Эпидемиология (распространенность) психических расстройств

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Результаты исследования
Распространенность психических расстройств
Полученные в ходе исследования данные о распространенности основных психических расстройств представлены в таблице 1.
Распространенность психических расстройств на протяжении жизни составила 31,6%. Ее показатели на протяжении жизни значимо выше у мужчин (35,9%), чем у женщин (28,1%) (ОР 1,43; 95% ДИ 1,24-1,66;
p < 0,001).
Наиболее распространенными расстройствами среди мужчин оказались злоупотребление алкоголем (19,7%), рекуррентное депрессивное расстройство (8,6%) и алкогольная зависимость (6,7%); среди женщин – рекуррентное депрессивное расстройство (19,5%) и дистимия (3,8%). Наименее распространенное расстройство – агорафобия ( < 0,2% –
у мужчин и 0,4% – у женщин).
Соотношение между мужчинами и женщинами при аффективных и тревожных расстройствах сос-тавило 1 : 2, тогда как для расстройств, вызванных приемом алкоголя, – 9 : 1 [4, 7].

Обращение за лечением
Хотя в разделе «Использование медицинских служб» в WMH-CIDI представлен довольно обширный список возможного лечения, отмечался низкий показатель обращаемости за медицинской помощью. Получив предварительные данные о результатах исследования, мы обратили внимание на то, что респонденты с тяжелыми формами психических расстройств не более чем в 20% случаев обращались за медицинской помощью (рис. 2) [4]. Этот показатель довольно важен, поскольку, принимая во внимание ряд недостатков, которые имеет WMH-CIDI-интервью, по нашему мнению, эта группа респондентов имела несомненный диагноз психического расстройс-тва и нуждалась в лечении.
Сравнивая эти данные с результатами, полученными в других странах, видно, что Украина находится среди стран, которые образуют своего рода полюс стран, где лица с серьезными симптомами психических расстройств редко обращаются за медицинской помощью (наравне с такими странами, как Ливан, Китай и Колумбия) [4]. Более детальный анализ показал, что для аффективных расстройств на протяжении жизни уровень обращений за помощью составлял 16,6% (14,5% для мужчин и 17,4% для женщин); для тревожных расстройств – 21,1% (23,7% для мужчин и 20,0% для женщин). В подгруппе респондентов с аффективными расстройствами, которые испытывали суицидальные намерения, лишь 25,1% (18,8% мужчин и 28,0% женщин) говорили об этом со специалистами. Более высок уровень обращений за помощью среди респондентов с тревожными расстройствами. Показатель обращений за медицинской помощью среди лиц, которые испытывали панические атаки, составил 35,5% (49,1% мужчин и 32,6% женщин) [7, 8].
Среди респондентов с алкогольной зависимостью лишь 7,7% мужчин и 14,9% женщин указали на то, что они получали медицинскую помощь.

Дискуссия и выводы
Сравнение результатов, полученных в украинском исследовании WMH 2000 с таковыми в европейских странах, показало, что удельный вес алкогольных расстройств и депрессий в Украине более распространен (табл. 3). По результатам WMH 2000 в 14 странах,
Украина оказалась единственной страной, где де-
прессивные расстройства на протяжении жизни занимают первое место в структуре изучавшихся расстройств [4, 9].
Распространенность депрессий и алкоголизма значительно отличаются в различных возрастных группах. Так, в европейских странах депрессии превалируют среди лиц молодого возраста, тогда как показатели распространенности депрессии в Украине увеличиваются с возрастом [4, 9].
Также интересно отметить, что распространенность алкоголизма в европейских странах среди мужчин преобладает в молодом и пожилом возрасте, тогда как в Украине большую часть респондентов с алкогольной зависимостью составляли мужчины среднего возраста. Анализ по другим демографическим факторам указывал на то, что среди украинских мужчин (респондентов), злоупотребляющих алкоголем, преобладали те, кто работают и имеют семью.
В европейской и американской выборках эти факторы были значимыми протективными [10].
Сравнение уровней обращаемости среди лиц с тяжелыми формами психических расстройств указывает на то, что в развитых странах этот уровень
достигает 50% и более (рис. 2) [4, 9].
Требует объяснений и тот факт, что лишь немногие респонденты с серьезными психическими расстройствами обращаются за медицинской помощью. Эта проблема является сложной, в ее основе лежат, возможно, как культуральные факторы, так и необходимость реформирования системы оказания психиатрической помощи, улучшения подготовки врачей в области психиатрии, особенно семейных и участковых врачей, поскольку респонденты, обращавшиеся за помощью, обращались именно к этим врачам [7, 8]. Также важно отметить, что ряд последних исследований в Европе указывает на то, что паттерны обращения за помощью при распространенных психических расстройствах сходны с таковыми при хронических соматических заболеваниях (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и т. п.), и низкая обращаемость за помощью при психических расстройствах может быть частным случаем низкой обращаемости населения в лечебные учреждения [9].

Литература
1. Burk J.D. Jr., Regier D.A. Epidemiology of mental disorders / in: Hales R.A., Yudofsky S.C., Talbott J.A.: The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. – 1994. – P. 67-89.
2. de Girolamo G., Bassi M. Community Surveys of Mental Disorders: Recent Achievements and Works in Progress // Curr Opin Psychiatry. – 2003. – Vol. 16 (4). – P. 403-411.
3. Kessler R. The World Health Organization International Consortium in Psychiatric Epidemiology (ICPE): initial work and future directions-the NAPE lecture 1998 / Acta Psychiatr Scand. – 1999. –
Vol. 99. – P. 2-9.
4. The WHO World Mental Health Survey Consortium. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health surveys // JAMA. – 2004. –
Vol. 291. – P. 2581-2590.
5. Wittchen H.U. Reliability and validity studies of the WHO Composite International Diagnostic Interview (CIDI): a critical review //
J Psychiatr Res. – 1994. – Vol. 28. – P. 57-84.
6. Kessler R.C., Berglund P.A., Walters E.E. et al. Population-based analyses: a methodology for estimating the 12-month prevalence of
serious mental illness. In: Manderscheid R.W., Henderson M.J., eds. Mental Health. Washington, DC: US Government Printing Office. – 1998. – P. 99-109.
7. Bromet E.J., Gluzman S.F., Paniotto V.I., Webb C.P.M., Tintle N.L., Zakhozha V., Havenaar J.M., Gutkovich Z., Kostyuchenko S., Schwartz J.E. Epidemiology of psychiatric and alcohol disorders in Ukraine Findings from the Ukraine World Mental Health survey // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. – 2005. – Vol. 40. – P. 681-690.
8. Bromet E.J., Havenaar J.M., Tintle N., Kostyuchenko S., Kotov R., Gluzman S. Suicide ideation, plans and attempts in Ukraine: findings from the Ukraine World Mental Health Survey // Psychological Medicine. –
2007. – Vol. 37. – P. 807-819.
9. The ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project // Acta Psychiatr Scand. – 2004. – Vol. 109 (Suppl. 420). – P. 21-27.
10. Webb C.P.M., Bromet E.J., Gluzman S., Tintle N.L., Schwartz J.E., Kostyuchenko S., Havenaar J.M. Epidemiology of heavy alcohol use in Ukraine. Alcohol & Alcoholism. – 2005. – Vol. 40. – № 4. – P. 327-335.

Эпидемиология (распространенность) психических расстройств

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ МЕТОДОЛОГИЯ

Как известно, эпидемиология возникла в связи с изучением инфекций. Термин "эпидемия" относится почти исключительно к описанию острых вспышек инфекционных заболеваний. Инфекционисты определяют эпидемиологию как науку, изучающую закономерности развития эпидемического процесса, т.е. процесса распространения инфекционных болезней среди населения.

Тенденция включать в это понятие и неинфекционные заболевания возникла очень давно. Еще Н.И.Пирогов писал, что "война — это травматическая эпидемия". В последующем Б.Мак Ман, Т.Пью и Д. Ипсен (1965) определили эпидемиологию как науку о распространенности заболеваний, поражающих человека, и о факторах, ее определяющих. Несмотря на то что инфекционисты резко критиковали расширение понятия "эпидемиология", оно все более признавалось, поскольку использование эпидемиологических методов в исследовании неинфекционных заболеваний оказалось чрезвычайно эффективным.

Приведенное определение эпидемиологии — одно из самых признанных. Его авторы разделили эпидемиологию на описательную (занимающуюся выяснением распространенности болезни) и аналитическую (исследующую влияние на болезнь тех или иных факторов). Необходимо, однако, заметить, что это разделение устарело: мало кто удовлетворяется простой констатацией распространенности того или иного заболевания. Всегда возникает желание сравнить свои данные с другими и постараться понять, с чем связаны различия, т.е. провести анализ. Кроме того, это определение недостаточно отражает важнейшую особенность эпидемиологии как науки. Она состоит в том, что эпидемиология исследует проблемы не на уровне отдельного человека, а на уровне репрезентативных выборок. Поэтому эпидемиологию можно определить как науку о закономерностях возникновения, распространения и течения болезней, выявляемых при исследовании адекватных репрезентативных выборок.

Исследования, которые мы сегодня с полным правом назвали бы эпидемиологическими, в психиатрии начались очень давно. J . Esquirol в 1838 г. писал, что увеличение числа психически больных объясняется возросшими возможностями лечения. И.Ф. Рюль в 1840 г. опубликовал результаты своей переписи душевнобольных, из которых следовало, что один психически больной приходится на 2700 человек (0,37 на 1000). В 1872 г. H . Maudsley объяснил увеличившееся число психически больных в Англии появлением "законов о сумасшедших", благодаря которым потребовалась регистрация психически больных и улучшились условия их лечения. В 1910 г. E . Kraepelin отметил, что у туземцев о.Явы раннее слабоумие характеризуется невыраженностью аффективных расстройств, слуховых галлюцинаций и кататонической симптоматики и частотой спутанности и болтливого слабоумия. Все это блестящие примеры работ, относящихся соответственно к описательной, аналитической и транскультуральной эпидемиологии.

Целенаправленные эпидемиологические исследования стали проводиться тогда, когда психиатры осознали ценность эпидемиологии как науки, когда были сформулированы ее цель, предмет и метод. Принято считать, что первые шаги в формировании эпидемиологического направления в изучении психических заболеваний относятся к 1956 г. Это отражено в книге D . D . Reid (1960), которая послужила основой для рекомендации экспертов ВОЗ об организации международных программ эпидемиологического изучения психических заболеваний.

В истории психиатрических эпидемиологических исследований можно выделить отдельные периоды, отличающиеся направленностью внимания на определенные факторы. Длительное время большинство эпидемиологических работ было посвящено поискам этиологических факторов психических заболеваний, особенно эндогенных. Изучалась их частота в разных социальных группах, у лиц разного возраста и пола, у лиц с разной наследственностью, в семьях с различными моделями взаимоотношений между детьми и родителями (особенно между детьми и матерью), у лиц, перенесших то или иное экзогенное воздействие (например, психогению или черепно-мозговую травму), и др. Хотя этиология эндогенных психозов осталась неясной, знания о них существенно обогатились. Например, можно считать доказанным, что большую роль в развитии эндогенных заболеваний играют генетический и другие биологические факторы (такие, как пол и возраст). По-видимому, достаточно значителен вклад и так называемых средовых факторов, хотя по-прежнему трудно сказать, насколько он существен и какие именно факторы имеют наибольшее значение. Эти исследования продолжаются и сейчас.

Во многих работах отражены так называемые транскультуральные эпидемиологические исследования. В их основе лежит гипотеза, что в сообществах, различающихся между собой культурально, могут быть значительные различия в частоте и клинической картине психических расстройств. Важнейшим результатом этих работ стало понимание необходимости иметь стандартные инструменты исследования и диагностики, потому что именно их отсутствие приводило к выявлению многих различий. Это привело к созданию многочисленных стандартизованных процедур осмотра больных и идентификации их состояний (клинических шкал и т.п.). Распространение компьютеров, которое серьезно повлияло на мышление исследователей, стало дополнительной предпосылкой к формализации этих процедур.

Развитие эпидемиологических психиатрических исследований в России шло несколько другим путем. Среди многих причин можно указать и обособленность отечественной психиатрии, и большее, чем на Западе, внимание к клинической картине психических расстройств, и связанные с этим значительные успехи в изучении течения некоторых заболеваний, особенно шизофрении. Поэтому широкие исследования в области эпидемиологии эндогенных психозов, начавшиеся в середине 60-х годов, с самого начала были ориентированы на выяснение преимущественно клинических проблем. У этого пути были свои достоинства и недостатки. Его достоинства сделали возможным получение существенных новых знаний о закономерностях течения эндогенных психозов, а его недостатки обусловили трудность сопоставимости результатов отечественных исследований с результатами работ зарубежных авторов.

Первоначальная идея, лежащая в основе отечественных работ в области эпидемиологии психических расстройств, заключалась в том, чтобы проверить и уточнить достижения клиники не на ограниченном и тщательно отобранном материале, а на базе массового обследования больных, т.е. с помощью репрезентативного материала. Для того чтобы обеспечить репрезентативность материала, обследовали всех больных эндогенными психозами, проживавших на определенной территории — сплошное, или невыборочное, обследование. Однако массовость не должна была причинить ущерб точности клинических оценок, поэтому каждый пациент лично осматривался участником соответствующей работы. В целях стандартизации психопатологических оценок был создан специальный глоссарий, содержавший около 100 синдромов, возможных при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе, с описанием каждого из них. Квалифицировали не только настоящий статус, но и каждое психопатологическое состояние, которое возникало на протяжении болезни — с самого ее начала до момента обследования. В результате все течение болезни оказывалось представленным в виде непрерывной цепи синдромов, для каждого из которых указывалось, в каком возрасте он возник у больного и в каком возрасте сменился другим, сколько времени он продолжался, чем лечился больной в этот период, сколько раз он госпитализировался и на какой срок. Кроме того, при этом учитывались многочисленные социальные характеристики больного — сведения о его образовании, профессиональной деятельности, семейном и материальном положении и т.д. Разумеется, в карту обследования включались данные о преморбидных особенностях личности больного, а также сведения о его родителях и о его семье перед началом заболевания.

Такая информация давала возможность делить собранный материал на клинически вполне определенные группы и уверенно судить о закономерностях течения того или иного варианта болезни, о влиянии на болезнь различных факторов, а также о социальных возможностях соответствующих больных.

Описанные клинико-эпидемиологические исследования проводились много лет в Институте психиатрии АМН СССР (позже — в Научном центре психического здоровья РАМН), и в других научных коллективах — в Томске, Петрозаводске, Калуге, Краснодаре, Самарканде, Виннице, Алма-Ате и др. Они были возможны только в условиях существовавшей в бывшем СССР системы организации психиатрической помощи, которая оказывалась исключительно государством, и все обратившиеся за помощью больные (во всяком случае больные эндогенными психозами) состояли на диспансерном учете. Поэтому было легко получить информацию о каждом из них. Все это позволяло проводить достаточно трудоемкие исследования: только в отделе эпидемиологии Института психиатрии АМН СССР было описано более 7000 больных.

В современных условиях на учет в диспансере, как известно, ставятся не все больные, т.е. они не могут образовать репрезентативные группы, и пациент, кроме того, должен дать так называемое информированное согласие на обследование. В сущности отечественные специалисты оказались сейчас в тех же условиях, что и эпидемиологи всего мира, которые никогда не использовали эпидемиологический метод для изучения собственно клинических проблем. Однако отказываться от него вряд ли целесообразно, поскольку доказана его продуктивность.

Преимущества "невыборочного" метода обследования заключаются в том, что он заведомо обеспечивает репрезентативность группы и освобождает от необходимости специально работать над этой проблемой. Кроме того, большой материал позволяет долгое время обходиться самыми простыми способами обработки данных: тысячи наблюдений можно делить на довольно большое число групп, и численность каждой из них все-таки остается достаточной. Однако эта возможность не безгранична. Чем более узкую задачу ставит перед собой исследователь, тем меньше наблюдений оказывается в его распоряжении. Так, невыборочным методом можно изучать такой общий вопрос, как распространенность шизофрении, но при исследовании влияния отдельных факторов (пола, возраста и т.д.) на риск возникновения приступа болезни возникают трудности, ибо при соответствующем отборе в каждой подгруппе может оказаться всего несколько наблюдений, а расширение материала может потребовать слишком большого времени. Таким образом, так или иначе более узкая задача становится все труднее для анализа.

Очевидно, что гигантский труд, затрачиваемый на накопление материала, на каком-то этапе перестает оправдывать себя. Для того чтобы более рационально использовать имеющиеся у исследователя наблюдения, необходимо хорошо знать современную теоретическую эпидемиологию, ее основные термины, понятия, методы обработки данных.

16. Эпидемиология психических расстройств. Динамика распространенности.

Психические расстройства встречаются так же часто, как болезни сердца, и в 3 раза чаще, чем злокачественные новообразования. По данным на 1993 год из десяти наиболее частых причин нетрудоспособности по всему миру пять относится к области психических заболеваний, на них падает 10% общих экономических потерь, вызванных болезнями.

В течение длительного времени частота психических заболеваний в странах бывшего Союза занижалась (по ряду причин). Эталоном изучения эпидемиологии психических заболеваний можно считать исследование, проведенное в начале 80-х в США Национальным институтом психического здоровья, согласно которому распространенность психических расстройств в течение жизни составляет 23,0-25,2%.

Значительное большинство (до 80%) встречающихся у населения психических расстройств относится к числу относительно неглубоких, легких, непсихотических; при этом поведение и социальные связи человека не изменены, внешние проявления болезни минимальны, у человека сохраняется критическое отношение к своим переживаниям (инсайт). Самые распространенные формы психических нарушений: тревожные расстройства, депрессии, зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), аномалии личности.

Количество лиц с психическими нарушениями, обращающиеся к врачу общей практики, составляет 25-30%. Почти та же пропорция и среди больных соматических стационаров. В учреждения первичной медицинской службы обращается за помощью по крайне мере в 3 раза больше лиц с психическими расстройствами, чем в специализированные психиатрические службы.

Динамика распространенности психических расстройств: в западных странах с 1900 по 1983 г.г. количество психических больных возросло в 6,4 раза; в РБ за последние пять лет распространенность психической патологии среди детей до 14 лет увеличилась на 16,4%, среди подростков - на 2,6%. Увеличение доли психических заболеваний объясняется не только ростом патологии, но и улучшением качества выявления заболеваний.

17. Значение субъективного и объективного анамнеза в практической работе врача-психиатра.

Субъективный анамнез (биографический, полученный от самого больного, психиатрическое интервью) - начинается сбором биографических сведений о больном, но содержит в себе и оценку психического статуса. Необходимо не только выяснить события жизни больного, но и уточнить его собственную оценку этих событий, интерпретацию и т.п.

При проведении интервью с пациентом врач старается изучить его жизнь, его страдания и патогенные влияния. Целью врача является диагностика и далее определение терапевтической, реабилитационной тактики.

Принципы правильного интервьюирования:

1) в начале интервью необходимо установить доверительный контакт

2) в ходе первой беседы необходимо затронуть как можно больше сторон жизни больного, его отношение к окружающему, взаимоотношения с близкими, жизненные цели. Внешне разговор должен казаться бессистемным, чтобы его основная линия ускользала от больного, врач же с особым вниманием должен слушать и наблюдать, выделяя темы, наиболее актуальные и эмоционально значимые для пациента.

3) в ходе беседы врачу необходимо наводящими вопросами заполнить пробелы в сведениях, чтобы составить для себя целостную картину жизни и состояния больного. Вопросы должны задаваться тактично и сдержанно, чтобы не напугать больного, но целенаправленно, чтобы четко добиваться необходимых сведений.

4) не следует ожидать от каждого больного, что он сразу начнет говорить на неприятные для него темы: о своих промахах, неудачах и ошибках. Врач не должен стараться узнать все с первого разговора.

5) важна правильно формулировать вопрос (вместо «Употребляете ли Вы алкоголь, много или только умеренно?» лучше спросить у больного, сколько алкоголя он переносит, а при его уверениях, что он больше не пьет ни капли, проявить интерес к тому, почему он избегает алкоголя и т.д.)

6) следует дать понять больному, что подобные проблемы встречаются и у других людей, а не только у него, внушить чувство безопасности, смягчить его страх, недоверие, ослабить значимость его жалоб, придавая им меньше значения, а затем перейти к успокаивающим предположениям. Такие разъяснения не способствуют решительному облегчению, но позволяют больному убедиться, что его состояние не расценивается как серьезное. Тем не менее, важна констатация необходимости психиатрического и/или психотерапевтического лечения.

Врачебная беседа имеет не только диагностическое значение, но и терапевтический смысл. К концу собеседования больной приходит к пониманию, что между ним и врачом наладился контакт, а это необходимо для последующей терапии именно благодаря первой беседе. Как врач поведет себя с больным, во многом зависит от принятого врачом стиля общения. Врач не должен встречать больного ни холодно, ни безразлично, ни вульгарно, ни навязчиво, а с дружеской серьезностью, участием и искренним желанием помочь.

Объективный анамнез - сведения о больном, полученные от родственников, знакомых больного, из документации – как медицинской, так и немедицинской.

Сведения, сообщаемые больным, часто бывают неполными не столько из-за того, что он о чем-то умалчивает, сколько из-за того, что он заблуждается, видя свое положение односторонне и не оценивая в полной мере взаимосвязи событий в своей жизни. Часто бывает необходимо дополнить сведения больного информацией, получаемой от родственников, о деталях начала и развития болезни. Родственники старшего поколения часто знают больше о семейном анамнезе больного.

Как правило, врач вначале говорит с больным, а затем с его родственниками, чтобы дать им понять, что ему важнее мнение самого больного, но что у него общее с родственниками мнение о необходимости лечения. О присутствии при беседе врача с родственниками больной должен решать сам. Если больной сочтет свое присутствие неуместным, врач все равно должен сообщить ему об основных итогах этого разговора.

Эпидемиология психических заболеваний

Эпидемиология психических расстройств - раздел психиатрии, изучающий и определяющий закономерности возникновения, развития и распространенности психических расстройств на территории, во времени и в различных социальных и возрастных группах населения с целью установления причинно-следственных связей и разработки профилактических программ.

Данные эпидемиологических исследований в области психиатрии необходимы для выявления факторов риска и разработки рекомендаций по использованию знаний о них с целью повышения качества организации психиатрической помощи.

Важными достижениями в области методологии эпидемиологических исследований являются совершенствование их дизайна и внедрение компьютерных технологий, способствующих повышению достоверности полученных результатов. Помимо описательных данных, получаемых в результате так называемых поперечных популяционных исследований, относящихся к показателям распространенности психических расстройств, накапливаются данные долгосрочных исследований, используемых в целях укрепления связи между клиническими исследованиями и системой общественного здравоохранения. Основными задачами эпидемиологических исследований в области психиатрии являются:

создание информационной базы статистического наблюдения в целях изучения структуры и динамики показателей первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами;
разработка методологии развития информационной базы;
анализ тенденций динамики показателей первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами в зависимости от демографических и социокультурных факторов;
организация и выполнение сплошных и выборочных клиникоэпидемиологических исследований в области профилактики психических расстройств и инвалидности;
изучение влияния правовых и организационных факторов на качество психиатрической помощи (использование инновационных форм, обеспеченность психиатрических служб кадровыми и материальными ресурсами, обеспеченность осуществления мониторинга деятельности психиатрических служб, проверка этиологических гипотез и др.);
изучение эффективности внедрения новых форм и методов организации психиатрической помощи;
разработка показателей оценки эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в области охраны психического здоровья;
организация и выполнение сплошных и выборочных клиникоэпидемиологических исследований в области организации психиатрической помощи.

Под первичной заболеваемостью понимают совокупность новых, ранее не учтенных и впервые выявленных в течение определенного периода времени (например, в течение года) случаев заболеваний среди населения.

Общая заболеваемость (болезненность, распространенность) - это совокупность всех имеющихся среди населения случаев заболеваний (как впервые выявленных, так и выявленных ранее) в данное время.

Показатели общей и первичной заболеваемости могут рассчитываться на 1000, 10 тыс. или 100 тыс. населения. В отечественной психиатрии официальные эпидемиологические показатели принято рассчитывать на 100 тыс. населения. Показатели первичной заболеваемости связаны с изменениями условий среды в течение изучаемого периода времени. По ним можно также судить об эффективности применявшихся в изучаемый период лечебно-профилактических мероприятий.

Показатели общей заболеваемости (болезненности) более устойчивы по отношению к различным влияниям среды, и их увеличение не обязательно означает наличие отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения.

Сплошные эпидемиологические исследования проводятся в объеме генеральной совокупности или популяции. Сплошное исследование направлено на получение исчерпывающей информации об изучаемом явлении. Главными недостатками сплошных исследований являются большие затраты времени, сил и средств. Преодолеть эти недостатки позволяют выборочные эпидемиологические исследования, которые предназначены для того, чтобы на основании данных, полученных при изучении заболеваемости относительно небольшой части населения, сделать выводы об особенностях изучаемого явления во всей популяции, из которой данная выборка была сформирована. Репрезентативность выборки определяется достаточностью объема и отражением в пропорциональном соответствии основных качественных характеристик популяции. По желанию исследователя генеральная совокупность (популяция) может быть ограничена различными признаками: временем, территорией, возрастом, профессией и другими признаками.

Описательное исследование (description study) предусматривает получение данных о проявлениях заболеваемости. Такое исследование может быть самостоятельным, но полученные в нем новые описательные эпидемиологические данные побуждают тех же или других исследователей к продолжению исследования, для того чтобы объяснить выявленные проявления заболеваемости. Поэтому описательное исследование нередко является только началом полноценного эпидемиологического исследования, обязательно включающего и аналитическую часть.

Аналитическое исследование (analytic study) посвящается выявлению причин возникновения и распространения психических расстройств. Первый прием: попытка найти в прошлом события, которые можно было бы рассматривать в качестве причины расстройства. Второй прием: ориентируясь на предполагаемую причину, ожидают появление следствия - расстройства. В соответствии с указанными приемами поиска причин разработаны два типа аналитических исследований: случай-контроль(case control study) и когортное (cohort study) исследование. Исследование случай-контроль - аналитическое ретроспективное исследование, цель которого выявление факторов риска изучаемого расстройства. Основную группу отбирают из пациентов с изучаемым расстройством. Контрольную группу составляют лица, свободные от данного расстройства. Факторы риска определяются опросом лиц сравниваемых групп, их родственников, по архивным данным. Когортное исследование - аналитическое исследование, в котором определенная когорта лиц прослеживается в течение некоторого периода времени, чтобы выяснить, что с ними произойдет в дальнейшем. Когортное исследование позволяет оценить течение болезни, частоту появления новых случаев заболевания, инвалидности и т.п., связанных с определенными изучаемыми явлениями.

Наблюдательное исследование (observational study) не предусматривает вмешательства в естественный процесс возникновения и распространения расстройств. К ним также относится изучение заболеваемости в ситуациях, когда вмешательство стало обязательной практикой.

Экспериментальное исследование (experimental study), наоборот, предусматривает контролируемое и воспроизводимое вмешательство в естественное развитие заболеваемости с целью выявления ее причин. Поскольку эксперимент отвечает на вопрос "почему произошло так, как описано в эксперименте?", любое экспериментальное исследование всегда аналитическое.

Рандомизированное клиническое контролируемое испытание (randomized dm^al trial) - это вариант экспериментального эпидемиологического исследования, основанный на принципах проведения проспективного когортного исследования, предназначенный для оценки потенциальной эффективности средств и способов лечения и диагностики пациентов.

Рандомизированное полевое контролируемое испытание или строго контролируемый эпидемиологический опыт - это экспериментальное изучение в полевых условиях потенциальной эффективности любых средств (способов), предупреждающих возникновение расстройства.

Научное (специальное) исследование (special study) организуется для получения (подтверждения) новых данных.

Рутинным считается любое эпидемиологическое исследование, соответствующее служебным обязанностям. Оно не предусматривает получение новых научных данных. Наоборот, рутинное исследование проводится в рамках существующих на данный момент научных представлений о причинах возникновения и распространения расстройства. В качестве примера могут быть приведены данные о том, как в ходе реализации федеральной целевой программы в масштабе страны было доказано многократно до того высказывавшееся в литературе утверждение, что бригадные формы работы с пациентами способствуют улучшению показателей психиатрической госпитализации (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Реализация Федеральной целевой программы (2007-2012 гг.)

Ретроспективное исследование (retrospective study) основано на изучении информации о возникших случаях расстройства за какой-либо период времени в прошлом, при этом используется первый прием поиска причинно-следственных связей - "от следствия к причине". Основным источником информации служит существующая система регистрации и учета пациентов. Ретроспективное исследование одновременно может быть и описательным, и аналитическим. Например, при ретроспективном анализе показателей первичной инвалидности при психических расстройствах в России и в федеральных округах (ФО) было установлено следующее. Из 150 имеющихся в 2012-2013 гг. в стране медикореабилитационных подразделений 85 (56,7%) находились на начальной стадии развития, а 65 подразделений (43,3%) под другими наименованиями уже на протяжении ряда лет функционировали в качестве реабилитационных, используя бригадные формы работы. Они в течение длительного периода активно накапливали собственный, нередко уникальный (в соответствии со "средой"), опыт психосоциальной работы, и к моменту проведения анализа их деятельность осуществлялась по уже сформированным алгоритмам. Группы ФО с более высокими и менее высокими темпами снижения показателя первичной инвалидности значимо различались (р <0,05) по количеству реабилитационных подразделений с уже разработанным и апробированным алгоритмом деятельности (табл. 6.2 и 6.3).

Таблица 6.2. Динамика показателей первичной инвалидности при психических расстройствах в России и в федеральных округах (на 100 тыс. населения) в период с 2005 по 2015 г.

Проспективное исследование (prospective study) предусматривает изучение информации по мере появления новых случаев расстройства, не существовавших к началу исследования; исследование причинно-следственных связей основано на втором приеме - "от причины к следствию". При этом исследование построено на вероятности возникновения новых случаев расстройства (следствие) среди группы населения, подверженного влиянию фактора риска (причина). Проспективные исследования всегда являются аналитическими. Предполагается, например, провести эпидемиологическое исследование на предмет верификации гипотезы о существовании связи между возникновением психических расстройств и заболеваемостью инфекционными болезнями, физическими и психическими травмами, перенесенными в пренатальном периоде и в раннем детском возрасте. Одномоментные (поперечные) исследования (cross-sectional study, prevalence study, survey) могут проводиться и как описательные, и как аналитические. Однако в любом случае главная их цель - получение информации о заболеваемости населения каким-либо расстройством за ограниченный отрезок времени. При необходимости такие исследования могут повторяться.

Например, по материалам ВОЗ, в 2005 г. у 11,2% жителей Европы обнаруживали признаки тревоги и депрессии, 2,4% - психические расстройства, связанные с употреблением алкоголя, 0,8% - болезнь Альцгеймера (БА) и другие виды деменции, 0,4% - шизофрению, 0,4% - биполярные аффективные расстройства, 0,4% - панические расстройства. На протяжении жизни проблемы психического здоровья возникают у каждого четвертого человека. На долю психических расстройств приходится 19,5% лет жизни, утраченных в результате инвалидности и преждевременной смерти (DALYs). Психические расстройства составляют более 40% всех хронических заболеваний. Невыход на работу в 35-45% случаев связан с проблемами психического здоровья. Самоубийства являются ведущей причиной смерти среди молодых людей в возрастной группе 15-35 лет, занимая второе место после дорожно-транспортных происшествий. В европейском регионе ежегодно добровольно уходят из жизни около 150 тыс. человек, из которых 80% - мужчины. Динамическое (продольное) исследование (longitudinal study) предусматривает систематическое изучение информации о заболеваемости одной и той же группы населения или о решении задач кадрового обеспечения психиатрических служб. Например, к динамическим аналитическим исследованиям относится изучение эффективности профилактической и реабилитационной работы психиатрических учреждений. В ФО, где на протяжении более длительного временного периода при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи используются междисциплинарные бригадные формы профилактической и реабилитационной работы, отмечается снижение числа амбулаторных (табл. 6.4) и снижение числа стационарных (табл. 6.5) пациентов.

Таблица 6.4. Число амбулаторных пациентов

К примерам динамического (продольного) исследования решения задач кадрового обеспечения психиатрических служб можно отнести изучение структуры и динамики долей занятых должностей специалистов с немедицинским образованием в амбулаторных и стационарных психиатрических службах. Накопление указанных специалистов в федеральных и региональных психиатрических учреждениях на протяжении двух последних десятилетий являлось одной из основных задач отечественного здравоохранения (табл. 6.6).

Таблица 6.6. Доли занятых должностей специалистов с немедицинским образованием в амбулаторных и стационарных психиатрических службах, %

В ходе исследования было установлено, что в период с 2005 по 2015 гг. в распределении занятых должностей трех категорий специалистов с немедицинским образованием наметились определенные качественные различия. В общем числе занятых должностей медицинских психологов интенсивно увеличивается число занятых должностей в амбулаторных психиатрических службах, при этом доля числа должностей специалистов по социальной работе выше в стационарах, где она по большинству ФО увеличивается. Рост показателей по категории социальных работников в стационарах адекватен увеличению в них объема социальной работы более чем на треть.

Хотя термин "клиническое" связан с местом проведения эпидемиологического исследования, однако его применяют лишь для обозначения проводимых в клинике экспериментов по оценке потенциальной эффективности фармакотерапии, способов диагностики, схем лечения. Такие исследования называют рандомизированными клиническими испытаниями (clinical trials). Полевым считается исследование, проводимое вне лечебно-профилактических учреждений. Его масштабы могут быть весьма разнообразны: от расследования небольшой вспышки до общенационального исследования. Полевое исследование может быть и описательным, и аналитическим, наблюдательным и экспериментальным, сплошным и выборочным, рутинным и научным, ретроспективным и проспективным, одномоментным и динамическим. Существенной ошибкой при проведении эпидемиологических исследований является изучение групп пациентов в отрыве от времени, места и иных условий влияния. Одним из направлений исследований, базирующихся на данных первичной и общей заболеваемости с учетом роли и места различных факторов в происхождении и развитии расстройств, является аналитическая эпидемиология. При анализе различных факторов необходимо определять значение каждого из них, в том числе выявлять, являются ли эти факторы первичными или производными. Для своевременного использования эффективных мер профилактики цель проведения аналитических эпидемиологических исследований на современном этапе заключается в создании системы обратной связи между результатами исследований и организацией психиатрической помощи, выявлении факторов риска формирования психических расстройств в популяционных группах и прогнозировании эпидемиологических показателей.

Данная цель может быть достигнута путем решения задач, объединенных в следующие группы: анализ причин существования случаев неучтенных психических расстройств; выявление и анализ рисков формирования психических расстройств на доклиническом этапе; определение степени охвата лиц, нуждающихся в лечебно-реабилитационной помощи; разработка и внедрение программного обеспечения автоматизированного анализа данных.

Значение ожидаемых результатов аналитических эпидемиологических исследований можно кратко обозначить не только как возможность оперативного использования объемных массивов данных и применения новых инструментов и методов в проведении клинико-эпидемиологических и медико-социологических исследований, но также как совершенствование статистической отчетности в целях повышения эффективности профилактики развития психических расстройств и профилактики инвалидности.

Эпидемиология (распространенность) психических расстройств

Долгое время психические расстройства считались хроническими и «неизлечимыми», а психиатры и психиатрические клиники консультировали «тайно». Однако отношение к подобного рода заболеваниям изменилось - в общественном самосознании нашла отражение значимость психических заболеваний, не последнюю роль в этом процессе сыграло их экономическое значение: лечение психических заболеваний является одним из самых затратных, расходы по данной категории составляют около 22 млрд евро в год, что равно 10% всех непосредственных расходов на здравоохранение в Германии.

Каждый 4-й пациент, наблюдающийся в частных клиниках, каждый 3-й пациент больниц общей практики страдает психическими расстройствами, которые либо не выявлены, либо не подвергнуты адекватному лечению.

Последнее, в свою очередь, является одной из основных причин ранней потери трудоспособности. Все чаще отмечается, что лечение, направленное в первую очередь на купирование неотложных состояний (так называемый синдром радара: пациент внезапно появляется на «экране радара» и позднее «исчезает»), не является адекватным, учитывая хроническое течение многих психических (как и соматических) заболеваний.

Пациенты с психическими расстройствами и заболеваниями первоначально обращаются к своему семейному врачу (т.е. врачу общей практики). Исходя из этого, каждый врач должен владеть основами психиатрии.

Какое определение можно дать этой медицинской дисциплине?

В психиатрии можно выделить:
- клинический нейрофизиологический подход к болезни;
- душевно-терапевтический (в узком смысле этого слова) подход к больному (личности больного).

Первыми, к кому обращаются больные с психическими заболеваниями, становятся преимущественно врачи общей практики и семейные врачи по месту жительства. Именно они играют важную роль в первичной диагностике и стартовой терапии, а также в направлении на лечение в специализированные учреждения.

Специализированному амбулаторному обеспечению в ЕС (Германии) не уделяется достаточно внимания, отсутствует необходимое финансирование и грамотное распределение служб: на 18 тыс. врачей-психотерапевтов и психологов приходятся около 700 тыс. психически больных, на 5000 врачей-психиатров - около 4 млн пациентов, страдающих (тяжелыми) психическими заболеваниями (1 психиатр на 17 тыс. жителей из расчета 60 евро на одного пациента в квартал)!

Структура и классификация психических заболеваний

Психические заболевания/расстройства по аналогии с классификацией МКБ-10 подразделяются на следующие группы:
- Органические и симптоматические психические расстройства
- Зависимости
- Аффективные расстройства
- Шизофренические и шизофреноподобные психозы, имеющие наследственную предрасположенность
- Расстройства личности и поведения Для практического удобства и точного описания мы решили расположить важнейшие заболевания, синдромы и симптомы в алфавитном порядке по принципу «Психиатрия от А до Я».
Облегчению поиска информации способствует выделение следующих ключевых элементов: синонимы, определение, эпидемиология, структура/классификация, основные симптомы, диагностические критерии/диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, течение/прогноз.

Наряду с общепринятым описанием болезней и симптомов в классификацию включены некоторые так называемые популярные диагнозы, такие как «синдром выгорания», синдром хронической усталости, stalking-синдром (синдром преследования), для того чтобы у пациента была возможность получить компетентную информацию о данных расстройствах.
Описания и классификации базируются на общепринятых критериях доказательной медицины.

Читайте также: