Буллезный пемфигоид

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Буллёзный пемфигоид — доброкачественное хроническое заболевание кожи; первичный элемент — пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза. — Аутоиммунное заболевание, *часто встречающееся* у пожилых людей, представленное пузырьками или пузырями. Выявляют АТ *(чаще IgG, реже IgA)* к базальной мембране эпидермиса.

Клиническая картина • Пемфигоидом страдают пожилые люди (старше 60 лет) • Появление на неизменённой (обычно) или эритематозной коже (иногда) больших пузырей (2–5 см в диаметре), в некоторых случаях с мелкими пузырьками по периферии; пузыри долго остаются неповреждёнными • Локализация: конечности и туловище, иногда волосистая часть головы, ладони, подошвы, слизистые оболочки • Содержимое пузырей: серозная жидкость, иногда с примесью крови • Симптом Никольского отрицательный • Акантолитические клетки отсутствуют • Зуд кожи (иногда выраженный) • Общее состояние больного не нарушено.
Методы исследования • Световая микроскопия: субэпидермальные пузыри с воспалением окружающих тканей, содержащие много эозинофилов • Иммунофлюоресцентное исследование • Биопсия поражённых тканей.
Дифференциальная диагностика • Пузырчатка вульгарная • Многоформная экссудативная эритема • Герпетиформный дерматит.

ЛЕЧЕНИЕ • Препараты выбора •• Преднизолон по 40–60 мг/сут с постепенным (в течение нескольких недель) снижением дозы до поддерживающей (20–40 мг/сут) •• Цитостатики (метотрексат, циклоспорин) — при резистентных к ГК формах •• При локализованной форме — ГК (местно) • Альтернативный препарат — дапсон • ЛС, используемые для лечения заболевания (дапсон, пероральные ГК, цитотоксические препараты), могут привести к развитию осложнений. Поэтому больные, страдающие хроническими буллёзными заболеваниями, подлежат лечению у специалиста узкого профиля.
Течение и прогноз. Характерно хроническое течение. Прогноз более благоприятный, чем при истинной пузырчатке.
Синонимы • Пемфигус буллёзный • Пузырчатка вульгарная доброкачественная • Дерматит герпетиформный сенильный

МКБ-10 • L12.0 Буллезный пемфигоид

МКБ-10 • Q81 Буллёзный эпидермолиз.

Код вставки на сайт

Пемфигоид буллёзный

МКБ-10 • L12.0 Буллезный пемфигоид

Лечение буллёзного пемфигоида

Среди всех видов пузырчатых дерматозов буллёзный пемфигоид - наиболее распространённое на Западе аутоиммунное заболевание. Показатели заболеваемости не доступны для большинства стран мира, но буллёзный пемфигоид, как представляется, встречается реже на Дальнем Востоке. Как правило, буллёзный пемфигоид поражает людей пожилого возраста, но может также встречаться у молодых людей и детей. Болезнь может поразить человека вне зависимости от его пола. В то время как буллёзный пемфигоид разрешается самостоятельно в течение пяти лет, показатели смертности, связанные с этим заболеванием и его лечением, остаются на среднем уровне. Пероральные кортикостероиды являются самым распространённым способом лечения заболевания, однако их применение может вызвать серьёзные неблагоприятные эффекты, включая смерть. Чаще всего неблагоприятные эффекты проявляются в виде набора лишнего веса и повышения кровяного давления. Долговременное применение пероральных кортикостероидов может привести к повышенному риску возникновения сахарного диабета и пониженной минеральной плотности костей. Топические стероиды (применяемые местно) также могут приводить к возникновению неблагоприятных эффектов, например, к истончению кожных покровов и лёгкому образованию синяков. Риск проявления неблагоприятных эффектов при применении топических стероидов зависит от силы действия стероида, от длительности применения, от участка тела, на который его наносят, а также от вида кожных проблем. При применении сильнодействующих стероидов, их количества, всасываемого через поверхность кожи, может оказаться достаточно для проявления неблагоприятных эффектов со стороны всего организма.

Другие методы лечения включают азатиоприн микофенолата мофетил, дапсон, метотрексат, циклоспорин, циклофосфамид, обменное переливание плазмы, эритромицин и тетрациклин, и никотинамид. Некоторые из этих препаратов или вмешательств потенциально вызывают серьезные нежелательные эффекты, например повышенная восприимчивость к серьезным инфекциям, поражения печени, почек и костного мозга; и многие из них являются очень дорогостоящими.

Три новых исследования были включены в это обновление обзора, опубликованного в 2005 году, доведя общее число в общей сложности до 10 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 1049 человек. Во всех исследованиях были использованы различные сравнения, ни в одном не было плацебо группы. Разные дозы и лекарственные формы кортикостероидов с азатиоприном не показали каких-либо существенных различий в отношении контроля заболевания, хотя азатиоприн уменьшил дозу преднизона, необходимую для контроля заболеваний. Не было каких-либо существенных различий в излечении или безрецидивных интервалах у участников, принимавших азатиоприн, по сравнению с принимавшими микофенолата мофетил, или в отношении ответа болезни при сравнении тетрациклина в комбинации с никотинамидом с преднизолоном. Одно небольшое исследование, в котором использовали лекарство китайской традиционной медицины - таблетки 'Jingui Shenqi Pill' (JSP), плюс преднизолон не показало какой-либо пользы от дополнении лечения этим традиционным китайским средством фитотерапии. Большинство смертей были среди участников, принимавших высокие дозы пероральных кортикостероидов.

Этот обзор испытаний позволил сделать вывод, что более низкие дозы пероральных стероидов и сильные стероидные кремы представляются безопасными и эффективными. Однако применение стероидных кремов при обширном распространении болезни может быть ограничено побочными эффектами и практичностью применения кремов на больших участках кожи. Схемы, включающие топические стероиды мягкого действия являются безопасными и эффективными при умеренной выраженности буллёзного пемфигоида (БП). Необходимы дополнительные исследования по лечению БП, в частности, в отношении эффективности добавления в режим терапии обменного переливания плазмы, азатиоприна или микофенолата мофетила к кортикостероидам, и лечения тетрациклинами и никотинамидом.

Буллезный пемфигоид

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия

КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер», Киров, Россия

Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении буллезного пемфигоида Левера

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(5): 53‑58

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия

РЕЗЮМЕ Представлены современные данные об эпидемиологии буллезного пемфигоида Левера, об уровне заболеваемости в разных странах мира в настоящее время. Описаны современные представления о предрасполагающих факторах, особенностях иммунологических изменений, в частности повышения уровня интерлейкина-16, основного хемотаксического фактора, отвечающего за активацию СD4+ Т-хелперов в коже, связи с антигенами гистосовместимости HLA, роли циркулирующих аутоантител, матриксных металлопротеиназ (ММП-2, ММП-9 и ММП-13), цитоплазматических и трансмембранных белков BP180 и BP230 в патогенезе буллезного пемфигоида. Упоминается также роль аутоантител к альфа-6 интегрину и ламинину-5, сывороточных уровней монокинов, индуцированных γ-интерфероном (Th-тип хемокина) и сывороточных уровней CCL17 и CCL22 (Тһ-тип хемокина) в клинических проявлениях заболевания. Описаны современные представления о клинике заболевания, стадийность процесса. Представлены современные препараты для лечения буллезного пемфигоида Левера, включая биологические (ретуксимаб, омализумаб). Описан случай клинических наблюдений буллезного пемфигоида, сформировавшегося у пациентки, постоянно принимающей нестероидные противовоспалительные средства. Получен прогнозируемый эффект от этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии в соответствии со стандартами специализированной медицинской помощи при буллезном пемфигоиде.

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия

КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер», Киров, Россия

Буллезный пемфигоид (БП) — хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание кожи, характеризующееся появлением субэпидермальных пузырей в результате выработки IgG-аутоантител к компонентам полудесмосом (антигенам BP180 [BPAg2] и BP230 [BPAg1]).

При отсутствии лечения заболевание может сохраняться в течение месяцев или лет с периодами спонтанных ремиссий и обострений. Болезнь может завершиться смертельным исходом, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

IgG-аутоантитела, откладываясь на базальной мембране кожи пациентов с БП, активируют комплемент и медиаторы воспаления.

Активация системы комплемента играет важную роль в привлечении воспалительных клеток к базальной мембране, вследствие высвобождения протеаз, которые расщепляют десмосомальные белки и приводят к образованию пузырей. Эозинофилы обычно присутствуют в пузырях пациентов, что выявляется при гистологическом исследовании, хотя их присутствие не является абсолютным диагностическим критерием.

Однозначная роль антигенов в патогенезе БП не совсем ясна. BPAg1 (BP230) является цитоплазматическим белком, внутриклеточным компонентом десмосом; BPAg2 (BP180, тип ХVII коллаген) — трансмембранный коллагеновый белок с внеклеточным доменом [5, 6]. Эти антигены являются компонентами полудесмосом, представляющих собой комплексы адгезии, поддерживающие эпителиально-стромальное соединение в клетках многослойного плоского эпителия.

Сообщают, что сывороточные уровни аутоантител против BPAg2 коррелируют с активностью заболевания [7, 8]. Хотя BPAg2 был определен как основной антиген, связанный с БП, в 2005 г. были выявлены аутоантитела к альфа-6-интегрину и ламинину-5 — двум другим компонентам базальной мембраны у больных БП [9, 10].

Влияние цитокинов и хемокинов на патогенез пузырных дерматозов и БП в частности также было изучено в ряде исследований [11]. В коже пациентов с буллезным эпидермолизом были выявлены интерлейкин-16 — основной хемотаксический фактор, отвечающий за активацию СD4+ Т-хелперов в коже. Значительно более высокие уровни интерлейкина-16 были обнаружены в сыворотках крови и пузырей пациентов с БП игоидом по сравнению со здоровыми испытуемыми. Эти данные, основанные на изучении 39 пациентов с БП, позволили предположить роль интерлейкина-16 в развитии заболевания [12].

В другом исследовании приняли участие 27 пациентов с БП. В результате исследования сывороточных уровней монокинов, индуцированных γ-интерфероном (Th₁-тип хемокина), и сывороточных уровней CCL17 и CCL22 (Тһ₂-тип хемокина) было выявлено их значительное увеличение у пациентов с БП по сравнению со здоровыми испытуемыми [13].

Матриксные металлопротеиназы (ММП-2, ММП-9 и ММП-13) были также значительно увеличены в поврежденной коже при БП по сравнению со здоровой кожей. Эти данные также могут свидетельствовать о роли ММП в дебюте БП [14, 15].

Интересные данные были получены о развитии БП после применения адалимумаба для лечения псориаза, в связи с чем поднимается вопрос о том, могут ли биопрепараты играть определенную роль в индукции заболевания, или можно предположить ассоциацию БП с псориазом? [16]. Подобного рода ассоциация уже была доказана в результате генетических исследований и выявления единого мутантного гена у пациентов с эпидермолитическим ихтиозом и эритрокератодермией симметричной Готтрона. В результате выявления мутированного гена было доказано, что эритрокератодермия симметричная Готтрона является разновидностью эпидермолитического ихтиоза, а не самостоятельным заболеванием [17].

Описаны многочисленные случаи сочетания БП с паранеопластическими процессами (карцинома губы, злокачественные новообразования молочных желез и желудочно-кишечного тракта) [18, 19]. Интересно отметить, что выявление и удаление злокачественного новообразования вызывают регресс высыпаний БП.

Клиника типичных проявлений БП включает две фазы [20].

Предпузырная (небуллезная) фаза. Кожные проявления БП могут быть полиморфны. В данной фазе заболевания признаки и симптомы часто неспецифичны — от умеренного и сильного зуда до появления экзематозных и/или уртикарных высыпаний, которые могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. Эти неспецифичные кожные симптомы могут оставаться в качестве единственных признаков заболевания.

Пузырная (буллезная) фаза характеризуется развитием пузырей на визуально здоровой или гиперемированной коже вместе с уртикарными или инфильтрированными узелками и бляшками. Эти пузыри напряженные, до 1—4 см в диаметре, содержат прозрачную серозную жидкость и могут сохраняться в течение нескольких дней, оставляя эрозированные или покрытые корками участки. Преимущественно поражаются сгибательные поверхности конечностей.

Диагноз БП выставляется на основании следующих данных.

Патогистологический анализ — забор материала проводят в краевой зоне пузыря. Диагноз основывается на обнаружении субэпидермальных пузырей, воспалительного инфильтрата из полиморфных клеток с преобладанием эозинофилов, тучных клеток и базофилов, которые особенно хорошо визуализируются на ранних стадиях заболевания. Кроме того, гистологическая картина бывает представлена эозинофильным и/или нейтрофильным спонгиозом.

Прямая иммунофлюоресценция — забор материала проводят со здоровой кожи, в непосредственной близости от высыпаний. Выявляются линейные скопления иммуноглобулинов класса G вдоль базальной мембраны.

Непрямая иммунофлюоресценция — исследованию подвергается сыворотка пациентов, выявляются циркулирующие IgG-аутоантитела, которые идентичны IgG, выявляемым со стороны эпидермиса на базальной мембране кожи.

Иммуноферментный анализ для определения циркулирующих IgG антител к BPAg1 или к BPAg2.

Иммуноблот, позволяющий выявлять циркулирующие IgG антитела к 180 или 230-kDa.

Как и при других аутоиммунных буллезных заболеваниях, целью терапии при БП являются:

— уменьшение образования пузырей;

— способствование заживлению эрозий;

— определение минимальной поддерживающей дозы препарата, необходимой для контроля заболевания.

Наиболее часто используемыми препаратами для терапии БП являются глюкокортикостероидные, противомикробные средства (тетрациклины, дапсон) и иммуносупрессоры (азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил, циклофосфамид) [21, 22]. В последние 15 лет для лечения данного заболевания стали активно применять биологические препараты. Высокая эффективность ретуксимаба, а также его комбинация с внутривенными иммуноглобулинами были продемонстрированы в многочисленных исследованиях [23—26]. Для лечения БП были использованы и другие биологические препараты, так получены положительные результаты схемы лечения с одновременным использованием омализумаба и кортикостероидов. Эта схема позволила резко снизить дозу кортикостероидных гормонов и обеспечила стойкий эффект в более короткие сроки [27].

Большинство пациентов, страдающих БП, требуют лечения в течение 6—60 мес, после чего заболевание зачастую переходит в состояние длительной ремиссии. Часть пациентов вынуждены принимать терапию в течение многих лет.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Д., 1951 г. р., поступила в кожное отделение Кировского областного клинического кожно-венерологического диспансера 23.05.07 с жалобами на распространенные высыпания, локализованные на коже шеи, туловища — преимущественно нижней половины живота и паховых складок, верхних (преимущественно) и нижних конечностей, сопровождающиеся выраженным зудом и болезненностью. Больна в течение 11 лет, когда впервые обратила внимание на появление розовых высыпаний на коже живота, которые в течение нескольких месяцев распространились на кожу пахово-бедренных складок, туловища, конечностей и шеи. Появление высыпаний связывает с длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, ибупрофен) по поводу беспокоивших в течение нескольких месяцев болей в межфаланговых суставах кистей. У ревматолога не лечилась. Наследственность не отягощена. Местно на кожу наносила мази, содержащие в своем составе пантенол — без эффекта. При распространении кожного процесса на конечности и туловище, появлении пузырей обратилась к дерматологу по месту жительства, госпитализирована в стационар. Из сопутствующих заболеваний — хронический панкреатит.

При поступлении состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 82 удара в минуту, АД 130/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, диурез в пределах возрастной нормы. Стул со склонностью к запорам.

Патологический кожный процесс распространенный, симметричный, островоспалительного характера. На кожных покровах шеи, туловища (преимущественно в области живота и паховых складок), сгибательной (преимущественно) поверхности верхних и нижних конечностей на гиперемированном основании определяются множественные пузыри с плотной покрышкой от 0,5 до 3 см в диаметре, заполненные серозной жидкостью (рис. 1). Рис. 1. Клинические проявления буллезного пемфигоида Левера у пациентки до лечения. Симптом Никольского отрицательный. На месте вскрывшихся пузырей образуются розово-красные эрозии, местами покрытые серозно-геморрагическими корками. Помимо пузырей, на вышеуказанных участках кожных покровов располагаются пятнисто-папулезные элементы розово-красного цвета, склонные к некоторой группировке, от 0,5 до 1 см в диаметре. В очагах определяются единичные экскориации. Ногтевые пластины кистей и стоп не изменены. Патологические изменения волос отсутствуют. Дермографизм красный. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с кожей, подкожно-жировой клетчаткой, между собой, кожа над ними не изменена.

Общий анализ крови от 25.05.07: гемоглобин 106 г/л; эритроциты 4,2·10 12 /л; цветовой показатель 0,92; лейкоциты 7,6·10 9 /л, палочкоядерные 41%, сегментоядерные 39%, эозинофилы 5%, лимфоциты 1,5·10 9 /л; моноциты 0,4·10 9 /л; СОЭ 15 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,6 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза 31,6 Ед/л, аланинаминотрансфераза 37,8 Ед/л, билирубин общий 6,0 ммоль/л, билирубин прямой 2,67 ммоль/л, холестерин общий 6,2 ммоль/л, триглицериды 0,96 ммоль/л, мочевина 8,4 ммоль/л, дисглобулинемия. Ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к двухспиральной ДНК отрицательные.

Общий анализ мочи от 24.05.07: соломенно-желтая, мутная, реакция кислая, относительная плотность 1,011, сахар, белок не обнаружены, плоский эпителий 1—3 в поле зрения, лейкоциты 3—6 в поле зрения.

Гистологическое исследование биоптата кожи от 26.05.07: определяется субэпидермальная полость, признаки акантолиза отсутствуют. Выраженный инфильтрат в дерме, состоящий из эозинофилов, лимфоцитов, гистиоцитов.

В анализе кала яйца глистов не обнаружены.

В мазках-отпечатках с дна свежих эрозий акантолитические клетки Тцанка не обнаружены. На основании клинико-лабораторного обследования больной выставлен диагноз: «буллезный пемфигоид».

Лечение пациентке было назначено в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи. Проведена следующая терапия: преднизолон в дозе 60 мг/сут со снижением до поддерживающей дозы 10 мг/сут. В качестве заместительной и сопутствующей терапии, в том числе для профилактики побочных эффектов пациентка получала рабепразол, препараты калия, 10% глюконат кальция, капсулы, содержащие в своем составе витамины, А и Е, препарат, содержащий рутин и витамин С. Местное лечение: туширование эрозий раствором фукорцина, мазь, содержащая клобетазола дипропионат.

Продолжительность лечения в стационаре составила 3 нед. В ходе лечения прекратилось появление свежих пузырей, эрозии эпителизировались, на их месте образовались очаги вторичной гиперпигментации, исчез зуд (рис. 2). Рис. 2. Регресс клинических проявлений. Состояние после лечения. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на поддерживающей дозе преднизолона 10 мг/сут под диспансерное наблюдение дерматовенеролога по месту жительства с рекомендацией посещения ревматолога. В дальнейшем по поводу рецидивов заболевания пациентка на стационарное лечение не госпитализировалась.

Представленный обзор литературы демонстрирует современные возможности диагностики и лечения БП, практикуемые в других странах, и диктует необходимость обсуждения, внесения корректировок в стандарты оказания специализированной медицинской помощи пациентам с БП. С учетом возможностей современной медицины необходимо предоставлять пациентам не только высокоэффективное, но и максимально безопасное с точки зрения побочных эффектов лечение. Рассматривая тактику лечения пациентки, предложенную в данной статье, необходимо учесть, что, несмотря на полученный эффект, больная вынуждена принимать поддерживающую дозу преднизолона, что сопряжено с массой побочных эффектов. Возраст пациентки, наличие сопутствующей патологии диктуют необходимость рекомендации препаратов, сочетающих в себе оптимальное соотношение эффективность—безопасность. Однако федеральные клинические рекомендации в настоящее время не дают возможности применить оптимальные методы лечения. Дальнейшее изучение описанного заболевания и принятие решений по оптимизации терапии предоставят возможность оказания пациентам более эффективной, безопасной и современной медицинской помощи.

Сведения об авторах

Обработка материала, написание текста — М.Б. Дрождина

Редактирование — С.В. Кошкин

Сбор материала — А.О. Иутинская

Collecting and interpreting the data — M.B. Drozhdina

Drafting the manuscript — S.V. Koshkin

Revising the manuscript — A.O. Iutinskaya

The authors declare no conflicts of interest.

Буллезный пемфигоид Левера на фоне сочетанной соматической патологии

Приводится клиническое наблюдение редкого буллезного аутоиммунного дерматоза — буллезного пемфигоида — у пациентки с сопутствующей полиорганной соматической патологией. Приведены основные литературные сведения об этиопатогенезе, клинике, диагностике, дифф

Bullous pemphigoid of Lever against the background of combined somatic pathology E. N. Efanova, Yu. E. Rusak, E. A. Vasileva, A. A. Elmanbetova

Clinical observation of a rare bullous autoimmune dermatosis — bullous pemphigoid — in a patient with concomitant polyorganic somatic pathology is given. The main literature information about etiopathogenesis, clinical picture, diagnostics, differential diagnostics and treatment of Lever bullous pemphigoid are given.

Буллезный пемфигоид (не-акантолитическая пузырчатка, буллезный пемфигоид Левера) — аутоиммунный пузырный дерматоз, характеризующийся доброкачественным течением и образованием субэпидермальных пузырей без признаков акантолиза [1, 2].

В XVIII веке, чтобы охарактеризовать пузырные высыпания, использовался термин «пемфигус». Левер в 1953 г. на основе специфических клинических и гистологических признаков выделил буллезный пемфигоид в отдельную нозологию, отличную от других типов пузырных дерматозов. Спустя десятилетие Jordon, Beutner с коллегами продемонстрировали, что больные буллезным пемфигоидом имеют связанные в тканях и циркулирующие антитела, направленные против зоны базальной мембраны кожи. В настоящее время известно, что развитие буллезного пемфигоида вызвано продукцией аутоантител к белкам, входящих в состав полудесмосом, которые являются структурным компонентом базальной мембраны кожи [3].

Несмотря на то, что буллезный пемфигоид как отдельное заболевание описан достаточно давно, этиология заболевания до конца остается не изученной. Пусковыми факторами могут служить: прием различных лекарственных препаратов, вирусные инфекции, воздействие физических и химических факторов. Ряд авторов отмечают, что буллезный пемфигоид нередко проявляется как паранеопластический симптом. Редко буллезный пемфигоид описывался у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, дерматомиозит, системная красная волчанка и аутоиммунная тромбоцитопения. Полагают, что эти связи не случайны, а свидетельствуют о генетически предопределенной повышенной восприимчивости к развитию аутоиммунных заболеваний. Однако одно исследование случай-контроль не выявило никакого повышенного риска аутоиммунных заболеваний для пациентов с буллезным пемфигоидом [3, 4].

Дифференцировать буллезный пемфигоид Левера необходимо с другими кожными заболеваниями, сопровождающимися образованием пузырей: вульгарной пузырчаткой, герпетиформным дерматозом Дюринга, буллезной формой многоформной экссудативной эритемы [5].

Поражения кожи при буллезном пемфигоиде могут быть как ограниченными, так и распространенными. Кожные высыпания могут быть полиморфны. Клиническая картина характеризуется изолированными или сгруппированными пузырями различного размера, развитию которых нередко предшествуют эритематозные, уртикарные или папулезные элементы, сопровождающиеся зудом. Пузыри локализуются преимущественно на коже туловища и конечностей. Слизистая оболочка ротовой полости поражается примерно у 1/3 больных. Покрышка пузырей плотная, содержимое серозное или серозно-геморрагическое. Образовавшиеся на месте пузырей эрозии не склонны к периферическому росту, покрываются корочкой, под которой происходит медленная эпителизация [6].

Симптом Никольского отрицательный. В связи с тем, что при буллезном пемфигоиде пузырь формируется за счет эпидермолиза, а не акантолиза, в мазках-отпечатках акантолитические клетки не обнаруживаются. Гистологически в области поражений в эпидермисе отмечается образование пузырей в результате отделения эпидермиса от дермы, что не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от других заболеваний с субэпидермальным расположением пузыря [7].

Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Диагностика данного заболевания основана на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении IgG-антител к белкам компонентов базальной мембраны кожи. Проводится иммуногистохимическое исследование биоптата на границе с видимо непораженной кожей пациента [1, 5, 8, 9].

Лечение буллезного пемфигоида Левера должно быть комплексным. Основными препаратами для лечения данного дерматоза являются пероральные и топические глюкокортикостероиды. Согласно федеральным клиническим рекомендациям 2015 г. по ведению больных с буллезным пемфигоидом, начальная дозировка преднизолона должна составлять 0,5–0,75 мг на кг массы тела, с последующим постепенным снижением. Также хорошим терапевтическим эффектом обладают цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат). Наружно для обработки используют антисептические растворы и высокоактивные топические глюкокортикостероиды [3, 5, 8].

Клиническое наблюдение

Пациентка 1951 г. р., больна с апреля 2017 г., когда впервые появились единичные пузырные высыпания на коже голеней, сопровождающиеся зудом. Обратилась к дерматовенерологу по месту жительства. В связи с распространенностью кожного процесса госпитализирована в стационарное отделение кожно-венерологического диспансера с предварительным диагнозом: «Буллезная токсикодермия? Пузырчатка? Буллезный пемфигоид?»

Анамнез жизни: уроженка Республики Дагестан. Гельминтозы, вирусные гепатиты, венерические заболевания в прошлом отрицает. В настоящее время наблюдается у терапевта, кардиолога по месту жительства с диагнозами: «Аортальный порок сердца, стеноз и недостаточность аортального клапана 2 ст. Аневризма восходящего отдела аорты. Аортальная гипертензия 1–2 ст. ХСН 1. Хронический пиелонефрит, обострение. Микролиты почек. Варикозная болезнь. Стеатоз печени. Хронический холецистит, вне обострения». Постоянно принимает таблетки бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки, Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки, Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в сутки, Диувер по 1/2 таблетки 1 раз в день. Операции, травмы в анамнезе отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,5 °С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ритм правильный. Пульс 60 ударов в минуту. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, край безболезненный. Стул ежедневный, оформленный. Симптом поколачивания справа, слева — отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеки, пастозность отсутствуют.

Обследование на гепатиты ИФА на HBsAg, HCV: не выявлено. ИФА на ВИЧ отрицательный. ИФА на суммарные антитела к Treponema pallidum отрицательный. Общий анализ крови: повышенное содержание эозинофилов 6,1%, ускорение СОЭ до 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: показатели в пределах нормы. Коагулограмма: показатели в пределах норм. Общий анализ мочи: лейкоциты во всем поле зрения.

Мазок — отпечаток на акантолитические клетки со дна пузырей: не обнаружено. Пузырная жидкость: эозинофилы 10%. Анализ крови на антитела к десмосомам: не обнаружены.

Гистологическое исследование. Макроскопическое описание: фрагмент длиной 1 см, плотный, серого цвета, в центре белая ткань округлой формы. Микроскопическое описание: участок кожи с наличием субэпидермального пузыря, верхняя часть которого не изменена, пузырь заполнен нитями фибрина и лейкоцитами, в дерме неравномерный отек, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов и эозинофилов. Заключение: признаки буллезного пемфигоида.

Электрокардиография: синусовый водитель ритма, брадисистолия, число сердечных сокращений 56 в минуту, гипертрофия левого желудочка и левого предсердия.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства: жировой гепатоз, хронический холецистит, хронический пиелонефрит, микролиты обеих почек.

Фиброгастродуоденоскопия: очаговый антральный гастрит. Катаральный бульбит.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в легких без свежих очаговых и инфильтративных изменений.

Спирометрия: жизненная емкость легких выше нормы. При оценке форсированного выдоха нарушений проходимости дыхательных путей не выявлено.

Консультация терапевта: диагноз: «Аортальный порок сердца, стеноз и недостаточность аортального клапана 2-й степени. Аневризма восходящего отдела аорты. Артериальная гипертензия 1–2 степени. Хроническая сердечная недостаточность 1-й степени. Хронический пиелонефрит, обострение. Микролиты почек. Варикозная болезнь. Стеатоз печени. Хронический холецистит, вне обострения». Проведена коррекция терапии по сопутствующим заболеваниям.

Консультация эндокринолога: кровь на антитела к микросомальной тиреопероксидазе: 2872,76 МЕ/мл (норма 0,00–5,61); тиреотропный гормон 0,007 мкМЕ/мл (норма 0,270–4,200); остальные показатели в пределах нормы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: ЭХО-признаки диффузной гиперплазии щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит.

Проведенное лечение: таблетки преднизолона 30 мг в сутки по схеме (9:00 – 3 таблетки, 11:00 – 3 таблетки), до приема преднизолона за 30 мин алгелдрат + магния гидроксид 1 дозировочная ложка. Раствор хлоропирамина 2% 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки № 14. Таблетки калия + магния аспарагинат по 1 таблетке 3 раза в день внутрь. Бисопролол 2,5 мг по 1 таблетке 1 раз в день, Диувер по 1/2 таблетки 1 раз в неделю. Наружная терапия: раствор Фукорцин наружно 2 раза в день на эрозии, крем клобетазола пропионат 2 раз в день.

Рекомендовано продолжить прием преднизолона по схеме: 9:00 – 3 таблетки, в 11:00 – 2 таблетки 10 дней, явка на осмотр к дерматовенерологу по месту жительства для сдачи контрольных общих и биохимических анализов и решения вопроса о дальнейшем снижении преднизолона до поддерживающей дозы. Перед приемом преднизолона за 30 мин таблетки алгелдрат + магния гидроксид, прием таблеток калия + магния аспарагинат по 1 таблетке 3 раза в день. Продолжить прием препаратов, назначенных кардиологом и терапевтом. Наблюдение и дообследование у терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, онколога и обследование больной по программе онкопоиска, санация очагов хронической инфекции, исключение травматизации кожи.

Заключение

Представленное наблюдение буллезного пемфигоида Левера у пациентки с сочетанной патологией внутренних органов представляет интерес не только для дерматовенерологов, но и врачей других специальностей. Генез кожного процесса в данном случае не обязательно связан с онкопатологией. Вероятно, что развитие данного дерматоза может быть обусловлено сопутствующей полиорганной терапевтической патологией, приемом большого количества лекарственных препаратов по поводу сопутствующих соматических заболеваний.

Литература

Ткаченко С. Б., Теплюк Н. П., Миннибаев М. Т., Алленова А. С., Куприянова А. Г., Лепехова А. А., Пятилова П. М. Современные методы дифференциальной диагностики истинной (аутоиммунной) пузырчатки и буллезного пемфигоида // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015. № 18 (3). С. 17–22.
Теплюк Н. П., Алтаева А. А., Белоусова Т. А., Грабовская О. В., Каюмова Л. Н. Буллезный пемфигоид Левера как паранеопластический процесс // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012. № 4. С. 5–10.
Теплюк Н. П. Буллезный пемфигоид Левера (лекция-обзор) // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. № 1. С. 43–49.
Григорьев Д. В. Буллезный пемфигоид Левера // РМЖ. 2014. № 8. С. 598.
Самцов А. В., Белоусова И. Э. Буллезные дерматозы: монография. СПб: КОСТА, 2012. 144 с.
Чистякова И. А., Исаева Д. Р. Буллезный пемфигоид Левера: особенности диагностики и терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 4. С. 63–72.
Потекаев Н. С., Теплюк Н. П., Белоусова Т. А., Алтаева А. А., Грабовская О. В., Каюмова Л. Н. Аутоиммунные буллезные дерматозы как паранеопластический процесс // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2012. № 4. С. 42–47.
Дрождина М. Б., Кошкин С. В. Буллезный пемфигоид. Клиника, диагностика и лечение // Вестник дерматологии и венерологии. 2017. № 6. С. 47–52.
Беребейн Б. А., Студницин А. А., ред. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989, 672 с.

Е. Н. Ефанова 1 , кандидат медицинских наук
Ю. Э. Русак, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Васильева
А. А. Елманбетова

БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, Сургут

Буллезный пемфигоид Левера на фоне сочетанной соматической патологии/ Е. Н. Ефанова, Ю. Э. Русак, Е. А. Васильева, А. А. Елманбетова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 84-86
Теги: кожа, высыпания, базальная мембрана, диагностика

Буллезный пемфигоид

Буллезный пемфигоид – хроническое аутоиммунное заболевание кожи, поражающее в основном лиц старшего возраста. Его симптомы сходны с таковыми при пузырчатке и сводятся к образованию напряженных пузырей на кожных покровах рук, ног, а также живота; распределение патологических очагов, как правило, симметричное. Диагностика буллезного пемфигоида производится при помощи осмотра пациента, гистологического изучения тканей кожи на пораженных участках, иммунологических исследований. Лечение заболевания включает в себя иммуносупрессивную и цитотоксическую терапию с использованием глюкокортикостероидных и цитостатических средств.

МКБ-10

Общие сведения

Буллезный пемфигоид (парапемфигус, старческий герпетиформный дерматит) – хроническое рецидивирующее заболевание аутоиммунного характера, характеризующееся поражением субэпидермальных слоев кожи с развитием напряженных пузырей и других патологических изменений. В отличие от обыкновенной пузырчатки, при данном заболевании не происходит акантолиза, а формирование пузырей в эпидермисе является вторичным процессом. Впервые на это обратил внимание в 1953 году Левер, который и выделил буллезный пемфигоид в отдельную нозологическую единицу – до этого термином «пемфигус» объединяли все типы пузырчатой сыпи. Патологии подвержены в основном лица старше 60 лет, но в дерматологии описано около 100 случаев, когда буллезный пемфигоид развивался в детском или подростковом возрасте. Такие формы заболевания получили название инфантильного и подросткового буллезного пемфигоида соответственно.

Также имеются указания на взаимосвязь между этим буллезным дерматозом и некоторыми онкологическими заболеваниями, что позволяет рассматривать его как паранеопластический процесс. Описаны больные с этой патологией, развивающейся на фоне рака желудка, легких, мочевого пузыря. В некоторых случаях буллезный пемфигоид может быть спровоцирован приемом лекарственных средств (фуросемид, йодид калия, амоксициллин), травмой кожи. Встречаемость заболевания составляет около 1-13 случаев на 1 миллион населения, среди больных преобладают мужчины пожилого возраста. Риск развития буллезного пемфигоида очень сильно повышается с возрастом – подсчитано, что вероятность заболеть этой патологией в 90 лет более чем в 300 раз выше, нежели в 60.

Причины буллезного пемфигоида

Этиология буллезного пемфигоида в настоящий момент остается предметом научной дискуссии, исследования в этой области помогли сформировать несколько основных гипотез, объясняющих причины данного состояния. Наиболее широко распространено мнение, что это аутоиммунное заболевание развивается из-за наличия определенных мутаций, изменяющих главный комплекс гистосовместимости. Это отчасти подтверждается тем, что среди больных буллезным пемфигоидом повышено количество лиц, имеющих в качестве аллели второго класса ГКГС DQB1 0301. Однако на сегодняшний день не выявлено мутаций или других генетических нарушений, которые бы можно было однозначно связать с этим кожным заболеванием.

Патогенез буллезного пемфигоида изучен несколько лучше этиологии, что позволяет достоверно утверждать об аутоиммунной природе данного состояния. Основным объектом для атаки иммунной системой являются два белка эпидермиса – один из них, БП180, является трансмембранным протеином и ассоциируется в настоящий момент с коллагеном 17-го типа. Второй антиген, участвующий в развитии буллезного пемфигоида, БП230, располагается внутри цитоплазмы клеток эпидермиса и, предположительно, относится к группе плакинов. Эти оба белка являются связанными по своей функции – они участвуют в формировании полудесмосом и поддерживают упорядоченную структуру многослойного эпителия.

У всех больных буллезным пемфигоидом в плазме крови обнаруживаются антитела класса G, которые обладают способностью связываться аутоантигенами БП180 и БП230. Их появление связано с развитием в организме аутореактивных Т-лимфоцитов против вышеуказанных белков клеток эпителия. Т-лимфоциты отвечают за клеточный иммунный ответ, попутно активируя В-лимфоциты, производящие антитела. Связывание Т-лимфоцитов и антител с собственными белками кожи и слизистых оболочек активирует систему комплемента, что привлекает в патологический очаг другие иммунокомпетентные клетки, главным образом нейтрофилы и эозинофилы. У некоторых больных буллезным пемфигоидом выявлено значительное участие лаброцитов (тучных клеток) в патогенезе заболевания.

Первоначально поражаются полудесмосомы в базальном слое эпидермиса, между отростками клеток возникают многочисленные вакуоли. Их слияние между собой приводит к образованию субэпидермального пузыря, наполненного экссудатом, сверху он прикрывается неизмененным эпидермисом, у которого сохранены межклеточные связи. Однако затем он подвергается некрозу, а регенерация базального слоя приводит к покрытию дна пузыря слоем новообразованных клеток, и очаг становиться внутриэпидермальным. Таким образом, на этом этапе развития буллезного пемфигоида, он наиболее сильно напоминает обыкновенную пузырчатку, за тем исключением, что развитие пузырей произошло не по причине акантолиза, а разрушения межклеточных мостиков только в базальном слое с его последующей регенерацией.

Воспалительные процессы при буллезном пемфигоиде неодинаково выражены у разных больных, однако признаки хотя бы минимальной инфильтрации кожи лимфоцитами, нейтрофилами и эозинофилами присутствует всегда. Очаги могут располагаться периваскулярно в случае незначительного воспаления и заполнять всю толщу кожи при выраженных воспалительных процессах, иногда сопровождающих буллезный пемфигоид.

Симптомы буллезного пемфигоида

В большинстве случаев первые проявления заболевания возникают у лиц старше 60-ти лет. Первоначально, до образования пузырьков (предпузырьковая стадия), симптомы буллезного пемфигоида выражены слабо и довольно неспецифичны – больные жалуются на зуд различной интенсивности, локализующийся на коже рук и ног или нижней части живота. Иногда может наблюдаться покраснение кожи, незначительные эритематозные высыпания. Со временем на пораженных участках формируются напряженные пузыри, имеющие полусферическую форму и диаметр 1-3 сантиметра. Примерно в трети случаев буллезного пемфигоида формируются эрозии на слизистых оболочках полости рта и влагалища. «Крышка» пузырей, состоящая из эпидермиса, достаточно прочная, поэтому эти образования обладают определенной травмоустойчивостью. Содержимое пузырей при буллезном пемфигоиде имеет серозный характер, но в некоторых случаях может изменяться на геморрагическое или даже гнойное.

При вскрытии пузырей на поверхности кожи остаются эрозии красного цвета с нежной и влажной поверхностью. Восстановление эпидермиса над ними происходит достаточно быстро, следы после заживления малозначительны. Помимо пузырей при буллезном пемфигоиде часто развиваются уртикарные высыпания разных размеров и интенсивности. Из других симптомов, кроме кожного зуда и высыпаний, у больных могут наблюдаться лихорадка, потеря аппетита, похудание. Особенно часто такие проявления возникают у ослабленных и истощенных лиц, при этом буллезный пемфигоид может даже стать причиной летального исхода. Заболевание имеет длительное и хроническое течение, симптомы и кожные проявления могут ослабевать и снова активизироваться со временем. До разработки эффективных методов лечения буллезного пемфигоида было выяснено, что в 15-30% случаев может наступить самопроизвольное выздоровление.

Диагностика буллезного пемфигоида

Определение такого заболевания, как буллезный пемфигоид производится на основании данных осмотра врачом-дерматологом, иммунологических исследований и гистологического изучения тканей патологических очагов. При осмотре, в зависимости от этапа развития патологии, могут наблюдаться эритематозная сыпь, сформировавшиеся пузыри, расположенные симметрично, уртикарные высыпания различной интенсивности, заживающие эрозии, иногда покрытые коркой. Общий анализ крови примерно в половине случаев буллезного пемфигоида показывает умеренную эозинофилию, иногда лейкоцитоз. Также в периферической крови при помощи реакции иммунопреципитации можно обнаружить IgG, обладающие способностью связываться с антигенами БП180 и БП230.

Гистологические исследования при буллезном пемфигоиде включают в себя простую световую микроскопию и иммунофлуоресцентную микроскопию. При осмотре под микроскопом на различных стадиях формирования пузырей можно обнаружить эпидермальную щель, затем субэпидермальный пузырь, который превращается во внутриэпидермальный. Дерма под патологическим очагом резко отечна, лейкоцитарная инфильтрация, состоящая в основном из лимфоцитов, эозинофилов и нейтрофилов, может быть выражена по-разному. Иммунофлуоресцентная микроскопия выявляет скопление иммуноглобулинов класса G и фракций комплемента (чаще всего С3) вдоль базальной мембраны эпидермиса. При буллезном пемфигоиде эти молекулы преимущественно сконцентрированы с наружной стороны базальной мембраны. Дифференциальную диагностику следует проводить с обыкновенной пузырчаткой, многоформной экссудативной эритемой и буллезным эпидермолизом.

Лечение буллезного пемфигоида

Препаратами первой линии, используемыми для лечения буллезного пемфигоида, являются глюкокортикостероиды – преднизолон, метилпреднизолон и другие. Лечение длительное, терапию начинают с высоких дозировок стероидов, постепенно понижая дозу на протяжении 6-9-ти месяцев. Учитывая, что многие больные буллезным пемфигоидом представляют собой лица преклонного возраста, проводить полноценную терапию глюкокортикостероидами не представляется возможным из-за значительных побочных эффектов. Нередко в такой ситуации лечение производят сочетанием уменьшенной дозы стероидов внутрь и местным применением мазей на их основе.

Неплохие результаты имеет терапия буллезного пемфигоида иммуносупрессивными средствами – например, циклоспорином. Аналогично применяют цитостатические средства – метотрексат, циклофосфамид. Значительно ускорить выздоровление и повысить эффективность терапии при буллезном пемфигоиде может плазмаферез с двойной фильтрацией. Наружно, помимо мазей с глюкокортикостероидами, используют антисептики (например, анилиновые красители) для профилактики осложнений типа вторичной инфекции. Однако в любом случае лечение этого заболевания очень длительное и занимает не менее полутора лет, и даже при этом у 15-20% больных затем возникают рецидивы.

Прогноз и профилактика буллезного пемфигоида

Прогноз классического буллезного пемфигоида в большинстве случаев неопределенный. Это объясняется тем, что заболевание имеет хронический и труднопрогнозируемый характер, а большинство больных – пожилые лица, часто имеющие другие сопутствующие патологии. Ранние высокие оценки смертности от буллезного пемфигоида (от 10 до 40%%) ныне считаются несколько некорректными, поскольку при подсчете не учитывался возраст, наличие иных заболеваний и иные факторы. Детские и подростковые формы этой патологии в большинстве случаев успешно излечиваются. Лицам, страдающим от буллезного пемфигоида или успешно прошедшим лечение, следует избегать воздействия на кожу травмирующих факторов – УФО, высоких или низких температур, механических травм. Это может спровоцировать развитие рецидива заболевания.

Читайте также: