Диагностика синдрома Штейна—Левенталя. Гормональные нарушения при поликистозе яичников

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Синдром поликистозных яичников: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Синдром поликистозных яичников (СПЯ, СПКЯ), или синдром Штейна–Левенталя - эндокринное расстройство, обусловленное наследственными факторами и факторами внешней среды. Заболевание характеризуется повышенной продукцией яичниками андрогенов, нарушением созревания женских половых клеток и менструальной функции.

Причины появления поликистоза яичников

Синдром поликистозных яичников – это одно из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста.

В норме у женщины с первого дня менструального цикла в фолликулах яичников происходит созревание яйцеклетки. После созревания яйцеклетка выходит из лопнувшего фолликула и двигается по маточной трубе навстречу сперматозоидам. На месте опустевшего фолликула начинает формироваться временная гормональная железа (желтое тело), которая функционирует в течение 14 дней и не зависит от продолжительности менструального цикла. Если беременность не наступает, яйцеклетка вместе с отторгнутым эпителием выводится из матки, начинается очередное менструальное кровотечение, желтое тело регрессирует. Если же происходит оплодотворение, то желтое тело прогрессирует и достигает высшей степени своего развития.

В настоящее время предложено два механизма развития СПЯ: у пациенток с нормальной массой тела и у пациенток с инсулинорезистентностью и ожирением.

Большое значение в возникновении синдрома поликистозных яичников имеет генетическая предрасположенность. Изменения в структуре одного или нескольких генов, контролирующих метаболические процессы обмена глюкозы и генов, отвечающих за синтез стероидных гормонов и индивидуальную чувствительность тканей к андрогенам, могут вызвать развитие клинических симптомов, характерных для синдрома поликистозных яичников.

В результате генетически запрограммированной преждевременной и чрезмерной выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ), при сохранении нормального уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), в яичниках стимулируется избыточное образование мужских половых гормонов - тестостерона и андростендиона. Их избыток нарушает процессы развития фолликулов, приводит к их преждевременной деградации (перерождению в желтое тело) и образованию на их месте небольших фолликулярных кист, которые визуализируются во время ультразвукового исследования (УЗИ). Фолликулы, развивающиеся в первой фазе менструального цикла, не созревают и претерпевают обратное развитие (атрезию). В это время начинают развиваться уже другие фолликулы, которые затем также претерпевают обратное развитие и т.д. Таким образом, одновременно в яичниках обнаруживаются фолликулы на разных стадиях развития, а готовые к овуляции фолликулы в яичниках отсутствуют. Капсула фолликула не разрывается, поэтому яйцеклетка не попадает в маточную трубу. Такое состояние делает невозможным процесс оплодотворения, беременность не наступает. В случае спонтанной овуляции обратное развитие желтого тела происходит медленнее, чем у здоровых женщин. Желтые тела могут существовать длительно.

Таким образом, при СПЯ в яичниках в избыточных количествах присутствуют андрогенпродуцирующие клетки, что объясняется нарушением процесса развития и дифференцировки фолликулов.

СПЯ при нормальной массе тела клинически проявляется нарушением менструального цикла, как правило, по типу олигоаменореи (увеличения продолжительности цикла и уменьшения длительности ежемесячных кровотечений до трех суток и менее) и/или ациклических маточных кровотечений.

СПЯ, сочетающийся с ожирением (в 50-70% случаев), характеризуется еще и гиперинсулинемией и изменениями липидного спектра крови, что повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и приводит к снижению средней продолжительности жизни.

Факторами, провоцирующими развитие синдрома поликистозных яичников могут быть:

различные патологические состояния при беременности, которые ухудшают прогноз внутриутробного развития плода (тяжелые поздние гестозы, экстрагенитальные заболевания, угроза прерывания беременности, применение в период беременности медикаментозных, особенно гормональных, препаратов);
частые инфекции, перенесенные в детстве, интоксикации;
чрезмерные умственные и физические нагрузки;
неполноценное питание, наследственные факторы;
тяжелые стрессовые ситуации;
неблагоприятные экологические факторы.

Европейское общество репродукции и Американское общество репродуктивной медицины выделили основные критерии СПЯ: олигоановуляция, гиперандрогенемия, поликистозная морфология яичников (по данным УЗИ). Присутствие двух и более основных критериев говорит об определенном фенотипе СПЯ:

фенотип A: гиперандрогенемия + овуляторная дисфункция (ановуляция) + изменения на УЗИ;
фенотип B: гиперандрогенемия + овуляторная дисфункция (ановуляция);
фенотип C: гиперандрогенемия + изменения на УЗИ;
фенотип D: овуляторная дисфункция (ановуляция) + изменения на УЗИ.

Клиническая картина синдрома поликистозных яичников характеризуется:

нарушением менструального цикла;
первичным бесплодием;
избыточным оволосением по мужскому типу (гирсутизмом);
угревой сыпью.

Первая менструация (менархе) обычно своевременная - в 12–13 лет. У подавляющего большинства женщин имеются нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, реже присутствуют дисфункциональные маточные кровотечения. Примерно у 30% женщин старше 30 лет, которые не лечили СПЯ, после периода регулярных или редких, но периодически повторяющихся месячных, менструации могут прекращаться сроком на 6 и более месяцев (вторичная аменорея).

Больные с СПЯ и ожирением чаще, чем пациентки с нормальным весом тела, страдают отсутствием овуляции. Отложение жировой ткани происходит преимущественно в области плечевого пояса, передней стенки живота и брыжейки. В большинстве случаев такой (висцеральный) тип ожирения сопровождается инсулинорезистентностью. Клинически инсулинорезистентность проявляется участками гиперпигментации кожи в местах трения (в паховой, подмышечной областях и др.). Также заболевание часто сопровождается гирсутизмом - избыточным ростом терминальных волос по мужскому типу - от скудного до выраженного. При пальпации молочных желез у большинства пациенток определяют признаки фиброзно-кистозной мастопатии; при гинекологическом исследовании - увеличенные яичники.

Диагностика поликистоза яичников

Диагноз «синдром поликистозных яичников» может быть поставлен на основании наличия минимум двух из трех основных критериев:

хронической ановуляции;
гиперандрогенемии;
эхографических признаков поликистозных яичников.

Синонимы: Анализ крови на АМГ; Ингибирующее вещество Мюллера. Anti-Müllerian hormone; AMH; Müllerian inhibiting factor; MIF; Müllerian-inhibiting hormone; MIH; Müllerian-inhibiting substance; MIS. Крат�.

Диагностика синдрома Штейна—Левенталя. Гормональные нарушения при поликистозе яичников

Поликистоз яичников. Синдром Штейна — Левенталя

Поликистозное перерождение или склерокистозная дегенерация яичников впервые была описана в 1935 г. американскими исследователями Штейном и Левенталем. Впоследствии этот клинический синдром стали называть именем этих авторов. Но этиология и патогенез этого заболевания яичников до настоящего времени еще недостаточно изучены. Одним из основных и ведущих клинических проявлений данного заболевания являются выраженные симптомы вирилизма.
Наряду с этим признаком имеется еще ряд других различных неспецифических клинических проявлений этого синдрома.

В яичниках больных при синдроме Штейна — Левенталя основным морфологическим признаком является выраженный поликистоз при отсутствии каких бы то ни было опухолевых изменений. Причиной этого заболевания яичников являются, по-видимому, глубокие нарушения регуляторной связи между гонадотропными функциями передней доли гипофиза и жепскими половыми железами.

В яичниках нарушается процесс образования желтых тел, прекращается продукция прогестерона, сопровождающаяся стойким нарушением овариально-менструального цикла. Как указывают Н. А. Шерешевский, Е. А. Васюкова, Е. И. Кватер и М. Л. Крымская, следует строго разграничивать кистозные поражения яичников, возникшие на почве различных воспалительных процессов, при которых редко развиваются явления вирилизма, от поликистозной дегенерации женских половых желез, вызванной нарушением коррелятивных связей между некоторыми органами эндокринной системы.

При синдроме Штейна — Левенталя степень и характер возникающих изменений в яичниках разнообразны и не всегда постоянны. Такие яичники увеличены иногда в 5—10 раз по сравнепию со здоровыми. Чаще при этом синдроме наблюдается симметричное увеличение яичников, однако встречаются случаи и одностороннего увеличения. Поверхность яичников слегка бугристая и в отличие от неизмененных имеет перламутровый оттенок.

Яичники при синдроме Штейна—Левенталя характеризуются повышенной плотностью. Снаружи яичник покрыт утолщенной склеротически измененной капсулой белесоватого или перламутрового оттенка, через которую нередко просвечивают резко инъецированные кровеносные сосуды. Иногда на поверхности яичников можно обнаружить небольшие единичные или множественные выпячивания, соответствующие разросшимся фолликулярным кистам.

На разрезе в корковом веществе яичника чаще обнаруживаются множественные, реже единичные кистозные полости с гладкими, блестящими сероватого оттенка стенками. Подобные кисты при синдроме Штейна — Левенталя выполнены желтоватой, слегка опалесцирующей жидкостью. Кистозно расширенные же фолликулы, возникшие на почве воспалительного процесса, содержат серозно-геморрагический экссудат красновато-коричневого цвета.

Обнаруживаемые в яичниках кисты при синдроме Штейна — Левенталя обычно локализуются в корковом веществе этого органа, имеющем эластическую консистенцию и серовато-розовый цвет. Однако следует отметить, что при синдроме Штейна — Левенталя не всегда в корковом веществе яичников обнаруживаются кисты. Этот признак не постоянный и не обязателен.

Диагноз поликистозных яичников, или синдрома Штейна — Левенталя, ставится при обнаружении плотных, умеренно увеличенных яичников в сочетании с указанными выше клиническими симптомами и обнаружением повышенного содержания андрогенов. При этом следует учитывать данные анамнеза, которые указывают на начало заболевания в ближайшие годы после наступления полового созревания. Одновременно нарастают явления гирсутизма, а иногда и ожирения. Характерная особенность синдрома Штейна—Левенталя—медленное нарастание симптомов заболевания.

У больных с поликистозными яичниками часто наблюдаются ановуляторные циклы (монофазная базальная температура, стойкая третья реакция влагалищного мазка, низкие показатели «цервикального числа», отсутствие фазы секреции в эндометрии). У большинства больных эндометрий находится в стадии пролиферации; наряду с этим иногда (20%) возникает гиперплазия эндометрия [Железное Б. И.]. Эти особенности эндометрия можно объяснить тем, что тека-клетки могут вырабатывать и андрогены, и эстрогены [Leventhal] с переходом в печени андрогенов в эстрогены [Mahesh et al.], и, наконец, кумулятивным действием эстрогенов, образующихся, хотя и в небольшом количестве, во многих фолликулах.

Уровень эстрогенов при поликистозпых яичниках может быть снижен [Levi] или остается в пределах нормы (Jeffcoate). Наряду с этим в результате периферического превращения андростендиона в эстрогены могут наблюдаться гиперэстрогения и чрезмерное развитие молочных желез (Givens).

Содержание прегнандиола резко колеблется: оно то понижено [Kaskarelis, Jeffcoate], то повышено по сравнению с нормой [Levi]. Содержание 17-КС в моче при синдроме Штейна-Левенталя остается в пределах нормы или слегка повышено [Старкова Н. Т., Leventhal, Jeffcoate, Manesh et al., Decourt et al.]. Обращает внимание отсутствие параллелизма между выраженностью гирсутизма и повышением 17-KC мочи. Некоторые авторы отмечают при сндроме Штейна—Левенталя выраженный гирсутизм и незначительное повышение 17-КС в моче. Это можно объяснить тем, что биологически малоактивные андрогены, вырабатывающиеся в яичнике, в печени превращаются в наиболее активный андроген (тестостерон), который выделяется в виде 17-КС мочи в незначительных количествах. Более типичным для синдрома Штейна—Левенталя является повышение андростендиона и этиохоланолона.

При этом установлено, что особенно повышается этиохоланолон, в результате чего индекс отношения его к андростерону бывает больше единицы [Soffer et al.]. Иногда определяют повышенные количества ДНА и прегнантриола [Mahesh et al.]. Однако большие количества дегидроэпиандростерона и прегнантриола могут быть и надпочечникового генеза, поэтому для уточнения источника образования этих гормонов необходимо поставить пробы с АКТГ, дексаметазоном или синтетическими прогестинами.

Проба с АКТГ (25—40 ЕД внутримышечно) при типичном синдроме Штейна—Левенталя не вызывает значительного повышения уровня 17-КС мочи, ДНА и прегнантриола [Bompiani, Mattioli, Decourt et al., Sterba, Sturma]. Наряду с этим Baron и Krzywinska указывают, что у 50% больных с синдромом поликистозных яичников содержание 17-КС в моче после введения АКТГ повышается, и объясняют это повышенной реактивностью коры надпочечников.

Пробу с дексаметазоном (0,5 мг дексаметазона 4 раза в течение 2 дней) следует проводить только при повышенном уровне 17-КС. мочи. Установлено, что после этой пробы содержание 17-КС мочи, прегнантриола и ДНА не изменяется и лишь иногда незначительно снижается уровень 17-КС мочи [Mahesh et al.]. Уменьшение его и прегнанового комплекса (прегнандиол, прегнантриол) после пробы с дексаметазоном указывает на надпочечниковый генез заболевания [Орлова В. Г. и др., Werder].

Уровень 17-КС мочи при поликистозных яичниках после пробы с ХГТ повышается [Sterba, Sturma], в то время как уровень 17-КС мочи надпочечникового происхождения не изменяется [Brooksbank]. Это объясняется тем, что ХГТ стимулирует хилюсные клетки яичника, вырабатывающие андрогены. Проведение этой пробы после предварительного угнетения функции надпочечника дексаметазоном вызывает значительное повышение андростендиоиа и этиохоланолона яичникового происхождения [Decourt et al.]. При этом необходимо отметить, что при исходно высоком уровне ЛГ проба с ХГТ малоинформативна.

Проба с ФСГ также позволяет выявить особенности биосинтеза гормонов при синдроме Штейна—Левенталя и обнаруживает повышение апдрогенов яичникового происхождения. После подавления функции надпочечника дексаметазоном она вызывает повышение ДНА, андростендиоиа, этиохоланолона и 17-КС мочи [Mahesh et al.].

Проба с прогестероном (введение 60 мг масляного раствора 17а-гидроксипрогестерона-капроната) [Sterba, Sturma] вызывает блокаду ЛГ гипофиза и ведет к снижению 17-КС мочи яичникового происхождения.

Sterba и Sturma считают, что проба с прогестероном имеет большее значение для диагноза синдрома Штейна—Левенталя, чем проба с ХГТ. В настоящее время рекомендуется последовательно назначать дексаметазон, а затем синтетические прогестины, которые вызывают более выраженное снижение 17-КС у больных со склерокистозными яичниками [Benjamin]. Далеко не всегда при диагностике синдрома Штейна — Левенталя приходится применять столь сложные гормональные методы исследования. Иногда для подтверждения диагноза бывает вполне достаточно произвести кульдоскопию или лапароскопию, чтобы обнаружить характерные макроскопические особенности поликистозных яичников.

Для диагностики склерокистозных яичников начали с успехом широко использовать метод рентгенопельвиографии или гинекографии. Эти методы дают возможность судить не только об истинном увеличении яичников, но и о степени уменьшения размеров матки. Borghi и соавт., Побединский Н. М. и соавт., применяя гинекографию, установили, что поликистозные яичники увеличиваются не только в поперечном размере, приобретая яйцевидную форму, но и в продольном, принимая форму финика. Разница между размерами яичников, определяемыми рентгенологически и во время операции, всего лишь ±10%. Указанные выше авторы рекомендуют сравнивать сагиттальный размер матки с длиной яичника. В норме этот индекс всегда больше единицы, а при поликистозных яичниках — меньше, т. е. длина яичника больше толщины матки.

Применение гинекографии с измерением яичников и определением индекса значительно облегчает своевременную правильную диагностику, особенно когда яичники увеличены незначительно.

Метод гииекографии приобретает определенную диагностическую ценность еще и потому, что установлена определенная зависимость между степенью нарушения менструальной функции и увеличением размеров яичников; чем они больше, тем чаще встречаются спанио- и аменорея [Borghi ct al.].

Следовательно, современные методы исследования дают возможность своевременно диагностировать синдром Штейна — Левенталя и вовремя рекомендовать рациональное лечение. При этом следует иметь в виду, что в патологический процесс может вовлекаться и кора надпочечника, в результате чего развивается картина и адреногенитального синдрома. Это нередко затрудняет диагностику. У подобных больных для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографическое исследование в условиях ретропневмоперитонеума с дексаметазоном или с дексаметазоном и кломифеном.

Синдром склерокистозных яичников (Штейна — Левенталя)

В настоящее время представление о синдроме склерокистозных яичников настолько расширилось, что некоторые авторы включают в этот синдром и другие заболевания яичников, а также болезни коры надпочечника и гипоталамо-гипофизарной системы.

В то же время при наличии типичного синдрома Штейна—Левенталя у половины больных обнаруживается и надпочечниковая гиперандрогения [Петухова Л. В., Givens]. Имеется также указание, что склерокистозные яичники встречаются в 10 раз чаще, чем, маскулинизирующие опухоли яичника (Scully).

Морфологические особенности. Размеры склерокистозных яичников большей частью бывают 6х5х3 см, а размеры нормальных—3,8х2х1,2 см [Тонков В. Н.]. Происходит гиперплазия клеток thecae interna [Tillinger, Westman, Jones, Toth]. Интенсивность склероза может быть различной при одинаковой клинической картине заболевания [Gyves]. Чрезмерное разрастание фиброзной соединительной ткани при склерокистозных яичниках ведет к утолщению коркового и мозгового слоев яичников, что наряду с увеличением кистозно-атрезирующихся фолликулов обусловливает их увеличение. Raj и соавт. считают, что морфологические изменения в яичниках при синдроме Штейна—Левенталя формируются вторично вследствие нарушения в них стероидогенеза и избыточного образования андрогенов.

Если морфологические изменения в яичнике ограничиваются только мелкокистозным их перерождением — degeneratio nicrocystica ovarii, это обусловливает гиперэстерогенизм и часто наблюдается при миомах матки и ановуляторных кровотечениях. Отождествление мелкокистозных яичников с поликистозными при синдроме Штейна — Левенталя [Шушания П. Г.] вносит путаницу в понятие синдрома Штейна—Левенталя или синдрома склерокистозных яичников.

Отсутствие увеличения яичников при гипертекозе и часто сочетающаяся гиперплазия коры надпочечника с гипертекозом [Benedict et al.] заставляют многих считать гипертекоз отдельной формой заболевания.

Патогенез поликистозных яичников до сих пор остается окончательно невыясненным. Существующие многочисленные теории их возникновения в конечном счете сводятся к тому, что в основе их развития лежат гормональные нарушения. Однако одни авторы объясняют развитие поликистозных яичников нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы, другие — нарушением функции коры надпочечника, третьи— патологией яичников.

Теория избыточного выделения ФСГ гипофизом как причины развития поликистозных яичников основывается на том, что в эксперименте введение ФСГ гипофиза ведет к резкому (в 5 раз) увеличению яичников и повышению секреции ДНА, андростерона и этиохоланолона яичником [Mahesh, Greenblatt].

При вскрытии у 7 из 12 женщин с синдромом поликистозных яичников, умерших от случайных причин, было обнаружено увеличение базофильных клеток в передней доле гипофиза, секретирующих ФСГ и АКТГ [Sommers, Wadman]. Наряду с этим Gemzell и др. установили, что после введения ФСГ гипофиза больным с поликистозными яичниками появляется овуляция; у 2 женщин наступила беременность, закончившаяся родами двойней. Вместе с тем, по данным Morris и Scully, в эксперименте на обезьянах при введении ФСГ не возникло типичных поликистозных яичников с утолщением их белочной оболочки и склерозированием стромы.

Гормональные исследования не обнаруживают повышения уровня гонадотропинов в моче при поликистозных яичниках, поэтому мы согласны с Leventhal, что роль ФСГ гипофиза в формировании поликистозных яичников еще не доказана. Теория избыточного выделения ЛГ гипофизом как причины развития поликистозных яичников основывается на том, что некоторые авторы [Fisher, Riley, Traymor, Barnard, Givens] обнаружили повышение выделения ЛГ у 50% больных с поликистозными яичниками, а также в большинстве случаев лютеинизацию клеток thecae internae. Ingersoll и McArthur обследовали 6 больных с поликистозными яичниками и выявили у них значительные колебания ЛГ гипофиза: каждый 4-й день содержание ЛГ достигало высокого уровня с последующим падением. У 13 женщин с нормальным менструальным циклом уровень ЛГ повышался только перед овуляцией и в лютеиновой фазе цикла.

Sterba и Sturma показали, что при центральном, а также при периферическом происхождении поликистозных яичников происходит избыточное выделение ЛГ гипофизом. Эти авторы считают, что при центральном происхождении поликистозных яичников избыточное выделение ЛГ гипофизом наступает вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарных отношений, при периферическом происхождении поликистозных яичников повышение уровня ЛГ происходит вследствие нарушения биосинтеза прогестерона из прегненолона, обусловленного недостатком энзима Зb-ол-дегидрогеназы. Недостаточное количество прогестерона в яичнике поддерживает длительное и повышенное выделение ЛГ гипофизом. Sterba и Sturma успешно лечили больных с синдромом поликистозных яичников большими дозами прогестерона: в процессе лечения снижался уровень ЛГ и уменьшалась выработка андрогенов яичником.

Givens в 1979 г. предложил пробу с синтетическими прогестинами (норэтнинондрон 2 мг и местранол 0,1 мг) для выявления яичниковой гиперандрогении, обусловленной избыточным выделением ЛГ. Эта проба оценивается как положительная, если после применения синтетических прогестинов в течение 16—20 дней происходит снижение содержания андростендиона, тестостерона и ЛГ в плазме.

Leventhal, Soffer и соавт. также считают, что избыточное выделение ЛГ гипофизом ведет к развитию поликистозных яичников. Однако у некоторых больных не было обнаружено постоянного повышения ЛГ [Богданова Е. А., Evans, Riley]. Ingersoll и McArthur нашли значительные колебания в выделении ЛГ в течение менструального цикла (резкое падение каждый 3—4-й день). Эти данные свидетельствуют о том, что при синдроме Штейна — Левенталя нарушается выделение ЛГ гипофизом: оно периодически то повышается, то снижается.

Поликистоз яичников

Читайте также: