Гормональные контрацептивы как причина маточного кровотечения. Гормональная терапия

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Нарушения овариально–менструального цикла занимают одно из главных мест в структуре гинекологической заболеваемости подростков. Ведущей причиной маточных кровотечений пубертатного периода является функциональная незрелость центральной нервной системы и нарушения регуляции овариально–менструального цикла на уровне гипоталамо–гипофизарной системы. Гормональные изменения в яичниках возникают параллельно с изменениями в центральной нервной системе в результате созревания репродуктивных органов и их регуляторных механизмов [1–3,7]. В течение первого года после menarche менструальный цикл часто нерегулярный, высока частота ановуляторных циклов (рис. 1,2). Репродуктивная система находится под тщательным контролем гипоталамических центров, но нормальная регуляция может измениться в результате влияния соматической патологии, алиментарной недостаточности, негативных эмоций и психоэмоционального стресса, а также в результате влияния на гормональную функцию яичников инфекций, передающихся половым путем [4–6]. Своевременная коррекция возникающих нарушений регуляции овариально–менструального цикла у подростков позволяет предотвратить последующие проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем.

Цель исследования. Оценить эффективность тактики ведения пациенток с МКПП, получающих гормональный гемостаз с последующей регулирующей гормонотерапией низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами, а также пациенток, пролеченных гестагенами, в сравнении с больными, леченными традиционными гемостатическими препаратами
Материал и методы
Обследовано 170 девушек с маточными кровотечениями пубертатного периода (МКПП) в возрасте 10–19 лет. Всем проводилось общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование общего и биохимического анализов крови, показателей гемостаза. У большинства пациенток определялось количество гормонов в крови: ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина. При клинических симптомах гиперандрогении дополнительно исследовались кортизол, ДЭАС, 17-ОН–прогестерон, тестостерон. Больные были проконсультированы педиатром, невропатологом, ЛОР–врачом, гематологом. По показаниям пациентки проходили дополнительное обследование у других специалистов. Тщательно исследовался анамнез как самой девочки, так и матери.
Все пациентки с МКПП были разделены на 4 клинические группы. Критериями включения в ту или иную клиническую группу являлось наличие (отсутствие) гиперплазии эндометрия, выявляемое при УЗИ, а также показатель гемоглобина, указывающий на степень анемизации.
1–ю группу составили 63 девушки с МКПП без гиперплазии эндометрия (М–ЭХО от 2 до 8 мм), с анемией I–II степени (Нb 109–81 г/л), получавшие регулирующую гормональную терапию низкодозированными КОК в течение 6 мес. после проведения им гормонального гемостаза.
Во 2–ю группу включены 38 девушек, страдающих МКПП с тенденцией к гиперплазии эндометрия (М–ЭХО 9–13 мм на фоне продолжающегося кровотечения от 6 до 14 дней) с показателем гемоглобина не менее 91 г/л. Пациенткам второй группы с целью гормонального «кюретажа» назначался дидрогестерон в суточной дозе 20–30 мг. После достижения гемостаза девушки продолжали получать терапию гестагенами во II фазу цикла с 16 по 25 день в течение 6 месяцев.
Третью группу составили 37 больных, которым проводился хирургический гемостаз в связи с диагностированной гиперплазией эндометрия (М–ЭХО от 14 до 22 мм, n=29) и тяжелой постгеморрагической анемией (Нb
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Гормональные контрацептивы как причина маточного кровотечения. Гормональная терапия

Ановуляция как причина маточного кровотечения. Ановуляторные кровотечения

Нарушения овуляции или ее отсутствие — одна из наиболее распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК) у женщин репродуктивного возраста. Краткое описание нормальной физиологии менструального цикла будет полезно для понимания ановуля-ции как одной из причин аномального маточного кровотечения (АМК).

Каждый месяц у нормально овулирующей женщины эндометрий подвергается воздействию физиологического содержания эстрадиола (от 50 до 250 пг/мл), а в последние 14 дней менструального цикла на эндометрий воздействует также прогестерон, концентрация которого в середине лютеиновой фазы цикла составляет более 12 нмоль/л. В результате по данным ТВУЗИ выявляют структурно стабильный эндометрий толщиной от 5 до 20 мм.

Прекращение воздействия прогестерона и эстрогена проявляется менструацией, включающей разрушение и отторжение значительной части функционального слоя эндометрия, который растворяется ММП. Нормальные менструации происходят каждые 28±7 дней и длятся 4±2 дня, причем кровопотеря составляет 40±20 мл. Гемостаз обеспечивается механизмами естественного свертывания крови и сокращения спиральных артериол.

Олигоовуляция и ановуляция как причин маточного кровотечения. Нерегулярность или отсутствие овуляции — удивительно распространенные явления среди женщин репродуктивного возраста, не использующих средства гормональной контрацепции. В период перименархе у девочек часто присутствуют ановуляторные циклы, являющиеся частью процесса полового созревания, но только изредка у них возникают жалобы на клинически значимые аномальные маточные кровотечения (АМК).

В годы, непосредственно предшествующие менопаузе, у многих женщин начинают чаще встречаться ановуляторные циклы. Такие эпизоды некомпенсированного воздействия эстрогенов на эндометрий увеличивают риск возникновения не только аномальных маточных кровотечений (АМК), но также гиперплазии и рака эндометрия. В годы между менархе и менопаузой могут возникать хронические или прерывающиеся периоды ановуляции, зачастую в результате поддающихся лечению состояний.

Механизм ановуляторных кровотечений. Ановуляция приводит к развитию аномальных маточных кровотечений (АМК) в результате хронического воздействия на эндометрий эстрогена, не компенсированного циклическим послеовуляторным воздействием прогестерона. Без компенсирующего воздействия прогестерона эндометрий сильно истончается, нарушается его структура. В результате происходит неодновременное отторжение участков эндометрия, не сопровождающееся сужением сосудов.

Кровотечения, связанные с некомпенсированным воздействием эстрогена, часто оказываются обильными. В результате того что кровь, выделяющаяся при отторжении эндометрия, не растворяется энзимами, в ее составе присутствуют сгустки, что у многих женщин усиливает менструальные боли. Продолжительные кровотечения часто предшествуют субклиническому эндометриту, который в дальнейшем способствует развитию более тяжелых кровотечений и в части случаев не реагирует на гормональную терапию.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Аномальное маточное кровотечение: случай успешного лечения гормональными контрацептивами

Над описанием клинического случая, представленного доктором Окуневым Алексеем Анатольевичем, работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Вступление

В августе 2021 года в чебоксарскую клинику «Лекардо Клиник» обратилась 43-летняя пациентка с мажущими кровянистыми выделениями из половых путей.

Жалобы

Пациентка отметила, что в выделениях были тёмно-коричневые сгустки. Её беспокоили тянущие боли внизу живота и поясницы, сухость во влагалище и дискомфорт при мочеиспускании. Она также испытывала общую слабость, недомогание и быстро утомлялась.

Анамнез

Половое развитие соответствует возрасту. Регулярная менструация началась в 14 лет. Возникает раз в 28–30 дней, длится по 5 дней, болезненная, умеренная (прокладка полностью пропитывается через каждые 4–6 часов). Последняя менструация была 14 августа 2021 года.

Первый интимный опыт произошёл в 18 лет. Половая жизнь регулярная, партнёр постоянный. Используют барьерную контрацепцию, иногда прерванный половой акт.

Перенесла 2 беременности, родила сама без осложнений в 1999 и 2003 годах. Абортов, выкидышей и мертворождений, со слов пациентки, не было.

Не курит, алкоголь, наркотики и токсические вещества не принимает. Гинекологических болезней, аллергии и операций не было.

Обследование

Пациентка ростом 164 см и весом 66 кг находилась в удовлетворительном состоянии и ясном сознании. Была активной и легко шла на контакт. Температура тела — 36,4 °C. Телосложение пропорциональное, индекс массы тела в норме (24,5 кг/м 2 ). Кожа чистая, нормального цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены и безболезненны. По словам больной, артериальное давление — 120/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 74 уд/мин.

Левая грудь покрасневшая и плотноватая, при прощупывании горячая. Выделений из сосков нет. Язык чистый, без налёта. Живот мягкий, безболезненный и симметричный, участвует в дыхании. Симптомов раздражения брюшины нет.

Наружные половые органы без особенностей. Осмотр с помощью зеркал патологий не выявил. Наблюдались умеренные кровянистые выделения.

Результаты общего анализа крови указали на признаки железодефицитной анемии: уровень гемоглобина — 107 г/л, количество эритроцитов снижено.

УЗИ органов малого таза выявило гиперплазию эндометрия без полипа (М-Эхо — 16 мм). Эстрадиол, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны в норме.

Диагноз

Чтобы подтвердить диагноз железодефицитной анемии, пациентке дополнительно назначали биохимический анализ крови и консультацию терапевта.

Лечение

Перед началом лечения женщине сделали пайпель-биопсию эндометрия: взяли фрагмент поверхностного слоя слизистой оболочки матки. Затем ей назначили кровоостанавливающие препараты с Транексамовой кислотой, нестероидные противовоспалительные средства и препараты железа.

Через 2 недели пациентка получила результаты гистологического исследования, которое указало на железистую гиперплазию эндометрия. Тогда ей внутриматочно ввели гормональную систему Мирена, которая представляет собой пластиковую спираль и содержит левоноргестрел (прогестоген), сдерживающий рост эндометрия.

Спустя месяц кровотечения прекратились. М-Эхо по УЗИ снизилось до 7 мм, уровень гемоглобина в крови повысился до 129 г/л.

Заключение

Этот клинический случай подтверждает, что неосложнённую гиперплазию эндометрия можно и нужно лечить гормонами. Пациенткам, которые не планируют беременность, подойдёт система Мирена. Однако при использовании внутриматочной гормональной системы необходимо правильно оценить риски и учесть показания и противопоказания.

У многих женщин возникают обильные и нерегулярные менструальные кровотечения, не связанные с патологией матки. Несмотря на то что в большинстве случаев причиной таких расстройств бывает ановуляторное кровотечение, существуют менее распространенные причины, также не связанные с патологией матки: прием гормональных средств и нарушения свертываемости крови.

Гормональная терапия стала одной из самых распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК). Нерегулярные менструации очень часто свойственны женщинам, применяющим гормональные контрацептивы и получающим ЗГТ, и являются самой частой причиной прекращения приема гормональных препаратов.

В настоящее время приблизительно 1 млн женщин в нашей стране используют такие средств гормональной контрацепции, как комбинированные пероральные контрацептивы, чисто прогестагенные препараты, инъекции медроксипрогестерона пролонгированного действия, прогестин-содержащее ВМС, подкожные левоноргестрел-содержащие имплантаты, трансдермальный пластырь, вагинальные кольца.

Кроме того что аномальное маточное кровотечение (АМК) часто оказывается первой причиной визита к врачу общей практики, оно может приводить к прекращению использования контрацептивов и в последующем наступлению незапланированной беременности.

В течение первых 3 мес приема комбинированных гормональных контрацептивов у трети женщин возникает аномальное маточное кровотечение (АМК). Наиболее адекватный для большинства женщин подход — информирование пациентки с целью ее успокоения и тщательное наблюдение. Когда матка адаптируется к новому режиму воздействия гормонов, у большинства женщин ежемесячные кровотечения, связанные с промежутком в приеме лекарств, становятся регулярными, легче переносимыми и менее болезненными, чем естественная менструация.

Если патологическое маточное кровотечение продолжается по истечении 3 мес, необходимо исключить наличие других распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК). Если пациентка — молодая сексуально активная женщина, необходимо исключить ЗППП. По данным одного исследования у одной трети женщин, использовавших пероральные контрацептивы и имевших аномальное маточное кровотечение (АМК), была обнаружена бессимптомно протекающая инфекция, вызванная Chlamidia trachomatis.

Если другой причины аномального маточного кровотечения (АМК), кроме гормонотерапии, не обнаружено, лечение заключается в добавлении дополнительных эстрогенов или же смене перорального контрацептива на другой препарат, с другим видом прогестагена и более высоким содержанием эстрогенов.

Женщины, использующие контрацептивы, содержащие только прогестин, подвержены более высокому риску продолжительных аномальных маточных кровотечений (АМК), чем применяющие комбинированные пероральные контрацептивы. Длительное воздействие прогестина приводит к гистологическим изменениям эндометрия — так называемой псевдоатрофии. Когда нет достаточной уверенности в оправданности применения контрацептивов, состоящих только из прогестина, может оказаться полезным дополнительное назначение эстрогена во время аномального маточного кровотечения (АМК).

Заместительная гормональная терапия как причина маточного кровотечения. Распространенная ятрогенная причина аномального маточного кровотечения (АМК) в постменопаузе — ЗГТ. Ежедневный прием эстрогенов без применения препаратов, компенсирующих их действие, связан с высокой частотой возникновения нерегулярных маточных кровотечений и в результате прекращением терапии. Дополнительное курсовое или длительное пероральное применение прогестагенов связывают с уменьшением частоты нерегулярных маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия.

Курсовое применение прогестинов приводит к самой низкой частоте возникновения нерегулярных маточных кровотечений в течение первого года лечения, но в остальном показатели, характеризующие курсовой и непрерывный методы терапии, схожи.

Использование любых современных модуляторов рецепторов эстрогена (СМРЭ) связывают с риском возникновения аномального маточного кровотечения (АМК), в зависимости от их воздействия на эндометрий.

• Тамоксифен — первый из этой группы. Его используют для адъювантной терапии при лечении рака молочной железы. Тамоксифен проявляет антиэстрогенную активность в ткани молочной железы, но стимулирует эндометрий. В результате использование тамоксифена вызывает аномальное маточное кровотечение (АМК) у женщин в постменопаузальном периоде столь же часто, как применение эстрогенов в качестве монотерапии, а также увеличивает риск патологии эндометрия, в том числе полипов, гиперплазии и рака.

• Ралоксифен — селективный модулятор эстрогено-вых рецепторов, одобренный для профилактики остеопороза. Проявляет слабое эстрогенное воздействие на матку (или вообще никакого) и едва ли приводит к атрофии эндометрия. В свете этого риск возникновения маточного кровотечения у женщин, принимающих ралоксифен, не выше, чем у женщин не принимающих каких-либо средств заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Меноррагия - симптомы и лечение

Что такое меноррагия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барковской Анны Юрьевны, гинеколога со стажем в 6 лет.

Над статьей доктора Барковской Анны Юрьевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Меноррагия — это обильные длительные кровянистые выделения из половых путей, возникающие в период менструации. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Оно возникает только как симптом или осложнение другой болезни, например миомы матки.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, доля пациенток, обращающихся с проблемой длительных и обильных менструальных кровотечений, составляет 15-19 % от всех обращений по поводу гинекологических заболеваний [4] .

Хронические меноррагии существенно снижают качество жизни пациенток, негативно влияя на работоспособность, сексуальную и социальную жизнь, приводят к железодефицитной анемии и обострению хронических заболеваний. При этом до 30 % женщин с симптомами меноррагии не обращаются за помощью, считая свою кровопотерю физиологической нормой [4] .

Острая меноррагия нередко приводит к оперативным вмешательствам, которых можно было бы избежать, если бы пациентка своевременно обратилась к врачу и начала медикаментозное лечение.

Причинами меноррагии могут являться:

патологии матки с выраженными анатомическими изменениями — миома, аденомиоз, полипы эндометрия и цервикального канала (шейки матки), гиперплазия и рак эндометрия;
нарушение функции яичников, при которых хронически не наступает овуляция, — синдром гиперпролактинемии, синдром поликистозных яичников, гормонпродуцирующие опухоли яичников и др.;
врождённые и приобретённые нарушения системы свёртывания крови (коагулопатии) — гемофилия, печёночная недостаточность, болезнь Виллебранда;
хроническое воспаление органов малого таза — эндометрит и др.;
фоновые эндокринные заболевания — синдром и болезнь Иценко — Кушинга, гипотиреоз, сахарный диабет;
ятрогенные причины, связанные побочными эффектами лекарств или имплантов, — ношение внутриматочной спирали, использование антикоагулянтов, трициклических антидепрессантов, тамоксифена, ингибиторов обратного захвата серотонина, некорректное использование гормональных препаратов.

К факторам риска относят: стрессы, наличие инфекций, передающихся половым путём, прерывание беременности, ожирение, метаболический синдром, гипертония и др.

Меноррагия у подростков

Меноррагия у девочек с менархе (первой менструацией) до 18 лет чаще всего связана с недостаточностью яичников или коагулопатией. Симптомы у подростков и взрослых пациенток одинаковы. Но различны причины и подходы к лечению, поэтому меноррагия у подростков традиционно выделена в отдельную патологию: ювенильные кровотечения.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы меноррагии

Любые кровянистые выделения во время менструации, несоответствующие критериям физиологической кровопотери, расценивают как меноррагию. Данное состояние является одним из клинических вариантов аномального маточного кровотечения.

Критериями непатологического менструального кровотечения являются:

частота менструации — каждые 24-38 дней;
нарушение стабильности менструального цикла не превышает 7 дней;
длительность кровотечения не превышает 7-8 дней [1][5][6][10] ;
объём кровопотери в период менструации не превышает 80 мл;
смена прокладок происходит не чаще чем 1 раз в 3 часа;
диаметр сгустков менее 2,5 см;
разница объёма кровопотери от цикла к циклу не превышает 40 % [1] .

При несоблюдении одного критерия и более менструация считается аномальной, т. е. отклоняющейся от нормы.

Патогенез меноррагии

Механизм развития патологии зависит от причины возникновения меноррагии. Чтобы правильно понимать процесс формирования патологической кровопотери, необходимо разделить эти причины на анатомические и функциональные факторы.

Патологические состояния, сопровождаемые изменением нормальной анатомии матки, — это самая частая причина меноррагии у пациенток репродуктивного возраста старше 35 лет. При данных состояниях за счёт "плюс-ткани" (избыточной ткани) увеличивается площадь функционального слоя слизистой оболочки матки — эндометрия. При его отторжении зона, в составе которой находятся кровоточащие сосуды, становится больше, что приводит к увеличению объёма и длительности кровотечения. Этот механизм характерен для миом 0-2 типа по FIGO и полипов эндометрия [7] .

При состояниях, сопровождающихся поражением миометрия (аденомиозе, миоме матки 3-6 типа), нарушается нормальный процесс сокращения матки. Это также способствует формированию меноррагии [7] .

При деформации полости матки нарушается нормальный пассаж менструальной крови, что приводит к появлению больших сгустков.

Далее речь пойдёт о механизме формирования меноррагии при функциональных расстройствах. Именно они становятся причиной патологической кровопотери в 80% случаев аномальных маточных кровотечений у пациенток младше 35 лет [4] .

При нормальной работе яичников во вторую фазу цикла вырабатываются прогестерон и эстроген в соотношении примерно 1:1. Нарушение обмена половых гормонов способствует формированию относительной гиперэстрогенемии — повышению уровня эстрогенов в крови относительно прогестерона. Это значит, что при состояниях, для которых характерна недостаточность лютеиновой фазы (например, синдром гиперпролактинемии, синдром поликистозных яичников, наружный генитальный эндометриоз и т. д.) соотношение прогестерона и эстрогена меняется в пользу последнего.

Физиологическая функция прогестерона — участие в железистой трансформации эндометрия, которая является непременным условием его успешного отторжения из полости матки. В случае относительной гиперэстрогенемии эндометрий находится под непрерывным пролиферативным действием эстрогена, который заставляет клетки постоянно делиться. В то же время недостаточное количество прогестерона не позволяет слизистой оболочке матки "созревать" для нормального регулярного отторжения эндометрия, т. е. менструальной реакции. Объём ткани увеличивается до тех пор, пока не нарушится питание клеток. В итоге формируются микротромбозы, микронекрозы, которые приводят к "прорывному" кровотечению в виде меноррагии [6] [9] .

Помимо регуляции менструальной функции на уровне половых гормонов в периферической крови, существуют и местные тканевые факторы, влияющие на физиологический процесс формирования и отторжения эндометрия. Речь идёт о таких активных веществах, как простагландины Е2 и F2-альфа. Их уровень также зависит от концентрации половых гормонов. Так, в первой фазе цикла под влиянием эстрогена соотношение простагландинов Е2 и F2-альфа примерно 1:1. Во второй фазе прогестерон, как правило, подавляет синтез простагландина Е2, меняя соотношение цитокинов в пользу простагландина F2-альфа (примерно 1:2).

Физиологическая роль простагландина F2-альфа заключается в усилении сокращения гладкомышечных волокон сосудов и "слипании" тромбоцитов (формировании тромба). В норме это ведёт к снижению объёма кровопотери [4] [9] [10] . Но если в тканях эндометрия протекает хронический воспалительный процесс, то нарушается восприятие половых гормонов на клеточном уровне, а также нормальное соотношение простагландинов. Это приводит к увеличению объёма и длительности менструации.

У пациенток с коагулопатией (болезнью Виллебранда, тромбоцитопенией, печёночной недостаточностью или др.) нарушены физиологические процессы свёртывающей системы крови. За счёт этого в спиральных артериях матки нарушается нормальное формирование микротромбов, что приводит к появлению патологических кровотечений. Такой же механизм характерен и для проявления побочных эффектов лекарственных препаратов.

Классификация и стадии развития меноррагии

Меноррагия классифицируется на два типа — острую и хроническую. Под острой понимают аномальное кровотечение, которое возникает в одном конкретном цикле. Под хронической меноррагией понимают кровотечение, которое возникает в трёх циклах и более.

Также меноррагию разделяют по периодам возникновения:

ювенильное кровотечение — наблюдается у девушек в период от первой менструации до 18 лет;
кровотечение у женщин в репродуктивном периоде (от 18 лет и до постменопаузы).

В зависимости от возраста пациентки тактика лечения может варьироваться [6] .

Осложнения меноррагии

Самым частым осложнением меноррагии является анемия — состояние, которое связано с острой потерей большого количества крови за короткое время или хронической кровопотерей без должного восстановления запаса железа. В случае острого кровотечения пациентка предъявляет жалобы на слабость, головокружение, металлический привкус во рту. При хронических кровотечениях женщина часто не предъявляет никаких жалоб, несмотря на то что её уровень гемоглобина может быть очень низким (около 70 г/л), так как она считает такой уровень своей "нормой". Поэтому пациентке, а также врачу во время опроса, стоит обращать внимание на косвенные признаки хронической кровопотери: ломкость ногтей, усиленное выпадение волос, бледность кожи, тёмные круги под глазами, нарушение концентрации внимания и работоспособности, заторможенность мышления [5] .

Ещё одними частым осложнением меноррагии являются заболевания, связанные с воспалением органов малого таза. Сама кровь имеет нейтральную среду, в то время как влагалище, которое в норме густо заселено всевозможными бактериями, имеет кислую среду. При длительной меноррагии (более 8 дней) pH влагалища меняется, что создаёт благоприятную среду для быстрого размножения условно-патогенной микрофлоры. Поднимаясь выше, бактерии заселяют слизистую оболочку цервикального канала и матки, провоцируя воспалительную реакцию. Это усугубляет течение меноррагии, препятствуя успешному лечению [5] .

В некоторых случаях некорректируемая острая меноррагия может привести к летальному исходу. Это связано с острой кровопотерей.

Диагностика меноррагии

Основным диагностическим инструментом является сбор анамнеза: врач выясняет длительность жалоб, соматический статус пациентки (вес, рост, индекс массы тела), сопутствующие заболевания, наследственность. Важную роль играет оценка менструального календаря, составленного пациенткой за 3-12 месяцев с указанием длительности и характера менструальных выделений, а также длинны цикла.

Определение объёма кровопотери во время менструации вызывает некоторые трудности. Около 40 % женщин жалуются на обильные, по их мнению, кровянистые выделения, при этом общий объём кровопотери не превышает 80 мл, а количество использованных прокладок далеко не всегда коррелирует с объёмом кровотечения [3] . При этом у пациенток с истинной меноррагией признаки анемии и недостаточности железа могут отсутствовать даже при кровопотере в 1000 мл [4] .

Объективно оценить объём кровянистых выделений поможет взвешивание использованных средств гигиены. Такой метод обладает высокой точностью, но не удобен в быту. Поэтому врачи рекомендуют использовать менструальные чаши. Они представляют собой силиконовые колпачки, которые вводятся во влагалище. На них есть мерные отметки, благодаря которым объём кровопотери можно точно измерить.

Обязательным этапом диагностики при меноррагии является гинекологический осмотр и выполнение ультразвукового исследования (УЗИ малого таза). Доступ врач ультразвуковой диагностики выбирает самостоятельно. Предпочтительно выполнять исследование трансвагинальным датчиком, однако если пациентка не живёт половой жизнью, исследование необходимо выполнить через переднюю брюшную стенку и/или трансректально (через прямую кишку). УЗИ позволяет диагностировать органическую патологию матки и её шейки. К ним относятся полипы и гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз, полипы цервикального канала и др.

Для диагностики осложнений меноррагии может понадобиться измерение частоты пульса, уровня артериального давления и физикальный осмотр. Для исключения патологии шейки матки может быть взят мазок на флору и онкоцитологию, выполнена ПЦР на наличие инфекции, передающейся половым путём, а также расширенная кольпоскопия (в период отсутствия кровянистых выделений) [5] [6] [11] .

Также может быть назначена биопсия. Эталоном считается гистероскопия с прицельной биопсией. Иногда проводится выскабливание полости матки. Только эти методы позволяют получить более-менее точную информацию при диагностике атипии.

Также для диагностики осложнений врач может назначить анализы крови:

клинический анализ — для оценки уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя, объёма красных кровяных телец, количества тромбоцитов;
биохимический анализ — для оценки уровня сывороточного железа, билирубина, печёночных ферментов;
коагулограмма — для оценки показателей свёртываемости крови;
анализ уровня половых гормонов [5][6][11] .

Помимо прочего, пациентка может быть направлена на консультацию к смежным специалистам (гематологу, эндокринологу, гастроэнтерологу, терапевту) для диагностики и лечения фоновых патологий, которые могли быть причиной метроррагии: гемофилии, гипотиреоза, болезни Иценко — Кушинга, сахарного диабета и др.

Лечение меноррагии

Выбор тактики лечения зависит от возраста пациентки.

Терапевтическое лечение меноррагии

При острых ювенильных кровотечениях (т.е. до 18 лет) первой линией терапии является гормональный гемостаз с помощью комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в высокой дозировке по установленной схеме. Эти препараты направлены на остановку кровотечения. Также с этой целью могут быть назначены другие гемостатические средства.

Такая тактика может использоваться и во время лечения молодых женщин до 30 лет при отсутствии грубой органической патологии матки, постгеморрагической анемии, умеренных кровянистых выделениях и отсутствии факторов риска, связанных с развитием рака эндометрия: хронической ановуляции, ожирения, сахарного диабета 2-го типа, наследственного неполипозного рака толстой кишки [5] [6] [11] .

Хирургическое лечение меноррагии

Если консервативное лечение неэффективно, производится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки. Она представляет собой операцию, в ходе которой удаляется функциональный слой эндометрия (кюретаж). Такая манипуляция позволяет быстро остановить кровотечение, устранить её источник, а также получить биопсийный материал для гистологического исследования (оценки строения ткани). Последний этап является ключевым моментом, так как он помогает выяснить истинную причину меноррагии и исключить онкологический процесс.

У пациенток репродуктивного возраста старше 30 лет при острой меноррагии также производится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Использование консервативных методов остановки кровотечения, указанных выше, возможно только при рецидиве меноррагии и гистологическом подтверждении диагноза, исключающем рак эндометрия [6] . Назначение гормонального гемостаза без проведения гистологии недопустимо. Результаты гистологического исследования актуальны не более трёх месяцев.

При выявлении миомы матки или аденомиоза, клиническое течение которых сопровождается хронической меноррагией, пациентке может быть предложено оперативное вмешательство в плановом порядке для устранения источника кровотечения.

Лечение меноррагии, вызванной нарушением системы свёртывания крови и другими патологиями, должно проводиться под контролем смежных специалистов. Оно заключается в коррекции сопутствующих заболеваний.

Абляция эндометрия

Абляция эндометрия — это один из вариантов лечения хронических кровотечений. Целесообразно предлагать его женщинам, находящимся в перименопаузе. При помощи радиоволновой энергии «прижигается» внутренняя слизистая матки. Повреждается базальный слой, и эндометрий просто перестаёт расти. Метод эффективный, но есть риск повредить стенку матки, поэтому абляция противопоказана женщинам, которые планируют беременность.

Прогноз. Профилактика

Прогноз для жизни и здоровья, как правило, благоприятный.

Первичная профилактика, которая направлена на устранение причины меноррагии, заключается в модификации образа жизни, нормализации веса, своевременной коррекции заболеваний, возникающих вне половой системы.

Вторичная профилактика зависит от возраста пациентки. Для девушек до 18 лет и для женщин до 35 лет в качестве предупреждения рецидивов меноррагии может быть предложена терапия эстроген-гестагенными препаратами или производными прогестерона [5] . Женщинам от 35 лет, помимо озвученных вариантов, может быть предложен вариант введения гормонпродуцирующей внутриматочной спирали на 5 лет или назначены антигонадотропные препараты для введения в искусственную менопаузу [2] .

Читайте также: