Что такое сепсис при панкреатите

Чернов В.Н., Толстов И.Е., Алибеков А.З.

ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Кафедра общей хирургии. Россия

СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГНОЙНОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

Цель работы : улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом

Материалы и методы : клинический материал включает 102 больных с деструктивным панкреатитом, у которых наблюдалось развитие гнойных осложнений в форме гнойно-некротического парапанкреатита.

Ориентируясь на классификацию гнойно-некротического парапанкреатита по распространенности патологического процесса, все больные в исследуемом материале были распределены следующим образом:

- степень А (единичный парапанкреатический абсцесс) – 9 (8,8%);

- степень В (множественные абсцессы по периметру поджелудочной железы) – 30 (29,4%);

- степень С (сливная некротическая флегмона без затеков) – 21 (20,6%);

- степень D (то же, что АВС плюс один гнойный затек в отдаленную от поджелудочной железы клетчаточную область – паранефрий, параколон и пр., одностороннее поражение) – 29 (28,4%);

- степень Е (обширное двустороннее поражение нескольких клетчаточных областей, кроме парапанкреатической клетчатки) – 13 (12,7%).

Всем больным при поступлении выполнялось клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее клинический осмотр, общеклинические и биохимические исследования крови, ультразвуковое исследование, обзорную рентгенографию брюшной полости и грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопию, при необходимости выполнялась компьютерная томография. Лечение больных начиналось с интенсивной консервативной терапии, основными направлениями которой были:

- к упирование болевой импульсации, что достигалось введением спазмолитиков, ненаркотических аналгетиков и новокаиновыми блокадами

- снижение повышенного давления в билиопанкреатическом тракте путем введения больших доз спазмолитиков, при билиарном панкреатите выполнялась экстренная эндоскопическая папиллосфинктеротомия

- подавление внешнесекреторной активности поджелудочной железы, введением цитостатиков, синтетических аналогов соматостатина, ингибиторов протеаз

- профилактика и лечение инфекционных осложнений путем введения антибактериальных химиотерапевтических средств широкого спектра действия воздействующих как на анаэробную, так и на аэробную микрофлору. Предпочтение отдавали карбопинемам

- лечение панкреатогенного шока, полиорганной дисфункции, борьба с эндотоксикозом путем проведения интенсивной инфузионной терапии

- иммунокоррекция введением дрожжеподобного рекомбинантного интерлейкина 2, препарата ронколейкин.

Тем больным, у которых при поступлении диагноз вызывал сомнения (в большинстве случаев это были больные со сроками заболевания менее 3-х суток), после интенсивной предоперационной подготовки и стабилизации состояния выполнялась диагностическая лапароскопия. При выявлении признаков неинфицированного панкреонекроза (наличие бляшек стеатонекроза, геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки, геморрагический характер перитонеального экссудата и сальниковой сумки, отсутствие выраженной пневмотизации петель тонкой кишки) оперативное пособие выполнялось в объеме лапароскопического лаважа и дренирования брюшинной полости и сальниковой сумки, холецистостомия. В послеоперационном периоде больные продолжали получать полный объем консервативных мероприятий направленных на снижение интоксикационного синдрома, профилактику инфекционных осложнений, купирование полиорганной дисфункции.

Пациенты, у которых в последующем, несмотря на проводимую терапию, развились гнойные осложнения, при диагностической лапароскопии, или при поступлении в результате клинико-инструментального обследования, выявлялись признаки инфицированного панкреонекроза и перитонита с выраженным парезом кишечника, обширным некрозом забрюшинной клетчатки, гнойные затеки в забрюшинном пространстве, оперировались открытым способом после интенсивной предоперационной подготовки. Операция включала широкую лапаротомию, некрсеквестрэктомию, вскрытие флегмон, абсцессов брюшинной полости и забрюшинного пространства, лаваж брюшинной полости и забрюшинного пространства растворами антисептиков с ее последующим дренированием, тотальную назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, с последующей постоянной декомпрессией, интракишечным лаважем и энтеросорбцией. Также во время операции выполнялась реканализация пупочной вены с ее канюляцией и проведением внутрипортальных инфузий лекарственных препаратов и антибактериальных средств, в послеоперационном периоде.

Из 102 больных с гнойно-некротическим парапанкреатитом у 42 (41,2%) отмечалось развитие абдоминального сепсиса. Из их числа в структуре сепсиса существенно преобладала доля больных с гнойно-некротическим парапанкреатитом высокой распространенности (степени D и Е) – 29 (69,0%) пациентов. У больных с гнойно-некротическим парапанкреатитом степеней А, В и С частота развития сепсиса была значительно меньшей – 13 (30,9%) пациентов.

Все пациенты с гнойно-некротическим парапанкреатитом, осложненным сепсисом, соответствовали критериям "тяжелого сепсиса" по Чикагскому протоколу ( R . Bone et al ., 1992). Тяжесть состояния пациентов при принятии решения о наличии у них сепсиса составила 15,2 ± 2,7 баллов по шкале SAPS .

Диагноз панкреатогенного сепсиса ставился нами в следующих основных клинических ситуациях.

1. При упорно сохраняющемся синдроме системного воспалительного ответа ( SIRS ) у больных с санированными гнойно-некротическими очагами;

2. При наличии множественных гнойно-воспалительных процессов в различных анатомических областях (гнойно-некротический парапанкреатит плюс пиемические очаги в брюшинной полости, печени, легких, мягких тканях и пр.);

3. При выраженной реакции селезенки (спленомегалия) и персистенции анемии (несмотря на адекватную заместительную терапию) у длительно лихорадящих больных при наличии гнойно-некротического парапанкреатита;

4. При прогрессирующей анергии ( CARS ), имеющей как клиническое (субфебрильная лихорадка, резкое замедление или отсутствие заживления ран, патология грануляционной ткани, интеркуррентная инфекция и пр.), так и иммунологическое проявление (снижение абсолютного числа лимфоцитов и субпопуляций CD 3, CD 4, CD 8, CD 20);

5. При выделении микроорганизмов из системного кровотока у пациентов с гнойно-некротическим парапанкреатитом.

Из 42 больных только у 12 (28,6%) сепсис развивался на фоне выраженного SIPS ; у остальных 30 (71,4%) пациентов клинико-лабораторные его проявления укладывались в CARS (анергия) или сочетание проявлений SIRS и CARS . При этом средний срок развития сепсиса при деструктивном панкреатите составил 29,5 ± 3,4 суток от начала заболевания.

Проведенными нами комплексными исследованиями установлено, что развитие абдоминального сепсиса у больных с деструктивным панкреатитом и гнойно-некротическим парапанкреатитом последовательно определяют нарушение барьерной функции кишечника, массивная транслокация симбионтной микрофлоры и токсинов из просвета желудочно-кишечного тракта в брюшинную полость, забрюшинное клетчаточное пространство, лимфатические коллекторы и портальное кровеносное русло, повреждение ретикулоэндотелиального барьера печени, реализующиеся в форме макрофагальной печеночной недостаточности, "прорыв" инфекционно-токсических агентов в системную гемоциркуляцию и развитие полиорганных расстройств. При этом бактериальный спектр перитонеального экссудата, интраабдоминальных (в том числе забрюшинных) очагов инфекции, портальной и системной венозной крови у больных в полной мере определяется поступающими из просвета кишечника микроорганизмами.

По нашим данным, положительная гемокультура была получена у 69,0% пациентов с сепсисом. Наиболее часто выделяли микроорганизмы семейства энтеробактерий (эшерихии, клебсиеллы, энтеробактер, протей) и нозокомиальные штаммы возбудителей, отличающиеся высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам: коагулазонегативные стафилококки, гемолитические стрептококки, псевдомонады, а также неспорообразующие анаэробы и дрожжеподобные грибы.

Результаты. Современные принципы лечения панкреатогенного сепсиса могут быть сформулированы следующим образом.

1. Своевременная и полноценная хирургическая санация септических очагов (прежде всего, забрюшинных гнойников) и устранение источников генерализации инфекции.

2. Рационально спланированная и длительная (многоступенчатая) антибактериальная терапия, направленная на эрадикацию возбудителя из очагов инфекции. При проведении антибактериальной терапии у больных с панкреатогенным сепсисом наиболее часто используется комбинация аминогликозида III поколения с бета-лактамным антибиотиком или фторхинолонами с присоединением антианаэробного препарата имидазолового ряда. В ряде клинических ситуаций целесообразно проведение монотерапии с использованием новых высокоэффективных антибиотиков широкого спектра действия – карбапенемов, цефалоспоринов III - IV поколения, защищенных пенициллинов, гликопептидов (ванкомицин) либо в комбинации одного из этих препаратов с антианаэробным средством.

3. Профилактика реинфицирования брюшинной полости и забрюшинного клетчаточного пространства симбионтной микрофлорой из просвета желудочно-кишечного тракта. Эта задача достигается применением следующего комплекса лечебных мероприятий: назоинтестинальная интубация и дренирование тонкой кишки, кишечный лаваж корригирующими растворами, энтеросорбция, внутрикишечная терапия (нутрицевтики, цитопротекторы, антиоксиданты, пребиотики) и селективная деконтаминация кишечника.

4. Ликвидация синдрома эндогенной интоксикации и коррекция нарушений гомеостаза (стимуляция и реабилитация естественных детоксицирующих систем и биологических барьеров, устранение тканевой гипоксии, коррекция системного и тканевого метаболизма, активная элиминация токсических продуктов из внутренних сред организма, в том числе с использованием методов вне органной детоксикации).

5. Полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма (метаболическая терапия) достигается путем проведения сбалансированного по основным нутритивным компонентам парентерального и раннего энтерального зондового питания с добавлением анаболических стероидов или их аналогов.

6. Иммуноориентированная терапия, направленная на реставрацию иммунореактивности организма и устранение дисбаланса цитокинов.

Выводы . Внедрение в клиническую практику указанного стандарта лечения абдоминального панкреатогенного сепсиса позволило снизить летальность у этой категории больных с 55,1% до 40,9%, то есть на 14,2%.

1. Бэнкс П.А. Панкреатит. / Бэнкс П.А.// - Медицина. - 1982. – С. 207.

2. Лищенко А.Л. Гнойные осложнения панкреонекроза / Лищенко А.Л., Лаптев В.В. // Хирургия. - 1995. - №1.- С. 62-65.

Некротический панкреатит – это состояние, при котором области поджелудочной железы отмирают, что может вызвать нагноение. Это осложнение острого панкреатита.

Рассмотрим симптомы и причины некротического панкреатита, диагностику и варианты лечения.

Что такое некротический панкреатит?

Некротический панкреатит возникает, когда поджелудочная ткань отмирает из-за воспаления. При некротическом панкреатите бактерии могут распространяться и вызывать инфекцию.

Поджелудочная железа является органом, который вырабатывает ферменты, помогающие переваривать пищу. Когда поджелудочная железа здоровая, эти ферменты проходят через канал в тонкий кишечник.

Если поджелудочная железа воспаляется, эти ферменты могут оставаться в поджелудочной железе и повреждать ткани. Это называется панкреатитом.

Если повреждение является серьезным, кровь и кислород не могут достичь некоторых частей поджелудочной железы, что приводит к гибели тканей.

Поджелудочная железа важнейший орган человека, который практически не оперируется. По этой причине некротический панкреатит может привести к летальному исходу.

Симптомы

Первичным симптомом некротического панкреатита является боль в животе. Человек может чувствовать боль в животе в нескольких местах, в том числе:

• на передней части живота;
• рядом с желудком;
• боль в спине.

Боль может быть тяжелой и длиться несколько дней. Другие симптомы, которые могут сопровождать боль:

• вздутие живота;
• лихорадка;
• тошнота;
• рвота;
• обезвоживание;
• низкое артериальное давление;
• учащенный пульс.

Некротический панкреатит может привести к бактериальной инфекции и сепсису, если его не лечить.

Сепсис – это состояние, при котором организм слишком отрицательно реагирует на бактерии в кровотоке, что может привести к тому, что организм впадет в шок.

Сепсис может быть опасным для жизни, поскольку он уменьшает приток крови к основным органам. Это может повредить их временно или навсегда. Без лечения человек может умереть.

Некротический панкреатит может также вызвать абсцесс поджелудочной железы.

Причины

Некротический панкреатит – это осложнение острого панкреатита. Такое осложнение развивается тогда, когда острый панкреатит не лечится, или лечение неэффективно.

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Наиболее распространенными причинами панкреатита являются употребление слишком большого количества алкоголя или наличие желчных камней. Желчные камни – это небольшие камни, состоящие из холестерина, которые образуются в желчном пузыре.

Двумя основными типами панкреатита являются:

• Острый панкреатит, при котором внезапно появляются симптомы. У 20 процентов пациентов с острым панкреатитом развиваются осложнения, включая некротический панкреатит.
• Хронический панкреатит – когда симптомы повторяются. В редких случаях это может вызвать некротический панкреатит.

Обычно 50 процентов случаев острого панкреатита вызваны желчными камнями, а 25 процентов вызваны алкоголем.

Панкреатит также может быть вызван:

• повреждение поджелудочной железы;
• опухоль в поджелудочной железе;
• высокий уровень кальция;
• высокий уровень жиров в крови, называемых триглицеридами;
• панкреатический ущерб от медицины;
• аутоиммунные и наследственные заболевания, которые влияют на поджелудочную железу, такие как кистозный фиброз.

Когда у человека есть панкреатит, пищеварительные ферменты попадают в поджелудочную железу. Это вызывает повреждение тканей и предотвращает попадание крови и кислорода в эти ткани. Без лечения поджелудочной железы пациент может умереть.

Бактерии могут затем инфицировать мертвую ткань поджелудочной железы. Инфекция вызывает некоторые более серьезные симптомы некротического панкреатита.

Диагностика

Для диагностики некротического панкреатита врач может осмотреть брюшную область и задать вопросы о симптомах. Также могут потребоваться анализы крови:

• анализ ферментов поджелудочной железы;
• анализ количества натрия, калия или глюкозы;
• уровень триглицеридов.

Также могут использоваться следующие диагностические меры:

• абдоминальное ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Если эти тесты показывают, что часть поджелудочной железы отмерла, врач может провести биопсию, чтобы проверить инфекцию.

Лечение панкреатита

Врачи лечат некротический панкреатит в два этапа. Во-первых, лечится панкреатит. Во-вторых обрабатывается часть поджелудочной железы, которая отмерла.

Лечение панкреатита включает:

• инъекции лекарств;
• обезболивающие препараты;
• отдых;
• лекарства для предотвращения тошноты и рвоты;
• соблюдение диеты;
• питание через назогастральный зонд.

Питание через назогастральный зонд – это когда жидкая пища подается через трубку в носу. Кормление человека таким способом дает поджелудочной железе отдых от производства пищеварительных ферментов.

Второй этап лечения некротического панкреатита нацелен на отмершую часть поджелудочной железы. Возможно удаление отмершей ткани. Если развилась инфекция – назначаются антибиотики.

Чтобы удалить мертвую ткань поджелудочной железы, врач может вставить тонкую трубку, называемую катетером, в брюшную полость. Мертвая ткань удаляется через эту трубку. Если это не сработает, может потребоваться открытая операция.

Согласно исследованию 2014 года, лучшее время для проведения операции 3 или 4 недели после начала заболевания. Однако, если человек очень плохо себя чувствует, операция по удалению мертвой или инфицированной ткани может произойти раньше.

Если развивается сепсис от инфекции, вызванной некротическим панкреатитом – это может угрожать жизни.

Лечение ранних признаков инфекции – лучший способ предотвратить сепсис.

Профилактика

Не всегда возможно предотвратить панкреатит и его осложнения. Однако они менее вероятны, если поджелудочная железа здорова.

Следующие меры могут помочь поддерживать здоровье поджелудочной железы:

• не пить слишком много алкоголя;
• поддержание здорового веса;
• соблюдение режима питания.

Если у человека есть какие-либо симптомы панкреатита – нужно обратиться к врачу. Раннее лечение – лучший способ снизить риск некротизирующего панкреатита или других осложнений.

Прогноз

Необходимо распознать симптомы некротизирующего панкреатита и немедленно обратиться к врачу. Получение правильного диагноза и лечения – лучший способ избежать осложнений.

Без лечения некротический панкреатит может привести к инфекции или сепсису. Это может привести к смерти.

Некротизирующий панкреатит поддается лечению. При своевременном надлежащем лечении пациент, у которого был некротизирующий панкреатит, должен полностью восстановиться.

Изменение образа жизни для улучшения здоровья поджелудочной железы – лучший способ избежать дальнейших проблем.

В статье использованы материалы журнала Medical News Today.

Часто задаваемые вопросы

Острый панкреатит – это острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, развивающееся в результате воздействия различных причин, в основе которого лежит агрессивное выделение активных ферментов поджелудочной железы, которые включают механизм переваривания собственной ткани, с последующим увеличением её размера в результате отёка и некроз (смерть) клеток, с формированием участков некроза (разрушения).

Острым панкреатитом чаще заболевают лица в возврате 30-60 лет. В последние несколько лет, количество лиц заболевших острым панкреатитом, возросло в 2-3 раза, это связанно со злостным употреблением алкоголя особенно плохого качества. Поэтому основной причиной заболевания, является алкоголь, который способствует развитию острого панкреатита алкогольной этиологии, составляет около 40% от всех острых панкреатитов. Около 20% острых панкреатитов, развиваются в результате заболеваний желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь). Остальные острые панкреатиты, развиваются в результате травмы живота, токсическое воздействие различных лекарств (например: сульфаниламидные препараты), эндоскопические манипуляции, вирусные или инфекционные заболевания.

Механизм развития острого панкреатита

В норме в поджелудочной железе образуются неактивные ферменты, которые в дальнейшем выделяются в кишечник, активируются и переходят в активную форму, имеющие способность участвовать в переваривании углеводов, белков и жиров. Но при развитии острого панкреатита, в результате воздействия различных причин, ферменты поджелудочной железы активируются раньше, т.е. в самой железе, это приводит к включению механизмов переваривания, не в кишечнике, как в норме, а в железе, в результате чего переваривается собственная ткань. В результате токсического воздействия, активного фермента липазы (фермент переваривающий жиры) на клетки поджелудочной железы, происходит жировая дистрофия клеток. Активированный трипсин (фермент, переваривающий белки) приводит к различным химическим реакциям, которые сопровождаются отёком клеток поджелудочной железы, воспалением их и смертью.

В результате перечисленных реакций, поджелудочная железа увеличивается в размерах, в результате отёка, и формирование в её ткани, чётко выраженных очагов некроза (разрушенные, умершие клетки). Некроз сначала имеет асептический (без присутствия инфекции) характер, позже при присоединении инфекции, развивается гнойный некроз, и формирование гнойных очагов, которые разрешаются только хирургическим путём. Развитие гнойного некроза в поджелудочной железе, клинически проявляется в виде симптомов интоксикации.

Причины острого панкреатита

Основным механизмом для развития острого панкреатита служат, все причины, приводящие к развитию агрессивной выработки ферментов поджелудочной железы и их преждевременной активации:

• Алкоголь;
• Заболевания желчевыводящих путей, чаще желчнокаменная болезнь;
• Нарушение режима питания (например: приём жирной пищи на голодный желудок);
• Травмы живота;
• Травмирование поджелудочной железы, в результате эндоскопических вмешательств;
• Приём препаратов в токсических дозах и их воздействие на поджелудочную железу, например: Тетрациклин, Метронидазол и другие;
• Эндокринные заболевания: например, гиперпаратиреоз с повышением уровня кальция в крови, приводит к отложению солей кальция в канальцах поджелудочной железы, повышения в них давления, в результате нарушения выделения поджелудочного сока, а дальше развитие острого панкреатита, по основному механизму описанному выше;
• Инфекция (микоплазма, вирус гепатита и другие), оказывают прямое воздействие на ткань поджелудочной железы, с последующим гнойным некрозом, и развитием острого панкреатита;

Симптомы острого панкреатита

Диагностика острого панкреатита

• Может увеличиваться число лейкоцитов ( > 9*10 9 );
• Увеличение скорости оседания эритроцитов (>15мм/ч);
• Гематокрит 5,5 ммоль/л;
• Снижение общего белка 7 ммоль/л;
• Повышение мочевины > 8 ммоль/л (повышается в случае распространения патологического процесса на левую почку).

1. Ионограмма, указывает на признаки обезвоживания в результате неукротимой рвоты:

• Снижение уровня кальция 3Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в кровиБолее 350 МЕ/лУровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) в кровиБолее 250 МЕ/лСпустя 48 часовГематокрит (отношение объема эритроцитов к общему объему крови)Менее 10%Уровень кальция в плазме кровиМенее 2 ммоль/лМетаболический ацидоз (закисление крови)Уровень азота мочевины в кровиУвеличение на 1,8 ммоль/л по сравнению с уровнем, который был при поступленииПарциальное давление кислорода в кровиМенее 60 мм. рт. ст.Задержка лишней жидкости в организмеБолее 6 л
  Трактовка результатов:
  • Менее 3 баллов – легкое течение. Прогноз благоприятный. Вероятность гибели – не более 1%.
  • 3 – 5 баллов – тяжелое течение. Вероятность гибели 10-20%.
  • 6 баллов и более – тяжелое течение. Вероятность гибели 60%.

  Острый панкреатит – воспаление тканей поджелудочной железы. Заболевание представляет серьёзную угрозу жизни, но, к сожалению, не все больные понимают важность назначения лечения и не обращаются к врачу своевременно. Клиническая картина может быть разнообразной: от локализованных болей слабой интенсивности до коматозного состояния. Необходимо своевременно выявлять все симптомы патологии, чтобы назначать адекватную терапию.

  
  

  Причины

  Этиологических факторов, приводящих к развитию острого панкреатита множество, наиболее распространёнными являются:

  1. Патология желчевыводящей системы (60% от всех случаев). Выводные пути желчного пузыря и поджелудочной железы имеют общий проток. Следовательно, любая патология со стороны биллиарного тракта (калькулёзный холецистит, папиллит и т.п.) способна вызвать нарушение оттока панкреатического сока. Секрет с многочисленными ферментами начинает задерживаться и вызывать расщепление тканей железы.
  2. Травматические поражения поджелудочной железы.
  3. Патологии двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни может произойти пенетрация (прорыв в ткани другого органа) язвы.
  4. Злоупотребление алкоголем и частый приём жирной или острой пищи. Подобные продукты создают повышенную нагрузку на орган, в ходе которой может возникнуть острый воспалительный процесс.
  5. Проникновение бактерий и вирусов (например, Коксаки) в ткани органа гематогенным, лимфогенным или восходящим путём.
  6. Приём лекарственных препаратов (тиазидовые диуретики, азатиоприн, преднизолон и т.п.), которые обладают выраженным панкреотоксическим действием. На фоне массивного некроза клеток органа развивается воспаление.
  7. Врождённые дефекты развития. Любые аномалии способны нарушать адекватную работу органа и приводить к застою ферментов.
  8. Генетически обусловленная предрасположенность.

  
  

  
  

  Клиническая картина

  Панкреатит всегда начинается остро на фоне отличного самочувствия. Как правило, развитию патологии предшествует приём больших доз алкоголя или жирной пищи. Среди симптомов выделяют такие, как:

  1. Боль. Болезненные ощущения локализуются в эпигастрии (при развитии воспаления в теле и хвосте железы), левом подреберье (при поражении головки органа), в 40% случаев носят опоясывающих характер. Интенсивность может быть любой: от слабых до нестерпимых, заставляющих принимать вынужденное положение (на левом боку с согнутыми ногами и руками). Боль может иррадиировать в левую руку, левую половину живота и в загрудинное пространство, клинически напоминая инфаркт миокарда.
  2. Диспепсические расстройства. У 80% больных рефлекторно развивается рвота, которая может иметь неукротимый характер (в сутки до 10 литров и более). Данное состояние быстро приводит к обезвоживанию. Через 2-3 дня из-за дефицита ферментов и развития кишечной непроходимости появляется вздутие живота, отсутствует стул.
  3. Перитонеальный синдром. В очаг поражения вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, что обуславливает появление резкой болезненности по всему животу, полное отсутствие функционирования кишечника.

  
  

  Общее состояние резко ухудшается, появляются слабость, гиподинамия, раздражительность. Температура тела быстро поднимается до высоких цифр (39-40 градусов).

  Со стороны сердечно-сосудистой системы развивается тахикардия (повышение ЧСС до 120 ударов в минуту), гипотония. Кожные покровы бледные, акроцианоз.

  
  

  Быстрое нарастание интоксикации и гипотонии приводит к почечной недостаточности (снижается объём выделяемой мочи, вплоть до полного её отсутствия).

  При поражении центральной нервной системы возникают психические расстройства: возбуждённость, беспокойство, бред, галлюцинации. Дальнейшее прогрессирование обуславливает развитие комы.

  Осложнения

  Панкреатит – опасная дли жизни патология. При отсутствии своевременного и адекватного лечения развиваются следующие состояния:

  1. Сепсис (заражение крови), септический шок.
  2. Полиорганная недостаточность. На фоне интоксикации, бактериемии и низкого артериального давления все остальные органы постепенно снижают свою функциональную активность.
  3. Некроз поджелудочной железы. В будущем может послужить причиной сахарного диабета.
  4. Формирование абцесса или инфильтрата. Любое скопление гноя в брюшной полости вынуждает применять хирургические методы лечения.
  5. Развитие кровотечений (в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт).
  6. Формирование свищевых ходов в другие органы или в переднюю брюшную стенку.

  
  

  Диагностика

  Для постановки правильного диагноза, выявления возможных осложнений панкреатита и назначения соответствующего лечения показан целый печень лабораторных и инструментальных методов исследования. Основными из них являются:

  1. Общий анализ крови. При бактериальном воспалении повышается СОЭ, уровень лейкоцитов, визуализируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При вирусной этиологии — лейкопения, лимфоцитоз.
  2. Биохимический анализ крови. При разрушении тканей железы повышены: амилаза и липаза крови, уровень сахара и маркёров некроза – АЛТ и АСТ.
  3. Определение амилазы в моче. Концентрация выше нормы при деструкции органа.
  4. УЗИ – основной метод диагностики. Позволяет выявить очаги инфильтративных изменений, абцессы, кальцинаты, свищевые ходы и т.п.
  5. КТ и МРТ – самые высокоинформативные, но дорогие методы обследования.
  6. Лапароскопия – показана при неэффективности всех предыдущих способов. С помощью зонда в брюшную полость вводится камера и производится осмотр всех органов.

  Методы лечения

  Терапия всех больных с острым панкреатитом проводится в стационаре. При лёгких формах панкреатита показана госпитализация в хирургическое отделение, при тяжёлых – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Лечение может быть:

  1. Консервативным. Применяется на ранних стадиях и при лёгких формах при полном отсутствии признаков поражения других органов и осложнений.
  2. Хирургическим. Показано при неэффективности консервативной терапии или развитии угрожающих жизни состояний.

  Сущность оказания помощи сводится к снижению функциональной нагрузки на орган и ускорению восстановления структуры. Используются:

  1. Голод. В течение 3-5 дней пациенты находятся на полном парентеральном питании.
  2. Локальная гипотермия. На область поджелудочной железы накладывается холод (грелка или пакет со льдом).
  3. Зондирование желудка с непрерывным отсасыванием содержимого и промыванием раствором соды.
  4. Анальгетики. В зависимости от выраженности болевого синдрома могут использоваться наркотические (например, Тримеперидин 3% 1 мл 4 раза в сутки, подкожно) или ненаркотические анальгетики (Баралгин 0,1 по 5 раз в день).
  5. Антиферментные препараты. Хорошо себя показал Гордокс. Суточная доза – около 300 000 МЕ.
  6. Блокаторы секреторной функции поджелудочной железы. Используются препараты гормона-соматостатина или его аналоги (сандостатин) в дозе 0,2 3 раза в день.
  7. Ингибиторы китокинеза (петоксифиллин 2% 5 мл внутривенно 2 раза в день)
  8. Ингибиторы протонной помпы – рекомендованы для снижения секреторной активности желудка. Может быть назначен омепразол по 2 таблетки в сутки.
  9. Спазмолитики (платифиллин 0,2% 2 мл – 1 раз в день).
  10. Антигипоксанты – при выраженной интоксикации. В хирургических больницах назначаются мексибел или эмоксипин.
  11. Антигистаминные средства – для повышения проницаемости сосудов и ускорения регенерации тканей. Наиболее популярны: димедрол, супрастин, пипольфен. Дозировка для всех: 50 мг 3 раза в сутки.
  12. Восстановление объёма циркулирующей крови. При нарушении гемодинамики (падение АД, тахикардия) внутривенно вводятся инфузионные растворы из расчёта 40 мл на каждый килограмм массы тела.
  13. Наличие шока или выраженного воспалительного процесса обуславливает назначение гормональных средств (Преднизолон, дексометазон).
  14. Антибиотики. Необходимы для профилактики инфекционных осложнений или лечения существующих (Ципрофлоксацин 0,5 2 раза в день).

  
  

  Основная цель – устранение некротизированных участков и обеспечение оттока гнойной жидкости. Могут быть задействованы:

  1. Эндоскопические методы. Обеспечиваются через мельчайший операционный доступ (отверстие, диаметром 1 см). Показаны для восстановления проходимости желчи и оттока панкреатического сока.
  2. Пункция и установка дренажа. Применяется при наличии полостных образований со скоплением гноя, экссудата.
  3. Лапаротомия. По срединной линии живота производится разрез, через который удаляются нежизнеспособные ткани железы, а так же проводится визуальный осмотр соседних органов с целью поиска возможных нарушений. Затем поле ушивается и устанавливается дренажная трубка.

  Оперативное вмешательство может быть ранним (с 0 по 14 день) и поздним (с 15 дня заболевания). Показаниями для ранней хирургической коррекции являются:

  • отёчная форма панкреатита;
  • стерильный панкреонекроз;
  • перфорация соседних органов;
  • развитие перитонита;
  • кровотечение.

  Отсроченные операции проводятся после улучшения общего состояния на фоне консервативной терапии при таких состояниях, как:

  • массивный некроз;
  • наличие абцессов или гнойных инфильтратов.

  Основные препараты для лечения

  На фармацевтическом рынке представлено множество медикаментов для лечения острого панкреатита, наиболее популярны:

  Название лекарственного препарата	Фармакологическая группа	Действие	Цена
  Тримеперидин	Наркотический анальгетик	Быстро устраняет выраженную боль.	Около 300 рублей
  Трамадол

  
  Ненаркотический анальгетик Для устранение боли низкой или средней интенсивности. 280-30 рублей Гордокс

  
  Антиферментный препарат Угнетает синтез и действие ферментов, что обеспечивает быстрое восстановление повреждённых структур поджелудочной железы. 4 800-5 200 рублей Сандостатин

  
  Блокатор секреторной функции Снижает секрецию сока поджелудочной железы 1 700-2 100 рублей Омепразол

  
  Ингибитор протонной помпы Снижает секрецию соляной кислоты в желудке. Она не возбуждает хеморецепторы, в результате синтез панкреатического сока прекращается. 140-150 рублей Платифиллин

  
  Спазмолитик Расслабляет гладкую мускулатуру протоков поджелудочной железы, что обеспечивает эвакуацию содержимого. 80-100 рублей Эмоксибел

  
  Антигипоксант Повышает оксигенацию всех тканей организма. 70 рублей Супрастин

  
  Антигистаминное средство Повышает проницаемость сосудистых барьеров и ускоряет доставку необходимых структурных питательных веществ в очаги поражения. 120-150 рублей Преднизолон

  
  Гормональное средство (глюкокортикостероид) Уменьшает воспаление и способствует его отграничению. 250-280 рублей Ципролет

  
  Антибактериальное средство широкого спектра действия Уничтожает все микроорганизмы (бактерии) в очаге поражения. 200-230 рублей

  Список запрещённых и разрешённых продуктов

  Начиная с 3-5 дня, когда прекращается парентеральное питание больного, начинается постепенное восстановление пищевого рациона. Диета имеет специфические особенности.

  Наименование продукта	Можно	Нельзя
  Хлеб

  
  Пшеничный, до 50 г в сутки. Ржаной и свежий. Супы

  
  Из круп и вываренного мяса на воде Мясные, рыбные или грибные отвары. Супы с горохом и овощами. Мясо

  
  Нежирная курица или говядина. Любые жилистые и жирные сорта Рыба

  
  Нежирные сорта в виде суфле Жирная, вяленая, копчёная, солёная рыба. Молочные продукты

  
  Свежий некислый творог. Цельное молоко, сыры, сметана. Яйца

  
  Всмятку. Вкрутую. Овощи

  
  Картофель, кабачки, цветная капуста – в виде измельчённых смесей. Капуста, чеснок, лук, огурцы, редис Фрукты

  
  Печёные яблоки. Все остальные Напитки Минеральная вода, некрепкий чай Крепкие чаи, кофе

  Питание должно быть дробным – по 5-6 раз в сутки, а любая еда — тёплой.