Хирургическая анатомия височной кости

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 20.12.2024

Височная кость - это парное образование, имеющее внутреннюю и наружную поверхности. Височная кость участвует в образовании основания черепа и боковой стенки его свода. В ней залегает орган слуха и равновесия.

18 апреля 2019 года на базе Федерального центра нейрохирургии (г. Новосибирск) при поддержке НП Сибирской Ассоциации нейрохирургов «СибНейро» прошел практический курс по микрохирургической диссекции височной кости.

Модератором мероприятия выступила кандидат медицинских наук, врач-отоларинголог Юлия Геннадьевна Бабышкина.

Курс был разделен на две части: теоретическая и практическая.

Теоретическая часть включала в себя чтение докладов. Лекторами стали коллеги из Новосибирска и Санкт-Петербурга:

Федор Анатольевич Сыроежкин, доктор медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии ФГБ ВОУ ВО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства Обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург ;
Михаил Евгеньевич Амелин, кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог, заведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск.

Открыл лекционную часть курса Федор Анатольевич Сыроежкин с докладом на тему: «Хирургическая анатомия височной кости». В данном докладе Федор Анатольевич рассказал участникам об основных анатомических структурах височной кости, на которые необходимо ориентироваться при проведении оперативных вмешательств.

Также Федор Анатольевич прочитал доклад на тему «Варианты хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом. Хирургические подходы в лечении холестеатомы среднего уха и пирамиды височной кости». Федор Анатольевич рассказал об оперативных вмешательствах, выполняемых при хроническом гнойном среднем отите, продемонстрировал интересные клинические примеры.

В докладе «Интраоперационные осложнения при хирургических вмешательствах на ухе» Федор Анатольевич разобрал возможные осложнения, которые могут возникнуть во время операций и как их избежать.

Также доклад «КТ височной кости, основные анатомические ориентиры» был представлен Михаилом Евгеньевичем Амелиным. В своем докладе Михаил Евгеньевич рассказал о диагностических возможностях компьютерной томографии в диагностике заболеваний уха, основных критериях оценки томограммы височной кости.

Каждый представленный доклад вызвал научный интерес у участников практического курса. Участники задавали интересные вопросы после каждого доклада.

Преподавателем практического курса был Федор Анатольевич Сыроежкин.

Практическая часть состояла из выполнения расширенной аттикоантромастоидотомии, обнажения сигмовидного синуса, твёрдой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, обнажения мастоидального сегмента канала лицевого нерва и chorda tympani, выполнения задней тимпанотомии. Также участники отработали вскрытие эндолимфатического мешка, обнаружение эндолимфатического протока, полукружных каналов, преддверия, транслабиринтный доступ к внутреннему слуховому проходу.

По окончании практического курса каждому участнику были вручены Сертификаты.

Хирургическая анатомия височной кости

Височная кость — это сложная структура, состоящая из барабанной кости, сосцевидного отростка, чешуи (также известная как чешуйчатая часть височной кости) и пирамиды (так же известная как каменистая часть височной кости). Несмотря на то, что шиловидный отросток очень тесно связан с височной костью, он не считается ее частью.

Барабанная, чешуйчатая и сосцевидная части височной кости видны в боковой проекции. Барабанная кость образует переднюю, нижнюю и часть задней стенки наружного слухового канала (НСК). Она связана с чешуей барабанно-чешуйчатым швом, с сосцевидным отростком — барабанно-сосцевидным швом и с каменистой частью — каменисто-барабанной щелью, и образует заднюю стенку суставной ямки для височно-нижнечелюстного сочленения (ВНС). Барабанно-сосцевидный шов пересекается нервом Арнольда, тогда как chorda tympani, передний отросток молоточка, и передняя барабанная артерия пересекают каменисто-барабанную щель.

Ость Генле — это проекция вариабельной неровности на задневерхней части НСК. Книзу влагалищный отросток, проекция барабанной кости, образует влагалище для шиловидной кости. Сбоку барабанная кость ограничивает хрящевой ННСК, а медиально образует круглую ямку, кольцевую борозду. Кольцевая борозда содержит кольцо барабанной перепонки, кроме верхней части, где она отсутствует; в этом месте, известном как вырезка Ривинуса, барабанная перепонка напрямую соприкасается с чешуей.

Барабанно-чешуйчатый и барабанно-сосцевидный швы — ориентиры для инъекций «сосудистых полос», используемых в барабанно-сосцевидной хирургии. Возвышение кожи и периостеума наружного слухового канала (НСК) на этих двух швах часто требует острой диссекции для разделения периостеума, особенно на барабанно-чешуйчатом шве. Возвышение барабанной перепонки, как при трансканальной исследовательской тимпанотомии, обычно начинается стразу над вырезкой Ривинуса; таким образом, хирург может идентифицировать и поднимать кольцо вместе с барабанной перепонкой.

Видимый размер наружного слухового канала (НСК) может быть уменьшен чрезмерно выдающейся костью барабанно-чешуйчатого шва; доступ к наружному слуховому каналу (НСК) в данном случае может быть получен путем убирания мешающего выступа. Завиток Henle обозначает передний предел диссекции в канале при мастоидэктомии. Иногда заднее вздутие передней стенки канала может загораживать полный вид барабанной перепонки. Передняя пластика канала улучшает хирургическую визуализацию, но если переусердствовать, то может получиться пролапс ВНС в НСК, например, с открыванием рта. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, так же как заболевание моляров, могут проявляться в относительной оталгии, имеющей отношение и к близости НСК, и к общей иннервации мандибулярной частью тройничного (пятого черепного) нерва.

Левая взрослая височная кость, латеральная часть.
1 = чешуя; 2 = височная линия; 3 = сосцевидная ямка; 4 = ость Генле;
5 = барабанно-чешуйчатый шов; 6 = сосцевидное отверстие; 7 = сосцевидный отросток;
8 = наружный слуховой канал; 9 = скуловая кость; 10 = каменисто-барабанная щель;
11 = барабанная кость; 12 = нижнечелюстная ямка; 13 = шиловидный отросток.

Чешуйчатая часть височной кости служит боковой стенкой средней черепной ямки и соединяется с теменной костью сверху и со скуловым отростком и с клиновидной костью спереди. Ее медиальная поверхность содержит борозду для средней менингеальной артерии, тогда как средняя височная артерия пролегает в борозде на ее латеральной части.

Сосцевидная часть височной кости представляет собой выступающую книзу часть, видимую на латеральной поверхности височной кости. Она состоит из чешуйчатой части (латерально) и каменистой части (медиально), разделенных перегородкой Korner (каменисто-чешуйчатая). Сосцевидная ямка (треугольник Macewen) обозначается височной линией. Костный гребень, выступающий кзади от скулового отростка обозначает нижний край височной мышцы и приблизительно равен нижнему скату твердой оболочки средней черепной ямки. Сосцевидная ямка и решетчатая (ситовидная) зона идентифицируются по множеству сквозных маленьких кровеносных сосудов.

Сосцевидное отверстие, находящееся сзади на сосцевидном отростке, пересекается сосцевидной эмиссарной веной и одной или двумя сосцевидными артериями. Книзу грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрепляется к кончику сосцевидного отростка.

Височная линия — поверхность, лишенная сосудов, это особенность, которая делает ее идеальным местоположением для верхней части Т-образного мышечно-периостального разреза, используемого для заушного доступа к барабанно-сосцевидному отсеку. Сосцевидная ямка — важный хирургический ориентир, так как она латерально прилежит к сосцевидной полости. Сосцевидная полость, медиальная к сосцевидной ямке (треугольнику Macewen), развивается в самой ранней стадии пневматизации сосцевидного отростка, и обычно представлена даже в самых непневматизированных височных костях. По этой причине сосцевидная ямка — то место, где обычно начинается сверление сосцевидного отростка.

Каменистая часть видна с верхнего, медиального и заднего ракурсов височной кости; термин «petrous» (греч. «подобный скале») обусловлен высокой плотностью кости, защищающей органы чувств внутреннего уха. Важные ориентиры, видимые сверху — это аркообразное возвышение (в целом соответствующее верхнему полукружному канальцу), остистое отверстие для средней менингеальной артерии и хиатус лицевого нерва (обозначающий начало большого каменистого нерва и передней части коленчатого ганглия). Малый каменистый нерв, сопровождаемый верхней барабанной артерией, занимает верхний барабанный каналец, лежащий латерально и параллельно части большого каменистого нерва на верхушке пирамиды.

Верхушка пирамиды находится кпереди и медиально, и ограничена внутрикаменистым и внутричерепным сегментами внутренней сонной артерии, отверстием костной евстахиевой трубы и, кпереди и латерально, ганглием тройничного нерва в меккелевой полости.

Медиальный ракурс височной кости характеризуется наличием отверстия внутреннего слухового канала (ВСК). Отверстие, видимое на верхушке пирамиды,— это отверстие внутренней сонной артерии, через которое эта артерия выходит из височной кости. Сигмовидная часть латерального венозного синуса пролегает в глубокой борозде, видимой кзади, в то время как верхний каменистый синус пролегает в борозде, находящейся в месте соединения задней и средней ямок поверхности височной кости.

а. Левая взрослая височная кость, медиальная часть.
1 = борозда верхней каменистой пазухи; 2 = дугообразное возвышение; 3 = чешуя; 4 = борозда сигмовидного синуса; 5 = каменисто-сосцевидный канал;
6 = борозда средней менингеальной артерии; 7 = внутренний слуховой канал; 8 = верхушка пирамиды височной кости; 9 = шиловидный отросток;
10 = отверстие внутренней сонной артерии.
б. Рисунок, показывающий приблизительные взаимоотношения внутренней сонной артерии,
верхнего каменистого синуса, лицевого нерва, костного лабиринта и костной цепи (правая височная кость).
в. На вставке показаны анатомические взаимосвязи на дне внутреннего слухового канала.
г. Левая височная кость у взрослого, верхняя часть.
1 = скуловая кость; 2 = крыша; 3 = дугообразное возвышение;
4 = малый поверхностный каменистый канал; 5 = отверстие внутренней сонной артерии;
6 = внутренний слуховой канал; 7 = лицевое отверстие; 8 = каменистая верхушка.

Вертикально ориентированная задняя поверхность каменистой части превалирует в заднем ракурсе височной кости, так как она разграничивает переднелатеральную зону задней черепной ямки и лежит между верхним и нижним каменистым синусом. Отверстие ВСК, operculum, эндолимфатическая ямочка, рождающая эндолимфатический мешочек и ямка — это ключевые анатомические особенности этой поверхности.

Нижняя поверхность височной кости представлена выступом в основании черепа, так как она соединяется с клиновидной и затылочной костями. Она обеспечивает прикрепление глубоких мышц шеи, и перфорирована множеством отверстий. Яремная ямка, содержащая яремную луковицу, отделена от внутренней сонной артерии яремно-сонным гребнем. Апертура нижнего барабанного канальца, пересекаемого нижней барабанной артерией и барабанной ветвью языкоглоточного нерва (нерв Якобсона), расположена на яремно-сонном гребне, в то время как канальная апертура улиткового водопровода находится кпереди и медиально к яремной ямке. Желобок для нижнего каменистого синуса может быть виден возле верхушки пирамиды. Шилососцевидное отверстие лицевого нерва находится сразу сзади от шиловидного отростка.

Затылочная артерия и двубрюшная мышца занимают височную ямку и сосцевидную вырезку, соответственно, на медиальной стороне кончика.

Яремное отверстие особенно важно в хирургии основания черепа, так здесь проходят языкоглоточный (девятый), блуждающий (десятый) и добавочный (одиннадцатый) черепные нервы при их выходе из полости черепа. В ходе обнажения основания черепа кзади и латераль-но, снятия кожи и диссекции соединительной ткани открывается внутренняя яремная вена, ее луковица и внутренняя сонная артерия. Смещение кзади внутренней яремной вены и резекция яремной луковицы позволяет увидеть спускающиеся черепные нервы, выходящие из черепа, передний и латеральный из которых—это IX черепной нерв, так как он проходит сразу кзади к яремно-сонному гребню. Х и XI черепные нервы находятся кзади (и медиальнее) IX черепного нерва.

XI черепной нерв обычно идентифицируется по его прохождению над внутренней яремной веной на шее и над латеральным отростком атланта; однако, важно знать, что достаточно часто XI нерв может проходить медиальнее внутренней яремной вены.

Имеются противоречивые публикации, касающиеся костного/фиброзного разделения яремного отверстия и распределения нервно-сосудистых структур; в разделенном на сегменты яремном отверстии, IX черепной нерв находится в переднемедиальном сегменте, тогда как X и XI черепные нервы и яремная луковица проходят кзади и несколько латеральнее. Одним из расхождений во мнениях является предложение рассматривать яремное отверстие, скорее, как «маленький канал, чем просто отверстие», в котором медиально расположенная костно/тонкая соединительнотканная перегородка истончается из-за прохождения по латеральной части отверстия.

Подъязычный канал, находящийся на передней части мыщелка затылочной кости и кпереди и книзу от яремного отверстия, содержит XII черепной нерв, который идет медиальнее X черепного нерва и книзу от яремного отверстия.

Нижний каменистый синус анатомически тесно связан с IX-XI черепными нервами, так как он соединен в 2/3 случаев через множественные отверстия с передней частью яремной луковицы. Чаще нижний каменистый синус проходит ниже и медиальнее IX черепного нерва и выше и латеральнее X и XI черепных нервов. Эмиссарная мыщелковая вена, дренирующая подзатылочное сплетение, открывается в яремную луковицу книзу и кзади, вблизи от X и XI черепных нервов.

Улитковый водопровод, содержащий околоушной (или перилимфатический) проток, — важный ориентир для нейроотолога. Улитковый водопровод идет от медиальной части барабанной лестницы базального оборота улитки и завершения кпереди и медиальнее яремной луковицы, проходя параллельно и ниже внутреннего слухового канала (ВСК). Водопровод случайно обнаруживается, при сверлении в медиальном направлении к яремной луковице; открытие водопровода проявляется в истечении спинномозговой жидкости в сосцевидный отросток, это важный этап хирургического вмешательства при транслабиринтной опухоли мозжечковомостового угла, так как при этом снижается давление спинномозговой жидкости.

К тому же IX черепной нерв, нижний каменистый синус, а в некоторых случаях X и XI черепные нервы, могут быть обнаружены сразу ниже латеральной границы улиткового водопровода. Таким образом, улитковый водопровод может быть использован как проводник к нижним границам диссекции ВСК, например, при транслабиринтном доступе, так как он позволяет полностью обнажить ВСК без риска для нижележащих черепных нервов.

Левая височная кость взрослого, нижняя часть.
1 = нижняя борозда верхнего края височной кости; 2 = каналец улитки; 3 = нижний тимпанический каналец;
4 = яремно-каротидный гребень; 5 = отверстие внутрененй сонной артерии; 6 = яремная ямка; 7 = борозда сигмовидного синуса;
8 = нижнечелюстная ямка; 9 = борозда сигмовидной пазухи; 10 = сосцевидная вырезка;
11 = сосцевидная верхушка; 12 = шилососцевидное отверстие; 13 = шиловидный отросток. а. Левая височная кость у взрослого, задняя часть.
1 = чешуя; 2 = дугообразное возвышение; 3 = каменисто-сосцевидный канал; 4 = внутренний слуховой канал;
5 = эндолимфатическая ямочка; 6 = верхушка пирамиды; 7 = борозда сигмовидного синуса.
б. Рисунок задней части правой височной кости с нейроваскулярными структурами. Рассечение основания черепа, справа. Выполнено радикальное иссечение сосцевидного отростка и рассечение шеи.
Сигмовидный синус и внутренняя сонная артерия (ВСА) отпрепарированы и частично удалена улитка.
Лицевой нерв смещен кпереди, и нижние черепные видны между ВСА и внутренней яремной веной. Дальнейшее препарирование, евстахиева труба удалена, открыта внутренняя сонная артерия. Рассечение левого основания черепа.
Удаление внутренней яремной вены и яремной луковицы показывает выход нижних черепных нервов из задней ямки.
(ICA = внутренняя сонная артерия; IXN = языкоглоточный нерв; XN = блуждающий нерв;
XIN = добавочный спинномозговой нерв; XIIN = подъязычный нерв; MРА = задняя менингеальная артерия).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Кузовков, Лиленко, Костевич: Анатомия височной кости. Отохирургический атлас. Атлас

45 %

Аннотация к книге "Анатомия височной кости. Отохирургический атлас. Атлас"

Атлас посвящен прикладной анатомии височной кости, изложенной в виде последовательной диссекции. Диссекция височной кости в условиях лаборатории необходима при освоении, планировании и проведении хирургических вмешательств на среднем и внутреннем ухе, доступов к задней черепной ямке, внутреннему слуховому проходу и другим анатомическим структурам.
Подробно описаны соотношения важных анатомических структур, даны пошаговые рекомендации по доступу к среднему уху и его отделам, а также к внутреннему уху. Показаны хирургические доступы, наиболее часто встречающиеся в практической деятельности отохирурга. Приведены методики высокотехнологичных вмешательств: установка активных имплантатов среднего уха, кохлеарная имплантация, дренирование эндолимфатического мешка. Впервые в отечественной литературе представлено соотношение картины спилов височной кости и срезов компьютерной томографии на том же уровне этой же височной кости. Такой материал полезен специалистам лучевой диагностики, которым для описания рентгенологических изменений часто не хватает клинических данных.
В атласе использованы оригинальные авторские фотографии, тщательно подобранные для максимальной наглядности и информативности.
Книга предназначена оториноларингологам, челюстно-лицевым хирургам и нейрохирургам, как практикующим, так и тем, кто проводит практические занятия со студентами и слушателями. Атлас незаменим для преподавателей указанных специальностей, а также анатомии и оперативной хирургии, для студентов старших курсов медицинских вузов и слушателей курсов последипломного образования.

Хирургическая анатомия височной кости

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Вопросы обучения в отохирургии: современное состояние проблемы

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(4): 67‑70

Иоаннидес Г.Ф. Вопросы обучения в отохирургии: современное состояние проблемы. Вестник оториноларингологии. 2014;(4):67‑70.
Ioannides GF. The problems of education in otosurgery: the current state-of-the-art. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(4):67‑70. (In Russ.).

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Представлен обзор по проблеме обучения в отохирургии. Описаны существующие методы обучения, такие как классическая диссекция, работа с искусственными височными костями и костями животных, использование 3D-моделей височной кости и виртуальной диссекции. Освещены работы по исследованию эффективности указанных методов обучения, их преимущества и недостатки.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Для получения медицинской специальности после окончания вуза в России необходимо пройти двухлетнее обучение в ординатуре или годичное - в интернатуре, после чего считается, что врач готов к практической работе в сфере предоставления медицинских услуг по данной специальности. Однако на практике часто оказывается, что полностью самостоятельная хирургическая работа сразу после окончания ординатуры (интернатуры) возможна лишь после дополнительного изучения, отработки техники и приобретения навыков хирургических вмешательств при конкретных операциях, в частности на ЛОР-органах.

Для допуска к самостоятельному выполнению операций считается необходимым использование учебных пособий, монографий, атласов, а хирургические навыки нарабатываются непосредственно в процессе ассистирования на операциях и при выполнении простых хирургических вмешательств под руководством опытного хирурга. За рубежом для такого обучения используются, помимо печатных изданий, различные компьютерные технологии, муляжи, симуляторы, что в России недостаточно развито. Отсутствие таких технологий значительно затрудняет обучение хирургическим навыкам как в период ординатуры, так и в последующей самостоятельной работе.

Основой обучения различным типам хирургических вмешательств на среднем ухе является изучение специализированной литературы, анатомических атласов и муляжей [1]. Существуют следующие виды учебных пособий: описательные, графические в виде рисунков, таблиц, графиков, слайдов, кино- и фотоматериалов и компьютерные. Необходимость использования этих пособий очевидна, кроме того, этот метод обучения отличается экономичностью, доступностью, возможностью повторного и неограниченного во времени использования. Однако есть и существенные недостатки, в частности отсутствие пространственного изображения, поскольку при подаче информации в виде описания и 2D-рисунков (формат обычного изображения) не в полной мере можно представить объемные топографические взаимоотношения анатомических структур. Это важно еще и потому, что топографическая анатомия и оперативная хирургия наружного, среднего и внутреннего уха достаточно сложны для изучения, особенно для начинающих специалистов.

Классическая диссекция височной кости

Диссекцию человеческого тела, начиная с эпохи Ренессанса, использовали для приобретения знаний в области анатомии путем визуального и тактильного изучения. В отличие от учебных пособий и анатомических атласов диссекция дает возможность видеть анатомическую область объемно, понять расположение и топографию костных и мягких тканей, что в сочетании со сведениями, полученными из лекционного курса и учебных пособий, приводит к консолидации знаний и улучшает обучение [2].

Качество проведенной диссекции и приобретаемых знаний может зависеть от многих факторов, в первую очередь таких, как имеющиеся первоначальные знания, способность к пространственному воображению, когнитивные особенности обучающегося, наличие мотивации. Большое значение имеет качество диссекционного материала, его доступность и достаточное количество, квалифицированность преподавателя, время, проведенное за диссекцией, а также время, потраченное на всю подготовку [3, 4].

Трудностями использования диссекционного материала являются определенные требования к организации рабочего места - диссекцию височной кости необходимо проводить в специально оборудованном для этого помещении с хорошей вентиляцией, вакуумным отсосом, мойкой из нержавеющей стали с горячей и холодной водой. Основными же составляющими являются микроскоп и бормашина. Важно учитывать риск инфицирования при работе с материалом. Для уменьшения такого риска во время диссекции рекомендуется использовать одноразовые халаты, резиновые перчатки, а также полную защиту лица (маска и очки).

Несмотря на все вышеперечисленные трудности, диссекция остается «золотым стандартом» получения хирургических навыков в условиях, наиболее приближенных к реальным, а все вновь появляющиеся и разрабатываемые методы и способы сравнивают по своей эффективности с классической диссекцией височной кости.

В последние годы стали активно внедряться различные компьютерные программы, которые используются наряду с классической диссекцией. К их числу можно отнести компьютерные презентации, которые облегчают подачу сложного анатомического материала и 3D-компьютерные модели (объемное изображение).

В ряде работ было показано достоверное улучшение знаний и навыков при одновременном использовании различных обучающих методик и классической диссекции разных анатомических областей [7, 8]. Так, McNulty и соавт. [9] провели оценку компьютерной программы, которая специально разрабатывалась как дополнение к диссекционному анатомическому курсу. Было показано улучшение результатов при тестировании у обучающихся, которые пользовались данной программой.

Работа с искусственными височными костями

В настоящее время альтернативой использования трупных височных костей является диссекция с использованием искусственных височных костей. Преимуществами такой диссекции являются отсутствие риска инфицирования, минимальные требования к организации рабочего места, относительно небольшая стоимость материала, его доступность.

Создано большое количество моделей, много работ посвящено разработке материалов для создания искусственных височных костей, ряд исследований выполнен по оценке подобных моделей, а также знаний, полученных при их применении.

G. Schneider и A. Müler [10] разработали модель височной кости на основе гипсового порошка. Модель была оценена отохирургами на предмет возможности идентификации анатомических структур и оценки общих параметров. Авторы указывают, что с помощью данной модели можно получить первичные навыки сверления и работы на анатомических структурах. Было показано достаточно хорошее определение структур. Авторы подчеркивают, что модель хорошо подходит для начального этапа обучения отохирургии.

K. Schwager, J. Gilyoma [11] разработали модель височной кости на основе сульфата кальция. Для оценки данной модели начинающим хирургам было предложено выполнить стандартные этапы хирургии сосцевидного отростка. Авторы подчеркивают полезность данной модели для понимания и ориентирования в трехмерной анатомии височной кости, во взаиморасположении анатомических структур височной кости. Однако, как указывается в работе, отобразить тонкие структуры лабиринта достаточно проблематично.

Височные кости животных

Некоторые авторы оценили возможность использования височных костей животных для получения хирургических навыков. Так, A. Gurr и соавт. [12] провели диссекцию 10 височных костей свиней. Были оценены такие структуры, как сосцевидный отросток, наружный слуховой проход, среднее ухо. Диссекция проводилась в строгом соответствии с этапами диссекции на трупных человеческих височных костях. В работе показано, что височная кость свиней имеет принципиально отличающуюся анатомию наружного слухового прохода; также значительные трудности возникли при идентификации сосцевидного отростка, который не имел пневматизации. При этом подчеркивается большая схожесть структур среднего уха свиньи и человека. Таким образом, авторы делают вывод, что височная кость свиньи может быть использована в качестве альтернативы в отношении лишь некоторых аспектов хирургии височной кости, в частности для тренировки вмешательств на слуховых косточках. В другой своей работе A. Gurr и соавт. [13] оценивали височные кости овец. Была показана морфологическая схожесть структур среднего уха, барабанной перепонки и наружного слухового прохода с человеческой височной костью, хотя у овец некоторые структуры среднего уха значительно меньше в отличие от человека.

Обучение с помощью 3D-модели височной кости

Современный этап развития медицинских знаний неотъемлемо связан с всеобщей компьютеризацией и внедрением в процесс познания мультимедийных устройств. Введение в учебный процесс мультимедийных способов подачи информации, включение в программное обеспечение видео- и звукового сопровождения текстов, высококачественной графики и анимации позволяет сделать программный продукт эффективным дидактическим инструментом, информационно насыщенным и удобным для восприятия благодаря своей способности одновременного представления различных характеристик изучаемого объекта [14].

Виртуальные 3D анатомические изображения значительно расширяют рамки медицинской визуализации и диагностики [15, 16]. Поэтому многие авторы предлагают использовать подобные виртуальные 3D-модели для изучения анатомии височной кости [15, 17, 18].

Одним из больших недостатков использования 3D-модели в обучении является невозможность тактильных ощущений, которые важны при обучении будущего хирурга [1]. В некоторых работах была показана одинаковая или меньшая эффективность 3D-моделей по сравнению с обычными учебными пособиями при получении анатомических знаний.

Ряд исследований были проведены для оценки использования 3D-моделей при изучении анатомии височной кости. Так, D. Nicholson и соавт. [19] создали модель среднего и внутреннего уха на основе магнитно-резонансных томографических изображений височной области. Для оценки данной модели было проведено рандомизированное контролируемое исследование. В нем приняли участие 28 студентов, которые использовали для изучения анатомии уха компьютерную 3D-модель височной кости, и 29 студентов, которые обучались с помощью учебной литературы. Знания оценивали с помощью 15 вопросов. Средний балл в основной группе был 83%, в контрольной - 65%, различия были статистически достоверны (p<0,001).

F. Venail и соавт. [1] провели исследование, в котором приняли участие 142 студента, никогда прежде не изучавшие анатомию височной кости, а также 19 ЛОР-резидентов с 1-го по 5-й год обучения. Каждая группа была разделена на подгруппы. Первой подгруппе обучающихся читали лекционный курс по анатомии височной кости с использованием 3D-модели височной кости, второй - без использования. Все участники нашли данную модель полезной и интересной; наряду с этим были показаны достоверно лучшие результаты в итоговом тестировании в группе, где использовалась 3D-модель помимо лекций. В данном исследовании подавляющее большинство респондентов указали на недостаточную эффективность традиционных форм обучения при изучении анатомии височной кости, наибольшие трудности при этом испытывали ЛОР-резиденты, несмотря на то, что уже имели опыт изучения анатомии данной области. Авторы подчеркивают возможность 3D-модели облегчить обучение ЛОР-резидентов, в том числе улучшить их хирургические навыки.

Важным преимуществом данных систем является схожесть с реальной диссекцией височной кости. Наряду с этим тренировка по выполнению любой хирургической задачи может быть выполнена посредством данного комплекса, одна и та же манипуляция повторена хирургом неоднократно для получения им соответствующего навыка. В ряде работ приводится информация по подобным моделям, а также по их оценке при работе как начинающих, так и опытных отохирургов [28, 29]. Подобный комплекс позволяет допускать ошибки, нарабатывать хирургический опыт без какого-либо вреда для пациентов [30].

E. Neri и соавт. [31] протестировали виртуальную систему для диссекции височной кости, разработанную группой врачей и технологов Европейского союза (IERAPSI - Integrated Environment for the Rehearsal and Planning Surgical Interventions) и созданную на основе КТ-снимков. Было отмечено большое соответствие трехмерной модели реальной височной кости, хорошая цветовая передача при виртуальном сверлении, однако это касалось в большей мере начальных этапов мастоидэктомии (декортикация сосцевидного отростка); при работе в более глубоких слоях отмечено меньшее соответствие реальной работе на височной кости. Авторы указывают, что данный симулятор предназначен для студентов и начинающих хирургов, а также может использоваться опытными хирургами при планировании операций в сложных случаях.

S. O’Leary и соавт. [32] разработали систему для виртуальной диссекции височной кости и изучили, насколько хорошо начинающие хирурги могут ориентироваться в анатомии височной кости и выполнять самостоятельно реальную диссекцию височной кости после работы на данном симуляторе. Было проведено нерандомизированное неконтролируемое неслепое исследование, в котором приняли участие 12 человек. После часовой работы на симуляторе участники были протестированы, после чего приступали к выполнению диссекции на реальной височной кости (кортикальная мастоидотомия). В результате работы с данной программой участники могли хорошо ориентироваться в анатомии височной кости, а также были способны выполнить кортикальную мастоидотомию на трупной височной кости. Авторы указывают, что система для симуляции диссекции височной кости является эффективным методом для изучения хирургической анатомии.

G. Wiet и соавт. [33] разработали виртуальную систему для диссекции височной кости и провели рандомизированное контролируемое мультицентровое слепое исследование, в котором сравнивали эффективность данной системы и классической диссекции височной кости.

В работе было показано отсутствие статистически достоверных различий между двумя указанными способами обучения. Авторы подчеркивают большую заинтересованность отохирургов и начинающих специалистов в развитии и внедрении подобных симуляторов, а также указывают, что необходимы дальнейшие разработки, прежде чем подобные методики будут интегрированы в обучение.

Диссекция височной кости является краеугольным камнем при обучении отохирургии, однако внедрение ее затруднено в связи с ежегодным ростом дефицита височных костей [34, 35]. Отмечается рост числа оториноларингологов по всему миру, желающих обучаться отохирургии [36]. В то же время при использовании только традиционных методов обучения (атласы, монографии и др.) начинающему врачу достаточно сложно овладеть отохирургией. В связи с внедрением в процессы образования мультимедийных устройств определенный интерес представляет движение именно в этом направлении, т.е. разработка и применение новых мультимедийных программ и методик, которые бы позволили максимально эффективно изучать наиболее сложные разделы оториноларингологии.

МСКТ височной кости

Височная кость является важной анатомической структурой – она участвует в формировании черепной коробки, здесь расположен слуховой аппарат, проходят крупные нервы и артерии. Обычные методы диагностики, такие как рентгенография или УЗИ, зачастую не позволяют диагностировать патологические изменения в этой области. КТ височных костей − более точное исследование, которое дает возможность выявлять заболевания на ранней стадии.

( МСКТ) височных костей п озволяет визуализировать такие важные структуры, как пирамиды височных костей, ячеистые структуры сосцевидного отростка, наружный слуховой проход, среднее и внутренне ухо и определить наличие в них морфологических изменений.

МСКТ также позволяет визуализировать мягкие ткани этой области. Широкие возможности компьютерной томографии позволяют диагностировать воспалительные заболевания, опухоли, различные аномалии развития, травмы, инфекционные поражения.

С помощью КТ височных костей можно выявить любые заболевания воспалительного, травматического, опухолевого характера. Метод применяется для диагностики следующих патологий:

объемных образований, кист костной ткани и слухового аппарата;
воспалительных процессов (мастоидиты, отиты, остеомиелиты);
травматических повреждений (трещины, переломы);
дегенеративных изменений (отосклероз, дисплазия);
аномалий развития.

Большим преимуществом КТ перед другими диагностическими методами является возможность получения трехмерной модели височной кости. 3D-изображение необходимо перед хирургическим вмешательством, часто по поводу установки имплантата внутреннего уха, поскольку дает максимально четкое представление об особенностях анатомии у конкретного пациента.

Иногда во время исследования дополнительно вводят контрастирующее вещество на основе йода. Введенный фармпрепарат хорошо поглощает рентгеновские лучи и делает изображения более отчетливыми. Контрастирование необходимо для уточнения характера изменений в мягкотканных образованиях, прилегающих к височной кости. Также методика позволяет отчетливо визуализировать церебральные артерии и вены. Вместе с тем, данная процедура обходится немного дороже стандартного исследования: пациенту нужно будет доплатить за количество использованного контраста.

Какие показания для КТ (МСКТ или СКТ) височных костей?

Острые и хронические воспалительные заболевания, такие как отиты
Повреждения височной кости и травмы
Инфекционные поражения в области височной кости и тканях (абсцессы)
Воспалительные процессы в сосцевидном отростке (мастоидит)
Выявления нарушений слуха и вестибулярных нарушений
Объемные образования в области височной кости (как абсцессы, так и опухоли)
Планирование различных хирургических вмешательств
Дегенеративные изменения в слуховом аппарате (отосклероз)
Причину истечения ликвора или гнойных выделений из уха

Противопоказания к МСКТ (компьютерной томографии) костей лицевого черепа

МСКТ не проводится п ри беременности, независимо от срока беременности, так как рентген овское излучение может оказать негативное воздействие на плод (тератогенное действие).
Большой вес пациента также не позволяет провести исследование, так как аппараты МСКТ имеют ограничения по весу.
При необходимости проведения компьютерной томографии с контрастом необходимо учитывать дополнительные противопоказания:
Наличие аллергии на контраст
Наличие тяжелой декомпенсированной соматической патологии, заболевания щитовидной железы, тяжелое общее состояние пациента, так как введение контраста может ухудшить состояние пациента и занимает достаточно много времени.
При проведении компьютерной томографии с контрастом, кормящей матери необходимо воздержаться от кормления грудью в течение 48 часов после проведения исследования.

Как проходит КТ (МСКТ) височных костей

Н епосредственно перед исследованием специалист центра проинструктирует больного и предложить занять положение на спине на столе томографа.

Каких-либо неприятных ощущений во время исследования не возникает, тем более что сама процедура длится всего около 5 минут.

— Для начала Вас пригласят пройти в процедурную, где и будет проводиться исследование. Попросят снять все металлические предметы в области исследования и лечь на мягкий передвижной стол.

— На протяжении сканирования кольцо будет вращаться вокруг стола, а сам стол будет двигаться в горизонтальной плоскости. При этом Вы должны сохранять полную неподвижность.

— Во момент проведения компьютерной томографии в процедурной будете находиться только Вы, а персонал будет контролировать процесс через окошко в стене. Также Вас будут слышать через устройство обратной связи.

Все это время персонал будет находиться в соседней комнате и наблюдать за ходом исследования. В тоннеле томографа есть переговорное устройство, по которому пациент всегда может связаться с медперсоналом.

КТ височной кости с введением контраста длится немного дольше: от 15 до 25 минут, так как исследование включает несколько этапов. Первоначально выполняют нативное сканирование, после которого внутривенно вводят йодсодержащий препарат (Ультравист). Контраст относительно редко вызывает побочные реакции, иногда наблюдаются небольшое головокружение или подташнивание. Эти неприятные явления самостоятельно проходят в течение нескольких минут. Завершающий этап – повторное сканирование с получением максимально контрастных изображений.

После получения снимков и их обработки компьютерной программой врачу потребуется некоторое время для анализа данных. Обычно на это уходит не более 1,5-2 часов.

Как подготовиться к исследованию КТ (МСКТ или СКТ) височных костей и что следует взять с собой?

Исследование проходит без контрастного вещества и подготовка в этом случае не требуется.

Возьмите с собой, если есть:

— направление врача;
— выписку из истории болезни или амбулаторной карты;
— снимки (пленки) и описания результатов предыдущих исследований (КТ, МРТ, УЗИ и других);
— любые документы, которые относятся к Вашему заболеванию.

Читайте также: