Диагностика деформации позвоночника. Индекс Риссера

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 05.11.2024

Врожденные деформации позвоночника – деформации определяющиеся аномалиями развития позвоночника, видом и их локализацией. Клиническое течение врожденной патологии позвоночника зависит от особенностей роста аномально развитых позвонков, стабильности позвоночно-двигательных сегментов, наличия конфликта стенок позвоночного канала и спинного мозга (корешков).

Клиническое течение приобретенных деформаций позвоночника определяется степенью, видом и локализацией деформации [1, 2, 3, 4] .

Анатомические области позвоночника
1. Позвоночный столб:
– шейный отдел;
– грудной отдел;
– поясничный, крестцовый отдел ;
2. Тело позвонка.
3. Ножки позвонка.
4. Дужка позвонка.
5. Остистый отросток
6. Поперечный отросток.
7. Суставные отростки.
8. Ребра.

Название протокола: "Врожденные и приобретенные деформации позвоночника"
Код протокола

Коды МКБ-10:
Q76.3 Врожденный сколиоз вызванный пороком развития кости
Q67.5 Врожденная деформация позвоночника
Q77.9 Остеохондродисплазия с дефектами роста трубчатых костей и позвоночного столба не уточненная
М41 Сколиоз
М40.0 Кифоз позиционный
М40.1 Другие вторичные кифозы
М40.2 Другие и не уточненные кифоза
М40.3 Синдром прямой спины
М40.4 Другие лордозы
М40.5 Лордоз не уточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
КТ – компьютерно-томографическое исследование
ЛГ – лечебная гимнастика
ЛФК – лечебная физкультура
МРТ – магнитно-резонансная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭхоЭКГ - эхоэлектрокардиография
ЭНМГ - электронейромиография
ЭКГ – электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2013 год

Категория пациентов: больные с врожденными и приобретенными деформациями, заболеваниями позвоночника

Пользователи протоколов: травматологи и ортопеды, хирурги поликлиник, стационаров.

Конфликта интересов нет

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация

Врожденные деформации позвоночника разделяются на три вида пороков. Каждый вид порока в свою очередь формирует формы пороков [1, 2, 3, 4].

1) Нарушение формирования позвонков
- Нейтральные (аплазия половины дуги, аплазия дуги, гипоплазия тела и дуги)
- Сколиозогенные (аплазия половины тела и дуги (боковой полупозвонок), гипоплазия тела и дуги (боковой клиновидный позвонок)
-Кифозогенные (задние полупозвонки, гипоплазия тела (задний клиновидный полупозвонок), заднебоковые полупозвонки)

2) Нарушение слияния позвонков
- Нейтральные (симметричное нарушение слияния позвонка, отсутствие слияния дуги)
- Сколиозогенные (отсутствие слияния асимметрично развитого бабочковидного позвонка, отсутствие слияния асимметрично развитых половин тела и дуги)
- Кифозогенные (отсутствие слияния задних полупозвонков, блокирование слияния заднего клиновидного позвонка)

3) Нарушение сегментации позвонков и ребер
- Нейтральные (блокирование смежных позвонков по всему поперечнику, альтернирующее блокирование, симметричное блокирование ребер)
- Сколиозогенные (боковое блокирование смежных позвонков, блокирование «через сегмент»)
- Кифозогенные (блокирование передних отделов тел смежных позвонков, блокирование передних отделов тел позвонков «через сегмент»)

Приобретенные деформации позвоночника (сколиоз, кифоз, кифосколиоз) в основном классифицируются по локализации и степени.
- по локализации (шейногрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, поясничнокрестцовый)
-по степени деформации ( I степень – 00-150, II степень – 150-300, III степень – 300-600, IV степень – более 600)

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень диагностических обследований до госпитализации:
- Ортопедический осмотр пациента
- Общий анализ крови
-Общий анализ мочи
- Исследование кала на яйца глист
- Анализ крови на микрореакцию
- Анализ крови на маркеры гепатита
- Анализ крови на ВИЧ
- Определение времени свертываемости и длительности кровотечения
- Биохимический анализ крови (печеночные пробы, общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза крови)
- определение группы крови и резус-фактора
- Рентгенография позвоночника
- Флюорография
- ЭКГ

Основные диагностические обследования до/после оперативных вмешательств:
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Определение времени свертываемости и длительности кровотечения
- Биохимический анализ крови (печеночные пробы, общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза крови)
- Рентгенография позвоночника (интраоперационно, после операции)
- КТ-3D реконструкция
- спирография
- ЭхоЭКГ

Дополнительные диагностические обследования до/после оперативных вмешательств:
- рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек (по показаниям)
- ЭНМГ (по показаниям)
- исследование коагуляционного гемостаза, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям)
- МРТ (по показаниям)
- парат-гормон (по показаниям)
- витамин Д (по показаниям)
- маркеры костного метаболизма (по показаниям)

Диагностические критерии

Жалобы: на деформацию позвоночника, боли в грудопоясничном отделе, на наличие реберного горба, косметический дефект. Жалобы на одышку, слабость при физических нагрузках.

Анамнез
Врожденные сколиозогенные и кифозогенные пороки выявляются сразу после рождения, либо в раннем детстве. Приобретенные деформации позвоночника появляются позже. Консервативное лечение во всех случаях не дает положительного эффекта. В динамике отмечается прогрессия деформации позвоночника.

Физикальное обследование
При осмотре отмечается искривление позвоночника во фронтальной плоскости. В сагиттальной плоскости увеличение или уменьшение физиологических изгибов позвоночника (кифоз, лордоз). Асимметрия углов лопаток, надплечий. Асимметрия реберных дуг. Скошенность таза, дисбаланс туловища. Наличие реберного горба. Неврологический статус с нарушениями и без.

Лабораторные исследования - могут быть в пределах нормы.

Инструментальные исследования
Для установления диагноза, определения локализации и степени деформации назначается рентгенография позвоночника в 2-х проекциях.
При врожденных деформациях позвоночника для уточнения вида и формы порока, состояния спинномозгового канала производится МРТ, КТ. спирография, ЭКГ, ЭхоЭКГ, ЭНМГ.

Показанием для консультации специалистов является сопутствующие заболевания органов и систем часто встречающиеся при врожденных деформациях позвоночника, а также неврологические и функциональные нарушения из-за грубых деформаций позвоночника и грудной клетки. В связи с чем, может возникнуть необходимость в консультации следующих специалистов: терапевта, педиатра, кардиолога, нейрохирурга, невролога, хирурга, сосудистого хирурга, уролога, эндокринолога и других специалистов.

Лечение

Цели лечения

При врожденных пороках позвоночника:
- Ранняя радикальная операция, направленная на экстирпацию аномального позвонка с задней инструментацией деформации.
- Стабилизация количества сегментов, вовлеченных в деформацию.
- Коррекция врожденной деформации позвоночника эндокорреторами различных систем.
- Восстановление физиологических профилей (фронтального и сагиттального) позвоночника в раннем возрасте.

При приобретенных деформациях позвоночника
Цель лечения заключается в коррекции и стабилизации деформации позвоночника эндокорреторами различных систем, восстановлении баланса туловища, а также устранении болей в спине. Улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызванных деформацией позвоночника. Кроме того, цель заключается в профилактике дальнейшего прогрессирования деформации позвоночника.

Тактика лечения
Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Хирургическое вмешательство

81.04	Спондиллодез грудного и поясничного позвонков, передний доступ
81.041	Спондиллодез грудного и поясничного позвонков, передний доступ, с фиксацией внутренними транспедикулярными системами и кейджами
81.042	Спондиллодез грудного и поясничного позвонков, передний доступ, с внутренней фиксацией эндокорректорами
81.043	Спондиллодез грудного и поясничного позвонков, передний доступ, протезирование диска
81.06	Спондилодез поясничного и крестцового позвонков переднего столба, передний доступ
81.061	Спондиллодез поясничного и крестцового позвонков, передний доступ, с фиксацией внутренними транспедикулярными системами и кейджами
81.062	Спондиллодез поясничного и крестцового позвонков, передний доступ, с внутренней фиксацией эндокорректорами
81.063	Спондиллодез поясничного и крестцового позвонков, передний доступ, протезирование диска
81.07	Поясничный и пояснично- крестцовый спондилодез заднего столба, задний доступ
81.071	Спондиллодез поясничного и крестцового позвонков, боковой поперечный доступ, с фиксацией внутренними транспедикулярными системами и кейджами
81.072	Спондиллодез поясничного и крестцового позвонков, боковой поперечный доступ, с внутренней фиксацией эндокорректорами
81.073	Спондиллодез поясничного и крестцового позвонков, боковой поперечный доступ, протезирование диска
81.074

Другие виды лечения: ЛГ, ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, корсетотерапия.

Профилактические мероприятия (профилактика сопутствующих заболеваний): препараты для профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии с использованием прямых и непрямых антикоагулянтов.
Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, дыхательная гимнастика и массаж спины.

Дальнейшее ведение: в послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначаются:
- антибиотики 1-4 поколений
- инфузионная терапия по показаниям
- Наркотические и ненаркотические анальгетики
-Больной активизируется на 2-3 сутки после операции, обучается передвижению, выписывается на амбулаторное лечение после заживления раны.
-Контрольные рентгенограмы проводятся на 5-6 сутки, 6, 12 месяцев после операции.
-Рекомендуется ношение корсета до 6-12 месяцев после операции. Прохождение реабилитации через 3-6 месяцев.
Сроки диспансерного наблюдения:
- 2 раза в год у врача травматолога-ортопеда по месту жительства

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Индикаторами эффективности лечения являются сохранение коррекции или потеря коррекции.
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов:
- Клинического осмотра.
- Сравнение рентгенограмм позвоночника до и после операции путем определения коррекции

Госпитализация

Показания для госпитализации – плановая госпитализация

Врожденные деформации позвоночника:
- Прогрессирующие формы деформаций позвоночника
- Появление деформации в раннем возрасте
- Ригидность основной дуги деформации
- Плохая компенсация дуги деформации
- Неуклонное прогрессирование вследствие асимметрии роста.
- Появление вне зоны основной дуги деформации компенсаторной противодуги, развивающейся по законам диспластического сколиоза.
- Сочетание деформации позвоночника с множественными пороками других органов и нервной системы.
- Сколиотическая деформация более 20°.
- Сколиотическая деформация 10° - 12° в комбинации с кифотическим компонентом.
- Одностороннее расположение аномальных позвонков.
- Сколиоз с перекосом таза (боковые и заднебоковые полупозвонки поясничного отдела).
- Неврологические нарушения на фоне врожденного порока развития позвоночника.

Приобретенные деформации позвоночника:
- деформации позвоночника II – IV степени
- прогрессирующие формы идиопатических и статических сколиозов

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Анашев Т.С. – зав. отделом ортопедии НИИТО, д.м.н.,
Абдалиев С.С. - с.н.с. отдела ортопедии НИИТО,
Баймагамбетов Ш.А. – зам. директора НИИТО по клинической работе, д.м.н.
Рустемова А.Ш. – зав. отделом инновационных технологий, д.м.н.

Рецензенты:
Набиев Е.Н. – доцент кафедры травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», к.м.н.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов и направлений лечения с уровнем доказательности.

Диагностика деформации позвоночника. Индекс Риссера

Рентгенограмма, МРТ позвоночника при спондилоэпифизарной дисплазии

а) Терминология:
• Группа генерализованных дисплазий скелета с преимущественным поражением позвонков и эпифизов костей проксимальных сегментов конечностей
• У пациентов сэтим заболеванием отмечается укорочение туловища, шеи и конечности с сохранение нормальных размеров кистей и стоп

б) Визуализация спондилоэпифизарной дисплазии:
• Платиспондилия, гипоплазия и «недооссификация» позвонков, аномалии эпифизов костей
• ± паннус на уровне С1 /С2, зубовидная кость
• Задержка оссификации головки бедра → уплощение головки бедра, преждевременная дегенерация тазобедренного сустава

в) Дифференциальная диагностика:
• Спондилометафизарная дисплазия
• Спондилоэпиметафизарная дисплазия
• Множественная эпифизарная дисплазия

(Слева) При рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции и положении разгибания (кифоз, миелопатия) определяются признаки платиспондилии и замедленной оссификации. Зубовидный отросток гипопластичен и недостаточно оссифицирован, что не позволяет в полной мере оценить стабильность атлантоаксиального сочленения.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция шейного отдела позвоночника (кифоз, миелопатия): характерная патологическая форма тел позвонков, а также увеличение размеров зубовидного отростка при отсутствии признаков оссификации его верхушки. Признаки компрессии спинного мозга отсутствуют. (Слева) Рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника в боковой проекции (кифоз, миелопатия): характерные признаки платиспондилии и фокальная кифотическая деформация на уровне грудопоясничного перехода, связанная с гипоплазией L2 позвонка.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция грудопоясничного отдела позвоночника (кифоз, миелопатия): выраженный стеноз нижнегрудного отдела спинномозгового канала с компрессией спинного мозга, следствием которой является его аномально гиперинтенсивный Т2-сигнал.

г) Патология:
• Врожденная спондилоэпифизарная дисплазия (СЭД):
о Аномалия синтеза коллагена II типа
• Поздняя спондилоэпифизарная дисплазия (СЭД):
о Мутация гена SEDL (везикулярный транспортный протеин)

д) Клинические особенности спондилоэпифизарной дисплазии:
• Врожденная спондилоэпифизарная дисплазия (СЭД): диагностируется при рождении, укорочение проксимальных сегментов конечностей при нормальных размерах кистей и стоп
• Поздняя спондилоэпифизарная дисплазия (СЭД): при рождении отклонений нет, диспропорционально низкий рост начинает обращать на себя внимание в подростковом или уже во взрослом возрасте

е) Диагностическая памятка:
• При выявлении у ребенка платиспондилии, дисплазии эпифизов костей следует подозревать врожденную СЭД
• О поздней форме СЭД следует думать у взрослых пациентов с укорочением тела и ранним симметричным дегенеративным поражением крупных суставов

а) Терминология. Сколиозом принято считать деформацию позвоночника во фронтальной плоскости с величиной искривления по меньшей мере 10°. Однако лечение при деформациях, величина которых не превышает 20-25°, обычно не назначается. Деформация может быть сбалансированной (позвоночник возвращается к срединной линии) или несбалансированной. Позвонки, ограничивающие собой дугу искривления, называют терминальными (или замыкающими) позвонками, тогда как позвонок, расположенный на вершине дуги искривления называется апикальным.

Сколиотическая деформация позвоночника классифицируется исходя из того, в какую сторону направлена выпуклая сторона дуги искривления. Правосторонний сколиоз характеризуется правосторонним расположением выпуклой стороны дуги искривления, т. е. вершина этой дуги будет располагаться справа от срединной линии. Левосторонний сколиоз, соответственно, характеризуется левосторонним относительно срединной линии положением выпуклой стороны дуги и ее вершины.

Деформацию можно подразделить на мобильные (нивелирование деформации при боковом сгибании в сторону вершины дуги) и структуральные (коррекция деформации при сгибании не достигается).

Большинство сколиотических деформаций позвоночника сочетаются с искривлениями позвоночника и в сагиттальной плоскости. Эти искривления называются кифозом (вершина направлена дорзально) или лордозом (вершина направлена вентрально).

б) Морфология искривления. Сколиоз, связанный с перелом позвоночника, врожденными аномалиями развития или инфекционным поражением, обычно характеризуется угловой деформацией позвоночника. В остальных случаях сколиоз отличается наличием плавных дуг искривления. Наиболее часто деформации локализуются в грудном отделе позвоночника, на втором месте следует грудопоясничный переход. Раньше дуги искривления подразделяли на первичные и вторичные (компенсаторные), однако зачастую бывает сложно понять, какой именно является та или иная дуга искривления, поэтому подобное подразделение в клинической практике в настоящее время практически не используется.

в) Количественная характеристика сколиоза. Наиболее распространенным методом количественного измерения величины сколиотической деформации является метод Кобба. Для этого выбираются позвонки, замыкающие дугу искривления (терминальные позвонки). Это позвонки, замыкательные пластинки которых характеризуются наибольшей степенью наклона по отношению к горизонтальной плоскости. Величина искривления определяется углом между линиями, соответствующими верхней замыкательной пластинке верхнего терминального позвонка и нижней замыкательной пластинке нижнего терминального позвонка. При тяжелых деформациях замыкательные пластинки зачастую сложно дифференцировать. В таких случаях в качестве отправных точек можно использовать нижние кортикальные стенки корней дуг. Если измерение проводится непосредственно на пленке, обычно следует построить перпендикуляры к замыкательным пластинкам и измерить угол между этими перпендикулярами. В большинстве PACS-программ измерение можно выполнить непосредственно от замыкательных пластинок.

Еще одним методом количественной оценки величины искривления является метод Фергюсона. В этом случае строятся линии, соединяющие центр апикального позвонка с центрами терминальных позвонков. Величина сколиотической деформации определяется углом между этими линиями.

Сколиоз практически всегда сопровождается искривлением позвоночника и в сагиттальной плоскости. Наиболее распространенным изменением при этом является сглаживание грудного кифоза. Метод Кобба может использоваться и для количественной характеристики деформации позвоночника в сагиттальной плоскости. Нередко наряду с описанными деформациями имеют место и ротационные деформации позвоночника, однако оценить их выраженность по стандартным рентгенограммам можнолишь косвенно. Величину таких деформаций можно измерить по томограммам путем наложения друг на друга апикального и терминального позвонков.

В норме Т1 позвонок центрирован относительно L5 позвонка как во фронтальной, так и сагиттальной плоскости, фронтальный или сагиттальный дисбаланс позвоночника может быть определен как горизонтальное расстояние между центром тела L5 и отвесной линией, проведенной через центр тела Т1 позвонка.

Ротационная деформация позвоночника встречается практически при всех типах сколиоза. Измерить ее величину достаточно сложно. Проще всего это можно сделать путем наложения аксиальных изображений терминального и апикального позвонков или путем трехмерной КТ-реконструкции.

г) Индекс Риссера. Поскольку идиопатический сколиоз утрачивает тенденцию к прогрессированию по достижении зрелости костей скелета, важно знать, как скоро у молодого пациента наступит это самое созревание костей. Наиболее распространенным методом оценки зрелости скелета является метод Риссера, основанный на том, как выглядит апофиз крыла подвздошной кости. Метод этот, однако, согласно литературным данным, отличается меньшей точностью, чем метод оценки костного возраста по рентгенограмме кисти.
• Апофиз отсутствует = стадия 0
• Апофиз покрывает латеральные 25% крыла подвздошной кости = стадия 1: костный возраст 13 лет 8 месяцев (Ж), 14 лет 7 месяцев (М)
• Апофиз покрывает латеральные 50% крыла подвздошной кости = стадия 2: костный возраст 14 лет 6 месяцев (Ж), 15 лет 7 месяцев (М)
• Апофиз покрывает 75% крыла подвздошной кости = стадия 3: костный возраст 15 лет 2 месяца (Ж), 16 лет 2 месяца (М)
• Апофиз полностью покрывает крыло подвздошной кости = стадия 4: костный возраст 16 лет 2 месяца (Ж), 1 7 лет 0 месяцев (М)
• Апофиз сливается с крылом подвздошной кости = стадия 5: костный возраст 18 лет 1 месяц (Ж), 1 8 лет 6 месяцев (М)

д) Рентгенологическое описание сколиотической деформации. Описание исследования должно включать измерение всех дуг искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях с использованием метода Кобба. Если исследование выполнено в положении сгибания или лежа на спине, рентгенолог должен отразить изменения величин по сравнению с рентгенограммами, выполненными стоя. Частой находкой ниже уровня сколиотической деформации является спондилолиз, и рутинное описание исследования должно включать оценку и этого изменения.

Рентгенограммы всегда следует оценивать на предмет каких-либо атипичных находок. Имеют ли место аномалии позвонков? Есть ли признаки остеопении или перелома? Вершина грудной дуги искривления направлена вправо (типичное искривление) или влево (атипичное искривление)? Сбалансированы ли дуги во фронтальной и сагиттальной плоскостях, т. е. центрирован ли позвоночник относительно L5? Если ли отклонения от нормы со стороны ребер, сердца, паравертебральных мягких тканей?

(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции пациента с идиопатическим правосторонним грудным сколиозом. Апикальный позвонок — это позвонок, наиболее смещенный относительно срединной линии. Терминальные позвонки характеризуются наиболее значительным наклоном замыкательных пластинок относительно горизонтальной плоскости.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции этого же пациента отмечается инверсия нормального грудного кифоза. Ротационный компонент деформации можно оценить лишь приблизительно по степени ротации ребер. (Слева) Аксиальная 3D-реконструкция позволяет количественно оценить ротационный компонент деформации, определяемый величиной угла между терминальным и апикальным позвонками.
(Справа) КТ, фронтальный срез: измерение величины деформации при тяжелом нейромышечном сколиозе. Степень искривления определяется величиной угла между позвонками, характеризующимися наибольшим наклоном по отношению к горизонтальной плоскости. (Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: единственная длинная грудопоясничная сколи -отическая дуга, типичная для нейромышечного сколиоза. Признаков аномалий развития позвонков невидно.
(Справа) Рентгенограмме этого же пациента в прямой проекции: минимальная коррекция дуги искривления при наклоне вправо. Для оценки мобильности дуги искривления выполняется рентгенография в положении наклона или лежа на спине. Ригидные деформации поддаются репозиции в меньшей степени.

е) Роль специализированных методов лучевой диагностики. МРТ или КТ показаны тогда, когда возникают сомнения относительно наличия какой-либо сопутствующей патологии, например, кистозных изменений спинного мозга, фиксированного спинного мозга, врожденных костных аномалий или опухолей.

Подозрение на наличие кистозных изменений спинного мозга возникают, к примеру, тогда, когда выявляется левосторонняя грудная дуга искривления или отсутствуют признаки лордозирования на вершине грудной дуги, фиксированный спинной мозг обычно диагностируется в детстве, однако может выявляться и в молодом возрасте, когда он манифестирует неврологической симптоматикой со стороны нижних конечностей и нарушением функции тазовых органов.

ж) Лечение сколиоза. Ювенильный сколиоз, величина которого не превышает 50-60°, не отличается тенденцией к прогрессированию по завершении созревания костной системы. Поэтому при минимальных деформациях зачастую достаточно лишь наблюдения, особенно если костная система пациента уже практических достигла зрелости. Легкие степени сколиоза ( 1 мм все же позволяет заподозрить дестабилизацию винтов. Винты могут также вырываться из тел позвонков (в таких случаях их описывают как выстоящие). Ляминарные крючки могут смещаться относительно оригинального своего положения или отделяться от фиксирующего стержня.

Металлоконструкции, используемые для коррекции сколиоза, обеспечивают ригидную фиксацию позвоночника до момента формирования костного блока. Если блок не формируется, то фиксация в конечном итоге окажется несостоятельной. КТ с фронтальными и сагиттальными реконструкциями изображений является наиболее надежным методом, позволяющим оценить качество формирующегося костного блока. Через несколько месяцев после операции на томограммах будут видны признаки постепенной интеграции костного трансплантата. По истечении шести месяцев зона костной пластики должна представлять собой единую костную массу, состоящую из трабекулярной кости, окруженной хорошо заметным кортикальным слоем. Костный блок дугоотростчатых суставов определяется как исчезновение суставных щелей с формированием костных мостиков. При межтеловом костном блоке в зоне вмешательства также будет видна единая костная масса.

При нарушении формирования костного блока с последующей несостоятельностью фиксации может отмечаться потеря достигнутой изначально коррекции деформации. Феномен коленвала возникает тогда, когда замыкающие деформацию сегмента позвонки оказываются фиксированными, а промежуточные-нет, в результате чего вершина деформации продолжает мигрировать дальше.

При анализе послеоперационных изображений рациональней будет оценить сначала состояние металлоконструкций и костных образований на стабилизированных уровнях, а затем на уровнях выше и ниже. В дополнение к несостоятельности металлоконструкций распространенными проблемами являются дегенерация смежных с блокированными сегментов, инфекционное поражение и усталостные переломы.

и) Протоколы лучевой диагностики. Рентгенография позвоночника должна полностью включать грудной и поясничный его отделы. Если у пациента имеет место разница в длине конечностей, под более короткую из них должна быть установлена платформа необходимой высоты. Рентгенография в прямой проекции обычно выполняется в задне-переднем направлении, а не в передне-заднем, что позволяет снизить дозу облучения молочных желез.

КТ применяется для получения реконструкций позвоночника в различных плоскостях. Реконструкции под углом и трехмерные изображения нередко оказываются незаменимыми для оценки состояния позвоночника при тяжелых деформациях.

Некоторые специалисты считают полезным при дегенеративном сколиозе назначать как стандартную, так и однофотонную эмиссионную КТ (SPECT). В зонах острого воспаления, характеризующихся по данным КТ наиболее выраженными изменениями, на SPECT будет отмечаться повышенный захват радиофармпрепарата, что будет говорить в пользу того, что именно эта зона является источником болевого синдрома.

МР-томограммы при выраженных сколиотических деформациях зачастую бывает сложно интерпретировать. Аксиальные томограммы под углом к продольной оси строят на основании сагиттальных и фронтальных скаут-срезов таким образом, чтобы плоскость получаемого изображения соответствовала плоскости замыкательных пластинок в обеих проекциях. Сагиттальные изображения также необходимо строить в соответствии с наклоном каждой из дуг искривления во фронтальной плоскости. МРТ во фронтальной проекции нередко оказывается наиболее информативным методом для оценки аномалий развития позвонков, спондилеза и дегенеративных изменении дисков и дугоотростчатых суставов.

(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: случай многоуровневого дегенеративного поражения межпозвонковых дисков с минимальной левосторонней сколиотической деформацией позвоночника у женщины 50 лет. Изменения диска несколько асимметричны на уровне вершины дуги, а дегенерация дугоотростчатых суставов более выражена на правой (вогнутой) стороне деформации.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции этого же пациента через четыре года отмечается значимое прогрессирование искривления и асимметричного дегенератив -ного поражения межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов. (Слева) КТ, фронтальный срез в сочетании с SPECT: патологическое усиление захвата РФП в проекции дугоотростчатых суставов на вогнутой стороне дуги. Сочетание КТ с SPECT иногда оказывается полезным для выявления источника болевого синдрома и диагностики инфекционных поражений.
(Справа) Фронтальные Т2-ВИ информативны в отношении оценки изменений дисков и дугоотростчатых суставов при дегенеративном сколиозе. Кроме того, они могут использоваться в качестве скаут-изображений для выбора угла наклона аксиальных срезов на уровне межпозвонковых дисков. (Слева) Аксиальное Т2-ВИ на уровне диска L2-L3 построено с учетом угла наклона этого диска, выбранного на основании сагиттального скаут-изображения, но без учета угла наклона во фронтальной плоскости. Срез сформирован косо и поэтому, даже несмотря на небольшую степень сколиотической деформации, изображение выглядит несколько искаженным.
(Справа) Аксиальное Т2-ВИ выполнено на этом же уровне, но с учетом ориентации диска на фронтальных срезах. Справа видна щель в фиброзном кольце диска. Стеноз спинномозгового канала здесь выглядит более выраженным, чем на предыдущем изображении.

к) Дифференциальный диагноз. Идиопатический сколиоз является наиболее распространенным типом сколиоза и может манифестировать уже в младенческом, детском или подростковом возрасте. Он может характеризоваться наличием единственной дуги искривления или быть сбалансированным, S-образным. Грудная дуга искривления чаще всего направлена своей выпуклой стороной вправо. Тела позвонков в области вершины дуги обычно принимают несколько клиновидную форму, связанную асимметричным распределением нагрузки на растущие позвонки, аномалий развития позвонков при этом не бывает.

Врожденный сколиоз - это деформация позвоночника, возникающая на фоне аномалий сегментации позвоночника. Такими аномалиями являются полупозвонки, блокированные (несегментированные) позвонки и/или слияние задних элементов позвонков. Нередко врожденный сколиоз является частью VACTERL-ассоциации: аномалии позвонков (Vertebral anomalies), атрезия ануса (Anal atresia), пороки сердца (Cardiac anomalies), трахеопищеводный свищ (TracheoEsophageal fistula), аномалии почек и другие аномалии мочеполовой системы (Renal anomalies), аномалии конечностей (Limb anomalies).

Врожденные синдромальные ассоциации могут сопровождаться сколиотической деформацией позвоночника и без аномалий позвонков. Наиболее распространенными такими причинами являются сосудистые заболевания, нейрофиброматоз и несовершенный остеогенез, в основе которых лежат различные наследственные дефекты синтеза коллагена. Клиническая картина таких деформаций достаточно вариабельна.

Нейромышечный сколиоз наблюдается при самых различных заболеваниях, включающих мышечные дистрофии и церебральный паралич. Искривление позвоночника при этом характеризуется наличием длинной грудопоясничной С-образной дуги. Такой сколиоз отличается тенденцией к прогрессированию и может очень тяжело поддаваться лечению.

Причинами сколиоза могут стать остеоид-остеома и остеобластома. Эти опухоли очень похожи, отличаясь друг от друга только размерами и клинической картиной. Остеоид-остеома не превышает в размере 1 см покружена ободком реактивно склерозированной кости. Обе опухоли секретируютпростагландины, которые способствуют формированию короткосегментарной сколиотической деформации, при которой опухоль располагается на вогнутой стороне дуги искривления. Высвобождение простагландинов также вызывает отек костного мозга, распространяющийся в т. ч. на кости, не связанные напрямую с опухолью, плевриты и отек мягких тканей. Необходимо отметить, что сколиоз, вызванный остеоид-остеомой/остеобластомой, сопровождается болевым синдромом, тогда как для идиопатического сколиоза это нехарактерно.

Сколиоз взрослых подразделяется на три типа. Первый - это дегенеративный сколиоз с поражением обычно поясничного отдела позвоночника. Дегенеративный сколиоз нередко формируется выше уровня хирургического костного блока, особенно в случаях, когда на этих уровнях уже имеяа место в той или иной степени выраженная деформация. Второй тип — это ювенильный сколиоз, который продолжает прогрессировать уже по завершении созревания скелета. Третий тип - сколиоз на фоне существующих аномалий, например, вследствие разницы длины конечностей, асимметрии строения пояснично-крестцового сочленения или остеопороза.

Причинами развития сколиоза могут быть травма, инфекционные поражения, несостоятельность хирургической стабилизации позвоночника, нейрогенная артропатия. При каждом из этих состояний дуга искривления является короткой, а костные аномалии, лежащие в основе развития сколиоза, обычно видны на рентгенограммах.

Нечастыми причинами развития сколиоза являются аномалии развития грудной клетки или хирургические вмешательства в этой области у детей. В прошлом частой причиной развития сколиоза становилась лучевая терапия по поводу опухоли Вильмса, однако изменение методик лучевой терапии при этой опухоли перевело ее как причину развития сколиоза в разряд редких.

л) Список использованной литературы:
1. Evaniew N et al: The surgical management of scoliosis: a scoping review of the literature. Scoliosis. 10(1):1, 2015
2. Mayer OH: Scoliosis and the Impact in Neuromuscular Disease. Paediatr Respir Rev. 16(1):35-42, 2015
3. El-Hawary R et al: Update on evaluation and treatment of scoliosis. Pediatr Clin North Am. 61 (6): 1 223—41, 2014

Ранняя нестандартная диагностика сколиоза

Уникальный метод диагностирования врожденного и идиопатического сколиоза по зонам аномального роста волос на спине позволяет на ранних стадиях распознать возможность искривления. Благодаря чему родители и врачи могут принять соответствующие меры, которые помогут избежать развития сколиотической болезни.

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Сколиотическое заболевание – одно из самых неприятных, распространенных и трудноизлечимых прогрессирующих недугов современного общества. Оно характеризуется грубым многоплоскостным искривлением позвоночника и всего скелета. Ортопеды долгие годы бьются над этой проблемой, прорабатывая и отметая одну теорию за другой, пытаясь определить причины возникновения болезни.

Кроме эстетической неприглядности (косметических дефектов) сколиоз негативно сказывается на работе нервной и сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, а на более поздней стадии развития приводит пациентов к полной нетрудоспособности и инвалидности. На психическом и психологическом уровне он вызывает депрессии, истерики, определенную социальную неустроенность и ограниченность.

Неопровержимым фактом является то, что искривление позвоночника (сколиоз) обязательно связано с ростом ребенка (возникает и прогрессирует в периоды усиленного роста тела). При этом многие специалисты утверждают, что изначально для активизации механизмов развития болезни необходимо сочетание нескольких факторов: диспластических изменений, метаболических, гормональных и гуморальных нарушений, статодинамических отклонений в организме.

Факторы развития сколиоза

Диспластические изменения в позвоночном столбе – одна из основных патологических предпосылок болезни. Дефекты наблюдаются в самих позвонках (теле и дужках), межпозвоночных дисках, нервных окончаниях и спинном мозге. При этом комплексные исследования (нервной системы, мышечно-связочного аппарата, обменных процессов в соединительных тканях, рентгенограммы) диспластических синдромов показывают определенное сходство при развитии врожденной, приобретенной и идиопатической форм сколиотической болезни.

Грубые аномалии строения скелета, например, синостоз ребер или образование добавочных позвонков, вызывают прогрессирование врожденных искривлений. Менее выраженные патологии, например, односторонняя сакрализация (сращение), люмбализация (отделение) тел позвонков или несращение дужек, обуславливают развитие диспластических сколиозов.

Нарушения обменных процессов в организме подростка, гормональные и гуморальные сбои в периоды интенсивного роста создают общий патологический фон заболевания. Наслоение одних факторов на другие многократно усугубляют состояние нездорового позвоночного столба и провоцируют прогрессирование патологического искривления.

При этом клинические исследования остеотропных гормонов показали, что при повышении концентрации соматотропина и кальцитонина, которые стимулируют костеобразование, идиопатический сколиоз быстро прогрессирует. Преобладание их антагонистов (кортизол и паратирин, которые подавляют рост костных тканей) определяет вялотекущий и мало проявляющийся патогенез.

Статические и динамические нарушения развития организма – еще один из важных факторов возникновения сколиоза. Постоянное нахождение в неправильных позах, привыкание к неправильному стереотипу движений, особенно в периоды формирования структурных изменений в позвонках, дополняет картину быстрого прогрессирования болезни.

Безответным остается вопрос: почему при изначально практически одинаковых условиях и минимальных врожденных дисплазиях позвоночного столба одни дети становятся инвалидами, а другие спокойно живут с незначительными отклонениями в развитии скелета? Таким образом, ранняя диагностика искривлений осанки может помочь своевременно начать лечение, а выявить патологические признаки сколиоза у ребенка можно по различным дефектам развития кожи.

Обоснование теории

Многочисленные клинические исследования подтверждают, что у детей, страдающих врожденным или диспластическим сколиозом, на коже в зоне проекции патологического искривления наблюдаются участки атипичного роста волос. В большинстве случаев – это спиралевидные завихрения, направленные по часовой стрелке или против, напоминающие рост волос на теменной области головы. По ним уже у новорожденного ребенка можно определить аномалии развития позвоночного столба и возможность формирования сколиотического искривления.

Возникновение изменения направления роста волос на коже объясняется одновременным заложением в эмбриональном периоде плода костно-хрящевых структур позвоночника, спинного мозга и кожных покровов. После оплодотворения яйцеклетки начинается процесс активного деления клеток, затем закладываются основные ткани будущего организма: эндодерма, мезодерма, невральная и кожная эктодерма.

Из центральной части зародышевого листка над хордой формируется нервная пластина, которая затем углубляется в хрящевые образования и преобразуется в нервную трубку. Закрытие невральной трубки происходит примерно на 4-5 неделе развития плода. Чуть позже над трубкой смыкается эктодерма, образуя кожный покров спины. Далее развивается вегетативная нервная система, межсегментарные артерии, хорда сегментируется и преобразуется в позвоночный столб и межпозвоночные диски.

Различные отклонения на этапе заложения хорды или ее сегментирования могут привести к нарушению развития позвоночника плода: формированию клиновидных или бабочкообразных позвонков, дефектов в телах позвонков, костного анкилоза (блокирования, сращения) некоторых позвонков или ребер. Со стороны нервной системы могут наблюдаться аномалии: неполная иннервация сегментов спинного мозга и соответствующих позвонков, удвоение некоторых участков спинного мозга, неполное формирование сегментов спинного мозга или спинномозговых нервных бугорков и пр.

Таким образом, формирование позвоночного столба, нервных волокон и кожных покровов тесно переплетаются и дополняют друг друга. И как показали многочисленные наблюдения, возникновение локальных дисплазий в позвоночных структурах в большинстве случаев отображается на кожных покровах спины. Дети с подобными аномальными явлениями на коже автоматически попадают в группу риска возможного развития идиопатического или диспластического сколиоза.

Кроме аномального роста волос на спине могут наблюдаться другие отклонения: папилломы, родимые пятна, рубцы, участки ярко выраженной усиленной сосудистой сетки, зоны пигментации кожи, изменение цвета волосяного покрова или интенсивности его роста на определенных участках. И только они для опытного педиатра могут указывать на скрытые пороки развития позвоночного столба. С другой стороны, внешние проявления дисплазии кожных покровов никоим образом не отображают характер и глубину отклонений в формировании скелета и не являются диагнозом.

Диагностика искривления позвоночника

Для подтверждения теории проводились рентгенографические исследования, КТ, МРТ, компьютерная оптическая топография спины. На зону аномального роста волос укладывали металлический предмет, например, инъекционную иглу, с соответствием центра завихрения и кончика иглы.

При врожденном сколиозе кончик иглы указывает на аномалии развития позвонков: нарушения их слияния или сегментации на этапе эмбрионального развития. Например, формирование клиновидных и бабочковидных позвонков, боковых полупозвонков с добавочными ребрами, сросшихся позвонков, позвонков со сросшимися ребрами и пр. В дальнейшем эти аномальные зоны становятся вершинами дуг врожденного сколиоза.
При диспластическом или идиопатическом сколиозе, когда еще отсутствуют грубые нарушения в костных структурах, центр аномального роста волос в большинстве случаев (более чем 80%) совпадает с вершиной сколиотического искривления. В остальных случаях он находится на 1-2 позвонка ниже или выше патологической зоны (односторонняя аплазия, гиперплазия или гипоплазия ребер, поперечных, суставных или остистых отростков, несросшиеся дужки позвонков и пр.).

Параллельно у пациентов, страдающих диспластическим сколиозом, наблюдается определенный неврологический дефицит, также совпадающий с зоной аномального роста волос. Это может быть одностороннее ослабление или выпадение брюшных рефлексов, отклонение в работе коленных и тазобедренных мышц.

При пальпации центра завихрения волос дети обычно ощущают болезненность и гиперестезию (повышенная чувствительность к раздражителям). Также жалуются на чувство онемения, покалывания, холода кожных покровов по пути их иннервации спинномозговым нервом соответствующего патологического сегмента.

Таким образом, вышеописанный метод даже без специальных исследований и процедур дает возможность неспециалистам обнаружить у детей отклонения в развитии скелета на ранних стадиях, пока они еще не переросли в серьезную проблему. Однако это не значит, что можно ставить крест на здоровье ребенка и цеплять на него ярлык инвалида. Наоборот, правильно организованный режим учебы и отдыха, занятия ЛФК, активный досуг, плавание помогут избежать развития сколиотической болезни.

Если же у ребенка уже начала развиваться деформация скелета, то к комплексному лечению подключают дыхательную гимнастику, корсетотерапию, различные виды массажа, магнито- и лазеротерапию, электромиостимуляцию спинной мускулатуры, лечебные ванны, грязевые и озокеритовые аппликации и прочие физиотерапевтические процедуры. Дети, страдающие ІІІ-ІV стадией заболевания, когда отмечается уже тяжелая степень искривления, изначально нуждаются в хирургической коррекции, а затем переходят на поддерживающее лечение.

Деформация позвоночника при юношеском идиопатическом сколиозе в конце лечения с помощью корсета Шено

Обоснование. При лечении юношеского идиопатического сколиоза часто назначают ношение корсета. Существуют различные модели корсета Шено. Опубликованных данных об отдаленных результатах лечения деформации позвоночника с помощью корсета Шено мало, при этом результаты различаются.

Цель — анализ клинических и рентгенологических данных пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом в период от начала лечения корсетом Шено и до завершения роста и лечения корсетом для определения результатов лечения и прогноза в клинической практике.

Материалы и методы. В период от начала лечения до завершения роста наблюдали 52 пациента с юношеским идиопатическим сколиозом, которые носили корсет Шено. Проанализированы такие клинические данные, как исходный индекс Риссера, возраст на момент лечения, пол, характеристики деформации и индекс массы тела.

Результаты. Средний возраст в начале лечения корсетом составил 13,1 года, средняя величина сколиотической деформации была 30,9°. За 4 мес. ношения корсета сколиотическая деформация уменьшилась до 20,1°. Через 9 мес. после окончания ношения корсета и средней продолжительности лечения 17 мес. сколиотическая деформация достигала 30,3°. У детей с меньшей степенью созревания скелета величина исходной сколиотической деформации была меньше, чем у более зрелых пациентов, что приводило к меньшей деформации позвоночника в конце лечения. Кроме того, у детей с ожирением коррекция сколиоза во время ношения корсета была менее выражена, чем у детей с нормальной массой тела.

Заключение. У пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом, носивших корсет Шено, изначальная коррекция деформации составила 35 %. Через 9 мес. после окончания лечения корсетом сколиотическая деформация была идентична таковой в начале лечения.

Ключевые слова

Полный текст

У пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом (ЮИС) для предотвращения прогрессирования деформации и ее последствий и для того, чтобы избежать выполнения спондилодеза, часто применяют ношение корсета [1]. Однако сложно сравнивать результаты после завершении роста и консервативного лечения. На результаты лечения влияет дизайн корсета, который зависит от региональных предпочтений [2]. В большинстве исследований представлены результаты лечения сколиоза корсетом в Северной Америке [3, 4] — в Милуоки [5], Бостоне [6], Провиденсе [7] и Чарлстоне [8] — и их сравнительный анализ.

В Европе в основном используют корсет Шено и похожие на него, например Chêneau-Rigo [9] или ScoliOlogiC® Chêneau light [10]. На протяжение последних десятилетий результаты ношения корсетов этих моделей описывают реже [1, 11, 12], чем корсетов производства США, а результаты по величине получаемой коррекции в конце лечения значительно различаются.

Помимо типа корсета на результаты лечения значительно влияют индивидуальное изготовление корсетов, исходная величина коррекции деформации [12, 13] и время ношения корсета [14], а также факторы, связанные с пациентом, например максимальная скорость роста, остаточный рост, исходная степень деформации, ригидность деформации и многое другое.

Цель — анализ клинических и рентгенологических данных пациентов с ЮИС в период от начала лечения корсетом Шено и до завершения роста и лечения корсетом для определения результатов лечения и прогноза в клинической практике.

Материалы и методы

Рис. 1. Мальчик, 12 лет, со сколиозом (а) и нормальной кривизной позвоночника в сагиттальной плоскости (б). Сколиоз можно было эффективно скорректировать с помощью корсета Шено (в). На 6-м месяце наблюдения после окончания ношения корсета деформация позвоночника характеризовалась исходными показателями (г)

Всем пациентам было назначено ношение корсета Шено различных производителей. После изготовления корсета были рекомендованы подгонка корсета и увеличение длительности ношения. При необходимости подгонку ортеза осуществляла фирма-производитель. Для проверки корсета и выполнения контрольных рентгенограмм в переднезадней проекции в корсете для подтверждения коррекции деформации амбулаторный осмотр был запланирован через 3–5 мес. после первичного. Все подростки и их родители были проинформированы о необходимости ношения корсета 23 ч в день [14] с возможностью его снятия только во время физических упражнений и принятия душа. Для деротации, стабилизации и удлинения позвоночника в трех измерениях была назначена лечебная физкультура, предпочтение отдавали методу Шрот [16]. Объективные данные о реальном времени ношения корсета и активность выполнения упражнений не учитывали. Таким образом, приведенные данные отображают типичную повседневную практику в крупной педиатрической клинике по лечению позвоночника.

Помимо сбора клинических данных при выполнении рентгенологического исследования в корсете Шено и без корсета проводили рентгенологические измерения сколиотической деформации. Показатели проанализированы в соответствии со степенью созревания (индекс Риссера). Чтобы описать, какой из трех отделов позвоночника (проксимальный грудной, основной грудной или грудопоясничный/поясничный) структуральный или неструктуральный, применяли классификацию по Ленке; рентгенологически можно было выделить шесть различных типов сколиоза. Полученные данные были статистически проанализированы с применением t-критерия Стьюдента в программе Excel. Все данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Различия считали статистически достоверными при p < 0,05.

Результаты

Данные и рентгенологические изображения 52 детей с идиопатическим сколиозом были оценены в соответствии с критериями ОИС [15]. Из них было 88 % пациентов (n = 46) женского и 12 % (n = 6) мужского пола. Средний возраст на момент установления диагноза составил 13,1 года (11,1–14,3, стандартное отклонение — 1,63). Средний рост на момент установления диагноза и начала ношения корсета равнялся 162 см при средней массе тела 49 кг. У 87 % пациентов (n = 45) была одна дуга сколиотической деформации, в то время как у остальных (n = 7) диагностирован S-образный сколиоз с двумя дугами, в результате было проанализировано 59 дуг искривления.

Согласно классификации по Ленке [17] выделили шесть различных типов сколиотической деформации. У большинства пациентов наблюдали в основном 1-й тип по Ленке — правосторонний сколиоз грудного отдела (см. таблицу).

Юношеский идиопатический сколиоз (n = 52), классифицируемый по Ленке

Классификация по Ленке

Степень созревания скелета пациентов была различной. У 48 % девочек (n = 22) уже наступило менархе. Индекс Риссера ≥1 на момент установления основного диагноза зафиксирован у 75 % пациентов этой группы. По техническим причинам индекс Риссера не мог быть оценен на 2 % рентгенограмм.

На рентгенограммах пациентов с ЮИС на момент начала лечения средняя величина дуги искривления составила 30,9°. Этот показатель можно было уменьшить до 20,1° через 4 мес. ношения корсета Шено, что соответствовало коррекции исходной деформации на 35 %. При последнем рентгенологическом контроле во время лечения корсетом средний показатель сколиотической деформации увеличился до 26,3° в течение в среднем 17 мес. лечения. Однако это различие было статистически недостоверным (рис. 2). Через 9 мес. после окончания ношения корсета величина сколиотической дуги была такой же, как и исходная.

Рис. 2. Угол (среднее значение ± стандартное отклонение) основных сколиотических дуг у всех пациентов (n = 52): на момент установления показаний к ношению корсета, через 4 мес. после ношения корсета, последний контроль в корсете (17 мес.) и через 9 мес. после окончания ношения корсета. Значимость различий (*p < 0,05) при сравнении с исходным значением (на момент установления показаний к ношению корсета) определяли с помощью t-критерия Стьюдента

У пациентов с остаточным ростом после завершения периода максимальной скорости роста (индекс Риссера ≥1) до лечения сколиотическая деформация была более выражена (33,5° против 23,4°, p = 0,005), но динамика деформации на протяжение курса лечения была такая же, как и у менее зрелых пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения сколиотической деформации (среднее значение ± стандартное отклонение) у пациентов с незрелым скелетом (индекс Риссера 0) и у пациентов с более зрелым скелетом (индекс Риссера ≥1). Значимость различий (*p < 0,05) между двумя группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента

Анализ данных показал, что избыточная масса тела служила негативным прогностическим фактором для контроля деформации позвоночника с помощью корсета Шено. Во время ношения корсета у пациентов с избыточной массой тела (n = 4, ИМТ >90-го процентиля) были более высокие исходные (41° против 31°) и конечные величины (46° против 26°) сколиотической деформации и хуже контроль деформации по сравнению с подростками с нормальной массой тела (p = 0,039).

Вопрос об эффективности ношения корсета у детей с ЮИС остается спорным. Согласно систематическому обзору только англоязычной литературы [3] при установлении показаний к хирургическому лечению ЮИС различий в величине искривления у пациентов, находящихся под динамическим наблюдением и носивших корсет, не выявлено. При этом в этой же группе пациентов частота успешных результатов лечения после ношения корсета была выше, чем у пациентов с ЮИС, находящихся только под наблюдением [18]. De Giorgi et al. [1] сообщили, что после завершения лечения корсетом Шено отмечена стойкая коррекции сколиоза на 59 % со средней величиной сколиотической деформации 11°, что свидетельствовало об отсутствии деформаций, подлежащих хирургическому лечению.

Существует множество проблем, связанных с ношением корсета при ЮИС: тип корсета, индивидуальное изготовление, неопределенные сроки ношения [19, 20], различная дополнительная лечебная физкультура, индивидуальные характеристики прогрессирования и ригидности деформации, остаточный рост и др. В 2013 г. De Giorgi et al. [1] предположили, что отличные результаты при ношении корсета Шено можно получить при тщательном отборе пациентов, лечении у одного доктора, который лично контролирует все корсеты и следит за временем ношения корсета, а также при выполнении упражнений лечебной физкультуры и использовании корсетов только одного известного производителя. Однако это не соответствует обычным условиям, в которых находятся большинство пациентов. В статье приведены результаты повседневной амбулаторной практики в одном крупном педиатрическом центре лечения позвоночника.

После отбора пациентов в соответствии с критериями ОИС [15] подросткам было назначено ношение корсета Шено, который обычно используют в Европе [10]. Корсеты изготавливали рядом с местом проживания пациентов, поскольку многие семьи жили далеко от медицинского центра. Рентгенологический контроль подгонки корсета выполняли в среднем через 4,3 мес. от начала лечения. Согласно данным литературы оптимальная величина коррекции деформации составляет 50 % и более [12, 13], но в исследуемой популяции мы смогли достичь показателя только 35 %. Одной из причин могут быть различия в технологии разных производителей корсетов Шено. В соответствии с рентгенологическими данными для улучшения коррекции семьям было рекомендовано выполнить подгонку корсета Шено у местных производителей. Были назначены контрольные осмотры раз в 6 мес. или ранее при возникновении проблем.

При ношении корсета Шено согласно описанной методике с течением времени можно было наблюдать постепенное, но статистически незначимое увеличение сколиотической деформации. Через 9 мес. после завершения ношения корсета сколиотический угол был идентичен исходной величине деформации позвоночника. Схожие результаты опубликовали Hopf et al. [11] и Zaborowska-Sapeta et al. [21], которые описали прекращение прогрессирования сколиотической деформации у 48 % пациентов. Отдаленные результаты после завершения ношения корсета сильно различаются. Хотя некоторые авторы сообщают о стойких отличных результатах [1], другие приводят данные о постепенном прогрессировании деформации [21, 22].

Ограничения исследования

Ограничением нашего исследования было включение пациентов с углом Кобба менее 25°, что отмечено в критериях ОИС, поскольку в Германии лечение корсетом рекомендовано при угле сколиоза 20° и при использовании метода Кобба необходимо учитывать ошибку измерения 5°.

Заключение

В нашей группе пациентов из 52 детей с ЮИС, отвечающих критериям ОИС, которые получили лечение корсетом Шено, изготовленного в различных регионах страны, суммарная коррекция исходной деформации составила 35 %. При завершении роста, а также дополнительно через 9 мес. наблюдения после лечения корсетом показатели сколиотической деформации были идентичны исходным до начала лечения. Эти результаты были лучше тех, которые получены во многих исследованиях в США [4, 6–8], но хуже, чем результаты лечения корсетом Шено с тщательным отбором пациентов, у одного врача, строгим контролем и одним авторитетным производителем корсетов [1].

В заключение необходимо отметить, что лечение детей с ЮИС с помощью корсета скорее предупреждает прогрессирование, а не корректирует или изменяет деформацию, позволяя сохранить величину сколиотической деформации в конце лечения на исходном уровне.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Отсутствует.

Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Этическая экспертиза. Одобрение местного этического комитета получено 5 декабря 2013 г. под номером DOK_125_2013. Поскольку в этом исследовании изучали исключительно рентгенограммы, этический комитет позволил не получать информированного согласия. Участники были осведомлены о цели исследования, и для изучения снимков всех пациентов было получено информированное согласие родителя и/или законного опекуна.

Вклад авторов

К. Цакнакис, А.К. Хелл — участие в разработке дизайна и концепции исследования, сбор данных, анализ и интерпретация данных, написание рукописи, проверка рукописи.

Х.М. Лоренц — сбор данных, проверка рукописи.

Л. Брауншвейг — анализ и интерпретация данных, сбор данных, проверка рукописи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Читайте также: