, так как он реально несет немалую угрозу для жизни пациента. Летальность в случаях данной патологии равняется от 70 до 90 %.

Кровотечение желудочно-кишечного тракта

Клиническая картина этого острого состояния включает в себя внезапное открытие кровотечения. К сопутствующим признакам можно отнести: упадок сил, головокружение, пониженное давление, сильную рвоту, присутствие крови в рвотных массах. Каловые массы отличаются дегтеобразным оттенком, вокруг глаз пациента образуются желтые круги, наблюдается частый пульс, а также сильная потливость.

Довольно часто кровотечение появляется по причине осложнений язвы. Когда речь идет о не сильном кровотечении, которое характеризуется хронической формой, то у пациента может развиться малокровие. Обильное кровотечение считается хирургическим острым заболеванием органов в полости, поэтому нуждается в незамедлительном хирургическом вмешательстве.

Перитонит

В большинстве случаев перитонит развивается на фоне различного рода осложнений после операции на аппендиците, язвах, травмах или холецистите. Он характеризуется воспалениями, которые локализуются в области брюшины. Воспалительный процесс способен задевать лишь небольшую зону брюшины, а может также вовлечь в процесс всю брюшную область.

Острая форма этого заболевания сопровождается болезненными ощущениями, которые начинают увеличиваться во время движения. Пациент не может ни сидеть, ни ходить, только лежать. Во рту все начинает пересыхать, больного мучает жажда, а на языке появляется белесый налет. Спустя некоторое время появляется рвота, а в рвотных массах присутствует плохо пахнущая коричневая жидкость. Температура тела может увеличиваться до 39 ˚С и более.

Во время пальпации объем живота увеличивается, стенки брюшины становятся очень твердыми, а болезненность ощущается даже от малейшего прикосновения. Если же прослушать перистальтику, то можно четко услышать звуки. Когда в этой зоне стихают звуки, а также исчезает у больного икота, то это указывает на то, что он находится в довольно тяжелом состоянии.

Повреждение органов

При проникающей ране практически во всех случаях появляется хирургическое заболевание полости. Если повреждается селезенка или печень, то у пациента, как правило, возникает внутрибрюшное кровотечение. У раненого больного снижается давление, а также диффузная болезненность во всем животе. Во время повреждения полых органов или кишечника наблюдаются симптомы, которые характерны для воспаления брюшины. Если же речь идет о небольших травмах, то можно использовать консервативное лечение. В тяжелых случаях не обойтись без оперативного вмешательства.

Острый холецистит

Эта болезнь сопровождается воспалением желчного пузыря. Сначала появляется внезапная боль в зоне правого подреберья. Наиболее распространенной причиной обострения недуга является желчнокаменная болезнь. После диагностики хирургического заболевания специалист определяет тактику лечения. Вполне вероятно, что оперативное вмешательство будет производиться далеко не сразу после госпитализации. Все будет зависеть от физического состояния больного.

Чтобы избежать возможных проблем, необходимо придерживаться мер профилактики заболеваний брюшной полости. Большинство из них подразумевает соблюдение правильного питания, своевременное лечение уже имеющихся болезней, а также регулярное посещение специалиста в целях проведения обследования. Надеемся, что в нашей статье вы нашли ответы на все интересующие вас вопросы.

Почти все острые заболевания органов брюшной полости могут осложниться развитием перитонита.

Брюшина представляет собой имеющий сложное анатомическое строение серозный покров с обильно развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний. Она обладает большой резистентностью к инфекции. Защитная функция брюшины проявляется ее фагоцитарными свойствами. Сальник, спайки и образование фибрина ограничивают распространение воспалительного процесса. Образование спаек начинается уже через 10 мин после воздействия повреждающего агента. Плотные сращения образуются через 6 - 12 ч. Вместе с тем обширность поверхности брюшины способствует распространению воспалительных процессов. Неизмененная брюшина гладкая и блестящая на вид. Она обладает всасывающими свойствами и способна выделять экссудат. Реактивная способность брюшины снижается, если в брюшную полость попадают кровь, околоплодные воды, каловые массы, содержимое опухолей и т. д.

В зависимости от вовлечения брюшины в воспалительный процесс различают местный, или отграниченный, и неограниченный (диффузный, или разлитой) перитонит. В зависимости от характера экссудата в брюшной полости различают серозный, геморрагический и гнойный перитонит.

У гинекологических больных брюшина часто вовлекается в патологический процесс при возникновении воспаления в придатках матки.

Пельвиоперитонит представляет собой местный, отграниченный перитонит. Клиническая картина определяется высокой температурой, ознобом, болями внизу живота. Симптомы раздражения брюшины и мышечной защиты положительны в нижних отделах живота. Общее состояние больных нередко тяжелое. Отмечаются вялость, тахикардия, парез кишечника. В этой стадии больным показана консервативная терапия: антибиотики, общеукрепляющее, десенсибилизирующее лечение, коррекция электролитного баланса и кислотно-основного состояния. При наличии пельвиоперитонита, обусловленного гнойниками в малом тазе, показана операция.

Нередко местный, отграниченный перитонит в начале развития трудно отличить от разлитого перитонита. Такие больные нуждаются буквально в почасовом наблюдении и в повторных исследованиях крови. Нарастание симптомов заболевания указывает на распространение патологического процесса.

При разлитом гнойном перитоните изменения в брюшной полости значительно более выражены в местах, ближе всего расположенных к источнику инфекции. В начале разлитого перитонита возникает гиперемия брюшины, затем происходит склеивание петель кишечника. Выпот первоначально имеет серозный характер, затем становится гнойным. В экссудате много белка, что приводит к гипопротеинемии.

Гнойный перитонит - наиболее опасное осложнение, которое является одной из основных причин гибели хирургических больных.

При развитии диффузного перитонита общее состояние больной тяжелое, отмечаются бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, временами холодный пот. Черты лица заостряются.

Диагностика перитонита

Больные жалуются на боли по всему животу. Пульс частый, свыше 100 ударов в минуту (в редких случаях наблюдается брадикардия). Артериальное давление нормальное или снижено. Температура тела высокая, может быть озноб. Дыхание учащено. Передняя брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. При вдохе отмечается западение межреберных промежутков. Развивается дыхательная недостаточность, связанная с тяжелыми метаболическими нарушениями и высоким стоянием диафрагмы.

Язык сухой, обложенный. Больная жалуется на жажду и сухость во рту. Беспокоят икота, тошнота, рвота. Отмечаются расширение и парез желудка. Если рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи, то это свидетельствует о значительном нарушении кровообращения в стенке желудка. Живот вздут, болезнен при пальпации, имеют место выраженный дефанс брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Вздутие живота обусловлено вначале парезом, а затем параличом кишечника. Стул отсутствует, газы самостоятельно не отходят. При перкуссии определяется свободная жидкость в отлогий: частя живота. Перистальтические шумы кишечника не прослушиваются или же определяется вялая перистальтика.

Рентгенологически выявляются скопление свободной жидкости в брюшной полости и характерные чаши Клойбера. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Содержание гемоглобина снижено, СОЭ увеличена. При ректальном исследовании отмечаются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

При диффузном перитоните страдают все органы и системы организма, нарушается обмен веществ (углеводный, жировой, белковый, солевой). Содержание белка в крови снижается. Кислотно-основное состояние изменяется в сторону ацидоза. Прогрессирует гипокалиемия, гипохлоремия и гипокальциемия. Наблюдаются тяжелые нарушения микроциркуляции, страдает функция печени и почек.

В настоящее время диагностика разлитого перитонита нередко затруднена из-за стертого, нетипичного течения заболевания. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массовым применением антибиотиков. Типичная картина диффузного перитонита, описанная в классических хирургических руководствах (доскообразный живот, резкая болезненность, лицо Гиппократа и т. д.), в настоящее время у гинекологических больных практически не встречается. Некоторые авторы считают, что, пока точно не установлен диагноз, не следует назначать антибиотики.

У пожилых людей разлитой перитонит также характеризуется вялым течением. Боли не имеют выраженного характера, температура тела нормальная или субфебрильная, однако общее состояние больных тяжелое (тахикардия, гипотония, липкий пот, цианоз, сухой язык и.т. д.).

Нередко диагностика послеоперационных перитонитов представляет значительные трудности, так как ряд симптомов (боли, напряжение брюшной стенки, парез, тахикардия) может быть связан с операцией. Тщательное наблюдение за больной, нарастание выраженности симптомов позволяют установить правильный диагноз. Проведение сеансов гипербаротерапии при отсутствии воспаления брюшины, как правило, снимает парез кишечника. Это можно считать дифференциально-диагностическим признаком.

Чаще всего симптомы перитонита появляются на 3 - 4-е сутки. При неосложненном течении послеоперационного периода на 2-3-е сутки состояние больной, как правило, улучшается. Если, наоборот, в этот период состояние больной ухудшается, то следует подумать о возможности осложнений, в частности перитонита. При подозрении на перитонит желательна консультация общего хирурга.

Лечение перитонита

Лечение перитонита оперативное. Противопоказанием к операции может служить только агональное состояние больной. Перед операцией при необходимости следует произвести промывание желудка. Наркоз эндотрахеальный с управляемым дыханием и введением миорелаксантов.

Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом. По вскрытии брюшной полости обращают внимание на то, что брюшина имеет тусклый вид. Кровеносные сосуды париетальной брюшины и серозного покрова кишок расширены, имеются точечные кровоизлияния. При гнойном перитоните отмечаются фибринозные наложения, особенно выраженные в области, близкой к источнику инфекции. Сальник воспалительно изменен, утолщен. После осмотра брюшную полость освобождают от выпота, удаляют источник перитонита и проводят дренирование (следует сделать посевы содержимого брюшной полости на определение микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам).

При разлитом гнойном перитоните показан перитонеальный диализ. В брюшной полости после операции продолжается накопление продуктов тканевого распада и экссудата, содержащего токсины. Перитонеальный диализ способствует извлечению токсинов из крови через брюшину и создает благоприятные условия для действия антибиотиков, вводимых в брюшную полость.

Для проведения диализа в брюшную полость вводят по три дренажные трубки с каждой стороны: одну - в верхний отдел брюшной полости и две - в боковые каналы. Кроме того, ставят несколько микроирригаторов для последующего введения антибиотиков. Перитонеальный диализ проводят проточным методом путем орошения брюшной полости жидкостью, содержащей калия 5,98 ммоль/л, натрия 145 ммоль/л, кальция 0,875 ммоль/л и хлора 210 ммоль/л. На каждый литр раствора добавляют 0,5 г канамицина и 0,2 г лизоцима. В первые 12 ч вводят 300 - 400 мл жидкости в час, в последующие 12 ч 200 - 300 мл в час. Диализ осуществляют в течение 72 ч. За это время через брюшную полость проводят не менее 30 л Анализирующего раствора. В последующие 3 - 4 сут через микроирригаторы в брюшную полость вводят 0,5 г канамицина, растворенного в 200 мл 0,25% раствора новокаина.

В послеоперационном периоде терапия должна быть направлена на борьбу с инфекцией, регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы, дезинтоксикацию организма, ликвидацию пареза кишечника. Необходимо обезболивание. Кроме того, следует регулировать нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса. Кроме введения антибиотиков в брюшную полость, показано парентеральное их введение в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. При лечении диффузного перитонита следует применять антибиотики широкого спектра действия и в достаточно высоких дозах. В настоящее время с успехом используются полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, пиопен и т. д.). Эти антибиотики особенно эффективны в отношении штаммов стафилококка, устойчивых к бензилпенициллину. Широким спектром антимикробного действия обладают антибиотики группы цефалоспорина (цепорин и др.), а также антибиотики группы тетрациклинов (рондомицин, морфоциклин и др.). Из препаратов группы неомицина в настоящее время широко применяется канамицин, который имеет широкий спектр антимикробного действия и менее токсичен, чем другие препараты этой группы. Для предупреждения дисбактериоза следует назначать нистатин и другие аналогичные препараты.

С целью снижения интоксикации организма применяют кровезаменители, обладающие дезинтоксикационными свойствами: гемодез, неокомпенсан, полиглюкин и др. Коррекцию нарушений водно-солевого обмена проводят путем введения растворов, содержащих электролиты. Нужно помнить, что сама по себе гипокалиемия может вызвать парез кишечника, тахикардию, вялость, поэтому восполнение содержания калия в организме является обязательным. Потеря белка компенсируется переливанием крови, плазмы, протеина, аминокровина, гидролизина и других препаратов, содержащих протеины. Назначают также сердечные средства и витамины, по показаниям - . препараты гормонов коры надпочечника.

Борьба с парезом кишечника должна проводиться путем активации перистальтики. Для этого применяют прозерин (1 мл 0,05% раствора под кожу), внутривенное введение 20 мл 10% раствора хлорида натрия, промывание желудка, гипертонические и сифонные клизмы.

Ввиду того что при перитоните вследствие нарушений диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови изменяется микроциркуляция, показано введение гепарина по 5000 - 10 000 ЕД 3 раза в сутки под контролем гемостазиограммы или тромбоэластограммы. Гепарин препятствует агглютинации тромбоцитов и внутрисосудистой агрегации эритроцитов.

Проведение обезболивания в послеоперационном периоде является обязательным, так как способствует углублению дыхания и улучшает деятельность сердца. Применяют 2% раствор промедола по 2 мл через 4 - 6 ч, анальгин (50% раствор по 2 - 4 мл), баралгин. В случае сильных болей следует вводить пантопон или морфин.

Показано также введение димедрола или пипольфена как десенсибилизирующих препаратов. В комплекс лечения перитонита следует включать гипербарическую оксигенацию, которая помогает ликвидации пареза кишечника. Под ее влиянием улучшаются микроциркуляция и обмен веществ. Следует вводить кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), так как при тяжелой интоксикации может иметь место угнетение функции коры надпочечников.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от ряда обстоятельств: вирулентности микробавозбудителя, состояния макроорганизма, возраста больной, источника развития перитонита, сроков госпитализации и своевременности производства операции. Перитониты, обусловленные патологическими процессами в малом тазе, протекают относительно благоприятно, если вовремя удален источник инфекции. После гинекологических операций может развиться острая кишечная непроходимость (чаще всего на почве спаек в брюшной полости). Такие больные нуждаются в срочной операции.

Перитонит после кесарева сечения

Коротко следует остановиться на перитоните после кесарева сечения. В настоящее время в связи с распространенностью стафилококковой инфекции такие осложнения не являются редкостью. Обычно после операции возникает стойкий парез кишечника, который удается на короткое время ликвидировать проведением консервативных мероприятий (внутривенное введение 20 мл 10% раствора хлорида натрия, внутримышечное введение 1 мл раствора прозерина, гипертоническая клизма, проведение сеансов гипербарической оксигенации). Однако через 2 - 3 ч явления пареза возникают вновь. Наряду с этим отмечаются стойкая тахикардия и высокая температура тела. Все это даже при отсутствии выраженных болей в животе и явлений раздражения брюшины указывает на наличие перитонита. В брюшной полости сравнительно быстро появляется свободная жидкость (экссудат). В таких случаях показана срочная операция. Обычно картина заболевания становится наиболее отчетливой на 3 - 4-е сутки после операции. При высоковирулентной инфекции и сниженной сопротивляемости организма перитонит может развиться раньше.

При перитоните после кесарева сечения, который, как правило, развивается вследствие несостоятельности швов на матке, следует удалить источник инфекции (матка). Промедление значительно повышает летальность от перитонита.

При развитии перитонита после кесарева сечения следует произвести продольное срединное чревосечение и экстирпацию матки с маточными трубами. Маточные трубы, как правило, вовлечены в патологический процесс и подлежат удалению. Затем по возможности следует осушить брюшную полость и произвести дренирование ее для эвакуации гноя и проведения перитонеального диализа (при разлитом гнойном перитоните). Необходимо подчеркнуть, что только своевременная операция с последующим перитонеальным диализом, массивной антибактериальной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапией на фоне коррекции нарушений электролитного баланса может спасти жизнь больной. Если операция производится позднее чем на 5 - 6-е сутки после кесарева сечения, то вероятность выздоровления резко снижается. Для профилактики перитонита рекомендуется наложение шва на матку по методике, разработанной В. И. Ельцовым -Стрелковым: вкол и выкол иглы при наложении первого ряда швов производят со стороны слизистой с ее захватом. Узлы завязывают со стороны полости матки и отсекают нити при наложении следующего шва. Таким образом достигается герметичность шва. Наложение второго ряда швов и перитонизацию производят обычным методом.

Операция в хирургии – самое важное событие для больного. Все, что связано с оперативным вмешательством и влиянием обезболивания, принято обозначать как операционный стресс, а его последствия – как послеоперационное состояние или как послеоперационная болезнь. Такой стресс не только вызывается непосредственно операционной травмой, но и возникает в результате комплекса различных влияний: страха, возбуждения, боли, воздействия наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приема пищи, необходимость соблюдать постельный режим и др.

Появлению стрессового состояния способствуют различные факторы: общее состояние больного перед и во время операции, обусловленное характером заболевания; травматичность и длительность оперативного вмешательства; недостаточное обезболивание и др.

Хирургические операции по срочности их выполнения разделяются на плановые, срочные и экстренные.

Плановые операции производятся в плановом порядке, сроки их выполнения не ограничены.

Срочные оперативные вмешательства – это операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с развитием болезни. Такие операции выполняются в ближайшие дни после поступления.

Экстренными называются операции, которые выполняются немедленно после постановки диагноза или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение.

Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.

Значение послеоперационного периода достаточно велико. Именно в это время больной нуждается в максимальном внимании и уходе. Основная цель послеоперационного периода – способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждение, своевременное выявление и борьба с возможными осложнениями.

Плановыми называют операции, от времени выполнения, которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний – после достижения ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки.

При неосложненном послеоперационном периоде в организме происходит ряд функциональных изменений основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, боли в области послеоперационной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания. При нормальном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся около 2-3 дней.

Основными задачами послеоперационного периода являются: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Организация послеоперационного ухода после плановых операций требует постоянного и квалифицированного наблюдения за больным.

В основе такого наблюдения лежит ранее выявление симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном течении послеоперационного периода или о неадекватных ответных реакциях больного на лечебные действия, что позволяет предупредить возникновение различных осложнений.

Визуальное наблюдение является одним из самых простых и доступных, применяемых в любых условиях. При этом особое внимание обращают на состояние сознания больного (в сознании, заторможен, без сознания), поведение, цвет и температуру кожных покровов, частоту и глубину дыхания, участие в нем вспомогательной мускулатуры, наличие кашля, мокроты. При оценке показателей гемодинамики проводят измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, определяют ритм и характер тонов сердца, наличие шумов. Состояние дыхательной системы оценивается частотой, глубиной, ритмом дыхательных движений, перкуссией и аускультацией легких. Особое значение придается наблюдению за функциональным состоянием органов пищеварения. Оценивается состояние языка (влажность, наличие налета), форма и степень вздутия живота, участие его в акте дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, состояние повязок в области послеоперационной раны. Появление перистальтики, отхождение газов и каловых масс позволяет определить время восстановления моторной функции кишечника.

Исследование мочевыделительной системы включает определение суточного диуреза.

Особое внимание обращают на функционально выгодное положение больного. Необходимо максимально расслабить мышцы в области послеоперационной раны. После операций на органах брюшной полости для этого используют полусидячее положение: приподнятый головной конец кровати. Ношение бандажа также уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.

Уход за телом больного включает также протирание кожи 1-2 раза в день раствором камфорного спирта, при необходимости складки кожи присыпают тальком или детской присыпкой. Важное значение имеет ранняя активизация больного: изменение положения тела в постели, выполнение пассивных и активных движений.

Уход за областью оперативного вмешательства включает контроль за правильным положением асептической повязки сверху раны, перевязки с соблюдением строгой асептики. Под перевязкой понимают лечебно-диагностическую процедуру, заключающуюся в снятии старой повязки, выполнении профилактических, диагностических и лечебных манипуляций в ране и наложении новой повязки.

При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи:

1. Состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса менее 60 уд/мин или более 120 уд/мин; систолическое АД менее 100 или более 160 мм рт. ст.; центральное венозное давление менее 50 или более 150 мм вод. ст.; наличие аритмии.

2. Дыхательная система: ЧД (число дыханий) более 28 в мин, притупление перкуторно легочного звука и аускультативно – отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления.

3. Кожа и видимые слизистые: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот.

4. Мочевыделительная система: количество мочи менее 10 мл/ч, анурия.

5. Система ЖКТ: боли, асимметрия живота, неучастие живота в акте дыхания, черный кал, примесь крови в кале, вздутие живота, отсутствие стула и газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение 3 суток.

6. Состояние ЦНС: нарушение сознания, заторможенность, отсутствие реакции на раздражение.

Общий уход за больными в раннем послеоперационном периоде включает:

1) контроль состояния больного;

2) введение лекарственных препаратов согласно листу назначений;

3) применение мочеприемников и судна для больных с постельным режимом;

4) контроль отделяемого по дренажам;

5) уход за катетером для отведения мочи;

6) кормление, транспортировка больных;

7) уход за кожными покровами, смена нательного и постельного белья;

8) профилактика возникновения пролежней (изменение положения больного, обработка камфорным спиртом мест наиболее частого возникновения пролежней);

9) контроль состояния операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым; контроль отделяемого по дренажам;

10) обработка послеоперационных ран, асептические, мазевые повязки;

11) в зависимости от характера оперативного вмешательства выполнение тех или иных манипуляций согласно назначению врача – уход за колостомой, активизация больного, зондовое питание и др.

При организации ухода за пожилыми больными большое внимание должно уделяться деонтологическим аспектам. Пожилые люди, как правило, с трудом приспосабливаются к новой, незнакомой для них обстановке.

Следует учитывать следующие деонтологические и психологические аспекты при уходе за пожилыми больными:

1. При разговоре с больными часто отмечаются нарушения памяти с сохранением долговременной и снижением кратковременной памяти, снижение слуха, зрения, что вызывает не только трудности при опросе больных, но и необходимость контроля времени приема лекарственных препаратов.

2. Снижение подвижности, а также нарушение у некоторых больных координации и ходьбы требует также наблюдения за больным.

3. Нарушения сна – больные нередко днем спят, а ночью бодрствуют.

4. Дизурические расстройства у мужчин, часто связанные с аденомой предстательной железы.

5. При многих заболеваниях больные вынуждены соблюдать длительный постельный режим, который может привести к неблагоприятным последствиям: застойные явления в легких, тромбоз вен нижних конечностей, затруднение мочеиспускания, усиление запоров, образование пролежней.

6. У пожилых больных восстановительный период протекает медленнее, чем у молодых людей, что определяет и более длительный период реабилитации (восстановительной терапии). Однако даже при настойчивом и длительном лечении можно добиться значительных успехов в реабилитации больных, перенесших очень тяжелые заболевания, при правильной организации ухода.

Наблюдение и уход перед операцией за больными острыми воспалительными

заболеваниями органов брюшной полости

· пероральный прием жидкости (питье) (принятая через рот жидкость в условиях нарушенной моторики кишечника и мембранного пищеварения не усваивается, накапливается в просвете кишечника, вызывая его дополнительное перерастяжение и усиление рвоты, что еще больше нарушает водно-электролитный баланс);

· применение очистительных клизм (создание избыточного гидродинамического давления на перерастянутую стенку кишки можно привести к ее разрыву), толко при острой кишечной непроходимости очистительные и сифонные клизмы являются необходимым компонентом консервативного лечения.

Уход за больными с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в предоперационном периоде включают ряд мер:

· соблюдение строгого пастельного режима (неоправданная двигательная активность может ухудшить состояние больного);

· транспортировка больного должна осуществляться только на каталке в положении лежа;

· применение локальной гипотермии (пузырь со льдом на область источника воспаления);

· своевременное начало инфузионной терапии и динамический контроль эффективности лечения;

· создание оптимальных условий для экстренного лабораторного и инструментального контроля за динамикой воспалительного процесса (возможность взятия крови и мочи для исследования у постели больного, максимальное использование переносной диагностической аппаратуры);

· экстренный осмотр хирургом для определения тактики и лечения больного;

· при необходимости выполнения экстренной операции – проведение психологической, фармакологической (премедикация) и специальной (обработка операционного поля) подготовки больного к предстоящему вмешательству, срочная транспортировка в операционную. Следует отметить, что диагностический период у больного с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства должен быть непродолжительным, так как любая неоправданная задержка с установлением диагноза и определением тактики лечения может неблагоприятно сказаться на его результатах. Оперативность достигается четкой координацией действий всех звеньев медицинского персонала, участвующего в лечении этих больных (хирург – терапевт – анестезиолог – параклинические службы – медицинские сестры).

1. Осложнения со стороны нервной системы и психические расстройства: боль, шок, нарушение сна и психики, послеоперационные психические расстройства, психозы. Профилактика нервно-психических расстройств заключается в назначении анальгетиков и психотропных средств, внимательном и бережном отношении к больному.

2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность может возникнуть во время операции и после нее. Чаще всего развивается на фоне органических заболеваний сердца (ИБС, аритмии, пороки клапанов). Для профилактики в первые 2 ч после операции больной лежит без подушки. Затем ему придается полусидячее положение, которое облегчает работу сердца и легких. Лекарственная поддержка состоит во введении сердечных гликозидов, антиаритмических средств, метаболитов.

3. Послеоперационные тромбозы возникают в венах нижних конечностей вследствие замедления кровотока, гиперкоагуляции, нарушения целостности стенки вен. Мероприятия по профилактике: ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей в пред и послеоперационном периоде, лечебная гимнастика в кровати.

4. Послеоперационные легочные осложнения – бронхиты, аспирационные, гипостатические, тромбоэмболические, септические пневмонии и др. Чаще всего возникают вследствие нарушения бронхиальной проходимости. Профилактика легочных осложнений: оберегание больного от переохлаждения на операционном столе, в палате – чистый воздух, согретая постель и внимательный уход. Необходимо разъяснить больному значение глубокого дыхания и откашливания. Первые дни после операции при откашливании необходимо помогать больному, придерживая область швов правой рукой.

5. Осложнения со стороны органов брюшной полости – перитонит, парез кишечника и динамические нарушения проходимости ЖКТ, отрыжка, рвота, икота – развиваются вследствие угнетения перистальтики желудочно-кишечного тракта. Лечение динамической непроходимости в первые дни ее развития должно быть направленно на восстановление тонуса желудка и кишечника и борьбу с инфекцией. Для восстановления тонуса желудка и кишечника необходимо обеспечить постоянное отсасывание содержимое зондом, который вводится в желудок до операции или во время нее, активное поведение больного, введение стимуляторов перистальтики. Важную роль в восстановлении тонуса желудка или кишечника играет правильный режим питания. В первые сутки после операции – абсолютный голод, на вторые сутки – прием воды, на третьи сутки – жидкая пища. Интубация кишечника, энтеральное зондовое питание достаточно эффективны.

6. Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть у больных с язвенной болезнью, эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями желудка и пищевода, циррозом печени, протекающим с варикозным расширением вен пищевода, у пациентов с различными заболеваниями кишечника. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется в виде кровавой рвоты (гематемезес) или черного дегтеобразного стула (мелена).

Черный цвет каловых масс при мелене в основном обусловлен примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике под воздействием различных ферментов и бактерий. При опухолях толстой кишки возможна и примесь алой крови в стуле.

Жлудочно-кишечное кровотечение нередко сопровождается и целым рядом общих симптомов: бледностью кожных покровов, падением артериального давления, тахикардией, а иногда потерей сознания.

Больному назначают строгий постельный режим, запрещают прием пищи и жидкости. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты наполнения пульса, уровень артериального давления.

7. Осложнения со стороны органов мочеиспускания: анурия рефлекторного происхождения или ишурия – больной в течение 10-16 ч после операции не может полностью опорожнить мочевой пузырь (моча выделяется по каплям). Лечебные мероприятия: грелка на мочевой пузырь, промежность, опорожнение прямой кишки с помощью клизмы, введение спазмолитиков, при неэффективности – катетеризация мочевого пузыря.

8. Осложнения операционной раны: кровотечение, гематома, инфильтраты, нагноения, расхождения швов, эвентрация.

Кровотечение из операционной раны вследствие соскальзывания лигатуры с крупного кровеносного сосуда; кровотечение из нелигированных сосудов, которые не кровоточили во время операции из-за шока и анемии; диффузное паренхиматозное кровотечение из мелких кровеносных сосудов стенок раны в связи с нарушением свертываемости крови.

Для профилактики следует наложить на область послеоперационной раны грелку со льдом. При неэффективности производится повторная ревизия раны в операционной: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, тампонада раны в послеоперационном периоде.

Для лечения гематом, инфильтратов, нагноения раны необходимо развести края раны, выпустить кровь и гной и дренировать ее полость перчаточно-трубчатым дренажом.

При расхождении швов и эвентрации, что проявляется выпадением внутренних органов на брюшную стенку, следует ни в коем случае не вправлять выпавшие органы. Последние накрываются стерильной салфеткой, и больной срочно транспортируется в операционную.

В конце занятия преподаватель подводит итоги, выставляет оценки в журнал и даёт задание на следующее занятие для домашней подготовки. Журнал преподавателя является основным юридическим документом. В нем должны находить свое отражение посещаемость занятий студентами оценка знаний студента по данной теме, темы практических занятий, строго соответствующие тематическому плану, и подпись преподавателя.

9. Студент должен приобрести навыки:

1. проведения санитарной обработки пострадавших.
2. умения ухода за больными находящимися на скелетном вытяжении
3. умения ухода за больными с гипсовой иммобилизацией.
4. умения наложения гипсовых повязок.

10. Рекомендуемая литература:

а) Основная литература:

1. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. Учебное пособие. – М., 2009 г.

2. Юдина Л.А., Михайлова Л.А. Руководство по медицинской деятельности. ГЭОТАР-Медиа, - М., 2006 г.

3. Чернов В.Н., Таранов И.И., Маслов А.И. Уход за хирургическим больным. Учебное пособие. Феникс.- 2006 г.

б) дополнительная литература:

1. Туркина Н.В., Филенко А.Б. Общий уход за больными. Товарищество научных изданий КМК – М., 2007 г.

2. Силуянова И.В., Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности. МЕДпресс-информ, - М., 2008 г.

3. Кемпбелл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика: пер. с англ. : Учебное пособие / Под ред. Лопухина Ю.М., Юдина Б.Г. - 2-е изд., испр. - М. ГЭОТАР — Медиа, 2005.

4. Моисеев В.С., Моисеев С.В., Кобалава Ж.Д. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической формакологией. ГЭОТАР – Медиа., М. – 2008 г.

5. Петров С.В. Общая хирургия . Учебник. – М., 2007 г.

6. Гребнев А.Л., Шептулин А.А., Хохлов А.И. Основы общего ухода за больным - М., 1999 г

7. Мухина С.А., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике (для медицинских училищ) – М., 1995 г.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: