Диагноз многовалентного абдоминального синдрома. Синдром трех перекрестков
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Для цитирования: Ливзан М.А., Осипенко М.Ф. Синдром перекреста функциональных заболеваний пищеварительного тракта. РМЖ. 2012;15:768.
Функциональные заболевания пищеварительного тракта, не представляя непосредственной угрозы для жизни пациентов, значительно снижают качество жизни больных, требуют больших расходов на медицинское обслуживание и лечение.
Постоянные усовершенствования и коррективы диагностических критериев функциональных расстройств отражают углубление наших знаний в этой области с попыткой создать систему, позволяющую сократить объем диагностических исследований у данной группы пациентов и подтвердить функциональную патологию только на основании выявления конкретных симптомов и результатов необходимых исследований. В итоге согласительным документом (Римские критерии III) определен круг функциональных заболеваний, представленный обширным перечнем, построенным по органному принципу [1]. Вместе с тем в последние годы в литературе все чаще обсуждается феномен так называемого «перекрестного синдрома», когда при обследовании диагностируются одновременно два и более функциональных заболевания, что требует особого, взвешенного подхода к курации больного во избежание полипрагмазии.
Представленная вниманию публикация подготовлена для систематизации имеющихся знаний в отношении механизмов формирования и подходов к лечению пациентов с синдромом перекреста функциональных заболеваний.
Но прежде несколько слов о частоте синдрома перекреста. Наиболее полно изучены частота и характер перекреста с синдромом раздраженного кишечника (СРК) [2]. По данным обзора Международной гастроэнтерологической ассоциации, функциональная диспепсия (ФД) отмечается у 42–87% пациентов с СРК, а почти у половины больных с СРК (49%) выявляются нарушения моторики билиарного тракта, что отражает генерализованный характер двигательных нарушений пищеварительного тракта при функциональных заболеваниях [3]. У больных с СРК в сочетании с билиарной дисфункцией более выражен абдоминальный болевой синдром, выше частота и выраженность вегетативной дисфункции, уровня тревожности, биохимические показатели, характеризующие холестаз, более значительно снижено качество жизни [4].
Высокая распространенность в клинической практике синдрома перекреста функциональных заболеваний может быть объяснена с позиций рассмотрения патофизиологических механизмов, являющихся общими для функциональных заболеваний пищеварительного тракта. Генетические и средовые факторы, в том числе психосоциальные факторы (восприимчивость к стрессам, психологическое состояние, социальная поддержка), посредством центральной и вегетативной нервной системы формируют изменения физиологии пищеварительной системы – висцеральную гиперчувствительность, нарушения моторики (рис. 1).
Рассмотрим основные патофизиологические механизмы формирования функциональной патологии пищеварительного тракта, способствующие развитию синдрома перекреста.
1. Нарушение моторной функции.
Нарушения аккомодации и моторной активности желудка выявляются у 30% пациентов, страдающих СРК [5]. Стангеллини и др. изучали опорожнение желудка у больных с СРК [6]. Из 146 больных с СРК синдром перекреста с ФД был выявлен у 96 (66%). Таким образом, тенденция к нарушению желудочной аккомодации у пациентов с СРК является фактором риска по формированию синдрома перекреста с ФД.
2. Висцеральная гиперчувствительность.
В исследовании Corsetti и др. [7] были выявлены более высокие показатели висцеральной гиперчувствительности к растяжению желудка при синдроме перекреста ФД и СРК в сравнении с пациентами, страдающими только ФД (44 против 28%). Holtmann и др. выявили гиперчувствительность к растяжению желудка и двенадцатиперстной кишки у трети пациентов, страдающих СРК [8].
3. Влияние инфекционного фактора.
Формирование СРК после перенесенной кишечной инфекции, острого инфекционного гастроэнтерита было продемонстрировано в проспективных исследованиях [9,10]. Для формирования ФД также доказана роль инфекционного фактора, прежде всего Helicobacter pylori. Однако в одном из крупных проспективных исследований было доказано влияние и сальмонеллезной инфекции на развитие не только постинфекционного СРК, но и ФД [11]. Так, у пациентов с развившимся постинфекционным СРК в 62% случаев было отмечено и сопутствующее развитие ФД. В качестве клинических предикторов формирования СРК и ФД были отмечены длительная абдоминальная боль и рвота во время острого эпизода инфекции.
Нарушение физиологии при участии психосоциальных факторов формирует патологию, основу которой составляет как клиническая симптоматика, так и соответствующая реакция пациента, заключающаяся в частых обращениях к различным врачам за помощью и обследованием, в изменении его обычного поведения, снижении качества жизни и постоянной потребности в лечении. Следует отметить, что именно с сохранением/рецидивированием абдоминального синдрома при отсутствии органического заболевания и связано как низкое качество жизни пациента, так и повторные обращения за медицинской помощью и, как следствие, проведение снова диагностических тестов, зачастую дорогостоящих и инвазивных. Умение распознать функциональный характер заболевания, создать доверительные отношения с пациентом, быстро и полно купировать симптомы, воздействуя на основные патогенетические факторы (нарушение моторики, висцеральную гиперчувствительность), – задачи, стоящие перед клиницистом.
Для купирования абдоминального болевого и диспепсического синдрома, нормализации тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и феномена висцеральной гиперчувствительности в комплексном лечении заболеваний желудочно–кишечного тракта традиционно используются релаксанты гладкой мускулатуры, прокинетики, антисекреторные средства.
Спазмолитики включают несколько групп препаратов – воздействующие:
• на этапе проведения нервного импульса/гуморального сигнала (нейротропные спазмолитики):
– холинолитические средства;
• непосредственно на гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики):
– блокаторы натриевых каналов;
– блокаторы кальциевых каналов;
– донаторы оксида азота (нитраты);
– ингибиторы фосфодиэстеразы (производные изохинолина).
Этапы сокращения мышечного волокна и точки приложения мышечных релаксантов представлены в таблице 1.
Как видно из представленных данных, нейротропный спазмолитик, прерывая избыточную стимуляцию гладкомышечных клеток, действует на более ранних стадиях формирования спазма, способствуя также нормализации висцеральной чувствительности, что было продемонстрировано в целом ряде клинических исследований [13]. Высокая селективность Бускопана к рецепторам клеток энтеральной нервной системы является структурной основой высокой эффективности в купировании спазма гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и хорошего профиля безопасности.
Для практики клинициста важно, что назначение спазмолитиков не только позволяет купировать висцеральную абдоминальную боль, но и способствует восстановлению пассажа содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа, что приводит к устранению феномена висцеральной гиперчувствительности. Сочетание эффективности на протяжении всего пищеварительного тракта и высокого профиля безопасности (частота побочных эффектов при приеме препарата в рекомендованной терапевтической дозе сопоставима с плацебо) [14] делает обоснованным применение Бускопана в том числе и при функциональных заболеваниях пищеварительного тракта и особенно – при синдроме перекреста.
При перекресте СРК с ФД (вариант постпрандиального дистресс–синдрома) необходимо включение в комплекс терапии и прокинетиков. Прокинетики, регулируя моторную функцию прежде всего верхних отделов пищеварительного тракта, относятся к средствам патогенетической терапии. Эта группа средств включает метоклопрамид, домперидон и итоприда гидрохлорид. При перекресте СРК с ФД (вариант эпигастральной боли) необходимо назначение антисекреторных препаратов – ингибиторов протонной помпы (ингибирующих конечный этап транспорта протонов – Н+/К+–АТФазы вне зависимости от того, взаимодействием с каким рецептором была активирована протонная помпа).
При наличии инфекционного фактора необходимо проведение эрадикационной терапии (при подтверждении инфицирования H. pylori) [15], а в комплексной терапии постинфекционных функциональных расстройств – назначение про– и пребиотиков.
При резистентном к стандартной терапии течении синдрома перекреста функциональных заболеваний пищеварительного тракта необходимы и психотерапевтические мероприятия.
Заключение: понимание ведущих механизмов формирования функциональных заболеваний пищеварительного тракта и выявление перекрестных состояний позволяет избежать ненужных и порой дорогостоящих обследований, выбрать оптимальную лечебную стратегию для пациента.
Литература
1. Drossman D.A. Rome III: the new criteria // Chin J Dig Dis. 2006. Vol. 7 (4). Р. 181–185. Review.
2. Wang A., Liao X., Xiong L. et al. The clinical overlap between functional dyspepsia and irritable bowel syndrome based on Rome III criteria // BMC Gastroenterol. 2008. Vol. 8. Р. 43.
3. Kazutoshi H., Takayuki M., Hiroto M. Analysis of the Gastrointestinal Symptoms of Uninvestigated Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome Gut and Liver. Sep. 2009. Vol. 3. No. 3. Р. 192–196.
4. Осипенко М.Ф., Бут–Гусаим В.И., Волошина Н.Б., Бикбулатова Е.А. Синдром «перекреста»: синдром раздраженного кишечника и функциональные расстройства билиарного тракта // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 5. С. 21–26.
5. Caballero–Plasencia A.M., Valenzuela–Barranco M., Herrerias–Gutierrez J.M., Esteban–Carretero J.M. Altered gastric emptying in patients with irritable bowel syndrome // Eur J Nucl Med. 1999. Vol. 26. Р. 404–409.
6. Stanghellini V., Tosetti C., Barbara G., De Giorgio R., Cogliandro L., Cogliandro R., Corinaldesi R. Dyspeptic symptoms and gastric emptying in the irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2002. Vol. 97. Р. 2738–2743.
7. Corsetti M., Caenepeel P., Fischler B., Janssens J., Tack J. Impact of coexisting irritable bowel syndrome on symptoms and pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia // Am J Gastroenterol. 2004. Vol. 99. Р. 1152–1159.
8. Holtmann G., Goebell H., Talley N.J. Functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: is there a common pathophysiological basis? // Am J Gastroenterol. 1997. Vol. 92. Р. 954–959.
9. Gwee K.A., Graham J.C., McKendrick M.W., Collins S.M., Marshall J.S., Walters S.J., Read N.W. Psychometric scores and persistence of irritable bowel after infectious diarrhea // Lancet. 1996. Vol. 347. Р. 150–153.
10. Neal K.R., Hebden J., Spiller R. Prevalence of gastrointestinal symptoms six months after bacterial gastroenteritis and risk factors for development of the irritable bowel syndrome: postal survey of patients // BMJ. 1997. Vol. 314. Р. 779–782.
11. Mearin F., Perez–Oliveras M., Perello A., Vinyet J., Ibanez A., Coderch J., Perona M. Dyspepsia and irritable bowel syndrome after a Salmonella gastroenteritis outbreak: one–year follow–up cohort study // Gastroenterology. 2005. Vol. 129. Р. 98–104.
12. Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Иванов А.Н., Попова Е.В., Григорьева Ю.В. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии // Болезни органов пищеварения. 2009. № 2. С. 48–53.
13. Khalif I.L., Quigley E.M., Makarchuk P.A., Golovenko O.V., Podmarenkova L.F., Dzhanayev Y.A. Interactions between symptoms and motor and visceral sensory responses of irritable bowel syndrome patients to spasmolytics (antispasmodics) // J Gastrointestin Liver Dis. 2009 Mar. Vol. 18 (1). Р. 17–22.
14. Mueller–Lissner S., Tytgat G.N., Paulo L.G., Quigley E.M., Bubeck J., Peil H., Schaefer E. Placebo– and paracetamol–controlled study on the efficacy and tolerability of hyoscine butylbromide in the treatment of patients with recurrent crampy abdominal pain // Aliment Pharmacol Ther. 2006, Jun 15. Vol. 23 (12). Р. 1741–1748.
15. Camilleri M., Tack J.F. Current medical treatments of dyspepsia and irritable bowel syndrome // Gastroenterol Clin North Am. 2010 Sep. Vol. 39 (3). Р. 481–493.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Диагноз многовалентного абдоминального синдрома. Синдром трех перекрестков
Абдоминальный комплексный синдром. Клиника многовалентного абдоминального синдрома
Иногда, абдоминальный этиологический субстрат этих трудно интерпретируемых, странных расстройств, сообщающих соответствующему пациенту признаки „трудного больного" не единствен, простой, единичный, а состоит из многих патологчческих условий, ранее упомянутых. В генезе неясной, странной, туманной патологической картины, тяжело объяснимой и означаемой, могут сплестись иногда, в разнообразных соединениях, взаимно потенцируясь, колиты, дуодениты, аппендициты, холециститы, висцеральные птозы, кишечные инфекции, паразитозы, перивисцериты и пр.
Чтобы обрисовать такой болезненный комплекс и сообщить ему нозологическую идентичность, Хациегану создал понятие и ярлык многовалентного абдоминального синдрома или абдоминального комплексного синдрома. Этим названием индивидуализируется комплексная, широкая, полная патологчческая картина как с патоморфологической, так и с клинической точки зрения.
С этиопатогенетической и патоморфологической точек зрения субстратом многовалентного абдоминального синдрома является плюривисцеральная, плюриальтерационная ассоциация: из малых пищеварительных воспалительных очагов (аппендикотифлоколических или дуодено-холецистических) или генитальных, у женщин (аднексит), в общем торпидные, двигаются диффундирующие инфекции в окружающие анатомические образования и органы, определяя второстепенные очаги, создавая, коварным лимфатическим продвижением и распространением, незаметно (,,а bas bruit"), перивисцериты, мезентериты, эпиплоиты, создавая настоящий, „панабдоминит".
Последствия, с патологической точки зрения, многочисленны: тяга на нервные сплетения, рефлекторными отголосками в окружающих органах и на расстоянии; воспалительное и механическое воздействие на соседние нервы ведет к повреждению их (вегетоневриты, плекситы и пр.), к явлениям стаза (дуоденального, колического, цекостаза . ) с общим токсическим отзвуком, токсикоинфекционными явлениями местной резорбции, с вовлечениями — ближними или отдаленными, на расстоянии, общие. „Каскадным" усилением первичных расстройств, достигают все более комплексных и широких повреждений и расстройств и, предположительно, все больших, более разнообразных и многочисленных страданий, как с патофизиологической точки зрения, так и с клинической.
Клиническая картина, стало быть, очень сложная, разнообразная, протеиформная. Она состоит в общих, невропсихических, диспептических расстройствах, сгруппированных в самых разнообразных видах. Абдоминальная боль никогда не отсутствует. Речь не идет об определенной боли, ни того что касается местоположения, ни ритма или собственных признаков. Обычно речь идет о диффузной боли, все же с предпочтительной локализацией, будь то в области аппендикса, эпигастрия или пупка.
Она появляется беспорядочно, иногда одновременно с другими расстройствами, со вздутиями, тошнотами и пр., а иногда изолировано. Иногда также прибавляются рвоты, ощущение надчревных биений, тяжести в животе и т.д., разной интенсивности и в разных ассоциациях. Иной раз эти расстройства сохраняют относительную интенсивность—терпимую — представляющую лишь малые колебания; иногда, периодически, они определяют настоящие интенсивные приступы особой резкости. Со стороны нервной системы появляются признаки раздражения или депрессии: кефалалгии, мигрень, бессонница или сонливость, астения и пр., а психизм больных тоже попадает под влияние и реагирует подавленным настроением, меланхолией, навязчивыми мыслями или тревогой, ипохондрическим состоянием.
Преобладают в особенности депрессивные реакции, которые даже могут занимать главное место в клинической картине, заставляя считать больного настоящим, первичным психопатом. Наконец, это отражается и на общем состоянии больных; больные худеют (в этом случае прибавляется и птоз брюшных внутренностей, усиливая созданный порочный круг), у них вызывается малокровие, они теряют аппетит и, иногда, представляют стойкое лихорадочное состояние.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Боли у невропсихопатов. Неврастенические формы абдоминального синдрома
В случаях, в которых больной проявляет особенную болезненную чувствительность и клиническая картина доминируется болью, интенсивность которой не объясняется, полученными при физическом обследовании, слабыми данными или в случаях, в которых больной реагирует особенно сильно — с психической точки зрения (особой конституционной болезненной психической чувствительностью), ипохондрическими, навязчивыми, тревожными, подавленными реакциями.
Нередко, даже наоборот, на этих больных смотрят как на первичных невропсихопатов, как на умственно неуравновешенных, невротиков, мнимых, больных психиатрических и, иногда, долгое время к ним относятся, как к таковым. Это помоту, что благодаря прогрессивному развитию его болезни, больной из „абдоминально неуравновешенного", стал „вегетативно неуравновешенным", а потом даже „умственно неуравновешенным".
Можно сказать, с достаточной уверенностью, что эти больные не представляют собой никакого исключения и хотя бы даже редкости. Они встречаются даже довольно часто. Психический, вегетативный, алгический отголосок абдоминальных повреждений довольно сильно (иногда основательно) искажает первичную клиническую картину порождающего заболевания и создает особые симптоматические аспекты — извращенные, странные, — которые не наводят на мысль о первичной, начальной болезни.
Таким образом создаются психопатические и неврологические формы (неврастенические, анксиозные и т.д.) многовалентного абдоминального синдрома, обусловленные как предрасполагающим конституционным личным фактором (как мы уже говорили), так и продолжительным страданием, приведшим к нервному распространению поражений, к психическому закреплению боли и к понижению порога общей чувствительности, затем к аффективному и интерпретативному прибавлению, порождающему психопатические модуляции.
Эти формы чрезвычайного общего отголоска абдоминальных страданий, превзошедшие даже общий смысл многовалентного абдоминального синдрома, интенсивно воздействуя на настроение и вообще на существование больного индивидуума, является напастью, как для болеющего пациента, так и для врача, имеющего с ним дело. Им принадлежит добрая часть громадной массы несчастных страдающих — удрученных, ноющих, в постоянных переживаниях, нескончаемых жалобах, оханьях, скитающихся по врачебным кабинетам, которых — по этой причине — французская школа назвала „Les miserables".
Врач, в этих случаях, должен обладать проницательностью и тактом, чтобы выявить действительность и не впасть в ошибку интерпретируя этих болыных, как умственных больных, психопатов, мнимых больных (как еще все-таки случается в этой эре технической медицины), не поддаваясь обману из-за отсутствия или слабой интенсивности абдоминальных и пищеварительных явлений. Ему еще должно быть известно, что лечение таких больных очень тяжело и требует с его стороны и от больного большого терпения, такта, настойчивости, разума, веры, выдержки.
Потому что и лечение, как и соответствующее заболевание, многовалентно: медикаментозное, диететическое, физиотерапевтическое и, в особенности, психологическое, использующее самые разнообразные средства.
Диагностика комплексного абдоминального синдрома. Повышенная чувствительность больного
Нетрудно поставить диагноз, когда больной представляет большое число просмотренных симптомов. В конце концов, многовалентный абдоминальный синдром объединяет под единым, содержательным ярлыком, плюривисцеральную, плюриальтерационную и, тем самым, многосимптоматическую ассоциацию многих абдоминальных заболеваний, обычно истекающих одно из другого и увеличиваясь перекрестными, множественными взаимными отражениями; а в патофизилогическом отношении, подчеркивает, что как существует функциональный синергизм между различными абдоминальными органами, посредством их нервных и лимфатических связей, так существует и дисфункциональный синергизм, с множественными клиническими проявлениями.
Диагноз, однако, довольно тяжел тогда, когда болезнь проявляется не полностью, сокращенными явлениями или же некоторой преимущественности (что может быть выражением бедности или симптоматической особенности болезни у некоторых больных, но может исходить также из-за недостаточнго изучения таких случаев, то-есть по некомпетентности, поверхностности, поспешности врача). Так объясняется факт, что часто таких больных лечат долгое время как моноорганопатов, под различными диагнозами: аппендицита, холецистита, птоза, колита и пр., что иногда подвергаются хирургическим вмешательствам, разнообразным и повторным, так что многие из них носят, вместе с их упорными страданиями, следы многих брюшных операций (а потому они были названы ,,Les balaffres du ventre); это потому, что их страдания не были усмотрены в их совокупности, в их комплексности (патофизиологической и клинической), а односторонне, участково, моноорганостно, узко.
И еще больше подлежат ошибкам случаи, в которых преобладают психические или невровегетативные проявления, в особенности когда из-за их полноты абдоминальные и пищеварительные расстройства остаются на втором плане. Такие случаи бывают нередко. Как было указано выше, прогресс повреждений может серьезно затронуть нервные вегетативные окончания, ответвления, сплетения, окутывающие субперито-неальные пространства, нанеся им действительные дегенеративные или воспалительные поражения.
Страдания, обусловленные рефлекторно или невротоскическим насыщением вначале, становятся все интенсивные и упорнее, благодаря их альтерационному детерминизму в вегетативных нервах абдомена. Заболевание перешло простую висцеропатическую стадию и периорганопатическую и стало вегето-невропатическим заболеванием. Стадия абдоминального нарушения равновесия прошла и дело дошло до стадии диффузного, общего и местного нарушения невровегетативного равновесия.
Так как расстройства касаются абдоминальной вегетативной системы, солярного сплетения, целиалгии, вегетативные явления на расстоянии приобретают особую интенсивность и полноту, занимая первое место в клинической картине. И это более буйно и заметно, чем более вмешивается личный, почвенный элемент со стороны больного: определенная вегетативная лабильность, конституционная или приобретенная за годы страданий. В подобных случаях, когда преобладают вегетативные страдания, в которых клиническая картина страшно туманна, неопределенна, бесконтурна, нередко случается, что больного принимают за вегетативно-неуравновешенного, конституционного или обусловленного другими причинами, а не абдоминальными (тем более, если таковые не выявляются) и лечат годами, вегетативными успокаивающими, антитиреоидными, гормонами (фолликкулярными или мужскими), общими успокаивающими и т.д. или же принимая его за симулянта, или самое меньшее за больного, преувеличивающего свои страдания.
Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии
Для цитирования: Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А. и др. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии. РМЖ. 2009;2:48.
Абдоминальная боль является ведущим симптомом, свидетельствующим о наличии органической патологии и/или функциональных расстройств органов пищеварения, требующих уточнения механизмов их развития и подбора эффективной терапии.
Литература
1. Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. 2005. №14. С. 1–8.
2. Вегетативные расстройства. Руководство для врачей / Под ред. проф. А.М. Вейна. М., 1998.
3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 704 c.
4. Ильченко А.А, Гельмедов М.Н. Применение мебеверина гидрохлорида при билиарной патологии в условиях поликлиники // Врач. 2003. №12. С. 1–2.
5. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., Воробейчик Я.М. Нейрогенные болевые синдромы и их патогенетическая терапия // Анестезиология и реаниматология. 1994. № 4. С. 36–41.
6. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармакология и терапия 2002. № 4. С. 1– 4.
7. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Яковенко А.В. с соавт. Эффективность мебеверина гидрохлорида в. коррекции моторных нарушений кишечника // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2005. №2. С. 101–104
8. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5):
9. Glasgow RE, Mulvihil SJ. Abdominal pain, including the acute abdomen. Sleisenger&Fordtrans’s Gastroentestinal and Liver Disease. Philadelphia–London–Toronto–Monreal–Sydney–Tokyo 2003;1:80–90.
10. Grillage MG, Nankani JN et al. A randomized, double–blind study of mebeverine versus dicyclomine in the treatment of functional abdominal pain in young adults. Br J Clin Pract 1990; 44: 176–179.
11. Inauen W, Halter F. Clinical efficacy, safety and tolerance of mebeverine slow relase (200mg) versus meberine tablets in patient with irritable bowel syndrome. Drug Invest 1994; 8: 234–240.
12. Poynard T, Naveau S, Mory B, Chaput JC. Meta–analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 1994. Vol. 8. P. 499–510.
13. Van Outruve M, Mayeur S, Meeus MA, Rosilon D, Hendrickx B, Ceuppens M. A double–blind crossover comparison study of the safety and efficacy of mebeverine with mebeverine sustained release in the treatment of irritable bowel syndrome. J Clin Pharm ther 1995; 20: 277–280.
14. Weinstein WM, Hawkey CJ, Bosch J. Clinical Gastroenterology and Hepatology. Elsevie. 2005. 1191 p.
Читайте также: