Эутиреоидный патологический синдром

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Как показывает клиническая практика, нередко при тяжело протекающих соматических заболеваниях возникают изменения уровней общих и/или свободных фракций тиреоидных гормонов в крови в отсутствии органического поражения самой щитовидной железы (ЩЖ). Как правило, сдвиги в концентрациях тиреоидных гормонов не сопровождаются соответствующей клинической симптоматикой (тиретоксикоз, гипотиреоз) и имеют четкую зависимость от тяжести основного заболевания.

В литературе для обозначения данного состояния используется целый ряд терминов — «синдром нетиреоидных заболеваний» (nonthyroidal illness syndrome), «эутиреоидный патологический синдром», «синдром эутиреоидной слабости» (euthyroid sick syndrome), «синдром псевдодисфункции щитовидной железы», «синдром эутиреоидного больного» и некоторые другие. Ни один из используемых терминов не отражает в полной мере патогенеза и клинической значимости данного синдрома.

На наш взгляд, наиболее приемлемым для обозначения данного феномена является термин «синдром псевдодисфункции щитовидной железы» (СПДЩЖ) который отражает сущность состояния — экстратиреоидных (соматогенно обусловленных) нарушений метаболизма гормонов ЩЖ в отсутствие ее собственной патологии.

В основе развития этого синдрома лежат механизмы, связанные с нарушением дейодирования тироксина (Т4) в печени, увеличением или уменьшением связывания гормонов щитовидной железы с белками плазмы, повышением утилизация трийодтиронина (Т3) тканями, отклонениями секреции тиреотропного гормона (ТТГ).

Согласно существующим на сегодняшний день подходам к регламентации основных патогенетических вариантов СПДЩЖ, мы выделяем следующие его типы:

— тип 1 — характеризуется изолированным снижением Т3, (в литературе нередко именуется «синдромом низкого Т3»);

— тип 2 — сопровождается снижением уровней Т3 и Т4 («синдром низкого Т4»);

— тип 3 — вариант с высоким содержанием Т4 и/или Т3 («синдром высокого Т4»)

— тип 4 — изолированное снижение уровня ТТГ («синдром низкого ТТГ»);

— тип 5 — изолированное повышение ТТГ («синдром высокого ТТГ»).

Заметим, что в некоторых классификациях (Chopra I.J., 1997) типы 4 и 5 объединены в один вариант — «аномалии ТТГ», что, на наш взгляд, не совсем оправдано. Дело в том, что хотя эти типы часто последовательно сменяют друг друга, являясь отражением одного процесса — реакции гипофиза на острую стрессогенную ситуацию, связанную с тем или иным патологическим процессом, тем не менее, могут служить источниками разнородных диагностических ошибок. Тому в немалой степени способствует популярность определения ТТГ в широкой клинической практике в качестве основного (без анализа других гормонов) показателя тиреоидной патологии.

Целью данного исследования явилось изучение распространенности при различной соматической патологии вариантов СПДЩЖ и клинико-патогенетическая характеристика его типов

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 1377 чел: 205 — представители случайной выборки популяции (группа служила для разработки популяционных и внутрилабораторных нормативов содержания тиреоидных гормонов крови), 106 — студенты института физкультуры педагогического университета, регулярно занимающихся спортом (контрольная группа); 1066 — пациенты с различной соматической патологией (клиническая группа). Среди больных 64 чел страдали сахарным диабетом типа 1 (СД-1), 60 — сахарным диабетом типа 2 (СД-2), 60 -язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 60 — острым инфарктом миокарда, 60 — постинфарктным кардиосклерозом, 90 — остеоартрозом, 90 — ревматоидным артритом, 89 — острой пневмонией, 76 — туберкулезом органов дыхания, 70 — хронической обструктивной болезнью легких, 88 — гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, 72 — терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН). В клиническую группу также включены 137 беременных женщин, у 106 из которых беременность была осложнена гестозом.

У всех больных проводили ультразвуковое исследование ЩЖ, в крови определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), общих и свободных фракций трийодтиронина и тироксина (Т3 и Т4), титр антител к тиреопероксидазе. Гормональный статус оценивали при поступлении в стационар, 1-2 раза в процессе стационарного этапа лечения и, в некоторых случаях, через 2-3 недели после выписки. Ни один из обследуемых не принимал препараты влияющие на тиреоидный метаболизм (глюкокортикоиды, β-блокаторы, кордарон и др.).

Результаты исследования.

СПДЩЖ типа 1 («синдром низкого Т3») был характерен практически для всех изучаемых заболеваний, кроме легочного туберкулеза и язвенной болезни. Наиболее часто (до 30% и более) этот тип наблюдался при декомпенсации СД-1 и СД-2, постинфарктном кардиосклерозе, острой пневмонии, гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, уремической хронической почечной недостаточности. Снижение Т3 в крови в этих случаях было связано с торможением периферической конверсии Т4 в Т3. Этому способствуют метаболические нарушения на тканевом уровне (ацидоз, гипоксия, оксидативный стресс и др.), которые обычно обусловлены декомпенсацией основного заболевания (кетоацидоз при СД-1, острая левожелудочковая недостаточность при остром инфаркте миокарда, прогрессирование недостаточности кровообращения при постинфарктном кардиосклерозе, тканевая гипоксия при наследственном эритроцитозе, эндотоксикоз при гнойно-воспалительных заболеваниях).

СПДЩЖ типа 2 («синдром низкого Т4») выявлен нами у больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ и у больных с сахарным диабетом 1 типа с высокими степенями диабетической нефропатии. При этом типе СПДЩЖ наряду с ухудшением периферической конверсии Т4 в Т3 снижается продукция Т4 в ЩЖ. Наличие этого типа СПДЩЖ свидетельствует о тяжелых, подчас необратимых, системных сдвигах в организме и является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

СПДЩЖ типа 3 («синдром высокого Т4») был свойственен 60% больным легочным туберкулезом. Как правило, при активном течении туберкулеза (распад, обсеменение, бактериовыделение) и тяжелых клинических формах туберкулеза (диссеминированный и фиброзно-кавернозный) при нормальных уровнях ТТГ значения Т4 и/или Т3 выходили за пределы нормативов. Природа этого феномена до конца не ясна. Повышение в крови Т4 можно связать с увеличением в крови уровня тироксинсвязывающего глобулина, недостаточной ассимиляцией Т4 печенью, стимулирующим влиянием на ЩЖ продуктов распада тканей и жизнедеятельности микобактерий. Наблюдали и ряд пациентов, где был повышен только Т3, вероятно, вследствие наблюдаемого при легочном туберкулезе усиления периферической конверсии Т4 в Т3.

СПДЩЖ типа 4 («синдром низкого ТТГ») с незначительной (до 3-7%) частотой встречался при всех заболеваниях, но наиболее характерно его присутствие на самых начальных фазах остро текущих патологических процессов: остром инфаркте миокарда, острой пневмонии, гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. В первые сутки острого инфаркта миокарда его частота достигала 74%. У этой категории больных установлены реципрокные взаимоотношения между уровнем в крови ТТГ и кортизола. Есть основания полагать, что угнетающее действие кортизола на секрецию ТТГ при остром стрессе, который сопровождает вышеперечисленные состояния и является одним из основных механизмов, обусловливающих развитие СПДЩЖ типа 4. Правда, развитие этого синдрома возможно и при обострении хронических воспалительных заболеваний, в частности остеоартроза, когда частота этого синдрома достигает 58% . В данном случае снижение ТТГ, вероятно, происходит за счет блокады секреции ТТГ воспалительными цитокинами.

СПДЩЖ типа 5 («синдром высокого ТТГ») — самый редкий вариант отклонений в тиреоидном статусе. В некоторых случаях (например, при гнойно-воспалительных заболеваниях) этот тип сменяет «синдром низкого ТТГ», что можно рассматривать как восстановительную гиперреактивность гипофиза. За кратковременным транзиторным увеличением ТТГ, как правило, постепенно следует полная нормализация параметров тиреоидного статуса.

Суммируя результаты наблюдения за больными с СПДЩЖ можно постулировать следующие положения:

— существует определенный параллелизм между тяжестью соматической патологии, вероятностью развития и выраженностью гормональных отклонений при СПДЩЖ: чем тяжелее фоновое заболевание, тем более выражены изменения в содержании тиреоидных гормонов; чем существеннее обратное развитие экстратиреоидного патологии, тем ощутимей регресс отклонений уровней гормонов;

— формирование СПДЩЖ должно рассматриваться как компенсаторно-приспособительная реакция организма на текущую неблагоприятную метаболическую ситуацию, направленная на обеспечение более рационального режима обменных процессов в условиях «аварийного» регулирования;

— СПДЩЖ, как правило, не нуждается в специфической медикаментозной коррекции (заместительная терапия тиреоидными гормонами, применение тиреостатиков). Залогом его обратного развития является успешное лечение основного заболевания

И.В. Мадянов, В.А. Кичигин

Чувашский государственный университет,

Республиканская клиническая больница ММЗ РЧ

Синдром эутиреоидной патологии

Синдром эутиреоидной патологии характеризуется состоянием, при котором на фоне клинического эутиреоза уровни тиреоидных гормонов в сыворотке при нетиреоидных заболеваниях низкие. Диагноз основан на исключении гипотиреоза. Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания; заместительная терапия тиреоидными гормонами не показана.

При различных острых или хронических нетиреоидных заболеваниях могут иметь место аномальные показатели функции щитовидной железы Лабораторные методы оценки функции щитовидной железы Щитовидная железа, расположенная на передней поверхности шеи сразу под перстневидным хрящом, состоит из 2 соединенных перешейком долей. Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают 2. Прочитайте дополнительные сведения . К таким патологическим состояниям относятся острые и хронические заболевания, в особенности голодание, истощение, белково-энергетическая недостаточность Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) Белково-энергетическая недостаточность (БЭН), ранее называвшаяся белково-энергетическим нарушением питания, представляет собой дефицит энергии вследствие хронического недостатка всех макронутриентов. Прочитайте дополнительные сведения , тяжелые травмы, инфаркт миокарда Обзор острых коронарных синдромов (ОКС) (Overview of Acute Coronary Syndromes (ACS) Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации. Прочитайте дополнительные сведения , хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения , диабетический кетоацидоз Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический. Прочитайте дополнительные сведения , нервная анорексия Нервная анорексия Нервная анорексия характеризуется неослабевающим стремлением к худобе, болезненным страхом ожирения, искаженным образом собственного тела и ограничением потребления пищи относительно принятой. Прочитайте дополнительные сведения , цирроз печени Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной. Прочитайте дополнительные сведения , ожоговая болезнь и сепсис Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое. Прочитайте дополнительные сведения .

Чаще всего отмечается сниженный уровень трийодтиронина, отчего этот синдром называют также синдромом низкого (T3). При более тяжелых или длительных заболеваниях снижается и уровень (T4). Содержание реверсивного T3 (rT3) в сыворотке крови повышено. Клинически больные находятся в эутиреоидном состоянии, и уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у них не повышен.

Патогенез синдрома остается неясным, но могут играть роль сниженная периферическая конверсия T4 в T3, замедление клиренса rT3, образующегося из T4, и уменьшение связывания тиреоидных гормонов с ТСГ. Некоторые сдвиги могут объясняться эффектом провоспалительных цитокинов (таких как фактор некроза опухолей-альфа, интерлейкин-1).

Интерпретацию аномальных показателей функции щитовидной железы у пациентов с нетиреоидными заболеваниями затрудняет применение различных фармакологических средств (в том числе йодосодержащих контрастных препаратов и амиодарона), которые нарушают периферическую конверсию T4 в T3, а также допамина и кортикостероидов, которые снижают гипофизарную секрецию ТТГ, обусловливая его низкий уровень содержания в сыворотке, с соответствующим снижением секреции T4.

Здравый смысл и предостережения

Тесты для определения функции щитовидной железы не следует назначать тяжелобольным пациентам, за исключением случаев, когда имеются веские причины подозревать дисфункцию щитовидной железы.

Функциональные отклонения в тиреоидном статусе (синдром эутиреоидной патологии) при соматических заболеваниях

В работе анализируется частота развития синдрома эутиреоидной патологии (СЭП) и его типов при различных тяжелых соматических заболеваниях. Обследовано 1008 больных, находящихся на стационарном лечении в специализированных лечебных учреждениях. Делается вы

Functional abnormalities in thyroid status (euthyroid sick syndrome) in somatic pathology V. A. Kichigin, I. V. Madyanov

The paper analyzes the frequency of euthyroid sick syndrome (ESS) and its types in various severe somatic diseases. 1008 patients who are on hospital treatment in specialized medical institutions were examined. The conclusion is made about the wide prevalence of ESS in somatic patients (36.5%), the formation of this syndrome and its individual types is a reflection of the severity of the underlying disease.

Как показывает клиническая практика, нередко при соматических заболеваниях, особенно тяжело протекающих, возникают отклонения в крови уровней общих и/или свободных фракций тиреоидных гормонов в отсутствие органического поражения самой щитовидной железы (ЩЖ) [1, 2]. По данным отдельных авторов, до 70% пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, имеют транзиторные отклонения в концентрации тиреоидных гормонов [3].

В литературе для обозначения данного состояния используются различные термины: синдром нетиреоидных заболеваний, эутиреоидный патологический синдром, синдром эутиреоидной слабости, синдром псевдодисфункции ЩЖ, синдром эутиреоидного больного, синдром эутиреоидной патологии (СЭП). Последнее название нам представляется наиболее предпочтительным.

Полагают, что в основе развития СЭП лежат механизмы, связанные с нарушением дейодирования тироксина (Т4) в печени, увеличением или уменьшением связывания гормонов ЩЖ с белками плазмы, повышением утилизации трийодтиронина (Т3) тканями, отклонениями секреции тиреотропного гормона (ТТГ) и рядом других процессов [4]. В отечественной литературе принято выделять 3 основных типа СЭП.

СЭП 1-го типа (СЭП-1) характеризуется снижением в крови общего и свободного Т3 (синдром «низкого Т3»). Для СЭП 2-го типа (СЭП-2) свойственно снижение в крови общих и/или свободных фракций Т3 и Т4. При СЭП 3-го типа (СЭП-3) имеет место рост фракций Т3 и/или Т4 [5, 6].

Кроме вышеперечисленных типов СЭП, выделяют так называемый синдром «аномалий ТТГ» [7], в который объединяют состояния с низким или высоким уровнем ТТГ при нормальных значениях в крови Т3 и Т4. Так как этот синдром не входит в вышеприведенную классификацию разновидностей СЭП, мы предлагаем обозначать его как СЭП 4-го типа (СЭП-4) [8].

Широкая распространенность патологии ЩЖ, многообразие ее клинических проявлений обусловили относительное частое и вместе с тем не всегда оправданное использование тестов оценки тиреоидного статуса при различных соматических заболеваниях. При их проведении не всегда учитывается, что результаты этих тестов могут быть достаточно сложны в интерпретации [9]. Это относится, в частности, к функциональным отклонениям тиреоидного статуса, трактуемым как СЭП.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности СЭП и его типов при различных соматических заболеваниях.

Материалы и методы исследования

В исследование случайным образом отобрано 1008 человек, больных различными соматическими заболеваниями и госпитализированных в стационары специализированных лечебных учреждений г. Чебоксары. В зависимости от патологии пациенты были распределены по следующим клиническим группам: сахарный диабет (СД) 1 типа — 58 человек, СД 2 типа — 60, наследственный эритроцитоз — 60, язвенная болезнь (ЯБ) 12-перстной кишки — 60, остеоартроз — 56, ревматоидный артрит — 95, туберкулез легких — 76, гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) челюстно-лицевой области — 88, пневмония — 90, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — 64, хроническая болезнь почек (ХБП) 5-й стадии — 72, острый инфаркт миокарда — 60, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — 68, преэклампсия — 101 человек.

Контрольная группа сформирована из 45 человек, отобранных после детального обследования популяционной выборки из 205 практически здоровых жителей Чувашии. У лиц контрольной группы были исключены соматические заболевания, клинические признаки гипо- и гипертиреоза, а путем ультразвукового исследования (УЗИ) — структурные изменения в ЩЖ.

У всех обследованных контрольной и клинических групп наряду с УЗИ ЩЖ исследовали посредством иммуноферментного анализа содержание в крови ТТГ, общих и свободных фракций Т3 и Т4, антител к тиреопероксидазе. Причем у всех больных уровень тиреоидных гормонов определяли в динамике 2–3 раза, а у отдельных пациентов с отклонениями в тиреоидном статусе при сомнении в диагнозе — через 2–4 недели после выписки из стационара.

Ни один из обследуемых пациентов не принимал в период наблюдения препараты, способные повлиять на тиреоидные показатели (глюкокортикоиды, β-блокаторы, амиодарон и др.).

Распространенность СЭП и его отдельных типов выражали в виде P ± mp%, где Р — частота признака, mp — величина ее ошибки.

В группе контроля случаев СЭП выявлено не было. При сравнении распространенности СЭП в клинических группах с группой контроля использовали точный метод Фишера с определением достоверности различий P_F. При большом объеме выборки (при n > 60) предпочтение отдавали критерию кси-квадрат (χ 2 ) с поправкой Йейтса (P_{χ 2} ). Различия относительных величин считали достоверными при P_F и P_{χ 2} ≤ 0,05.

Результаты и их обсуждение

Как уже было отмечено, в группе контроля у здоровых лиц не было выявлено ни одного случая СЭП. Между тем, как следует из данных таблицы, в клинических группах СЭП встречался более чем в трети случаев — 36,5 ± 1,5% (368 из 1008) и его представительство в существенной мере зависело от характера патологии.

В половине и более случаев СЭП встречался при наследственном эритроцитозе, ХБП 5-й стадии, обоих типах СД. При этих заболеваниях доминировал СЭП-1 («синдром низкого Т3»). Этот тип был самым распространенным и во всей клинической группе в целом: он встречался практически у каждого пятого (19,4%) пациента с тяжелым соматическим заболеванием. Снижение Т3 в крови в этих случаях было, очевидно, связано с торможением периферической конверсии Т4 в Т3 вследствие угнетения 5’-монодейодиназ [10]. Этому, по нашему мнению, способствуют метаболические нарушения на тканевом уровне (ацидоз, гипоксия, оксидативный стресс и др.), которые обычно обусловлены декомпенсацией основного заболевания (кетоацидоз при СД 1 типа, острая левожелудочковая недостаточность при остром инфаркте миокарда, тканевая гипоксия при наследственном эритроцитозе, эндотоксикоз при ГВЗ) [11].

СЭП-2 («синдром низкого Т4») выявлялся нами у больных с СД 1 типа, имеющих выраженную диабетическую нефропатию, у пациентов с ОНМК, у больных с обострением ЯБ 12-перстной кишки, ХБП 5-й стадии, получающих программный гемодиализ. При этом типе СЭП наряду с ухудшением периферической конверсии Т4 в Т3, по всей видимости, снижается и продукция Т4 в самой ЩЖ. Не исключено, что имеет значение и усиление метаболического клиренса Т4 [10].

СЭП-3 (синдром «высоких Т3 и/или Т4») был свойственен 61,8% пациентов с легочным туберкулезом. Как правило, он наблюдался при активных проявлениях туберкулеза — распаде, обсеменении и бактериовыделении. Кроме того, высокие цифры свободных Т4 и Т3 были зафиксированы у 10% пациентов с ОНМК, которым свойственно более тяжелое течение постинсультного периода. Природа этого типа СЭП до конца не ясна. Повышение в крови Т4 можно связать, на наш взгляд, с увеличением в крови уровня тироксинсвязывающего глобулина, недостаточной ассимиляцией Т4 печенью, стимулирующим влиянием на ЩЖ продуктов распада тканей и жизнедеятельности микобактерий [11].

Как уже отмечалось, СЭП-4 тождественен синдрому «аномалий ТТГ», выделяемому отдельными авторами для обозначения состояний, при которых наблюдается или пониженный, или повышенный уровень ТТГ [7]. Согласно нашим данным, СЭП-4 относительно часто встречался при остром инфаркте миокарда (26,7%) и остеоартрозе (25,0%). Причем при обоих заболеваниях наблюдался вариант с низким уровнем ТТГ. При остром инфаркте миокарда это снижение объяснялось угнетающим влиянием на синтез ТГГ глюкокортикоидов, а при остеоартрозе — воспалительных цитокинов [8, 11]. СЭП-4 с высоким ТТГ — самая редкая, на наш взгляд, разновидность СЭП. В некоторых случаях (например, при ГВЗ) этот вариант сменяет «синдром низкого ТТГ», что можно рассматривать как восстановительную гиперреактивность гипофиза. Далее, судя по нашим наблюдениям, за непродолжительным увеличением ТТГ, как правило, следует полная нормализация параметров тиреоидного статуса. Кратковременное повышение ТТГ перед выздоровлением отмечают и другие авторы [9].

Несмотря на то, что низкий и высокий ТТГ зачастую при СЭП являются последовательными фазами адаптивной реакции гипофиза на тот или иной патологический процесс, объединять эти две разновидности СЭП в пределах одного типа можно только с определенными оговорками. Мы предлагаем в пределах СЭП-4 выделять отдельно подтип с низким уровнем ТТГ (подтип 4а) и с высоким уровнем ТТГ (подтип 4б). В общем случае 4а-подтип характерен для острой фазы патологического процесса, 4б-подтип является предвестником процесса выздоровления.

Динамическое наблюдение за соматическими больными демонстрирует связь выраженности отклонений в тиреоидных гормонах с тяжестью патологического процесса и безусловную обратимость этих сдвигов по мере улучшения состояния. Пока неясно, является ли СЭП благоприятной адаптивной реакцией на болезнь, вызывающей уменьшение энергетических потребностей тканей, либо неблагоприятной реакцией, приводящей к угнетению обменных процессов [6]. С учетом этого мы, как и большинство авторов, не считаем, что функциональные сдвиги в тиреиодном статусе по типу СЭП нуждаются в дополнительной медикаментозной коррекции.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует относительно высокую частоту функциональных отклонений тиреоидного статуса по типу СЭП у тяжелых соматических больных, которая в зависимости от нозологии варьирует в пределах от 10% до 65,5%.

Существует определенный параллелизм между тяжестью патологии, вероятностью развития и выраженностью гормональных отклонений при СЭП: чем тяжелее основное заболевание, тем более выражены изменения в содержании тиреоидных гормонов.

СЭП, как правило, не нуждается в специальной медикаментозной коррекции. Залогом его обратного развития является успешное лечение основного заболевания.

Литература

Wartofsky L. The low T3 or «sick euthyroid syndrome»: update 1994. In.: Braverman L. E., Refetoff S. (eds). Clinical and molecular Aspects of Diseases of the Thyroid // Endocrin. Rev. Monographs. 1994; 3: 248–251.
Wartofsky L., Burman K. D. Alteration in thyroid function in patients with systemic illnesses: the «euthyroid sick syndrome» // Endocr. Rev. 1982; 3: 164–217.
Sattar A., Asif N., Dawood M. M. et al. Euthyroid sick syndrome // J. Pakistan Med As. 2003; 53 (6): 45–57.
Браверман Л. И. Болезни щитовидной железы / Пер. с англ. Л. И. Браверман. М.: Медицина, 2000. 432 с.
Трошина Е. А., Абдулхабирова Ф. М. Синдром эутиреоидной патологии (Euthyroid sick syndrome) // Проблемы эндокринологии. 2001; 47 (6): 34–36.
Панченкова Л. А., Трошина Е. А., Юркова Т. Е. Синдром эутиреоидной патологии в клинике внутренних болезней // Российские медицинские вести. 2003; 8 (1):. 11–15.
Chopra I. J., Hershman J. M., Pardridge W. M., Nicoloff J. T. Thyroid function in nonthyroidal illness // Ann Intern Med. 1983; 98: 946–957.
Мадянов И. В., Кичигин В. А., Кублов А. А. и др. Функциональные нарушения тиреоидного статуса в практике врача (патогенез, классификация, диагностика, тактика). Информационно-методическое письмо / Под ред. И. В. Мадянова, В. А. Кичигина. Чебоксары: Фонд «Здоровье», 2004. 15 с.
Мельниченко Г. А., Рыбакова А. А. Как оценивать функциональное состояние щитовидной железы и что делать в ситуации, когда тесты оказываются неадекватными? // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2018; 14 (2): 86–91. DOI: 10.14341/ket9671.
Будневский В. А., Грекова Т. И., Бурлачук В. Т. Синдром нетиреоидных заболеваний // Клиническая тиреоидология. 2004; 2 (1): 5–9.
Мадянов И. В., Кичигин В. А. Структура и распространенность синдрома псевдодисфункции щитовидной железы при соматических заболеваниях // Практическая медицина. 2008; 3 (27): 36–37.

В. А. Кичигин* , 1 , кандидат медицинских наук
И. В. Мадянов**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО ЧГУ им. И. Н. Ульянова, Чебоксары
** ГАУ ДПО ИУВ МЗ ЧР, Чебоксары

Функциональные отклонения в тиреоидном статусе (синдром эутиреоидной патологии) при соматических заболеваниях/ В. А. Кичигин, И. В. Мадянов
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 41-43
Теги: тироксин, тиреоидный статус, транзиторные отклонения

Дифференциальная диагностика гипотиреоза и синдрома эутиреоидной слабости у собак

Гипотиреоз у собак – это заболевание, сопровождающееся длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы, которое провоцируется деструкцией паренхимы щитовидной железы либо нарушением работы гипоталамо-гипофизарной системы, вследствие чего происходит недостаточная выработка гормонов щитовидной железой.
Синдром эутиреоидной слабости – состояние, сопровождающееся снижением концентрации гормонов щитовидной железы в крови, вызванное первичной патологией, не связанной с функцией самой щитовидной железы.
Эутиреоз – состояние щитовидной железы, при котором орган выделяет нормальное количество тиреоидных гормонов.

Введение

При гипотиреозе у собак происходит сниженная выработка тироксина щитовидной железой (первичный гипотиреоз), а иногда и недостаточная секреция тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом (вторичный гипотиреоз) 6 . Недостаточная секреция тиреолиберина гипоталамусом (третичный гипотиреоз) у собак встречается крайне редко: описан всего один клинический случай, который был связан с поражением гипоталамуса опухолью 1 .
Синдром эутиреоидной слабости сопровождается снижением уровня тироксина в крови, что способствует замедлению обмена веществ в период какой-либо первичной болезни и является приспособительным механизмом. Также при синдроме эутиреоидной слабости может происходить угнетение выработки ТТГ из-за подавления гипоталамо-гипофизарной системы первичным заболеванием, снижение способности плазмы связывать белки, а также угнетение дейодирования тетрайодтиронина (Т4) в трийодтиронин в периферических тканях (Т3). Как известно, именно за счет функционирования Т3 в периферических тканях щитовидная железа реализует свои основные функции.
При системных заболеваниях, не связанных с щитовидной железой, уровень тироксина часто находится ниже референтных интервалов, а при довольно тяжелых состояниях, таких как анемия и кардиомиопатия, уровень тироксина может быть значительно снижен. При этом истинный гипотиреоз может приводить как к анемии, так и к кардиомиопатии, соответственно, в связи с этим перед клиницистом нередко стоит непростая задача по проведению дифференциальной диагностики.
Грамотно дифференцировать гипотиреоз и синдром эутиреоидной слабости у собак достаточно проблематично, особенно при отсутствии возможности определения свободного тироксина. Свободный тироксин, в отличие от общего тироксина, не связан с белками плазмы крови и, следовательно, менее подвержен колебаниям, вызванным наличием первичных патологий или приемом препаратов, чем общий тироксин. Определение концентрации свободного тироксина допустимо только методом равновесного диализа, который недоступен в России. Исходя из этого, для лабораторной диагностики гипотиреоза и синдрома эутиреоидной слабости у собак мы используем определение концентрации в крови общего тироксина и тиреотропного гормона соответственно6.
Важно понимать, что нормальные уровни тиреоидных гормонов свидетельствуют об эутиреозе, в то время как снижение тироксина не всегда говорит о наличии гипотиреоза.
При первичном гипотиреозе уровень общего тироксина находится ниже референтного интервала либо на нижней границе нормы при повышенном ТТГ (первичный гипотиреоз составляет 95 % всех случаев гипотиреоза у собак), в то время как при вторичном гипотиреозе уровень общего тироксина будет находиться ниже референтного интервала, а ТТГ – в референтном интервале (на вторичный гипотиреоз у собак приходятся оставшиеся 5% случаев). При первичном нетиреоидном заболевании и развитии синдрома эутиреоидной слабости общий тироксин вторично снижается, а уровень ТТГ остается нормальным либо возрастает. Однако, согласно одному из исследований4, при синдроме эутиреоидной слабости повышение ТТГ отмечается довольно редко, всего в 8% случаев. Таким образом, из приведенной статистики (рис. 1, 2) ясно, что если мы имеем дело с гипотиреозом, то, вероятнее всего, общий тироксин будет снижен/ на нижней границе нормы, а ТТГ – повышен. В случае сниженного общего тироксина при нормальном ТТГ, скорее всего, у животного присутствует синдром эутиреоидной слабости, развивающийся вследствие сопутствующей патологии.
Естественно, недопустимо проведение дифференциальной диагностики только лишь на основании лабораторных данных, для дальнейшей работы необходимо провести тщательный сбор анамнеза и оценить наличие или отсутствие характерных для гипотиреоза клинических признаков 4 .

Этиология

Считается, что причиной первичного гипотиреоза у собак является аутоиммунное разрушение ткани щитовидной железы, в частности лимфоцитарный тиреоидит либо идиопатическая атрофия, в то время как причиной вторичного гипотиреоза у собак является наличие новообразований, кист передней доли гипофиза 3 .
Этиология синдрома эутиреоидной слабости более разнообразна, поскольку многие системные заболевания могут приводить к его возникновению, а именно: почечная, печеночная, сердечная недостаточность, инфекционные заболевания, сахарный диабет и синдром Кушинга. Этот список болезней можно было бы продолжить, однако перечисленные заболевания являются самыми распространенными причинами появления синдрома эутиреоидной слабости.
Способствовать развитию синдрома эутиреоидной слабости могут также голодание, кахексия, содержание животных в холодных условиях, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, антиконвульсанты, фуросемид, препараты для общей анестезии в течение 36 часов после применения, сульфаниламиды). Причем такие препараты, как сульфаниламиды, снижают не только Т4 общий, но и ТТГ.
У некоторых пород собак, таких как салюки и борзые, часто встречается снижение общего тироксина в крови (в норме) без наличия гипотиреоза или синдрома эутиреоидной слабости.

Патогенез

Если в случае с гипотиреозом понятно, что аутоиммунная/идиопатическая атрофия щитовидной железы либо повреждение передней доли гипофиза приводит к сниженной выработке/стимуляции выработки общего тироксина щитовидной железой, то в случае с синдромом эутиреоидной слабости все не так очевидно.
Почему же сопутствующие системные болезни могут приводить к снижению уровня гормонов щитовидной железы? Ответ кроется непосредственно в самих функциях гормонов щитовидной железы и хорошо описан в медицинских источниках на примере больных гипотиреозом людей, где объясняется, что снижение уровней гормонов щитовидной железы при тяжелых системных заболеваниях происходит с целью приспособления к измененному гомеостазу и, как следствие, к уменьшению расходуемой энергии, предотвращению катаболизма белка в организме 2, 5 . Исходя из этого можно предположить, что у собак развитие синдрома эутиреоидной слабости происходит по той же причине. Согласно некоторым данным, прослеживается даже зависимость уровня тироксина от тяжести системного заболевания у собак: чем тяжелее протекает системное заболевание, тем больше выражено снижение тироксина в крови и, соответственно, тем хуже прогноз 4 . В частности, подробно описан патофизиологический механизм развития синдрома эутиреоидной слабости у собак, больных бабезиозом. При бабезиозе у собак происходит повышенная выработка фактора некроза опухолей-α (ФНО-α) и интерлейкина-6, что приводит к угнетению гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной связи и, как следствие, к снижению секреции гормонов щитовидной железы. Также повышается активность фермента дейодиназы, который способствует переходу тироксина в трийодтиронин и угнетает выработку ТТГ в гипоталамусе. По данным исследований, степень снижения уровня тироксина в сыворотке у больных бабезиозом собак была связана с тяжестью проявления клинических признаков бабезиоза и смертностью животных 8 .

Диагностика

Грамотное проведение дифференциальной диагностики гипотиреоза и синдрома эутиреоидной слабости будет зависеть от тщательности собранного анамнеза, правильной интерпретации данных клинического осмотра и лабораторных исследований.
Для гипотиреоза у собак наиболее характерными являются следующие клинические признаки: летаргия, билатеральная симметричная невоспалительная алопеция, алопеция в местах трения, гиперпигментация кожи, увеличение массы тела, гипотрофия мышечной массы, микседема, анестрия, снижение либидо и т. д. Важно учитывать, что гипотиреоз более характерен для собак среднего и старшего возраста.
При синдроме эутиреоидной слабости ведущие клинические признаки будут зависеть от основного заболевания. Ввиду того что синдром эутиреоидной слабости является следствием другого системного заболевания, симптом выраженной слабости, вероятно, будет встречаться довольно часто. Синдром эутиреоидной слабости может проявиться в любом возрасте.

Т4 общий ниже нормы, ТТГ повышен: высока вероятность гипотиреоза при наличии характерных клинических признаков. Синдром эутиреоидной слабости встречается в 8% случаев при таком уровне гормонов щитовидной железы. Целесообразно начинать лечение левотироксином при соответствующих клинических признаках.
Т4 общий ниже нормы, ТТГ в норме: высока вероятность синдрома эутиреоидной слабости. Гипотиреоз возможен в 5% случаев при условии наличия характерных клинических признаков. Целесообразно провести пробную терапию левотироксином. При надлежащем ответе на терапию (купирование клинических признаков через 1 мес., а дерматологических – через 3 мес.) диагноз «гипотиреоз» будет считаться подтвержденным. Наиболее наглядной будет проба с отменой левотироксина: при возвращении симптомов заболевания, которые будут купированы в процессе возобновленного лечения, диагноз «гипотиреоз» будет считаться подтвержденным. Либо нужно будет провести повторное исследование гормонов через 3 мес.
Т4 на нижней границе нормы, ТТГ повышен: сомнительный результат. Эндокринную болезнь можно подозревать при характерных клинических признаках гипотиреоза. Возможен гипотиреоз в начале заболевания. Необходимо проанализировать условия содержания животного, фазу полового цикла, прием препаратов, сопутствующие патологии. При отсутствии характерных симптомов гипотиреоза необходимо иметь в виду синдром эутиреоидной слабости.

Т4 на нижней границе нормы, ТТГ в норме: вероятнее всего, имеет место суточное колебание тироксина, синдром эутиреоидной слабости. Необходимо проанализировать условия содержания, породную предрасположенность (салюки, борзые), фазу полового цикла, прием препаратов, сопутствующие патологии. При подозрении на гипотиреоз следует повторно исследовать гормоны щитовидной железы через 3 мес.

В заключение необходимо отметить, что для проведения грамотной дифференциальной диагностики гипотиреоза и синдрома эутиреоидной слабости необходимо учитывать клинические признаки, лабораторные данные и сопутствующие факторы, такие как прием некоторых препаратов, условия содержания животного, породную предрасположенность, фазу полового цикла, и придерживаться рекомендованного алгоритма действия.

Эутиреоидной патологии синдром

Тяжелые заболевания, физические травмы или психические стрессы могут вызывать изменения динамики тиреоидных гормонов, обусловливая такое сочетание тиреоидных показателей, которое обозначают как синдром эутиреоидной патологии (СЭП). К изменениям, регистрируемым при Синдром эутиреоидной патологии (СЭП), относятся сдвиги в периферическом транспорте и метаболизме тиреоидных гормонов, в регуляции секреции ТТГ, а в некоторых случаях и в функции самой щитовидной железы. Действуя порознь или вместе, эти сдвиги приводят к таким изменениям концентрации тиреоидных гормонов, как общих, так и свободных, которые позволяют выделить несколько вариантов Синдром эутиреоидной патологии (СЭП). В силу распространенности разнообразных болезней среди населения и неспецифичности нарушений, вызываемых Синдром эутиреоидной патологии (СЭП), последний служит, вероятно, более частой причиной изменений концентрации тиреоидных гормонов, чем сами заболевания щитовидной железы.

Вариант Синдром эутиреоидной патологии (СЭП) с нормальным уровнем Т4. Постоянным признаком Синдром эутиреоидной патологии (СЭП) служит сниженная продукция Т3 из-за торможения периферического 5'-монодейоднрования Т4. Это проявляется снижением общей концентрации Т3 в сыворотке крови, которое зависит от тяжести заболевания, У больных в состоянии средней тяжести общая концентрация Т4 в сыворотке остается в пределах нормальных колебаний. Дополнительным признаком служит снижение интенсивности белкового связывания, проявляющееся больше для Т4, чем для Т3. Вследствие этого значения ПТ3С оказываются умеренно повышенными, а процент СТ4 возрастает соответственно в большей степени. В результате значения индекса свободного Т4 (ИСТ4) и концентрация свободного 'T4 (СТ4) часто превышают норму. Концентрация рТ3 в сыворотке увеличивается благодаря снижению его клиренса из плазмы (вследствие торможения 5'-монодейодирования). Клиренс Т4 из плазмы возрастает, по-видимому, из-за снижения его связывания, а это в условиях нормальной концентрации Т4 указывает на ускорение общей деградации и продукции Т4. Скорость продукции Т3 снижена, а рТ3 - нормальна. Концентрация ТТГ в сыворотке и реакция ТТГ на ТРГ остаются, как правило, нормальными, хотя могут и превышать норму, возвращаясь к ней по мере выздоровления больного. Несмотря на снижение концентрации Т3 в сыворотке, этот вариант Синдром эутиреоидной патологии (СЭП) следует отличать от собственно тиреоидной патологии как потому, что уровни Т4 и ТТГ остаются нормальными, так и потому, что содержание Т3 в сыворотке крови ни в коем случае не дает оснований для диагностики гипотиреоза.

Вариант Синдром эутиреоидной патологии (СЭП) с низким уровнем Т4. У больных в более тяжелом состоянии скорость продукции Т3 и концентрация общего и свободного Т3 в сыворотке крови снижаются еще больше и нарастают нарушения связывания гормонов. В результате концентрация Т4 в сыворотке падает до гипотиреоидного уровня, и иногда очень значительно. Это лишь отчасти объясняется снижением связывания Т4, поскольку зачастую снижен и уровень СТ4. Вероятно, происходит уменьшение продукции Т4, что отмечается у очень тяжелых больных. Снижение продукции Т4 обусловливается, по-видимому, уменьшением секреции ТТГ. При использовании обычных методов определения концентрация ТТГ в сыворотке кажется нормальной, но с помощью высокочувствительных методов обнаруживается ее снижение, причем реакция ТТГ на ТРГ может уменьшаться. Таким образом, при данном варианте Синдром эутиреоидной патологии (СЭП) в свете низких концентраций общих и свободных Т4 и Т3 в сыворотке имеет место неадекватно низкая секреция ТТГ. Причина этого неизвестна, но можно предположить диагноз органического гипофизарного гипотиреоза. Скорость продукции рТ3 снижена из-за дефицита предшественника - Т4; тем не менее концентрация рТ3 в сыворотке из-за замедления его распада повышена, и это служит важным признаком Синдром эутиреоидной патологии (СЭП), отличающим его от гипофизарного гипотиреоза, при котором уровень рТ3 в сыворотке снижен. У больных с первичным гипотиреозом и сопутствующими заболеваниями концентрация ТТГ в сыворотке остается высокой, хотя обычно и ниже, чем в отсутствие тяжелых сопутствующих болезней.

Вариант Синдром эутиреоидной патологии (СЭП) с высоким уровнем Т4. Необычный вариант СЭП (примерно у 1% больных) характеризуется повышением концентрации общего и свободного Т4 в сыворотке крови при острых заболеваниях и ее нормализацией после выздоровления. Этот вариант чаще всего наблюдается у пожилых женщин, многие из которых пользуются йодсодержащими лекарственными средствами. Его путают в основном с синдромом «Т4-токсикоза» в тех случаях, когда заболевание накладывается на истинный тиреотоксикоз, обусловливая высокую концентрацию Т4 в сыворотке и нормальную концентрацию Т4. В последнем случае, однако, отмечаются более высокий уровень рТ3, более высокие значения общего Т3 и ИСТ, и снижение реакции на ТРГ.

Нарушения связывания гормонов при Синдром эутиреоидной патологии (СЭП). Снижение связывания Т4 и в меньшей степени Т3, наблюдаемое при СЭП, обусловливается множеством факторов. Тяжелые болезни сопровождаются снижением синтеза ТСПА и уменьшением его концентрации в сыворотке крови, но пока неясно, в какой степени это определяет снижение связывания Т4. У лиц с хроническими заболеваниями концентрация ТСГ в сыворотке ниже нормы. В таких случаях это, несомненно, важный фактор. Однако чаще всего степень снижения связывания Т4 не удается объяснить уменьшением уровней ТСПА и ТСГ в сыворотке и приходится допускать существование какого-то ингибитора гормонального связывания. Его природа неизвестна, но эту роль можно было отвести одной или нескольким жирным кислотам, которые могли бы также снижать конверсию Т4 в Т3.

Значение Синдром эутиреоидной патологии (СЭП) заключается в том. что возникающие изменения концентрации тиреоидных гормонов в крови не следует путать с таковыми при собственно тиреоидных или гипофизарных заболеваниях. Снижается ли при СЭП метаболическое воздействие тиреоидных гормонов на периферические ткани, является ли этот синдром благоприятной или неблагоприятной реакцией на болезнь и может ли лечение тиреоидными гормонами принести пользу некоторым больным - все эти вопросы остаются открытыми.

Читайте также: