Фульминантный гепатит

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Гепатит А - инфекционное заболевание характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого гепатита. Гепатит А вызывает РНК-содержащий вирус рода Hepatovirus семейства Picornaviridae Инкубационный период продолжается от 7 до 50 дней. Гепатит Е - острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и реже желтухой. Распространён в регионах с тропическим и субтропическим климатом. Возбудитель гепатита Е - РНК-содержащий вирус, включенный в род Calicivirus семейства Caliciviridae. Продолжительность инкубационного периода составляет 20-65 дней. Передается фекально-оральным путем. Гепатит А распространён повсеместно, однако большую заболеваемость наблюдают в развивающихся странах (особенно Греция, Канарские острова, Турция). В 50% случаев больные гепатитом А не могут указать источник заражения У детей младше 6 лет в 70% случаев течение HAV-инфекции не сопровождается какой-либо симптоматикой. Дети с бессимптомным течением гепатита А выступают основным источником инфекции особенно в детских учреждениях.

Профилактика.

соблюдение правил личной гигиены: тщательное мытье рук после туалета, пользование только чистой (одноразовой) посудой.
исключение недоброкачественной пищи и воды.

Иммунизация. Гепатит А - первичная иммунизация должна быть завершена за 2 нед. до возможного контакта. Иммунопрофилактика гепатита А включает введение вакцины или иммуноглобулина.

Введение вакцины против гепатита А настоятельно рекомендовано:

детям при высоком риске инфицирования;
мужчинам-гомосексуалистам;
наркоманам;
больным гемофилией;
работникам лабораторий;
лицам, имеющим контакт с приматами;
больным с хроническими заболеваниями печени, (гепатит В и/или С);
пациентам, находящимся на гемодиализе;
работникам социальных учреждений, работникам правоохранительных органов, заключенным.

Иммуноглобулин необходимо назначить всем лицам, бывшим или находящимся в контакте с больными гепатитом:

при бытовых;
сексуальных контактах:
лицам, ухаживающим за больными гепатитом А;
лицам, собирающимся а поездку в районы повышенного риска, если до отъезда осталось менее 2 нед., а до этого вакцинация не проводилась.

Эффективность иммунопрофилактики иммуноглобулином составляет 75-85%, она подавляет вирус и делает течение заболевания менее тяжелым.

Проявления заболевания. Пациента при заражении вирусом гепатита А могут беспокоить внезапная слабость, боль в животе, преимущественно в области правого подреберья, тошнота, рвота, анорексия, диарея, лихорадка, потеря массы тела, недомогание, кожный зуд. При гепатите Е возникают те же признаки, что и при гепатите А, однако лихорадка может отсутствовать. Синдром желтухи характеризуется изменением цвета кожи и склер, окраски мочи и стула, а также (при развитии холестаза) кожным зудом. Для детей 2-5 лет более характерно бессимптомное течение гепатита А. У взрослых клинические проявления гепатита A существенно варьируют от гриппоподобного синдрома до фульминантного гепатита. Более тяжёлое течение гепатита А наблюдают у лиц старше 50 лет.

Диагностика. Для установления диагноза гепатита А необходимо определение в крови вирусных маркёров. Это позволяет не только подтвердить диагноз активного гепатита, но и оценить наличие сформировавшегося иммунитета вследствие ранее перенесённой инфекции.

Анти-HAV IgM - показатель активной инфекции. Антитела (АТ) обнаруживают в крови еще в течение 3-6 мес от начала заболевания, а у 25% больных - до 12 мес.
Выявление в крови анти-HAV IgG указывает на перенесённую инфекцию, после которой формируется длительный иммунитет. Эти AT начинают определяться в крови через 3 нед после появления анти-HAV IgM. Максимум анти HAV IgG наблюдают на 4-6-й неделе после появления симптомов заболевании и сохраняются на повышенном уровне в течение всей жизни.

В России госпитализации подлежит каждый пациент с желтухой.

Осложнения.

Холестатический гепатит (7% случаев)
Рецидивирующий гепатит А (от 3 до 20% случаев)
Фульминантный гепатит (0,1% случаев при гепатите А и до 20% случаев в III триместре беременности при гепатите Е) Фульминантный гепатит чаще возникает у пациентов с сопутствующей патологией печени, особенно при хронических гепатитах В и С.

Прогноз. Гепатит А не переходит в хроническую стадию, заболевание заканчивается полным выздоровлением, летальный исход наблюдают крайне редко. Рецидив гепатита А возникает у 3-20% больных. В 0,1% случаев инфекция вирусом гепатита А приводит к острой печёночной недостаточности (фульминантная форма). У больных с хроническим гепатитом В и/или С, а также при других хронических заболеваниях печени отмечают более высокие показатели заболеваемости гепатитом А. Для гепатита Е характерен высокий уровень смертности среди женщин в III триместре беременности (до 20% заболевших).

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В

использование разового медицинского инструментария;
индивидуальные предметы личной гигиены у носителей вируса;
контактная контрацепция с инфицированными лицами и др.

Активная профилактика - иммунизация против HBV-инфекции. Эффективность вакцинации составляет 95-99%.
Выделяют следующие группы риска:

дети от матерей-носителей вируса гепатита В;
персонал медицинских и стоматологических учреждений, сотрудников лабораторий;
пациенты, которым проведены переливание крови, хирургические вмешательства, инвазивные лечебные и диагностические процедуры;
факторы, обусловленные сексуальным поведением (частая смена партнёров, проституция);
наркоманы;
лица, выезжающие в районы с высокой заболеваемостью гепатитом В;
больные хроническими заболеваниями печени и носители вируса гепатита С;
сотрудники милиции, пожарные, военные;
лица, контактирующие с больными или носителями вируса.

Симптоматика. Специфические симптомы хронического гепатита В отсутствуют. В большинстве случаев клинических признаков заболевания нет. Ряд пациентов имеют повышенную утомляемость, мышечные и суставные боли, клинические проявления цирроза печени. У отдельных больных могут быть внепеченочные проявления: узелковый периартериит, гломерулонефрит, апластическая анемия и др.
Диагностика. Серологические исследования: по наличию НВ Ag устанавливают диагноз хронического вирусного гепатита В. УЗИ, КТ, ЭГДС. Биопсия печени. Лечение. Основу лечения хронического вирусного гепатита В составляет противовирусная терапия. Показания к госпитализации:

необходимость выполнения пункционной биопсии печени;
выраженные внепечёночные проявления хронического вирусного гепатита В;
декомпенсированный цирроз печени, осложнённый портальной гипертензией и печёночной недостаточностью.

Прогноз. В 70 - 80% случаев - протекает как бессимптомное носительство, у 10 - 30% инфицированных развивается хронический гепатит. При отсутствии медикаментозного лечения у 20 – 30% больных хроническим вирусным гепатитом В формируется цирроз печени, причём злоупотребление алкоголем увеличивает частоту и стремительность его развития. Риск трансформации в рак на фоне цирроза печени составляет 2-4%.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С

Синонимы: хроническая HCV-инфекция (от англ. hepatitis С virus). Хронический гепатит С - воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, текущее без улучшения в течение 6 мес. и более. Распространённость хронической HCV-инфекции в мире составляет 0,5-2%. Выделяют области с высокой распространённостью вирусного гепатита С: изолированные поселения в Японии (16%), Заир и Саудовская Аравия (около 6%) и др. В России заболеваемость острой HCV-инфекцией - 9,9 на 100 000 населения (в 2005 г.).
Профилактика. см. - «Хронический гепатит В».
Отличается низкой вероятностью передачи HCV-инфекции половым путем. Вакцина для профилактики гепатита С находится в стадии разработки. Возбудитель - покрытый оболочкой РНК-содержащий вирус. Характеризуется высокой частотой мутаций, что обусловливает значительную изменчивость HCV-инфекции и возможность одновременного инфицирования разными типами вируса.

Симптоматика. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. У 6% больных выявляют астенический синдром. Часто наблюдается тупая непостоянная боль или тяжесть в правом подреберье реже тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Внепеченочные клинические проявления вирусного гепатита С: артралгии, поражение почек, нервной системы, гломерулонефрит, аутоиммунная тромбоцитопения.

Серологические исследования: основной маркер наличия вируса в организме HCV-PHK.

Прогноз. Частота развития цирроза печени при естественном течении хронического гепатита С достигает 20-25%. Процесс формирования цирроза печени длится от 10 до 50 лет (в среднем - 20 лет). Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных с циррозом печени составляет от 1,4 до 6,9%. Единственным способом предотвращения тяжелых осложнений хронического гепатита С у пациентов с высоким риском прогрессирования болезни служит противовирусная терапия. Даже при декомпенсированном циррозе она снижает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы до 0.9-1.4% в год, а потребность в трансплантации печени — со 100 до 70%.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ D

Синонимы: хроническая HDV-инфекция (от англ. hepatitis D virus). Хронический гепатит D — воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами гепатитов D и В (коинфекция или суперинфекция), текущее без улучшения в течение 6 мес. и более. Возбудитель — неполный РНК-содержащий вирус, для экспрессии и проявления патогенности которого необходимо наличие HBV. Распространённость носительства HDV, пути передачи, а также группы риска сходны с хроническим гепатитом В. Высокую заболеваемость гепатитом D отмечают на побережье Средиземного моря, Балканском полуострове, острове Тайвань, юге Индии, Ближнем Востоке, в некоторых районах Африки и бассейне реки Амазонки.

Профилактика. Используют меры иммунопрофилактики, направленные против HBV-инфекции.

Симптоматика. В 15% случаев хронический гепатит D протекает доброкачественно, однако у большинства больных наблюдают быстрое прогрессирование заболевании с формированием цирроза печени. При неблагоприятном течении (преимущественно у наркоманов) развитие печёночной недостаточности происходит в сроки от нескольких месяцев до двух лет. В то же время у некоторых пациентов функции печени остаётся стабильной в течение десятилетий, несмотря на наличие цирроза у 70-80% больных выявляет признаки цирроза печени уже через 3-5 лет после инфицирования.

Серологические исследования: при хронической HDV-инфекции выделяют высокий титр анти-HDV IgG.

Прогноз. Отсутствие лечения хронического гепатита D ведёт к формированию цирроза печени у 80-85% больных через 3-5 лет. Вместе с тем декомпенсация функции печени нередко наступает значительно позже — через 10 лет и более.

Гепатит — это поражение клеток печени не всегда инфекционного характера. Кроме вирусного, существует аутоиммунный и токсический гепатит.

Фульминантный гепатит ( Злокачественный гепатит )

Фульминантный гепатит — это крайне тяжелый вариант воспалительно-некротического поражения печени, возникновение которого обычно не связано с предшествующей печеночной патологией. Проявляется интоксикацией, болями в эпигастрии и справа в подреберье, энцефалопатией, диспепсией, желтушностью. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, серологических методов и УЗИ печени. Для лечения проводят дезинтоксикационную, гепатопротективную, инфузионную терапию. В самых тяжелых случаях показана экстренная пересадка печени.

МКБ-10

Общие сведения

Характерная особенность фульминантного, или злокачественного, гепатита — быстрое развитие печеночной комы в течение 7-14 дней после появление первых симптомов. В литературе заболевание также упоминается под названиями молниеносного гепатита, гепатодистрофии, гепатаргии и токсической дистрофии печени. При более медленном нарастании симптоматики и возникновении печеночной комы на 3-8 неделях патологического процесса говорят о субфульминантном течении. Актуальность своевременной диагностики болезни обусловлена высокими показателями смертности и преимущественно молодым возрастом пациентов.

Причины

Возникновение фульминантного гепатита связано с действием инфекционных и неинфекционных факторов, оказывающих выраженный гепатотоксический эффект. В случае вирусного повреждения гепатоцитов определенную роль играет генетически обусловленная гиперергическая иммунная реакция на антигены вируса. По мнению специалистов в сфере гастроэнтерологии и гепатологии, причинами фульминантного воспаления печени являются:

Инфекционные заболевания. У 30-80% пациентов болезнь осложняет течение вирусных гепатитов. Чаще всего молниеносное повреждение печеночной паренхимы наблюдается при инфицировании комбинацией вирусов B и D, реже — при поражении вирусами D, E и A. Развитие фульминантной формы патологии возможно при цитомегаловирусной и герпетической инфекции, риккетсиозах и других инфекционных болезнях.
Токсические воздействия. В 30-50% случаев острая воспалительная дистрофия печени спровоцирована приемом химических реагентов и медикаментов. Наиболее гепатотоксичны соединения фосфора, спирты и галогенаты. Из фармпрепаратов особую опасность представляют тетрациклины, ингибиторы МАО и НПВС. У 5% больных критическое разрушение гепатоцитов наступает при отравлении ядами, в том числе грибными.
Ишемические и гипоксические процессы. Деструкция печени с развитием фульминантного воспаления в 5% случаев наблюдается при окклюзии печеночной артерии и воротной вены, других неотложных состояниях (инфаркте миокарда, сепсисе, инфекционно-токсическом шоке). Разрушение печеночных клеток вследствие ишемии наблюдается при застойной сердечной недостаточности и выпотном перикардите.
Обменные расстройства. У 5-10% больных патология имеет дисметаболическое происхождение. Молниеносным вариантом гепатита является острая жировая дистрофия печени у беременных. Заболевание может возникнуть у пациентов, страдающих синдромом Рея, болезнью Вильсона-Коновалова. Факторами риска считаются галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия.

Патогенез

Механизм развития фульминантного гепатита основан на критическом повреждении гепатоцитов с нарушением дезинтоксикационной функции печени. В результате воздействия вирусных и других токсических факторов в сочетании с гиперергическим иммунным ответом ускоряется апоптоз печеночных клеток, в тяжелых случаях происходит некроз паренхимы. Разрушение лизосомальных и митохондриальных мембран, клеточной оболочки усиливает воспаление за счет выделения активных энзимов и провоспалительных цитокинов. Наблюдается торможение регенераторных процессов.

Значительное уменьшение объема активной печеночной паренхимы сопровождается нарушением практически всех видов обмена. В организме накапливаются нейротоксичные азотистые соединения, вызывающие отек и дисфункцию астроглии, изменяющие чувствительность постсинаптических рецепторов и проницаемость гематоэнцефалического барьера. Повреждение головного мозга проявляется печеночной энцефалопатией. Ситуация усугубляется нарастающей коагулопатией, метаболическими нарушениями, системной гипотензией и острой почечной недостаточностью.

Симптомы фульминантного гепатита

Клиническая картина болезни сходна с другими некротически-воспалительными поражениями печени, но отличается быстрым ухудшением состояния пациентов. Характерный симптом фульминантного гепатита — умеренные боли в эпигастрии, правом подреберье, болезненность при пальпации в области печени. Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек обычно обнаруживается после появления интоксикации. У пациентов наблюдаются диспепсические расстройства: тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, нарушение моторной функции кишечника (чередование диареи и запоров).

Важный признак фульминантной формы заболевания — наличие печеночного (сладковатого) запаха изо рта. О тяжелом течении молниеносного гепатита свидетельствует повышение температуры тела более 39° С, значительное учащение пульса, падение артериального давления. Обязательным критерием фульминантного варианта воспаления печени является вовлечение в процесс головного мозга с появлением бессонницы, эмоциональной лабильности, периодических подергиваний отдельных групп мышц, быстро нарастающим нарушением сознания и ухудшением психического статуса.

Осложнения

На фоне массивной интоксикации и прогрессирующей гипоксии у больных с фульминантным гепатитом может возникать отек мозга, на фоне которого формируется печеночная кома. Из-за недостаточного синтеза факторов свертываемости крови существует риск профузных кровотечений из ЖКТ. Сужение мелких сосудов и уменьшение объема кровотока в почках при гепатите приводит к тяжелой почечной недостаточности и азотемическому синдрому. При снижении иммунитета возможно развитие генерализованной бактериальной инфекции. Летальность достигает 60-70%.

Диагностика

Постановка диагноза фульминантного гепатита при наличии типичной клинической картины не представляет затруднений. О возможном молниеносном некрозе печени свидетельствует крайне быстрое нарастание симптоматики вплоть до критического состояния. Диагностический поиск осуществляется гастроэнтерологом и гепатологом, предполагает проведение комплексного лабораторно-инструментального обследования для верификации первопричины болезни. Наиболее информативны:

Биохимический анализ крови. Исследование позволяет обнаружить синдром цитолиза — повышение концентрации АЛТ и АСТ в 3 и более раза. Также для фульминантного течения болезни характерно резкое повышение уровня общего билирубина за счет обеих фракций. Увеличение содержания мочевины и креатинина указывает на присоединение почечной недостаточности.
Серологические реакции. Специфические исследования (ИФА, РНГА) проводятся для обнаружения в крови антител или антигенов к вирусам гепатитов В и D, которые обычно являются причиной тяжелого течения заболевания. Для фульминантного варианта характерно быстрое (в течение 6-10 дней) исчезновение HBsAg и появление антител к HBs.
УЗИ печени. Ультразвуковое сканирование — быстрый неинвазивный метод диагностики, который рекомендован для визуализации структуры печеночной паренхимы. Для фульминантной формы гепатита типично уменьшение размеров органа, чередование участков гиперэхогенности и гипоэхогенности. По возможности проводится фиброэластометрия.
Коагулограмма. Выполняется для оценки свертывающей способности крови, которая напрямую зависит от степени сохранности белоксинтезирующей функции печени. О фульминантном течении гепатита свидетельствует удлинение тромбинового времени, снижение концентрации фибриногена ниже 2 г/л, нарушение путей активации тромбокиназы.

В общем анализе крови определяется высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможны признаки гипохромной анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина). При нормальных показателях свертывания крови для изучения распространенности некроза осуществляют биопсию с морфологическим исследованием биоптатов паренхимы. Для оценки неврологического статуса рекомендовано выполнение ЭЭГ, которое позволяет обнаружить увеличение амплитуды и расширение зубцов, появление медленных волн.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев дифференциальную диагностику фульминантного течения гепатита необходимо проводить с острыми отравлениями. Основные диагностические критерии — отсутствие типичного профессионального или эпиданамнеза, выделение из крови специфических маркеров HBs и HDs. В пользу молниеносного гепатита также свидетельствует быстрое ухудшение неврологического статуса вплоть до комы. При выявлении соответствующей симптоматики больному рекомендована консультация невролога.

Лечение фульминантного гепатита

Своевременное начало адекватной интенсивной терапии — ключевое условие для повышения шансов на выживание пациента. Больного срочно переводят в реанимационное отделение для проведения комплексного этиопатогенетического лечения и поддержания основных жизненных функций. При известных причинах фульминантного гепатита назначается противовирусная терапия (интерфероны, нуклеозиды), вводятся антидоты, купируется основное неотложное состояние. Рекомендована активная дезинтоксикация, направленная на снижение уровня аммиака и уменьшение его эффектов:

Высокие сифонные клизмы. Позволяют почти в 2 раза уменьшить азотистый субстрат кишечника за счет его активного удаления из слепой кишки, где интенсивно всасывается аммиак. Для большей эффективности при проведении клизм используют кислые среды (раствор уксусной кислоты, лактулозу).
Производные деаминовалериановой кислоты. Препараты этой группы стимулируют биотрансформацию аммиака в менее токсичные глутамин и мочевину печени. Быстрая утилизация аммонийных групп дает возможность уменьшить выраженность мозговой симптоматики и улучшить прогноз молниеносного гепатита.
Антибактериальная терапия. Наиболее часто применяются аминогликозиды, полусинтетические пенициллины и нитроимидазолы. Медикаментозная элиминация бактериальной флоры, которая продуцирует уреазу и ряд других ферментов, предотвращает превращение метионина в токсичные меркаптаны.
Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов. Для фульминантного поражения печени характерно повышение уровня бензодиазепинов и гиперстимуляция ГАМК-рецепторов. Медикаментозное воздействие на это звено патогенеза обеспечивает улучшение основных церебральных функций пациента.
Аминокислоты с разветвленной цепью. Вливание аминокислотных составов с валином, лейцином и изолейцином предотвращает поступление в ЦНС ложных нейромедиаторов. В результате улучшается обмен в головном мозге, уменьшается катаболизм белков в печени и мускулатуре.

Для стабилизации мембран, повышения устойчивости гепатоцитов к вредным воздействиям, усиления регенерации применяют растительные и синтетические гепатопротекторы. Дезинтоксикационную и гепатотропную терапию дополняют инфузиями кристаллоидных и коллоидных растворов, нормализующих водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. По показаниям назначают препараты для поддержания давления и улучшения тканевой перфузии. Однако наилучшие показатели выживаемости выявляются у пациентов, которым в экстренном порядке проведена трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от своевременности лечения и обширности некроза печени. Прогноз фульминантного гепатита неблагоприятный, у 80-90% пациентов развиваются тяжелые осложнения, которые могут привести к летальному исходу. Меры специфической профилактики не разработаны. Для предупреждения перехода болезни в фульминантную форму необходимо проводить раннюю диагностику и лечение вирусных гепатитов, избегать назначения потенциально гепатотоксичных лекарственных препаратов, обеспечивать диспансерное наблюдение всем больным с патологией печени.

Гепатит Е

Гепатит Е — это воспалительное поражение печени, вызываемое вирусом гепатита Е (ВГЕ). Существует не менее 4 типов вируса гепатита Е: генотипы 1, 2, 3 и 4. Генотипы 1 и 2 были обнаружены только у человека. Генотипы 3 и 4 циркулируют среди некоторых видов животных, включая свиней, кабанов и оленей, не вызывая у них заболевания; встречаются случаи заражения этими генотипами человека.

Вирус попадает в окружающую среду с калом инфицированных людей и попадает в организм человека через кишечник. Он передается главным образом через загрязненную питьевую воду. Обычно инфекция имеет доброкачественное течение и самопроизвольно излечивается в течение 2‑6 недель. Иногда развивается серьезное заболевание, известное как фульминантный гепатит (острая печеночная недостаточность), которое может приводить к летальному исходу.

Передача инфекции

Вирус гепатита Е встречается во всех регионах мира. Это инфекционное заболевание широко распространено в странах с низким и средним уровнем дохода и ограниченным доступом к базовым услугам в области водоснабжения, санитарии, гигиены и здравоохранения. В этих районах заболевание возникает как в виде вспышек, так и в виде единичных случаев. Вспышки обычно являются следствием фекального загрязнения питьевой воды и могут затрагивать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. Иногда вспышки гепатита Е развиваются в зонах конфликтов и чрезвычайных гуманитарных ситуаций, например в районах военных действий, а также в лагерях беженцев или внутренне перемещенных лиц, где санитарно-бытовые условия и ситуация с водоснабжением являются особенно напряженными.

Считается, что возникновение единичных случаев гепатита Е также связано с заражением воды, хотя и в меньших масштабах. В этих районах возбудителем заболевания чаще всего является генотип 1 вируса; заражение генотипом 2 происходит гораздо реже.

В районах с удовлетворительными санитарно-бытовыми условиями и водоснабжением гепатит Е встречается редко и проявляется только в виде единичных случаев. Большинство этих случаев вызваны генотипом 3 животного происхождения, заражение которым обычно происходит в результате употребления в пищу не прошедшего необходимую термическую обработку мяса животных (включая печень, особенно свиную). Эти случаи заболевания не связаны с контаминацией воды или других пищевых продуктов.

Симптомы

Продолжительность инкубационного периода после попадания вируса гепатита Е в организм составляет в среднем 5–6 недель и колеблется от 2 до 10 недель. Период выделения вируса начинается за несколько дней до развития признаков болезни и продолжается 3–4 недели.

В районах с высокой эндемичностью заболевания симптоматическое течение болезни чаще всего встречается среди людей в возрасте от 15 до 40 лет. В этих районах дети также могут заражаться гепатитом Е, однако у них инфекция, как правило, протекает либо бессимптомно, либо с легкими симптомами без желтухи и нередко не диагностируется.

К типичным признакам и симптомам гепатита относятся:

в начальном периоде отмечается легкое повышение температуры тела, снижение аппетита (анорексия), тошнота и рвота в течение нескольких дней;
боли в области живота, зуд, кожная сыпь или боли в суставах;
желтуха (желтушное окрашивание кожных покровов), потемнение мочи и обесцвечивание кала; и
слегка увеличенная в размерах и чувствительная печень (гепатомегалия).

Эти симптомы часто не отличаются от симптомов других болезней печени и обычно сохраняются в течение 1–6 недель.

В редких случаях острый гепатит Е может протекать тяжело и приводить к фульминантному гепатиту (острой печеночной недостаточности) с риском смертельного исхода. Эти пациенты подвергаются риску смерти. Беременные женщины с гепатитом Е, особенно во втором и третьем триместрах беременности, подвержены повышенному риску развития острой печеночной недостаточности, гибели плода и летального исхода. При заражении гепатитом Е в третьем триместре беременности летальность может достигать 20–25%.

Случаи хронического гепатита Е отмечены у лиц с ослабленным иммунитетом, особенно у реципиентов донорских органов, принимающих иммуносупрессивные препараты; в этих случаях возбудителем является вирус ВГЕ 3 или 4 генотипа. Такие случаи встречаются редко.

Диагностика

По клинической картине гепатит Е не отличается от других типов острого вирусного гепатита. При этом подозрение на гепатит Е часто является обоснованным, если болезнь протекает в более тяжелой форме у беременных женщин или если исключен диагноз гепатита А, на фоне неблагоприятной эпидемиологической обстановки, например в случае выявления нескольких случаев инфекции в населенных пунктах, расположенных в эндемичных районах или в районах с риском заражения питьевой воды.

Обычно для подтверждения диагноза гепатита Е выполняется исследование крови на наличие специфичных для ВГЕ иммуноглобулинов М (IgM); как правило, в районах высокой распространенности заболевания, этого достаточно. Для использования в полевых условиях имеются экспресс-тесты.

В дополнение к этому может проводиться диагностика методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), позволяющая обнаружить РНК вируса гепатита Е в крови и кале. Для проведения этого анализа требуются специализированные лабораторные учреждения. Этот метод диагностики особенно востребован в районах, где гепатит Е встречается нечасто, а также в редких случаях хронической ВГЕ-инфекции.

Лечение

Специфического лечения, способного повлиять на течение острого гепатита Е, не существует. Заболевание обычно излечивается самопроизвольно, как правило, без необходимости в госпитализации. Крайне важно воздерживаться от неоправданного назначения лекарственных препаратов. Следует избегать приема ацетаминофена, парацетамола и противорвотных препаратов или использовать их в малых дозах.

В случае течения заболевания по фульминантному типу возникает необходимость в госпитализации; вопрос о госпитализации следует рассматривать также в отношении беременных женщин с выраженной симптоматикой.

Пациентам с хроническим гепатитом Е на фоне иммуносупрессии показано лечение рибавирином (противовирусным препаратом). В некоторых случаях также успешно используется интерферон.

Профилактика

Наиболее эффективным методом борьбы с инфекцией является профилактика. На общепопуляционном уровне риск распространения ВГЕ и заражения гепатитом Е можно снизить с помощью следующих мер

соблюдение стандартов качества коммунального водоснабжения; и
создание надлежащих систем утилизации человеческих фекалий.

На индивидуальном уровне риск заражения можно снизить с помощью следующих мер:

соблюдение правил гигиены; и
отказ от употребления питьевой воды и льда неизвестного качества.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ выпустила технический доклад “Waterborne Outbreaks of Hepatitis E: recognition, investigation and control” (Вспышки гепатита Е водного происхождения: выявление, расследование и контроль). В нем приводится информация об эпидемиологических характеристиках, клинических признаках и методах диагностики гепатита Е. Доклад также содержит рекомендации для органов здравоохранения по реагированию на вспышки гепатита Е.

В настоящее время ВОЗ ведет работу с экспертами и глобальными партнерами по разработке типового протокола для использования вакцины против гепатита Е в рамках противоэпидемических мер в случае вспышки заболевания. Кроме того, ВОЗ совместно с партнерами работает над созданием упрощенного алгоритма по диагностике, маршрутизации и ведению пациентов с гепатитом Е во время вспышек болезни.

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2021 гг. В стратегии подчеркивается важнейшая роль обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения и сформулированы целевые показатели, согласованные с целями в области устойчивого развития. Стратегия предполагала достижение цели элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения к 2030 г. (определяемой как сокращение на 90% числа новых случаев хронических инфекций и снижение смертности на 65% по сравнению с исходными показателями 2015 г.) и включала план действий по достижению элиминации путем осуществления основных стратегий профилактики, диагностики, лечения и работы с населением. В мае 2022 г. семьдесят пятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла к сведению ряд новых комплексных глобальных стратегий сектора здравоохранения в отношении ВИЧ, вирусного гепатита и инфекций, передаваемых половым путем, на период 2022–2030 гг. На основе этих предыдущих и вновь принятых стратегий многие государства-члены разработали всеобъемлющие национальные программы по борьбе с гепатитом и стратегии по достижению его элиминации, руководствуясь глобальной стратегией сектора здравоохранения.

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по элиминации гепатита, поставленных в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г., ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
разработка научно обоснованных мер политики и сбор фактических данных для принятия мер;
обеспечение соблюдения принципа справедливости в отношении здоровья в рамках борьбы с гепатитом;
профилактика распространения инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

ВОЗ проводит ежегодные мероприятия, приуроченные ко Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти главных ежегодных кампаний по вопросам здравоохранения), направленные на повышение осведомленности о проблеме вирусного гепатита и понимание ее значимости. В 2022г. ВОЗ проводит Всемирный день борьбы с гепатитом под лозунгом «Предоставление помощи при гепатите в ближайшей доступности» и призывает упростить процедуры предоставления услуг в отношении вирусного гепатита, обеспечивая их большую доступность для населения.

Фульминантный гепатит, связанный с вирусом гепатита с Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Текст научной работы на тему «Фульминантный гепатит, связанный с вирусом гепатита с»

Darrow W., 1992). Наблюдается тесная взаимосвязь между применением сексуальных практик, подразумевающих травматизацию половых органов и анальные контакты, и уровнем инфицированности ВГС (Cheryl L. ,WiIIiams, 1998).

Причиной, вызывающей более широкое распространение гепатитов В и С среди лиц, оказывающих платные сексуальные услуги, кроме рискованного полового поведения и низкого социально-экономического уровня большинства этих лиц, может быть сравнительно частое в этой группе употребление наркотических веществ, как непарентерально, так и парентерально. Так, в Великобритании в группе проституток 83% принимали наркотические вещества внутривенно (Carr S., Goldberg D.J., 1996). Следствием потребления психоактивных веществ становится нарушение иммунного статуса, повышающее риск возникновения инфекционных заболеваний (Климова С.Н. с соавт. 1994, Гамалея Н.Б., 1995). Значительное распространение ВГВ- и ВГС-инфекции среди лиц, оказывающих платные сексуальные услуги, определяет необходимость проведения среди них таких профилактических мероприятий, как вакцинация против гепатита В, санитарно-просветительская работа и т.д. О.В.Токарева, Российский Университет Дружбы Народов,

ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ, СВЯЗАННЫЙ С ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С.

Роль вируса гепатита С (HCV) в развитии фульминантного гепатита (ФГ) изучена пока недостаточно. К настоящему времени накопленный клинический материал свидетельствует, по крайней мере, о двух вариантах участия HCV в формировании ФГ, Во-первых, HCV может быть самостоятельной и единственной причиной развития ФГ. Во-вторых, HCV может способствовать фульминантному течению гепатита как кофактор.

1. Вирус гепатита С - этиологический агент ФГ.

Особый интерес представляет собой факт развития ФГ у больных с критической HCV-инфекцией после резкой отмены иммуносупрессивной химиотерапии, которую они получали по поводу злокачественных заболеваний (Kanamori H. et. al. 1992, Funaoka M. et. al. 1996). В этих случаях происходила быстрая реактивация HCV, и, по сути, развивался острый гепатит С по фульминантному типу. Подобные случаи свидетельствуют о наличии иммуно-опосредованных механизмов поражения печени при HCV-инфекции. Не исключено, что в патогенезе развития ФГС немаловажная роль принадлежит и патогенности и вирулентности самого вируса гепатита С. На это указывают результаты недавнего проведенного эксперимента инфицированием HCV шимпанзе (Farei P. et. al. 1999).

2. Вирус гепатита С как кофактор в развитии ФГС.

Накопленный к настоящему времени клинический опыт свидетельствует, что значительно чаще ФГ развивается под действием двух вирусов: вируса гепатита В (HBV) и вируса гепатита С. Подтверждением этого может служить тот факт, что у больных с HBsAg, ФГ отмечается в 10 раз чаще (23,1%), чем у больных без HBsAg (2,9%). Сегодня доминирует точка зрения, что HCV, участвуя в развитии ФГ в качестве кофактора, может становиться причиной летальности. Однако, при одновременном заражении HBV и HCV возможен и благоприятный исход ФГ с выздоровлением от гепатита В и формированием хронического гепатита С (Chu C.M. et. al. 1995).

Определение роли HCV в развитии ФГ требует дальнейшего изучения. Однако, уже сейчас имеющаяся информация может стать той базой, на основе которой возможно совершенствовать практические меры по уменьшению частоты формирования ФГ. Прежде всего, это проведение вакцинопрофилактики ГВ и ГА, как у здоровых лиц, так и у HCV-инфицированных пациентов. Подобная мера сведет к минимуму риск развития микст гепатитов и их следствия - ФГ. У больных с хроническим гепатитом С, получающих иммуносупрессивную терапию и нуждающихся в ее отмене, профилактической мерой в отношении развития ФГС может стать правильная организация медленной, постельной отмены иммуносупрессивных лекарств на фоне тщательного мониторинга уровня трансаминаз.

Дальнейшее изучение механизмов и вариантов развития ФГ с участием HCV будет способствовать совершенствованию мер борьбы и профилактики этого тяжелого заболевания.

Н.П.Блохина, Московский гепатологический центр, Инфекционная клиническая больница № 1.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С И БОЛЬНЫЕ ГЕМОФИЛИЕЙ.

Гематологические стационары стабильно являются эпидемическими очагами вирусных гепатитов В и С - каждый четвертый пациент вирусоноситель.

Вирусная РНК обнаруживается через 1-2 недели после заражения. Виремия появляется на 5-10 недель раньше клинических признаков, сероконверсия происходит на 7-8 неделе (МР Busch, BD Rawal, EW Feibig, 1998). Антитела исчезают у большинства пациентов через несколько лет после выздоровления, при хроническом течении болезни они чаще всего сохраняются. Обследование доноров на суммарные антитела к HCV сохраняет опасность заражения, т.к. в острой фазе вирусемии появление антител может запаздывать. Антигены HCV в этот период возможно определить только методом ПЦР.

Фульминантный гепатит

МКБ-10 коды

Описание

Молниеносный гепатит. Это чрезвычайно сложный вариант некротически-воспалительного поражения печени, возникновение которого обычно не связано с предшествующим заболеванием печени. Интоксикация, боли в эпигастрии и в правом подреберье, энцефалопатия, диспепсия, желтуха проявляются. Диагностируется с помощью общих и биохимических анализов крови, коагуляции, серологических методов и УЗИ печени. Для лечения проводится детоксикация, гепатозащитная, инфузионная терапия. В самых тяжелых случаях показана экстренная пересадка печени.

Фульминантный гепатит

Дополнительные факты

Характерной особенностью молниеносного или злокачественного гепатита является быстрое развитие печеночной комы в течение 7-14 дней после появления первых симптомов. В литературе болезнь также упоминается как молниеносный гепатит, гепатодистрофия, гепататаргия и токсическая дистрофия печени. При более медленном нарастании симптомов и появлении печеночной комы через 3-8 недель патологического процесса они говорят о субфульминантном течении. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена высокими показателями смертности, особенно среди молодых пациентов.

Причины

Возникновение молниеносного гепатита связано с действием инфекционных и неинфекционных факторов с выраженным гепатотоксическим действием. В случае вирусного повреждения гепатоцитов играет роль генетически детерминированный гиперглицкий иммунный ответ на вирусные антигены. По мнению специалистов в области гастроэнтерологии и гепатологии, причинами молниеносного воспаления печени являются:
• Инфекционные заболевания. У 30-80% больных заболевание осложняет течение вирусного гепатита. В большинстве случаев молниеносное повреждение паренхимы печени наблюдается после заражения сочетанием вирусов B и D, реже - при заражении вирусами D, E и A. Развитие цитомегаловируса и молниеносной патологии возможно. Герпетические инфекции, риккетсиоз и другие инфекционные заболевания.
• Токсичные эффекты. В 30-50% случаев острая воспалительная дистрофия печени обусловлена применением химикатов и медикаментов. Наиболее гепатотоксичными соединениями являются фосфор, спирты и галогенаты. Из фармацевтических препаратов особенно опасны тетрациклины, ингибиторы МАО и НПВП. У 5% пациентов критическое разрушение гепатоцитов происходит в результате отравления ядами, в том числе грибами.
• Ишемические и гипоксические процессы. В 5% случаев наблюдается разрушение печени с развитием молниеносного воспаления с обструкцией печеночной артерии и воротной вены, другими неотложными состояниями (инфаркт миокарда, сепсис, токсический токсический шок). Разрушение клеток печени вследствие ишемии наблюдается при застойной сердечной недостаточности и экссудативном перикардите.
• Проблемы с обменом. У 5-10% пациентов патология имеет дисметаболическое происхождение. Молниеносный вариант гепатита - это острая жировая дистрофия печени у беременных. Заболевание может возникать у пациентов с синдромом Рейе, болезнью Вильсона-Коновалова. Факторами риска являются галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия.

Патогенез

Механизм развития молниеносного гепатита основан на критическом повреждении гепатоцитов с нарушенной функцией детоксикации печени. Из-за воздействия вирусных и других токсических факторов в сочетании с гиперергическим иммунным ответом апоптоз клеток печени ускоряется, в тяжелых случаях возникает паренхиматозный некроз. Разрушение мембран лизосом и митохондрий, клеточных мембран улучшает воспаление за счет высвобождения активных ферментов и провоспалительных цитокинов. Наблюдается торможение регенеративных процессов.
Значительное уменьшение объема активной паренхимы печени сопровождается нарушением практически всех видов обмена веществ. Нейротоксичные азотные соединения накапливаются в организме, вызывая отек и дисфункцию астроглии, которые изменяют чувствительность постсинаптических рецепторов и проницаемость гематоэнцефалического барьера. Повреждение мозга проявляется в виде печеночной энцефалопатии. Ситуация усугубляется усилением коагулопатии, нарушениями обмена веществ, системной гипотонией и острой почечной недостаточностью.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания аналогична другим некротическим воспалительным поражениям печени, но характеризуется быстрым ухудшением состояния пациента. Характерным симптомом молниеносного гепатита является легкая боль в эпигастрии, правом подреберье, боль при пальпации в печени. Окраска кожной желтухи, слизистых оболочек обычно выявляется после появления интоксикации. У пациентов наблюдаются диспепсические расстройства: тошнота и рвота, не связанные с питанием, нарушение моторной функции кишечника (чередование поносов и запоров).
Важным признаком молниеносной формы заболевания является наличие печеночного (сладкого) запаха изо рта. О тяжелом течении молниеносного гепатита свидетельствует повышение температуры тела более чем на 39 ° C, значительное увеличение частоты сердечных сокращений и падение артериального давления. Обязательным критерием молниеносного варианта воспаления печени является вовлечение в процесс мозга с наступлением бессонницы, эмоциональной лабильности, периодических сокращений определенных групп мышц, быстрое нарушение сознания и ухудшение состояния. Психического состояния.
Ассоциированные симптомы: Гипераммониемия. Горький привкус во рту. Жажда. Замирание сердца. Запор. Лейкоцитоз. Лихорадка. Недомогание. Понос (диарея). Потеря веса. Привкус ацетона во рту. Рвота. Общая слабость. Тошнота. Эмоциональная лабильность.

Возможные осложнения

В условиях массивной интоксикации и прогрессирующей гипоксии у пациентов с молниеносным гепатитом может возникнуть отек мозга, на фоне которого образуется печеночная кома. Из-за недостаточного синтеза факторов свертывания существует риск обильного желудочно-кишечного кровотечения. Сужение мелких сосудов и уменьшение кровотока в почках при гепатите приводят к тяжелой почечной недостаточности и азотемическому синдрому. При снижении иммунитета возможно развитие генерализованной бактериальной инфекции. Смертность достигает от 60 до 70%.

Диагностика

Диагноз молниеносного гепатита при наличии типичной клинической картины не представляет трудностей. О возможном молниеносном некрозе печени свидетельствует чрезвычайно быстрое нарастание симптомов до критического состояния. Диагностическое исследование проводится гастроэнтерологом и гепатологом, включает в себя полное лабораторное и инструментальное обследование для проверки первопричины заболевания. Наиболее информативно:
• Биохимический анализ крови. Исследование позволяет выявить синдром цитолиза - увеличение концентрации АЛТ и АСТ в 3 раза и более. Кроме того, молниеносное течение заболевания характеризуется резким увеличением уровня общего билирубина за счет двух фракций. Увеличение мочевины и креатинина указывает на добавление почечной недостаточности.
• Серологические реакции. Специальные исследования (ELISA, RNGA) проводятся для обнаружения антител или антигенов к вирусам гепатита B и D в крови, которые обычно являются причиной тяжелого течения заболевания. Молниеносный вариант характеризуется быстрым (в течение 6-10 дней) исчезновением HBsAg и появлением антител к HBs. Ультразвуковое сканирование - это быстрый неинвазивный метод диагностики, который рекомендуется для визуализации структуры паренхимы печени. Для молниеносной формы гепатита характерны уменьшение размеров органа, чередование областей гиперэхогенности и гипоэхогенности. По возможности проводится фиброэластометрия. Он проводится для оценки способности коагуляции крови, которая напрямую зависит от степени сохранения функции синтеза белка в печени. Молниеносное течение гепатита подтверждается удлинением времени тромбина, снижением концентрации фибриногена ниже 2 г / л и нарушением путей активации тромбокиназы.
При общем анализе крови возможны повышенный лейкоцитоз, повышение СОЭ и признаки гипохромной анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина). При нормальных уровнях свертывания крови, биопсия выполняется для изучения распространенности некроза с морфологическим исследованием образцов биопсии из паренхимы. Для оценки неврологического состояния рекомендуется выполнить ЭЭГ, которая позволяет обнаружить увеличение амплитуды и расширение зубов, появление медленных волн.
В большинстве случаев дифференциальный диагноз молниеносного течения гепатита следует ставить при остром отравлении. Основными диагностическими критериями являются отсутствие типичной профессиональной или эпидемиологической истории, выделение специфических маркеров для HBs и HDs из крови. В пользу молниеносного гепатита также свидетельствует быстрое ухудшение неврологического состояния до комы. При выявлении соответствующих симптомов пациенту рекомендуется обратиться к неврологу.

Лечение

Список литературы

1. Печеночная недостаточность: современные методы лечения / Пасечник И.Н., Кутепов Д.Е. — 2009.
2. Курс клинической гепатологии: учебное пособие / Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. – 2008.
3. Фульминантная печеночная недостаточность / Черний В.И., Тюменцева С.Г., Шраменко Е. – 2010.
4. Заболевания печени и желчных путей / Шерлок Ш., Дули Дж. – 1999.

Читайте также: