Повышение д димера при инфекциях
Биохимические показатели крови меняются каждую секунду. Одни из них указывают на то, что все процессы в организме протекают нормально; другие же, в свою очередь, могут свидетельствовать о развитии тяжелого, порой даже жизнеугрожающего процесса. Одним из таких показателей является Д-димер.
Что это такое?
Следует разобраться, что же это за соединение. Под Д-димером понимают структуру, образующуюся в результате распада белка фибрина (основной белок, отвечающий за свертывание крови). В норме в крови его содержаться не должно (так как он образуется за счет распада молекулы фибрина). Свое название он получил из-за того, что при визуализации молекулы можно увидеть две объединенные D-субъединицы белка (а на латыни "димер" означает два одинаковых образования (обычно изомера), связанных между собой).
Д-димер повышен в плазме крови из-за фибринолиза – процесса, направленного на разрушение фибриногена плазмы. Образуется он чаще всего в результате распада тромба. Изредка данная молекула может появляться в крови сама по себе (чаще всего под влиянием онкологического процесса). Кроме этого, если Д-димер повышен, причины для этого могут быть следующие:
- патология печени;
- некоторые специфические змеиные яды;
- генетические мутации в печени.
В некоторых случаях (а именно при атипичном течении коагулопатий – заболеваний, связанных с нарушением синтеза факторов свертываемости) может наблюдаться появление димера в плазме крови. Нередко он может образовываться и при беременности, а также при некоторых инфекционных заболеваниях.
Показания к определению
Если же врач назначил подобный анализ, это значит, что он заподозрил некое заболевание, и не стоит медлить с его проведением.
Основными показаниями к определению концентрации Д-димера являются:
- Ранняя диагностика тромботических состояний.
- Диагностика тромбов глубоких вен конечностей (используется как дополнительный метод для исключения других диагнозов).
- Тромбоэмболия легочной артерии.
- Синдром внутрисосудистого свертывания крови (диссеменированное внутрисосудистое свертывание – ДВС-синдром).
- Беременность, осложненная тяжелыми гестозами и отеками.
- Контроль за назначением тромболитических средств.
- Опухоли яичников и молочной железы (Д-димер повышен из-за чрезмерного действия эстрогенов).
В некоторых случаях данный тест назначается при развившейся почечной и печеночной недостаточности, при инфаркте миокарда, тяжелых воспалительных заболеваниях. Обязательно определение данного показателя при терапии тканевым активатором плазминогена и при лечении коагулопатий.
Тест на Д-димер
Данный анализ появился в начале 90-х годов и до настоящего времени не утратил свою актуальность.
Обычно данное исследование назначают в случае подозрения на тромбоз сосудов, но чаще всего данный анализ проводят при подозрении на ТЭЛА – тромбоэмболию легочной артерии. При данном состоянии Д-димер повышен всегда, а изменение его концентрации становится решающим фактором для постановки диагноза.
Анализ проводится пациенту натощак (можно брать кровь для анализа не раннее чем через 4 часа после приема пищи); для исследования берется венозная кровь. Для предупреждения преждевременного свертывания к образцу добавляют цитрат натрия. После этого взятый образец центрифугируется, плазма крови отделяется от клеточных элементов, а полученный осадок анализируется в коагулометре. Исследование проводится при помощи иммуноанализа. На основании полученных результатов лаборантом или врачом диагностики выносится вердикт о наличии Д-димера и его количестве.
Интерпретация результатов
В норме Д-димер в плазме крови отсутствует. Исключение составляют только пожилые люди, обычно старше 80 лет, и беременные женщины. Однако обязательно следует задуматься: если повышен Д-димер, что это значит? Обычно, увеличение его концентрации в плазме является прямым доказательством развития тромбоза и последующего фибринолиза тромбов. Увеличение данного показателя свыше 600 сигнализирует о том, что следует немедленно начать тромболитическую терапию для предупреждения развития инфаркта легкого.
Возможны случаи, когда тест на Д-димер отрицателен, а наличие клиники или жалобы пациента указывают на наличие тромбов. Такое возможно, но только в тех случаях, когда тромбы не слишком большие, при дефиците активатора плазминогена и при избытке его ингибитора, а также при неправильно проведенном анализе и использовании некачественных реактивов.
Д-димер при беременности повышен (обычно повышается при нормальном ее течении под воздействием гормонов); может наблюдаться его увеличение после тяжелых внутриполостных операций.
Изменение показателей белка при беременности
Беременность – состояние одновременно и физиологическое, и патологическое. Физиологичность данного состояния определяется тем, что женский организм от природы запрограммирован на продолжение рода. Патологичность же состоит в том, что для приживления оплодотворенной яйцеклетки организм женщины вынужден создать состояние искусственного иммунодефицита.
При беременности наблюдаются и изменения белкового состава крови. Может случиться и такое, что Д-димер при беременности повышен. Обычно это происходит в результате того, что под воздействием эстрогенов увеличивается синтез большинства белков крови, в том числе и Д-димера. Этого не стоит пугаться – состояние пройдет само по себе по мере разрешения беременности.
Если же беременность осложняется гестозом, состояние женщины значительно ухудшается. При гестозе за счет повышения давления и отеков может нарушиться работа печени – основного места синтеза белков крови. В данном случае Д-димер повышен за счет органического процесса, и его большие концентрации требуют немедленного лечения.
Лечение
В некоторых случаях повышение Д-димера требует определенного врачебного вмешательства (исключение составляет неосложненная беременность и пожилой возраст пациента). Состояния либо купируются самостоятельно, либо подвергаются длительному наблюдению.
В том случае, когда имеет место патологический процесс, а Д-димер повышен, лечение должно быть начато незамедлительно. Обычно оно проводится в отделении реанимации (в некоторых случаях – в специализированном кардиологическом стационаре).
Если имеется подозрение на тромбоэмболию (одышка, кровохарканье, тяжесть и боль в груди), следует немедленно начинать тромболитическую терапию. В ход пойдут такие препараты, как "Стрептокиназа", "Альтеплаза", "Тенектоплаза".
Если имеет место печеночная недостаточность, рекомендовано проводить диализ для своевременного удаления продуктов обмена.
При опухолевых процессах (если они операбельны) уровень Д-димера придет к норме по мере подавления опухолевого роста (удаление опухоли либо химиотерапия).
Что это такое Д-димер
Д-димер — продукт растворения тромботических масс
Д-димер — белковый фрагмент, формирующийся в процессе растворения сгустков крови. Диагностика концентрации Д-димера позволяет выявить тромботические явления в кровяном русле, при этом наиболее значимым результатом является отрицательный, то есть отсутствие либо очень низкое значение Д-димера в крови свидетельствует об исключении тромбоза с вероятностью от 80 до 100% в зависимости от метода диагностики.
Кровеносная система защищена от кровопотери системой гемостаза. При повреждении целостности сосуда запускается механизм создания тромба, не позволяющего развиться кровотечению. Процесс состоит из последовательной цепной активации факторов свёртывания крови. В последней фазе белок плазмы фибриноген расщепляется ферментом тромбином и преобразуется в фибрин-мономер, образующий основу сгустка крови. Под действием плазматического гликопротеина фибрин становится полимером, образуя нити, удерживающие тромб.
Д-димер — продукт разрушения сгустка, образованного из нитей фибрина. Формируется на этапе фибринолиза — процесса разрушения тромба. Система гемостаза запускает этот механизм для устранения кровяных сгустков и поддержания крови в жидком состоянии. Д-димер — сложная молекула, содержащая два фрагмента фибриногена. По сравнению с иными производными распада фибринового тромба, является самым крупным и устойчивым элементом, что позволяет использовать его значение в диагностике.
Нормальные показатели
Низкие значения или отсутствие Д-димера — вариант нормы
Норма для здорового человека — это отсутствие либо очень низкое значение Д-димера, так как его образование происходит только при растворении фибринового сгустка. Активное проявление в крови белкового фермента означает, что была задействована система свёртывания крови.
Референсными значениями являются: 0 — 0,5 мкг/мл.
Но во время беременности показатели возрастают, так как кровеносная система работает в другом режиме. С каждым последующим триместром концентрация Д-димера увеличивается, что является нормой. Референсные значения в период вынашивания ребёнка:
- I триместр: 0 — 0,55 мг/мл;
- II триместр: 0,2 — 1,7 мг/мл;
- III триместр: 0,3 — 3,1 мг/мл.
Повышенные значения: причины
Повышение Д-димера при тромбозе глубоких вен
Высокая концентрация белкового фрагмента указывает на постоянный процесс растворения тромбов, то есть борьбу кровеносной системы с образующимися сгустками крови.
- тромбоз глубоких вен (ТГВ);
- тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА);
- диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром);
- патологии сердечно-сосудистой системы;
- новообразования;
- лечение тромболитиками.
Пониженные значения: причины
Лабораторная ошибка может выдать ложно-пониженный результат
Д-димер — это показатель, концентрация которого не может быть ниже нормы, так как пороговое нижнее значение равно нулю. Поэтому, когда говорят о пониженном значении, имеется в виду:
- Ложно-пониженный результат при неверном лабораторном исследовании.
- Снижение высокого значения. Наблюдается при введении гепарина, а также терапии непрямыми антикоагулянтами.
- Идиопатическая причина низкого результата при наличии других критериев тромбоза.
Показания для анализа
Боли в груди — показания для анализа
Для оценки системы гемокоагуляции анализ рекомендуется при беременности и в преддверии хирургического вмешательства. Для опровержения либо выявления патологий уровень концентрации Д-димера используют при подозрении на ТГВ, ТЭЛА, ДВС-синдром.
Врач может направить на диагностику при следующих признаках:
- болевые ощущения в ноге;
- отёк конечности;
- учащённое сердцебиение;
- боль в груди;
- ощущение нехватки воздуха;
- кровоточивость из слизистых оболочек, гематомы.
Подготовка к анализу
Лекарственные препараты накануне исследования отменяет специалист
Данный анализ не требует специальной подготовки. Рекомендуется соблюдать общепринятые правила:
- исключить жирные продукты, алкоголь за сутки до диагностики;
- не курить за час до анализа;
- отменить приём лекарственных средств;
- не перегружать организм физически и эмоционально;
- сдавать кровь в утреннее время, натощак.
Методика анализа на Д-димер
Существует три методики исследования концентрации Д-димера, наиболее широкое распространение получила иммунотурбидиметрия. Эта технология основана на микролатексной агглютинации, результат которой определяется при помощи фотометрии.
Образец плазмы соединяется с взвесью микролатексных частиц, покрытых антителами против Д-димера. Если в исследуемой крови присутствуют Д-димеры, происходит увеличение оптической плотности. Чем выше плотность, тем более высока концентрация Д-димеров.
Расшифровка анализов на Д-димер
Для Д-димера имеются свои референтные величины
Отрицательный результат исключает заболевания, связанные с повышенным тромбообразованием. Если отсутствие Д-димера означает, что патологического тромбообразования нет, то откуда берутся референсные значения до 0,5 мкг/мл и почему цифры, отличающиеся от нуля, тоже входят в понятие нормы?
В организме человека постоянно происходит генерация фибрина в малых дозах. Его образование компенсируется непрерывно протекающим процессом растворения сгустков, таким образом в кровеносной системе поддерживается равновесие.
Ишемическая болезнь сердца сопровождается повышением показателя
Образование кровотечений меняет уровень Д-димера, так как система свёртывания активизируется для создания препятствий в локализации повреждения сосуда. Диагноз ставится на основании высокого уровня наряду с иными исследованиями и в большинстве случаев определяет следующие патологии:
- ДВС-синдром. Избыточная активация гемостаза, провоцирующая чрезмерное образование тромбина и фибрина, приводит к формированию в кровяном русле микросгустков, закупоривающих мелкие сосуды. Это состояние становится причиной нарушений многих внутренних органов.
- ТГВ. В системе глубоких вен таза, бёдер либо голеней образуются сгустки. Существует большой риск, что тромбы оторвутся и, перемещаясь по сосудам, осядут в лёгких. Двигающийся по кровеносной системе сгусток называется эмболическим, попадание такого сгустка в лёгочную артерию вызывает следующую патологию, которую также определяют при помощи уровня Д-димера — ТЭЛА.
- ТЭЛА. Тромб, проникший в лёгочную артерию, препятствует движению кровотока. В результате кровь меньше снабжается кислородом, соответственно, обедняя кислородом все органы. Если сгусток крупный, это приводит к летальному исходу.
- Сердечно-сосудистые заболевания. При различных нарушениях, например, ишемической болезни, происходит сужение артерий сердца, что приводит к дефициту кровоснабжения и большому риску закупорки артерии сгустком крови.
Преимущество теста
Определение Д-димера — быстрый и доступный тест
Диагностика состояния гемостаза при помощи Д-димера используется с 1990-х годов, и за это время зарекомендовала себя как высокоэффективная методика быстрого определения процессов тромбообразования в кровеносной системе.
Для выявления тромбозов и сопутствующих заболеваний существуют различные методы: контрастная ангиография, ультразвуковая доплерография вен, сцинтиграфия лёгких и другие методики. Но эти исследования доступны не каждой клинике, и не всегда позволяют с точностью определить наличие тромбов.
Анализы на основе образцов крови, диагностирующие другие маркеры системы гемокоагуляции, требуют значительно большего времени для выявления результатов. Например, диагностика фибринопептида требует исключения из образца плазмы всего перекрёстно реагирующего фибриногена.
Другим преимуществом анализа на Д-димер является его независимость от техники изъятия образца крови. Также на результат не влияет примесь тромбоцитов, что сопровождает диагностику иных показателей.
Отличительной особенностью Д-димеров является их устойчивость к распаду, продолжительность циркуляции молекул в кровяном русле составляет около 300 — 400 минут.
Коррекция Д-димера
Лечение Д-димера зависит от причины его повышения
Коррекция показателя напрямую зависит от лечения состояний, вызвавших подъём его уровня. Во время терапии исследуется изменение значения Д-димера для оценки состояния гемостаза.
Лечение ТГВ включает в себя приём гепарина и непрямых антикоагулянтов. При неэффективности терапии может быть назначена процедура тромболизиса, другим направлением в лечении является введение кава-фильтра в полую вену для вылавливания сгустков крови. В отдельных случаях возникает необходимость в хирургическом удалении тромбов.
Диагноз ТЭЛА требует обязательного помещения пациента в стационар, где в случае необходимости проводится процедура искусственной вентиляции лёгких, сердечно-лёгочная реанимация, введение стимулирующих сердечную деятельность веществ. Больному проводится антикоагулянтная, а в отдельных случаях и тромболитическая терапия на основе медицинских препаратов. Хирургическое вмешательство возможно при неэффективности лечения.
При остром ДВС-синдроме медицинские манипуляции направлены на спасение жизни пациента. Проводятся противошоковые меры, переливание плазмы, искусственное вентилирование лёгких. Для восстановления системы гемостаза используют гепарин, введение в кровь факторов свертывания крови, процедуры плазмафереза, терапию препаратами для улучшения микроциркуляции в органах.
Сердечно-сосудистые заболевания, связанные с образованием тромбов включают целую группу патологий, каждая из которых требует тщательного анализа. Лечение может включать применение антитромботических препаратов, антикоагулянтов, но в большинстве случаев требуется срочное оперативное вмешательство.
Д-димер при беременности
Уровень Д-димера изменяется в период беременности
Во время беременности меняются множество показателей, в том числе и уровень Д-димера. Система кровообращения с каждой неделей всё больше готовится к родам, постепенно увеличивая факторы, защищающие её от кровопотери. Происходит повышение свёртываемости крови, соответственно, увеличивая значение Д-димера.
Но бывают ситуации, когда уровень становится слишком высоким, что указывает на риск появления тромбоза. При дополнительном исследовании могут быть назначены препараты, разжижающие кровь.
Показатели Д-димера выше нормы:
- для I триместра — > 0,55 мкг/мл;
- для II триместра — > 1,7 мкг/мл;
- для III триместра — > 3,1 мкг/мл.
Лабораторный контроль в период беременности — важно!
Слишком низкий уровень может говорить о недостаточной свёртываемости крови, что повышает риск кровотечений. Начиная со II триместра, минимальный уровень Д-димера определяется в значении 0,2 — 0,3 мкг/мл.
Следует учесть, что не все механизмы повышения либо понижения уровня Д-димера в период вынашивания ребёнка изучены досконально, поэтому не стоит волноваться и искать причину во всевозможных патологиях. Значение Д-димера при беременности не несёт в себе определяющий заболевание фактор. Напротив, последние исследования доказали, что изменения показателей Д-димера в большую либо меньшую сторону во время беременности не имеет чёткой взаимосвязи с образованием каких-либо нарушений. Дополнительные исследования выявят возможный сбой в организме и позволят врачу назначить своевременное лечение.
Синонимы: Фрагмент расщепления фибрина, D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment.
Научный редактор: М. Меркушева, ПСПбГМУ им. акад. Павлова, лечебное дело.
D-димер – это белковая фракция, результат распада фибрина в процессе растворения кровяных сгустков (фибринолиза). D-димер считается достаточно информативным показателем тромбообразования, поскольку механизм его выработки запускается одновременно с процессом формирования тромба.
Анализ на D-димер позволяет в комплексе оценить сразу 2 фактора: коагуляцию (свертывание крови) и фибринолиз (растворение сгустков). Маркер дает возможность своевременно обнаружить дисбаланс между ними в случае заболеваний кровеносной системы (варикоз, тромбофилия, легочная эмболия и т.д.).
Общие сведения
Нарушение целостности кровеносных сосудов обычно сопровождается кровотечением, для остановки которого необходим фибрин. Этот белок участвует в образовании кровяных сгустков (тромбов), а те, в свою очередь, закупоривают кровоточащие бреши.
Повышение концентрации фибрина в крови провоцирует образование большего, чем нужно, количества тромбов. Подобное состояние чревато развитием тромбоза вен и артерий. Чтобы урегулировать процесс, в организме вырабатывается специальный фермент плазмин, который растворяет излишки фибрина. Результатом этой химической реакции является D-димер. Его уровень должен быть прямо пропорционален степени интенсивности фибринолиза.
На образование D-димера могут повлиять следующие факторы:
- объем растворяемого тромба;
- период от начала заболевания до момента приема антикоагулянтов (D-димер на фоне лечения начинает снижаться);
- назначение терапии тромболитиками (D-димер повышается).
У здорового человека концентрация D-димера стабильна (не выше 243 нг/мл). Повышение значений может отражать начало коагуляции. Также патологии этого процесса возможны при ДВС-синдроме, легочной эмболии, тромбозе вен, заболеваниях сердца, массовых ожогах, серьезных хирургических вмешательствах и пр.
D-димер повышается у беременных, пожилых людей, онкопациентов, а также у лежачих больных (при продолжительной иммобилизации), а также у пациентов с высоким уровнем ревматоидного фактора при ревматоидном артрите.
В процессе интерпретации результатов исследования анализируется не только концентрация D-димера в крови, но и его динамика, что позволяет оценивать эффективность проводимой терапии, а также прогнозировать риск развития острых осложнений тромбоза.
Показания для анализа
Исследование на D-димер проводится в рамках коагулограммы, которая предполагает забор крови из вены.
Основными показаниями для анализа служат следующие:
- Возраст старше 80 лет;
- Общая диагностика тромботических состояний;
- Диагностика связанных заболеваний:
- ДВС-синдром;
- тромбоз глубоких вен;
- легочная тромбоэмболия;
- нарушения мозгового кровообращения (инсульт);
- инфаркт и т.д.;
- Осложнения при беременности:
- угроза прерывания беременности;
- преждевременные роды;
- эклампсия и преэклампсия;
- ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) и т.д.;
- Мониторинг эффективности консервативного лечения тромболитиками или антикоагулянтами;
- Оценка риска повышенного тромбообразования в случае приема гормональных контрацептивов, заместительной терапии гормонами;
О необходимости проведения исследования могут свидетельствовать следующие симптомы:
Симптомы тромбоза глубоких вен:
- отек, боль и онемение в области одной или двух нижних конечностей, возрастающие при физической нагрузке;
- бледность или синюшность кожных покровов в зоне тромбоза.
Симптомы тромбоэмболии легочных сосудов
- внезапно возникшая одышка,
- затруднение дыхания,
- кровохарканье,
- сдавливание грудной клетки;
- резкая боль в грудной клетке.
И другие симптомы:
- тахикардия, аритмия и боли в области сердца;
- кровотечения не ясной этиологии;
- сильные боли в мышцах и животе;
- нарушения мочеиспускания (сниженное мочеиспускание)и т.д.
- синюшность кожных покровов.
Какой врач дает направление
Направляют на анализ и занимаются интерпретацией результатов теста следующие врачи:
- врач-флеболог,
- гематолог,
- кардиолог,
- реаниматолог,
- инфекционист
- терапевт.
Нормы D-димера
Стандартные референсные значения:
Общепринятая единица измерения - мкг FEU/мл
- В норме D-димер не должен превышать 0,55 мкг FEU/мл.
Референсные значения при беременности:
Неделя беременности | Референсные значения |
До 13-й | 0 - 0,55 мкг FEU /мл |
13-21-я | 0,2 - 1,4 мкг FEU /мл |
21-29-я | 0,3 - 1,7 мкг FEU /мл |
29-35-я | 0,3 - 3 мкг FEU /мл |
Больше 35-й | 0,4 - 3,1 мкг FEU /мл |
Нормы лаборатории Инвитро 1
значения Инвитро несколько отличаются от стандартных, поскольку более современное оборудование этой лаборатории позволяет проводить замеры с большей точностью.
Единицей измерения в Инвитро является нг/мл.
- Норма D-димера - менее 243 нг/мл.
Пороговые значения для беременных в Инвитро:
Примечание: если анализ демонстрирует резкое повышение уровня D-димера, то необходимо исключить значительное количество тромбов в кровотоке. Такое состояние возникает при венозной тромбоэмболии (закупорка тромбами вен), ДВС-синдроме (тромбообразование в мелких сосудах). Однако необходимо понимать, что тест на D-димер не позволяет определить местоположение тромбов, их размер и количество.
Повышение значений
- Наличие артериальных и венозных тромбов;
- Острый воспалительный или инфекционный процесс;
- Сепсис (тяжелое инфицирование организма);
- Заболевания печени и почек;
- Онкологические процессы;
- Обширные гематомы (например, в результате падения, сдавливания и пр.).
Физиологическое увеличение концентрации D-димера:
- нормальная беременность (умеренное повышение с 1-го триместра);
- патологическая беременность (критический уровень показателя);
- пожилой возраст (от 80 лет);
- недавнее хирургическое вмешательство;
- лечение тромболитиками.
Определение D-димера у беременных
Коагулограмма является обязательным скрининговым исследованием во время беременности (проводят каждый триместр). В его рамках определяют D-димер, уровень которого варьируется в зависимости от сроков беременности и общего состояния здоровья женщины. В случае повышения концентрации компонента в крови врач назначает контрольное УЗИ и внеплановые анализы крови (коагулограмму), чтобы отследить изменения в динамике.
На заметку: у беременных D-димер начинает повышаться на ранних сроках и к концу 3 триместра может превышать норму в 3-4 раза. В случае осложненной беременности (преэклампсия, гестоз, диабет, поражения почек и т.д.) его концентрация достигает критических значений.
Высокий D-димер у беременных может указывать на:
- сахарный диабет (нарушение обмена глюкозы);
- гестоз (поздний токсикоз);
- эклампсию и преэклампсию;
- варикозное расширение вен;
- патологии печени и почек;
- развитие острого инфекционного процесса.
Все эти состояния опасны для здоровья будущей мамы и ребенка, поскольку могут вызвать серьезные осложнения: угрозу выкидыша, преждевременные роды, отслойку плаценты и т.д. Если D-димер при беременности превышает предельно допустимые нормы в течение длительного времени, то женщину госпитализируют в стационар, чтобы предотвратить развитие тромбоза.
Подготовка к анализу
- Кровь на D-димер предпочтительно сдавать утром натощак, (последний прием пищи - накануне за 8-10часов), перед анализом можно пить воду без газа.
- Также допустимо сдать кровь днем, но не ранее, чем через 4 часа после легкого приема пищи.
- За сутки до взятия крови необходимо исключить повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки, прием алкоголя.
- Не курить за 30 минут до исследования, в т.ч. электронные сигареты.
Подробнее о показателях свертываемости крови
Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.
Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.
Читайте также: