Сопроводительная терапия и контроль инфекций

Сопроводительная терапия занимает существенное место в комплексном лечении онкологических больных. Качество и продолжительность жизни больных зависят от адекватно проведенной сопроводительной терапии. К задачам, стоящим перед сопроводительной терапией относятся:.

• обеспечение нормальной фармакокинетики химиопрепаратов,
• защита органов и тканей от токсического воздействия противоопухолевых препаратов и их метаболитов.
• поддержание гомеостаза и основного обмена,
• обеспечение функционирования всех жизненно важных систем организма,
• профилактика инфекций,
• лечение осложнений основного заболевания и вызванных химиотерапией.

Сопроводительная терапия должна быть максимально интенсивной, чтобы обеспечить возможность проведения химиотерапии в полном объеме и в нужные сроки.

Критичиеские состояния и их лечение

Синдром острого лизиса (распада) опухоли (СОЛО).

Этот синдром возникает чаще при опухолях с быстрой пролиферацией клеток: Т- и В-лимфомах, лейкозах и реже при солидных опухолях. Клинические проявления: острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность, отек легких, коагулопатии (нарушение свертываемости крови).

При распаде опухолевых клеток в кровяное русло попадает большое количество внутриклеточных электролитов (фосфор, кальций, калий), продуктов деградации пуринов (ксантины, гипоксантины, мочевая кислота и др.), протеазы. При повышении концентрации в моче ксантинов, гипоксантинов и мочевой кислоты может возникнуть их кристаллизация и осаждение нерастворимых кристаллов в почечных канальцах и собирательных трубочках.

Фосфор и кальций образуют нерастворимые соединения, которые осаждаются в канальцах, а также в капиллярах тканей. В результате этого возникает гипокальцемия, олиго- и анурия и тканей некроз. Гипокальцемия часто приводит к гипомагнеземии, нарушению нервно-мышечной проводимости и сократимости гладкой и скелетной мускулатуры (спазмофилия, судороги, нарушение сердечной деятельности вплоть до остановки сердца).

Ксантины и мочевая кислота преципитируют в кислой среде (рН мочи 7,0). Гиперкалиемия - наиболее частое и наиболее опасное осложнение острого лизиса опухоли. Концентрация калия в крови более 7,0 ммоль/л вызывает остановку сердца.

Выход в кровяное русло в большом количестве протеаз и прокоагулянтов, находящихся в азурофильных гранулах промиелоцитов, повышение фибринолитической активности плазмы приводит к развитию тяжелой коагулопатии.

Возможность тяжелого кровотечения у больных миелоидным и лимфобластным лейкозом связывают с коагулопатией.

Внутрисосудистые лейкостазы характерны для острого миелоидного лейкоза с большим количеством бластных клеток на периферии (150-200 тысяч). Лейкостазы в крупных сосудах головного мозга и легких после распада клеток могут вызвать как тяжелых кровотечения, так и тромбоэмболии с клинической картиной мозгового инсульта и острой дыхательной недостаточности.

Переливание эритроцитарной массы до индукционной терапии является инициирующим фактором для развития лейкостазов. Быстрая коррекция анемии увеличивает вязкость крови. Выход субстанций из лейкозных клеток, лизированных химиотерапией, является потенциальным фактором либо повреждения легочного эпителия, либо сосудистой и легочной секвестрации клеток.

Острый пульмональный (легочный) тромбоз. Причины тромбообразования не вполне ясны. Предположительно тромбоз возникает из опухолевых эмболов после лизиса клеток. Не исключены механизмы нарушения внутрисосудистой микрокоагуляции. Можно предположить, что большое количество лейкоцитов серьезно влияет на циркуляцию крови в легочных сосудах.

Диагноз ставится на основании клинических данных острой дыхательной недостаточности (ОДН), возникающей сразу же после циторедуктивной терапии. Ангиография, пульмональная сцинтиграфия с Тс-альбумином помогают подтвердить диагноз.

Легочные осложнения, возникающие в начале заболевания или в течение первых дней от начала противоопухолевого лечения, связаны с различными факторами, включающими инфекцию, специфическую инфильтрацию легких лейкозными клетками, легочные сосудистые лейкостазы, внутрилегочные кровоизлияния, отек легких, токсичность химиотерапии.

СОЛО протекает тяжелее при поражении почек опухолевым процессом. Особенно опасна обструкция (непроходимость) мочеточников при лимфомах брюшной полости. Этот синдром может возникнуть и при небольшой опухоли, но в случае высокой чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии.

Таким образом, при угрозе возникновения СОЛО циторедуктивная химиотерапия начинается с профазы, то есть с малых, постепенно увеличивающихся доз химиопрепаратов. СОЛО легче предотвратить, чем лечить.

ПРОФИЛАКТИКА СОЛО.

Повышенные уровни мочевой кислоты, калия, фосфора, креатинина должны быть приведены к норме до начала циторедуктивной терапии. Вместе с тем противоопухолевую терапию нельзя откладывать белее чем на 24 часа.

Меры профилактики СОЛО:

• Назначение аллопуринола.
• При лейкоцитозе более 100 тысяч в 1 мкл лейкаферез является методом выбора до начала специальной терапии, если такая возможность имеется в клинике.
• Все больные с угрозой развития уратной нефропатии должны получать гидратацию для коррекции существующего дефицита жидкости и для обеспечения форсированного диуреза в дальнейшем. Гидратация начинается с момента поступления больного в клинику до начала специального лечения. Увеличение объема выделяемой мочи, достигаемое при гидратации, уменьшает концентрацию уратов в моче. Необходим строгий контроль введенной и выделенной жидкости.
• Из-за угрозы возникновения гиперкалиемии либо из-за уже существующей гиперкалиемии в начале гидратации калий в инфузии не включается. Далее инфузия калия должна быть строго корригирована по концентрации его в крови. Допустима умеренная гипокалиемия.
• Алкализация мочи с помощью бикарбоната натрия до достижения рН мочи 7,0, но не более 7,5. При этом необходимо контролировать уровень ионизированного кальция. Коррекция дозы бикарбоната зависит от рН мочи.
• Назначение фуросемида.
• Ацетазоламид (ингибитор карбангидразы) может быть использован для усиления эффекта алкализации.
• При риске развития олигурии с профилактической целью необходимо введение микродоз дофамина.
• Ограничение энтерального питания, назначение через рот гидроокси алюминия для связывания фосфатов.
• Контроль (каждые 12 часов) уровня калия, ионизированного кальция, фосфора, мочевой кислоты, креатинина, мочевины в крови. Тщательный учет почасового диуреза, перспирации. Определение рН мочи.
• Контроль массы тела дважды в сутки.
• Ежедневный контроль уровня магния, натрия, альбумина, ЭКГ, КЩС (кислотно-щелочное состояние), СРБ (С-реактивный белок), коагулограммы.

ЛЕЧЕНИЕ СОЛО.

Основой лечения являются те же мероприятия, которые проводятся с целью профилактики развития СОЛО.

Гиперурекемия - увеличение объема внутривенно вводимой жидкости до 5 л/кв.м в сутки. При нормальном уровне фосфора дополнительная алкализация рН мочи может быть доведена до 7,5.

Гиперкалиемия (концентрация калия более 6 ммол/л) - начать подготовку к гемодиализу: глюкоза с инсулином, глюконат калиция, бикарбонат натрия. При концентрации калия выше 7 ммоль/л - немедленный гемодиализ.

Гиперфосфатемия - увеличение объема жидкости до 5 л/кв.м, рН мочи не более 7,0. Прекратить энтеральное питание, назначение гидроокиси алюминия через рот. При концентрации фосфора более 5 ммоль/л - гемодиализ.

Гипокалиемия - дотация кальция только при нормальной или пониженной концентрации фосфора.. Обязательный контроль уровня магния. При гипомагнеземии -введение магния.

Олиго- и анурия (диурез менее 50 мл/кв.м в час), несмотря на введение фуросемида и жидкости. Терапия: гемодиализ при уровне калия выше 6 ммоль/л. Необходимо исключить обструкцию мочеточников, инфильтрацию обеих почек.

Показания к гемодиализу:

• Уровень калия более 6 ммоль/л, несмотря на жидкостную терапию и диуретики.
• Уровень калия выше 7 ммоль/л - немедленный гемодиализ.
• Уровень фосфора выше 5 ммоль/л.
• Диурез менее 50 мл/кв.м в час при жидкостной нагрузке 130-200 мл/кв.м в час.
• Обструкция обоих мочеточников.

Коагулопатии. Лечение ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) включает восполнение дефицита факторов свертывания - переливание свежезамороженной плазмы. При стойкой гипофибриногенемии - переливание криопреципитата фактора VIII.

Часто синдром протеолиза развивается быстрее, чем рост прокоагулянтной активности и развитие ДВС- синдрома, особенно у больных с большим числом бластов на периферии.

Вопрос использования гепарина или антифибринолитической терапии зависит от превалирования ДВС либо протеолитического синдрома. При тромбоэмболии легочных сосудов показано назначение урокиназы.

При пневмопатии и острой дыхательной недостаточности 3 степени показана искусственная вентиляция легких.

СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ (ССВПВ)

Развивается очень быстро при сдавлении верхней полой вены в верхнем средостении. Эта вена окружена лимфатическими узлами. Симптомы: одышка, отек лица и мягких тканей головы, кашель, отек верхних конечностей, боли за грудиной, дисфагия, набухание вен шеи и грудной клетки, цианоз.

Данный синдром чаще возникает при лимфомах, тимомах и герминогенных опухолях. Тромбоз и тромбофлебит верхней полой вены также могут вызвать полную или частичную обструкцию сосуда. Инфузия ряда противоопухолевых препаратов вызывает тромбофлебиты. Длительно стояние центральных катетеров способствует тромбообразованию и инфицированию.

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, рентгенографии грудной клетки (наличие опухоли, расширение средостения, плеврит), данных КТ и флебографии (в редких случаях).

Лечение ССВПВ, вызванного тромбозом вены. Стрептокиназа и урокиназа могут вызвать лизис тромба в ранней стадии тромбообразования. Гепарин и антикоагулянты непрямого действия уменьшают дальнейшее тромбообразование. Удаление центрального катетера проводят параллельно с антикоагулянтной терапией для предотвращения эмболии.

Для временного поддержания жизненных функций: возвышенное положение с приподнятой головой, увлажненный кислород. Мочегонные средства уменьшают отек, но эффект их паллиативный. Кроме того, риск тромбообразования при дегидратации увеличивается. В отдельных случаях применяются стероидные гормоны. Они снимают воспаление и отек тканей.

ССВПП, вызванный опухолью. Единственно эффективным является лечение основного заболевания (химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия - 2-3 сеанса)

Компрессия (сдавление) спинного мозга. Может быть вызвана опухолью или метастазами. Симптомы сдавления спинного мозга могут быть единственным клиническим проявлением заболевания, например, неходжкинской лимфомы (лимфосаркомы) или нейрбластомы.

У 90% больных присутствует болевой синдром. Боли в спине усиливаются при движении, кашле. При отсутствии лечения появляется слабость в сочетании с потерей чувствительности. Нарушение функции тазовых органов появляется позже. После появления нарушения функции тазовых органов наступает быстрое прогрессирование симптомов сдавления и возникает параплегия.

Лечение: немедленное назначение дексаметазона и химиотерапии, в отдельных случаях дополнительно назначается облучение. При нейробластоме желательно удаление опухоли или ее части. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность полного восстановления неврологических функций.

Лактат-ацидоз. Лактат - это метаболит пирувата. Его образование катализирует фермент лактатдегидрогеназа (ЛДГ), уровень которого часто повышен у больных неходжкинской лимфомой и нейробластомой. Тип А возникает при нарушении тканевого дыхания и транспорта кислорода на периферии. Чаще всего этот вид регистрируется при шоке и септицемии. Тип В возможен при диабете, почечной недостаточности, печеночной недостаточности, при остром лимфобластном лейкозе и лимфомах, особенно в сочетании со специфическим поражением почек.

О сопроводительной терапии говорят нечасто, между тем она занимает существенное место в комплексном лечении онкологических больных. Для чего нужна сопроводительная или поддерживающая терапия, и почему этому направлению в онкологии уделяют сегодня все большее внимание?

Когда в 80-90-х годах прошлого века химиотерапия стала основным методом противоопухолевого лечения, многие пациенты отказывались от нее, так как не могли перенести тяжелые побочные эффекты, например, невыносимые тошноту и рвоту, которые возникали у них до 30-40 раз в день. И тогда у медиков зародилась идея о необходимости создания не только препаратов для лечения онкологических заболеваний, но и средств, которые облегчают осложнения, рассказывает один из основоположников направления поддерживающей терапии, заведующий отделением амбулаторной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, председатель правления Общества специалистов поддерживающей терапии в онкологии, доктор медицинских наук, профессор Антон Снеговой.

Важно избежать осложнений, ведь осложнения повышают риск смертности, и если вероятность летального исхода от тошноты у пациента минимальная, то от инфекционных осложнений – весьма большая. Поэтому так важно с помощью специализированных препаратов восстановить функцию костного мозга после лекарственного противоопухолевого лечения и таким образом защитить пациента от самого тяжелого осложнения – фебрильной нейтропении.

Начиная с 90-х годов качество жизни пациентов стало рассматриваться как один из ключевых показателей, уступающий по важности только показателю общей выживаемости при любой лекарственной терапии, и противоопухолевой в том числе. Такого принципа придерживается ВОЗ. Использование препаратов поддерживающей терапии позволяет значительно ускорить восстановление иммунной защиты после проведения химиотерапии. И растущая доступность этих препаратов позволяет обеспечить ими все большее число больных.

Фебрильная нейтропения, которая развивается после химиотерапии, может вызвать у пациента септическое состояние и угрожать его жизни. Поэтому назначение препаратов Г-КСФ – средств лечения иммунных осложнений и идиопатической нейтропении, крайне важны. Дополнительная поддерживающая терапия должна назначаться всем пациентам, которые получают противоопухолевое лечение, и прямо с момента постановки диагноза, считает профессор Антон Снеговой. Объем и варианты этого поддерживающего лечения у разных пациентов будут отличаться. Но с помощью этого сопроводительного лечения онкологи должны не только бороться с возникшими осложнениями, но и предупреждать их.

Можно ли сказать, что сопроводительная или поддерживающая терапия – это то же самое, что и паллиативная помощь?

Нет. Поддерживающая терапия необходима всем онкобольным. Основная цель поддерживающей терапии – помочь пациенту перенести то противоопухолевое лечение, которое ему назначено. А для этого надо избавить больного от тошноты, провести профилактику инфекционных осложнений, поднять уровень гемоглобина, улучшить общее состояние больного и повысить его физическую активность. Благодаря такой терапии улучшается качество жизни пациентов и увеличивается ее продолжительность.

Задача паллиативной помощи иная: улучшить качество оставшейся жизни, когда противоопухолевое лечение уже не помогает. И здесь самое важное – борьба с хроническим болевым синдромом.

Паллиативная помощь предназначена пациентам с четвертой стадией заболевания. Ее основная цель – облегчить симптомы, так как вылечить пациента уже нельзя. Но если врачи не могут вылечить пациента, это не значит, что они не могут ему помочь.

В России у истоков этой области медицины стоит заведующий кафедрой паллиативной медицины МГМСУ имени А.И. Евдокимова профессор Г.А. Новиков. Он разрабатывает паллиативную помощь уже 30 лет, и благодаря его усилиям и работе его кафедры был принят этот закон. Первая в России кафедра паллиативной медицины была организована в 2013 году, а к марту 2018 года ее сотрудниками было подготовлено около 2 тысяч специалистов этого профиля. Но если поддерживающая терапия уже присутствует в клинических рекомендациях в течении 6 лет, то рекомендации по паллиативной помощи еще только предстоит разработать.

Изучать передовой опыт всегда полезно, из-за чего особый интерес представляет то, как применяется поддерживающая терапия в Москве. Как рассказала заместитель директора по онкологии ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук, профессор Людмила Жукова, за последние несколько лет закупка препаратов Г-КСФ для поддерживающей или, как ее еще называют, сопроводительной терапии увеличилась в полтора раза.

После консультации в лечебном учреждении пациент получает рекомендации не только по тактике лечения и схеме химиотерапии, но и рекомендации по поддерживающей терапии. У онкологов на местах есть возможности проводить коррекцию осложнений, которые возникают у пациентов.

При поддержке Департамента здравоохранения города Москвы недавно было достигнуто соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования города Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении. Это очень важное достижение, поскольку пациенты, у которых развивается фебрильная нейтропения, к сожалению, оказываются самыми незащищенными. Теперь появится возможность оказывать этим пациентам качественную и своевременную помощь в рамках ОМС.

Улучшается маршрутизация больных с развившимися осложнениями. Это позволяет экстренно оказывать им неотложную помощь.

Одно дело столица с ее возможностями, другое дело – провинция. Знают ли в регионах, что такое поддерживающая терапия, и применяют ли ее там?
На лекарственное обеспечение онкологических пациентов в этом году государство выделило практически в два раза больше средств по сравнению с прошлым годом. Так что врачи имеют возможность назначать поддерживающую терапию, главное — не забывать, это делать.
Конечно, регионы различаются по своим возможностям. Когда в 2008-2009-х годах направление поддерживающей терапии только начинало развиваться, разница в возможностях между регионами и Москвой была колоссальной. Если в Москве онкологи были осведомлены о поддерживающей терапии, то в регионах знания врачей о том, как проводить профилактику тех или иных осложнений, были нулевыми. Но сейчас ситуация изменилась, были предприняты большие усилия по образованию врачей. Сегодня онколог может посмотреть рекомендации, что можно сделать для пациента, чтобы провести адекватную поддерживающую терапию или профилактику, либо скорректировать осложнение. Все информационные возможности у регионов есть.

Современные методики уже используют врачи Санкт-Петербурга, Северо-Западного региона, ЦФО, Томска, Тюмени…

– Те технологии и препараты, которые применяются в развитых странах, зарегистрированы и в России, – говорит профессор Антон Снеговой, – и мы можем ими пользоваться. Сейчас мы являемся равноправными партнерами наших итальянских и французских коллег, у нас есть какие-то разработки, интересные для них, у них – интересные для нас. Флагмана выделить невозможно. Российская концепция поддерживающей терапии принята международным сообществом. У нас свой большой опыт, мы одни из первых получили положительные результаты этого вида лечения. У нас есть очень интересные популяционные исследования, которых нет у зарубежных онкологов, но мы активно обмениваемся опытом и работаем вместе.

Для человека важно не только, сколько прожить, но и как прожить. При лечении онкологического заболевания надо убить опухоль, но не убить больного, а сохранить ему жизнь. Это и есть основная задача поддерживающей или сопровождающей терапии.

Рак, или злокачественная опухоль - агрессивное заболевание и смертельно опасное для организма. Чтобы его вылечить нужны такие же агрессивные методы, способные уничтожить опухоль полностью и не дать ей возродиться снова. Опасность раковых клеток заключается еще и в том, что они способны очень быстро мутировать, приспосабливаясь даже под современные химиопрепараты или облучение.

Интенсивная терапия, направленная на уничтожение раковых клеток и профилактику рецидива, часто сопровождается болезненными побочными эффектами и осложнениями.

Чем более эффективнее химиопрепараты или местная терапия (лучевая, аблация и др.), тем часто более токсичными они оказываются для человека. При лучевом лечении, аблации или химиотерапии нужно учитывать и общую реакцию организма на распад опухоли - чем крупнее узел, тем больший токсичный эффект он даст после гибели клеток и последующего их рассасывания.

Для борьбы с такими последствиями врачи применяют специальное лечение - сопроводительную терапию. Она помогает исключить или облегчить отрицательные симптомы при борьбе с раком и поддержать качество жизни пациента.

Сопроводительная терапия подбирается в ходе лечения индивидуально для каждого больного, исходя из симптоматики проявлений.

Среди населения существуют стереотипы вредности химиотерапии, часто заставляющие отказываться от назначенного им лечения. Например, что химия полностью убивает костный мозг, никогда не выводится из организма, или приём любого химиопрепарата вызывает необратимую потерю волос. Это не так.

С другой стороны, пациенту нужно заранее знать о возможных побочных эффектах при проведении химиотерапии, чтобы улучшить свое самочувствие и максимально уменьшить их проявления.

1. Тошнота и рвота, снижение аппетита. Достаточно частые побочные эффекты при проведении химиотерапии. Для предотвращения рвоты с успехов применяют противорвотные препараты. Тошноту можно уменьшить с помощью соблюдения режима питания и приема жидкостей, простой диеты.
2. Жидкий стул. Клетки желудочно-кишечного тракта уязвимы для токсического действия химиопрепаратов. Для их восстановления нужен щадящий режим питания и диета, направленная на восстановление водно-минерального, витаминного и белкового равновесия.
3. Стоматиты. Развиваются наряду с нарушениями слизистой кишечника. Для уменьшения раздражения слизистой рта рекомендуют пить больше жидкости, применять ополаскиватели и питаться жидкой пищей во время лечения.
4. Нарушение функции печени. Исключают жирную, богатую холестерином пищу и продукты, раздражающие желчные протоки до полного восстановления функций печени.
5. Расстройство мочеиспускания. Исключают соль и мясо. Рекомендуют обильное питье, растительную пищу и крупы.
6. Потеря волос во время химиотерапии. Вопреки сложившемуся мифу, облысение, или алопеция, возникает не у всех пациентов, а после конкретных противоопухолевых препаратов. Обычно волосы начинают выпадать не сразу, а после нескольких курсов химиотерапии. И нужно помнить, что в большинстве случаев после завершения химиотерапии волосяной покров полностью восстанавливается. Иногда волосы могут вырасти другого цвета и качества.
7. Анемия, снижение иммунитета, кровотечения. Часто химиопрепараты угнетающе действуют на быстро делящиеся клетки костного мозга, вызывая анемию, лейкопению или тромбоцитопению и, как следствие, слабость, предрасположенность к инфекциям и кровотечениям. В таком случае применяют медикаментозное лечение для борьбы с данными временными осложнениями.

Встречаются в основном у пациентов, проходящих длительные курсы лечения с высокими суммарными дозами облучения. Некоторые осложнения могут развиваться и после окончания курса облучения, так как его эффект накапливается в тканях. В большинстве случаев они носят умеренный характер и не мешают проведению полноценного лечебного курса.

Общие побочные эффекты схожи с последствиями химиотерапии:

• тошнота, рвота, снижение аппетита;
• раздражение кишечника, диарея;
• слабость, утомляемость, усталость;
• потеря волос;
• стоматит;
• нарушения мочеиспускания;

Местные симптомы зависят от области, подвергшейся облучению, это может быть:

• реакция кожи: краснота, зуд, сухость и шелушение, опрелости, отечность;
• нарушение сексуальной и репродуктивной функций при облучении малого таза;
• раздражение пищевода при облучении шеи и груди и др.

Все симптомы обычно носят временный характер и полностью проходят при восстановлении организма после лечения.

Современное целенаправленное таргетное лечение действует на опухоль избирательно, но в некоторых случаях может вызвать нарушения в работе сердца, поражения кожи и иммунной системы.

В детской онкологии высокий процент излечиваемости, около 80% успешных случаев.

Но специфика растущего детского организма и стремительно развивающегося онкологического процесса в нем заставляет подбирать более агрессивную терапию. Соответственно, и максимально сосредотачивать внимание на сопроводительном лечении. Грамотную, успешную терапию могут провести в крупном научном онкоцентре или специализированной клинике.

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова

Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)

Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1

ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ