Диагностика тимом. Гистология тимом

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

ФБГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Редкое наблюдение торпидного течения рецидивирующей тимомы

Тимомы относятся к редким опухолям человека, отличаются разнообразием гистологических типов, клинического проявления и непредсказуемым прогнозом. Опыт диагностики и лечения тимом, накопленный на протяжении нескольких десятков лет, даже в ведущих специализированных торакальных клиниках невелик и составляет от одного до нескольких сотен наблюдений. Соответственно до настоящего времени нет единого мнения по различным вопросам лечения этого заболевания, в том числе по тактике лечения рецидивов тимом с применением хирургического метода. Представлено наблюдение больной 48 лет, которой по поводу местно-распространенной тимомы было проведено комбинированное лечение более 10 лет назад — тимомэктомия с резекцией перикарда, медиастинальной плевры, легкого и диафрагмального нерва справа c дополнительной послеоперационной лучевой терапией. Больная регулярно обследовалась после лечения, в результате которого через 46, 84, 96, 109 и 116 мес после лечения первичной опухоли выявлены рецидивы тимомы, которые всегда локализовались в различных участках париетальной, медиастинальной и висцеральной плевры справа. Выявленные рецидивы в те же сроки удаляли хирургическим путем, во всех случаях гистологический тип тимомы был В1. Больная через 10 лет и 9 мес после лечения жива без клинических проявлений прогрессирования опухоли. При хирургическом и комбинированном лечении местно-распространенных тимом с прорастанием плевры, очевидно, следует выполнять более широкое иссечение париетальной плевры, вплоть до тотальной плеврэктомии, а при планировании лучевой терапии — учесть высокую вероятность развития метастазов по париетальной плевре и по возможности увеличить поля облучения.

Тимомы относятся к редким опухолям человека, отличаются разнообразием гистологических типов, клинических проявлений и непредсказуемым прогнозом. В США заболеваемость тимомой составляет 0,13 случая на 100 000 населения [1]. В Клинических рекомендациях по диагностике и лечению больных с опухолями средостения и вилочковой железы Российской ассоциации онкологов указывается, что частота опухолей средостения составляет 1% от всех онкологических заболеваний, 20% из которых тимомы [2], а для опухолей переднего средостения этот процент достигает 50. Тимомы развиваются из эпителиальных клеток вилочковой железы, чаще всего встречаются в возрасте от 40 до 60 лет и не зависят от половой принадлежности [3]. По гистологической классификации, предложенной ВОЗ в 1999 г. и пересмотренной в 2004 г., выделяют 6 типов тимом: А, АВ, В1, В2, В3, С по мере нарастания степени злокачественности. Наиболее часто (92%) у больных рецидив возникает и распространяется по плевре, а локальный рецидив составляет 5%. Общая выживаемость через 5 и 10 лет после рецидива 37 и 16% соответственно. Опыт диагностики и лечения тимом, накопленный на протяжении нескольких десятков лет, даже в ведущих специализированных торакальных клиниках невелик и составляет от одного до нескольких сотен наблюдений. До настоящего времени нет единого мнения по различным вопросам лечения этого заболевания, в том числе по тактике лечения рецидивов тимомы с применением хирургического метода [3—6].

Представляем наблюдение больной с относительно благоприятной формой тимомы типа В1, которую после комбинированного лечения многократно (5 раз) оперировали по поводу рецидива заболевания (метастазы опухоли в плевре) в течение 10 лет.

Больная А., 48 лет, поступила в РНЦРР 30.01.08 для проведения адъювантной лучевой терапии после хирургического лечения 16.01.08 в одной из клиник Москвы по поводу местно-распространенной тимомы переднего средостения. Комбинированная тимомэктомия с краевой резекцией верхней и средней доли правого легкого, перикарда и диафрагмального нерва произведена боковым торакотомным доступом справа. При пересмотре гистологических препаратов удаленной опухоли в РНЦРР выявлены участки тимомы типа В1. Рентгенологическое исследование легких и средостения, КТ органов грудной клетки с болюсным контрастным усилением, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лимфатических узлов шеи, над-, подключичной и аксиллярных областей прогрессирования опухоли не выявили. С 04.02.08 по 07.03.08 проведена послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область средостения с 2 полей 6×8 и 6×8 см, под углами 50° и 315°, с клином 30°, РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. Лечение перенесла удовлетворительно.

В последующем больная находилась под регулярным динамическим наблюдением в РНЦРР с контрольными обследованиями преимущественно через каждые 6 мес, которые включали МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости с болюсным контрастным усилением. Спустя 3 года и 10 мес после лечения при очередной контрольной МСКТ на фоне релаксации правого купола диафрагмы (следствие резекции диафрагмального нерва) в заднем реберно-диафрагмальном синусе, в проекции 10-го сегмента правого легкого, на диафрагмальной плевре четко визуализировалось образование неправильной овальной формы размером 31×12 мм, с четкими, ровными контурами, на широком основании, плотностью около 58 ед.Н., которое накапливало контрастное вещество до 80 ед.Н. Оно было расценено как метастаз тимомы в плевре, и 06.12.11 произведена правосторонняя боковая торакотомия: резекция париетальной плевры и диафрагмы с опухолью с прошиванием диафрагмы аппаратом УО-40. Гистологическое исследование операционного материала подтвердило наличие метастаза тимомы типа В1. Проведение дополнительного лучевого или лекарственного лечения сочтено нецелесообразным.

Последующие контрольные обследования выявляли только послеоперационные и постлучевые изменения — локальные утолщения и деформации плевры. Однако через 7 лет после удаления тимомы и 3 года и 2 мес после удаления метастатической опухоли в париетальной диафрагмальной плевре при МСКТ выявлено прогрессирование тимомы — появление образования мягкотканной плотности снова на диафрагмальной плевре в заднем реберно-диафрагмальном синусе справа в проекции 10-го сегмента правого легкого размером 23×12 мм и рядом, латеральнее, аналогичной структуры плоский очаг размером 8×4 мм. 26.02.15 произведено хирургическое вмешательство: боковой торакотомный доступ справа, при котором удалены метастазы в заднем реберно-диафрагмальном синусе, в проекции 10-го сегмента нижней доли правого легкого. Операция была технически сложной из-за выраженных плевральных сращений после предшествующих операций и лучевой терапии. Оба узла удалены при помощи резекции диафрагмы и прилегающего небольшого участка легкого. В послеоперационном периоде отмечалась длительная негерметичность легкого. Гистологическое исследование обоих удаленных узлов выявило тимому типа В1, одна из них врастала в диафрагму, другая — в висцеральную плевру легкого. По краю резекции опухолевые клетки не отмечались.

В дальнейшем еще 3 раза через различные интервалы выявляли и удаляли метастатические узлы тимомы различных участков диафрагмальной и костальной плевры справа, все типа B1 (рис. 1): Рис. 1. Тимома тип В1. Гистологическое исследование удаленного метастаза в париетальной плевре, ×40. 1) через 8 лет и 11 мес после первой операции удалены по 2 метастаза в диафрагмальной и париетальной плевре на уровне Х ребра размером от 1 до 5,5 см в диаметре тораколюмбальным доступом. Вокруг опухолей была сформирована тонкая фиброзная капсула; 2) через 9 лет и 1 мес после первой операции с техническими трудностями из-за выраженных плевральных сращений удален метастаз тимомы в диафрагмальной поверхности плевры с сформировавшейся фиброзной капсулой; 3) через 9 лет и 8 мес после первой операции удален метастаз размером 45×18×52 мм (рис. 2), Рис. 2. МСКТ с болюсным контрастным усилением: метастаз тимомы в париетальной плевре на уровне переднего отрезка VIII ребра справа. а — поперечный срез; б — прямая проекция. a — transverse section; b — frontal view. который располагался позади переднего отрезка VIII ребра с врастанием в межреберные мышцы. Метастаз удален без торакотомии и технических трудностей, произвели резекцию небольшого участка VIII ребра справа.

Заключение

Таким образом, больная, которой было проведено комбинированное лечение по поводу распространенной тимомы типа В1 с врастанием в перикард, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру и легкое (комбинированная тимомэктомия с резекцией перикарда, медиастинальной плевры, легкого и диафрагмального нерва с послеоперационной лучевой терапией), прожила 10 лет и 9 мес без местного рецидива в средостении, но с повторяющимся метастазированием (5 раз) на протяжении всего периода наблюдения в париетальную и висцеральную плевру справа, на стороне резецированной медиастинальной плевры, легкого и диафрагмального нерва через 3 года и 11 мес, 7 лет, 8 лет и 11 мес, 9 лет и 1 мес, 9 лет и 8 мес после первой операции. До настоящего времени эти метастазы своевременно диагностируются и удаляются. После последней операции прошло 5 мес. Очевидно, что для профилактики подобного течения болезни необходимо более широко удалять плевру при ее прорастании опухолью вилочковой железы. Послеоперационные и постлучевые плевральные сращения мешают обнаружить и удалить небольшие отсевы по плевре, пока они не достигнут размеров, которые могут быть определены при МСКТ и МРТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Диагностика тимом. Гистология тимом

Тимомы. Эпидемиология и строение тимом

Тимомы — новообразования зобной железы — не представляют исключительной редкости, однако до сих пор эти опухоли не достаточно изучены, как не изучена и функция зобной железы. Зобная железа — thymus — может быть названа лимфатическим органом, хорошо развитым в детском возрасте. Ее инволюция происходит в период полового созревания (12—14 лет), но рудиментарные остатки железы сохраняются и во взрослом состоянии человека.

Обычно зобная железа располагается в нижнем отделе шеи и верхнепереднем средостении и состоит из двух долей — правой и левой, соединяющихся между собой с помощью небольшого слоя клетчатки. Шейная часть железы несколько выступает над рукояткой грудины и во время вдоха погружается в средостение. Спереди своей правой долей она прилежит к грудине, сзади соприкасается с трахеей, правой безымянной и внутренней яремной венами, основанием правой общей сонной и правой подключичной артерий, правым блуждающим нервом. Позади левой доли железы лежат левая безымянная и нижняя щитовидная вены, левая подключичная и левая общая сонная артерия, а также левый блуждающий нерв.

Нижняя часть зобной железы лежит на аорте, перикарде. Боковые поверхности обеих ее долей прикрываются плевральными мешками в их медиастинальных отделах. Кровоснабжение thymus происходит за счет аа. mammaria interna aa. thyreoidea inferior — ветвей a. anonyma и от аа. pericardiaco-phrenicae. Иннервируют железу ветви блуждающих и симпатических нервов.

При гистологическом исследовании зобной железы в ее массе определяются два слоя — корковый и мозговой. Корковое вещество железы имеет аденоидную структуру с рассеянными лимфоцитами (тимоциты). Мозговое вещество по своему строению сходно с корковым, но в нем определяется много клеток со светлыми ядрами и меньше лимфоцитов. В нем, кроме того, располагаются так называемые гассаловы тельца, имеющие округлую или несколько удлиненную форму, с крупными клетками в центре. Эти клетки нередко характеризуются признаками дегенерации. Гассаловы тельца находят в зобной железе 3-месячного зародыша, а затем в процессе созревания организма они гибнут. Функция этих телец недостаточно известна, но им приписывают секреторные влияния (они гибнут при секреции — «гипокринные железы»). До сих пор еще роль зобной железы в гормональной системе человека выявлена крайне недостаточно, однако многие приписывают ей значение органа роста и питания (Г. П. Сахаров, 1929).

В начале XIX столетия существовало мнение, что большинство опухолей средостения происходит из зобной железы. После того как заболевания органов грудной полости стали диагностироваться чаще и точнее (введение рентгенологических методов исследования), это мнение было отвергнуто и в настоящее время установлено, что тимомы среди новообразований средостения наблюдаются лишь в 5—10% случаев.

В 1954 г. Дивиш опубликовал свою монографию об опухолях и кистах средостения, в которой большое внимание уделено тимомам. Автор собрал из литературы 510 наблюдений медиастинальных опухолей, в числе которых было 53 тимомы (10%). В настоящее время это количество нужно увеличить до 210 (оперированные больные). В специализированных торакальных клиниках данные новообразования выявляются чаще. Так, например, Эффлер и Мак Кормак (Effler, McCormac, 1956) сообщили о 26 случаях тимом. При тщательном изучении гистологических препаратов опухоли в дальнейшем из этого числа было исключено 7 случаев, когда не было картины истинной тимомы (дермоиды, метастазы семиномы, гипертрофия зобной железы).

Наибольшим числом наблюдений располагает клиника Мейо, где произведено 45 операций по поводу тимом [Зейболд, Мак Дональд, Кледжет, Гуд (McDonald, Clagett, Good и др., 1950)].

В отечественной литературе успешная операция при тимоме впервые описана нами в 1954 г. По данным мировой литературы, тимомы чаще имеют злокачественный характер, однако наши наблюдения этого не подтверждают.

В 1911 г. С. М. Рубашов собрал в мировой литературе 69 случаев злокачественных тимом, а Д. Г. Александровский к 1929 г. опубликовал 154 аналогичных наблюдения. Больные в основном не были оперированы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Тимома

Тимома – гетерогенная группа новообразований, различных по гистогенезу и степени зрелости, берущих начало из эпителиальной ткани вилочковой железы. Варианты клинического течения тимомы могут быть различны: от бессимптомного до выраженного (компрессионный, болевой, миастенический, интоксикационный синдром). Топографо-анатомический и этиологический диагноз устанавливается с помощью лучевых методов (рентгенография, КТ средостения), трансторакальной пункции, медиастиноскопии, исследования биоптата. Лечение хирургическое: удаление тимомы вместе с вилочковой железой и жировой клетчаткой переднего средостения, дополненное по показаниям химиолучевой терапией.

Общие сведения

Тимома – органоспецифическая опухоль средостения, происходящая из клеточных элементов мозгового и коркового вещества тимуса. Термин «тимома» был введен в употребление в 1900 году исследователями Grandhomme и Scminke для обозначения различных опухолей вилочковой железы. Тимомы составляют 10-20% всех новообразований медиастинального пространства. В 65-70% случаев тимомы имеют доброкачественное течение; инвазивный рост с прорастанием плевры и перикарда отмечается у 30% пациентов, отдаленное метастазирование – у 5%. Несколько чаще тимомы развиваются у женщин, болеют преимущественно лица 40-60 лет. На детский возраст приходится менее 8% опухолей тимуса.

Причины формирования опухолей вилочковой железы неизвестны. Предполагается, что тимомы могут иметь эмбриональное происхождение, быть связаны с нарушением синтеза тимопоэтина или иммунного гомеостаза. Факторами, провоцирующими рост и развитие опухоли, могут служить инфекционные заболевания, радиационное воздействие, травмы средостения. Замечено, что тимомы часто сочетаются с различными эндокринными и аутоиммунными синдромами (миастенией, дерматомиозитом, СКВ, диффузным токсическим зобом, синдромом Иценко-Кушинга и др.).

Строение и функции вилочковой железы

Вилочковая железа, или тимус располагается в нижней части шеи и переднем отделе верхнего средостения. Орган образован двумя асимметричными долями – правой и левой. В свою очередь, каждая доля представлена множеством долек, состоящих из коркового и мозгового вещества и заключенных в соединительнотканную строму. В вилочковой железе различают два типа ткани – эпителиальную и лимфоидную. Эпителиальные клетки секретируют тимические гормоны (тимулин, a-, b-тимозины, тимопоэтины и пр.), лимфоидная ткань состоит из Т-лимфоцитов различной степени зрелости и функциональной активности.

Таким образом, вилочковая железа одновременно является железой внутренней секреции и органом иммунитета, обеспечивающим взаимодействие эндокринной и иммунной систем. После 20 лет тимус подвергается возрастной инволюции; после 50 лет паренхима тимуса на 90% замещается жировой и соединительной тканью, сохраняясь в виде отдельных островков, лежащих в клетчатке средостения.

Классификация тимом

В онкологии различают три типа тимом: доброкачественную, злокачественную тимому 1-го типа (с признаками атипии, но относительно доброкачественным течением) и злокачественную тимому 2-го типа (с инвазивным ростом).

Доброкачественная тимома (50-70% опухолей тимуса) макроскопически имеет вид одиночного инкапсулированного узла, диаметром не более 5 см. С учетом гистогенеза внутри этой группы выделяют медуллярную (тип А), смешанную (тип АВ) и преимущественно кортикальную (тип В1) тимому.
Тимома типа А (медуллярная) составляет 4–7% доброкачественных опухолей вилочковой железы. В зависимости от строения может быть солидной и веретеноклеточной-крупноклеточной, практически всегда имеет капсулу. Прогноз благоприятный, 15-летняя выживаемость составляет 100%.
Тимома типа АВ (кортико-медуллярная) встречается у 28–34% пациентов. Сочетает в себе очаги кортикальной и медуллярной дифференцировки. Имеет удовлетворительный прогноз; 15-летняя выживаемость – более 90%.
Тимома типа В1 (преимущественно кортикальная) встречается в 9–20% случаев. Часто имеет выраженную лимфоцитарную инфильтрацию. Более чем у половины пациентов сопровождается миастеническим синдромом. Прогноз удовлетворительный; 20-летняя выживаемость - более 90%.
Злокачественная тимома 1-го типа (20-25% случаев) представляет собой одиночный или множественные дольчатые узлы без четкой капсулы. Размер опухоли чаще не превышает 4-5 см, однако иногда встречаются новообразования больших размеров. Отличается инвазивным ростом в пределах железы. В гистологическом отношении представлена кортикальной тимомой (тип В2) и высокодифференцированной карциномой.
Тимома типа В2 (кортикальная) составляет около 20–36% тимом. Гистологические разновидности вариабельны: темноклеточная, светлоклеточная, водянисто-клеточная и др. В большинстве случаев протекает с миастенией. Прогностически менее благоприятна: 20 лет живут менее 60% больных.
Тимома типа В3 (эпителиальная) развивается у 10–14% пациентов. Часто обладает гормональной активностью. Прогноз хуже, чем при кортикальной разновидности; 20-летняя выживаемость менее 40%.
Злокачественная тимома 2-го типа (рак тимуса, тимома типа C) составляет до 5% всех наблюдений. Отличается выраженным инвазивным ростом, высокой метастатической активностью (дает метастазы в плевру, легкие, перикард, печень, кости, надпочечники). Выделяют 6 гистологических типов рака тимуса: плоскоклеточный, веретеноклеточный, светлоклеточный, лимфоэпителиальный, недифференцированный, мукоэпидермоидный.

В зависимости от удельного веса лимфоидного компонента в тимоме дифференцируют лимфоидные (более 2/3 всех клеток опухоли представлено Т-лимфоцитами), лимфоэпителиальные (Т-лимфоциты составляют от 2/3 до 1/3 клеток) и эпителиальные тимомы (Т-лимфоцитами представлено менее 1/3 всех клеток).

Основываясь на степени инвазивного роста, выделяют 4 стадии тимомы:

I стадия - инкапсулированная тимома без прорастания жировой клетчатки средостения
II стадия – прорастание элементов опухоли в медиастинальную клетчатку
III стадия - инвазия плевры, легкого, перикарда, крупных сосудов
IV стадия – наличие имплантационных, гематогенных или лимфогенных метастазов.

Симптомы тимомы

Клинические проявления и течение тимомы зависит от ее типа, гормональной активности, размеров. Более чем в половине случаев опухоль развивается латентно и обнаруживается во время профилактического рентгенологического исследования.

Инвазивные тимомы вызывают компрессионный медиастинальный синдром, который сопровождается болями за грудиной, сухим кашлем, одышкой. Сдавление трахеи и крупных бронхов проявляется стридором, цианозом, дыхательной недостаточностью. При синдроме компрессии верхней полой вены возникает одутловатость лица, синюшность верхней половины туловища, набухание шейных вен. Давление растущей опухоли на нервные узлы обусловливает развитие синдрома Горнера, осиплость голоса, элевацию купола диафрагмы. Сдавливание пищевода сопровождается расстройством глотания – дисфагией.

По различным данным, от 10 до 40% тимом сочетаются с миастеническим синдромом. Больные отмечают снижение мышечной силы, быструю утомляемость, слабость мимических мышц, двоение в глазах, поперхивание, нарушения голоса. В тяжелых случаях может развиться миастенический криз, требующий перехода к ИВЛ и зондовому питанию.

В поздних стадиях злокачественной тимомы появляются признаки раковой интоксикации: лихорадка, анорексия, снижение массы тела. Нередко тимоме сопутствуют различные гематологические и иммунодефицитные синдромы: апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, гипогаммаглобулинемия.

Диагностика

Диагностика тимомы проводится торакальными хирургами с привлечением онкологов, рентгенологов, эндокринологов, неврологов. При клиническом осмотре может выявляться расширение вен грудной клетки, выбухание грудины в проекции опухоли; увеличение шейных, надключичных, подключичных лимфоузлов; признаки компрессионного синдрома и миастении. Физикальное исследование обнаруживает расширение границ средостения, тахикардию, свистящие хрипы.

На рентгенограмме грудной клетки тимома имеет вид объемного образования неправильной формы, расположенного в переднем средостении. КТ грудной клетки значительно расширяет объем информации, полученный при первичной рентгендиагностике и в ряде случаев позволяет поставить морфологический диагноз. Уточнение локализации и взаимоотношения новообразования с соседними органами при КТ средостения позволяет в дальнейшем выполнить трансторакальную пункцию опухоли средостения, что чрезвычайно важно для гистологического подтверждения диагноза и верификации гистологического типа тимомы.

Для визуального исследования средостения и выполнения прямой биопсии проводится диагностическая медиастиноскопия, парастернальная торакотомия или торакоскопия. Диагноз миастении уточняется с помощью электромиографии с введением антихолинэстеразных препаратов. Дифференциально-диагностические мероприятия позволяют исключить другие объемные процессы в средостении: загрудинный зоб, дермоидные кисты и тератомы средостения.

Лечение тимом

Лечение опухолей вилочковой железы проводится в отделениях торакальной хирургии и онкологии. Хирургический метод является основным в лечении тимомы, поскольку только тимэктомия обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты. При доброкачественных тимомах оперативное вмешательство заключается в удалении опухоли вместе с вилочковой железой (тимомтимэктомия), жировой клетчаткой и лимфатическими узлами средостения. Такой объем резекции диктуется высоким риском рецидива опухоли и миастении. Операция выполняется из срединного стернотомического доступа.

При злокачественных новообразованиях тимуса операция может дополняться резекцией легкого, перикарда, магистральных сосудов, диафрагмального нерва. Послеоперационная лучевая терапия показана при II и III стадиях тимомы. Кроме этого, облучение является ведущим методом лечения неоперабельных злокачественных тимом IV стадии. В настоящее время большее значение в лечении инвазивных тимом получает трехэтапное лечение, включающее неоадъювантную химиотерапию, резекцию опухоли и лучевую терапию.

В послеоперационном периоде у больных, перенесших тимэктомию, может случиться миастенический криз, который требует проведения интенсивной терапии, трахеостомии, ИВЛ, длительного назначения антихолинэстеразных препаратов.

Отдаленные результаты лечения доброкачественных тимом хорошие. После удаления опухоли исчезают или значительно уменьшаются симптомы миастении. У больных злокачественной тимомой, прооперированных на ранних стадиях, 5-летняя выживаемость достигает 90%, на III стадии – 60-70%. Неоперабельные формы онкологического заболевания имеют плохой прогноз с летальностью 90% в течение ближайших 5 лет.

Ввиду больших диагностических трудностей распознавание тимом не всегда возможно даже при их гистологическом исследовании. Небольшие округлые клетки зобной железы почти идентичны лимфоцитам и поэтому тимомы легко спутать с лимфомами и лимфосаркомами. Кроме того, в переднем средостении встречаются тератомы, похожие на тимомы, а также мелкоклеточные формы рака медиастинальных сегментов легкого, которые легко можно принять за тимомы [Шкорпил (Skorpil)]. Трудности усугубляются возможным прорастанием этих опухолей в вилочковую железу.

Согласно литературным данным (Зейболд, Дивиш, Эффлер и Мак Кормак), а также нашим наблюдениям, тимомы характеризуются медленным ростом, наличием клеток обоих слоев зобной железы — коркового и мозгового, гассаловых телец. Последние встречаются не во всех опухолях.

Капсула тимомы фиброзная, в случаях злокачественного роста — нечеткая, в массе опухоли выражены фиброзные перемычки и «палисадное» расположение эпителиальных клеток вокруг кистевидных щелей и сосудов. В отдельных опухолях определяются небольшие очаги некроза, кальцификации, кистозного перерождения.

Среди злокачественных опухолей зобной железы выделяют карциномы и саркомы, а также миксосаркомы (Юинг). Саркома происходит из ретикулярных субстанций железы и может быть окружена капсулой, которая часто бывает нарушена растущей в виде инфильтрата опухолью. Нередко встречаются блуждающие и отдаленные метастазы.

Некоторые авторы (Эффлер и Мак Кормак, Зейболд и др.) выделяют «карциному гранулематозного типа», напоминающую по своему гистологическому строению лимфогранулематоз.

Андрас и Фут (1937) описали особый редкий вид злокачественной липотимомы или тимолипомы. Эти опухоли обычно имеют большие размеры и состоят из типичной жировой дольчатой ткани, содержащей очаги скопления тимоцитов и гассаловых телец [Галл (Hal 1949), Марцет (Marzet, 1950, и др.].

Некоторые формы злокачественных тимом по своим рентгенологическим признакам очень напоминают лимфосаркомы и лимфогранулематоз (М. И. Неменов, Брюер и Долли (Bruer, Dolli). В отличие от этих опухолей тимомы располагаются непосредственно над рукояткой грудины, обычно имеют овально-сплющенную или конусовидную конфигурацию, редко и только в запущенных случаях сдавливают или смещают трахею, пищевод. Однако сосуды средостения и главным образом безымянные вены при злокачественной тимоме часто сдавливаются, что затрудняет отток по венозной системе головы и шеи.

Это заметно при осмотре больного, лицо которого часто цианотично, отечно, вены шеи расширены и напряжены. У ряда больных отмечаются кровоизлияния в склеры.

Лучевая диагностика тимомы на рентгене, КТ, МРТ

а) Определение:
• Эпителиальная опухоль тимуса:
о Считается злокачественной, может метастазировать на любой стадии
• Наиболее частая опухоль тимуса и переднего/преваскулярного отдела средостения

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности тимомы:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Изолированное объемное образование шаровидной или овоидной формы, располагающееся в переднем/преваскулярном отделе средостения
• Локализация:
о Преваскулярный отдел средостения, обычно с одной стороны
• Размер:
о Различный: 1 -10 см на момент выявления (средний - 5 см)
• Морфологические особенности:
о Шаровидная или овоидная форма, контур ровный или дольчатый

2. Рентгенография тимомы:
• При тимомах бессимптомных или небольшого размера патологические изменения при рентгенографии могут не визуализироваться
• Изолированное объемное образование переднего средостения:
о В любом месте на протяжении от верхней апертуры грудной клетки до кардиодиафрагмального угла
о Узловое утолщение передней соединительной линии
о Изменение контуров средостения при рентгенографии в прямой проекции
о Контур четкий ровный или дольчатый
о Обычно односторонняя локализация, реже-двухсторонняя
о Могут выявляться кальцификаты
о При рентгенографии в боковой проекции определяется узелок или объемное образование в переднем средостении
о Крупная тимома: объемное воздействие на прилежа щие структуры
о Инвазивная тимома:
- Инвазия легкого: контур неровный или спикулообразный
- Инвазия диафрагмального нерва: высокое стояние купола диафрагмы, паралич диафрагмы
- Метастазы в плевре: узелки в плевре; могут прогрессировать до циркулярного узлового утолщения плевры

(а) У пациента с тимомой при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой половине средостения определяется объемное образование с четким дольчатым контуром. При рентгенографии в прямой проекции тимомы обычно проявляются изменением контура средостения.
(б) У этого же пациента при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции видно, что тимома располагается в переднем средостении. Рентгенография в боковой проекции позволяет установить локализацию объемного образования в одном из трех отделов средостения и сузить дифференциальный ряд заболеваний.

3. КТ тимомы:
• КТ с контрастным усилением:
о Мягкотканное объемное образование переднего средостения:
- Прилежит к верхнему краю перикарда и крупным сосудам
- Может располагаться на протяжении от верхней апертуры грудной клетки до кардиодиафрагмального угла
- Редко выявляется в других отделах средостения
о Обычно односторонняя локализация; развивается в одной доле тимуса
о Вариабельный размер
о Форма шаровидная или овоидная
о Четкий ровный или дольчатый контур
о Часто гомогенная структура
о Гетерогенный характер накопления контрастного вещества:
- Участки пониженной плотности, обусловленные некрозом или кровоизлиянием
- Кальцификаты:
Криволинейные, расположены на периферии вдоль капсулы или перегородок
Крупные или точечные
- Кистозные изменения: содержимое жидкостной плотности:
Мягкотканная капсула по периферии кистозной полости, узелок в ее стенке
о Обычно лимфаденопатия отсутствует
о КТ позволяет исключить местную инвазию жировой клетчатки средостения, сосудов, перикарда, сердца, плевры, легких
о Инвазивная тимома (30-60%):
- Облитерация клетчаточных пространств не исключает инвазии
- Частые признаки:
Зоны пониженной плотности, обусловленные некрозом опухоли
Контур опухоли дольчатый или неровный
Инфильтрация прилежащей жировой клетчатки
Множественные кальцификаты в структуре опухоли
Размер >7 см
- Непосредственные признаки инвазии:
Инвазия сосуда: неровный контур сосуда, его циркулярный охват, облитерация, опухолевый компонент в просвете сосуда
Узелок (узелки) в плевре: расположение одностороннее, двухстороннее, диффузное
Утолщение перикарда, его инвазия, узелки в нем
Вовлечение в опухолевый процесс легких: редко опухолевый компонент выявляется в просвете бронха

(а) У пациента с тимомой при КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе средостения определяется объемное образование, гетерогенно накапливающее контрастное вещество. Образование расположено в левой половине преваскулярного отдела средостения и прилежит клеточному стволу. Признаки инвазии сосуда отсутствуют. Отсутствие клетчаточных пространств при КТ органов грудной клетки не является надежным признаком местнодеструирующего роста.
(б) На рисунке изображены морфологические особенности тимомы. Данная опухоль обычно развивается в одной из долей тимуса, что обусловливает одностороннюю локализацию в большинстве случаев.

4. МРТ тимомы:
• Т1ВИ:
о Интенсивность сигнала от низкой до средней
о Сигнал изоинтенсивный или гиперинтенсивный по отношению к скелетным мышцам
о Гипоинтенсивный сигнал от кистозных полостей
• Т1ВИ FS:
о Отсутствует снижение интенсивности сигнала при исследовании в противофазе
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал, сигнал повышенной интенсивности от кистозных полостей
• Т2ВИ FS:
о Дифференцирование с прилежащей жировой клетчаткой
• Преимущества МРТ:
о Выявление признаков инвазии в случаях, когда проведение КТ с контрастным усилением противопоказано
о Визуализация гипоинтенсивных капсулы опухоли и перегородок о Обнаружение кровоизлияния:
- Гемосидерин: гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ и Т2ВИ
- Острое/подострое кровоизлияние: гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ
о Выявление узелков в стенках кистозной тимомы

5. Методы медицинской радиологии:

• ПЭТ/КТ:
о Роль ФДГ-ПЭТ пока не установлена:
- Поглощение ФДГ тимусом в норме и при его гиперплазии
о Обнаружение и динамический контроль метастазов

• Сканирование с октреотидом:
о Тимома поглощает октреотид, меченный индием-111
о Выявление пациентов, для лечения которых может использоваться октреотид

(а) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и МРТ (Т2ВИ, справа) в левой половине переднего средостения определяется кистозная тимома с узловыми мягкотканными перегородками (лучше видны при МРТ). Узелки в стенках медиастинальных кист свидетельствуют в пользу кистозной опухоли.
(б) Женщина 57 года с инвазивной тимомой типа В1 и жалобами на боли в груди и отечность лица. При МРТ с контрастным усилением на Т1ВИ SPGR в преваскулярном отделе средостения визуализируется гетерогенно контрастирующееся объемное образование. Также в верхней полой вене выявляется опухолевый тромб (а) У этой же пациентки при МРТ с контрастным усилением на Т1В И SPGR определяется гетерогенно контрастирующееся объемное образование, которое инвазирует перикард и, возможно, легочный ствол. Следует отметить, что гипоинтенсивный сигнал в структуре опухоли соответствует кистозной полости
(б) У этой же пациентки при МРТ в режиме 2-D FIESTA в структуре инвазивной тимомы визуализируется гиперинтенсивный сигнал от кистозной полости. В случаях, когда выполнение КТ с контрастным усилением противопоказано, оценку тимомы часто проводят с помощью МРТ.

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением является методом выбора; выявление признаков инвазии
• Рекомендован динамический контроль после хирургического вмешательства:
о Радикальная резекция: выполнение КТ с контрастным усилением каждый год в течение пяти лет, затем каждый год выполнение попеременно КТ с контрастным усилением и рентгенографии органов грудной клетки еще в течение шести лет, затем ежегодное проведение только рентгенографии органов грудной клетки
о Нерадикальная резекция, опухоль стадии III или Iva после резекции: КТ с контрастным усилением каждые шесть месяцев в течение трех лет
• Информация, которая должна быть отражена в диагностическом заключении:
о Размер опухоли: по короткой и длинной осям в аксиальной плоскости, краниокаудальный размер
о Локализация образования, его контуры, плотность, наличие кальцификатов
о Признаки инвазии:
- Инфильтрация жировой ткани, патологические изменения в прилежащих отделах легкого
- Протяженность границы опухоли с прилежащей структурой >50% размера структуры
- Инвазия сосудов, сердца, лимфаденопатия
- Высокое стояние купола диафрагмы, плевральный выпот, узелки в плевре
- Отдаленные метастазы

в) Дифференциальная диагностика тимомы:

1. Карцинома тимуса:
• Доминантное объемное образование в преваскулярном отделе средостения:
о Лимфаденопатия, признаки местнодеструирующего роста
• Гистологические характеристики, присущие злокачественной опухоли

2. Карциноид тимуса:
• Доминантное объемное образование в преваскулярном отделе средостения:
о Лимфаденопатия, признаки местнодеструирующего роста
• Гистологические характеристики, присущие атипичному карциноиду
• Симптомы гормональной дисфункции, множественная эндокринная неоплазия

3. Лимфома:
• Ходжкина и неходжкинская
• Объемное образование в преваскулярном отделе средостения и лимфаденопатия
• Признаки местнодеструирующего роста, зона некроза в центре, кистозные изменения

4. Злокачественная герминативно-клеточная опухоль:
• Мужчины < 40 лет с соответствующими симптомами
• Семинома: объемное образование в преваскулярном отделе средостения гомогенной структуры
• Несеминомные опухоли: объемное образование в преваскулярном отделе средостения негомогенной структуры за счет наличия зоны пониженной плотности в центре
• Доминантное объемное образование с местнодеструирующим ростом и лимфаденопатия

5. Гиперплазия тимуса:
• Диффузное или изолированное узловое увеличение тимуса
• Снижение интенсивности сигнала при МРТ в режиме визуализации химического сдвига

г) Патоморфология тимомы:

1. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Классификация Масаока-Кога:
о Стадия I: инкапсулированная тимома
о Стадия IIa: микроскопические признаки инвазии капсулы
о Стадия IIb: макроскопические признаки инвазии прилежащей жировой клетчатки
о Стадия III: инвазия прилежащего органа
о Стадия IVa: вовлечение в опухолевый процесс плевры или перикарда
о Стадия IVb: лимфогенные, гематогенные метастазы

2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Инкапсулированная тимома:
о Объемное образование шаровидной или овоидной формы, покрытое фиброзной капсулой
о Фиброзные перегородки, соединенные с капсулой
• Некроз, кровоизлияния, кистозные изменения (30-40%)
• Инвазивная тимома:
о Инвазия опухолевыми клетками капсулы
о Инвазия жировой клетчатки средостения, сердца и сосудов, плевры,легких

3. Микроскопические особенности:
• Сочетание в различном соотношении эпителиальных клеток и лимфоцитов
• Гистологическая классификация тимом согласно ВОЗ:
о Основана на морфологических особенностях эпителиальных клеток, клеточной атипии и соотношения эпителиальных клеток и лимфоцитов
о Гистологический тип А: круглые/эпителиоидные опухолевые клетки
о Гистологический тип В: овальные/веретеновидные опухолевые клетки
о Гистологическая классификация ВОЗ:
- Типы А, АВ, В1, В2, ВЗ
о Низкая воспроизводимость и прогностическая значимость
о Подтипы, выделенные ВОЗ, в опухоли могут выявляться одновременно

д) Клинические аспекты тимомы:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Могут отсутствовать, выявляется случайно
о Симптомы компрессии или инвазии прилежащих структур:
- Дисфагия, паралич диафрагмы, синдром ВПВ
- Боли в груди, одышка, кашель
о Паранеопластические синдромы:
- Миастения (30-50%)
У 15% пациентов с миастенией обнаруживается тимома
- Гипогаммаглобулинемия (10%)
- Истинная эритроцитарная аплазия (5%)
• Другие симптомы:
о Прочие аутоиммунные заболевания:
- СКВ, полимиозит, миокардит

2. Демографические данные:
• Возраст:
о 70% опухолей выявляется на пятом и шестом десятилетиях жизни
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Опухоли тимуса встречаются редко: < 1 % от всех опухолей у взрослых, 1-5 случаев на миллион человеко-лет

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• На прогноз влияет стадия опухоли и радикальность резекции
• Пятилетняя выживаемость: 65-80%

4. Лечение тимомы:
• Стадия I: расширенная тимэктомия:
о Резекция тимуса и прилежащей жировой клетчатки
• Стадия II: расширенная тимэктомия:
о Стадия IIb: адъювантная лучевая терапия
• Стадия III: неоадъювантная химиотерапия и радикальная резекция о Лучевая терапия после хирургического вмешательства или химиотерапия при нерадикальной резекции
• Стадия IVa: аналогично стадии III
• Стадия IVb: паллиативная химиотерапия

е) Диагностические пункты:
1. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Вовлечение плевры в опухолевый процесс при тимоме редко проявляется плевральным выпотом
2. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Дифференцирование тимом I и II стадий с тимомами III и IV стадий методами лучевой диагностики имеет большой значение, поскольку позволяет отобрать пациентов для проведения неоадъювантной терапии

Читайте также: