Клещевой энцефалит менингоэнцефалитическая форма задача

Диагноз: КЭ полиоэнцефаломиелитическая форма, тяжелой степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: ИБС стенокардия, мерцательная аритмия, артериальная гипертензия II риск 4. Из дополнительного анамнеза известно, что 2 года назад пациент перенес ишемический инсульт.

Для подтверждения диагноза требуется проведение: в 1-е сутки IgM КЭ отр, IgG отр

На 7-10 день IgM КЭ 1/100, IgG 1/100, консультация окулиста.

Дифференциальный диагноз с полиомиелитом и лептоспирозом.

Этиологическая терапия: П/клещевой иммуноглобулин по 6 доз в/м через 8-12 часов в первые сутки, затем по 6 доз через 12-24 часа в течении 3-5 дней соответственно течению заболевания,

РНКаза 20-30 мг через 4 часа в/м весь период лихорадки плюс два дня нормальной температуры.

Патогенетическая терапия: ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции ( по показаниям РаСО₂ 20 - 25 мм Hg) или оксигенотерапия через маску.

- глюкокортикоиды: дексаметазон: расчет по преднизолону 3 мг/кг веса при начинающемся отеке мозга и 5-10 мг/кг при выраженном ОНГМ не более 3-5 дней. При назначении ГКС сразу назначать Н₂-блокаторы: фамотидин, альмагель для профилактики стрессовых и стероидных язв желудка.

- Для улучшения микроциркуляции: трентал, реополиглютин, гепарин, неотон, инстенон, пирацетам или актовегин,

- ингибиторы протеаз: ингитрил, контрикал или гордокс,

- антиоксидантный комплекс (вит. Вб, С, вит. Е, эссенциале, унитиол),

- зондовое питание (нутризон),

- полный покой парализованным мышцам - две недели, придать конечностям физиологическое положение и время от времени совершать пассивные движения.

Диагноз: КЭ менингоэнцефалитическая форма, тяжелой степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: ИБС стенокардия, артериальная гипертензия II , средний риск. Атопическая бронхиальная астма, пневмосклероз ДН_2. Атопический дерматит.

Для подтверждения диагноза требуется проведение: в 1-е сутки IgM КЭ отр, IgG отр

На 7-10 день IgM КЭ 1/100, IgG 1/800, консультация окулиста.

Дифференциальный диагноз проводится с менингоэнцефалитами дугой этиологии: японским (комариным), паротитным, коревым, краснушным, энтеровирусным, ветряночным, герпетический, листериозный и бруцеллезным.

РНКаза 20-30 мг через 4 часа в/м весь период лихорадки плюс два дня нормальной температуры.

- Для улучшения микроциркуляции: трентал, реополиглютин, гепарин, неотон, инстенон, пирацетам или актовегин,

- ингибиторы протеаз: ингитрил, контрикал или гордокс,

- антиоксидантный комплекс (вит. Вб, С, вит. Е, эссенциале, унитиол),

- зондовое питание (нутризон),

- диазепам, реланиум 10-20 мг в/м, - анальгетики 3-4 раза в сутки.

Диагноз: КЭ менингеальная форма, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: ИБС стенокардия, артериальная гипертензия II , средний риск. Хронический бронхит ДН₀

Для подтверждения диагноза требуется проведение: в 1-е сутки IgM КЭ 1/200, IgG отр

На 7-10 день IgM КЭ 1/800, IgG 1/100, консультация окулиста.

Дифференциальный диагноз проводится с серозными менингитами другой этиологии (энтеровирусным, паротитным, коревым, краснушным, ветряночным, герпетическим) менингизмом при ОРВИ, туляремией и гипертоническим кризом.

Этиологическая терапия П/клещевой иммуноглобулин 6,0 в/м 1 раз в день. Введение иммуноглобулина продолжить по показаниям от 3 до 5 днейдо улучшения общего состояния по объективным показателям (исчезновение лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация и уменьшение менингеальных симптомов).

- РНКаза так же как при лихорадочной форме.

-Амиксин по показаниям с целью иммунокоррекции для активации эндогенного интерферона.

Патогенетическая терапия: Для устранения повышения ВЧД ограничить введение в\в жидкости до 1200-1500 мл в сутки.

- Диакарб 0,25мг х 2 раза в день - Здня, перерыв 1 день, снова 3 дня (в сочетании с оротатом калия или панангин)

- Витамины группы В, аскорбиновая кислота 1,0 г в сутки.

- НПВП (индометацин 5-7 дней)

Диагноз: КЭ Лихорадочная форма, легкой степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Для подтверждения диагноза требуется проведение: в 1-е сутки IgM КЭ 1/100, IgG отр

На 7-10 день IgM КЭ 1/400, IgG 1/100

Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, болезнью Лайма, клещевым сыпным тифом, лихорадкой Ку, ГЛПС.

[youtube.player]

Прочитайте:

Cитуационная задача.
Cитуационная задача.
Cитуационная задача.
II. Клиническая картина
II. Клиническая картина
III. Клиническая картина
IV клиническая стадия
IV. Клиническая картина
TNM клиническая классификация
TNM. Клиническая классификация

Больной С., 30 лет, в июне поступил в неврологическое отделение с жалобами на повышение температуры, головную боль. Болен 4-й день: вначале температура повысилась до 37,5ºС, а затем достигла 38-38,5ºС. Появилась головная боль, тошнота, 2 раза была рвота. За 2 недели до болезни был в туристическом походе по Алтаю, жил в палатке. При осмотре: сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 120/75мм.рт.ст., пульс 92 уд/мин. Печень и селезёнка не увеличены.

Умеренно выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

При диагностической люмбальной пункции получен ликвор следующего состава: цитоз - 283 лейкоцита в 1 мкл, белок-0,9%, реакция Панди +++, в мазке –88% лимфоцитов, 12% нейтрофилов.

Проведенное лечение: 5% р-р глюкозы с витаминами по 1000,0 мл. в/в, лазикс 40мг.-в/в x1р., анальгин 50% -2,0 в/м x 2р.

На фоне проводимой терапии головная боль и менингеальные симптомы уменьшились, но появился парез левой руки, признаки атрофии шейно-плечевой мускулатуры слева, больной с трудом наклоняет голову влево.

1.Укажите и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Укажите исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

1. Клещевой энцефалит. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, лихорадки, менингеального синдрома, а также эпидемиологических данных – пребывание в эпидемическом регионе в весенне-летний период.

2. РСК, РПГА с парными сыворотками.

3. Дифференциальный диагноз проводится с серозным вирусным менингитом, системным клещевым боррелиозом, полиомиелитом. В отличие от клещевого энцефалита, для серозного вирусного менингита не характерно развитие паралитического синдрома. При болезни Лайма в ранние сроки болезни характерно наличие кольцевидной эритемы, серозный менингит развивается редко, паралитический синдром в ранние сроки не наблюдается. Клиническая картина клещевого энцефалита сходна с клинической картиной паралитической формы полиомиелита. Для проведения дифференциального диагноза необходимо уточнить данные вакцинации от полиомиелита и провести указанные выше лабораторные исследования с использованием а/г вируса полиомиелита (РСК).

Клещевой энцефалит – природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами клещевого энцефалита, передающееся трансмиссивно (через насекомых) и алиментарным путем (при употреблении в пищу молока больных животных), а клинически проявляющееся инфекционно-токсических синдромом с преимущественным поражением центральной и периферической нервной системы.

Клещевой энцефалит имеет широкое распространение с наличием природных очагов. Существуют наиболее эндемичные территории по клещевому энцефалиту (высокий процент зараженных данным вирусом клещей). По результатам 2012 года к ним относятся – Кировская область, Пермский край, Нижегородская область, Удмуртия, Башкортостан, МариЭл, Татарстан, Самарская область, Свердловская область, Тюменская область, Челябинская область, Новгородская область, Псковская область, Ленинградская область, практически весь Сибирский Федеральный округ, Дальневосточный Федеральный округ, часть районов Ярославской, Тверской областей. Заболевание встречается редко в Центральном Федеральном округе и не встречается совсем в Южном Федеральном округе.

Симптомы болезни разнообразны, что затрудняет ее распознавание, однако все они связаны с поражением нервной системы. Определенные опасения вызывает формирование хронических форм заболевания с развитием инвалидности.

Возбудитель клещевого энцефалита – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Vlaviviridae. Выделяют 3 разновидности вируса: 1) Дальневосточный – наиболее вирулентный (может вызывать тяжелые формы болезни), 2) Сибирский – менее вирулентен, 3) Западный - возбудитель 2хволнового энцефалита – вызывает нетяжелые формы заболевания.

Вирус клещевого энцефалита

Особенности возбудителя:
а) тропность (излюбленное поражение) к нервной ткани, в основном поражаются двигательные структуры мозга; б) возможность персистенции (длительного присутствия) в организме человека, что обуславливает вирусоносительство (вирус находится внутри клеток и не распознается иммунной системой).

Свойства вируса: способность сохранять жизнестойкость при низких температурах, однако высокие температуры (например, кипячение в течение 2х минут) действуют на него губительно.

Причины возникновения клещевого энцефалита

Пути передачи инфекции:

- трансмиссивный (при укусе клеща), причем нужно помнить, что клещ ползает по одежде в поиске открытого места, и по телу в поиске места укуса, поэтому после посещения лесных мест укус может произойти только через час;
- алиментарный (употребление молока больных животных – коз, коров, в крови которых есть вирус);
- возможно инфицирование при раздавливании клещей, что делать категорически не рекомендуется;
- трансплацентарный (в случае укуса беременной передача вируса от матери плоду).

Сам больной клещевым энцефалитом для окружающих НЕ заразен.
Восприимчивость к инфекции высокая, поражаются все возрастные группы, однако чаще заболевают мужчины (до 75%). Нередко встречается профессиональная составляющая заболевания, группы риска при котором – лесники, лесорубы, геологи.

Симптомы клещевого энцефалита

Вирус проникает через кожу человека при укусе клеща. Выделяют: 1 фазу – латентную – вирус накапливается в организме человека (симптомов нет, это инкубационный период, который длится в среднем 7-12 дней, но может варьировать от 1 до 30 дней); далее наступает 2 фаза – вирус проникает в кровь – виремия - и заносится в центральную нервную систему (у больного инфекционно-токсический синдром); 3 фаза – невральная (у больного все симптомы поражения нервной системы); 4 фаза – формирование иммунитета (больной выздоравливает). Иногда вирус не покидает организм человека, а встраивается в геном клеток головного мозга и формируется проградиентное течение (выздоровление не наступает, болезнь то стихает, то вновь активируется).

Выделяют острую и хроническую форму клещевого энцефалита. Острая форма болезни характеризуется 2мя синдромами:

1. Инфекционно-токсический синдром (ИТС) – пациенты жалуются на высокую температуру до 38-40° в течение 4-6х дней, выраженную головную боль, которая нарастает по мере повышения температуры, головокружение, рвота в течение 1-2х суток, нарушение сна в виде бессонницы, мышечные боли в области шеи, надплечий, верхних конечностей, реже в поясничной области, нижних конечностях, слабость и утомляемость, чувство онемения в верхних конечностях, мышечные подергивания, повышенная чувствительность кожных покровов (гиперестезии).
Особенности у детей: может быть потеря сознания, появления бреда, возбуждения, судорожного синдрома.
Этот синдром встречается при всех формах клещевого энцефалита.

2. Кранио-цервикальный синдром – у большинства больных покраснение лица, шеи, верхних конечностей и конъюктивит.
Дальнейшие симптомы зависят от формы болезни.

Лихорадочная форма клещевого энцефалита (преобладает, регистрируется у 50-60% больных). Только ИТС и нерезко выраженное покраснение кожи. Течение благоприятное.

Менингеальная форма. Встречается у трети пациентов. К двум синдромам на 3-4 день болезни присоединяется: менингеальный синдром (сильная упорная непроходящая головная боль, рвота) и менингеальные знаки (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц) – проверяет только врач. Менингеальные знаки сохраняются весь лихорадочный период, затем могут сохраняться на фоне нормальной температуры еще 6-8 недель. При спинномозговой пункции: увеличение количества клеток до нескольких сот в 1 мкл, преобладают лимфоциты, жидкость прозрачная и вытекает под давлением.

Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита. Ее диагностируют у 10-20% больных. Протекает тяжело, поскольку формируется очаговое или диффузное поражение головного мозга. Пациенты, помимо 2х синдромов, описанных выше, описывают жалобы, характерные для общемозгового синдрома: нарушение сознания от состояний оглушенности до сопора (продолжительный сон), возможно развитие комы разной степени, судорожный синдром, могут быть спастические гемипарезы (резкая и выраженная слабость в верхних и нижних конечностях с одной или другой стороны). Смертельный исход может наступить на 2-4 сутки болезни у 20-30% больных. У 20 % больных формируется проградиентное течение с эпилептическими припадками, снижением памяти.

Полирадикулоневритическая форма. Поражаются периферические нервы: пациенты жалуются на боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство бегания мурашек в конечностях), симптомы натяжения нервов – Лассега, Вассермана, нисходящий паралич Ландри (определяет доктор). В 70% случаев сохраняются остаточные явления, парезы, параличи.

Двухволновая форма болезни. У пациентов первая волна лихорадки в течение недели без поражения головного мозга, затем период нормальной температуры в течение 7-14 дней, а затем вторая волна и развернутая картина поражения головного мозга.

Хроническая форма клещевого энцефалита может быть: первично-проградиентной (симптомы болезни усиливаются и не проходят уже в остром периоде заболевания, несмотря на проводимое лечение) либо вторично-проградиентной (симтомы болезни возобновляются вновь после периода полного или частичного восстановления нарушенных функций).
Иммунитет после перенесенной инфекции вырабатывается типоспецифический, продолжительный: антитела к вирусу сохраняются всю жизнь. Повторные заболевания практически не встречаются.

Осложнения клещевого энцефалита

Осложнением может быть развитие эпилепсии после менингеальной формы, отек головного мозга с летальным исходом после менингоэнцефалитической формы, поражение черепно-мозговых нервов с развитием косоглазия, гнусавости голоса, затруднений глотания, речи, параличи мышц шеи, туловища и конечностей после полиомиелитоподобной формы, обездвиженность и атрофия мышц после полирадикулоневритической формы энцефалита и другие серьезные последствия.

Диагностика клещевого энцефалита

Предположить клещевой энцефалит может врач после анализа жалоб, тщательного осмотра и сбора эпидемиологического анамнеза (посещение лесной, полевой территории, особенно в период активности клещей, укус клеща).

Что делать при укусе клеща? Ни в коем случае не расчесывать место укуса и не раздавливать самого клеща, не пытаться сразу вытащить его пинцетом или еще чем-то. Желательно для удаления обратиться к хирургу, но если такой возможности нет, то завязать нитку в узел как можно ближе к хоботку клеща, затем осторожно раскачивать и немного приподнимать, пока не извлечется. Удалять осторожно, так как внутри может остаться головка, которую потом удалить очень сложно.

Место укуса обработать йодом. Самого клеща не выбрасывать, поместить в стеклянную тару с влажной ваткой, поместить в холодильник. Как можно раньше отнести клеща на лабораторное исследование в вирусологическую лабораторию. Клеща для исследования желательно доставить живым. Результат анализа для Вас чрезвычайно важен, поскольку на его основании будут проводиться последующие мероприятия в отношении Вас, как укушенного.
Лаборатории могут быть при инфекционных больницах, лечебно-диагностических центрах, Центрах гигиены, травмпунктах.

Окончательный диагноз ставится после лабораторных исследований:
1) Обнаружение Е антиена вируса клещевого энцефалита с помощью реакции ИФА в клещах (результат обычно готов в течение суток), спинномозговой жидкости больного, при исследовании молока больного животного; или ПЦР диагностика клеща.
2) ПЦР-диагностика РНК-вируса клещевого энцефалита в крови больного – проводится не ранее чем через 10 дней после укуса клеща;
3) ИФА-диагностика обнаружения в крови антител IgM не ранее, чем через 2 недели после укуса;
4) ИФА-диагностика обнаружения в крови антител IgG не ранее чем через 3 недели после укуса.

Лечение больных клещевым энцефалитом

1) Организационно-режимные мероприятия: госпитализация в инфекционный стационар всех больных, постельный режим на весь период лихорадки и 7 дней нормальной температуры.
2) Этиотропное лечение (направленное на вирус) включает в себя введение специфического противоклещевого иммуноглобулина. Иммуноглобулин вводится в лихорадочный период, при возникновении второй волны вводится повторно в той же дозе. Можно назначать йодантипирин, препараты интерферона (роферон, интрон А, реаферон и другие), индукторы интерферона (циклоферон, амиксин, неовир).
3) Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационную терапию, дегидратацию, посиндромальную терапию (жаропонижающие, противовоспалительные, препараты, улучшающие микроциркуляцию, мозговое кровообращение и другие).

В домашних условиях пытаться лечить клещевой энцефалит нельзя. Можно дождаться осложнений, перевести болезнь в хроническую форму, получить инвалидизацию.

Выписка пациентов проводится на 14-21 день нормальной температуры. Диспансерное наблюдение оказывается инфекционистом и невропатологом в течение 1 года после лихорадочной формы с осмотром 1 раз в 6 месяцев. После других форм болезни – 3 года с ежеквартальным осмотром.

Профилактика клещевого энцефалита

1) Специфическая профилактика включает в себя вакцинацию от клещевого энцефалита. Существуют насколько вакцин: культуральная инактивированная (Россия), Энцевир (Россия), Энцепур взрослый и детский (Германия), ФСМЕ-иммун-инжект (Австрия). Это плановая профилактика, прививаться нужно с осени (сентябрь-октябрь). Курс состоит из 3х доз, первые две с интервалом в 1 мес, третья – через год после второй. Иммунитет сохраняется 3 года, затем нужно сделать 1 ревакцинацию на последующие 3 года.

2) Пассивная профилактика – введение специфического противоклещевого иммуноглобулина лицам, подвергшимся нападению клещей. Проводится и эффективна в первые 3 дня после укуса.

3) Профилактика йодантипирином. Известны несколько схем – после укуса в течение 9 дней (лечебный курс); - перед посещением мест с возможным нападением клещей.

4) Неспецифическая профилактика – использование репеллентов, акарицидов, ношение специальной защитной одежды (или как минимум штаны заправить в носки плюс длинный рукав с плотной резинкой на конце), самоосмотр во время и после посещения лесов, употребление в пищу кипяченого молока.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 4497 | Нарушение авторских прав

[youtube.player]

№ п/п	Выполнение задания	Выполнил/ Не выполнил
1	2	3
1.	Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Хронический бруцеллёз
2.	Обоснование: При обосновании учтены данные: - эпидемиологического анамнеза: работает зоотехником, заболевание носит профессиональный характер; - анамнеза: длительность симптомов свидетельствует о хроническом течении болезни. При обосновании правильно выделены ведущие синдромы: - лихорадочный синдром (периодические приступы лихорадки); - синдром полиаденопатии (множественное увеличение лимфатических узлов до 1 см, б/болезненных при пальпации); - артралгический синдром (боли и ограничение движения в крупных суставах); - гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки) При обосновании правильно выделены объективные данные: субфебрильная лихорадка, полиаденопатия, гипергидроз ладоней, гепатоспленомегалия, боли и ограничение движения в крупных суставах
3.	Тактика по отношению к пациенту: - необходима госпитализация в инфекционный стационар; - подача экстренного извещения (ф. № 58)
4.	Принципы лечения: - режим постельный – полупостельный; - диета 15 – сбалансированная по белкам, жирам и углеводам. Содержит витамины в повышенном количестве. Исключают жирные, жареные, копчёные и острые продукты; - антибактериальную терапию обязательно проводят при остром и подостром бруцеллёзе. При хроническом бруцеллёзе – только в период рецидивов; - нестероидные противовоспалительные препараты
5.	Рекомендации по профилактике бруцеллёза. 1. Специфическая профилактика: вакцинация по эпидемиологическим показаниям лиц, осуществляющих уход за животными и обрабатывающими продукты животноводства

1	2	3
2. Неспецифическая: - профилактика пищевых заражений (термическая обработка пищевых продуктов); - диспансеризация беременных женщин, больных бруцеллезом (в дальнейшем – отказ от грудного вскармливания детей); - соблюдение санитарно-ветеринарного режима при уходе за больными животными в промышленных и частных хозяйствах

Ситуационная задача 49

Инструкция:ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

К пациенту К., 35 лет был вызван фельдшер скорой помощи. Жалобы на слабость, головную боль, повторную рвоту, повышение температуры до 39,0 0 С. Болен третий день. Первые два дня отмечалась вялость, сильная головная боль, На третий день состояние ухудшилось, усилилась головная боль, была повторная рвота и судороги.

Эпидемиологический анамнез: десять дней назад вернулся из командировки. Работал на лесозаготовке. Несколько раз снимал присосавшихся клещей.

При осмотре состояние тяжёлое: пациент вялый, адинамичный. На вопросы отвечает неохотно. Речь неясная, глотание затруднено. Отмечается сглаженность носогубной складки справа. Кожа бледная. Тоны сердца глухие. ЧСС 100 уд./мин. Менингиальные симптомы резко положительны. По другим органам без особенностей.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Назовите основные методы лабораторной диагностики данного заболевания.

3. Определите тактикупо отношению к пациенту.

4. Определите принципы лечения.

5. Составьте план диспансеризации.

Эталон решения ситуационной задачи 49

№ п/п	Выполнение задания	Выполнил/ Не выполнил
1	2	3
1.	Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма. При обосновании учтены данные эпидемиологического анамнеза – десять дней назад вернулся из командировки, работал на лесозаготовке, несколько раз снимал присосавшихся клещей. При обосновании выделены синдромы: - острой интоксикации: острое начало заболевания, состояние тяжёлое, нарастающая вялость, температура 39,0 0 С; - общемозговой синдром: усиливающаяся головная боль, мозговая рвота, нарушение сознания на третий день болезни (ступор); - менингиальный: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, (дана характеристика симптомов); - энцефалитический: нарушение сознания, судороги, очаговая симптоматика (сглаженность носогубной складки справа); - бульбарный: речь неясная, глотание затруднено

1	2	3
2.	Методы лабораторной диагностики: - общий анализ крови: лимфоцитарный лейкоцитоз, повышение СОЭ; - серологический метод – диагностическим является нарастание титра антител не менее, чем в четыре раза; - молекулярно-генетический (ПЦР) – выявление вируса в сыворотке крови и СМЖ пациента
3.	Тактика по отношению к пациенту:экстренная госпитализация в инфекционное или неврологическое отделение
4.	Принципы лечения: - режим постельный не менее 10-14 дней, далее полупостельный; - диета, обогащённая белком, витаминизированная; - специфическая терапия – человеческий противоклещевой иммуноглобулин или гамма-глобулин (эффективны при назначении в первые три дня заболевания)
5.	Рекомендации по профилактике: - диспансерное наблюдение в течение одного года после лихорадочной формы заболевания. После менингеальной и очаговых форм не менее трёх лет; - осматриваются инфекционистом, неврологом ежемесячно первые три месяца, затем один раз в три месяца

Ситуационная задача 50

Инструкция:ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На приём к фельдшеру ФАП обратилась женщина 36 лет, которая обнаружила присосавшегося клеща.

При осмотре: температура 36,5 0 С. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые без изменений. На коже внутренней поверхности плеча, ближе к подмышечной впадине слева виден присосавшийся клещ размером до 7 мм, тело сглажено, головка не различима. По органам без особенностей. Пульс 78 уд./мин. АД – 110/80 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Обоснуйте ответ.

3. Перечислите мероприятия, которые необходимо провести при укусе клеща.

4. Определите тактикупо отношению к пациенту.

5. Дайте рекомендации по профилактике.

Дата добавления: 2018-04-05 ; просмотров: 769 ;

[youtube.player]

Менингоэнцефалитическая (м/э) форма характеризуется выраженным менингеальным синдромом, более длительным лихорадочным периодом и нарушением сознания с сонливостью, заторможенностью, бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением.

При м/э форме на 3-4 день болезни отмечено появление корково-подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, эпилептических генерализованных (реже фокальных) припадков одиночных или серийных; элементов амиостатического синдрома, глазодвигательных нарушений.

Признаки менингоэнцефалитической формы клещевого энцефалита

По данным европейских авторов, признаками менингоэнцефалита являются: нарушение сознания (20 — 32,6% больных): от сонливости (2%) до сопора (33%), редко комы; и другие симптомы — беспокойство, нарушение сна (3%) снижение памяти и концентрации внимания (9%), фото- и фонофобия (28%), гиперкинезы конечностей (9-17%) и лицевой мускулатуры (64%), дрожание языка (5%), судороги, головокружение и речевые нарушения (1-9%), кратковременное нарушение восприятия туловища и конечностей (17%), мозжечковые нарушения (5%-26%). Иногда основной клинической характеристикой было нарушение психики до тяжелых психозов (4%). У некоторых больных (1,3%) наблюдался экстрапирамидный синдром. В начале заболевания преобладала менингеальная симптоматика, затем, через несколько дней, развивались тяжелые энцефалитические симптомы. Продолжительность менингоэнцефалитических симптомов 7-10 дней и, обычно, они полностью исчезали без осложнений на 2-11 неделе после снижения температуры.

Ряд авторов в клинике данной формы описывает симптомы поражения черепных нервов стволового уровня или тяжелого очагового поражения вещества головного мозга, объединяя тем самым понятия м/э и энцефалитической формы болезни. Так, А.П. Иерусалимский и В.И. Вотяков, И.И. Протас рекомендуют разделить м/э форму на очаговую и диффузную с обозначением ведущих синдромов двигательных структур: центральные парезы и параличи (51%), корковые гиперкинезы (7%), эпилептические генерализованные припадки (5%), подкорковые гиперикнезы (2,5%), амиостатика (5%), глазодвигательные нарушения (14%), альтернирующие синдромы (2,5%), моторная атаксия (2,5%), псевдобульбарные (5%) и бульбарные симптомы (5%).

При энцефалитических и других очаговых формах менингеальные симптомы были выражены умеренно и при благоприятном течении заболевания исчезали к концу 3 недели болезни. Е.П. Деконенко дает следующую характеристику энцефалитического синдрома в России: нарушение сознания (у 59% больных), спастические параличи и парезы (54% больных), эпилептические судороги (23%), гиперкинезы (20%), мозжечковые нарушения (12%), изменения психики (6%). Кроме выраженного синдрома нарушения сознания при энцефалитической форме ряд авторов выделяют несколько различных очаговых синдромов: гемипаретического или центральных моно-(геми-) парезов с нарушением центральной функции черепных нервов, реже сопровождающегося моторной, сенсорной, амнестической афазией; эпилептиформного, психотического, мозжечковой атаксии, реже паркинсонического или гиперкинетического.

Гиперкинетические синдромы при клещевом энцефалите

Гиперкинетические синдромы при клещевом энцефалите (КЭ) описаны Н.В. Шубиным — кроме характерных миотонических судорог, отмечена возможность развития судорог подкоркового генеза (хореические, атетозные, типа гемибаллизма, торсионного спазма и т.д.), которые обычно развиваются в острый период в конечностях с нестойкими моно- или гемипарезами.

Описание психических нарушений в острую стадию энцефалитической формы КЭ дано в 1942-1962 гг. в Хабаровском крае: кроме различных расстройств сознания — оглушенность, сопор, кома (43,8% больных); наблюдались — неспецифические психозы (23,2%): делирии, аментивно-делириозные и сумеречные состояния, дистимии, депрессивные, гипоманиакальные и маниакальные состояния, четырехфазные психозы, которые, начинаясь в острой стадии, принимали затяжное течение и продолжались в подострой стадии, и даже в период реконвалесценции.

Редко встречается полиоэнцефалитическая форма ОКЭ с изолированными симптомами поражения ядер мозгового ствола без отчетливого вовлечения передних рогов спинного мозга. В клинике выделяют верхний (ядра с III по VII) и нижний стволовые (ядра IX — XII пар) синдромы. В Европе полиоэнцефалитические симптомы с вовлечением черепных нервов у 11% больных, чаще отражаются на глазной (1%), лицевой (2%) и глоточной мускулатурах и относятся авторами к м/э форме.

Спинальные формы (верхне-шейные, шейного утолщения, шейно-поясничные, поясничные);
Шейно-бульбопонтинные;
Шейно-кортикальные;
Шейно-подкорковые.

Наибольшие сложности клиницисты (неврологи, инфекционисты) испытывают при ведении пациентов с тяжелыми очаговыми формами болезни, которые приводят к развитию двигательных, координаторных, интеллектуально-мнестических и других нарушений, являются основной причиной летальных исходов при ОКЭ. Своевременная и эффективная оценка степени тяжести пациента как на момент поступления в стационар, так при дальнейшем динамическом наблюдении, подбор адекватной тактики ведения и лечения пациентов с очаговыми формами болезни позволяет уменьшить степень неврологического дефицита или предотвратить развитие летального исхода заболевания.

Несмотря на большое количество публикаций по диагностике и лечению клещевого энцефалита, при разборе случаев с легальным исходом заболевания — в 40-50% к одной из наиболее важных причин неблагоприятного исхода заболевания следует отнести недооценку тяжести клинической картины ОКЭ на ранних стадиях болезни, что приводит к позднему оказанию реанимационной помощи, переводу на аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ), развитию необратимых осложнений — прогрессирующему отеку головного мозга, гипоксии/мозга, бронхо-легочным осложнениям и др.

Известен способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации клещевого энцефалита с помощью люциферазного теста, который позволяет определить степень тяжести одного клинического синдрома — общеинфекционного, не являющегося специфическим для КЭ. Кроме того, данный тест не является традиционным, что затрудняет его использование в повседневной клинической практике. Другой способ посвящен оценке тяжести поражения ЦНС при КЭ, который основан на определении содержания белков-маркеров протеолиза, позволяющих определять степень вовлечения в воспалительный и деструктивный процесс тканей ЦНС, т.е. посвящен оценке тяжести поражения структур нервной системы. Недостатком этого способа является невозможность оценки состояния пациента на момент поступления в стационар, т.к. требуется проведение люмбальной пункции и исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Часто изменения в СМЖ носят неспецифический характер и может не быть прямой корреляции между характером изменений в ликворе и тяжестью клинической формы заболевания. Нет возможности оценить тяжесть пациента в динамике. А.Н. Шаповал показал значение различных параметров: анамнестических (географическая зона болезни, профилактические меры, длительность проживания в очаге, возраст, симптомы продрома), клинических (лихорадка, состояние сердечно-сосудистой системы, симптомы очагового поражения ЦНС) и лабораторных (показатели СМЖ), имеющих значение в определении прогноза КЭ. Но, автором рассматривается значение каждого признака для развития тяжелой формы КЭ в отдельности, нет комплексного подхода к оценке различных факторов для течения заболевания. Не учтены воспалительные изменения в анализе крови, уровень насыщения кислородом и, напротив, высказано предположение о более легком течении болезни при алиментарном пути заражения (данные последних лет свидетельствуют о возможности развития форм КЭ с различной степенью тяжести при данном типе заражения).

Другой способ прогнозирования тяжести течения КЭ основан на оценке ряда анамнестических (длительность инкубационного периода), клинических (угнетение сознания, выраженность бульбарного синдрома и нарушения дыхания), параклинических показателей (лейкоцитарный индекс интоксикации, фибрин-мономерные комплексы, В-лимфоцитов, титр специфических антител в ИФА), которые имеют значение для оценки тяжести течения КЭ, но получение результатов требует большую продолжительность времени — от 3 до 5 дней. Кроме того, не учтены такие важные параметры, как возраст пациента, наличие или отсутствие в анамнезе каких-либо специфических мер профилактики (вакцинация или введение противоклещевого иммуноглобулина после укуса клеща) и темпы прогрессирования заболевания (сроки появления очаговой симптоматики с момента начала заболевания), не уделено внимания состоянию гемодинамики и соматического статуса пациента, влияющему на тяжесть состояния — ЧСС, АД, ЧДД, термометрия. В структуре параметров неврологического статуса не нашли отражения менингеальный синдром, эпилептические припадки и выраженность полиомиелитических нарушений, нередко являющихся причиной развития дыхательной недостаточности периферического типа при клещевом энцефалите.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

[youtube.player]

Читайте также: