Язвенно некротический энтероколит у новорожденных хирургическое лечение
Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) — внутриутробное патологическое состояние кишечника, которое вызвано гипоксически-ишемическим повреждением, продолжающееся в постнатальном периоде развитием местного ишемически-гипоперфузионного процесса, некроза и образования язв.
Частота язвенно-некротического энтероколита составляет 4-28% от числа всех новорожденных, госпитализированных в отделение реанимации. В Соединенных Штатах Америки (США) при ежегодном рождении около 4 млн детей от 1200 до 9600 новорожденных заболевают язвенно-некротическим энтероколитом. Наиболее низкая распространенность Я ПЭК в Японии и Скандинавских странах, где он в 10-20 раз ниже, чем и США.
Факторы риска язвенно-некротического энтероколита
— Хроническая фетоплацентарная недостаточность,
— хроническая внутриутробная гипоксия плода;
— задержка внутриутробного развития.
— масса тела при рождении ниже 1500 г;
— гестационный возраст ниже 32 нед;
— энтеральное кормление молочными смесями;
— необходимость проведения искусственной вентиляции легких;
— синдром дыхательных расстройств.
Вероятность риска возникновения заболевания при взаимодействии таких факторов, как хроническая внутриутробная гипоксия, гестационный возраст менее 32 недель и энтеральное вскармливание молочными смесями, в 12,3 раза выше.
Стадии язвенно-некротического энтероколита
Стадия 1 включает новорожденных с подозрением на заболевание. У этих детей легкие системные и желудочно-кишечные расстройства. Рентгенологическое исследование выявляет умеренное расширение петель кишечника, но у большинства пациентов отмечаются нормальные рентгенологические данные. Отмечаются нарушение питания, отказ от приема пищи, особенно у новорожденных с низкой массой тела.
В стадии 2 диагноз язвенно-некротического энтероколита подтверждается наличием пневматоза кишечника при рентгенологическом исследовании живота. Умеренная болезненность при пальпации передней брюшной стенки в стадии 2А становится более выраженной в стадии 2В. Состояние детей ухудшается, появляются признаки метаболического ацидоза, в лабораторных анализах крови — тромбоцитопения. Появление отека передней брюшной стенки, усиление подкожной, венозной сети в области пупка и по ходу пупочной вены свидетельствуют о развивающемся перитоните.
Более тяжелое или прогрессирующее заболевание классифицируется как стадия 3, которая характеризуется клинической нестабильностью с прогрессирующим ухудшением функции жизненно важных органов, дыхательной недостаточностью, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и шоком. В стадии 3А кишечник интактный, в то время как в стадии 3В наблюдается перфорация кишечника.
Диагностика язвенно-некротического энтероколита
Рентгенологическое исследование служит неотъемлемой частью комплексного обследования новорожденного с язвенно-некротическим энтероколитом.
Растяжение кишечника и отек его стенки проявляется в виде множественных заполненных газом перерастянутых петель кишечника с уровнями жидкости.
Пневматоз кишечника определяется как патологический процесс, характеризующийся вздутием кишечной стенки вследствие образования в ней пузырьков газа.
Наличие газа в воротной вене — скопление газа по направлению воротной вены в виде линейных образований, который распространяется из кишечника по брыжеечным венам,
Пневмоперитонеум — свободный газ в брюшной полости свидетельствует о перфорации кишечника.
Неподвижные и расширенные петли кишечника в каком- либо отделе брюшной полости на серии рентгенограмм в течение 24-36 ч служат признаком развивающегося некроза кишки.
Лечение язвенно-некротического энтероколита
Консервативное лечение язвенно-некротического энтероколита
При подозрениях на язвенно-некротический энтероколит или на начальных стадиях его проявления схема лечения может быть представлена в следующем виде:
— отмена энтерального кормления
— селективная деконтаминация кишечника
Хирургическое лечение язвенно-некротического энтероколита
— клиническое ухудшение состояния ребенка определяется нестабильностью жизненно важных функций и может проявляться системной артериальной гипотензией, олигурией, вялостью и адинамией, остановками дыхания, нарастающим метаболическим ацидозом. Наличие перечисленных симптомов, несмотря на интенсивную терапию, служит показанием для хирургического лечения;
— гиперемия и отек передней брюшной стенки, сильная постоянная боль при пальпации живота служат признаками перитонита и абсолютным показанием к оперативному лечению;
— пневмоперитонеум — классический критерий, определяющий показания к лапаротомии или лапароцентезу;
— рентгенологический признак наличия газа в портальной венозной системе обладает высокой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата для некроза кишки;
— сниженное газонаполнение кишечника и наличие жидкости в брюшной полости рассматриваются как признаки скрытой перфорации кишки и развивающегося перитонита;
— неподвижные расширенные петли кишечника определяемые на серии рентгенологического исследования в течение суток, только у 57% пациентов служат показанием к операции. Клинически стабильные пациенты с указанным признаком выздоравливают при интенсивной терапии;
— положительный результат лапароцентеза оценивается наличием свободной воспалительной жидкости в брюшной полости и служит свидетельством некроза кишки. Диагностическая чувствительность теста оказалась самой высокой (87%) по сравнению с ранее перечисленными критериями;
— лабораторные исследования крови, включающие оценку количества лейкоцитов, тромбоцитов, определение отношения количества юных нейтрофильных гранулоцитов к общему количеству сегментоядерных лейкоцитов, обладающих достаточно высокой диагностической чувствительностью (64%) и специфичностью (100%) и, следовательно, могут определять показания к хирургическому лечению. Диагностическая ценность перечисленных критериев повышается пои их комбинации. Тесты считаются положительными при количестве лейкоцитов менее 9000 мм \ тромбоцитов менее 200 000 мм3, при показателе отношения метамиелоцитов к общему количеству сегментоядерных лейкоцитов более 5.
[youtube.player]Клинические симптомы исчезали после улучшения условий жизни и питания после войны. Подобный синдром, названный pigbel, был отмечен в начале 1960-х гг. у детей и молодых людей в Папуа — Новой Гвинее. Он был связан с употреблением людьми, имевшими белковую недостаточность, плохо приготовленной свинины при проведении ритуальных празднеств.
Бактериологические исследования подтвердили, что данное состояние было вызвано С. perfringens типа С и ее В-токсином. Последний высокочувствителен к протеолизу, но длительная безбелковая диета, предшествующая ритуальным празднествам, в сочетании с большим количеством в пище сладкого картофеля (батата), содержащего ингибиторы трипсина, приводит к снижению уровня протеолитических ферментов до такой степени, что становится возможной абсорбция В-токсина.
Это заболевание было основной причиной детской смертности в Папуа — Новой Гвинее до тех пор, пока не удалось значительно снизить заболеваемость путем вакцинации против В-токсина С. perfringens типа С. Позднее подобные случаи язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) среди взрослых были выявлены в Северной Америке, но они были обусловлены действием С. perfringens типа А. Другие, аналогичные по симптоматике язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК), поражения кишечника иногда называют тифлитом (воспалением слепой кишки) или нейтропеническим энтероколитом.
Известно, что эти поражения кишечника иногда манифестируют после химиотерапии или проведения трансплантации у пациентов со злокачественным заболеванием (чаще — с лейкемией).
*PAF — фактор активации тромбоцитов; TNF — фактор некроза опухоли
У новорожденных известно похожее на ЯНЭК (поэтому иногда принимаемое за него) состояние — спонтанная перфорация кишечника. Данная патология чаще всего не сопровождается выраженным некрозом кишечника, имеет более раннюю манифестацию и ассоциируется в первую очередь с применением глюкокортикостероидов и индометацина, а не с инициацией энтерального питания. Классическая форма язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) наиболее часто встречается после 1-й недели жизни у младенцев со сроком гестации менее 32 нед.
Частота возникновения язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) обратно пропорциональна гестационному возрасту; в 90% случаев данная патология встречается у недоношенных детей. Частота заболевания напрямую зависит от степени недоношенности; частота значительно уменьшается, если срок гестации > 35-36 нед, а масса тела ребенка > 1500 г.
В США частота язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) составляет 0,3-2,4 случая на 1000 родов (0,03-0,24%), но среди новорожденных с массой тела
| Признак | ЯНЭК у доношенных детей | ЯНЭК у недоношенных детей | Спонтанная перфорация кишечника |
| Манифестация | В течение 1-й недели | После 1-й недели | В течение 1-й недели |
| Локализация | Проксимальная ободочная кишка и терминальная часть подвздошной кишки | Проксимальная ободочная кишка и терминальная часть подвздошной кишки | Терминальная часть подвздошной кишки в антибрыжеечной позиции |
| Гистология | Коагуляционный некроз | Коагуляционный некроз | Минимальный некроз |
| Связь с питанием | Нет | Да | Нет |
| Другие состояния | Врожденное заболевание сердца Длительный безводный период Хориоамнионит Низкая оценка по шкале Апгар Дефекты нервной трубки Переливание крови | Открытый артериальный проток Длительный безводный период Колонизация желудочно-кишечного тракта | Раннее использование дексаметазона или, возможно, индометацина Использование вазопрессоров Открытый артериальный проток Длительный безводный период |
- Вернуться в оглавление раздела "физиология человека"
[youtube.player]Одной из наиболее тяжёлых патологий младенцев является некротизирующий энтероколит. Если раньше некротический энтероколит диагностировали преимущественно у недоношенных новорождённых, то сейчас подобная патология выявляется у младенцев с нормальным сроком гестации. Некроз поражает кишечник до 1-4% младенцев, поступающих в отделения интенсивной терапии. К сожалению, выживаемость новорожденных с некротизирующим энтероколитом крайне низкая – летальность составляет до 40%.
Некротизирующий энтероколит – что это за болезнь?
Некротизирующий энтероколит у новорожденных (НЭК) диагностируется на первых двух неделях жизни. Однако у 15% грудничков некротизирующий энтероколит прогрессирует сразу после рождения. Известны случаи болезни в месячном возрасте. Врачи называют некротический энтероколит участью выживших недоношенных. Патология представляет собой быстро нарастающее воспаление кишечника с отмиранием и разрывом стенки кишки.
Некротический энтероколит у младенцев начинается с поражения слизистой оболочки тонкого или толстого отдела. Чаще всего некротизирующий процесс поражает подвздошную и слепую кишку, восходящую и поперечную часть ободочной кишки. На последней фазе некрозу подвергается тощая, 12-перстная кишка и желудок.
Очаги отмирания разбросаны хаотично – относительно здоровая ткань перемежается с некротизированными участками. Образуется отёк, отслойка эпителия, разрушение кишечных ворсинок. Процесс скоро переходит со слизистого слоя на подслизистый. Серозная (внешняя)оболочка кишки утолщается из-за отёка.
Основные признаки заболевания
Течение некротизирующего процесса отличается широкой вариативностью – от лёгких форм до тяжёлых случаев перфорации кишечника, обширного воспаления брюшины и септического поражения организма.
Стадии НЭК младенцев:
- 1 – клинические проявления выражаются во вздутии живота, задержке стула. Малыш часто срыгивает молоком, отказывается от еды, вялый, капризный, беспокойный. Стенки живота напряжённые, болезненные. На 1а стадии в стуле находят скрытую кровь, стул жидкий, пенистый. На 1б стадии обнаруживают явную кровь в кале;
- 2 – по мере развития острого живота ухудшается состояние ребёнка. Давление понижается, учащается сердцебиение, малыш вялый и малоподвижный. Прогрессирует кишечная непроходимость. Врач отмечает наличие отека брюшной стенки. Признаки некротизирующего энтероколита 2а стадии характеризуются вздутым животом, атонией кишечника, прожилками слизи и крови в кале. Симптомы проявления 2б стадии – сильный отёк кишечника;
- 3 – начинается некротический язвенный энтероколит. Состояние грудничка крайне тяжёлое. Малыш почти не двигается, дыхание поверхностное. Количество мочи на 3 стадии заболевания снижается до скудных капель. Развиваются тяжёлые нарушения уровня воды и электролитов. На стенке кишечной трубки образуются глубокие язвы, ведущие к перфорации. Перистальтика кишечника отсутствует. Возможно появление множественных тромбов. На 3а стадии развивается некроз кишечника. Для 3б стадии характерна перфорация кишечника, некроз брюшной полости.
По скорости развития симптомов некротизирующего энтероколита у новорожденных детей различают молниеносную (за 2 суток), острую и подострую форму. Некротизирующий энтероколит может захватывать ограниченный участок, несколько сегментов или почти весь кишечник малыша.
Почему малыши болеют некротизирующим энтероколитом
НЭК – болезнь новорожденных, среди которых 80-90% недоношенных. Имеются сведения о случаях энтероколита у доношенных грудничков.
Ведущими факторами развития некротизирующего энтероколита у новорожденных являются:
Причины НЭК у новорождённых связаны с нарушением кровообращения кишечника и нехваткой кислорода в органах и тканях ЖКТ. Среди детей, вскормленных грудным молоком, случаи некротизирующего энтероколита встречаются гораздо реже, чем у малышей, растущих на смесях.
Как определить патологию у грудничка
Важно провести диагностику некротизирующего энтероколита у новорожденного быстро и точно. Над диагностикой некротизирующего энтероколита грудничка трудится команда детских специалистов: педиатр, хирург, гематолог, гастроэнтеролог, инфекционист, пульмонолог, эндоскопист.
Комплекс исследований включает:
- осмотр врача, сбор анамнеза;
- анализ кала, крови, мочи;
- проводится ректоскопия;
- рентгенография, УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография покажут скопление жидкости в брюшной полости, некроз кишечника.
Врачам надо отличать некротизирующий энтероколит новорожденного от других заболеваний тонкой и толстой кишки, очень похожих на НЭК. Такими патологиями являются: гнойно-септическое поражение, воспаление лёгких, атония и непроходимость кишечника, перитонит, аппендицит.
Что делать с больным ребёнком
Схема лечения некротического энтероколита разрабатывается с учётом стадии заболевания у новорожденного. Если процесс находится на 1а, 1б, 2а этапе, показана консервативная терапия:
- кормят новорождённого только по зонду, введённому через нос или рот;
- через зонд проводят декомпрессию желудка;
- назначают ампициллин, гентамицин, метронидазол;
- пробиотики Линекс, Бифидумбактерин и другие для восстановления микробного сообщества кишечника;
- иммуностимулирующие мероприятия – введение иммуноглобулинов, физиотерапия.
Хирургическое вмешательство целесообразно на 2б, 3а, 3б фазе некротизирующего энтероколита. Хирург удаляет некротизированную часть кишки, стараясь сохранить как можно больше структуру и размер органа. Сначала проводят лапароскопию с диагностическими и лечебными целями.
Если объём поражения большой, приходится разрезать живот традиционным способом. Иногда в ходе операции накладывают гастростому – отверстие из желудка для питания через него. Колостома выводится при значительном иссечении толстого кишечника. Через полгода стомы могут убрать.
После операции на некротизирующий энтероколит питание через зонд сохраняется до тех пор, пока не пройдет болевой синдром и не восстановится работа ЖКТ. Естественное питание вводят постепенно, следя за состоянием ребёнка. Лучшим питанием новорожденного после лечения некротизирующего энтероколита является грудное молоко. Если малыш искусственник, используют смеси без лактозы, но с гидролизированным белком.
В будущем необходимо строго следить за питанием детей, перенёсших некротизирующий энтероколит. Для них сохраняется дробное питание с маленькими объёмами порций. Необходимо избегать определённых пищевых продуктов – жирного, острого, жареного, копчёного, сладкого. При должном уходе и соблюдении врачебных рекомендации прогноз по прооперированному некротизированному энтероколиту благоприятный.
Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!
Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.
[youtube.player]Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гассан Т. А., Исаков Ю. Ф., Красовская Т. В.
Представлен опыт лечения 63 новорожденных с перфоративным перитонитом и динамической непроходимостью на почве язвенно-некротического энтероколита в условиях отделения хирургии новорожденных детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова. Рассматриваются вопросы диагностики и хирургической тактики. Анализ результатов лечения указывает на целесообразность лапароцентеза, определяет варианты формирования временных кишечных стом и показания к декомпрессии просвета кишки. Наибольший риск летального исхода имеют глубоконедоношенные новорожденные .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гассан Т. А., Исаков Ю. Ф., Красовская Т. В.
Surgical treatment of complications of ulcerative-necrotic enterocolitis in neonates
The authors present the experience of treating 63 neonates with perforative peritonitis and dynamic ileus related to ulcerative-necrotic enterocolitis at the department of neonate surgery of N.F.Filatov Pediatric Hospital No 13. The problems of diagnosing and surgical tactics are discussed. The analysis of the results of treatment demonstrates the expediency of laparocentesis, determines variants of formation of temporary intestinal stomas and indications for decompression of the intestinal lumen. The greatest risk of a lethal outcome is found in highly immature neonates .
Хирургическое лечение осложнений язвенно-некротического энтероколита у новорожденных
Т.А.Гассан, Ю.Ф.Исаков, Т.В.Красовская
Российский государственный медицинский университет, Москва
Представлен опыт лечения 63 новорожденных с перфоративным перитонитом и динамической непроходимостью на почве язвенно-некротического энтероколита в условиях отделения хирургии новорожденных детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова. Рассматриваются вопросы диагностики и хирургической тактики. Анализ результатов лечения указывает на целесообразность лапароцентеза, определяет варианты формирования врёменных кишечных стом и показания к декомпрессии просвета кишки. Наибольший риск летального исхода имеют глубоконедоношенные новорожденные.
Ключевые слова: кишечные стомы, декомпрессия кишечника, новорожденные, язвенно-некротический энтероколит
Surgical treatment of complications of ulcerative-necrotic enterocolitis in neonates
T.A.Gassan, Yu.F.Isakov, T.V.Krasovskaya
Russian State Medical University, Moscow
The authors present the experience of treating 63 neonates with perforative peritonitis and dynamic ileus related to ulcerative-necrotic enterocolitis at the department of neonate surgery of N.F.Filatov Pediatric Hospital No 13. The problems of diagnosing and surgical tactics are discussed. The analysis of the results of treatment demonstrates the expediency of laparocentesis, determines variants of formation of temporary intestinal stomas and indications for decompression of the intestinal lumen. The greatest risk of a lethal outcome is found in highly immature neonates.
Key words: intestinal stomas, intestinal decompression, neonates, ulcerative-necrotic enterocolitis
Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) - одно из наиболее тяжелых заболеваний у детей периода новорожденное™. Его этиология до настоящего времени является предметом дискуссии. Риск возникновения ЯНЭК велик у детей, перенесших перинатальную гипоксию, инфузионную терапию и гемотрансфузии, декомпенсацию кровообращения, а также находящихся в токсико-септическом состоянии. Заболевание протекает стадийно. Перитонит является наиболее частым (86,5%) его осложнением [1, 2]. Хирургическое лечение его нередко заканчивается наложением высокой колостомы, а иногда и илеостомы 4. По данным Ю.Ф.Исакова и соавт., операцией выбора является резекция некротизированного участка кишки с выведением двойной кишечной стомы, а при тотальном поражении толстой кишки - выключение ее путем наложения противоестественного заднего прохода на подвздошную кишку [11]. В.Г.Баиров и соавт. при мультилокальном поражении кишечника прибега-
Статья поступила 20.11.2002 г., принята к печати 11.03.2005 г.
ют к множественной энтеростомии [12]. Еще ряд авторов указывают на целесообразность подобных паллиативных вмешательств, ссылаясь на выраженные нарушения регионарного кровотока у новорожденных с ЯНЭК 14.
Целью исследования явилось определение оптимальной хирургической тактики лечения и послеоперационного ведения новорожденных с ЯНЭК.
Пациенты и методы
Проведен анализ результатов лечения 63 новорожденных (36 мальчиков, 27 девочек) с хирургическими осложнениями ЯНЭК, поступивших в отделение хирургии новорожденных детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Фи-латова за период с 1998 по 2001 гг. Поводом для перевода больных в специализированное отделение явилось резкое ухудшение их состояния: рвота с примесью желчи или кишечного содержимого, вздутие и болезненность живота, напряжение передней брюшной стенки, скудный стул с примесью крови либо его отсутствие, выраженные гемодинами-ческие нарушения - централизация кровообращения, дегидратация, инфекционный токсикоз. При анализе архивного и клинического материала было выявлено, что в 61 % наблюдений ЯНЭК развился у недоношенных детей, родившихся с ге-
стационным возрастом от 26 до 37 нед (преимущественно 32-36 нед) с указанными выше факторами риска. Состояние гипоксии перенесли 30 (47,6%) детей, внутриутробное инфицирование - 11 (17,5%). У 14 (23,7%) новорожденных было перинатальное поражение ЦНС, у 9 - критически низкая масса тела (менее 1000 г). В 2 наблюдениях ЯНЭК сочетался с болезнью Гиршпрунга, в 2 - с дивертикулом Меккеля, у 1 ребенка - с болезнью Дауна, у 5 - с врожденным пороком сердца. Связи заболевания с полом ребенка не выявлено.
Помимо тщательного клинического обследования всем детям при поступлении проводили ультразвуковое исследование и обзорную рентгенографию брюшной полости, а в случае необходимости (4 наблюдения) - контрастное исследование желудочно-кишечного тракта наряду с неинвазивными методами диагностики, у части пациентов выполняли лапароцентез, показанный при подозрении на перфорацию полого органа.
Результаты исследования и их обсуждение
При поступлении у детей выявлялись следующие клинические симптомы: сухость языка, западение большого родничка, рвота (45,8%), застойное содержимое желудка (76,3%) или кишечника (23,7%), вздутие живота, отечность, усиление сосудистого рисунка, цианотичный оттенок кожи и напряжение передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота. Меконий после рождения отходил самостоятельно у всех детей. При поступлении стул получали после клизмы в виде кала (мекония, слизи) с кровью, у 9 новорожденных стул полностью отсутствовал.
Как показал наш опыт, почти в 8% случаев перфорации кишки рентгенография не выявила свободного газа в брюшной полости. В таких случаях, особенно при затемнении нижней половины брюшной полости в вертикальном положении, утолщении кишечных стенок при рентгенографии или выявлении жидкости в брюшной полости при ультразвуковом исследовании, показан лапароцентез, позволяющий определить хирургическую тактику. Так, примесь мекония или кала в выпоте брюшной полости указывает на перфорацию полого органа и является показанием к лапаротомии, а
прозрачный выпот у больного ЯНЭК позволяет ограничиться интенсивной терапией.
Таким образом, в 68,3% наблюдений показаниями к экстренному оперативному вмешательству послужили клинические проявления перфоративного перитонита, подтвержденные рентгенологическими данными. У 8 пациентов перфорация полого органа была дополнительно подтверждена характером содержимого брюшной полости, полученного путем лапароцентеза, у остальных - клинической картиной перитонита и кишечной непроходимости.
Наиболее часто поражались подвздошная кишка (у 20 пациентов), селезеночный угол (у 9) и поперечный отдел ободочной кишки (у 5). В 8 наблюдениях перфорации кишки были множественными. У всех детей этой группы в ходе операции была выведена кишечная стома. Варианты наложения стомы зависели от характера повреждения кишечной стенки (см. таблицу).
При множественных перфорациях, участках предперфо-раций и нарушениях микроциркуляции формировали двуствольную илеостому выше места поражения (у 23 пациентов). В наблюдениях с единичными перфорациями без нарушения микроциркуляции на переднюю брюшную стенку выводили поврежденный участок в виде двуствольной энтеро-стомы (у 2). При одиночных, но обширных поражениях всей окружности кишки производили резекцию некротизирован-ных участков с формированием двуствольной раздельной (у 11) или одноствольной концевой (у 19) энтеростомы. В 8 наблюдениях через стому интубировали приводящий отдел кишки. Объем оперативного вмешательства обязательно включал также ревизию органов, санацию и дренирование брюшной полости.
В раннем послеоперационном периоде у 20 детей возникли осложнения, связанные с неблагоприятным течением основного заболевания на фоне недоношенности и морфофункциональной незрелости. У 9 из них на 2-5-е сут после операции произошла перфорация приводящей петли кишки
Таблица. Оперативные вмешательства у новорожденных с
Характер и уровень Виды оперативных вмешательств Число
Перфорация Резекция некротизированного участка, 9
толстой кишки одноствольная колостомия
То же, с интубацией просвета 3
Ушивание дефекта, двуствольная 7
энтеростомия выше перфорации
То же, с интубацией просвета 3
Множественная Резекция некротического участка. 4
перфорация ушивание мелких дефектов, одноствольная
толстой кишки илеостомия
То же, раздельная илеостомия 2
То же, двуствольная колостомия 1
Перфорация Ушивание дефекта, двуствольная 11
подвздошной кишки илеостомия выше перфорации
Резекция некротического участка, 8
Резекция, одноствольная илеостома 3
Ушивание перфорации 1
Двуствольная илеостома (место перфорации) 2
Перфорация Резекция, прямой анастомоз 2
тощей кишки Резекция, прямой анастомоз, аппендикостотн (гастростомия) 1 +(1)
Предперфорация Двуствольная илеостомия выше места поражения 5
выше стомы, у 1 - перфорация желудка, в связи с чем при повторном вмешательстве дополнительно сформирована гастростома по Кадеру. В 1 наблюдении развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость. У 1 больного осложнилась одноствольная колостома, наложенная на поперечноободочный отдел кишки: на 12-е сут после операции наступило расхождение краев раны и несостоятельность стомы на фоне пареза кишечника и ДВС-синдрома.
Нами отмечено, что повторная перфорация кишки и спаечная кишечная непроходимость были наиболее вероятны у тех больных, которым не проводили интубацию кишки. У 8 новорожденных развившиеся осложнения потребовали релапаротомии. Характер повторного вмешательства определялся индивидуально. Так, при несостоятельности одноствольной колостомы последняя была ликвидирована, сформирован прямой анастомоз с декомпрессией зондом, установленным через анальный проход. Операция по поводу перфорации желудка завершилась ушиванием дефекта, санацией и дренированием брюшной полости. При повторной перфорации подвздошной кишки в 3 случаях ушивали дефект и проводили интубацию кишки через гастростому, вновь сформированную аппендикостому или уже имеющуюся илеостому. В 1 наблюдении был резецирован измененный фрагмент подвздошной кишки, создан прямой анастомоз, декомпрессия которого осуществлялась через аппендикостому. При перфорации селезеночного угла (ранее был сформирован противоестественный задний проход на сигмовидной кишке) выведена одноствольная колостома. При спаечной непроходимости одноствольная колостома была заменена на двуствольную илеостому с интубацией приводящего отдела.
Существенное значение имело и комплексное консервативное интенсивное лечение в раннем послеоперационном периоде, включавшее инфузионную терапию, полное парентеральное питание до восстановления пассажа по приводящему отделу кишки с последующим введением энтерального кормления, а также рациональную антибактериальную терапию. Учитывая общую метаболическую направленность, нарушение ферментативной активности и снижение всасывающей способности тонкой кишки в патологических условиях, целесообразно использование в энтеральном кормлении пациентов специальных элементных смесей. Особую значимость лечебное энтеральное питание имеет в случае развития синдрома короткой кишки. В наших наблюдениях этот синдром развился у 5 больных с обширным поражением тонкой кишки, из них у 4 исход был летальным.
Летальность больных с ЯНЭК составила 34,9%. Почти половина (45,5%) этих детей имели гестационный возраст 27-32 нед и половина - массу тела от 800 до 1500 г. В 9 случаях отмечалось прогрессирующее течение ЯНЭК и перитонита, приведшее к летальному исходу в 8 из них. При патолого-ана-томическом исследовании основными причинами смерти были сепсис, фибринозно-геморрагический перитонит, кровоизлияния в желудочки головного мозга, двусторонняя пневмония.
Показанием к формированию энтеростом является необходимость полного выключения пораженного (дистального) участка кишки с целью создания условий для восстановле-
ния микроциркуляции в ее стенке и заживления ушитых перфораций. При мультилокальном поражении кишечника оправдано выведение нескольких стом для предотвращения развития синдрома короткой кишки.
Возможность развития послеоперационных осложнений значительно снижается при формировании раздельной эн-теростомы в случае резекции некротизированного сегмента и петлевой энтеростомы на расстоянии не менее 15-20 см от места нарушения микроциркуляции.
Анализ результатов хирургического лечения новорожденных с осложненным течением ЯНЭК показал, что интубация приводящего отдела кишки абсолютно показана при парети-ческом расширении просвета кишечника, утолщении кишечных стенок, фибринозных наложениях на висцеральной и париетальной брюшине, а также при ушивании перфораций и формировании кишечных анастомозов.
1. Баиров Г.А., Островский Е.А. Хирургия толстой кишки у детей. Л.: Медицина, 1974; 27-35, 46-7, 81,122,149-55,166-8.
3. Баиров Г.А., Манкина H.C. Поражение толстой кишки у новорожденных с язвенно-некротическим энтероколитом. В кн.: 8 съезд хирургов Дагестана. Махачкала, 1978; 53-4.
4. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей. Л.: Медицина, 1987; 106-7,114-5,123-4.
5. Joppich I., Kellnar S. Surgery of atresia of the gastrointestinal tract. J Chir 1996; 67(6): 576-83.
6. Гайнанов Ф.Х., Русинов Б.А., Лапиров С.Б. и др. Приобретенные кишечные свищи у детей. Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации. Тезисы докладов Международной НПК детских хирургов, посвященные 25-летию кафедры детской хирургии. Уфа, 1994; 18-80.
7. Ионушене С.В. Клинико-морфологическое обоснование патогенеза и тактики лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных детей. Авто-реф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2002; 24.
8. Каншин Н.Н., Каншина О.А. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита у детей. Вестник хирургии 1980; (12): 97-101.
9. Соопе H.J., Eigler P.W. Chirurgische Therapie bei Kolonperforationen. Zbl Chir 1987; 112(14): 914-8.
10. Faching G., Hollwarth M.E., Schmidt B., Mayr J. Surgical strategies in very low birth weight neonates with necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr Suppl 1984; 396: 62-4.
11. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская T.B. Абдоминальная хирургия детей. М.: Медицина, 1988; 126-43,171-7.
12. Баиров В.Г., Караваева С.А. Об опыте хирургического лечения некротического энтероколита. Актуальные проблемы детской хирургии. Сборник научных трудов. Саратов, 2002; 16-20.
13. Подкаменев В.В., Новожилов В.А., Подкаменев А.В. Регионарный кровоток при хирургических заболеваниях кишечника у новорожденных детей. Неотложные состояния у детей. Материалы VI Конгресса педиатров. М., 2000; 231.
[youtube.player]Читайте также: