Что такое пневмококковый перитонит

С целью улучшения дифференциальной диагностики врачи-гинекологи должны быть ознакомлены и с особенностями экстрагенитальных перитонитов.

Хотя у женщин развитие перитонита нередко бывает связано с заболеваниями внутренних половых органов, еще чаще оно обусловлено поражением других органов малого таза или брюшной полости. Поэтому при установленном перитоните уточнение характера его имеет столь важное значение. Дело в том, что при некоторых видах перитонита операция является противопоказанной вообще (например, при разлитом гонорейном перитоните) или по крайней мере в ранние дни заболевания (например, при пневмококковом перитоните). Ранние операции при пневмококковом перитоните приводят к весьма высокой летальности, в то время как при поздних операциях в стадии осумкованного гнойника она падает до 10% и ниже.

Необходимо учитывать, что в большинстве случаев перитонит представляет собою следствие другого патологического процесса брюшной полости (например, прободного аппендицита, язвы желудка, кишечной непроходимости, вскрытия нагноившейся кисты яичника и т. п.).

Перитонит является и сам по себе первичным заболеванием. В подобных случаях разлитой перитонит может быть вызван пневмококком, стрептококком, стафилококком, кишечной палочкой и др.

Пневмококковый перитонит

В настоящее время признаются четыре пути проникновения пневмококка в брюшную полость. Так, при гриппе, пневмонии, плеврите наблюдалось поражение брюшины гематогенным путем (одновременно возможно и поражение плевры, синовиальной оболочки крупных суставов и др.).

Возможен и другой путь – генитальный; при развитии пневмококкового перитонита у девочек дошкольного возраста неоднократно обнаруживались пневмококковые вульвовагиниты, в силу чего предполагали, что поражение брюшины происходит путем проникновения возбудителей инфекции из влагалища. Однако поскольку в большинстве этих случаев поражения матки и придатков не определялось, возможность непосредственного распространения инфекции через трубы вызывает большие сомнения.

Необходимо отметить, что пневмококковый перитонит в большинстве случаев наблюдается у девочек дошкольного возраста. Во всяком случае, не менее четверти случаев падает на детей и подростков в возрасте до 15 лет.

Ряд авторов полагают, что наиболее часто микробы проникают в брюшную полость через кишечник. По концепции этих авторов, при пневмококковом поражении верхних дыхательных путей микробы попадают с пищей в кишечник, вызывая в нем (преимущественно в илеоцекальном углу) явления энтерита. У таких больных часто наблюдаются поносы. Не отрицая возможности развития таким путем пневмококкового перитонита, надо, однако, полагать, что это далеко не главный путь заражения.

Наконец, следует считать доказанной возможность лимфогенного поражения брюшины, например, при поражении плевры. Поскольку в таких случаях развитие перитонита является вторичным, а не следствием появления первичного очага инфекции в брюшной полости, оперативное вмешательство большей частью бесполезно.

Пневмококковый перитонит развивается очень бурно . Заболевшая через 1–2 ч после начала болезни производит впечатление тяжело больной. Отмечаются беспокойство, затемнение сознания, запавшие глаза, потрескавшиеся губы, сухой и обложенный язык.

Появившиеся внезапно боли отличаются большой интенсивностью, локализуются большей частью в пупочной области и быстро распространяются по всему животу.

Одним из характерных симптомов пневмококкового перитонита является рвота, отличающаяся частотой, упорством и постоянством; она возникает при малейшей попытке проглотить глоток воды.

У трех четвертей больных появляются профузные поносы, стул большей частью зеленого цвета, чрезвычайно зловонный. Температура поднимается быстро и в ближайшие часы после начала заболевания достигает 40° и выше, держась на постоянном уровне в течение всего периода болезни. Уже в первые сутки появляется характерный для пневмококковой инфекции herpes labialis, однако некоторые авторы считают этот симптом при пневмококковом перитоните нечастым. Нередко отмечается цианоз лица и конечностей, в одних случаях краснота кожи и одутловатость лица, в других – чрезвычайная бледность и осунувшиеся черты его. Пульс достигает 150–180 ударов в минуту, число дыханий доходит до 50.

В отличие от других видов острого живота, мышечная ригидность при пневмококковом перитоните отсутствует; отмечается только тестоватая резистентность, одинаковая на всем протяжении брюшной стенки. При пальпации не получается ощущения мышечного напряжения всей или части брюшной стенки.

Уже в первые сутки от начала заболевания обнаруживается вздутие живота, подчас значительное, держащееся довольно долго. Симптом Щеткина–Блюмберга выражен слабо или отсутствует.

Во влагалищных выделениях иногда определяются пневмококки, которые многими рассматриваются как бесспорное подтверждение характера перитонита.

При исследовании состава крови привлекает внимание чрезвычайно высокий лейкоцитоз (до 70 000 в 1 мкл) при одновременном увеличении нейтрофилов до 90%. В отдельных случаях из крови высеваются пневмококки.

Несмотря на некоторые характерные особенности пневмококкового перитонита, распознавание его представляет известные трудности ввиду недостаточного знакомства большинства врачей с картиной этого заболевания.

Клиническое течение пневмококкового перитонита и острого аппендицита у детей имеет много сходных черт. Правильная дифференциальная диагностика имеет особенно важное значение, так как лечение этих заболеваний коренным образом отличается друг от друга: при аппендиците требуется срочное хирургическое вмешательство, при пневмококковом же перитоните необходима, в основном, консервативная терапия. Быстрый подъем температуры, зловонный частый стул, отсутствие характерной мышечной защиты в правой подвздошной области и в особенности обнаружение пневмококков в выделениях из влагалища облегчают правильную диагностику. С пневмококковым перитонитом можно смешать брюшной тиф или токсический колит.

В дифференциально-диагностическом отношении имеют значение отсутствие напряжения живота и постепенное нарастание температуры при этих заболеваниях, а также свойственная брюшному тифу лейкопения.

Стрептококковый перитонит

Стрептококковый гематогенный перитонит встречается довольно редко по сравнению с другими формами гнойных перитонитов (в 5–6% случаев). В то же время правильное распознавание гематогенного стрептококкового перитонита имеет огромное значение в связи с грозной опасностью этого заболевания для жизни больных (летальность достигает 75% ). Распознавание этой формы острого перитонита, в особенности в первые сутки, представляет значительные трудности.

Необходимо иметь в виду, что так называемый эссенциальный, или спонтанный (криптогенный) стрептококковый перитонит возникает в результате вторичного поражения брюшины, при наличии общей септической инфекции; другими словами, брюшина дополнительно вовлекается в нагноительный процесс. Первоначальным источником инфекции являются воспаленные миндалины при ангине, очаг при рожистом процессе и др.

При наличии анамнестических указаний на недавно перенесенное заболевание следует отнестись с особым вниманием к появившимся симптомам раздражения брюшины. Необходимо отметить, что обычные симптомы перитонита (боли в животе, рвота парез кишечника) у таких больных нередко не выражены. Заболевание начинается с быстрого развития общего тяжелого состояния. Отмечаются высокий подъем температуры, подчас менингеальные явления, симптом Кернига, чрезвычайное
учащение и лабильность пульса, бледность кожных покровов с цианотическими пятнами, учащение дыхания, похолодание кистей и стоп иногда раннее проявление расстройства сознания. Уже в начале заболевания появляются поносы, иногда и рвоты.

В отличие от обычного перитонита отсутствуют явления пареза кишечника; они появляются значительно позже. Отмечается резкий контраст между тяжелым общим состоянием больных и мало выраженными признаками воспаления брюшины. Симптом Щеткина – Блюмберга выражен очень слабо и имеет меньшее значение, чем трудно уловимое, но всегда имеющееся частичное или диффузное мышечное напряжение. В то же время грубая пальпация стушевывает его.

При перкуссии живота уже с конца первых суток нередко определяется наличие свободного экссудата. Характерен высокий лейкоцитоз. При посеве крови подчас высевается стрептококк.

Сопоставление ряда указанных симптомов важно в сочетании, так как оно позволяет в ряде случаев более или менее точно поставить диагноз.

С точки зрения дифференциальной диагностики следует иметь в виду возможность ошибочного диагноза пневмонии, энтероколита, прободной язвы желудка, аппендицита, острой кишечной непроходимости или пельвеоперитонита на почве заболеваний внутренних половых органов. В случае тех или иных неправильностей месячных и локализации болей в нижних отделах живота при высокой температуре и лейкоцитозе часто возникает подозрение на пельвеоперитонит или так называемый гинекологический перитонит.

Важным отличием является то, что при стрептококковом диффузном перитоните экстрагенитального происхождения с помощью пальпации удается определить в разных участках брюшной стенки вдали от тазовых органов слабо выраженное, но существующее мышечное напряжение. При перкуссии значительно выше уровня таза определяется свободно перемещающийся выпот в отлогих местах живота.

При развитии перитонита у родильницы не всегда бывает легко отличить перитонит непуэрперального происхождения от истинного послеродового перитонита.

Чтобы облегчить ориентировку в этом вопросе, приводим дифференциально-диагностические отличия диффузного послеродового перитонита от других видов диффузного непуэрперального перитонита (по И. Л. Брауде).

Существенный вклад в диагностику стертых форм послеродовых инфекционных заболеваний внесла монография А. В. Бартельса. Автор подчеркивает несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями заболевания и его тяжестью, замедленным развитием и поздними проявлениями признаков септической инфекции, в частности, стертостью послеродовых перитонитов, протекающих со слабо выраженными клиническими симптомами.

Значительные затруднения может представить дифференциальная диагностика между стрептококковым перитонитом и острым аппендицитом. Существенное значение имеют тщательный расспрос больной и выяснение наличия или отсутствия предшествовавших или существующих в данный момент экстраперитонеальных заболеваний, а также изменений белой крови.

Клиническая картина в некоторых случаях может весьма напоминать острую кишечную непроходимость, однако невозможность уточнения диагноза не имеет решающего значения с точки зрения выбора метода лечения, так как в обоих случаях показано чревосечение.

Реферат

на тему:

Выполнила: студентка V курса ----------

План

2. Пневмококковый перитонит

3. Кишечная инвагинация

4. Заворот кишок

5. Заворот желудка

6. Ущемленная паховая грыжа

7. Острый дивертикулит

8. Острый энтероколит

9. Гастрит острый

11. Мезентериальный лимфоденит

12. Болезнь Крона

13. Пупочные колики

ВВЕДЕНИЕ

Одной из частых жалоб детей является боль в животе. Для уточнения причин боли важно выяснить, когда она возникла (появилась впервые или беспокоила ранее), характер боли (кратковременная, продолжительная, рецидивирующая, острая, тупая, коликообразная), локализацию (подложечная или подвздошная область, вокруг пупка, подреберье, в нижних отделах живота), иррадиацию боли, связь с приемом пищи, мочеиспусканием, временем года и суток, избыточной физической активностью и переживаниями ребенка.

Имеет значение возраст ребенка: так, например, инвагинация, сальмонеллез, колиэнтерит и стафилококковый энтерит, как правило, встречаются у детей до 1 года, а острый аппендицит, ущемленная грыжа, перитонит, дивертикулит - после 2-3 лет.

Дети, как правило, не могут указать точную локализацию боли и чаще показывают на область пупка. Характер боли могут описать дети только старшего возраста. При сильной боли появляется бледность кожных покровов, ребенок плачет, изгибается, поджимает ножки, появляется рвота, снижается АД.

Боль в животе у детей может быть первым признаком многих заболеваний: эпидемического паротита, кори, скарлатины, менингита, геморрагического васкулита, лимфогранулематоза, острого лейкоза, ревматизма, узелкового периаргериита.

Большинство детей с болью в животе направляют в стационары с диагнозом: острый аппендицит. Поэтому дифференциальный диагноз целесообразно проводить именно в этом аспекте.

АППЕНДИЦИТ

Распространенное заболевание детского возраста, клиническое течение которого более тяжелое, чем у взрослых, а диагностика значительно сложнее. У грудных детей заболевание наблюдается редко, затем частота его увеличивается и становится наибольшей в возрасте 9-12 лет.

Острый аппендицит у детей характеризуется малой специфичностью клинической картины, быстрым развитием деструкции аппендикса, ранним наступлением осложнений (чаще разлитым перитонитом).

Клинические проявления острого аппендицита детей старшего возраста в отличие от больных 3-4-летнего возраста схожи с таковыми у взрослых. У маленьких детей аппендицит начинается с общих явлений: дети становятся беспокойными, капризными, нарушается сон. Обычно ребенок указывает на локализацию боли в области вокруг пупка. Вскоре после возникновения боли появляются тошнота, рвота (она бывает многократно). Более чем у 10% больных отмечается жидкий стул, иногда со слизью. Температура обычно повышается (редко выше 30˚С). Симптом расхождения частоты пульса и температуры у детей встречается редко и, как правило, наблюдается при тяжелых гнойных перитонитах. Ребенок при остром аппендиците малоподвижен, часто занимает положение в постели на правом боку с приведенными к животу ногами. При осмотре выявляется характерное место наибольшей болезненности, пассивное напряжение мышц внизу живота справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При тяжелой интоксикации, особенно при гангренозном аппендиците, напряжение мышц живота может отсутствовать. Определение количества лейкоцитов имеет то же диагностичеосое значение, что и у взрослых: чаще оно бывает в пределах 1210 /л-1510 /л.

Гангренозный аппецдицит может протекать и с лейкопенией.

Диагноз. У детей клиническая картина острого аппендицита симулирует большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмешательства. Еще больше соматических и хирургических заболеваний (с локализацией в брюшной полости и вне ее), которые в свою очередь маскируются под острый аппендицит.

Частой причиной диагностических ошибок являются следующие заболевания:

1. Пневмококковый перитонит.

2. Острые желудочно-кишечные заболевания.

3. Урологическая патология (чаще воспалительного явления на фоне врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей). В отличие от острого аппендицита боль в этих случаях схваткообразная, ребенок беспокоен, меняет положение тела. Боль нередко иррадиирует в поясничную область или во внутреннюю поверхность бедра и в паховую область. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Нередко возникает озноб. Напряжение мышц живота справа носит более диффузный характер, чем при аппендиците, и исчезает в "светлый промежуток". Зона болезненности проецируется по ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого) положительный. В сомнительных случаях необходимо срочное нефроурологическое исследование.

4. Копростаз, Общее состояние при этом остается удовлетворительным. Температура в редких случаях повышается. При пальпации болезненность живота чаще определяется в левой подвздошной области. После клизмы отмечается обильный стул, и боль исчезает, живот становится мягким, безболезненным.

5. Острый мезаденит.

6. Туберкулезный мезаденит. Начало заболевания не такое острое, как при аппендиците. Появляется боль, чаще схваткообразная, понос. Температура субфебрильная. Напряжения брюшных мышц нет. Иногда удается прощупать увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Изредка разрыв лимфатического узла с казеозным распадом может приводить к развитию острого перитонита с внезапным началом. Подозрение на неосложненный туберкулезный мезаденит служит показанием к госпитализации ребенка.

7. Бронхопневмония, особенно нижнедолевая правосторонняя. Температура при этом обычно выше, чем при аппендиците (39-40˚ С). Заболевание чаще всего сопровождается кашлем. Диагностическое значение также имеют покраснение лица и более высокая локализация боли в животе, чем при аппендиците. Рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, возникающее при пневмонии, уменьшается, если приложить ладонь к брюшной стенке на 1-2 мин. При начинающейся, а также при центральной пневмонии могут почти отсутствовать аускультативные и перкуторные данные.

8. Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха), инфекционный гепатит, а у детей раннего возраста - отит часто сопровождаются болью в животе. Всегда важно об этом помнить и тщательно исследовать кожные покровы. При детских инфекционных заболеваниях живот при пальпации болезнен ближе к пупку, истинного мышечного дефанса, как правило, не бывает. Острый аппендицит может возникнуть сразу же после перенесенной кори. Такой "коревой аппендицит" протекает крайне тяжело.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым аппендицитом и с подозрением на него подлежат госпитализации в хирургическое отделение.

Наличие острого аппендицита у ребенка в любом возрасте является абсолютным показанием к аппендэктомии. При аппендикулярном перитоните для выведения ребенка из тяжелого состояния проводят комплекс дооперационной подготовки в течение 2-4 ч.

ПНЕВМОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ

Наблюдается преимущественно у детей старшего дошкольного возраста, чаще у девочек. Существует мнение, что инфекция проникает в брюшную полость из влагалища, однако у мальчиков путями поступления пневмококка в брюшную полость являются гематогенный, лимфогенный и энтерогенный. Существуют три классические формы пневмококкового перитонита: септикопиемическая, токсическая и ограниченная.

Характерен "симптом первых часов" - острое и бурное начало. Отмечаются сильная боль в животе, обычно в нижних отделах его или нелокализованная, повышение температуры до 39-40% С. Рвота может быть многократной. Нередко появляется жидкий частый стул (желто-зеленый зловонный). Отмечается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на небольшой срок заболевания. Ребенок страдает, беспокоен, стонет. В тяжелых случаях, наоборот, наблюдаются вялость, апатия, а иногда потеря сознания и бред. Кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налетом. На губах чаще появляется герпес. Пульс ускорен. Живот резко болезненный во всех отделах, но особенно внизу и дольше справа. Отмечается разлитая, умеренно выраженная ригидность мышц, несколько больше ниже пупка и справа. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Иногда можно обнаружить некоторую отечность передней брюшной стенки в нижних отделах живота и правой подвздошной области. Наличие экссудата выявляется редко.

При токсической форме наблюдается крайне тяжелое течение, приводящее к гибели в течение 2-3 дней. При иссдедовании крови обнаруживают высокий лейокцитоз.

Диагноз. Пневмококковый перитонит у детей имеет много общих черт с перитонитом аппендикулярного происхождения. Для облегчения дифференциальной диагностики этих заболеваний рекомендуется пользоваться таблицей Димитрова, Боева, Багиева и Аврамова с изменениями.

Неотложная помощь и госпитализация, показана срочная госпитализация в хирургическое отделение. Лечение проводят по общим правилам лечения перитонита.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

Внедрение одного отдела кишечника в просвет другого встречается преимущественно у детей грудного возраста (90%) и особенно часто - в возрасте от 4 до 9 мес. Мальчики заболевают в 2 раза чаще девочек. У детей старше года инвагинация наблюдается редко. Наиболее часто возникает илеоцекальная инвагинация и значительно реже внедрение тонкой кишки в тонкую и толстой кишки в толстую.

Инвагинация в большинстве случаев начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, вскрикивает, плачет, бледнеет, отказывается от еды. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через некоторое время повторяется. В светлый промежуток ребенок успокаивается (период затишья продолжается 3-10 мин). Вскоре появляется рвота, вначале остатками пищи, затем с примесью желчи и, наконец, кишечным содержимым с каловым запахом. Температура чаще нормальная. В первые часы заболевания стул может быть нормальным, спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью. Чаще всего кровь появляется не ранее чем через 6 и от начала первого приступа боли в животе. В ряде случаев выделение крови может отсутствовать на протяжении всего периода болезни (чаще при слепоободочной форме).

Диагноз. Обследование следует производить вне приступа боли. Живот в начале заболевания не вздут, обычно мягкий. Справа от пупка, чаще ближе к области правого подреберья можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции. При исследовании прямой кишки часто обнаруживается пустая зияющая ампула, на пальце остаются следы крови и слизи. Если инвагинат достигает прямой кишки, то палец ощущает его головку, напоминающую шейку матки, иногда инвагинат даже выпадает из заднего прохода. В условиях стационара для уточнения диагноза инвагинации часто используют пальпацию живота под медикаментозным сном, проводят рентгенологическое исследование с бариевой или воздушной клизмой. Дифференцируют инвагинацию от дезинтерии, энтероколита, иногда от абдоминальной формы геморрагического васкулита, глистной инвазии. Нужно также учитывать, что дизентерия в некоторых случаях может быть причиной инвагинации.

Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острую кишечную непроходимость больной ребенок любого возраста должен быть немедленно госпитализирован. В первые сутки заболевания у большинства больных (в среднем у 60%) осуществимо бескровное расправление инвагината посредством введения через прямую кишку воздуха или бариевой взвеси (под рентгенологическим контролем). При безуспешной попытке консервативного расправления инвагината и позднем поступлении больного в стационар производят операцию.

ЗАВОРОТ КИШОК

Форма странгуляционной непроходимости, обусловленная поворотом участка тонкой или толстой кишки вместе с брыжейкой вокруг продольной оси, чаще наблюдается у детей первых 6 мес жизни.

Внезапно появляется боль в животе, ребенок кричит, плачет, беспокоен, отмечается задержка газа и стула, асимметрия живота, заметно снижение перистальтики кишечника, может появиться рвота, АД снижено. При рентгенологическом исследовании петли тонкой кишки раздуты с уровнями жидкости, дистальные отделы свободны от воздуха. При завороте толстой кишки резко расширен сигмовидный отдел ее.

Госпитализация при подозрении на заворот кишок экстренная в хирургическое отделение. Лечение хирургическое.

ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА

Развивается у детей при парезе диафрагмы и создании условий для формирования диафрагмальной грыжи. У ребенка появляется резкая коликообразная боль в животе, сопровождающаяся общим беспокойством, рвотой с примесью крови, определяется сильное растяжение и вздутие желудка, падение АС. Состояние ребенка быстро ухудшается. Рентгенологически определяется высокое стояние диафрагмы, изображение желудка получить не удается.

Госпитализация экстренная, требуется экстренное хирургическое вмешательство.

В настоящее время встречается редко. Возникает большей частью вторично. Инфицирование брюшной полости происходит гематогенным путем из первичных внебрюшинных источников (легкие, перибронхиальные лимфатические узлы), а также переходом процесса из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом.

При туберкулезном перитоните имеет место множественное воспаление туберкулезных бугорков на поверхности брюшины. В зависимости от того, какие процессы превалируют: экссудации или распада, развивается та или иная форма туберкулезного перитонита. Примерно2/3, всех случаев туберкулезного перитонита относится к экссудативной форме. Клиническая картина туберкулезного перитонита развивается исподволь, часто при наличии туберкулезного поражения и другой локализации.

Клиника экссудативного туберкулезного перитонита. Для этой формы перитонита характерно: увеличение живота (в результате накопления в брюшной полости экссудата), похудение, повышение температуры и выраженная чувствительность к туберкулину. Болезнь развивается постепенно. Боли носят разлитой приступообразный характер и часто сопровождаются диспепсическими явлениями (поносы). При значительном (несколько литров) скоплении жидкости в животе наблюдается одышка, что свидетельствует о нарушении гемодинамики. Перкуссия живота при этом выявляет притупление. Брюшная стенка несколько напряжена, болезненна. Экссудативный перитонит в подавляющем большинстве случаев протекает благоприятно.

Для слипчивой формы туберкулезного перитонита характерно волнообразное течение. При обострении состояние больного резко ухудшается, наблюдается выраженная лихорадка. Больные отмечают изжогу, тошноту, рвоту, общую слабость, неустойчивый стул. В отличие от болей при экссудативной форме туберкулезного перитонита, разлитые приступообразного характера боли здесь носят более постоянный и интенсивный характер.

При казеозной форме иногда внутрибрюшинные инфильтраты сливаются с брюшной стенкой в области пупка и при размягчении казеозных масс вскрываются наружу с образованием свища. Отмечаются симптомы НК. Для всех форм туберкулезного перитонита характерны неопределенные боли в животе в течение длительного времени, особенно в области пупка, картина туберкулезной интоксикации: субфебрильная температура, ночные поты, плохой аппетит, быстрая утомляемость, беспричинные поносы, постоянное вздутие живота.

Из осложнений часто встречается рубцовое сужение ТК, которое проявляется продолжительными болевыми схватками в животе и плохим опорожнением кишечника. Может развиваться и картина полной острой НК.

Лечение можно осуществить консервативным и оперативным способом. При консервативном лечении больному создают покой, назначают высококалорийную щадящую пищу, климатотерапию, физиотерапевтическое лечение, стрептомицин, фтивазид, тубазид, солюзид, ПАСК. Обычно такое лечение дает положительный эффект, за исключением тех случаев, когда процесс носит характер осумкованного фиброзного и ггрободного перитонита. В связи с широким применением противотуберкулезных препаратов, обладающих хорошим терапевтическим действием, хирургическое вмешательство применяется только при прободном перитоните и угрожающей НК.

При этом нечетко отграниченном перитоните развивается спаечный (слипчивый) процесс в брюшной полости между соприкасающимися поверхностями брюшины. Слипчивые процессы — это остаточные явления воспалительных процессов различного происхождения. Эти спаечные процессы часто становятся причиной НК.

Внутрибрюшинные сращения по их виду делят на пять групп:
1) плоскостные;
2) пленчатые;
3) шнуровидные;
4) тракционные;
5) трансформативные (сальниковые).

Такое название последнего вида сращений обусловлены тем, что сальниковые спайки отличаются большим полиморфизмом — структура сальника под влиянием различных воздействий легко изменяется (трансформируется).

Необходимо отличать сращения воспалительного происхождения от врожденных сращений на почве аномалии развития брюшины. Врожденные сращения и складки брюшины имеют более нежный вид с блестящей поверхностью и четкие границы. Воспалительные сращения более грубые, иногда очень плотные. Они отличаются своим цветом: свежие — красновато-серые, старые — матово-серые. Наиболее частой причиной сращений являются воспалительные процессы (туберкулез, асептический воспалительный процесс при различного рода травмах, в том числе операционной).

У ряда больных такое слипчивое поражение брюшины может сопровождаться хроническим накоплением слизи между кишечными петлями. Клиническая картина такого слипчивого слизистого перитонита (mucoperitonitis adhesiva) весьма сходна с описанным перитонитом. При ограничении процесса большим сальником его пряди оказываются узловато-рубцово измененными [П.Н. Напалков и соавт, 1976]. В центре нередко выявляются участки жирового некроза.

Клиническая картина при адгезивных процессах может быть разнообразной. Иногда больные совсем не предъявляют жалоб. В ряде случаев наблюдаются различные нарушения функций ЖКТ от запоров до хронической НК. Иногда возникает картина острой НК.

Частым симптомом внутрибрюшинных сращений являются боли, которые могут носить разнообразный характер. Усиление болей наступает в зависимости от метеоризма, еды, мышечных напряжений и других факторов. Боли могут быть обусловлены растяжением сращений при усиленной кишечной перистальтике и т.д. При явлениях НК (обусловленных спаечным процессом) показано оперативное вмешательство по жизненным показаниям. В остальных случаях показания к операции ставятся осторожно, так как после разделения сращений через различные промежутки времени возникают новые, часто обусловливающие еще больше жалоб.

При разделении спаек требуется тщательная перитонизация и гемостаз. В ряде случаев приходится прибегать к наложению обходных анастомозов в местах сращений, препятствующих нормальному продвижению кишечного содержимого. При обширных спаечных процессах, нередко повторно возникающих явлениях спаечной НК рекомендуется применять операцию Нобля, которая дает хорошие результаты, особенно у тех больных, которые считались неизлечимыми и много раз подвергались оперативным вмешательствам.

При воспалении придатков матки процесс часто ограничивается малым тазом, но может распрсчлраняться на другие участки брюшины, и тогда возникает неспецифический и специфический перитонит гинекологического происхождения. Последний протекает так же, как и перитонит при других наиболее частых источниках инфекции.

Пельвиоперитонит протекает относительно благоприятно (доброкачественно). Наблюдающиеся в начале болезни тупые боли внизу живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, высокая температура тела под влиянием антибиотикотерапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается и наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита боли постепенно нарастают, появляются симптомы гнойной интоксикации, высокая температура, что требует оперативное вмешательство.

Специфический пельвиоперитонит чаще обусловлен гонококковой микрофлорой. Микробы при этом проникают в брюшную полость из пораженных гонореей придатков матки. Для гонококкового перитонита характерно внезапное начало с болями, которые быстро распространяются на весь живот.

Процесс, как правило, ограничивается полостью малого таза. Больные при этом отмечают интенсивные боли внизу живота, тенезмы, жидкий стул, повышение температуры тела. Живот вздут, при пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляется симптом Блюмберга—Щеткина. При прямокишечном и влагалищном исследовании выявляют признаки воспаления тазовой брюшины. Из половой щели отмечают выделение серозно-гнойного характера. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазка из цервикального канала. Для диагностики важно выяснить тесную связь возникновения заболевания с менструальным периодом. Несмотря на бурное течение, обычно не наблюдается тяжелой интоксикации.

Лечение консервативное. Назначают холод на живот, антибактериальные лекарства, возвышенное положение туловища в кровати, детоксикацию организма. Исходы обычно хорошие. Прогноз всегда бывает благоприятным.

В практике чаше всего послеродовый перитонит развивается на фоне вялой послеродовой инфекции. При таком перитоните температура тела повышается до 39 °С, появляются озноб, тошнота, редко рвота. Пульс учащается до 120-140 уд./мин. Язык становится сухим. При послеродовом перитоните напряжение брюшной стенки может отсутствовать.

Отмечаются вздутие живота и умеренная болезненность при пальпации. Симптом Блюмберга—Щеткина выражен слабо. Редко отмечается задержка стула и газов. Нередко появляется зловонный септический понос. При влагалищном исследовании выявляется болезненность матки и придатков. При скоплении гноя в дугласовом пространстве определяется болезненный инфильтрат.

Пневмококковый перитонит по своей этиологии и клиническому течению отличается от других видов острого перитонита. Это заболевание преимущественно детского возраста. Мальчики в пять раз чаще болеют пневмококковым перитонитом, чем девочки. Частота пневмококкового перитонита составляет 0,6% от всех поступивших в хирургический стационар детей по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Заболевание вызывается диплококком типа пневмококк. Инфекция внедряется гематогенным путем. Допускается возможность проникновения инфекции энтерогенным путем и через влагалище [СД. Терновский, 1979].

Для пневмококкового перитонита характерно острое начало с болями в животе и рвотой. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки, однако не столь резко, как при перитонитах иной этиологии. Характерна высокая (до 40 °С) температура.

Частым и патогномоничным признаком считается наличие поноса. Как правило, имеется отчетливый цианоз губ и герпес. Наблюдается необычно высокий лейкоцитоз (40 тыс.). Часто имеет место бронхит.

При пневмококковом перитоните спустя 4-5 дней, в отличие от других перитонитов, может наступить медленное формирование ограниченного перитонита (гнойника). В тех случаях, когда никаких сомнений в диагнозе нет, можно от операции воздержаться и проводить консервативное антибактериальное лечение. В тех случаях, когда имеется хотя бы малейшее сомнение в этиологии перитонита, показано неотложное оперативное вмешательство.
Перейти к списку условных сокращений