Эпидемиология опухолей и кист средостения. Классификация опухолей и кист средостения

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Основные черты патологии. Эпидемиология. Профилактика. Классификация. Диагностика. Алгоритм инструментального обследования. Дифференциальная диагностика. Лечение. Прогноз. В связи с отсутствием единого представления об этиологии, пато- и гистогенеза кистозных образований средостения и нехарактерной клинической симптоматикой, до настоящего времени нет исчерпывающей классификации.

Loenk предложил все медиастинальные кисты классифицировать следующим образом: ВРОЖДЕННЫЕ ПРИОБРЕТЕННЫЕ 1. Целомические кисты Кисты после гематом в перикарде 2. Кистозные лимфангиомы Кисты, образовавшиеся в результате распада опухоли в перикарде 3. Бронхиальные кисты Паразитарные кисты 4. Тератомы Преимущественная локализация в средостении и частота различных видов опухолей и кист, представлена в схеме (Петровский). В настоящее время среди множества различных кистозных образований принято выделять истинные первичные кисты средостения, развившиеся из целома (перикардиальные) или из передней кишки (бронхиальные, энтерокистомы), а также кисты, развивающиеся из различных органов и лимфатических сосудов (тимусные, лимфатические кисты грудного лимфатического протока и др.). В средостении встречаются также паразитарные кисты (эхинококкоз), а также кисты, берущие начало из пограничных областей (менингеальные) ИСТИННЫЕ КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ Перикардиальные кисты и дивертикулы – это полые тонкостенные образования по строению напоминающие перикард. Целомические кисты и дивертикулы перикарда являются довольно редкими заболеваниями. По данным Петровского Б.В. кисты перикарда встречаются в 3,3 случаев опухолей и кист средостения, а по утверждению Бакулева А.Н. они не превышают 10,5 %. Впервые дивертикул перикарда описал Hart в 1837 году, а целомическую кисту перикарда впервые описал Corsini (1890 г). Предложенный Lambert термин "целомическая киста перикарда" прочно вошел в клиническую практику, несмотря на наличие 12 других, предложенных другими авторами.

Генез врожденных дивертикулов и кист перикарда заключается в следующем: 1. Дивертикулы и кисты перикарда являются пороками развития; 2. Появление их может быть связано с нарушением формирования перикарда, а возможно и плевры на различных этапах развития; 3. Окончательное формирование кист из врожденных дивертикулов возможно и в постнатальной периоде. Различают: - кисты, сообщающиеся с полость перикарда; - кисты, связанные с перикардом ножкой или плоскостными сращениями; - отшнуровавшиеся кисты: По локализации: - в правом кардио-диафрагмальном углу; - в левом кардио-дифрагмальном углу - в переднем средостении на уровне основания сердца справа и слева. Клиническая картина дивертикулов и целомических кист перикарда отличается скудной симптоматикой. Это боли в области сердца, усиливающиеся при перемене положения тела, иногда боли носят стенокардический характер, симулирующий инфаркт миокарда. Отмечается кашель и одышка при физической нагрузке. Внешний вид больных с целомической кистой и дивертикулом перикарда чаще всего не изменен. У больных с большой кистой перикарда возможно отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, деформация грудной клетки над кистой, перкуторно определяется притупление легочного звука и ослабление везикулярного дыхания. Диагностика – прежде всего рентгенологическое исследование. Рентгеноскопию всегда проводят в различных проекциях при положении больного стоя и лежа, а также при глубоком дыхании. К остальным специальным методам рентгенологического обследования (рентгенокимография, рентгенокинематография, пневмомедиастинография) прибегают при необходимости. При обычном рентгенологическом исследовании целомическая киста и дивертикул перикарда имеют вид однородной тени, средней интенсивности, овальной или полуокруглой формы с четким верхне-наружным контуром, в 80 % наблюдений располагающейся в правом переднем кардиодиафрагмальном углу. Медиальный контур тени сливается с тенью сердца, а нижний с тенью диафрагмы. Методы удаления целомических кист и дивертикулов перикарда зависят от вида образования, его размеров, а также типа "ножки" и связи с соседними органами.

- Пищеводные кисты имеют двухслойную мышечную стенку, выстланную многослойным плоским эпителием, то есть, идентичны по строению стенке пищевода взрослого человека. - Желудочные кисты чаще всего встречаются у детей, локализуются в задне-нижних отделах средостения, справа от позвоночника, как правило, однокамерные с толщиной стенок не более 0,5 – 5 см, мутноватым слизеподобным содержимым, в отдельных случаях сукровичным. При вскрытии внутренняя поверхность ее напоминает слизистую желудка. Встречаются кисты с изьявлениями их слизистой по типу пептических язв желудка. Описана язва кисты, которая пенетрировала в легкое, вызвало легочное кровотечение. - Кишечные кисты в стенке содержат мышечную часть, состоящую из 2-х слоев мышц, слизистую характерную для кишечника и подслизистый слой с большим количеством желез. Клиника характеризуется развитием различных по тяжести, порой угрожающих жизни, осложнений. Наиболее опасны среди них: прорыв кисты в трахею, бронх или в плевральную полость, пенетрация язв слизистой кисты в позвоночник и пищевод. С развитием осложнений могут возникать кровохарканье, эмпиема, частые пневмонии, лихорадка,. Бронхоэктазии. Единственным методом является оперативное их удаление. Выжидательная тактика при энтерокистомах недопустима. Учитывая локализацию энтерокистом в заднем средостении, целесообразно использовать задне-боковой доступ. Паразитарные кисты средостения. Эхинококкоз средостения встречается редко. Большие эхинококковые кисты в зависимости от сдавления того или иного органа могут вызывать боли, одышку, дисфагию или синдром сдавления верхней полой вены. При больших кистах, выступающих в левую плевральную полость, наблюдается "симптом пульсации и проводимости сердечных тонов" – симптом Астрова. В отдельных случаях возможет прорыв содержимого в бронхи и трахею. В мировой литературе сообщается о 108 больных, оперированных по поводу эхинококкоза сердца. Оперативное лечение заключается в одномоментной закрытой эхинококкэктомии. Кисты средостения, исходящие из пограничных областей.

Внутригрудное менингоцеле – это выпячивание в средостение арахноидальной оболочки через спинальное отверстие для нервного корешка. Оно не содержит в себе ни каких нерынх элементов. Менингоцелле является врожденным заболеванием, поскольку причина развития заключается в сочетании деформации позвоночника и порока развития твердой мозговой оболочки. При точно установленном диагнозе, бессимптомном течении болезни и отсутствии увеличения образования, оперативное лечение не показано. В случаях наличия у больных выраженных болей, прогрессирующего заболевания показано оперативное лечение. ОПУХОЛИ Неврогенные опухоли относятся к числу наиболее часто встречающихся новообразований средостения. Среди опухолей, возникающих из клеток симпатического нервного ствола, выделяют ганглионевриному, нейробластому, симпатикобластому и феохромоцитому. К опухолям, образовавшимся из периферических нервов, относятся неврома, нейрофиброма и невринома. Все клинические симптомы можно подразделить на 3 группы: 1. Симптомы сдавления или поражения непосредственно нервной ткани грудного отдела. 2. Симптомы, связанные с нарушением функции органов грудной полости вследствии давления опухоли на органы, заложенные в ней. 3. Симптомы общего характера – результат интоксикации организма продуктами жизнедеятельности опухоли. Чаще всего, при неврогенных опухолях средостения отмечается болевой синдром, далее в уменьшающей последовательности следуют: повышенная утомляемость, слабость, выявленные зоны гипостезии, одышка, кашель, повышение температуры тела, потливость, похудание, осиплость голоса, симптом Горнера, чувство онемения верхних конечностей и др. В происхождении болей при неврогенных опухолях средостения большая роль принадлежит межреберным нервам и поэтому опухоли заднего средостения чаще дают болевой синдром. Решающая роль в диагностике неврогенных опухолей опухолей принадлежит рентгенологическому методу исследования, а также диагностической пробе Минора (суть заключается в выявлении с помощью йодно-крахмальной реакции нарушения потоотделения на соответствующих участках кожи с нарушенной иннервацией).

Лечение больных с неврогенными опухолями средостения в настоящее время основывается на хирургическом удалении зрелых неврогенных опухолей и сочетании его с лучевой, реже химиотерапией, при незрелых неврогенных опухолях. Поскольку неврогенные опухоли имеют тенденцию к злокачественному перерождению, то единственно эффективным методом лечения следует признать радикальное хирургическое вмешательство. Мезенхимальные опухоли – опухоли из волокнистой соединительной ткани. Фиброма – доброкачественная опухоль из зрелой соединительной ткани, нередко бывает инкапсулированной, что хорошо отграничивает ее от окружающих тканей. Клиническое течение довольно благоприятное. Несмотря на большие размеры, которых могут достигать фибромы, симптоматика отличается большой скудностью. Локализоваться могут в любом отделе средостения. При рентгенологическом исследовании выявляется интенсивная, гомогенная, различных размеров полуовальная тень опухоли с неровными четкими наружными контурами. Иногда состоит из нескольких узлов. Лечение – оперативное. Фибросаркома – злокачественная опухоль из незрелой соединительной ткани. Несколько чаще поражает мужчин. Характеризуется отсутствием капсулы и инфильтративным ростом. Опухоли из хрящевой и костной ткани. Хондрома – опухоль исходит из хрящевой ткани позвонков, грудины, ребер. Встречается чаще в заднем, реже в переднем средостении. Характеризуется длительным доброкачественным течение, может перерождаться в хондросаркому. Остеохондрома – редкая опухоль, исходящая из костно-хрящевых сочленений позвонков, ребер, грудины. Лечение остеохондром, как и вообще хондром – хирургическое. Остеобластокластома – костная опухоль, состоящая из гигантских клеток - остеокластов и одноядерных остеокластов. Опухоли из остатков спинной струны. Хордома – дизонтогенетическая опухоль, растущая из остатков спинной струны. Чаще встречается у мужчин молодого возраста. Исходит из позвоночника и растет в сторону позвоночного канала, нередко сдавливая спинной мозг. При злокачественных хордомах оперативное лечение должно быть дополнено лучевой терапией. Опухоли из жировой ткани. Липома – опухоль из зрелой жировой ткани. Относится к редким опухолям средостения. Бывают различной формы: округлой, овальной, в виде песочных часов. Размеры колеблются от 4 – 5 см в диаметре до 30 см и более, масса до нескольких килограмм. Учитывая накопившийся опыт хирургов, Петровский Б.В. предложил различать среди жировых опухолей средостения: 1. медиастинальные, расположенные только в средостении; 2. шейно-медиастинальные, находящиеся на шеи и в средостении; 3. забрюшинно-медиастинальные, локализующиеся в средостении и верхних отделах живота; 4. интрамуральные, локализующиеся в органах грудной полости и в средостении; 5. парастернально-медиастинальные, располагающиеся в виде песочных часов в переднем средостении впереди от реберных хрящей. Липосаркома – представляет собой злокачественную липому. При всей злокачественности характеризуются медленным ростом и поздним метастазированием. Опухоли, исходящие из сосудов. Гемангиомы, лимфангиомы, опухоли артерио-венозных анастомозов. Опухоли зобной железы и ретикулярной ткани. Зобная железа – парный дольчатый орган, располагающийся в верхнем отделе переднего средостения. Новообразования вилочковой железы делятся на: 1. кисты, 2. тимолипомы, 3.доброкачественные тимомы, 4. злокачественные тимомы. Разделение тимом на злокачественные и доброкачественные в известной мере условно, так как в ряде случаев ни клинически, ни даже гистологически не удается точно установить. Злокачественные тимомы диагностируются по их локализации, прогрессирующему росту, приводящему к сдавлению органов средостения, болевому синдрому, одышке, цианозу. Большой интерес представляют вопросы сочетания тимом с синдромом прогрессирующей мышечной слабости – myasthenia gravis. Опухоль вилочковой железы располагаясь непосредственно за грудиной и выхода в правую или левую плевральную полость дают притупление перкуторного звука над ними. При тимомах, некоторые авторы отмечают наличие недостаточности кроветворения в виде арегенеторной анемии, панцитопении, гипо- или агаммаглобулинемии. Диавгностика. Рентгенологическая картина заключается в том, что опухоль занимает срединное положение, распространяется в обе стороны по средней линии. Поперечный размер преобладает на длинником. Опухоли сплющены спереди назад и распластаны непосредственно по задней стенке грудины. Ведущее значение в рентгендиагностике тимом отводится методу пневмомедиастинографии. При новообразованиях зобной железы применяют следующие виды лечения: оперативное удаление опухолей и кист, а также при злокачественных опухолях - лучевую терапию, химио- и гормонотерапию. Последние не имеют самостоятельного значения и только дополняют хирургических метод. 2.

Эпидемиология опухолей и кист средостения. Классификация опухолей и кист средостения

Опухоли и кисты средостения, по литературным и нашим данным, наблюдаются примерно в одинаковом проценте случаев среди мужчин и женщин, причем они выявляются чаще в молодом возрасте, хотя могут появляться у новорожденных, а также у людей старше 60 лет (Сабистон и Скотт, Б. К. Осипов, Ю. Ю. Джанелидзе и др.).
Преимущественная локализация в средостении и частота различных видов опухолей и кист средостения, по литературным и нашим данным, представлена на следующей схеме.

Как видно из этой схемы, злокачественные опухоли располагаются как в переднем, так и в заднем средостении. При этом частота лимфогранулематоза составляет 4,4%, лимфосаркомы — 7,7%, метастатического рака — 3,3%. Дермоидные кисты наблюдаются в 9,4%, невриномы — в 11,1%, медиастинальный зоб — в 31,1%, тимомы — в 2,2% случаев.

В 1947 г. Бредфордом описана довольно подробная классификация опухолей и кист средостения, основанная на распределении новообразований в группы, согласно эмбриональному происхождению тканей.

Данная классификация, несмотря на ее положительные стороны, не лишена недостатков. В ней не всегда выдерживается разделение опухолей на злокачественные и доброкачественные, включаются кисты пищевода, не детализируются внутригрудные зобы, что мешает использованию этой классификации в клинике.

Учитывая ряд сделанных ранее предложений (Бредфорд, Б. Я. Лукьянченко, Б. К. Осипов и др.), а также наш опыт, можно рекомендовать клиническую классификацию различных опухолей и кист средостения, отражающую разнообразие основных видов этой патологии и в достаточно полной степени частоту, с которой они встречаются.

Приведенную классификацию мы не можем считать исчерпывающей, хотя в ней отражены наиболее часто встречающиеся новообразования и кисты средостения. Последние чаще, чем в других областях человеческого тела, имеют эмбриональное происхождение, что связано с особенностями эмбриогенеза средостения и его органов. Во многих случаях эти опухоли имеют дизонтегенетический характер. Кроме того, деление опухолей средостения на доброкачественные и злокачественные не всегда может быть достаточно выдержано, так как трудно определить четкую границу перехода одного вида опухоли в другой, что, например, наблюдается при наличии тимомы, тератомы, ангиомы. Большинство больных — 115 (93%) из 124 относятся к группе доброкачественных опухолей средостения, и к группе с загрудным зобом.
Переходим к рассмотрению различных доброкачественных и злокачественных опухолей и кист средостения.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Эпидемиология опухолей и кист средостения. Классификация опухолей и кист средостения

К опухолям средостения относят новообразования различного происхождения. Они объединены лишь благодаря единым анатомическим границам средостения. Это пространство, ограниченное с боков медиастинальной плеврой, сзади грудным отделом позвоночного столба и шейками ребер, спереди грудиной, снизу диафрагмой, а сверху условной границей считается уровень верхней апертуры грудной клетки.
Причины появления
Клиническая картина и симптомы
Диагностика
Лечение

Лечение заболеваний средостения в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского

Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.

Причины появления

Источником развития опухолей средостения могут служить:

органы, расположенные и проходящие в средостении;
ткани, отграничивающие средостение;
ткани, расположенные между органами, т е собственно ткань средостения;
ткани, смещенные в средостение при нарушении эмбриогенеза (зачатки щитовидной и околощитовидной железы, недифференцированные половые клетки)

В средостении также встречаются патологические процессы и пороки развития, сопровождающиеся образованием кист, что должно быть учтено при проведении дифференциальной диагностики у больных с выявленными образованиями данной локализации.

Классификация

В основу каждой из имеющихся классификаций опухолей средостения заложены различные принципиальные критерии. В литературе встречается клинико-рентгенологическая, хирургическая, клинико-анатомическая, морфо- логическая и классификация по системе TNM.
Единой клинической классификации опухолей средостения не существует, так как невозможно объединить различные по морфологии и клиническому течению новообразования.

Клиническая картина и симптомы

Клинические проявления зависят от органа, который является источником новообразования, и его взаимоотношений с окружающими структурами.

Опухоли и кисты небольшого размера (менее 2 см) зачастую являются случайной находкой при проведении МСКТ органов грудной клетки.

В течении болезни при новообразованиях средостения можно выделить бессимптомный период и период выраженных клинических проявлений.

Бессимптомный период

Длительность бессимптомного периода зависит от локализации и размеров новообразования, его характера (злокачественное, доброкачественное), скорости роста, взаимоотношений с органами и образованиями средостения.

Очень часто новообразования средостения длительное время протекают бессимптомно, и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Болевой симптом

Наиболее частыми симптомами являются боли, возникающие вследствие сдавления или прорастания опухоли в нервные стволы или нервные сплетения, что возможно как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях средостения.

Боли, как правило, неинтенсивные, локализующиеся на стороне поражения, и нередко иррадиируют в плечо, шею, межлопаточную область. Боли с левосторонней локализацией часто похожи на боли при стенокардии. При возникновении болей в костях следует предполагать наличие метастазов.

Компрессионный синдром

При больших новообразованиях и кистах ведущим клиническим симптомом является компрессионный синдром в средостении. Компрессионный синдром делится на три вида: смещение и сдавление органов средостения (сердца, трахеи, бронхов или пищевода), сдавление сосудов (верхней полой вены, плечеголовного ствола, дуги аорты, грудного лимфатического протока), неврогенные сдавления (блуждающего нерва или его ветвей, диафрагмального нерва, симпатического ствола):

Сдавление пищевода – нарушение проглатывания пищи (дисфагия);
Сдавление трахеи – нарушение ее проходимости, приводящее к стридору;
Сдавление верхней полой вены – к синдрому верхней полой вены;
Вовлечение симпатического шейного ствола – к синдрому Горнера.

общий медиастинальный компрессионный синдром в 1,5% случаев,
синдром сдавления верхней полой вены — в 10%,
синдром сдавления трахеи или главного бронха — в 20%,
синдром сдавления легкого — в 18%,
компрессионный синдром сердца и крупных сосудов — в 27%.
синдром сдавления пищевода в 3%,
синдром поражения нервных стволов — в 8,5%.

Доброкачественные и злокачественные опухоли

Отличие клинического течения доброкачественных и злокачественных опухолей:

доброкачественные — медленно увеличиваясь в размерах и располагаясь в капсуле (за исключением невриномы), остаются в какой-то степени подвижными и, прежде чем сдавят органы, заполняют наиболее свободные участки средостения;
злокачественные вследствие прорастания окружающих тканей более фиксированы, приводят к компрессии органов средостения.

Лимфоузлы

Увеличение лимфатических узлов средостения наблюдается при лимфомах и метастазах карциномы, а также неопухолевых заболеваниях (туберкулёз, саркоидоз и т.д.). Более редко источником метастазов являются злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, поджелудочной железы), молочных желез, почек, яичек, предстательной, щитовидной желез и гортани).

В соответствии с характером лимфооттока, при раке молочных желез внимание должно быть направлено на загрудинные лимфоузлы, при опухолях желудочно-кишечного тракта, почек, яичек и простаты — на задние медиастинальные группы лимфоузлов, при раке гортани и щитовидной железы — на лимфоузлы верхнего средостения.

При лимфогенной диссеминации экстраторакальных опухолей, метастазы поражают лимфатические узлы на протяжении в направлении медиастинальных групп, характерно поражение забрюшинных и шейных лимфатических узлов. Опухолевый лимфангит в лёгких наблюдается при раке молочной железы, желудка, поджелудочной железы, щитовидной железы и гортани, и обычно сочетается с лимфаденопатией корней легких. По сравнению с раком, саркомы реже метастазируют в средостение по лимфатическим путям.

Диагностика

МСКТ органов грудной клетки (с контрастированием);
УЗДГ сосудов шеи и верхней конечности;
Рентгенография пищевода с контрастом;
Эзофагогастродуоденоскопия;
Лабораторные анализы.

Хирургическое лечение

Характер хирургического вмешательства зависит от основного диагноза, но в подавляющем большинстве случаев подразумевает удаление новообразования или кисты средостения с целью предотвращения осложнений и прогрессирования заболевания.

В редких случаях удаление объемного образования носит диагностический характер. Характер доступа определяется локализацией новообразования, вероятным источником, размерами.

Для удаления новообразований и кист средостения применяют как традиционные хирургические доступы (торакотомия, стернотомия), так и малоинвазивные методики. Последние характеризуются меньшей травматичностью доступа, хорошей визуализацией структур и тканей, позволяющей проводить прецизионное удаление, менее выраженный болевой синдром, меньшее число послеоперационных осложнений и хороший косметический эффект.

Послеоперационные шрамы: торакотомия и торакоскопия

Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ им. акад. Петровского проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Новообразования средостения (часть 1)

Стенограмма первой части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о новообразованиях средостения из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

- Мы двигаемся дальше в сторону новообразования средостения как продолжение вопросов, которые уже затрагивала Ирина Александровна в своем выступлении.

Может быть, новообразования средостения – это не такая частая патология. Мы видим по статистике, что даже в структуре заболеваемости это достаточно редкая вещь. Во-первых, они всегда вызывают большие сложности в интерпретации.

Во-вторых, с моей точки зрения, еще более важное обстоятельство – это решение вопроса новообразований опухоли средостений или какие-то другие патологические изменения (заболевания сердца, сосудов, лимфатических узлов средостений).

Это всегда очень серьезная и ответственная работа врача-рентгенолога, врача, который предполагает использование нескольких диагностических методов. Конечно, методов лучевой диагностики, прежде всего, рентгеновского исследования.

Если посмотреть на структуру, то в тех лечебных учреждениях, где есть гематологические больные, гематологические отделения, на первом месте изменения лимфатических узлов средостений у больных с лимфомами. Сейчас это болезнь Ходжкина.

Помимо этого традиционный набор в виде герминогенных опухолей, тимом, нейрогенных опухолей. Они с разной частотой встречаются у детей и взрослых. У детей значительно чаще герминогенные опухоли, врожденные кисты, нейрогенные опухоли. У взрослых – это лимфомы, тимомы, внутригрудной зоб.

Диагностика отличается у детей и взрослых, топики этих патологических образований. Но мы можем выделить общие принципы. Есть определенные клинические проявления этой патологии. Мы будем говорить о наиболее характерных, типичных признаках. Это симптомы компрессии (сосуды, нервы, трахеи, бронхи), что выражается в кашле, резистентном к терапии, или в возникающих болевых ощущениях, резистентных к соответствующей терапии.

Иногда это системные проявления, такие как миастения или более известные проявления заболевания вилочковой железы. Болевые ощущения в грудной полости, увеличение периферических лимфоузлов. Это может сопровождать целый ряд состояний патологических средостений. Все это может сопровождать формирование патологического образования средостения.

Но вряд ли мы можем назвать какие-то прямые клинические признаки этого состояния. Чаще всего эти изменения выявляются при рентгенологическом исследовании. Основные – это рентгенография и компьютерная томография (КТ). Дополнительно в определенных ситуациях может использоваться магнито-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), радионуклидное исследование, рентгеноскопия с контрастированием пищевода (когда речь идет о патологии пищевода или заднего средостения).

Но выявление – это рентгенологическое исследование в двух проекциях. Уточнение характера изменения – это компьютерная томография.

Зачем и когда компьютерная томография. Сегодня это актуальный вопрос, потому что количество оборудования, аппаратов в нашей стране увеличивается и очень существенно. Сегодня компьютерная томография стала в большинстве регионов, большинстве городов нашей страны доступным исследованием, которое можно выполнить пациентам, у которых подозреваются такие изменения в средостении.

Уточнение, локализация и структура патологических образований, видимых на рентгеновских снимках – это самое частое показание в тех случаях, когда выявляется случайно, может быть, при минимальных клинических проявлениях.

Мы должны понимать, что это еще и выявление патологических изменений, которые не видны на рентгеновских снимках, но которые могут быть у этого пациента в силу наличия тех или иных клинических проявлений.

Почему это может возникать, почему это случается.

Аксиальный срез. Томограмма на уровне бифуркации трахеи. В переднем средостении достаточно большое патологическое образование, исходящее из вилочковой железы перед восходящей аортой. Это образование не выявляется на обзорных снимках, потому что в прямой проекции контуры средостения определяются анатомическими структурами или патологическими образованиями, которые кондурируются воздухсодержащей легочной тканью. Являются краеобразующими в этом случае.

В этой ситуации верхняя полая вена справа и нисходящая аорта слева формируют контуры средостения. Увидеть такое образование на рентгеновском снимке очень сложно, практически невозможно. Если у этого пациента миастения, то это и есть прямое показание к выполнению компьютерной томографии.

Также как парез гортани и увеличение лимфатических узлов в аорто-пульмональном окне. Также как и определение стадии злокачественных опухолей в плане увеличения лимфатических узлов средостений (в лимфомах, в раке легкого, в пищеводе, в других злокачественных образованиях). При различных системных проявлениях, когда нас интересует либо состояние отдельных органов и тканей средостений, либо наличие увеличенных лимфатических узлов.

Там, где есть возможность выполнения МРТ, периодически возникает спор о том, что лучше, что хуже. На сегодняшний день нет какого-то единого однозначного мнения о том, как и когда нужно применять МРТ при патологии средостений.

Мы знаем сегодня, что возможность спиральной многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) (особенно, когда она выполняется с внутривенным контрастированием) и МРТ равны при некоторых минимальных преимуществах того и другого метода.

Учитывая, что КТ более распространено, более доступно в большинстве лечебных учреждений, на сегодняшний день она является первоочередным методом. Когда имеет смысл выполнять МРТ. Когда речь идет о патологии сердца и крупных сосудов средостения. Особенно у пациентов, у которых имеется реакция на рентгеноконтрастные препараты (их невозможно вводить или это опасно для пациента).

Когда речь идет о патологии паравертебральной области (нейрогенные опухоли или дифференциальная диагностика таких образований с патологией позвоночника. Натечник при туберкулезных спондилитах, лимфостатические поражения позвонков. Подозрения на кистозное образование. МРТ, как и УЗИ, гораздо лучше позволяет дифференцировать жидкостные образования от тканевых.

Рецидивы злокачественных опухолей – еще одно показание к магнитному резонансу. Это лимфомы, рецидивы рака легкого, когда использование этой технологии вместе с внутривенным контрастированием иногда помогает поставить правильный диагноз.

Один из типичных примеров. Преобразование кистозного образования энтерогенной кисты средостения при различных последовательностях МРТ делает совершенно понятным диагноз, что может вызывать затруднение при компьютерной томографии.

На чем основана диагностика патологии средостения и опухоли средостения вообще. Рентгенолог должен определить, где находятся эти патологические изменения – в средостении или в рядом расположенной легочной ткани, грудной стенке, плевре или плевральной полости. Иногда это достаточно сложная задача.

Во-вторых, если патология в средостении – это патологическое образование, опухоль. Или нет. Это может быть сосудистая патология. В качестве классического примера приводятся обычно аневризмы аорты или аномалии вариантов расположения сосудов.

Это разнообразные патологии пищевода. Расширение пищевода у больного с ахалазией пищевода, с другими патологическими неопухолевыми состояниями, которые тоже могут имитировать опухоль. Это патология костных структур (консолидированный перелом бедра или туберкулезный натечник при патологии грудных позвонков).

Это все может нам имитировать образование средостения при том, что к средостению это не имеет никакого отношения. В какой части расположено и какой характер или структура образования. Это узкоспецифические вопросы, которые решаются с помощью современных томографических исследований.

Ступенчато, последовательно врачи-рентгенологи пытаются решить эти вопросы. Когда мы все-таки выявляем патологические изменения в средостении, говорим, что это патология средостения, мы должны в этом случае либо подтвердить, либо исключить наличие опухоли в средостении.

Как правило, используются два основных принципа дифференциальной диагностики. Это дифференциальная диагностика по расположению, по локализации самой опухоли в средостении.

Сейчас с появлением томографических технологий (КТ и МРТ) – это плотностные (денситометрические, структурные) характеристики патологического образования, которые позволяют разграничивать эти изменения.

Долгое время, начиная еще с предвоенных лет, определение средостения осуществлялось по обзорной рентгенографии в боковой проекции. Врачи-рентгенологи, основываясь на снимке боковой проекции, традиционно выделяли среднее или центральное средостение, заднее средостение как основные отделы этой анатомической области для того, чтобы локализовать те или иные патологические изменения.

В середине прошлого века в 1950-е годы появилось еще горизонтальное разделение – разделение с помощью горизонтальных линий на верхнее, среднее и нижнее средостение. В результате на рентгенограмме можно было обнаружить 9 квадратиков и в каждый квадратик уложить наиболее часто встречающееся патологическое образование или патологический процесс.

Это существенно облегчало диагностику патологических изменений в грудной полости. С появлением компьютерной томографии магнитно-резонансная ситуация немножко изменилась. Хотя термины остались практически те же самые – передняя, центральная и задняя.

Но несколько изменилось представление о размерах той или иной области средостения. Переднее средостение превратилось в преваскулярное пространство, то есть фактически во все то, что располагается спереди от крупных сосудов и передней поверхности перикарда средостения.

Заднее средостение представляет из себя область, которая расположена позади перикарда, позади трахеи пищевода. Центральное средостение – это фактически перикард как мешок, в котором содержится сердце и крупные сосуды, и сосудистый пучок, который выходит из сердца и устремляется в верхнюю апертуру.

Таким образом, при КТ и МРТ чаще всего разграничиваются по локализации патологические процессы. Если исходить из такого подразделения, то мы можем в каждую часть средостения уложить тот или иной патологический процесс.

В переднем средостении самые верхние части, связанные с верхней апертурой – это внутригрудной зоб. Чуть ниже на уровне восходящей аорты, в средней части переднего средостения это лимфомы, герминогенные опухоли, гимомы. В нижней части кисты перикарда или мидиастинальные «липомы».

В зависимости от того, где мы видим патологические изменения – в центральном средостении, заднем средостении – мы можем говорить о том, что вероятнее всего мы видим на обзорной рентгенограмме, а теперь и на томограммах, которые получаются с помощью современных методов.

Я приведу несколько примеров дифференциальной диагностики, чтобы было понятно. Мы приблизительно знаем наиболее частые патологические процессы, которые здесь возникают. Они включают опухоли, доброкачественные и злокачественные (внутригрудной зоб, лимфомы). Неопухолевые процессы, такие как скопление жира в ретростернальной клетчатке, которые по традиции называют «липомы», или кисты перикарда, или какие-то другие патологические процессы.

Можем выделить среди них самые частые. Мы знаем клинические проявления этих патологических процессов. Мы имеем рентгеновский снимок, где можем определить тупику этих изменений. Мы можем с помощью современных томографических технологий выявить более-менее характерные проявления этого патологического процесса.

Тимомы – это обычно пациенты в возрасте старше 40-ка лет, которые нередко ассоциируются с миастенией и другими системными проявлениями. У многих пациентов это совершенно бессимптомное течение и случайная находка при флюорографическом, например, исследовании, при рентгенографии по другому поводу. Редко мы видим признаки инвазии.

Лучевые признаки этого процесса достаточно известны и понятны. Это средняя часть переднего средостения. Это нередко точечные или скорлуповидные обызвествления. Как правило, ассиметричное расположение. Во многих случаях они не определяются при рентгенографии. Но в силу наличия миастении или системных проявлений им выполняется компьютерная томография, и выявляются патологические изменения.

Если они видны при обычном рентгеновском исследовании, то мы хорошо видим, что тень средостения расширена влево на уровне дуги аорты. В ретростернальном пространстве (там, где должно быть скопление воздуха, содержащего легочную ткань) мы видим снижение пневмотизации, снижение прозрачности на боковом снимке.

Все это дает возможность предположить, что здесь есть патологические образования.

Томографическая картина. Мягкотканой плотности образования. В этом случае однородной структуры, овальной формы, с четкими контурами, расположенными перед восходящей аортой и общим стволом легочной артерии. Типичная характерная картина тимомы, которая, во-первых, нуждается в верификации, во-вторых, в соответствующем хирургическом лечении.

В каждом случае для врача-рентгенолога и для лечащего врача имеет значение определение того, доброкачественный или злокачественный этот процесс. Далеко не всегда мы можем ответить на этот вопрос или предположить характер этого процесса на основании рентгеновских или томографических данных.

Но, как правило, злокачественные опухоли увеличиваются значительно быстрее. Мы видим признаки местной инвазии в легочную ткань, в грудную стенку, в камеры сердца, в крупные сосуды и другие признаки распространенного патологического процесса. В большинстве случаев это более крупные опухоли.

В этом случае, продолжая патологию вилочковой железы, огромные размеры карциноидной опухоли вилочковой железы, которые занимают все переднее средостение, оттесняя сердце и крупные сосуды сзади аорты, вызывают накопление жидкости в правой плевральной полости. Это огромная неоднородная структура патологического образования с гиперваскулярными участками, со сдавлением верхней полой вены.

На снимке с трехмерной реформацией вы видите характерные симптомы расширения подкожных сосудов в следствие сдавления верхней полой вены. Все это говорит о злокачественной природе этого образования. Морфологический диагноз устанавливается во время операции.

Рентген средостения

Опухоли средостения составляют 0,55-3% опухолей (60% доброкачественных и 40% злокачественных) и характерны в равной степени для лиц женского и мужского пола. В клинике НИАРМЕДИК выполняется цифровая рентгенография средостения, позволяющая выявить патологию на ранних стадиях. Эффективность диагностики повышается благодаря наличию в стенах клиники специалистов, имеющих огромный опыт в расшифровке изображений.

Средостение — определение и описание

Средостение — пространство, локализованное в грудной клетке, ограниченное сверху верхним краем рукоятки грудины, латерально-медиастинальной плеврой, снизу диафрагмой, спереди грудиной, а сзади позвоночником. Для удобства записи результатов диагностики по рентгенограмме и точного определения местонахождения образований его разделяют на три зоны: переднее, заднее и среднее средостение.

Каждый отдел средостения содержит определенные органы:

переднее — вилочковую железу, лимфоидную ткань и узлы, клетчатку, сосуды;
среднее — главные бронхи, вены легочных тканей и артерии, лимфатические узлы, бифуркацию трахеи, аорту, сердце, диафрагмальные нервы, перикард;
заднее — нисходящую аорту, вегетативные нервные цепочки, грудной проток, пищевод.

Помимо отделов для описания локализации патологического процесса используются «этажи» — верхний и нижний, при этом в нижнем располагаются три перечисленных выше отдела. Еще одно условное деление — по Twining, когда область исследования сегментируется на 9 отделов, чтобы более четко описать расположение выявленного новообразования.

Определение локализации образований имеет важное диагностическое значение, по расположению образования можно сделать предположение о его природе и структуре. При поиске и дифференциальной диагностике кист и опухолей (доброкачественных и злокачественных) локализация имеет первостепенное значение. Например, бронхоэнтерогенные кисты образуются вблизи трахеи, пищевода, преимущественно с правой стороны, а загрудинный и внутригрудной зоб — в верхней части средостения.

Алгоритм анализа

Рентгенолог, получив изображение, проводит первичное исследование и пишет сокращенное заключение для врача, к которому направится пациент. Заключение содержит небольшое описание снимка: как расположено сердце/его размер, состояние легких, бронхов, лимфатических узлов и сосудов. Заключение также содержит информацию о явных отклонениях, например, инородном теле, затемнении, новообразовании.

Врач при расшифровке изображения, в первую очередь оценивает его качество и правильность проведения исследования. Изображение выполнено по верной технологии, если:

мышцы куполов диафрагмы проецируются на уровне шестого ребра;
явно видны на снимке только 2-3 позвонка (жёсткий и мягкий снимки показывают другие результаты);
остистые отростки располагаются в центре отрезка между ключицами (в противном случае имел место поворот человека).

Если проекция выбрана неверно, или снимок имеет неточности, он не подходит для диагностики.

После исследования качества снимка и нахождения его удовлетворительным врач приступает к анализу. Последний затруднен тем, что изображение — это совокупность множества разнородных структур на одной плоскости, которые наслаиваются друг на друга, поэтому выполнить исследование может только получивший квалификацию врач с большим опытом анализа рентгенограмм.

Алгоритм анализа снимка:

уточнение месторасположения образования, дифференцирование образования в легочной ткани от похожего в средостении;
определение формы выявленного образования — округлая, неправильная и т.д.;
определение контуров образования и их четкости;
определение структуры тела новообразования (с уплотнениями, кальцинатами, просветлениями и т.д.);
определение местоположения относительно других органов, а также типа роста — раздвигание органов/прорастание в них;
оценка поведения и характеристик новообразования (наличие пульсации, перемещение при глотании).

Обнаружение тревожных новообразований на рентгеновском снимке требует дополнительного исследования, если постановка однозначного диагноза затруднена. В этом случае назначается КТ для детальной и точной оценки находки.

Примеры изображений, получаемых на рентгеновских снимках при ряде заболеваний:

пневмония — явно просматриваемые дополнительные ткани, которые заметны и на прямой, и на боковой проекции;
венозный застой в районе малого круга — наличие прикорневой формы, похожей внешне на крылья бабочки;
отечность тканей легких — наличие хлопьевидных затемнений;
плеврит — сопровождается скоплением жидкости, поэтому на рентгеновском снимке он выглядит как оттягивание вперед трахеи;
застойная недостаточность — увеличенное сердце на снимке;
туберкулез — усиление рисунка легких на верхушках легкого.

Как определить, относится ли образование к средостению

Одна из задач анализа снимка — определение нахождения новообразования именно в средостении, а не в легком. Врач опирается на несколько правил:

тень новообразования должна совпадать с тенью средостения (имеется ввиду и передний, и боковой снимки);
центр воображаемой окружности, которая появляется при мысленном продлении контура тени, располагается на фоне медиастинальной тени;
тень образования не соответствует очертаниям и долям легкого;
на боковом рентгене тень, расположенная на фоне корня легкого, накладывается на 2-3 доли легкого.

Дополнительное правило для определения того, в какой части средостения локализуется новообразование: если боковые контуры выше ключиц четкие — заднее средостение, если нечеткие — переднее.

Болезни, которые обнаруживаются при помощи рентгенографии

Рентген средостения назначается при неспецифичных симптомах, которые возникают при сдавливании пищевода и трахеи, например, одышке, кашле, боли в грудной клетке, при увеличении лимфоузлов, гематоме, медиастинальных липомах, остром медиастините, плеврите, опухолях и кистах. Диагностическая процедура проводится также при повреждении ребер или легких (подозрении на них).

Как проводится процедура

Подготовка для прохождения рентгенографии средостения не предусмотрена. Нет никаких требований относительно диеты, питья, времени проведения. Перед процедурой необходимо снять и вынуть из карманов предметы из металла, включая часы, украшения и пирсинг, и обнажиться до пояса. Пациент прижимается грудью к щитку, в котором зажата пленка, примерно в 2м от него размещается трубка аппарата, из которой исходят рентгеновские лучи. Для создания качественного снимка делается глубокий вдох по сигналу специалиста, чтобы расширить грудную клетку. Снимок выполняется в нескольких проекциях (прямом и боковом положении).

Как записаться на рентген?

Читайте также: