Глюкокортикоиды

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Космачева Е.Д., Мартиросян С.М., Зубарева Н.А., Бабич А.Э.

В статье представлен обзор литературных данных о современных взглядах на механизмы глюкокортикоидной артериальной гипертензии у реципиентов донорских органов. Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. На фоне приема глюкокортикоидов повышение артериального давления развивается примерно в 15-20% случаев. Мы обобщили основные механизмы, участвующие в генезе индуцированной глюкокортикоидами артериальной гипертензии : задержка натрия и увеличение объема циркулирующей жидкости, ГК-зависимая вазоконстрикция, повышенный синтез катехоламинов и экспрессия бета 1-адренергических рецепторов, изменение чувствительности к норадреналину в результате повышенного синтеза эндотелина. В практической работе необходимо использовать безстероидные протоколы или минимизировать дозы у реципиентов внутренних органов, взвешивая риски отторжения трансплантата и возможные нежелательные побочные реакции при приеме глюкокортикоидов.

GLUCOCORTICOIDS AND ARTERIAL HYPERTENSION IN INTERNAL ORGANS RECIPIENTS

In this paper we present a review of literary data about the modem views on glucocorticoid arterial hypertension arrangement in donor organs recipients. Arterial hypertension is one of the main risk, pacing for cardiovascular complications development. In cases with glucocorticoids uptake arterial blood pressure develops approximately in 15-20%. We generalized the main schemes participating in genesis of the arterial hypertension induced by glucocorticoids: a time delay of sodium and increase in circulating liquid volume, GC -dependent vasoconstriction, increased synthesis of catecholamines and beta 1 adrenergic receptor expression, change of noradrenaline sensitivity as a result of the increased endothelin synthesis. In a practical manipulation it is necessary to use non-steroid protocols or minimize doses in internal organs recipients, weighing risks of transplant rejection and possible undesirable side responses in cases with glucocorticoids administration.

Текст научной работы на тему «Глюкокортикоиды и артериальная гипертензия у реципиентов внутренних органов»

УДК 616.12-008.331.1-02:616.61 Е.Д. Космачева12, С.М. Мартиросян1,2, Н.А. Зубарева1,2, А.Э. Бабич1,2*

глюкокортикоиды и артериальная гипертензия у реципиентов внутренних органов

1 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

2 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, Краснодар, Россия

В статье представлен обзор литературных данных о современных взглядах на механизмы глюкокортикоид-ной артериальной гипертензии у реципиентов донорских органов. Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. На фоне приема глюкокортикоидов повышение артериального давления развивается примерно в 15-20% случаев.

Мы обобщили основные механизмы, участвующие в генезе индуцированной глюкокортикоидами артериальной гипертензии: задержка натрия и увеличение объема циркулирующей жидкости, ГК-зависимая вазо-констрикция, повышенный синтез катехоламинов и экспрессия бета1-адренергических рецепторов, изменение чувствительности к норадреналину в результате повышенного синтеза эндотелина. В практической работе необходимо использовать безстероидные протоколы или минимизировать дозы у реципиентов внутренних органов, взвешивая риски отторжения трансплантата и возможные нежелательные побочные реакции при приеме глюкокортикоидов.

Ключевые слова: трансплантация, артериальная гипертензия, глюкокортикостероиды.

E.D. Kosmacheva12, S.M. Martirosyan12, N.A.Zubareva12, A.E.Babich12*

glucocorticoids and arterial hypertension in internal organs recipients

2 Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia

In this paper we present a review of literary data about the modern views on glucocorticoid arterial hypertension arrangement in donor organs recipients. Arterial hypertension is one of the main risk, pacing for cardiovascular complications development. In cases with glucocorticoids uptake arterial blood pressure develops approximately in 15-20%. We generalized the main schemes participating in genesis of the arterial hypertension induced by glucocorticoids: a time delay of sodium and increase in circulating liquid volume, GC -dependent vasoconstriction, increased synthesis of catecholamines and beta 1 - adrenergic receptor expression, change of noradrenaline sensitivity as a result of the increased endothelin synthesis. In a practical manipulation it is necessary to use non-steroid protocols or minimize doses in internal organs recipients, weighing risks of transplant rejection and possible undesirable side responses in cases with glucocorticoids administration.

Key words: transplantation, arterial hypertension, glucocorticosteroids.

В центрах трансплантации используют разнообразные протоколы иммуносупрессии. Двойная терапия иммуносупрессивными препаратами обычно включает ингибитор кальциневрина и глюкокортикоиды. Тройная терапия, как правило, состоит из ингибитора кальциневрина, глюкокортикоида и антиметаболического средства.

Глюкокортикоиды (ГК) - первые иммунодепрес-санты, примененные при трансплантации органов,

все еще играют важную роль в иммуносупрессивной терапии, в особенности как первая линия лечения в целях профилактики криза отторжения. ГК регулируют множество физиологических процессов в организме. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о влиянии ГК на белковый, липидный и углеводный обмен. Многообразие эффектов гормонов обусловлено разнообразием механизмов их действия. ГК обладают не только способностью модулировать

геномные механизмы регуляции экспрессии генов, но и оказывать быстродействующие эффекты негеномной природы 1.

Глюкокортикоиды используют для лечения различных заболеваний благодаря мощному противовоспалительному, иммуносупрессорному и противоаллергическому действию [3, 8, 9].

Синтетические ГК чрезвычайно широко используются в клинической практике, в том числе для профилактики отторжения транплантата [10, 11]. Угнетение продукции интерлейкинов и пролиферации Т-лимфоцитов являются базовыми механизмами им-муносупрессорного действия ГК. В отличие от ци-тостатиков, ГК оказывают более избирательное действие на клетки крови, не изменяя существенно эри-тро-, тромбо- и лейкопоэз, в меньшей степени подавляют продукцию В-лимфоцитов. ГК-зависимая лейкопения опосредуется прежде всего перераспределением лимфоцитов из сосудистого русла в лимфоид-ные ткани. Препараты ингибируют экспрессию некоторых цитокинов (например, ИЛ-1, -2, -3 и -6, ФНО-а и ИФН^). Блокада антигенпредставляющими клетками экспрессии ИЛ-1 и ИЛ-6 имеет особое значение, поскольку перечисленные цитокины обеспечивают передачу критических сигналов для экспрессии ИЛ-2 активированными Т-клетками, что играет важную роль в процессе отторжения трансплантата.

ГК могут приводить к развитию многих нежелательных побочных реакций: артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет, нарушения липидного обмена, апноэ сна, остеопороз, миопатия, нарушения коагуляции и фибринолиза, замедление роста костей,

повышение восприимчивости к инфекциям, неблагоприятное воздействие на кожу и глаза, острую надпо-чечниковую недостаточность, поведенческие изменения [7, 12, 13].

Между приемом ГК и развитием сердечнососудистых заболеваний прослеживается прямая причинно-следственная связь. Популяционное исследование Souverein P.C. и соавторов показало, что пациенты, принимавшие системно ГК, имели более высокую частоту сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, остановка сердца и цереброваску-лярная болезнь) в течение 1-5 лет наблюдения [14].

АГ характерна для больных, принимающих ГК, и развивается примерно в 15-20% случаев [15, 16]. Ранние экспериментальные исследования кардиотроп-ных эффектов показали способность ГК влиять как на кровеносные сосуды, так и на сердце. В частности, введение дексаметазона в дозе 0,5 мг/кг в сутки внутрь у собак сопровождалось уменьшением сердечного выброса и увеличением общего сопротивления периферических сосудов, а 24-часовая инфузия (125 мг/кг в час) повышала среднее давление крови, снижала кровоток в почках и брыжейке у крыс [17, 18]. Дексаметазон у людей (3 мг/сут в течение 7 дней) также повышал центральное и общее сопротивление периферических сосудов [19].

В короткие сроки от начала приема ГК наблюдается увеличение частоты не только АГ, но и инсули-норезистентности, сахарного диабета, дислипидемии [20, 22]. Большое количество работ подтверждают факт развития метаболического синдрома и повышение сердечно-сосудистых рисков у реципиентов внутренних органов на различных режимах иммуносу-прессивной терапии, особенно с включением в схему лечения высокодозированных ГК 24.

статочным патофизиологическим механизмом для инициации АГ de novo, тем более этот механизм способен усугубить уже существующую АГ до трансплантации органов [33].

С введением в практику новых клинико-фармакологических групп иммуносупрессивных препаратов, в меньшей степени в сравнении с ГК влияющих на гемодинамику, углеводный и липидный обмен, появились попытки исследований результатов лечения с использованием схем ранней отмены ГК. Все большее число сторонников использует «бесстероидные» протоколы. В настоящее время «бесстероидные» протоколы определяются как те, в которых вообще не используются глюкокортикоиды, или же используются только в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периоде (не более 7 дней). Теоретические преимущества исключения глюкокортикоидов: отсутствие зависимости от глюкокортикоидов у пациентов, не подвергавшихся воздействию этих препаратов; устранение всех потенциальных побочных эффектов с момента пересадки печени; отсутствие отрицательного воздействия на естественный процесс индукции толерантности. В современных протоколах прослеживается тенденция уменьшения доз ГК, так как снижение дозы, ранняя отмена или приостановка лечения в целом могут снизить риски реализации прогипертен-зивного действия ГК и/или улучшить контроль АД. В отдаленной перспективе возможно получение новых молекул ГК с меньшим числом нежелательных побочных реакций. Предпосылкой к этому является способность ГК оказывать разнонаправленные эффекты благодаря разным подтипам ГК-рецепторов. В част-

ности, фосфоинозитидный 3-киназный (PI3Ks) сигнальный путь, реализующийся через взаимодействие а - ГК рецептора, приводит к защитным эффектам относительно сердечно-сосудистой системы и головного мозга [3]. Помимо давно известных альфа - рецепторов и бета-рецепторов к ГК, оказывающих в ряде случаев противоположные эффекты, в последние годы были определены три изоформы: ГР-Г, ГР-А и ГР-Р, о роли которых в настоящее время известно крайне мало, их физиологическая роль остается невыясненной [2, 3]. Кроме того, в работе Cruz-Topete D и соавторов, опубликованной в 2015-м году, подчеркивается выявленное в последнее десятилетие разнообразие и недостаточное на сегодняшний день понимание механизмов сигнализации ГК [2]. Ряд авторов подчеркивает необходимость более подробного изучения клеточных сигнальных путей, активирующихся под влиянием ГК, что позволит не только объяснить разнонаправленные эффекты гормонов, но и даст новые возможности в области разработки таргетных фармакологических молекул [1, 2].

1. Литвинова Л.С. Геномные и негеномные эффекты глюкокортикоидов. Гены и клетки. 2017; 1(12): 27-33. [Litvinova L.S. Genomic and non-genomic effects of glucocorticoids. Genes and cells. 2017; 1(12): 27-33. (In Russ.)]

2. Cruz-Topete D, Cidlowski JA. One hormone, two actions: anti- and pro-Inflammatory effects of glucocorticoids. Neuroimmunomodulation. 2015; 22(1-2): 20-32.

3. Baschant U, Tuckermann J. The role of the glucocorticoid receptor in inflammation and immunity. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology. 2010; 120(2-3): 69-75.

4. Калинина Т.С., Сухарева Е.В., Дыгало Н.Н. Канонический и неканонический механизмы действия глюкокортикоидных гормонов стресса. Успехи физиологических наук. 2016;3(47):59-69. [Kalinina T.S., Sukhareva E.V., Dygalo N.N. Canonical and Noncanonical Mechanisms of Glucocorticoid Stress Hormones Action. Advances in physiology sciences. 2016; 3(47):59-69. (In Russ.)]

5. Revollo JR, Cidlowski JA. Mechanisms generating diversity in glucocorticoid receptor signaling. Glucocorticoids and Mood: Ann. N.Y. Acad. Sci. 2009; 1179: 167-78.

6. Kelly A, Bowen H, Jee YK et al. The glucocorticoid receptor beta isoform can mediate transcriptional repression by recruiting histone deacetylases. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 121(1): 203-8.

7. John K, Marino JS, Sanchez ER, et al. The glucocorticoid receptor: cause of or cure for obesity? Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2016; 310(4): 249-57.

8. Oppong E, Cato AB. Effects of Glucocorticoids in the Immune System. In: Wang J.C., Harris Ch., editors. Glucocorticoid signaling from molecules to mice to man. Advances in Experimental Medicine and Biology. New York: Springer; 2015: 217-33.

9. Adcock IM, Caramori G. Cross-talk between proinflammatory transcription factors and glucocorticoids. Immunology and Cell Biology. 2001; 79(4): 376-84.

11. Hartmann K., Koenen M., Schauer S. et al. Molecular Actions of Glucocorticoids in Cartilage and Bone During Health, Disease, and Steroid Therapy. Physiol. Rev. 2016; 96(2): 409-47.

12. Peppa M, Krania M, Raptis SA. Hypertension and other morbidities with Cushing's syndrome associated with corticosteroids: a review. Integr Blood Press Control. 2011;4:7-16. DOI: 10.2147/IBPC.S9486. Epub 2011 Mar 3.

15. Veenstra DL, Best JH, Hornberger J, et al. Incidence and long-term cost of steroid-related side effects after renal transplantation. Am J Kidney Dis. 1999; 33(5):829-839.

16. Bohlke M, Barcellos FC, Rocha M, et al: Predictors of hypertension following successful renal transplantation: a population-based study. Transplant Proc. 2009; 41: 3743-46.

20. Muñoz SJ. Hyperlipidemia and other coronary risk factors after orthotopic liver transplantation:

pathogenesis, diagnosis, and management. Liver Transpl. Surg. 1995; 1(5): 29-38.

21. Pagadala M, Dasarathy S, Eghtesad B, McCullough AJ. Posttransplant metabolic syndrome: an epidemic waiting to happen. Liver Transpl. 2009; 15(12) 1662-1670.

22. Hryniewiecka E, Zegarska J, Paczek L. Arterial hypertension in liver transplant recipients. Transplant. Proc. 2011;43(8):3029-3034.

23. Claes K, Meier-Kriesche HU, Schold JD et al. Effect of different immunosuppressive regimens on the evolution of distinct metabolic parameters: evidence from the Symphony study // Nephrol. Dial. Transplant. 2012; 27(2): 850-857.

24. Miller LW. Cardiovascular toxicities of immunosuppressive agents // Am. J. Transplant. 2002; 2(9):807-818.

25. Rike AH, Mogilishetty G, Alloway RR et al. Cardiovascular risk, cardiovascular events, and metabolic syndrome in renal transplantation: comparison of early steroid withdrawal and chronic steroids. Clin. Transplant. 2008; 22(2):229-235.

26. Карабаева А.Ж. Минералкортикоидные рецепторы и альдостерон. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2008;2(7):11-16. [Karabaeva A.Zh. Mineralokortikoidna receptors and aldosterone. Vestnik of Vitebsk State Medical University. 2008; 2(7): 11-16. (In Russ.)]

28. Ferrari P. Cortisol and the renal handling of electrolytes: role in glucocorticoid-induced hypertension and bone disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2003; 17:575-589.

29. Kassel LE, Odum LE. Our own worst enemy: pharmacologic mechanisms of hypertension. Adv Chronic Kidney Dis. 2015; 22: 245-52. doi:10.1053/j. ackd.2014.10.002.

31. Hari P, Bagga A, Mantan M. Short term efficacy of intravenous dexamethasone and methylprednisolone therapy in steroid resistant nephrotic syndrome. Indian Pediatr. 2004; 41:993-1000.

32. Clyburn EB, Di Pette DJ. Hypertension induced by drugs and other substances. Semin Nephrol. 1995; 15:72-86.

33. Hricik DE, Lautman J, Bartucci MR, et al. Variable effects of steroid withdrawal on blood pressure reduction

in cyclosporine-treated renal transplant recipients. Transplantation. 1992; 53(6):1232-1235.

39. Haigh RM, Jones CT. Effect of glucocorticoids on alpha 1-adrenergic receptor binding in rat vascular smooth muscle. J Mol Endocrinol. 1990; 5(1):41-8.

40. Yard AC, Kadowitz PJ. Studies on the mechanism of hydrocortisone potentiation of vasoconstrictor responses to epinephrine in the anesthetized animal. Eur. J. Pharmacol. 1972; 20:1-9.

Сведения об авторах

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 03.11.2017 г.

Клиническая ревматологическая больница №25

Глюкокортикостероиды – это достаточно большая гормональные препараты, которые достаточно назначаются при лечении аутоиммунных ревматологических заболеваний.

К ним относятся такие лекарственные препараты, как преднизолон, дексаметазон, дексона, полькортолон, кеналог, дипроспан, флостерон, метипред, солумедрол и др.Терапия глюкокортикостероидами занимает в некотором смысле промежуточное положение между нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, мелоксикам, нимесулид и др.) и препаратами базисной терапии (метотрексат, сульфосалазин, циклофосфан и др.). Гормональные препараты могут назначаться самостоятельно, но чаще всего в комбинации с базисными и противовоспалительными средствами.

Глюкокортикостеоиды способны тормозить аутоиммунное воспаление и тем самым разрушение суставов, поражение внутренних органов и оказывают выраженное противовоспалительное действие, проявляя свой эффект почти также быстро как и НПВС (в течение нескольких часов).

Большинство пациентов, которым впервые назначаются глюкокортикостероиды испытывают перед ними страх. Хотелось бы напомнить, что современные синтетические препараты (с перечнем которых Вы уже ознакомились выше) являются аналогами их натуральных предшественников, гормонов, вырабатываемых надпочечниками в организме каждого человека. Т.е., даже не принимая эти препараты, Вы уже имеете свои собственные глюкокортикостероиды. В то же время по некоторым исследовательским данным на фоне ряда аутоиммунных заболеваний имеет место нехватка этих гормонов в организме. При этом глюкокортикостероиды играют большое значение в нормальной жизнедеятельности организма: нормализации работы сердечно-сосудистой системы, поддержании артериального давления на должном уровне, нормализации обмена веществ и т.д.

Нормальный ритм работы надпочечников и выброс гормонов происходит в соответствии с циркадным (солнечным) ритмом. Стремясь как можно меньше вмешиваться в нормальную работу организма, в современной ревматологии режим приема гормональных препаратов «подстраивается» под работу человеческого организма, т.е. максимальную часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы (7-8 утра, после пробуждения), около 11 часов утра еще часть суточной дозы и наименьшую часть дозы в обеденное время. Этим улучшается переносимость препарата и уменьшается выраженность побочных эффектов.

Исходя из этих особенностей, первоначально назначаемая доза гормонального препарата может быть любой: она зависит от тяжести заболевания, активности процесса и определяется врачом. Однако, в связи с тем, что гормоны начинают поступать извне, выработка своих собственных гормонов уменьшается, а для ее восстановления требуется некоторое время. Поэтому внезапно и быстро отменять глюкокортикоиды нельзя, т.к. при этом может развиться «синдром отмены». Он может выражаться в возобновлении болезненности в суставах, которая иногда становится более выраженной, появлении лихорадки, усилении ощущения скованности, появлении слабости и др. Быстрота снижения дозы гормонов должна определяться лечащим врачом исходя из состояния и самочувствия пациента.

Правила отмены ГКС при клинического достижении эффекта

С дозы	Правило снижения	До дозы
Более 65мг	По 5мг в неделю	60мг
60мг	По 2,5мг внеделю	40мг
40мг	По 2,5мг в 2 недели	20мг
20мг	По 2,5мг в месяц	10мг
10мг	По 1,75мг в месяц	5мг
5мг	По 1,75 мг в 2 месяца	Отмена

Расчет указан исходя из перднизолона, в 1 таблетка которого равняется 5 мг. Следовательно, 2,5 мг – это ½ таблетки, а 1,75 мг – это ¼ таблетки.

Различные представители лекарственных препаратов этой группы различаются между собой особенностями проявления побочных эффектов и в ходе лечения каждый пациент совместно с лечащим врачом может подбирать «свой» гормональный препарат. Однако, «золотым» стандартом этих препаратов является преднизолон. Именно он чаще всего хорошо переносится больными и распределение дозирования всех остальных гормональных препаратов в таблетках согласуется именно с ним. Поэтому при переходе с преднизолона на какой-либо другой гормональный препарат количество таблеток этого препарата рассчитывается по формуле 1:1.

К сожалению, как и прочие лекарственные препараты, глюкокортикостероиды имеют свои побочные эффекты. Например:

нарушение функции ЖКТ – раздражающее действие на слизистую оболочку. Следовательно, эти препараты должны приниматься строго после еды. При сочетанном их приеме с НПВС, приеме больших доз, длительно рекомендуется прем гастропротективных средств;

развитие остеопороза – глюкокортикостероиды нарушают обмен кальция в организме, способствуя его потере костями, что приводит к снижению их плотности и повышению хрупкости. Прием более 1,5 таблеток/день более 6 месяцев является гарантированным фактором стероидного остеопороза. Поэтому при длительном приеме гормонов на их фоне следует незамедлительно осуществлять профилактику остеопороза, регулярно принимая препараты кальция и витамина Д, соблюдая адекватный двигательный режим;

увеличение массы тела со специфическим увеличением жирового слоя на туловище и лице и его снижением на конечностях, появлением при резкой прибавке веса на коже растяжек - «стрий». Укажите, что в основе этого лежит увеличение аппетита, иногда незаметно для больного, повышение усвояемости продуктов. Исходя из этого, основной профилактической мерой должно стать соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов (макароны, картофель, сдоба, белый хлеб и др.);

задержка жидкости в организме, что может проявляться отеками и повышением артериального давления. Это связано с влиянием глюкокортикостероидов на водно-солевой обмен. Соответственно, необходимо контролировать водный баланс (следить, чтобы количество выпитой жидкости не превышало 1,5-2 л, а количество выделенной жидкости было почти равно выпитой), если отеки все-таки появились, то начать прием мочегонных трав, перейти на употребление зеленого чая, также обладающего мочегонным эффектом, и только в случае отсутствия эффекта можно попробовать прием мочегонных лекарственных препаратов, согласуя свои действия с лечащим врачом. Если эти меры не приводят к нормализации артериального давления, то необходимо начать прием гипотензивных препаратов, которые порекомендует врач;

Особое место занимает внутрисуставное введение гормональных препаратов. Основная цель этого вида лечения уменьшение воспаления в конкретном суставе. Отсюда основные показания к внутрисуставным инъекциям:

выраженный болевой синдром в суставе, не поддающийся другим способам лечения (компрессы, физиотерапия).

Самое главное – не должно быть признаков инфицирования сустава на момент процедуры. Суставная полость – это единственная стерильная среда организма. Поэтому необходимо соблюдение асептических условий для выполнения внутрисуставных пункций.

Внутрисуставные пункции – это крайние меры. Чем чаще выполняются внутрисуставные пункции, тем выше вероятность развития вторичного деформирующего остеоартроза. Т.к. мелкокристаллическая структура препаратов, предназначенных для внутрисуставного введения для хрящевой поверхности суставов подобно песку в шарнирном механизме (повышает их изнашиваемость). В этом смысле определенные преимущества имеет «Дипроспан» – его кристаллы имеют наименьший из всех препаратов на сегодняшний день размер, и само лекарство включает в себя 2 формы – быстро- и медленнодействующую.

Еще одним методом лечения с применением глюкокортикостероидов является пульс-терапия. Э то внутривенное введение больших доз глюкокротикоидов, обычно метилпреднизолона (солумедрол). Часто это ежедневные капельные внутривенные введения, а именно – 3 дня подряд по 1000мг. Пульс-терапия может проводиться в дозах: 250 мг, 500мг или 1000мг на одно введение. Выбор зависит от тяжести заболевания и возможности «безопасного применения», которое часто лимитируется сопутствующими болезнями.

Выделяют «классическую»и «комбинированную» пульс-терапию:

«Классическая» пульс-терапия проводится по 1000мг метилпреднизолона внутривенно капельно 3 дня подряд;

«Комбинированная» пульс-терапия – это сочетание трех дневного введения 1000мг ГКС и однократной внутривенной инфузии других лекарств (как правило, циклофосфана, метотрексата).

Пульс-терапия превосходит по скорости наступления и выраженности иммуномодулирующего эффекта по сравнению с применением гормональных препаратов в виде таблеток. Пульс-терапия быстро подавляет угрожающие жизни состояния при ревматологических заболеваниях. При этом количество побочных эффектом значительно меньше, чем при применении высоких доз глюкокортикоидов в таблетках.

Но при этом пульс-терапия имеет яркий кратковременный и нестабильный эффект продолжающийсянесколько недель, поэтому при высокой активности аутоиммунного заболевания ревматологи используют сочетанное применение средних доз глюкокортикостероидов в таблеткахи пульс-терапии, что подавляет иммунное воспаление намного быстрее с меньшим количеством побочных действий.

Применению глюкокортикоидной терапии при неотложных состояниях

Глюкокортикоидные препараты являются средствами первого выбора при лечении ряда тяжелых заболеваний, однако серьезной проблемой гормональной терапии является развитие нежелательных побочных эффектов. Возможность ятрогенного поражения организма, связанная с побочными реакциями на глюкокортикоиды, стала для врачей одним из основных сдерживающих фактором в их использовании, особенно в последнее время, когда параметр безопасности медикаментозной терапии рассматривается как один из основных факторов при выборе лекарственного средства. Существенную роль при назначении глюкокортикоидных средств играет также лекарственное взаимодействие.

В то же время очевидно, что замены глюкокортикоидам на определенных стадиях развития заболеваний либо в ургентных случаях - нет и отказаться от их применения нет возможности. В связи с этим чрезвычайно актуальным является вопрос адекватной оценки соотношения пользы и риска применения препарата и использование факторов, которые способны изменить этот баланс в сторону "пользы" и эффективности препарата, до минимума снизить показатели "риска" и развития ятрогенных побочных реакций.

Общими для группы глюкокортикоидных гормонов противопоказаниями являются:

язвенная болезнь желудка и 12-п.кишки
синдром Иценко-Кушинга
остеопароз
нарушения функции почек
нарушеия кровообращения, в т.ч., гипертоническая болезнь и пр.
Побочные действия развиваются со стороны опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, эндокринной системы и обмена веществ, также наблюдаются иммунные, кожные и др. реакции.

При проведении глюкокортикоидной терапии оптимальность дозы играет особую роль: основной ее принцип - достижение максимального эффекта при минимальных дозах. Выбор дозы основывается, в первую очередь, на стандартах лечения соответствующих заболеваний обычно без учета массы тела и возраста. В соответствии с индивидуальной реакцией проводится коррекция дозы. Если позволяет ситуация, то терапия начинается с наименьшей возможной дозы, которая при отсутствии или недостаточном эффекте увеличивается до оптимальной. Опасность такой тактики заключается в том, что недостаточные дозы увеличивают сроки лечения и вероятность проявления побочного действия. В ряде случаев показан противоположный подход: для получения скорейшего эффекта и уменьшения длительности лечения (а вместе с ней и суммарной дозы глюкокортикоидов - ГК) назначаются максимальные суточные дозы, используемые при соответствующих заболеваниях. При получении клинического эффекта в относительно короткий срок удается достаточно быстро провести снижение дозы и отмену препарата. Этот подход в первую очередь используется при ургентных состояниях. Тактика терапии определяется клинической ситуацией.

При ситуациях, непосредственно угрожающих жизни больного, но при небольшой предполагаемой длительности лечения (при анафилактическом и некоторых других шоках, астматическом статусе, отеке Квинке, гемотрансфузионных осложнениях, отторжении трансплантата, гиперкальциемическом кризе, некоторых вариантах гипогликемической комы, угрожающем течении аутоиммунных заболеваний) проводится интенсивная терапия очень высокими дозами ГК внутривенно (до 20-30 мг/кг преднизолона через 6-8 часов) или средними-высокими дозами внутрь (пероральная доза преднизолона эквивалентна примерно 1/6 внутривенной).

При подострых и тяжелых обострениях хронических процессов или при хроническом течении очень тяжелых заболеваний проводится лимитированная терапия, ограниченная неделями при использовании высоких доз и неделями или месяцами при использовании средних доз, назначаемых внутрь. Как правило, в этих случаях речь идет о лейкозах или различных аутоиммунных процессах (некоторые коллагенозы, гемолитическая анемия, тромбоцитопении). В виду витальных показаний возможными осложнениями приходится пренебрегать. Максимальные дозы, используемые вначале, по мере улучшения состояния ступенчато уменьшаются с переходом на поддерживающие.

При ряде хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит) проводится длительная терапия низкими дозами, однако дозы менее 5 мг скорее всего являются лишь заместительными и дают клинический эффект только при атрофии коры надпочечников, индуцированной длительной глюкокортикоидной терапией.

При многих острых патологических состояний для поддержания и восстановления жизненно важных функций используются ГК. Их широкое применение в различных ургентых ситуациях обусловлено разносторонним физиологическим действием глюкокортикоидных гормонов, имеющим в сравнении с длительной терапией некоторые особенности .

Применение ГК в ургентных ситуациях носит, как правило, симптоматический характер, реже - патогенетический, однако, поддерживая жизненно важные функции, ГК значительно увеличивают выживаемость больных в критических состояниях и предупреждают развитие осложнений как самих патологических состояний, так и терапевтических воздействий. Особо необходимо подчеркнуть, что глюкокортикоидная терапия не заменяет, а дополняет другие методы лечения (остановка кровотечения и восполнение объема циркулирующей крови, антибактериальная терапия, инфузионная и бронхолитическая терапия при астматическом статусе, дезинтоксикационная, реологическая терапия и т.д., и т.п.) и должна проводиться в комплексе.

Обеспечение безопасности ургентного применения ГК основано на уже разобранных выше принципах, однако оно имеет ряд существенных особенностей. При определении показаний оценивается не только само состояние, например, шок, но его патогенетический вариант. Так, анафилактический шок служит абсолютным показанием к глюкокортикоидной терапии (после адреналина), при геморрагическом, токсическом шоках ГК применяются только как вспомогательное средство на фоне специфической терапии, в случае же кардиогенного шока глюкокортикоидная терапия противопоказана (современные эффективные методы лечения кардиогенного шока обладают большей безопасностью).

Относительные противопоказания играют при ургентной терапии еще меньшую роль, чем при плановой, поскольку здесь показания носят всегда витальный характер. Минимизировать суммарную дозу при терапии неотложных состояний крайне сложно, поскольку в этих случаях начинать с минимальных доз и увеличивать их при недостижении эффекта опасно. Нет возможности в ургентных состояниях выбирать режим дозирования, учитывать циркадные ритмы, применять ГК местно (в случае, например, бронхиальной астмы ингаляции ГК проводятся в профилактических, а не в купирующих целях). Весьма ограниченную роль играет корригирующая терапия, еще меньшую - диета. Неблагоприятные взаимодействия ГК с другими лекарствами наиболее часто возникают при длительном их применении, а в острых ситуациях мало влияют на исход терапии.

Таким образом, в обеспечении безопасности ургентной глюкокортикоидной терапии на первый план выступает правильный выбор препарата.

В настоящее время для парентерального введения при неотложной терапии, исключая гидрокортизон, используемый в ургентных состояниях в первую очередь для создания глюкокортикоидных депо, могут применяться четыре лекарственных вещества: преднизолон, метилпреднизолон (метипред, солу-медрол), дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон).

Как известно, при выборе лекарственного препарата оценивается ряд факторов, наиболее существенными из которых являются эффективность, безопасность и стоимость. Их объективная оценка в случае ургентной терапии весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам:

Соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных побочных эффектов отдельных ГК имеются характеристики относительной активности, то из всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительная активность, по которой и рассчитывается эквивалентная доза
Даже по противовоспалительному эффекту отсутствуют однозначные данные для конкретных препаратов о соотношении доз при пероральном и парентеральном применении, не говоря о других лечебных или побочных эффектах.

Понимая условность такого подхода, можно предложить выбирать препарат на основании сравнения минимальных эффективных доз, принимаемых за условную эквивалентную единицу (УЭЕ). При этом оказывается, что максимальное терапевтическое действие фторированные ГК (дексаметазон и бетаметазон) проявляют в 5 раз меньших относительных дозах, чем негалогенированные препараты. Более того, как показали результаты применения целестона (бетаметазона), на практике максимальный эффект при различных состояниях, требующих интенсивной терапии, в условиях реанимационного отделения достигается еще меньшим дозами.

Если разовые дозы обычно превышают рекомендуемые в 1,5-2 раза, что скорее всего связано с психологическим настроем врачей, привыкших в ургентных ситуациях применять не менее 2-3 ампул преднизолона, то наступление полного клинического эффекта, достигаемого титрованием дозы, отмечалось в среднем при 50% уровне рекомендуемых максимальных доз.

Высокая клиническая эффективность бетаметазона не только позволяет уменьшить риск побочных эффектов за счет относительно небольшой эффективной дозы, но и снижает стоимость лечения.

Из множества показаний к глюкокортикоидной терапии при неотложных состояниях, некоторые особенно относятся к целестону .

Бетаметазон не только оказывается наиболее эффективным при ряде ургентных состояний, но и не имеет некоторых побочных эффектов, отмечаемых при применении других ГК в неотложной терапии.

Среди перечисленных отсутствующих побочных эффектов бетаметазона особую роль играет отсутствие задержки натрия и воды, что позволяет рекомендовать этот препарат как противоотечное средство при токсическом отеке легких и вазогенном отеке мозга (опухоль, абсцесс мозга, бактериальный менингит).

Большая эффективность в относительно небольших дозах и меньшая частота побочных эффектов бетаметазона (целестона) делает его препаратом выбора в ургентных ситуациях, обеспечивая большую безопасность при сохранении эффективности глюкокортикоидной терапии.

Симпозиум "Современные кортикостероиды в интенсивной терапии и анестезиологии", Москва, 26 ноября 1997 г.;

Симпозиум "Как врачу выбрать лекарство для больного" (в рамках научной программы выставки "Аптека'97", Москва, 11-15 ноября 1997 г.)

"Окошки":

Гарантией эффективности и безопасности глюкокортикоидной терапии является оптимальное соотношение пользы и риска при применении препаратов, строгое соблюдение показаний и учет противовпоказаний.

Основной предпосылкой успеха глюкокортикоидной терапии является достидение максимального эффекта при минимальной суммарной дозе.

Глюкокортикостероиды для местного применения

Глюкокортикостероиды — гормоны, вырабатываемые корой надпочечников. Синтетические аналоги этих веществ назначаются при многих заболеваниях. Приобрести препараты на основе глюкокортикоидов можно в любой из более чем 1200 аптек сети «36,6» в Москве и Московской области, Санкт-Петербурге и Ленинградской области. На нашем сайте представлен широкий ассортимент лекарственных средств различной ценовой категории, размещены лицензии и свидетельства сертификации, есть возможность найти аналоги по действующему веществу. Заказанные на сайте препараты будут доставлены в ближайшую аптеку, где их можно будет оплатить и забрать.

Содержащие глюкокортикоиды препараты можно приобрести в любой из 1200 аптек на территории Москвы, Санкт-Петербурга, Московской и Ленинградской области.

На нашем сайте пользователи могут заказать доставку лекарственных средств до аптеки, расположенной в непосредственной близости к месту их жительства или работы. Удобная навигация позволяет быстро найти нужный препарат по действующему веществу, производителю или форме выпуска, изучить инструкцию, сравнить цены. Оплатить и получить лекарственные средства можно в тот же день непосредственно в аптеке «36,6».

Показания

Гормональные препараты назначаются в качестве заместительной, противовоспалительной, антиаллергической терапии. Список заболеваний, в лечении которых применяются глюкокортикоиды [i] в форме мази, а также другие препараты, содержащие этот вид гормонов, достаточно велик:

кожные воспаления, в том числе инфекционные;
топические дерматиты, экземы, псориаз;
ревматизмы, артриты, болезнь Бехтерева;
бронхиальная астма;
гемолитическая анемия, тромбоцитопения;
токсическая форма пневмонии.

Противопоказания

В медицине используются глюкокортикоиды синтетического происхождения, так как возможных негативных реакций от их применения существенно меньше, чем от натуральных гормонов.

Но и они противопоказаны при:

беременности и грудном вскармливании;
почечной и печёночной недостаточности;
сахарном диабете;
язве желудка;
геморрагическом диатезе;
вирусных болезнях органов зрения;
индивидуальной непереносимости.

Назначать и контролировать применение гормональных препаратов должен врач.

Формы выпуска

Современные компании выпускают глюкокортикостероиды преимущественно для назального или наружного применения, реже встречаются препараты в виде таблеток или ампул для инъекций. В интернет-аптеке представлены варианты в форме:

мазей и кремов;
гелей;
эмульсий и растворов;
спреев.

Страны изготовители

Посетители веб-ресурса «36,6» могут заказать препараты на основе кортикостероидов, произведенные российскими или зарубежными фармакологическими предприятиями, расположенными в:

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Андрогены, глюкокортикоиды, эстрогены, прогестагены (4 показателя) в слюне

Андрогены, глюкокортикоиды, эстрогены, прогестагены (4 показателя) в слюне: тестостерон, кортизол, эстрадиол, прогестерон – исследование для лиц старше 18 лет Андрогены – стероидные половые гормоны, производимые половыми железами: яичками у мужчин и яичниками у женщин. У обоих полов синтез андрогенов может происходить в клетках сетчатого слоя коры надпочечников. Отвечают за развитие мужских вторичных половых признаков и вирилизацию при их избытке у женщин либо при нарушении их превращения в эстрогены. Глюкокортикоиды – стероидные гормоны, продуцируемые пучковым слоем коры надпочечников из прогестерона и 17-ОН-прогестерона. Обладают мощным противовоспалительным действием, усиливают катаболизм белков, влияют на углеводный обмен, способствуя повышению уровня глюкозы в крови, через стимуляцию процесса глюконеогенеза. Стимулируют процессы липолиза и перераспределение жировой массы, способствуя развитию абдоминального ожирения на фоне хронического стресса. Обладают мощным противовоспалительным действием. Эстрогены – стероидные половые гормоны, преобладающие в женском организме. Синтез эстрогенов у женщин осуществляется фолликулярным аппаратом яичников, а у мужчин - в основном яичками (до 20%). У женщин эстрогены обеспечивают нормальное развитие и функционирование репродуктивной системы, а у мужчин участвуют в регуляции функций простаты и яичек. Эстрогены представлены тремя формами: эстроном (фолликулин) - Е1, эстрадиолом - Е2 и эстриолом - Е3, имеющими разную физиологическую активность. Прогестагены – стероидные половые гормоны, производимые у женщин желтым телом яичников, плацентой и частично корой надпочечников. Прогестагены у женщин обеспечивают возможность наступления и поддержания беременности, регулируя переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации в секреторную фазу и способствуя образованию нормального секреторного эндометрия у женщин. Обладают антиэстрогенными, антианрогенными и антигонадотропными свойствами. У мужчин прогестерон вырабатывается в небольших количествах корой надпочечников и яичками как промежуточный продукт синтеза тестостерона и кортизола, а самостоятельно он принимает участие в работе центральной нервной системы.

Показания к исследованию

– Выявление врожденной и приобретенной дисфункции коры надпочечников. – Дифференциальная диагностика яичниковой и надпочечниковой гиперандрогении. – Нарушение сперматогенеза и фертильности у мужчин. – Гипогонадизм. – Задержка или ускорение полового развития. – Привычное невынашивание. – Бесплодие у женщин. – Миомы. – Эндометриоз. – Синдром поликистозных яичников. – Гормон продуцирующие опухоли коры надпочечников, яичников и яичек. – Остеопороз. – Ожирение. – Жировая дистрофия печени. – Бесплодие.

Подготовка

За сутки и в течение всего периода сбора слюны исключить употребление кофеина, алкоголя, физические нагрузки. До сбора слюны не курить. До сбора слюны воздержаться чистки зубов, использования зубной нити, ополаскивателей полости рта. За 10 минут до сбора слюны прополоскать рот водой. Прием седативных препаратов, кортизона ацетата, эстрогенов, пероральных контрацептивов, глюкокортикоидных препаратов (в т. ч. мазей) может вызвать повышение уровня кортизола. Отмена лекарственных препаратов осуществляется строго по рекомендации лечащего врача. Набор пациента: 1 пробирка 1 этикетка (одна порция) Время сбора слюны: пробуждение в период с 7:00-9:00 – через 30 минут сбор утренней порции. Тщательно вымойте руки с мылом. Аккуратно откройте крышку контейнера и вытащите ватный тампон из внутреннего отделения. Поместите тампон в ротовую полость. Слегка пожуйте тампон, перемещая его в ротовой полости в течение 1-2 минут и оставьте в полости рта, чтобы тампон полностью пропитался слюной. Вы почувствуете это, когда не сможете более удерживать образующуюся слюну в ротовой полости. Избегайте проглатывания тампона! Поместите тампон обратно во внутренне отделение и плотно закройте контейнер. Укажите дату и время сбора слюны на этикетке и наклейте ее на контейнер. Повторное использование контейнера исключено. До отправки в медицинский центр контейнеры со слюной следует хранить в холодильнике при температуре +2…+8°С. Транспортировка контейнеров со слюной в медицинский офис осуществляется при температуре +2…+8°С (например, в термосе с кубиками льда) утром, на следующий день после сбора.

Читайте также: