ЭКГ при двухкамерном кардиостимуляторе (DDD)

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Электрокардиостимуляция на данном этапе развития кардиохирургии является эффективным и, зачастую, единственным методом лечения пацинтов с различными формами гемодинамически значимых брадиаритмий, суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий, высоким риском развития асистолии и тяжелых желудочковых нарушений ритма.

Вид ЭКГ при наличии работающего электрокардиостимулятора зависит от режима работы ЭКС (постоянный, по требованию) и расположения электрода (однокамерная, двухкамерная, трехкамерная стимуляция).

Для описания режима работы искусственного водителя ритма (ИВР) используется универсальная система кодирования, разработанная Американской ассоциацией специалистов по хирургии кардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группой электрофизиологов (BREG). Она характеризует стимулируемую камеру сердца (правое предсердие или (и) правый желудочек), воспринимаемую камеру сердца (правое предсердие или (и) правый желудочек) и способ ответа на воспринимаемый сигнал. Таким образом, режим работы ИВР кодируется трехбуквенной аббревиатурой. В ряде случаев код работы ЭКС расширяется до пятибуквенного, учитывающего две дополнительные функции – программируемые параметры и противотахикардитическую активность.

Международная номенклатура имплантируемых кардиостимуляторов-дефибрилляторов (nbg, 1987)

Стимулируемая камера сердца

Воспринимающая камера сердца

Способ ответа на стимулирующий сигнал

Программируемость

Антитахиаритмическая функция

A (atrium) – предсердие

V (ventriculum) – желудочек

D (dual) - предсердие и желудочек

О (none) – нет

S (single) – однокамерный стимулятор

A (atrium) – предсердие

V (ventriculum) – желудочек

D (dual) - предсердие и желудочек

О (none) – нет

S (single) – однокамерный стимулятор

T (triggered) – триггер

I (inhibdited) – подавление

D (dual) – триггер и подавление

O (none) - нет

P (simple programmable) – простое программировние

M (multi-programmable) - мультипрограммирование

C (communicating) – программирование с двусторонней связью

R (rate modulation) – автоматическая подстройка частоты

O (none) - нет

P (pacing , antitachyarrhytmia) – антитахикардитическая стимуляция

S (shock) – дефибрилляция

D (dual) – антитахикардитическая стимуляция и дефибрилляция

O (none) - нет

При работе ЭКС в постоянном («асинхронном») режиме на ЭКГ регистрируются только импульсы, навязанные кардиостимулятором, в виде правильного ритма с определенной (неизменной) частотой, без реакции на собственную электрическую активность сердца пациента. Данный метод кардиостимуляции считается наименее физиологичным, применяется в настоящее время достаточно редко, как правило, у пожилых пациентов с необратимым нарушением АВ проводимости.

При работе ЭКС в режиме «demand» («по требованию») ритм ЭКС может перемежаться с собственными комплексами или даже полностью отсутствовать. Исскуственный водитель ритма активируется лишь тогда, когда собственная частота сердечных сокращений больного выходит за пределы заданной (то есть при возникновении брадикардии, тахикардии или асистолии). Данный метод стимуляции считается более предпочтительным. Современные ЭКС могут обладать дополнительными функциями, например, выявления и купирования пароксизмальных тахикардий (дефибриллятор-кардиовертер), адаптации критической ЧСС к уровню физической нагрузки.

Для импульса, навязанного ЭКС, характерно наличие перед комплексом пика пейсмейкера - артефакта в виде вертикальной линии (спайка), отражающего разряд кардиостимулятора. В зависимости от того, в какой камере сердца локализуется электрод (электроды), комплекс будет выглядеть по-разному.

Так, при однокамерной стимуляции предсердий (например, режим AAI) за разрядом ЭКС будет следовать практически неизменный комплекс QRST с положительным зубцом Р и недеформированным QRS.

При однокамерной стимуляции желудочков с локализацией электрода в правом желудочке (например, режим VVI) зубец Р не регистрируется, вслед за разрядом ЭКС следует желудочковый комплекс QRST, который из-за аномального проведения импульса будет расширен и деформирован по типу блокады левой ножки пучка Гиса. От локализации электрода в правом желудочке зависит положение электрической оси сердца – чем ближе он находится к верхушке, тем более выражено будет отклонение ЭОС влево.

Наконец, при двухкамерной предсердно-желудочковой стимуляции (например, режим DDD) за разрядом ЭКС следует зубец Р, затем регистрируется повторный спайк, за которым будет следовать желудочковый комплекс QRST, так же имеющий вид блокады левой ножки пучка Гиса (рис. 171 А-Д).

В качестве метода лечения терминальной дилатационной кардиомиопатии различного генеза применяется трехкамерная стимуляция (так называемая ресинхронизация работы сердца) - электрод в правом предсердии, правом желудочке, и еще один дополнительный электрод в левом желудочке. После разряда первого электрода регистрируется предсердный зубец Р, после разрядов двух желудочковых электродов, которые происходят одновременно, регистрируется желудочковый комплекс, отражающий физиологическое прохождение импульса.

Таким образом, работающий ЭКС, особенно при желудочковой стимуляции, достаточно сильно деформирует ЭКГ и может маскировать ишемические, острые очаговые изменения миокарда. При наличии на ЭКГ собственных комплексов целесообразно анализировать именно их на предмет наличия острой коронарной патологии. Однако, при правожелудочковой стимуляции в течение длительного времени, могут деформироваться и собственные сердечные комплексы пациента (синдром Chatterjee), что еще более затрудняет ЭКГ-диагностику у этих больных. Оценка правильности работы искусственного водителя ритма сердца по ЭКГ может проводиться только при наличии полной информации о режиме работы ЭКС у конкретного пациента, в другом случае она будет некорректной.

Рис.171 А. ЭКГ при работе ЭКС в режиме «demand» с однокамерной стимуляцией предсердий.

После спайка на ЭКГ регистрируется зубец Р и неизмененный желудочковый комплекс QRS. Комплексы, навязанные ЭКС, чередуются с собственными эктопическими комплексами – наджелудочковыми экстрасистолами.

Рис.171 Б. ЭКГ при однокамерной стимуляции предсердий.

Регистрируется только ритм ЭКС с ЧСС 60 ударов в минуту.

Рис.171 В. ЭКГ при двухкамерной электрокардиостимуляции.

Пик пейсмейкера виден как перед зубцом Р, так и перед желудочковым комплексом, который расширен и деформирован по типу блокады левой ножки пучка Гиса (электрод в правом желудочке).

Рис. 171 Г. ЭКГ при работе ЭКС с однокамерной стимуляцией желудочков – зубец Р отсутствует, после спайка сразу следует расширенный и деформированный по типу БЛНПГ комплекс QRS.

Рис. 171 Д. ЭКГ при однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции с нарушением функции ЭКС – отмечается блокада выхода импульса («exit block») – после спайка отсутствует сердечный комплекс, сливное сокращение.

Клинико-электрокардиографические особенности у пациентов с имплантированным ПЭКС

Пациентка Н., 75 лет, пенсионерка, в течение 15 лет пациентка отмечала подъёмы артериального давления до 180/100 мм рт. ст., около 3 лет страдает ишемической болезнью сердца в виде стенокардии напряжения I-II функционального класса, убедительных данных за инфаркт миокарда в анамнезе нет. Постоянно принимает ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы в небольших дозировках. Длительное время страдает сахарным диабетом 2 типа, на фоне диетотерапии и пероральных сахароснижающих препаратах уровень гликемии соответствует удовлетворительной компенсации.

В течение года стала отмечать эпизоды головокружения, слабости. За медицинской помощью не обращалась. С сентября 2012 года стала отмечать нарастание частоты приступов головокружения и предобморочной симптоматики. Обратилась к врачу по месту жительства. При ЭКГ-исследовании выявлена AV-блокада с проведением 2:1. Госпитализирована в ОРИТ №1 больницы №40.

При поступлении полная атрио-вентрикулярная блокада (рис. 1), тяжесть состояния обусловлена гемодинамически значимым нарушением проводимости.

Имплантирован временный электрокардиостимулятор (ВЭКС). На ЭКГ регистрировался нормальный ритм ВЭКС с частотой 65 в минуту (рис. 2).

Проведена ЭхоКГ, по данным которой выявлены дискинезия МЖП, гипокинезия апикального и срединного сегментов передней стенки; глобальная сократительная способность левого желудочка сохранена, что, с учётом клиники и результатов лабораторных исследований, расценено как постинфарктный кардиосклероз. В связи со значимыми нарушениями проводимости, отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии принято решение об имплантации постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора в режиме DDD (рис.3).

При проведении контрольной ЭКГ помимо эпизодов с нарушением захвата при работе двухкамерного ПЭКС появились эпизоды пароксизмальной фибрилляции предсердий (короткие пароксизмы), что представлено на рисунке 5.

В дальнейшем эпизоды неэффективной работы кардиостимулятора не повторялись (рис.7).

Диагноз:

Основной: ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный (ИМ передне-перегородочной области неизвестной давности) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., степень артериальной гипертензии 3, риск ССО 4.

Осложнения: СН I (Killip) AV блокада IIIстепени. МЭС (-) ВЭКС от 12.09.2012г. ПЭКС от 21.09.2012г. Желудочковая экстрасистолия градации 5 по Ryan. Пароксизм желудочковой тахикардии.

Сопутствующий: ЦВБ. Атеросклероз церебральных артерий. ДЭ II ст., смешанного генеза. Сахарный диабет, II типа, инсулинонезависимый, компенсированный. Ожирение II ст. Рак прямой кишки, состояние после хирургического лечения в 2001 г.

На фоне скорректированной антиаритмической терапии пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства с рекомендацией выполнения коронарографии.

Комментарий к клиническому случаю

В мире с каждым годом наблюдается увеличение первичных имплантаций антиаритмических устройств. По данным статистики отчетов «Российской базы данных по кардиостимуляции», к 2008 году в России данный показатель увеличился до 150 первичных имплантаций ПЭКС на миллион населения [1].

В связи с этим практикующие врачи все чаще сталкиваются с необходимостью грамотной интерпретации данных ЭКГ у пациентов с ПЭКС.

Наличие имплантированного устройства вносит ограничение на использование ЭКГ для оценки состояния сегмента ST и зубца Т, особенно при желудочковой стимуляции.

В представленном клиническом случае нам пришлось в динамике оценивать данные ЭКГ, в которых появились изменения конечной части желудочкового комплекса и эпизоды с нарушением желудочкового захвата ПЭКС, что требовало исключения их ишемической природы.

По данным литературы, изменения на ЭКГ у пациентов с имплантированным ПЭКС могут быть вызваны рядом причин:

экстракардиальные: поломка кардиостимулятора, дислокация или поломка электродов, неправильное программирование кардиостимулятора;
кардиальные: exit-bliock-повышение порога стимуляции миокарда за счёт перифокального воспаления вокруг имплантированного электрода;
очаговые изменения миокарда: необходимо дифференцировать с феноменом Шатерье.

С помощью рентгенограммы органов грудной клетки и ЭхоКГ нами были исключены экстракардиальные причины (в правых камерах лоцировался электрод, фиксированный в верхушке).

Если блок захвата желудочковых комплексов сохраняется длительное время, рекомендовано добавление к терапии небольших дозировок нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов или выполнение перепрограммирования кардиостимулятора (повышение высоты или ширины импульса), что может привести к более ранней разрядке аккумулятора кардиостимулятора.

С учетом результатов холтеровского мониторирования (ХМ) от 02-03.10.2012, при котором эпизоды с нарушением желудочкового захвата не отмечались, был сделан вывод, что данная ситуация носила транзиторный характер и не требовала коррекции медикаментозной терапии. При контроле ЭКГ в динамике эпизоды отсутствия захвата желудочковых комплексов не рецидивировали.

Анализ конечной части желудочкового комплекса у пациентов с эндо- и миокардиальной стимуляции был впервые представлен группой авторов в 1969 г., которые описали инверсию зубца Т и депрессию сегмента ST при локализации электрода в верхушке правого желудочка (для отведений II,III, AVF, V3-V5) и для отведений V1-V2 при смещении электрода в область межжелудочковой перегородки, а также длительность желудочковой стимуляции (от нескольких часов до нескольких лет) [5].

Позднее данный феномен получил название долгосрочной «памяти сердца», что связано с комплексом электрофизиологических и молекулярных механизмов. Кроме того, по данным ряда авторов, было ангиографически документировано стабильное течение ИБС у пациентов с желудочковой стимуляцией и инвертированными зубцами Т на ЭКГ, а также отсутствием подтверждений ОИМ при патологоанатомическом исследовании у пациентов с ПЭКС и изменениями реполяризации. [3].

Нередко ЭКГ картина феномена Шатерье приводит к гипердиагностике инфаркта миокарда. При анализе ЭКГ и данных ХМ надо помнить, что эти исследования не могут использоваться как скрининговые для диагностики ишемии миокарда у пациентом с имплантированным желудочковым электродом. В данной ситуации на помощь врачу приходят биохимическое исследование крови (КФК, тропониновый тест, АЛТ, АСТ и др.), ЭхоКГ и коронарография [4].

В случае с пациенткой Н. исключалась нестабильность коронарного кровотока: при анализе клинико-электрокардиографических и лабораторных показателей данных за острые очаговые изменения не получено (отсутствие ангинозных болей, стабильность гемодинамики пациентки, КФК, КФК-МВ в динамике без нарастания показателей).

Особенность данного случая заключалась в выявлении у больной сложных нарушений ритма, определявших высокий риск сердечно-сосудистой смертности. Данные нашего исследования, полученные в 2007 г. у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий и желудочковой стимуляцией, показали 89% смертность больных вследствие сердечно-сосудистой причины, в том числе от хронической коронарной недостаточности (67% имели 3-4 ФК стенокардии). Большая часть умерших больных с ПЭКС имела в 64% случаев желудочковую экстрасистолию 4-5 градаций по Ryan и в 61% случаев – желудочковую тахикардию [2].

Выявление при ХМ пароксизмальной фибрилляции предсердий и эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии (5 градация по Ryan)-требует подбора антиаритмической терапии с динамическим контролем ХМ и решении вопроса о проведении коронарографии.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что:

у пациентов с имплантированным ПЭКС изменения на ЭКГ в послеоперационном периоде могут быть связаны с экстракардиальными факторами и иметь транзиторный характер;
нарушения реполяризации при регистрации ЭКГ в рамках послеоперационного периода могут быть объяснены феноменом Шатерье и требуют исключения острых очаговых изменений;
электрокардиографическое исследование у пациентов с имплантированным ПЭКС не может являться скрининговым методом диагностики ИБС и требуется выполнение таких исследований, как ЭхоКГ, Стресс-ЭхоКГ.

Интерпретация ЭКГ у пациентов со сложными нарушениями ритма и проводимости, получающих гибридную терапию (сочетание антиаритмической терапии и постоянной желудочковой стимуляции) должна проводиться с учётом результатов динамического наблюдения и комплексного клинико-инструментального обследования, включающего эндоваскулярные методы.

ЭКГ при двухкамерном кардиостимуляторе (DDD)

При двухкамерном, или бифокальном, режиме (секвенциальной) стимуляции (DDD) создаются физиологичные условия гемодинамики для сердечной деятельности, при которой сокращения предсердий и желудочков разнесены во времени. Основным показанием к данному режиму электрокардиостимуляции является АВ-блокада при сохранении функции синусового узла.

ЭКС типа DDD являются многофункциональными устройствами с несколькими встроенными программами. Стимуляция осуществляется двумя электродами, которые вводят соответственно в ПП и ПЖ. Это дает возможность детекции собственного ритма как в предсердии, так и в желудочках, и стимуляции «по требованию» предсердий и/или желудочков.

На ЭКГ, регистрируемой при стимуляции в режиме DDD, выявляют следующие изменения. Сначала после детекции предсердия появляется предсердный спайк ЭКС, вызывающий деполяризацию предсердий. Это проявляется появлением на ЭКГ атипичного зубца Р. Через определенный, заранее запрограммированный АВ-интервал (примерно 150 мс) следует желудочковый спайк ЭКС, вызывающий деполяризацию желудочков, которая проявляется на ЭКГ комплексом QRS, напоминающим блокаду ЛНПГ.
Далее следует интервал ST, при этом отмечается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т.

ЭКГ при двухкамерной стимуляции сердца (DDD).
Через фиксированный промежуток времени, равный 0,16 с, после предсердного спайка ЭКС следует желудочковый спайк и комплекс QRS, напоминающий блокаду ЛНПГ. ЭКГ при двухкамерной стимуляции сердца (DDD).
На ЭКГ отмечается вариабельность картины, в частности, собственные зубцы, желудочковые экстрасистолы, режимы VAT и DDD. Скорость движения ленты 10 мм.

Если возбуждение синусового узла и предсердия происходит своевременно, то предсердная активность ЭКС подавляется, и на ЭКГ регистрируется собственный зубец Р. Если распространение возбуждения из предсердий в желудочки задерживается и превышает запрограммированный АВ-интервал, то ЭКС стимулирует ПЖ.

На ЭКГ после зубца Р и интервала PQ появляется желудочковый спайк и, вслед за ним, комплекс QRS, напоминающий по конфигурации блокаду ЛНПГ. Этот режим стимуляции обозначают как VAT. Такая картина после имплантации ЭКС для двухкамерной стимуляции в режиме DDD в повседневной практике часто наблюдается как в покое, так и при нагрузке.

Если деятельность предсердий нарушена или они не сокращаются с нормальной частотой, но при этом АВ-проведение и возбудимость желудочков не нарушены, то на ЭКГ появляется предсердный спайк ЭКС и вслед за ним деформированный зубец Р. Далее следует интервал PQ и, наконец, нормальный неуширенный желудочковый комплекс. Такой режим стимуляции обозначают как AAI.

Частота осложнений после имплантации ЭКС типа DDD, как уже говорилось, небольшая, тем не менее, она превосходит частоту осложнений после электрокардиостимуляции в режиме VVI. Характер осложнений при обоих режимах стимуляции одинаков: преждевременное истощение источника питания ЭКС, нарушение детекции электрической активности полостей сердца, дислокация и перелом электродов, а также инфицирование ложа.

Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

ДВУХКАМЕРНАЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ И СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИАРИТМИИ

Annotation
Beneficial effect of P-synchronised cardiac pacing in patients with AV block and paroxysmal atrial tachyarrhythmias is shown. Protection mechanisms and theirs value during inadequately fast ventricular response during the paroxysms are described.

ВВЕДЕНИЕ

С началом применения синхронизированной с работой предсердий (Р-синхронизированной) двухкамерной кардиостимуляции возникла проблема предотвращения передачи через электронную схему кардиостимулятора (ПЭКС) неадекватно частого предсердного ритма при пароксизмах суправентрикулярных тахиаритмий.

Так, известно, что при длительном наблюдении за пациентами с двухкамерными ЭКС у 5-10% больных начинают регистрироваться пароксизмы ранее не выявленной фибрилляции предсердий (ФП) [1]. В «классических» моделях двухкамерных ПЭКС типа DDD и VDD существует несколько теоретических и не всегда корректных способов избежать ситуации, когда пароксизмы ФП или какой-либо предсердной тахикардии (ПНРТ) вызывают нефизиологическое увеличение частоты стимуляции желудочков сердца. В 90-ые годы производители ПЭКС предложили использовать для этих целей теоретически идеальную функцию переключения режимов стимуляции (automatic mode switching - AMS). Снабженные этой функцией ПЭКС осуществляют Р-синхронизированную стимуляцию на синусовом ритме (СР) и автоматически переключаются в однокамерный режим стимуляции при пароксизме предсердной тахиаритмии (точнее, в зависимости от модели в режимы DDI, DVI или VVI), предотвращая таким образом передачу частого и (или) нерегулярного предсердного ритма на желудочки.

Необходимость в таких ПЭКС в последние годы возросла в связи с быстрым развитием малотравматичных трансвенозных методов хирургического лечения ФП. Появление ПЭКС с функцией AMS расширило показания к операции радиочастотной абляции АВ соединения при пароксизмальной форме ФП. Использование таких систем стимуляции при создании искусственной АВ блокады позволяет, с одной стороны, сохранить клинически благоприятную ситуацию сохранения гемодинамического и хронотропного вклада предсердий в сердечную систолу в «межприступном» периоде, и с другой - физиологический «сенсорный» ритм желудочков в момент очередного пароксизма ФП.

В заключение краткого вступления следует остановиться на вопросе о целесообразности имплантации пациентам с АВ блокадой, сочетающейся с предсердными тахиаритмиями, не однокамерного ЭКС типа VVI(R), а двухкамерной системы кардиостимуляции.

Как показано многими авторами [2, 3, 4, 5, 6], однокамерная стимуляция желудочков, в сравнении с двухкамерной (или предсердной), снижает сердечный выброс, увеличивает конечный диастолический объем, ухудшает коронарный кровоток и, наконец, резко провоцирует развитие предсердных нарушений ритма (в первую очередь ФП). При этом ощутимо сокращается продолжительность жизни больных, главным образом за счет тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, целесообразность как можно более длительного удержания пациентов с АВ блокадой на Р-синхронизированной стимуляции даже при наличии пароксизмальных форм предсердных тахиаритмий очевидна. В то же время, не менее очевидна и необходимость защиты пациента от неадекватно частого ритма желудочков во время пароксизмов тахиаритмии.

Цель данной публикации - рассмотреть возможности двухкамерных ПЭКС с функцией переключения режимов стимуляции и «классических» DDD-стимуляторов в предотвращении передачи на желудочки нефизиологично частых предсердных ритмов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В отделении хирургии нарушений проводимости и ритма сердца института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Московский городской центр ЭКС) амбулаторно наблюдаются 950 пациентов с различными типами ПЭКС. Из них, 263 больным (23%) имплантированы двухкамерные ЭКС в связи с АВ блокадой или СССУ с нарушением АВ проводимости. В лечении 166 больных (63%) были использованы «классические» двухкамерные ПЭКС (ЭКС-444 и Synchrony II-III, Pacesetter AB).

В 97 случаях имплантированы ПЭКС с функцией переключения режимов стимуляции (Trilogy DR+, Pacesetter AB). Кроме этого, за период 1997, 1998 г.г. в ходе операций радиочастотной абляции АВ-соединения, 14 пациентам с относительно редкими, но клинически тяжело протекающими пароксизмами ФП, были имплантированы ЭКС Trilogy DR+.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний период наблюдения за больными составил 11,5±9,2 месяца. У 15 больных (9%) после операции имплантации ПЭКС возникли клинически значимые, резистентные к антиаритмической терапии (ААТ) предсердные тахисистолические нарушения ритма, которые потребовали постоянного перепрограммирования ПЭКС в однокамерный режим изолированной стимуляции желудочков. Значительно чаще, на период подбора ААТ или в иных диагностических целях, ПЭКС временно перепрограммировали в тот или иной режим стимуляции.

Возможности ПЭКС не оснащенных функцией ASM в предотвращении передачи частого предсердного ритма на желудочки, как было отмечено выше, ограничены и не всегда корректны в отношении поддержания физиологичного ритма сердечных сокращений.

Наиболее часто у пациентов с ПЭКС типа DDD нами использовалось ограничение верхнего частотного предела стимуляции желудочков (ВЧП). Ограничение частоты стимуляции позволяло осуществлять передачу (трекинг) через электронную схему физиологических частот стимуляции на синусовом ритме (СР) и блокировать передачу патологически частого предсердного ритма на уровне ВЧП во время пароксизма предсердной тахиаритмии (рис. 1а,1б).

Рис. 1. а - Р-синхронизированная стимуляция на синусовом ритме;
б - ограничение передачи патологически частого предсердного ритма на уровне верхнего частотного предела (для сравнения приведена ЭКГ того же больного с отключением ЭКС);
в - возникновение феномена Венкебаха при физиологическом учащении синусового ритма во время физической нагрузки за счет малого верхнего частотного предела.

Как правило, устанавливались значения ВЧП в интервале 110-120 имп/мин., реже 90-100. Выбор частоты ВЧП у конкретного пациента представлял определенные трудности, обусловленные следующим противоречием. Во время физической или психо-эмоциональной нагрузки (особенно у физически активных пациентов) ВЧП ограничивает частоту трекинга физиологичной синусовой тахикардии.

На ЭКГ при этом возникает феномен Венкебаха на запрограммированной частоте (рис. 1,в). Увеличение значения ВЧП приведет во время приступа предсердной тахиаритмии к тахисистолии желудочков. Программирование значений ВЧП в интервалах 90-110 имп/мин. несколько сглаживало течение пароксизмов тахиаритмии у наших пациентов, однако естественно больные предъявляли жалобы на перебои в работе сердца. При этом вне «приступа» хронотропные возможности сердца были ограничены.

Клинически это проявлялось у ряда больных жалобами на дискомфорт, ощущениями нехватки воздуха и нерегулярного пульса при физической или эмоциональной нагрузке. Таким образом, использование даже низких значений ВЧП полностью не устраняло у больных клинических проявлений предсердной тахиаритмии, особенно если приступы возникали в покое и в ночное время.

В то же время, вне приступа тахиаритмии у части пациентов появлялись жалобы на одышку и перебои в работе сердца во время физической нагрузки. Последняя проблема до известной степени решена в ЭКС Synchrony II-III. В частотоадаптирующем режиме (DDDR) разработчиками предложена возможность независимого программирования двух различных ВЧП - указанного выше Р-синхронизированного и частотоадаптирующего.

Значения частотоадаптирующего ВЧП устанавливались у пациентов на 20-40 имп/мин выше значений Р-синхронизированного ВЧП. И во время физической нагрузки, когда частота СР «задавалась» сенсорным датчиком ПЭКС, у пациентов возникала периодика Венкебаха уже на больших частотах частотоадаптирующей ВЧП. Увеличение частоты передачи физиологического предсердного ритма, естественно, не происходило при психо-эмоциональных нагрузках.

В момент приступа тахиаритмии (вне физической нагрузки) ПЭКС блокировал частоту стимуляции желудочков на значениях Р-синхронизированной ВЧП, которые уже могли устанавливаться в интервале 80-90 имп/мин. Использование частотоадаптирующей ВЧП устраняло у части пациентов одышку и перебои в работе сердца во время физической нагрузки, однако жалобы на перебои в работе сердца, особенно в состоянии физического покоя при пароксизмах тахиаритмии по-прежнему беспокоили больных.

Другая возможность защиты пациента с двухкамерным ЭКС от тахисистолии желудочков во время пароксизма тахиаритмии - использование режима асинхронной стимуляции предсердий. В режиме DVI(R) стимулируются обе камеры, но воспринимаются только желудочковые сокращения. При отсутствии спонтанного желудочкового ритма обе камеры стимулируются с запрограммированной базовой или сенсорной частотой. Применение этого режима стимуляции у наших пациентов показало лучшие результаты, чем использование ВЧП, так как у больных отсутствовали ощущения пароксизмов тахиаритмии, а стимуляция желудочков во всех случаях была «ритмичной».

Как известно [7], использование у пациентов стимуляции в режиме DVI(R) провоцирует предсердные тахисистолические нарушения ритма. Потенциальная аритмогенность асинхронной стимуляции предсердий связана с тем, что нанесенные на предсердия стимулы, попадая в уязвимый период сердечного цикла, провоцируют наджелудочковые аритмии (рис. 2). В этом смысле более совершенным представляется режим DDI(R) [8], когда спонтанное возбуждение предсердий угнетает нанесение стимуляции на предсердия.

Рис. 2. Симуляция в режиме DDI при нормальном синусовом ритме. Отдельные предсердные стимулы (отмечены стрелкой) попадают в уязвимый период сердечного цикла.

В режиме DDI(R) осуществляется стимуляция и восприятие сигналов из обеих камер сердца, однако воспринятое предсердное сокращение ингибирует нанесение следующего стимула на предсердия и в то же время не влияет на стимуляцию желудочков. Режим DDI позволяет избегать конкуренции с собственной предсердной активностью.

Как и в режиме DVI, при «DDI»-стимуляции в отсутствии спонтанного ритма происходит последовательная двухкамерная стимуляция. Однако спонтанное предсердное сокращение, воспринятое в течение предсердного периода готовности, ингибирует нанесение стимула на предсердия и предотвращает тем самым конкуренцию собственного ритма и стимуляции.

Восприятие спонтанного предсердного сокращения не влияет на отсчет временных интервалов. При отсутствии спонтанной желудочковой активности, стимул на желудочки будет наноситься в конце интервала стимуляции. В режиме DDIR частота стимуляции возрастает при физической нагрузке в соответствии с подобранными параметрами сенсора. Однако и в этом режиме стимуляции больные предъявляли жалобы на ощущения неритмичного пульса в момент пароксизма предсердной тахиаритмии.

В ПЭКС Trilogy DR+ проблема предотвращения передачи через электронную схему ПЭКС неадекватно частого предсердного ритма решена посредством функции ASM. Необходимость в реализации этой функции возникла у 28 наших больных. У 14 пациентов, которым ЭКС Trilogy DR+ имплантирован в ходе операции радиочастотной абляции, функция была задействована в первые сутки после операции. И у 14 больных, которые были оперированы по поводу полной АВ блокады, функция ASM включена в сроки от 2-х недель до 3-х месяцев после имплантации ЭКС.

Это было связано с тем, что после операции у больных стали возникать ранее не диагностированные пароксизмы ФП или трепетания предсердий. Функция AMS обеспечивает автоматическое изменение режима стимуляции, когда частота спонтанного предсердного ритма достигает или превышает запрограммированную частоту распознавания предсердной тахиаритмии. Во время пароксизма тахикардии ПЭКС переключается в режим стимуляции, при котором прекращается предсердно-желудочковая синхронизация (режим DDI(R)) (рис. 3).

Рис. 3. Переключение кардиостимулятора в режим DDI при возникновении пароксизма трепетания предсердий.

Когда частота спонтанного предсердного ритма становится меньше ВЧП, возобновляется стимуляция в двухкамерном режиме. При использовании ЭКС с функцией ASM в двухкамерном режиме стимуляции, 25 пациентов (89%), не предъявляли каких либо жалоб на неритмичный пульс или ощущения пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии. Они оценивали свое самочувствие как удовлетворительное или хорошее при выполнении физической нагрузки и в покое.

Однако, у трех больных (11%) в ранние послеоперационные сроки возникла необходимость в постоянном перепрограммировании ПЭКС в режим однокамерной стимуляции желудочков (VVIR). Это было сделано по следующим причинам. У двух пациентов возникли проблемы, связанные с детекцией стимулятором низкоамплитудных волн ФП. В ПЭКС установлена минимально возможная в данной модели чувствительность по предсердному каналу в 0,5 мВ. Тем не менее, несмотря на устойчивую синхронизацию ЭКС на СР (порог чувствительности по предсердному каналу был равен 1,5 мВ), при пароксизме ФП не происходило переключений в режим DDI и ПЭКС синхронизировались с отдельными высокоамплитудными волнами ФП (рис.4).

Рис. 4. ЭКГ б-го П. На фоне пароксизма фибрилляции ЭКС продолжает функционировать в режиме двухкамерной стимуляции, синхронизируясь с отдельными высокоамплитудными волнами фибрилляции предсердий. Стрелками указаны артефакты предсердных стимулов, когда синхронизация отсутствовала.

Клинически эта ситуация проявлялась ощущениями «более легкого» чем до операции пароксизма ФП. Оценивая свое самочувствие на различных режимах стимуляции, больные предпочли режим однокамерной. Еще один пациент предпочел однокамерный режим, так как тяжело переносил переключения режимов стимуляции, когда пароксизмы тахикардии возникали в покое. По нашему мнению, эта ситуация связана с особенностями работы функции ASM в использованной модели ПЭКС.

С момента возникновения пароксизма тахикардии до переключения в режим DDI(R) проходит 5-10 сек. В этот период частота стимуляции желудочков определяется верхним частотным пределом, который обычно программируется в интервале 110-130 имп/мин. (см. рис. 3). По истечении периода «детекции пароксизма тахикардии» ПЭКС автоматически переключается в режим «однокамерной» стимуляции.

В условиях физического покоя устанавливается базовая частота стимуляции (обычно 50-60 уд/мин.), то есть частота пульса скачкообразно уменьшается более чем в два раза. Пациент в покое при возникновении пароксизма тахикардии ощущал эпизоды частого нерегулярного пульса, продолжительность которого определялась периодом "детекции пароксизма тахикардии".

При выполнении больным физической нагрузки устанавливалась «сенсорная» частота стимуляции желудочков (в зависимости от уровня нагрузки сенсорная частота могла даже превышать частоту верхнего частотного предела), и при возникновении пароксизма тахикардии разница в частотах стимуляции желудочков была небольшой или отсутствовала. Клинически переключений режимов стимуляции больной практически не ощущал.

ВЫВОДЫ

1. Основным недостатком использования функции ограничения верхнего частотного предела при двухкамерной стимуляции является сохранение у пациентов нерегулярного желудочкового ритма. При этом «аритмичный пульс» возникает как во время приступов предсердной тахиаритмии, так и при физиологичной синусовой тахикардии во время выполнении физической нагрузки.

2. Использование у пациентов асинхронного режима предсердной стимуляции (DVI) создает электрофизиологические условия для провокации наджелудочковых аритмий.

3. Наилучшие клинические результаты в предотвращении передачи патологического ритма предсердий на желудочки получены при использовании режима DDI(R) и ПЭКС с функцией автоматического переключения режима стимуляции. 4. При работе с ПЭКС, оснащенных функцией автоматического переключения режимов стимуляции, выявлены проблемы, связанные с алгоритмом работы этой функции и детекцией кардиостимулятором патологического предсердного ритма.

ЛИТЕРАТУРА

2. Барольд С., Сантини М. Естественное течение синдрома слабости синусового узла после имплантации электрокардиостимулятора. В кн. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. СПб.: Сильван, 1995, 197-242.

3. Andersen HR, Nielsen JC, Bloch Thomsen PE et al. Long term follow-up of patients form a randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome, LANCET 1997; 350; 1210-1216.

5. Videen J. Et al. Hemodynamic comparison of ventricular pacing, atrioventricular sequentional pacing, and atrial synchronous ventricular pacing using radionuclide ventriculography. Am J Cardiol 1986; 57; 1305-1308.

6. Takeuchi M. Et al. Effect of ventricular pacing on coronary blood flow in patients with normal coronary arteries. PACE 1997; 20[ Pt I]: 2463-2469.

7. Sutton R. Pacing in atrial arrhymias. PACE 1990; 13: 1823-27.

8. Mahaux V. DDDR and atrial arrhythmia. In: Cardiac pacing and electrophysiology, a bridge to the 21st centure. Kluwer academic publishers. 1994; P. 303-308.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

ЭКГ при наиболее частых режимах работы кардиостимулятора: AAI, VVI, VVIR, DDD

Электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантируется в том случае, когда частота сердечных сокращений снижается настолько, что перестает обеспечивать стабильную гемодинамику. Это может проявляться резким ухудшением переносимости нагрузки, обмороками или смертью.

Чаще всего ЭКС устанавливается при нарушении работы синусового узла (СССУ) или АВ-узла (АВ-блокада II-III степени).

Если предсердия больного все еще способны сокращаться и поддерживать синусовый ритм, то имплантируется двукамерный кардиостимулятор.
Если у больного постоянная форма фибрилляции предсердий без возможности восстановления ритма - то однокамерный, с электродом в правом желудочке.
В случае если у пациента СССУ и сохранена нормальная функция АВ-узла, то также допустимо имплантировать однокамерный ЭКС с постановкой электрода в правое предсердие.

Рассмотрим наиболее частые режимы стимуляции (кликайте для быстрой навигации):

Режим AAI - однокамерная стимуляция предсердий

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правое предсердие. Обычно такая стимуляция используется при неспособности синусового узла поддерживать достаточную ЧСС, но при сохранной AV-проводимости. Это разные симптомные варианты СССУ: синус-арест, паузы, СА-блокады, выраженная синусовая брадикардия.

Стимулятор, работающий в режиме ААI, отслеживает собственную активность предсердий и срабатывает в том случае, когда время после последнего P превышает 1 сек (или другой запрограмированный интервал). Режим стимуляции ААI может быть как следствием работы однокамерного ЭКС с электродом в правом предсердии, так и следствием работы двукамерного ЭКС в режиме DDD или AAI.

На ЭКГ при такой стимуляции видны спайки, сразу за которыми следует индуцированный зубец Р с комплексом QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).

ААI на ЭКГ:

На первый взгляд ЭКГ будет выглядеть практически нормальной - спайки могут быть малозаметными, если электрод работает в биполярном режиме.
Спайки кардиостимулятора будут непосредственно перед зубцом Р, при этом морфология Р будет немного отличаться от нормальной (чаще всего он становится двухфазным или уплощенным).
Сразу за зубцом Р после интервала PQ следует комплекс QRS (помним, собственная АВ-проводимость сохранена).
ЧСС может быть равна 60 в минуту (базовый ритм ЭКС), но может и отличаться: если у пациента сохранены эпизоды более быстрого собственного ритма, то будут заметны более короткие собственные R-R с нормальным зубцом Р и более длительные R-R - со стимулированным Р.
Если у пациента стимулятор работает в режиме AAIR (частотная адаптация, логику работы см. ниже в описании режима VVIR), то ЧСС будет изменяться в зависимости от нагрузки.

Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI

Ритм кардиостимулятора с частотой ровно 60 ударов в минуту.
Спайк стимулятора инициирует зубец Р, имеющий измененную морфологию.
АВ-проведение и комплекс QRS - как при обычном суправентрикулярном сокращении.

Режим VVI - однокамерная стимуляция

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правый желудочек. Чаще всего стимулятор в режиме VVI устанавливают пожилым пациентам с брадисистолической формой фибрилляции предсердий либо с СССУ для того, чтоб избежать длительных пауз между сердечными сокращениями.

Режим VVI предполагает срабатывание стимулятора в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек. Кардиостимулятор детектирует сокращения желудочков и отсчитывает 1000 мсек (при базовой частоте стимуляции 60 уд./мин.) после каждого из них - при отсутствии самостоятельного сокращения посылается импульс и происходит стимулированное сокращение.

VVI на ЭКГ:

Морфологически стимулированный QRS похож на комплекс при БЛНПГ, однако в боковых отведениях V5-V6 комплекс также преимущественно отрицательный.
Если электроды монополярные, то спайк кардиостимулятора высокий и хорошо заметен во всех отведениях. Современные биполярные электроды создают лишь миниатюрный спайк в отведениях, близких к точке имплантации в верхушке ПЖ (V2-V4).
В зависимости от первоначальной проблемы могут отмечаться собственные сокращения пациента (чаще всего - узкие суправентрикулярные QRS). Стимулированные сокращения будут иметь характерную морфологию и возникать ровно через 1 сек. после последнего сокращения.
Если самостоятельная активность слабая и реже 60 уд./мин., на ЭКГ будут только стимулированные сокращения.
Если у больного присутствует собственная активность, то периодически могут возникать т.н. "сливные" сокращения ("fusion beats") - когда импульс от собственного пейсмейкера и импульс кардиостимулятора запускают сокращение одновременно. Морфологически такие сокращения являются чем-то средним между нормальным и стимулированным QRS.
Обратите внимание, что фильтры записи (высокочастотный и сетевой) могут полностью скрывать спайки стимуляции (подробнее + примеры).

Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом

Ритм кардиостимулятора с частотой 65 ударов в минуту.
Обратите внимание на хорошо заметный спайк монополярного электрода, запускающий желудочковое сокращение.

Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом

Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту (ЭКГ-аппарат, на котором делалась запись, некорректно протягивает ленту. Подробнее. )
Спайк стимулятора виден в отведениях V4-V6 как небольшой штрих перед QRS.
На фоне стимулированного ритма видны волны Р (лучше всего - в V1), не вызывающие ответа желудочков. У данного пациента однокамерній стимулятор имплантирован по поводу полной AV-блокады. Более физиологичной была бы установка двукамерного ЭКС.

Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи

Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту.
ЭКГ выглядит очень "гладкой," т.к. включены все фильтры записи. Именно поэтому спайков от биполярного электрода не видно - они были отфильтрованы как "электрическая помеха" (подробнее + примеры).
То, что это стимулированный ритм, выдает только частота ровно 60 ударов в минуту и типичная морфология комплексов (сравните все три примера выше).

Режим VVIR - однокамерная стимуляция с адаптивной частотой

Режим, аналогичный режиму VVI, но с частотной адаптацией. Иногда стимулятор носит маркировку SSIR (S = single), что не меняет сути.

В кардиостимуляторы, поддерживающие этот режим, встроен акселерометр, который реагирует на движения пациента и при продолжительных движениях наращивает частоту стимуляции. Это позволяет сделать работу кардиостимулятора более физиологичной и улучшает переносимость пациентом физических нагрузок.

VVIR на ЭКГ:

Морфология стимулированных комплексов не отличается от таковой при VVI.

Частота комплексов будет изменяться: в покое снижается до минимального порога (обычно - 60 в мин.), после нагрузки может быть выше и достигать максимального порога (до 180 ударов в минуту, но обычно не более 120-130 в минуту). Частота изменяется не сразу, а через минуту-две после смены режима активности.

Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR

Ритм кардиостимулятора с тремя разными частотами: 60 уд./мин., 68 уд./мин. и 94 уд./мин.
Классический небольшой спайк биполярного электрода.
Типичная морфология стимулированных комплексов при постановке электрода в верхушку ПЖ.

Режим DDD

Наиболее частый режим двукамерной стимуляции, при котором один электрод установлен в правом предсердии, а второй - в правом желудочке.

При этом оба электрода способны детектировать самостоятельные сокращения своей камеры и посылать импульс только при их отстутствии.

То есть, если предсердия сокращаются самостоятельно (кардиостимулятор детектирует волну Р), но нарушено АВ-проведение, то стимулироваться будут только желудочки. Если самостоятельные сокращения желудочков также происходят - то стимулятор "ждет" нарушений и не срабатывает, при этом на ЭКГ регистрируется обычный для данного пациента собственный ритм.

DDD на ЭКГ:

В зависимости от того, насколько сохранены собственные функции сердца, на ЭКГ могут присутствовать как полностью нормальные P-QRS, так и полностью стимулированные - с двумя спайками.

При стимуляции предсердий первый спайк будет фиксироваться перед зубцом Р. Волна Р при этом будет несколько измененной морфологии.

После естественного или стимулированного Р будет интервал PQ, запрограмированный стимулятором (160-180 мсек. или больше).

При стимуляции желудочков - после интервала PQ будет виден спайк и классический стимулированный QRS. При нормальном АВ-проведении - нормальный, самостоятельно проведенный QRS.

Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами

Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой около 75 ударов в минуту.
Обратите внимание: предсердия стимулируются не в каждом ударе. Первые два сокращения имеют собственную волну Р, затем спайк перед QRS. Второй, третий и четвертый удары - с двумя спайками - для предсердий и желудочков.
Спайки четкие и высокие - типичные для монополярных электродов.

Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами

Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту.
Спайки биполярного электрода видны перед волной Р в отведениях II и III в виде небольшого "штриха" высотой 0,1 мВ (обозначены стрелками).
Спайки желудочковой стимуляции не видны. То, что это стимулированные QRS, выдает их типичная морфология.

Пример 8: Изменение режима стимуляции под нагрузкой

ЭКГ пациента с двукамерным стимулятором до нагрузки (слева) и во время нагрузки (справа).
Слева виден ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту, при этом спайки стимуляции предсердий видны в V1, а спайки желудочкового электрода - в V3. Стимулятор навязывает ритм на предсердия, т.к. собственный синусовый ритм ниже 60 уд./мин.
Справа видны собственные волны Р: СА-узел "разогнался" под нагрузкой и кардиостимулятор не мешает ему работать, а лишь наносит стимулирующие спайки перед QRS. Также в начале записи видно одно собственное полностью нормально проведенное сокращение.

Читать далее:

Источники:

Інформація

Якщо ви не знайшли потрібну вам інформацію, то скористуйтесь меню або полем пошуку зверху сайту.

Читайте также: