Диагностика бластных клеток при миелодиспластических синдромах

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Лабораторная диагностика миелодиспластического синдрома - анализы

Диагноз миелодиспластического синдрома (МДС) основывается на обнаружении качественных нарушений кроветворения в одном или нескольких ростках гемопоэза (дизэритропоэз, дизгрануломоноцитопоэз, дизмегакариоцитопоэз). Вариант заболевания определяется на основании анализов крови и костного мозга.

Анализ периферической крови при миелодиспластическом синдроме. У больных миелодиспластическим синдромом (МДС) выявляются различные варианты цитопении: в 60-70% случаев — панцитопения (анемия, лейкои нейтропения, тромбоцитопения), у 30-40% пациентов — двуростковая цитопения, у 5% — одноростковая цитопения.

Анемия наблюдается более чем у 90% больных, имеет нормо- или макроцитарный характер, сопровождается умеренным анизо- и пойкилоцитозом. Уровень ретикулоцитов обычно снижен. Качественные изменения эритроцитов (дизэритропоэз) характеризуются наличием мегалоцитов, эритроцитов с базофильной пунктацией, тельцами Жолли; могут встречаться единичные нормоциты.

Лейко- и нейтропения отмечаются у 60% больных миелодиспластическим синдромом (МДС). В 10-20% случаев количество лейкоцитов в норме или повышено (при хроническом миеломоноцитарном лейкозе). Дизгранулоцитопоэз проявляется прежде всего псевдопельгеровской аномалией (пельгеризацией), которая наблюдается более чем у 80% пациентов. Наряду с этим могут встречаться гиперсегментированные и двуядерные нейтрофилы, а также клетки, содержащие фрагменты ядра.

В цитоплазме нейтрофилов выявляется либо резкое снижение зернистости (вплоть до полной дегрануляции), либо, напротив, аномально большие гранулы. При определенных формах миелодиспластического синдрома (МДС) в периферической крови выявляются бластные клетки. Для хронического миеломоноцитарного лейкоза характерен абсолютный моноцитоз (более 1 • 10 9 /л).

У большинства пациентов в периферической крови выявляется тромбоцитопения. Дизмегакариоцитопоэз характеризуется появлением в периферической крови качественно измененных тромбоцитов (гигантские клетки с бедным грануломером), а также фрагментов мегакариоцитов.

Миелограмма при миелодиспластическом синдроме

При исследовании аспирата костного мозга в большинстве случаев выявляется его нормальная или повышенная клеточность. Уменьшение количества миелокариоцитов отмечается менее чем у 15% больных. Основное при анализе миелограммы у больных миелодиспластическим синдромом — выявление качественных изменений гемопоэза и подсчет количества бластных клеток.

В первую очередь страдает эритропоэз, что проявляется гиперплазией эритроидного ростка, признаками мегалобластоидного кроветворения, наличием гигантских эритроидных клеток (до 20 мкм и более), многоядерных нормоцитов с фрагментами ядра, тельцами Жолли, кариорексисом и пикнозом ядер; цитоплазма клеток содержит базофильную пунктацию и вакуолизацию.

У больных с рефрактерной анемией с кольцевыми сидеробластами (РАКС) увеличено количество сидеробластов, имеются их кольцевидные формы. Дизэритропоэз является самой ранней находкой при миелодиспластическом синдроме и доминирует при рефрактерной анемии (РА) и РАКС.

Количество бластных клеток в пунктате костного мозга зависит от формы миелодиспластического синдрома и колеблется от нормального количества до 20%.

Дизгранулопоэз характеризуется псевдопельгеровской аномалией, гипо- и агрануляцией цитоплазмы или, напротив, появлением аномально крупных гранул. Количество мегакариоцитов в норме или уменьшено. Признаки дизмегакариоцитопоэза включают появление микромегакариоцитов, клеток с однои двулопастными ядрами или с множеством отдельно расположенных ядер небольших размеров с гигантскими аномальными гранулами. Может отмечаться плазмоцитарная реакция костного мозга (4-8%).

Трепанобиопсия дает более полное представление о клеточности костного мозга и признаках дизмегакариоцитопоэза (микромегакариоциты обнаруживаются чаще, чем в миелограмме). Выявляются также признаки дизэритро- и дизгранулоцитопоэза.

Биохимигеские исследования не имеют патогномоничного значения для диагностики миелодиспластического синдрома. В ряде случаев отмечается снижение уровня пируваткиназы, увеличение фетального гемоглобина в крови и лизоцима — в крови и моче.

Цитогенетические нарушения отмечаются у 50% больных первичным миелодиспластическим синдромом и более чем у 80% пациентов со вторичным миелодиспластическим синдромом. Для первичного миелодиспластического синдрома характерны del 5q, +8 и -7. При вторичном миелодиспластическом синдроме чаще выявляются del 7q и del 5q.

Изолированные хромосомные аберрации могут иметь благоприятное (del 5q и del 20q), неблагоприятное значение (del 7q) либо существенно не влиять на прогноз. Выявление любых множественных (не менее 3) цитогенетических аномалий сопровождается неблагоприятным прогнозом.

Дифференциальный диагноз миелодиспластического синдрома (МДС)

Некоторые формы миелодиспластического синдрома (МДС) (РА и РАКС) необходимо дифференцировать от апластической и В12-дефицитной анемии. Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга, выявляющее выраженную дисплазию клеток миелоидного ростка при отсутствии аплазии кроветворения, позволяют поставить правильный диагноз.

Трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике МДС и острого эритромиелоза (М6 по FAB-классификации острого лейкоза), поскольку для обоих заболеваний характерны выраженный анемический синдром, бицитопения или панцитопения, гиперплазия и дисплазия эритроидного ростка костного мозга. В то же время при остром эритромиелозе в крови определяются ретикулоцитоз и нормоцитоз, в миелограмме выявляется 20% и более бластных клеток, а также уродливые нормоциты и многоядерные эритробласты при отсутствии качественных изменений гранулоцитарного ряда.

Дифференциальный диагноз РАИБ с другими вариантами острых лейкозов основывается на количестве бластов в миелограмме (при миелодиспластическом синдроме — всегда менее 20%).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Диагностика бластных клеток при миелодиспластических синдромах

Дифференциальная диагностика миелодиспластических синдромов (МДС)

Следует иметь в виду, что при миелодиспластических синдромах (МДС) не существует патогномоничных признаков, и диагноз устанавливают с учетом анамнеза, данных осмотра, но прежде всего на основании комплекса лабораторных исследований. К обязательным методам обследования при установлении диагноза миелодиспластического синдрома (МДС) относятся:
• общий клинический анализ крови;
• морфологическое исследование мазков крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа ретикулоцитов;
• морфоцитохимическое исследование аспирата костного мозга, включая реакцию Перлса, реакцию на ЩФ, миелопероксидазу, неспецифическую эстеразу, липиды;
• морфологическое исследования трепанобиопта-та костного мозга;
• цитогенетическое исследование клеток костного мозга и крови;
• при необходимости — иммунофенотипирование аспирата или материала трепанобиопсии костного мозга, проведение пробы Кумбса, определение уровня тромбоцитассоциированных антител, уровня эндогенного эритропоэтина, ЛДГ, исследование на ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты, проведение сахарозной пробы и пробы Хема, определение уровня железа сыворотки и ферритина (которое необходимо для контроля терапии препаратами, влияющими на обмен железа).

Согласно классификации ВОЗ, введена новая рубрика «Миелодиспластические/миелопролиферативные заболевания», которая включает в себя: хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ), атипичный хронический миелоидный лейкоз (АХМЛ), ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ), миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание неклассифицируемое (МДС/МПЗ-Н).

Ввиду того, что ХММЛ ранее рассматривался в группе МДС и в связи с возможными дифференциально диагностическими трудностями, мы приводим дигностические критерии миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваний за исключением ЮММЛ, поскольку он встречается в детском возрасте. Диагностическими критериями ХММЛ являются:
1) абсолютный моноцитоз в крови (более 1,0•10 9 /л);
2) отсутствие филадельфийской хромосомы или слитного гена BCR/ABL;
3) менее 20 % бластных клеток в крови или в костном мозге (бластные клетки включают миелобласты, монобласты и промоноциты, последние рассматриваются как эквивалент бластных клеток);

4) дисплазия клеток одного и более ростков кроветворения. При отсутствии дисплазии или ее минимальных проявлениях диагноз ХММЛ может быть установлен, если обнаружены:
а) клональные цито-генетические или молекулярно-биологические аномалии клеток костного мозга или
б) моноцитоз длительностью более 3 мес при условии исключения любых других причин моноцитоза, например опухоли или инфекции.

В связи с разным прогнозом в зависимости от числа бластных клеток ХММЛ разделен на два подварианта: ХММЛ-1 (с числом бластных клеток в крови менее 5 %, в костном мозге — менее 10%), ХММЛ-2 (с числом бластных клеток в крови от 5 до 19 %, в костном мозге — от 10 до 19 %). При наличии палочек Ауэра в бластных клетках и количестве бластов в крови и костном мозге менее 20 % устанавливается диагноз ХММЛ-2. Случаи ХММЛ с эо-зинофилией выше 1,5• 109/л классифицируют как ХММЛ-1 или ХММЛ-2 с эозинофилией.

Дифференциально-диагностические сложности могут возникать между миелодиспластическим синдромом (МДС) и АХМЛ. Диагноз АХМЛ устанавливают при сочетании следующих признаков:
• лейкоцитоз, обусловленный увеличением числа зрелых и незрелых нейтрофилов;
• выраженные признаки дисгранулопоэза;
• отсутствие филадельфийской хромосомы или слитного гена BCR/ABL;
• незрелые формы нейтрофилов (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты) составляют 10 % от общего числа лейкоцитов или более;
• отсутствие или незначительно выраженное увеличение числа базофилов, которые составляют менее 2 % от общего числа лейкоцитов;
• отсутствие или наличие незначительно выраженного абсолютного моноцитоза при числе моноцитов менее 2 % от общего числа лейкоцитов;
• гиперклеточный костный мозг с гиперплазией и дисплазией гранулоцитарного ростка с диспла-зией эритроидного и мегакариоцитарного ростков или без нее;
• менее 20 % бластных клеток в крови и костном мозге.

Частота обнаружения цитогенетических аномалий при АХМЛ может достигать 80 %, однако специфичные аберрации отсутствуют. Прогноз неблагоприятный: медиана выживаемости не превышает 20 мес, а до трансформации заболевания в острый лейкоз доживают от 25 до 40 % больных.

К признакам МДС/МПЗ-Н относят:
• случаи, сопровождающиеся клиническими, лабораторными и морфологическими признаками какого-либо варианта МДС (рефрактерная анемия, рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами, рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией, рефрактерная анемия с избытком бластов) при числе бластных клеток в крови и костном мозге менее 20 % и
• выраженные признаки миелопролиферации, например тромбоцитоз 600•10 9 /л и выше в сочетании с пролиферацией мегакариоцитов или лейкоцитоз 13,0•10 9 /л и выше с выраженной спленомегалией или без нее и
• отсутствие в анамнезе хронических миелопролиферативных заболеваний или МДС, отсутствие недавно проведенного лечения цитотоксическими или ростовыми факторами, что может объяснить признаки миелодисплазии или миелопролиферации, а также отсутствие филадельфийской хромосомы или слитного гена BCR/ABL, t(3;3)(q21;q26) или inv(3)(q21q26) или
• наличие у больного смешанных миелопролиферативных и миелодиспластических признаков и невозможность отнесения заболевания ни к одной другой категории МДС, хронического миелопролиферативного заболевания или хронического миелодиспластического/миелопролиферативного заболевания.

Поскольку при рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами может отмечаться тромбоцитоз свыше 600,0•10 9 /л, авторы классификации ВОЗ считают, что в подобных случаях может быть установлен диагноз как РАКС, так и МДС/МПЗ-Н. Причиной этого является отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев (ранее синонимом МДС/МПЗ-Н являлся термин «перекрестный синдром» — «overlap» syndrome). При наличии у больного «синдрома 5q-» в сочетании с тромбоцитозом принято диагностировать вариант МДС с изолированной del(5q).

Трудности диагностики миелодиспластических синдромов обусловлены тем, что морфологические изменения не являются специфическими для МДС и встречаются при других патологических состояниях неопухолевой природы. В частности, они характерны для В12 и фолиеводефицитной анемий, возможны при интоксикации тяжелыми металлами, алкогольном поражении печени, различных воспалительных процессах, пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), наследственной форме болезни Пельгера, СПИДе, а также как следствие проводимой цитостатической терапии.

Дифференциальный диагноз гипопластического варианта миелодиспластического синдрома (МДС) проводится с апластической анемией (АА). В первом случае в материале трепанобиопсии костного мозга наблюдается пролиферация трех ростков кроветворения и может выявляться АЛМП. При гипопластическом миелодиспластического синдроме значительно реже происходит увеличение числа тучных клеток. При АА в большинстве случаев определяется только одноростковая (эритроидная) пролиферация без признаков дисплазии гемопоэза. Относительная гиперплазия мегакариоцитов характерна для миелодиспластического синдрома, в то время как при АА наблюдается их выраженная гипоплазия или аплазия.

Достоверно различающиеся клинико-лабораторные признаки при первичных и вторичных миелодиспластических синдромов (МДС)

В исследовании I. Lorand-Metze и соавт. в трепанобиоптатах при апластической анемии мегакариоциты, которые авторы выявляли иммуногистохимически, отсутствовали у 12 из 20 больных, в то время как при гипопластическом миелодиспластическом синдроме — у 1 из 21.

При апластической анемии также было значительно ниже среднее число мегакариоцитов, а основная часть гемопоэтических клеток была представлена нормобластами и лимфоцитами. При миелодиспластическом синдроме определялась большая неравномерность участков костного мозга, содержащих кроветворные клетки. При иммуногистохимическом исследовании трепанобиоптатов больных с гипопластическим вариантом миелодиспластического синдрома выявлено достоверно большее число CD34+-клеток по сравнению с АА (0,94 и 0,04 % соответственно), а также большее число PCNA-(proliferating cell nuclear antigen — ядерный антиген пролиферирующих клеток) позитивных клеток, чем при АА (43,59 и 14,80 % соответственно).

Важным методом исследования, позволяющим диагностировать МДС, является цитогенетическое исследование, которое позволяет обнаружить характерные хромосомные аномалии. Однако имеются работы, указывающие на возможность изменений кариотипа и при АА, например, +6 или t(l;20). Тем не менее в большинстве случаев при АА хромосомные изменения выявляются при длительном течении болезни, либо после иммуносупрессивного лечения (например, моносомия хромосомы 7), либо после трансформации АА в миелодиспластический синдром (МДС) или ОЛ. При первичном обследовании больных АА частота аномалий кариотипа не превышает 4 %.

Дифференциальный диагноз при фиброзном варианте миелодиспластического синдрома (МДС) проводится с хроническими миелопро-лиферативными заболеваниями, наиболее часто — с хроническим идиопатическим миелофиброзом (ХИМФ). Последний за редким исключением протекает со спленомегалией, лейкоцитозом со сдвигом формулы крови влево до миелоцитов и тромбоцитозом. В крови и костном мозге отсутствуют многочисленные проявления дисплазии гемопоэтических клеток. При исследовании мазка крови зачастую выявляют нормоцитоз, пойкилоцитоз с каплевидной формой эритроцитов, ядра и фрагменты мегакариоцитов. ХИМФ характеризуется более выраженным фиброзом костного мозга, в том числе коллагеновым.

Цитогенетическое исследование иногда позволяет выявить менее характерные для миелодиспластического синдрома изменения: трисомия хромосомы 21, утрата хромосомы 13 или ее длинного плеча. Дополнительным признаком, указывающим на ХИМФ, является повышенный уровень ЩФ гранулоцитов (однако и этот признак нередко обнаруживается при миелодиспластическом синдроме).

Необходимость дифференциального диагноза с В12-дефицитной анемией связана с возможной панцитопенией и дисплазией не только эритроидного, но и нейтрофильного и мегакариоцитарного ростков кроветворения при этом заболевании. В типичных случаях В12-дефицитной анемии преобладание мегалобластов среди нормобластов помогает в определении истинной природы заболевания. При «стертой» картине В12-дефицитной анемии диагноз становится очевидным по результатам терапии — ретикулоцитарный криз после 3—5 дней терапии витамином В12.

Необходимость дифференциального диагноза с ПНГ обусловлена общей для обоих заболеваний панцитопенией при нормо- или гиперклеточном костном мозге. Отличительным признаком ПНГ является ретикулоцитоз крови, положительные пробы Хема и сахарозная, обнаружение гемосидерина в моче и свободного гемоглобина в сыворотке крови.

Иногда возникают трудности в дифференциальном диагнозе ХММЛ и ХМЛ. Как известно, при ХМЛ обнаруживается дисплазия мегакариоцитарного ростка, иногда имеются черты дисплазии и в гранулоцитарном ростке. В связи с наличием лейкоцитоза может быть увеличено абсолютное число моноцитов, в крайне редких случаях в хронической фазе и значительно чаще в фазе акселерации выявляется тромбоцитопения. При исследовании трепанобиоптата в хронической фазе ХМЛ у 40 % больных может обнаруживаться ретикулиновый фиброз, а в фазе акселерации — и коллагеновый фиброз. Однако в большинстве случаев нарастающий лейкоцитоз с характерными изменениями лейкоцитарной формулы и обнаружение t(9;22) и/или слитного гена BCR/ABL при цитогенетическом исследовании позволяют установить правильный диагноз.

Миелодиспластический синдром у взрослых

1. Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с забо­леванием «миелодиспластический синдром» (далее-МДС) предназначен для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных усло­виях районных, областных и республиканских организаций здравоохране­ния, имеющих в своем составе гематологические отделения.

2. Возрастная категория: взрослое население.

3. Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10): миелодиспластический синдром - С92.1;

4. Определение: МДС - группа биологически и клинически гетеро­генных клональных заболеваний, характеризующихся неэффективным ге­мопоэзом и цитопенией в периферической крови вследствие повышения апоптотической активности гемопоэтических предшественников с тен­денцией к развитию костно-мозговой недостаточности или острого мие- лобластного лейкоза.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5. Классификация МДС, принятая Всемирной организацией здраво­охранения (далее-ВОЗ) в 2008 году базируется на цитоморфологических, кариотипических и клинических признаках заболевания.

Классификация миелодиспластических синдромов

• 5 % бластов Палочки Ауэра от­сутствуют
• 1 -10 9 /л моноци­тов

*- хромосомные аномалии, которые рассматривают как предполагаемое свиде­тельство наличия МДС при стойкой цитопении неопределенного происхожде­ния и при отсутствии абсолютных морфологических критериев МДС:

несбалансированные аномалии: - 7 или del(7q); - 5 или del(5q); i( 1 7q) или t(17p); - 13 или del(13q); del(l lq); del(12p) или t(12p); del(9q); idic(X)(ql3);

сбалансированные аномалии: t(l 1; 16)(q23;p 13.3); t(3;21) (q26.2;q22.1); t(l;3) (рЗб.З; q21.1); t(2;l 1) (p21;q23); inv(3) (q21q26.2); t(6;9)(p23;q34);

сложный кариотип (3 или более хрмосомных аномалий) с вовлечением вы­шеупомянутых нарушений.

Диагностика

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА МДС

6. Предварительные критерии (А).
6.1. Стабильная цитопения по > 1 из следующих клеточных линий:
эритроидной (уровень гемоглобина < 110 г/л);
нейтрофильной (количество нейтрофилов < 1,5х10 9 /л);
мегакариоцитарной (количество тромбоцитов < 100 х10 9 /л).
6.2. Исключение других гематологических и негематологических за­болеваний - причин цитопении/дисплазии.

7. МДС-ассоциированные критерии (В).
7.1. Дисплазия в > 10% клеток эритроидной, нейтрофильной или ме­гакариоцитарной клеточных линиях костного мозга, либо наличие > 15% кольцевых сидеробластов.
7.2. От 5 до 19% бластных клеток в костном мозге.
7.3. Типичные хромосомные абберации по результатам стандартного цитологического исследования или флюоресцентной гибридизации in situ (+8, -7, 5q-, 20q- и др. согласно классификации)

8. Вспомогательные критерии (С) (для пациентов, имеющих крите­рии А, но не имеющих критерии В).
8.1. Аномальный иммунный фенотип эритроидных или миелоидных клеток костного мозга, указывающий на их клональное происхождение (по результатам проточной цитометрии).
8.2. Молекулярно-генетические признаки наличия клональной кле­точной популяции в костном мозге (по результатам HUMARA исследования или биологического микрочипирования).

8.3. Значительное и стабильное снижение колониеобразующей ак­тивности костного мозга и/или периферической крови.

Диагноз устанавливается при наличии 2 предварительных критериев (А) и не менее чем одного МДС-ассоциированных критериев (В). Вспомо­гательные
критерии (С) используются при отсутствии критериев В и на­личии у пациента признаков клональной миелоидной пролиферации. Кри­терии группы С не входят в обязательный стандарт диагностики МДС.
Диагноз «идиопатическая цитопения неопределенного значения» применяется для обозначения случаев цитопении по одной и более кле­точным линиям в течение > 6 месяцев при отсутствии критериев МДС и других причин цитопении. Такие пациенты должны наблюдаться и обсле­доваться гематологом с интервалом 1-6 месяцев.
Диагностические критерии разработаны ICWG (International Consen­sus Working Group), 2007 г.
Алгоритм диагностики МДС включает в себя клинические и лаборатор­ные исследования, мультидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов и последовательно проводится на базе учреждений здравоохра­нения различного уровня с соблюдением преемственности на всех этапах. Это обусловлено полиэтиологичностью и гетерогенностью проявлений при данной патологии, стремлением к рационализации использования специального диаг­ностического оборудования, минимизации диагностических ошибок.

Этапы диагностики МДС:

Этап	Задачи	Уровень ме­дицинского учреждения и специалисты	Содержание
Первично­го скри­нинга	Выявление паци­ентов с цитопе- ническими син­дромами и кли­ническими про­явлениями МДС; обоснование не­обходимости и направле-ние па­циентов, нуж­дающихся в до­полнительном обследовании, на следующий этап	Районный, городской (врачи лю­бой специ­альности амбулатор­но - поли­клиниче­ских и ста­ционарных учреждений здравоохра­нения)	Анамнез (химио- или лучевая терапия в прошлом, случаи МДС/ОМЛ в семье, рецидиви­рующие инфекционные заболе­вания или геморрагический син­дром) Физикальное обследование (бледность, инфекционно­воспалительные процессы, ге­моррагический синдром, спле- номегалия) Общий анализ периферической крови, с подсчетом количества тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, гло­булины, мочевина, креатинин, билирубин, щелочная фосфата­за, ACT, АЛТ, ЛДГ, сывороточ­ное железо)
Углублен­ного кли- нико - ла­боратор­ного и ин­струмен­тального обследо­вания	Углубленное клинико­лабораторное и инструменталь­ное обследова­ние и выявление МДС - ассоции­рованных крите­риев; обосно-вание не­обходимости и направление па-циентов на сле­дующий этап; диспансеризация пациентов с ра­нее верифициро­ванным МДС	Областной, городской (гематоло­ гические отделения, кабинеты)	Общий анализ периферической крови, с подсчетом количества тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарной формулы, мор­фологической оценкой. Биохимический анализ крови (сывороточный ферритин) Исключение реактивной диспла­зии (мегалобластная анемия в результате дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, инфи­цирование ВИЧ, алкоголизм, недавнее цитотоксическое лече­ние, солидные злокачественные новообразования): маркеры ви­русных гепатитов В и С, сифи­лиса, вируса иммунодефицита человека, ФГДС, колоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и ма­лого таза, лимфатических узлов, щитовидной железы, рентгено­графия органов грудной полос­ти. Аспирационная биопсия костно­го мозга: морфологическое ис­следование, иммунный фенотип, цитохимическое исследование эритрокариоцитов
Диффе­ренциаль­ной диаг­ностики и подбора терапии	Клинико - лабо­раторное и инст­рументальное обследование пациентов с це­лью дифферен­циальной диаг­ностики, вери­фикации диагно­за; подбор и коррекция индиви-дуальной про-граммы терапии; диспансеризация пациентов с ра­нее верифициро­ванным МДС; создание базы и анализ данных пациентов с МДС для изуче­ния проблемы МДС и усовер­шенствования оказания меди­цинской помощи	Областной, республи­ канский (гематоло­ гические отделения)	Исключение реактивной диспла­зии: маркеры вируса Эпштейна - Барр, цитомегаловируса, опре­деление в сыворотке крови уровня витамина В]2 и фолиевой кислоты. Определение в сыворотке крови уровня эритропоэтина Аспирационная биопсия костно­го мозга: морфологическое, цитогене- тическое исследования, иммунный фенотип, цитохимическое ис­следование эритрокариоцитов костного мозга Билатеральная трепанобиопсия передних или задних остей под­вздошных костей Молекулярно-биологический анализ Клоногенный тест

Лечение

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ МДС

10. Определение клинического варианта МДС имеет значение для выбора тактики лечения.
10.1. 5ц-синдром: болеют преимущественно женщины, характерны вялотекущий характер заболевания, низкая вероятность трансформации в ОМЛ (10%), тяжелая макроцитарная анемия, нормальный или умерено сниженный уровень лейкоцитов и тромбоцитов, дисплазия мегакариоци- тарного ростка, отсутствие значительно повышения уровня бластных кле­ток в костном мозге; хороший ответ на леналидомид*.
10.2. Вторичный МДС: частота вторичного МДС нарастает в связи с успехами химиотерапии опухолей и воздействием загрязнения окружаю­щей среды; для большинства пациентов характерны множественные хро­мосомные аберрации; прогноз хуже, чем при первичном МДС.
10.3. Гипопластический МДС:

до 15% случаев МДС характеризуются низкой клеточностью костно­го мозга при гистологическом исследовании (доля кроветворной ткани в препарате менее 30% у пациентов моложе 60 лет или менее 20% у пациен­тов 60 лет и старше);
дисплазия мегакариоцитов и клеток миелоидного ряда может отсут­ствовать;
возможны трудности в дифференциации от апластической анемии, для которой характерна более выраженная панцитопения, отсутствие ти­пичных для МДС хромосомных аббераций и снижение содержания CD34+ клеток в костном мозге.
10.4. МДС с миелофиброзом: до 50% случаев всех вариантов МДС характеризуется фиброзом костного мозга (до 15% имеют выраженный фиброз); фиброз более характерен для вторичного МДС; характерны ги- перклеточность костного мозга, диффузный ретикулиновый фиброз его стромы и дисплазия не менее чем в 2 клеточных линиях; в перифериче­ской крови панцитопения, признаки клеточной дисплазии и лейкоэрит- робластоза; органомегалия нехарактерна; заболевание быстро прогресси­рует; необходимо дифференцировать от острого мегакариобластного лей­коза, острого миелофиброза (острого панмиелоза с фиброзом), хрониче­ских миелопролиферативных заболеваний, метастатического рака, лим­фом и волосатоклеточного лейкоза.

ЛЕЧЕНИЕ

11. Выбор терапии основан на диагнозе и группе риска по между­народной прогностической бальной системе (IPSS). В соответствии с ме­ждународными рекомендациями для выбора терапевтической тактики па­циентов с МДС подразделяют на 2 большие группы риска:

группу относительно низкого риска, включая в нее пациентов с низ­ким и промежуточным 1 риском по системе IPSS;
группу высокого риска, включая в нее пациентов с промежуточным 2 и высоким риском по системе IPSS.
У пациентов из группы относительно низкого риска возможно при­менение только поддерживающей терапии либо терапии малой интенсив­ности. Интенсивная терапия показана пациентам группы высокого риска с учетом возраста, анамнеза заболевания, клинических проявлений, общего состояния и наличия признаков прогрессирования заболевания.
11.1. Поддерживающее лечение.

Поддерживающее лечение назначают с целью уменьшения проявле­ний заболевания и поддержания качества жизни. У пациентов из группы относительно низкого риска это может быть основным видом терапии.
11.1.1. Трансфузии донорских эритроцитов. Основным клиническим показанием для трансфузии донорских эритроцитов является не столько уровень гемоглобина, сколько степень адаптированности пациента к ане­мии.
11.1.2. Применение хелаторов железа.

Показаниями к применению хелаторов железа является переливание более 20-25 доз эритроцитной массы, уровень сывороточного ферритина более 2500 мкг/л, наличие дисфункции сердца (аритмия, сердечная недос­таточность) и поражения печени.
Дефероксамин применяют в дозе 30-40 мг/кг в виде 12 часовых под­кожных инфузий 5-7 раз в неделю (ночью). Дозу лекарственного средства снижают до 25 мг/кг при уровне ферритина < 2000 мкг/л. Необходимы контроль функции почек, аудиометрия и офтальмологический контроль до начала терапии и ежегодно на фоне ее проведения.
11.1.3. Трансфузии донорских тромбоцитов в стандартных дозиров­ках показаны пациентам с глубокой тромбоцитопенией и петехиально - пятнистой кровоточивостью.
11.1.4. Эмпирическая антибактериальная и противогрибковая тера­пия лекарственными средствами широкого спектра действия показана па­циентам с фебрильной нейтропенией. Профилактический прием антибак­териальных и противогрибковых лекарственных средств показан лишь пациентам с рецидивирующими инфекционными осложнениями на фоне нейтропении.

11.2. Терапия малой интенсивности.
11.2.1. Эритропоэтин применяют в качестве терапии первой линии у пациентов группы относительно низкого риска с РА и РАИБ, частота трансфузий донорских эритроцитов у которых менее 2 доз в месяц и ба­зальный уровень эритропоэтина в сыворотке крови менее 200 МЕ/л, в дозе 10 000 Ед подкожно в сутки ежедневно (40-60 000 ЕД 1-3 раза в неделю) в течение 6 недель.
11.2.2. Филграстим (далее - Е-КСФ) назначают пациентам рези­стентным к монотерапии эритропоэтином в дозе 1-2 мкг/кг подкожно в сутки ежедневно или 1-3 раза в неделю (в сочетании с эритропоэтином). При отсутствии ответа на терапию в течение 2-3 месяцев её прекращают. При наличии ответа постепенно снижают дозу эритропоэтина и Е-КСФ до минимально эффективной.

Возможно монотерапия Е-КСФ у пациентов с нейтропенией и реци­дивирующими или резистентными к антибиотикотерапии инфекциями. Профилактическое применение препарата не целесообразно.
11.2.3. Эпигенетическую терапию применяют у пациентов группы высокого риска, у которых невозможно применение интенсивной терапии:

децитабин 20 мг/м в сутки внутривенно 5 дней ежемесячно 4-6 кур­сов.
11.2.4. Иммуносупрессивную терапию применяют преимущественно у пациентов с гипопластическим вариантом МДС.

Антитимоцитарный глобулин (далее-АТГ) 40 мг/кг в сутки внутри­венно 4 дня.
Циклоспорин А в дозе 1-5 мг/кг/день в 2 приема не менее 6 месяцев. Дозу корригируют в соответствии с концентрацией препарата в сыворотке крови (не выше 400 мкг/мл), уровнем артериального давления, функцио­нальным состоянием печени и почек.
11.2.5. Пациентам с РАИБ-1 и РАИБ-2, гипопластическим вариантом МДС показан мелфалан в дозе 2 мг/сутки перорально до получения кли­нико-гематологического эффекта.
11.3. Интенсивная терапия.

11.3.1. Пациентам группы высокого риска в возрасте менее 60 лет показано применение терапии индукции ремиссии острого миелобластно- го лейкоза.
11.3.2. Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аллогенных гемопоэтических стволовых клеток показана всем пациентам с МДС в возрасте менее 60 лет при наличии HLA-идентичного родственного доно­ра.
11.3.3. Критерии клинико-гематологического ответа при лечении первич­

Миелодиспластический синдром

Миелодиспластический синдром – группа гематологических заболеваний, при которых наблюдаются цитопения, диспластические изменения костного мозга и высокий риск возникновения острого лейкоза. Характерные симптомы отсутствуют, выявляются признаки анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Диагноз устанавливается с учетом данных лабораторных анализов: полного анализа периферической крови, гистологического и цитологического исследования биоптата и аспирата костного мозга и т. д. Дифференциальный диагноз может представлять значительные затруднения. Лечение – переливание компонентов крови, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга.

Общие сведения

Миелодиспластический синдром – группа заболеваний и состояний с нарушениями миелоидного кроветворения и высоким риском развития острого лейкоза. Вероятность развития увеличивается с возрастом, в 80% случаев данный синдром диагностируется у людей старше 60 лет. Мужчины страдают несколько чаще женщин. У детей миелодиспластический синдром практически не встречается. В последние десятилетия гематологи отмечают увеличение заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать существенное ухудшение экологической обстановки.

До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.

Причины и классификация миелодиспластического синдрома

С учетом причин развития различают два типа миелодиспластического синдрома: первичный (идиопатический) и вторичный. Идиопатический вариант выявляется в 80-90% случаев, диагностируется преимущественно у пациентов старше 60 лет. Причины возникновения установить не удается. В числе факторов риска первичного миелодиспластического синдрома – курение, повышенный уровень радиации при выполнении профессиональных обязанностей или проживании в неблагоприятной экологической зоне, частый контакт с бензином, пестицидами и органическими растворителям, некоторые наследственные и врожденные заболевания (нейрофиброматоз, анемия Фанкони, синдром Дауна).

Вторичный вариант миелодиспластического синдрома наблюдается в 10-20% случаев, может возникать в любом возрасте. Причиной развития становится химиотерапия или радиотерапия по поводу какого-то онкологического заболевания. В число лекарственных средств с доказанной способностью вызывать миелодиспластический синдром включают циклофосфан, подофиллотоксины, антрациклины (доксорубицин) и ингибиторы топоизомеразы (иринотекан, топотекан). Вторичный вариант отличается более высокой резистентностью к лечению, более высоким риском развития острого лейкоза и более неблагоприятным прогнозом.

В современной редакции классификации ВОЗ различают следующие типы миелодиспластического синдрома:

• Рефрактерная анемия. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют либо единичные. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
• Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
• Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бласты отсутствуют либо единичные, выявляются панцитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге диспластические изменения менее 10% клеток в 1 миелоидной клеточной линии, бластов менее 5%, телец Ауэра нет.
• Рефрактерная анемия с избытком бластов-1. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бластов более 5%, цитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 5-9%, телец Ауэра нет.
• Рефрактерная анемия с избытком бластов-2. В анализе крови увеличение количества моноцитов, цитопения, бластов 5-19%, могут выявляться тельца Ауэра. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 10-19%, обнаруживаются тельца Ауэра.
• Неклассифицируемый миелодиспластический синдром. В анализе крови цитопения, бласты отсутствуют либо единичные, тельца Ауэра отсутствуют. В костном мозге дисплазия одного мегакариоцитарного либо гранулоцитарного ростка, бластов более 5%, тельца Ауэра отсутствуют.
• Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5q. В анализе крови анемия, бластов более 5%, возможен тромбоцитоз. В костном мозге более 5% бластов, тельца Ауэра отсутствуют, изолированная делеция 5q.

Симптомы миелодиспластического синдрома

Клиническая симптоматика определяется степенью нарушений миелопоэза. При мягко протекающих расстройствах возможно длительное бессимптомное или стертое течение. Из-за слабой выраженности клинических проявлений некоторые больные не обращаются к врачам, и миелодиспластический синдром обнаруживается во время проведения очередного медицинского осмотра. При преобладании анемии наблюдаются слабость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, бледность кожных покровов, головокружения и обморочные состояния.

При миелодиспластическом синдроме с тромбоцитопенией возникает повышенная кровоточивость, отмечаются десневые и носовые кровотечения, на коже появляются петехии. Возможны подкожные кровоизлияния и меноррагии. Миелодиспластический синдром с выраженными нейтропенией и агранулоцитозом проявляется частыми простудами, стоматитом, синуситом или стрептодермией. В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии или сепсиса. Инфекционные заболевания нередко вызываются грибками, вирусами или условно-патогенными микробами. У каждого пятого пациента с миелодиспластическим синдромом выявляется увеличение лимфоузлов, селезенки и печени.

Диагностика миелодиспластического синдрома

Диагноз выставляется с учетом данных лабораторных исследований: анализа периферической крови, биопсии костного мозга с последующим цитологическим исследованием, цитохимических и цитогенетических тестов. В анализе периферической крови больных миелодиспластическим синдромом обычно обнаруживается панцитопения, реже выявляется дву- или одноростковая цитопения. У 90% пациентов наблюдается нормоцитарная либо макроцитарная анемия, у 60% - нейтропения и лейкопения. У большинства больных миелодиспластическим синдромом отмечается тромбоцитопения.

При исследовании костного мозга количество клеток обычно нормальное либо повышенное. Уже на ранних стадиях обнаруживаются признаки дизэритропоэза. Количество бластов зависит от формы миелодиспластического синдрома, может быть нормальным либо увеличенным. В последующем наблюдаются дисгранулоцитопоэз и дисмегакариоцитопоэз. У некоторых больных признаки дисплазии костного мозга выражены очень слабо. В процессе цитогенетического исследования у ¾ больных выявляются хромосомные нарушения. Дифференциальный диагноз миелодиспластического синдрома проводят с В12-дефицитной анемией, фолиево-дефицитной анемией, апластической анемией, острым миелолейкозом и другими острыми лейкозами.

Лечение и прогноз при миелодиспластическом синдроме

Тактика лечения определяется выраженностью клинической симптоматики и лабораторных изменений. При отсутствии явных признаков анемии, геморрагического синдрома и инфекционных осложнений осуществляется наблюдение. При миелодиспластическом синдроме с выраженной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, а также при высоком риске возникновения острого лейкоза назначают сопроводительную терапию, химиотерапию и иммуносупрессивную терапию. При необходимости осуществляют пересадку костного мозга.

Сопроводительная терапия является самым распространенным методом лечения миелодиспластического синдрома. Предусматривает внутривенные инфузии компонентов крови. При длительном применении может провоцировать повышение уровня железа, влекущее за собой нарушения деятельности жизненно важных органов, поэтому переливания гемокомпонентов производят при одновременном приеме хелаторов (лекарственных средств, связывающих железо и способствующих его выведению).

Иммуносупрессоры эффективны при лечении миелодиспластического синдрома с отсутствием хромосомных аномалий, наличием гена HLA-DR15 и гипоклеточном костном мозге. Химиотерапию применяют при невозможности трансплантации костного мозга. Высокие дозы препаратов используют при трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз, а также при рефрактерных анемиях с избытком бластов при нормоклеточном и гиперклеточном костном мозге, низкие – при невозможности пересадки костного мозга. Наряду с перечисленными средствами пациентам назначают гипометилирующие средства (азацитидин). Наиболее надежным способом достижения полноценной длительной ремиссии является трансплантация костного мозга.

Прогноз зависит от типа миелодиспластического синдрома, количества хромосомных аномалий, необходимости в регулярных переливаниях компонентов крови, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. Различают 5 групп риска. Средняя выживаемость больных миелодиспластическим синдромом, входящих в группу с самым низким уровнем риска, составляет более 11 лет; с самым высоким – около 8 месяцев. Вероятность отторжения костного мозга после трансплантации – около 10%.

Острый миелоидный лейкоз

Острый миелоидный лейкоз – злокачественное заболевание системы крови, сопровождающееся неконтролируемым размножением измененных лейкоцитов, снижением количества эритроцитов, тромбоцитов и нормальных лейкоцитов. Проявляется повышенной склонностью к развитию инфекций, лихорадкой, быстрой утомляемостью, потерей веса, анемией, кровоточивостью, образованием петехий и гематом, болями в костях и суставах. Иногда выявляются изменения кожи и припухлость десен. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, трансплантация костного мозга.

МКБ-10

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – злокачественное поражение миелоидного ростка крови. Неконтролируемая пролиферация лейкозных клеток в костном мозге влечет за собой подавление остальных ростков крови. В результате количество нормальных клеток в периферической крови уменьшается, возникают анемия и тромбоцитопения. Острый миелоидный лейкоз является самым распространенным острым лейкозом у взрослых. Вероятность развития болезни резко увеличивается после 50 лет. Средний возраст пациентов составляет 63 года. Мужчины и женщины молодого и среднего возраста страдают одинаково часто. В старшей возрастной группе наблюдается преобладание лиц мужского пола. Прогноз зависит от вида острого миелоидного лейкоза, пятилетняя выживаемость колеблется от 15 до 70%. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Причины острого миелоидного лейкоза

Непосредственной причиной развития ОМЛ являются различные хромосомные нарушения. В числе факторов риска, способствующих развитию таких нарушений, указывают неблагоприятную наследственность, ионизирующее излучение, контакт с некоторыми токсическими веществами, прием ряда лекарственных препаратов, курение и болезни крови. Вероятность возникновения острого миелоидного лейкоза увеличивается при синдроме Блума (низкий рост, высокий голос, характерные черты лица и разнообразные кожные проявления, в том числе гипо- или гиперпигментация, кожная сыпь, ихтиоз, гипертрихоз) и анемии Фанкони (низкий рост, дефекты пигментации, неврологические расстройства, аномалии скелета, сердца, почек и половых органов).

Острый миелоидный лейкоз достаточно часто развивается у больных с синдромом Дауна. Прослеживается также наследственная предрасположенность при отсутствии генетических заболеваний. При ОМЛ у близких родственников вероятность возникновения болезни повышается в 5 раз по сравнению со средними показателями по популяции. Самый высокий уровень корреляции выявляется у однояйцевых близнецов. Если острый миелоидный лейкоз диагностируется у одного близнеца, риск у второго составляет 25%. Одним из важнейших факторов, провоцирующих ОМЛ, являются заболевания крови. Хронический миелоидный лейкоз в 80% случаев трансформируется в острую форму болезни. Кроме того, ОМЛ нередко становится исходом миелодиспластического синдрома.

Ионизирующее излучение вызывает острые миелоидные лейкозы при превышении дозы 1 Гр. Заболеваемость увеличивается пропорционально дозе облучения. На практике имеет значение пребывание в зонах атомных взрывов и аварий на атомных электростанциях, работа с источниками излучения без соответствующих защитных средств и радиотерапия, применяемая при лечении некоторых онкологических заболеваний. Причиной развития острого миелоидного лейкоза при контакте с токсическими веществами является аплазия костного мозга в результате мутаций и поражения стволовых клеток. Доказано негативное влияние толуола и бензола. Обычно ОМЛ и другие острые лейкозы диагностируются спустя 1-5 лет после контакта с мутагеном.

В числе лекарственных средств, способных провоцировать острые миелоидные лейкозы, специалисты называют некоторые препараты для химиотерапии, в том числе ингибиторы ДНК-топоизомеразы II (тенипозид, этопозид, доксорубицин и другие антрациклины) и алкилирующие средства (тиофосфамид, эмбихин, циклофосфамид, хлорамбуцил, кармустин, бусульфан). ОМЛ также может возникать после приема хлорамфеникола, фенилбутазона и препаратов мышьяка. Доля лекарственных острых миелоидных лейкозов составляет 10-20% от общего количества случаев заболевания. Курение не только повышает вероятность развития ОМЛ, но и ухудшает прогноз. Средняя пятилетняя выживаемость и продолжительность полных ремиссий у курильщиков ниже, чем у некурящих.

Классификация острого миелоидного лейкоза

Классификация острого миелоидного лейкоза по версии ВОЗ очень сложна и включает в себя несколько десятков разновидностей заболевания, разделенных на следующие группы:

• ОМЛ с типичными генетическими изменениями.
• ОМЛ с изменениями, обусловленными дисплазией.
• Вторичные острые миелоидные лейкозы, возникшие в результате лечения других заболеваний.
• Болезни с пролиферацией миелоидного ростка при синдроме Дауна.
• Миелоидная саркома.
• Бластная плазмацитоидная дендритноклеточная опухоль.
• Другие виды острого миелоидного лейкоза.

Тактика лечения, прогноз и продолжительность ремиссий при разных видах ОМЛ могут существенно различаться.

Симптомы острого миелоидного лейкоза

Клиническая картина включает в себя токсический, геморрагический, анемический синдромы и синдром инфекционных осложнений. На ранних стадиях проявления острого миелоидного лейкоза неспецифичны. Отмечается повышение температуры без признаков катарального воспаления, слабость, утомляемость, потеря веса и аппетита. При анемии присоединяются головокружения, обморочные состояния и бледность кожных покровов. При тромбоцитопении наблюдаются повышенная кровоточивость и петехиальные кровоизлияния. Возможно образование гематом при незначительных ушибах. При лейкопении возникают инфекционные осложнения: частые нагноения ран и царапин, упорные повторные воспаления носоглотки и т. д.

В отличие от острого лимфобластного лейкоза при остром миелоидном лейкозе отсутствуют выраженные изменения со стороны периферических лимфатических узлов. Лимфоузлы небольшие, подвижные, безболезненные. Иногда выявляется увеличение лимфатических узлов в шейно-надключичной области. Печень и селезенка в пределах нормы или незначительно увеличены. Характерны признаки поражения костно-суставного аппарата. Многие больные острым миелоидным лейкозом предъявляют жалобы на боли различной степени интенсивности в области позвоночника и нижних конечностей. Возможны ограничения движений и изменения походки.

В числе экстрамедуллярных проявлений острого миелоидного лейкоза – гингивит и экзофтальм. В отдельных случаях наблюдаются припухлость десен и увеличение небных миндалин в результате инфильтрации лейкозными клетками. При миелоидной саркоме (составляет около 10% от общего количества случаев острого миелоидного лейкоза) на коже пациентов появляются зеленоватые, реже – розовые, серые, белые или коричневые опухолевидные образования (хлоромы, кожные лейкемиды). Иногда при поражениях кожи обнаруживается паранеопластический синдром (синдром Свита), который проявляется воспалением кожных покровов вокруг лейкемидов.

В развитии острого миелоидного лейкоза выделяют пять периодов: начальный или доклинический, разгара, ремиссии, рецидива и терминальный. В начальном периоде острый миелоидный лейкоз протекает бессимптомно или проявляется неспецифической симптоматикой. В периоде разгара токсический синдром становится более выраженным, выявляются анемический, геморрагический и инфекционный синдромы. В период ремиссии проявления острого миелоидного лейкоза исчезают. Рецидивы протекают аналогично периоду разгара. Терминальный период сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика и лечение острого миелоидного лейкоза

Решающую роль в процессе диагностики играют лабораторные анализы. Используют анализ периферической крови, миелограмму, микроскопические и цитогенетические исследования. Для получения образца тканей выполняют аспирационную биопсию костного мозга (стернальную пункцию). В анализе периферической крови больного острым миелоидным лейкозом обнаруживается снижение количества эритроцитов и тромбоцитов. Количество лейкоцитов может быть как повышенным, так и (реже) пониженным. В мазках могут выявляться бласты. Основанием для постановки диагноза «острый миелоидный лейкоз» становится обнаружение более 20% бластных клеток в крови либо в костном мозге.

Основой лечения острого миелоидного лейкоза является химиотерапия. Выделяют два этапа лечения: индукцию и консолидацию (постремиссионную терапию). На этапе индукции выполняют лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количества лейкозных клеток и достижение состояния ремиссии. На этапе консолидации устраняют остаточные явления болезни и предотвращают рецидивы. Лечебную тактику определяют в зависимости от вида острого миелоидного лейкоза, общего состояния больного и некоторых других факторов.

Наиболее популярная схема индукционного лечения – «7+3», предусматривающая непрерывное внутривенное введение цитарабина в течение 7 дней в сочетании с одновременным быстрым периодическим введением антрациклинового антибиотика в течение первых 3 дней. Наряду с этой схемой в процессе лечения острого миелоидного лейкоза могут применяться другие лечебные программы. При наличии тяжелых соматических заболеваний и высоком риске развития инфекционных осложнений в результате подавления миелоидного ростка (обычно – у больных старческого возраста) используют менее интенсивную паллиативную терапию.

Программы индукции позволяет добиться ремиссии у 50-70% пациентов с острым миелоидным лейкозом. Однако без дальнейшей консолидации у большинства больных наступает рецидив, поэтому второй этап лечения рассматривается, как обязательная часть терапии. План консолидационного лечения острого миелоидного лейкоза составляется индивидуально и включает в себя 3-5 курсов химиотерапии. При высоком риске рецидивирования и уже развившихся рецидивах показана трансплантация костного мозга. Другие методы лечения рецидивных ОМЛ пока находятся в стадии клинических испытаний.

Прогноз острого миелоидного лейкоза

Прогноз определятся разновидностью острого миелоидного лейкоза, возрастом больного, наличием или отсутствием миелодиспластического синдрома в анамнезе. Средняя пятилетняя выживаемость при разных формах ОМЛ колеблется от 15 до 70%, вероятность развития рецидивов – от 33 до 78%. У пожилых людей прогноз хуже, чем у молодых, что объясняется наличием сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения интенсивной химиотерапии. При миелодиспластическом синдроме прогноз хуже, чем при первичном остром миелоидном лейкозе и ОМЛ, возникшем на фоне фармакотерапии по поводу других онкологических заболеваний.

Читайте также:

  
• Злоупотребление лекарствами при нервной аноресии и булимии
  
• КТ, МРТ позвоночника при миелофиброзе
  
• Диагностика, лечение тиреоидита Хасимото
  
• Симптомы передозровки магния (гипермагниемии) и ее лечение
  
• Диагностика и лечение Ку-лихорадки. Профилактика Ку-риккетсиоза