Диагностика гамартомы гипоталамуса по КТ, МРТ

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 06.11.2024

Диагностика аномалии развития гипофиза по КТ, МРТ

а) Определение:
• Врожденные аномалии развития воронки гипофиза → потенциальная дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы

б) Визуализация:

1. Общие характеристики аномалии развития гипофиза:
• Лучший диагностический критерий:
о Эктопия задней доли гипофиза (ЭЗДГ): отсутствие или малые размеры воронки гипофиза, эктопия задней доли гипофиза на срединном сагиттальном Т1-ВИ при МРТ
о Удвоение гипофиза/его воронки (УГ): наличие двух воронок гипофиза на корональном срезе, утолщение серого бугра на срединном сагиттальном срезе
- Туберомаммиллярное слияние: слияние серого бугра и сосцевидных тел в единую массу
о Гипоплазия гипофиза: турецкое седло и аденогипофиз малых размеров
• Локализация:
о ЭЗДГ: эктопированная задняя доля располагается по ходу срединного возвышения серого бугра или укороченной воронки гипофиза
о УГ: парные воронка, гипофиз, костная гипофизарная ямка
• Размеры:
о ЭЗДГ: передняя доля гипофиза (аденогипофиз) имеет малые размеры
о УГ: каждый гипофиз имеет нормальные размеры
• Морфология:
о ЭЗДГ: малые размеры аденогипофиза и костной части турецкого седла
о УГ: каждый гипофиз и каждое костная часть турецкого седла имеют нормальную морфологию, но расположены латерально

2. Рентгенологические признаки аномалии развития гипофиза:
• Рентгенография:
о ЭЗДГ: малые размеры турецкого седла на боковой рентгенограмме
о УГ: аномалии черепно-лицевой/черепно-шейной области; в прямой проекции возможно выявление двух гипофизарных ямок

3. КТ признаки аномалии развития гипофиза:
• Бесконтрастная КТ:
о ЭЗДГ: узкие гипофизарная ямка, а также структуры основания черепа и скат черепа ± персистирующее клиновидно-глоточное отверстие
о УГ: наличие двух удаленных друг от друга на широком расстоянии гипофизарных ямок ± срединная расщелина в заднем отделе тела клиновидной кости или фронтоназальная дисплазия
• КТ-ангиография:
о ЭЗДГ: медиальное отклонение юкстаселлярных/супраклиноидных сегментов внутренних сонных артерий (симптом «целующихся каротид»)
о УГ: удвоение основной артерии + удаление друг от друга на широком расстоянии юкстаселлярных или супраклиноидных сегментов внутренних сонных артерий

(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: малые размеры гипофиза и отсутствие его воронки. Гиперинтенсивная эктопированная задняя доля гипофиза расположена на срединном возвышении. Мозолистое тело также дисморфично, валик которого имеет характерные малые размеры.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у этого же пациента также определяются перивентрикулярная узловая гетеротопия серого вещества слева и дисплазия серого вещества нижних отделов височной доли. Киста хориоидальной щели справа, вероятно, не связана с основной патологией.

4. МРТ признаки аномалии развития гипофиза:
• Т1 -ВИ:
о ЭЗДГ: отсутствие, укорочение или нитевидная форма воронки гипофиза; малые размеры аденогипофиза:
- Эктопированная задняя доля гипофиза располагается по ходу укороченной воронки или срединного возвышения серого бугра
Обычно ↑ интенсивность сигнала на Т1-ВИ (фосфолипиды/секреторные гранулы)
Задняя доля гипофиза может «потускнеть» при «перерастании» пациентом имеющегося гормонального уровня
о УГ: опухолевидное утолщение серого бугра на сагиттальных срезах указывает на удвоение оси гипофиза:
- Слияние сосцевидных тел с серым бугром с формированием утолщенного дна третьего желудочка
- Наличие двух латерализованных, но в остальном нормальных гипофизов/их воронок
• Т2-ВИ:
о ЭЗДГ: вариабельная интенсивность сигнала от задней доли гипофиза
о УГ: нормальные характеристика сигнала от гипофизов, воронок, участка туберомаммиллярного слияния
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о В обоих случаях: накопление контраста воронками или их остатками (вследствие отсутствия гематоэнцефалического барьера)
о ЭЗДГ: при множественных эндокринных аномалиях/несахар-ном диабете нейрогипофиз не имеет гиперинтенсивного сигнала; в таком случае найти его помогает контрастное усиление
• МР-ангиография:
о ЭЗДГ: медиальное отклонение супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии, симптом «целующихся каротид» по срединной линии; иногда сонная артерия/ее канал отсутствуют
о УГ: фенестрация (часто) или тотальное удвоение (редко) основной артерии (ОА); удаление друг от друга на широком расстоянии юкстаселлярных сегментов внутренних сонных артерий

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Мультипланарная МРТ с получением Т1-ВИ
• Советы по протоколу исследования:
о В обоих случаях: исследование гипоталамо-гипофизарной системы на сагиттальных и корональных Т1-ВИ
о ЭЗДГ: оценка обонятельных нервов, передних отделов лобных долей на корональных Т2-ВИ FSE:
- 3D T1-ВИ SPGR позволяет обнаружить задние доли гипофизов малых размеров, не идентифицируемые на рутинных сагиттальных 2D Т1-ВИ
о УГ: 3D КТ основания черепа и области лица отдельным пациентов

(Слева) MPT, Т1 -ВИ, сагиттальный срез: у пациента с септо-оптической дисплазией визуализируется яркая эктопированная задняя доля гипофиза . Обра тите внимание на небольшой зрительный перекрест и низкое расположение сводов головного мозга .
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у пациента с удвоением гипофиза визуализируются утолщение дна турецкого седла и слияние серого бугра с сосцевидными телами (тубероммаммиллярное слияние). Обратите внимание на отсутствие по срединной линии турецкого седла и воронки гипофиза.

в) Дифференциальная диагностика аномалии развития гипофиза:

1. Эктопия задней доли гипофиза:
• Центральный несахарный диабет:
о Гиперинтенсивный сигнал от задней доли гипофиза отсутствует, локализация гипофиза и его воронки нормальная
• Хирургическое или травматическое рассечение воронки
о Приводит к скоплению нейросекреторных гранул вдоль культи
• Липома гипоталамуса (локализованная в области серого бугра)
о Сигнал от задней доли гипофиза, в отличие от сигнала от липомы, не подавляется в режиме жироподавления

2. Удвоение гипофиза/его воронки:
• Расширение углубления воронки III желудочка («псевдоудвоение»):
о Имитирует удвоение воронки, однако при этом визуализируется только один гипофиз и одна гипофизарная ямка
• Гамартома серого бугра
о Округлое объемное образование дна третьего желудочка, однако при этом визуализируется только один срединно расположенный гипофиз/его воронка

г) Патология:

1. Общие характеристики аномалии развития гипофиза:
• Этиология:
о ЭЗДГ: генетическая мутация → нарушение миграции нейронов в процессе эмбриогенеза:
- Аденогипофиз (передняя доля гипофиза) развивается из стомодеальной эктодермы (карман Ратке):
Рилизинг гормоны гипоталамуса достигают аденогипофиз через воротную систему воронки
Предполагается, что дисфункция передней доли гипофиза связана с отсутствием воронки
- Нейрогипофиз (задняя доля гипофиза) развивается из нейроэктодермы промежуточного мозга, оставаясь соединенным с воронкой:
С помощью нейросекреторных клеток антидиуретический гормон и окситоцин транспортируются по воронке в гипофиз
о УГ: врожденная аномалия развития, которая, как предполагается, возникает вследствие генетической дупликации структур стомоидного происхождения вследствие аберрантной вентральной индукции:
- Гипотеза: Удвоение прехордальной пластинки и конца ростральной хорды приводит к удвоению зачатка гипофиза
• Генетика:
о ЭЗДГ: мутации в генах, кодирующих факторы транскрипции развития способствуют нарушению процесса развития гипофиза
- HESX1 (гомеобокс-гены), PIT1, PITX2, LHX3, LHX4, PROP1, SF1, и ТВХ19 (TPIT)
о УГ: генетическая мутация неизвестна; может представлять собой политопный дефект поля развития вследствие расщепления хорды
• Ассоциированные аномалии:
о Удвоение гипофиза/его воронки:
- Опухоли срединной локализации в полости рта, носоглотке, небе:
Эпигнатус, гамартомы, дермоиды, тератомы, липомы
- Аномалии развития спинного мозга и позвоночника, включающие аномалии сегментации/слияния, расщепление, гидромиелию, энтеральные кисты
- Аномалии развития ребер и сердца, аномалия Пьера Робена
о В обоих случаях: часто встречаются аномалии развития ЦНС срединной локализации:
- Эктопия задней доли гипофиза:
± аномалии развития структур, формировавшихся в процессе эмбриогенеза в это же время (передняя доля гипофиза, передний мозг, глаза, обонятельные луковицы)
± лобарная голопроэнцефалия, септо-оптическая дисплазия, синдром Жубера
- Удвоение гипофиза/его воронки:
Дисгенезия мозолистого тела, спектр аномалий Денди-Уокера, фронтоназальная дисплазия
Челюстно-лицевые расщелины и аномалии удвоения: фронтоназальная дисплазия; расщелины/удвоение основания черепа, лица, нижней челюсти, носа, неба
о Гипоплазия гипофиза связана с синдромом Каллмана

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ЭЗДГ: гипоплазия передней доли, укорочение или аплазия воронки гипофиза:
о Турецкое седло может быть прикрыто полностью твердой мозговой оболочкой
• УГ: туберомаммиллярное слияние, наличие двух нормальных гипофизов/воронок

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у новорожденного с расщелиной основания черепа по срединной линии выявляются две воронки гипофиза, имеющие нормальные размеры и проходящие от зрительного перекреста к гипофизам.
(Справа) МРТ, Т1 -ВИ, корональный срез: визуализируются два гипофиза нормальных размеров, смещенные латерально и расположенные в основании черепа аномального строения. Гипофизы имеют однородный гиперинтенсивный сигнал вследствие влияния гормонов матери. В норме у новорожденных на Т1-ВИ гипофиз имеет диффузно гиперинтенсивный сигнал.

д) Клиническая картина:

1. Проявления аномалии развития гипофиза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ЭЗДГ: низкий рост
о УГ: случайная находка при диагностической визуализации черепно-лицевой области, проведенной по иным показаниям
• Другие признаки/симптомы:
о ЭЗДГ: множественная недостаточность гормонов гипофиза о УГ: симптоматика гипофизарной этиологии встречается редко
• Клинический профиль:
о ЭЗДГ: низкий рост (недостаточность гормона роста) ± множественная эндокринная недостаточность:
- При пиковых уровнях гормона роста < 3 г/л более вероятно выявление изменений при МРТ
- ± аносмия, низкое зрение, судороги (аномалии развития коры)
- Неонатальная гипогликемия или желтуха, микропенис, одиночный центральный резец
о УГ: ± лицевые аномалии срединной локализации, объемное образование полости рта или носа (гамартома или тератома):
- Лицо: ± гипертелоризм или фронтоназальная дисплазия
- Аномалии сегментации черепно-шейной области и аномалии слияния
- Обструкция дыхательных путей или полости рта опухолью глотки

2. Демография:
• Возраст:
о ЭЗДГ: задержка роста в раннем возрасте становится заметной в детстве.
о УГ: обычно обнаруживается в раннем младенчестве при диагностической визуализации по поводу осложнений лицевых аномалий развития
• Пол:
о ЭЗДГ: М > Ж
о УГ: М < Ж
• Эпидемиология:
о ЭЗДГ: распространенность от 1:4000 до 1:20000 рождений
о УГ: чрезвычайно редко (сообщается о 20+ случаях)

3. Течение и прогноз:
• ЭЗДГ: стабильное течение при отсутствии гипофизарных/гипота-ламических кризов; процесс роста некоторое время может быть нормальным:
о Тяжесть и объем гормонального дефицита определяется степенью гипоплазии гипофиза и воронки
• УГ: обычно имеются значимые аномалии развития внутричерепных структур, верхних дыхательных путей или черепно-лицевой локализации (некоторые из перечисленных являются летальными):
о Клинический исход не связан с функцией гипофиза

4. Лечение:
• Оценка/лечение эндокринных нарушений

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• ЭЗДГ: выполните оценку зрительных и обонятельных нервов, коры лобных долей больших полушарий
• УГ: опухоли полости рта вызывают нарушение проходимости дыхательных путей
2. Советы по интерпретации изображений:
• ЭЗДГ и УГ: при использовании толстых срезов (МРТ) или безоценки костных структур (костное окно при КТ) могут быть пропущены имеющиеся изменения или не поставлен диагноз

ж) Список литературы:
1. Oren NC et al: Panhypopituitarism with ectopic posterior pituitary lobe, heterotopia, polymicrogyria, corpus callosum dysgenesis, and optic chiasm/nerve hypoplasia: is that an undefined neuronal migration syndrome? AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015
2. Ramakrishnaiah RH et al: Reliability of magnetic resonance imaging for the detection of hypopituitarism in children with optic nerve hypoplasia. Ophthalmology. 121(1):387—91,2014
3. Ginat DT et al: Nasal hamartoma associated with duplicated pituitary. J Comput Assist Tomogr. 37(3):369-70, 2013

Гамартома легкого ( Гамартохондрома легкого , Липохондроаденома легкого , Хондроаденома легкого )

Гамартома легкого – врожденное доброкачественное новообразование легких, развивающееся из различных элементов эмбриональной ткани с преобладанием хрящевых, жировых, мышечных или фиброзных компонентов. Клиническая картина гамартомы легкого варьирует от полного отсутствия симптомов до выраженных проявлений, включающих затруднение дыхания, боль в груди, кашель, иногда кровохарканье и развитие обтурационной пневмонии. Диагноз гамартомы легкого основан на данных рентгенографии, КТ и МРТ грудной клетки, трансторакальной пункционной биопсии. Лечение гамартомы легкого заключается в хирургическом удалении опухоли.

МКБ-10

Общие сведения

Гамартома легкого (гамартохондрома, хондроаденома, липохондроаденома) - дизэмбриогенетическая опухоль легких, в которой сочетаются тканевые компоненты легочной паренхимы, дистальных бронхов и других структур. Гамартома является одним из наиболее распространенных доброкачественных образований легкого и самой частой формой легочной опухоли периферической локализации (60-64% случаев).

Гамартома обычно располагается в переднем сегменте нижних долей (чаще правого легкого), в толще паренхимы (внутрилегочно) или поверхностно (субплеврально). В единичных случаях она может локализоваться на внутренней стенке крупного бронха (эндобронхиально), выдаваясь в его просвет. Для гамартомы легкого характерны: медленный рост на протяжении многих лет, отсутствие инфильтрации легочной ткани и метастазирования, крайне низкий риск злокачественной трансформации. Гамартома легкого в 2-4 раза чаще выявляется у лиц мужского пола, обычно в возрасте 30-50 лет.

Причины

До настоящего времени в пульмонологи предметом дискуссии остается вопрос: является ли гамартома опухолью de novo либо следствием дизэмбриогенеза и последующей опухолевой трансформации. Большинство ученых склонно считать гамартому пороком развития легких, возникающим вследствие нарушения закладки и формирования бронхолегочных структур в эмбриогенезе. Соединительнотканные, хрящевые и гладкомышечные компоненты гамартомы легкого развиваются из зародышевой ткани (мезенхимы). Эпителиальные структуры могут вовлекаться вторично из окружающей легочной ткани в процессе роста опухоли или из мезодермальных и энтодермальных зачатков бронха.

Факторами риска возникновения гамартомы легкого могут выступать генетическая предрасположенность, генные нарушения, длительное воздействие на организм будущих родителей мутагенов (опасных химических веществ, ионизирующего излучения).

Патанатомия

Большинство гамартом имеет вид округлого инкапсулированного узла плотной или эластичной консистенции с гладкой или мелкобугристой поверхностью, четко отграниченного от паренхимы легкого. Диаметр опухоли может варьировать от 0,5 мм до 10-12 см, в среднем составляет 2-3 см. В состав гамартомы легкого могут входить хаотично расположенные островки хрящевой ткани, прослойки жира, соединительнотканные и гладкомышечные волокна, сосудистые элементы, скопления лимфоидных клеток, полости с выстилкой из железистого эпителия и костные включения.

Классификация

В клинической практике преимущественно встречается локальная форма гамартомы, редко - диффузная с поражением целой легочной доли. Гамартомы легкого чаще являются одиночными образованиями, множественные опухоли менее распространены.

Наиболее часто гистологически верифицируются хонроматозные гамартомы легкого (гамартохондромы), содержащие большое количество гиалинового хряща различной степени зрелости. На срезе узла видна зернистая или гладкая полупрозрачная поверхность серовато-белого или беловато-желтого оттенка. Нередко возможно ослизнение и петрификация участков хрящевой ткани.

В структуре лейомиоматозной гамартомы легкого преобладают гладкомышечная ткань и бронхоальвеолярные структуры. По своим морфологическим и клиническим признакам она схожа с гамартохондромой. Также имеют место гамартомы легкого, содержащие в избытке компоненты других тканей: жировой (гамартолипома, липогамартохондрома), фиброзной (гамартофиброма, фиброгамартохондрома) и т. д. Описаны массивные гамартомы легкого, образованные клетками неороговевающего плоского эпителия в окружении кровеносных сосудов и волокон гладкомышечной ткани.

По выраженности клинической картины выделяют 3 степени гамартомы легкого:

I - характеризующуюся бессимптомным течением
II - имеющую скудные проявления
III - с выраженной симптоматикой из-за роста опухоли и компрессии окружающих тканей

Симптомы гамартомы легкого

Симптомы гамартомы легкого определяются величиной опухоли, ее расположением относительно крупных бронхов, диафрагмы и грудной стенки. Большинство гамартом легкого протекают длительно и бессимптомно, опухоль выявляется случайно при проведении рентгенографии грудной клетки или на вскрытии. Периферическая локализация и небольшая величина гамартомы обусловливают отсутствие клинических проявлений.

При достижении большого размера гамартома начинает сдавливать ткань легкого, бронхи, диафрагму и грудную стенку. Больного начинают беспокоить одышка, болевые ощущения в грудной клетке на стороне поражения, возникающие обычно на высоте глубокого вдоха и сопровождающиеся кашлем, а при серьезной физической нагрузке - кровохарканьем. Сдавление гамартомой крупного бронха дает клиническую картину центральной опухоли легкого.

При эндобронхиальной локализации гамартомы развивается локальное нарушение проходимости бронха, приводящее к гиповентиляции и сегментарному (реже долевому) ателектазу соответствующего отдела легкого и обтурационной пневмонии. В этом случае течение гамартомы сопровождается клиническими проявлениями хронического инфекционного процесса легкого.

Множественная гамартома легкого может быть проявлением триады Карнея, сочетаясь с лейомиобластомой желудка и экстраадренальной параганглиомой, или Кауден-синдрома, характеризующегося множественными доброкачественными образованиями внутренних органов и высоким потенциалом развития рака молочной и щитовидной желез, ЖКТ, мочеполовых органов.

Диагностика

Диагноз гамартомы легкого устанавливают по данным рентгенографии, КТ или МРТ легких и трансторакальной пункционной биопсии с гистологическим исследованием биоптата.

Рентгенодиагностика. На рентгенограмме и томограмме гамартома легкого визуализируется обычно как одиночная небольшая (редко >2-4 см) округлая тень периферической локализации с резкими и четкими контурами на фоне неизмененной легочной ткани. Поверхность опухоли может быть гладкой или бугристой. Интенсивность тени гамартомы легкого зависит от размера узла и содержания известковых включений.

Выделяют несколько рентгенологических вариантов гамартомы легкого - тени средней интенсивности и гомогенной структуры; неоднородные тени средней интенсивности с обызвествлением; неоднородные тени средней интенсивности со слоистым обызвествлением/уплотнением в центре и неоднородные тени высокой интенсивности с массивной инкрустацией. При больших размерах гамартомы легкого (4 - 5 см) может появиться усиление легочного рисунка за счет сближения между собой сосудистых и бронхиальных ветвей.

Эндоскопическая диагностика.Бронхоскопия целесообразна только при эндобронхиальном расположении гамартомы.
Биопсия с гистологией. Для подтверждения доброкачественной природы гамартомы легкого выполняется гистологическое исследование материала опухоли, взятого путем трансторакальной пункционной биопсии, диагностической торакоскопии или торакотомии. В пунктате гамартохондромы легкого могут выявляться элементы незрелой хрящевой ткани, более зрелые хондроциты, гроздевидные комплексы из клеток кубического или призматического эпителия, небольшие участки соединительной ткани, скопления лимфоидных клеток, гистиоциты и капли жира.

Динамическое наблюдение за гамартомой легкого показывает отсутствие или чрезвычайно низкий темп роста опухоли в течение длительного периода. Гамартому необходимо дифференцировать от злокачественных легочных новообразований (рака легкого, карциноида, хондросаркомы), солитарных метастазов рака иной локализации (молочных желез и яичников у женщин, предстательной железы у мужчин, почек и др.), туберкуломы, истинных доброкачественных опухолей и кист легких, эхинококкоза. При гамартоме легкого показаны консультации пульмонолога, фтизиатра, онколога, торакального хирурга.

Лечение гамартомы легкого

При небольшой (менее 2,5 см), гистологически подтвержденной гамартоме легкого и отсутствии компрессии окружающих тканей больной может находиться под динамическим наблюдением пульмонолога на протяжении нескольких месяцев. Вопрос о дальнейшей тактике лечения решается в зависимости от наличия или отсутствия увеличения размера тени на рентгенограмме.

Лечение гамартомы легкого только оперативное, заключается в удалении опухоли через торакоскопический или торакотомический доступ. При периферической локализации гамартомы применяется вылущивание (энуклеация) опухоли, при необходимости - сегментарная и краевая резекция легкого. Удаление легочной доли (лобэктомию) выполняют в случае длительного сдавления сосудов, бронхов, паренхимы легкого и осложненного течения гамартомы.

Эндобронхиальную гамартому удаляют путем бронхотомии с иссечением узла, а также резекции бронха вместе с патологическим образованием и последующим ушиванием или пластикой дефекта. Для исключения периферического или эндобронхиального рака легкого показано срочное интраоперационное гистологическое исследование удаленной опухоли.

Прогноз

При своевременном хирургическом лечении гамартомы легкого прогноз благоприятный, риск рецидивов – низок. При небольшом объеме торакальной операции трудоспособность полностью восстанавливается. Случаи малигнизации гамартохондромы чрезвычайно редки, однако описаны случаи трансформации опухоли в хондросаркому, липосаркому, фибросаркому, аденокарциному, эпидермоидный рак.

1. Гамартома легких: предмет исследования и опыт наблюдения/ Васильев Н.В., Самцов Е.Н., Байдала П.Г.// Сибирский онкологический журнал. – 2008 - №3 (27).

2. Периферические образования легких. Дифференцированная диагностика и хирургическое лечение: Автореферат диссертации/ Аблицов Ю. А. – 2004.

3. Доброкачественные опухоли лёгких: клинико-рентгенологическое исследовние/ Розенштраух Л.С., Рождественская А. И. —1968.

Гамартома гипоталамуса

Гамартома гипоталамуса — это редко встречающаяся доброкачественная гипоталамическая опухоль, которая по гистологическим характеристикам напоминает ганглиоцитому. Этиологические факторы точно не установлены. Новообразование проявляется эпилептическими приступами, снижением когнитивных возможностей, опережением темпов полового созревания. Для диагностики гипоталамической неоплазии требуется проведение электроэнцефалографии, церебрального МР-сканирования. Лечение включает противосудорожные препараты, транскраниальные физические методы воздействия (магнитную стимуляцию, микрополяризацию), нейрохирургические операции.

Врожденные гамартомы гипоталамуса встречаются в клинической неврологии крайне редко: около 1 случая на 200 тыс. живорожденных детей. Половые и расовые различия в заболеваемости не выявлены. Согласно классификации новообразований ЦНС (ВОЗ, 1993 г.), патология принадлежит к категории «кисты и опухолевидные поражения». Высокая актуальность проблемы связана с неспецифичностью симптоматики, трудностью своевременной диагностики, что создает препятствия для адекватного лечения опухоли.

Гамартомы входят в категорию эмбриональных доброкачественных образований, формирующихся у детей в период раннего внутриутробного развития (первый триместр беременности). До сих пор в детской неврологии отсутствует общепринятая концепция появления неоплазий. Считается, что они возникают спонтанно под влиянием факторов риска, которые объединяются в следующие группы:

Генетические нарушения. Точечные генные мутации остаются одной из основных причин аномалий развития ЦНС, однако их детальное изучение представляет трудности из-за большого разнообразия патологий, полиморфности клинической картины.
Тератогенные факторы. Поражение гипоталамуса часто обусловлено нейроинфекциями (токсоплазмозом, краснухой, вирусами простого герпеса), физическими вредностями (ионизирующим излучением), химическими токсинами (некоторыми медикаментами, средствами бытовой химии, сельскохозяйственными ядами).
Патологии беременности. Гамартомы чаще встречаются у детей, рожденных от матерей с экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистая недостаточность, эндокринные нарушения, болезни печени и почек), а также при осложненном течении беременности (токсикоз, резус-конфликт).

Патогенез

Гипоталамус является структурой промежуточного мозга, в нем выделяют 50 пар ядер, каждое из которых выполняет специфическую функцию. Орган имеет нейронные связи с корой больших полушарий, мозжечком, стволом мозга и спинным мозгом, регулирует витальные функции (голод, жажда, сон и бодрствование), влияет на высшую психическую деятельность, выделяет гормоны, управляющие работой желез внутренней секреции.

При образовании эмбриональной опухоли нарушаются все функции гипоталамуса, что проявляется разнообразием патологических симптомов. Степень расстройств зависит от размеров гамартомы: новообразования медленно увеличиваются в размерах, сдавливают окружающую нервную ткань, вызывая усугубление симптоматики. Гамартома имеет ту же гистологическую структуру, что и здоровые отделы гипоталамуса, однако клетки отличаются аномальным строением и незрелостью.

Гипоталамические эмбриональные неоплазии по морфологической классификации являются ганглиоцитомами. Они содержат элементы симпатических нервных узлов, клетки имеют низкий пролиферативный потенциал, минимальную ядерную атипию и высокую степень дифференцировки — признаки, указывающие на доброкачественный характер неоплазии.

Благодаря усовершенствованию МРТ-диагностики новообразований гипоталамуса у детей гамартомы удалось разделить на 3 типа по анатомической локализации, что важно для определения ведущей симптоматики и выбора тактики лечения. Существуют следующие варианты расположения эмбрионального образования:

Инфрагипоталамический (педункулярный). Диагностируется у 67% больных, характеризуется расположением гамартомы вблизи вентральной гипоталамической поверхности.
Супрагипоталамический. Наблюдается в 18,5% случаев, представлено опухолевым разрастанием в области хиазмального рецессуса третьего желудочка.
Интрагипоталамический (сессильный). Определяется у 14,5% страдающих гамартомами гипоталамуса. Неоплазия занимает место серого бугра и прилежит на широком основании к его вентральной части.

Симптомы гамартомы гипоталамуса

Манифестация заболевания в основном происходит у детей раннего возраста, однако не исключены случаи клинического проявления неоплазии у подростков или у взрослых. Чем раньше возникают первые признаки гамартомы, тем больше размер новообразования, и тем сильнее оно нарушает функционирование гипоталамуса. В клинической картине выделяют 3 основных симптома: эпилептические приступы (87,5% пациентов), интеллектуальные нарушения, признаки преждевременного полового созревания (62,5%).

Отличительной чертой гипоталамической гамартомы являются геластические приступы — самая редкая форма судорожных пароксизмов, которая встречается у 0,1% больных эпилепсией. Судороги у детей преимущественно представлены приступами насильственного смеха. Пароксизмы дополняются вегетативными нарушениями: расширением зрачков, покраснением лица, дискомфортом в животе, недержанием мочи.

Преждевременное половое созревание диагностируется при появлении вторичных половых признаков у мальчиков до 9 лет и у девочек до 8 лет. У мальчиков голос становится более грубым, начинает вырисовываться кадык, увеличиваются линейные размеры яичек и полового члена. У девочек набухают молочные железы, появляются волосы в подмышечных впадинах и на лобке, начинаются менструации. Также типичны угревая сыпь, повышенная жирность кожи, резкий запах пота.

Когнитивные нарушения разной степени тяжести отмечаются у 100% пациентов. В раннем возрасте они проявляются в виде задержки речевой функции, позднего развития навыков сидения, стояния, ходьбы, отсутствии у детей познавательной активности. По мере взросления ребенка симптомы дополняются нарушениями психоэмоциональной сферы: неустойчивостью настроения, приступами агрессии, излишней замкнутостью.

Осложнения

Умственная отсталость, возникающая при гипоталамической гамартоме, вызывает серьезные нарушения социализации у детей, создает проблемы во время школьного обучения. Степень интеллектуальных нарушений варьирует от легкой, при которой сохранена способность к обучению, до тяжелой, когда у ребенка присутствуют только элементарные навыки самообслуживания, а речевые способности ограничиваются отдельными словами.

При прогрессировании опухоли гипоталамуса наблюдается тотальное поражение промежуточного мозга, проявляющееся генерализованной эпилепсией. При отсутствии лечения у детей может начаться эпилептический статус — угрожающее жизни состояние, при котором происходит серия судорожных приступов без возвращения сознания. Преждевременное половое развитие чревато ранним закрытием ростовых зон костей, у девочек есть риск возникновения синдрома поликистозных яичников.

Заподозрить гамартому гипоталамуса удается при клиническом обследовании у детского невролога по наличию жалоб на неконтролируемые приступы смеха. При физикальном осмотре оценивается степень моторного и психического развития ребенка, сохранность рефлекторной деятельности, функционирование органов чувств. Для верификации диагноза назначаются инструментальные методы:

МРТ головного мозга. На снимках МРТ визуализируется объемное образование однородной структуры с четкими контурами, которое не накапливает контрастное вещество, не имеет признаков инвазивного роста. При исследовании в режиме Т1 очаг является гипоинтенсивным, а в Т2-режиме — переменным гиперинтенсивным.
ЭЭГ. По результатам исследования определяются различные варианты эпилептической активности: спайки, острые волны, патологические комплексы «пик-медленная волна», «острая-медленная волна». Для уточнения диагноза необходима электроэнцефалография с фотостимуляцией, гипервентиляцией.

Лечение гамартомы гипоталамуса

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение новообразования у детей носит симптоматический характер. Для коррекции геластических пароксизмов назначаются антиконвульсанты (вальпроаты, бензодиазепины). Для улучшения функциональных возможностей мозга применяются нейрометаболические вещества, витаминно-минеральные комплексы. Высокую эффективность в лечении эпилепсии показывают нелекарственные методы:

Транскраниальная магнитная стимуляция. При ТМС на область гипоталамуса и другие зоны мозга воздействуют низкоинтенсивным магнитным полем для достижения эффекта торможения, усиления выработки ГАМК.
Транскраниальная микрополяризация. Суть метода заключается в воздействии постоянного слабого тока на кожу головы в определенных точках — так называемая нейромодуляционная методика, которая корректирует психопатологические проявления, уменьшает нейрональное взаимодействие в эпилептическом очаге.

Хирургическое лечение

Нейрохирургическое операции на гипоталамусе показаны при размерах гамартомы более 1,5 см, фармакорезистентной эпилепсии с генерализованными приступами либо тяжелых эндокринных расстройствах у детей. С учетом особенности локализации опухолевого процесса применяется микрохирургическая резекция, эндоскопический доступ, современный метод радиохирургии. Эффективность хирургического лечения составляет 54-90%.

Реабилитация

Учитывая выраженные интеллектуальные расстройства, детям с гипоталамическими эмбриональными неоплазиями требуется помощь коррекционных педагогов. При легкой или умеренной степени умственной отсталости возможно обучение в специальных классах, для развития речи необходима длительная программа занятий с детским логопедом. По показаниям к реабилитации привлекают клинических психологов.

Прогноз и профилактика

Поскольку гамартомы относятся к доброкачественным опухолям без риска малигнизации, прогноз благоприятный при условии ранней диагностики болезни, своевременного устранения органического дефекта гипоталамуса. При крупных новообразованиях, расположенных в труднодоступных для нейрохирургов участках мозга, прогноз ухудшается. Учитывая неясность этиопатогенеза гамартомы, меры первичной профилактики не разработаны.

1. Эпилепсия с геластическими приступами и гамартома гипоталамуса (описание редкого клинического наблюдения)/ В.А. Михайлов, А.К. Дружинин, Н.И. Шова, Е.А. Корсакова// Эпилепсия и пароксизмальные состояния. — 2017. — №3.

3. Геластические приступы/ М.Б. Миронов, И.В. Иванова, К.Ю. Мухин// Эпилепсия и пароксизмальные состояния. — 2014. — №3.

4. Гамартомы гипоталамуса у детей/ Т.В. Семичева, С.К. Горелышев// Проблемы эндокринологии. — 2006. — №4.

Диагностика гамартомы гипоталамуса по КТ, МРТ

Гамартома серого бугра на МРТ

а) Терминология:
• Известна также как гамартома гипоталамуса (ГГ)
• Неопухолевое образование; врожденная гетеротопия серого вещества

б) Визуализация гамартомы серого бугра:
• Объемное образование гипоталамуса, прилегающее к серому бугру:
о Располагается между сосцевидными телами и воронкой
о Может быть связано с серым бугром широким основанием или ножкой («запонка»)
о Размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
• Изоинтенсивный по отношению к СВ сигнал на Т1-ВИ
о Может иметь слегка гиперинтенсивный на Т2-ВИ/FLAIR сигнал о Крупные образования могут иметь гетерогенную структуру, содержать кисты
о Контрастное усиление на постконтрастных Т1-ВИ отсутствует

в) Дифференциальная диагностика:
• Астроцитома хиазмальной области/гипоталамуса
• Краниофарингиома
• Эктопия задней доли гипофиза
• Липома
• Герминома
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

(Слева) На рисунке сагиттальною среза показана классическая гамартома серого бугра на ножке, расположенная между воронкой спереди и сосцевидными телами сзади. Данное объемное образование схоже с серым веществом.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у восьмилетней девочки с преждевременным половым созреванием визуализируется классическая гамартома гипоталамуса на ножке по типу «запонки». Это образование расположено между воронкой гипофиза спереди и сосцевидными телами сзади. Классическая гамартома гипоталамуса (ГГ) имеет изоинтенсивный сигнал по отношению к серому веществу. (Слева) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у пациента с преждевременным половым созреванием определяется объемное образование гипоталамуса на ножке, расположенное между срединным возвышением и сосцевидными телами. Данное образование имеет изоинтенсивный по отношению к коре сигнал.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента отмечается отсутствие накопления контраста объемным образованием. Это классический случай гамартомы гипоталамуса (ГГ) на ножке.

г) Патология:
• Несмотря на зрелость ганглионарной нервной ткани наблюдаются признаки ее дисплазии

д) Клиническая картина гамартомы серого бугра:
• Ребенок с эпилепсией/преждевременным половым созреванием:
о Часто наблюдаются сопутствующие когнитивные, нейропсихиатрические нарушения
• Дети более старшего возраста с преждевременным половым созреванием:
о Часто высокий рост, избыточный вес, костный возраст опережает истинный
• Форма, размеры гамартомы часто являются предикторами ее симптомов и проявлений:
о Крупные образования на широком основании → судороги
о Мелкие образования на ножке → преждевременное половое созревание центрального генеза

е) Диагностическая памятка:
• При выявлении объемного образования гипоталамуса при диагностической визуализации по поводу судорожного синдрома предполагайте гамартому гипоталамуса (ГГ)

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Гамартома серого бугра, гамартома гипоталамуса (ГГ), гамартома промежуточного мозга
2. Определение:
• Неопухолевая врожденная гетеротопия серого вещества в области серого бугра

1. Общие характеристики гамартомы гипоталамуса:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование гипоталамуса, имеющее связь с серым бугром и не накапливающее контрастное вещество
• Локализация:
о Серый бугор или гипоталамус
о Располагается между мостом/сосцевидными телами и воронкой гипоталамуса
• Размеры:
о Вариабельные, от нескольких миллиметров до гигантских размеров (3-5 см)
• Морфология:
о Объемное образование на широком основании или на ножке
о Аналогично серому веществу по плотности/интенсивности сигнала

2. Рентгенологические признаки гамартомы гипоталамуса:
• Рентгенография:
о ± кальцификаты супраселлярной области, эрозия спинки седла, увеличение седла (редко)
• Бесконтрастная КТ:
о Гомогенное объемное образование супраселлярной области
- Изоинтенсивный сигнал → слегка гипоинтенсивный сигнал
- Кисты и кальцификаты наблюдаются нечасто
- ± открытый черепно-глоточный канал (очень редко)
• КТ с контрастированием:
о Патологическое контрастное усиление отсутствует

(Слева) МРТ, Т1 -ВИ, сагиттальный срез: у женщины 36 лет, обследованной по поводу судорожного синдрома, визуализируется супраселлярное объемное образование с четкими контурами, расположенное в пределах III желудочка.
(Справа) Тонкосрезовое корональное IR изображение: определяется объемное образование, расположенное в гипоталамусе. Это образование изоинтенсивно по отношению к серому веществу.

3. МРТ признаки гамартомы гипоталамуса:
• Т1-ВИ:
о Объемное образование, расположенное между сосцевидными телами и воронкой гипофиза
о Изоинтенсивный сигнал → слегка гипоинтенсивный по отношению к серому веществу сигнал
• Т2-ВИ:
о Изоинтенсивный сигнал → слегка гиперинтенсивный сигнал (вследствие фибриллярного глиоза)
• FLAIR:
о Изоинтенсивный сигнал → слегка гиперинтенсивный по отношению к серому веществу сигнал
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Отсутствие контрастного усиления; в случае накопления контраста предполагайте другой диагноз
• МР-спектроскопия:
о ↓ пика NAA и отношения NAA/Cr, незначительное ↑ пика холина (Cho) и отношения Cho/Cr, ↑ пика миоинозитола (ml) и отношения ml/Cr
- ↓ пика NAA и ↑ пика Cho отражают снижение нейрональной плотности и относительный глиоз, соответственно, по сравнению с серым веществом в норме
- ↑ отношения ml/Cr коррелирует с ↑ глиального компонента и повышением интенсивности сигнала от образования на Т2-ВИ

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Мультипланарная МРТ
• Совет по протоколу исследования:
о МРТ с получением тонкосрезовых сагиттальных и корональных Т2-ВИ, постконтрастных Т1-ВИ

в) Дифференциальная диагностика гамартомы гипоталамуса:

1. Краниофарингиома:
• Наиболее частое супраселлярное объемное образование у детей
• Кисты с вариабельной интенсивностью сигнала (90%), кальцификаты (90%) и контрастное усиление (90%)
• Длительный анамнез образования, часто сочетается с низким ростом и аномалиями гипофиза

2. Астроцитома хиазмальной области/гипоталамуса:
• Второе по частоте встречаемости объемное образование у детей (±НФ1)
• Гиперинтенсивный на Т2-ВИ сигнал ± накопление контраста (гетерогенное, часто интенсивное накопление)
• Зрительные пути или гипоталамус ± распространение на зрительные тракты

3. Эктопия задней доли гипофиза:
• Гиперинтенсивный на Т1-ВИ эктопический очаг
• Отсутствие нормальнй ортотопической гиперинтенсивной задней доли гипофиза

4. Герминома:
• Утолщение и аномальное контрастирование воронки гипофиза, а не серого бугра
• Часто наблюдается несахарный диабет
• ± мультицентричный характер распространения: супраселлярная область, гипофиз, таламусы, базальные ганглии
• Раннее лептоменингеальное распространение метастазов

5. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса:
• Утолщение и аномальное контрастирование воронки гипофиза, а не серого бугра
• Часто наблюдается несахарный диабет
• Выполните поиск литических изменении костей в типичных местах

6. Липома:
• Гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ (жировая ткань)
• Снижение интенсивности сигнала на STIR или других последовательностях с подавлением сигнала от жира

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у этой же пациентки объемное образование остается изоинтенсивным по отношению к серому веществу и на данной последовательности; оно приподнимает III желудочек, но не вызывает его обструкцию.
(Справа) МРТ, FLAIR, корональный срез: у этой же пациентки визуализируется образование, имеющее слегка повышенную интенсивность сигнала по отношению к коре. После введения контрастного вещества объемное образование его не накапливало. Это классическая гамартома гипоталамуса (ГГ) на широком основании.

1. Общие характеристики гамартомы гипоталамуса:
• Этиология:
о Аномалия миграции нейронов (происходит между 33-41 днями гестации)
о Влияет на нормальную регуляцию гипоталамусом вегетативной, эндокринной,нервной систем и поведения О Предполагается, что форма и размеры гамартомы имеют прогностическое значение в определении симптоматики:
- Крупные образования на широком основании → судороги
- Мелкие образования на ножке → преждевременное половое созревание (ППС) центрального генеза
- Часто встречается сочетание судорожного синдрома с ППС
• Генетика:
о Мутация гена GLI3:
- Синдром Паллистера-Холла (СПХ):
Гамартома или гамартобластома серого бугра; часто крупное объемное образование
Аномалии развития пальцев (короткие кости запястья, синдактилия, полидактилия)
Другие аномалии срединной линии (надгортанника/гортани) и аномалии развития сердца/почек/анальной области
- Синдром цефалополисиндактилии Грейга (СЦПГ)

2. Стадирование и классификация гамартомы гипоталамуса:
• Классификация Valdueza:
о Образование на ножке, преждевременное половое созревание центрального генеза или бессимптомное течение:
- Произрастает из серого бугра
- Произрастает из сосцевидных тел
о Образование на широком основании, смещение гипоталамуса, судорожный синдром
- Более выраженное нарушение функции гипоталамуса и нарушения поведения

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Зрелая ганглионарная нервная ткань, произрастающая из гипоталамуса, серого бугра или сосцевидных тел
• На широком основании или на ножке, округлая или узловая форма

4. Микроскопия:
• Хорошо дифференцированные нейроны в сочетании с глиальными клетками, миелинизированные/немиелинизированные аксоны, вариабельная степень фибриллярного глиоза:
о Гамартомобластомы состоят из примитивных недифференцированных клеток

(Слева) МРТ, Т1 -ВИ, сагиттальный срез: у ребенка с преждевременным половым созреванием определяется крупное дольчатое супраселлярное объемное образование, изоинтенсивное по отношению к коре и отчетливо не связанное с гипофизом и зрительным перекрестом. Это образование имеет настолько крупные размеры, что смещает ствол мозга кзади.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается неоднородно гиперинтенсивное по отношению к коре объемное образование. Гамартома гипоталамуса (ГГ) может достигать нескольких сантиметров в диаметре. Это образование было удалено, оно состояло из дисплазированного и дезорганизованного серого вещества и соответствовало гамартоме гипоталамуса (ГГ).

1. Проявления гамартомы гипоталамуса:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Гонадолиберин-зависимое ППС проявляется в очень молодом возрасте
о Рефрактерные симптоматические судорожные приступы смешанного типа, в том числе эпилептические приступы смеха:
- Эпилептические приступы смеха - это рецидивирующие автоматические взрывы смеха без веселья
- Редко встречаются при фокальной кортикальной дисплазии или астроцитоме гипоталамуса
о При гамартоме гипоталамуса (ГГ) часто встречаются и другие виды эпилептических приступов; всегда выполняйте поиск гамартомы гипоталамуса (ГГ) у ребенка с эпилепсией
• Клинический профиль:
о Младенец с эпилептическими приступами смеха или преждевременным половым созреванием
о Дети более старшего возраста с преждевременным половым созреванием; высоким ростом, избыточным весом и костным возрастом, опережающим истинный

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно заболевание проявляется между 1-3 годами жизни
• Пол:
о Нет половой предрасположенности; в некоторых случаях сообщалось
о М > Ж
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о 3/4 гистологически верифицированных образований наблюдались у пациентов с преждевременным половым созреванием и половина из них-у пациентов с судорожным синдромом
о До 33% пациентов с преждевременным половым созреванием центрального генеза имеют ГГ

3. Течение и прогноз:
• Размеры должны оставаться стабильными; при обнаружении роста показана хирургическая операция/биопсия
• Симптоматическое образование: с широким основанием >> на ножке

4. Лечение гамартомы гипоталамуса:
• Медикаментозное: супрессивная гормональная терапия, лечение судорожного синдрома
• Хирургическое: показано в случае резистентности к медикаментозной терапии или при быстром росте

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При выявлении объемного образования гипоталамуса при диагностической визуализации по поводу судорожного синдрома предполагайте ГГ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая картина = объемное образование гипоталамуса, не накапливающее контраст:
о Изоинтенсивный по отношению к серому веществу сигнал на Т1-ВИ, легкое ↑ интенсивности сигнала на T2-BИ/FLAIR

Читайте также: