Интраперикардиальная перевязка сосудов. Эффективность трансперикардиального доступа
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 05.11.2024
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары
ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва
ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Повторные хирургические вмешательства на клапанах сердца у взрослых пациентов
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6): 82‑91
Иванов В.А., Мьйо С.Х., Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А. Повторные хирургические вмешательства на клапанах сердца у взрослых пациентов. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6):82‑91.
Ivanov VA, M'ĭo SKh, Evseev EP, Aĭdamirov IaA. Repeated surgical interventions on the heart valves in adults. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(6):82‑91. (In Russ.).
Проанализированы непосредственные результаты повторных хирургических вмешательств у пациентов, ранее перенесших операцию по поводу клапанной патологии в условиях искусственного кровообращения. За период с 2003 по 2012 г. повторные вмешательства на клапанном аппарате сердца выполнены 90 (6,8%) пациентам. Возраст пациентов варьировал от 18 до 70 лет (в среднем 54,6±9,5 года). Показаниями к проведению повторной операции были: рецидив порока ранее реконструированного клапана или формирование порока на другом клапане сердца - 43 (47,8%) пациента; дисфункция механических протезов клапанов сердца - 43 (47,8%); дисфункция биологических протезов вследствие дегенеративной инволюции - 4 (4,4%). Изолированное репротезирование митрального или аортального клапана сердца выполнено 36 (40%) больным, ушивание парапротезной фистулы с пластикой трехстворчатого клапана по Де Вега - 2 (2,2%). Повторные вмешательства на митральном и аортальном клапанах были проведены 14 (15,6%) пациентам. Летальность составила 2,2% (2 пациента). Продемонстрированы хорошие результаты по летальности и количеству послеоперационных осложнений.
Развитие кардиохирургии за последние десятилетия позволило в значительной степени расширить показания к коррекции пороков сердца и улучшить выживаемость пациентов в отдаленные сроки после операции. В значительной степени увеличилось количество операций при клапанной патологии сердца, выполняемых в условиях искусственного кровообращения (ИК). В силу ряда объективных причин растет и количество повторных вмешательств, что связано с рецидивом порока после реконструктивных пластических операций, дисфункцией механического протеза, обусловленной эндокардитом или неадекватной антикоагулянтной терапией, дегенерацией биологических протезов и т.д. В то же время повторные операции на клапанах сердца технически намного сложнее и многими авторами рассматриваются как фактор риска [1, 3, 8].
Цель исследования - анализ непосредственных результатов повторных хирургических вмешательств у пациентов, ранее перенесших операцию при клапанной патологии в условиях ИК.
Материал и методы
За период с 2003 по 2012 г. в отделении хирургии пороков сердца ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского повторные вмешательства на клапанном аппарате сердца выполнены 90 (6,8%) пациентам. У 51 (56,7%) пациента первичная операция выполнялась в других медицинских учреждениях. Возраст пациентов варьировал от 18 до 70 лет (в среднем 54,6±9,5 года). Среди больных были 33 (36,7%) мужчины и 57 (63,3%) женщин (табл. 1).
В исследование были включены пациенты, поступившие для проведения повторного вмешательства после успешной первичной коррекции. Из исследования исключались пациенты, которым проведение повторного вмешательства требовалось в результате возникшего осложнения в течение их пребывания в стационаре после первичной операции. Сроки между первой операцией и повторным вмешательством колебались от 2 мес до 36 лет, в среднем 11,6±8,5 года. Трем пациентам в нашем исследовании операция на клапанах сердца была выполнена в третий раз, интервал между вторым и третьим вмешательствами составил 9, 12 и 15 лет.
Среди первичных вмешательств реконструктивные пластические операции на митральном клапане были выполнены 34 (37,8%) пациентам; изолированное протезирование митрального клапана - 32 (35,6%); изолированное протезирование аортального клапана - 20 (22,2%); протезирование митрального и аортального клапанов сердца проведено 4 (4,4%). У 50 (89,2%) пациентов при первичной операции использовались механические протезы клапанов сердца, биологические протезы были имплантированы у 6 (10,8%).
Показания к проведению повторной операции представлены в табл. 2. Рецидив порока сердца в большинстве случаев (43 пациента, 47,8%) был вызван прогрессированием ревматического процесса с фиброзной деформацией и кальцинозом створок клапана, подклапанных структур и фиброзного кольца. У 10 больных за прошедшие годы после операции сформировался порок ревматической этиологии на неоперированном клапане. Среди причин дисфункции механических протезов клапанов были выявлены: тромбоз (см. рисунок на цв. вклейке) - 16 (17,8%) случаев, паннус - 14 (15,6%), парапротезные фистулы - 13 (14,4%). Рисунок 1. Обструкция механического клапана сердца тромбом. У 10 больных образование парапротезных фистул было связано с протезным инфекционным эндокардитом, у 3 признаков эндокардита выявлено не было.
Рестернотомия выполнялась по стандартной методике с удалением проволочных лигатур и использованием осциллирующей пилы. Этот этап операции был в значительной степени облегчен, если при первичной операции было выполнено ушивание перикарда на всем протяжении. Спаечный процесс в перикарде различной степени выраженности наблюдался у всех пациентов. Кардиолиз осуществляли тупым и острым путем. В первую очередь выделяли структуры, необходимые для подключения аппарата ИК. Подключение аппарата ИК проводили по схеме аорта-полые вены. В случае нарушений гемодинамики кардиолиз продолжали на параллельном ИК и осуществляли только в объеме, необходимом для проведения основного этапа операции, что позволило минимизировать кровопотерю на этом этапе операции.
И только в 5 случаях выполняли доступ по Дюбосту, который обладает максимальной обзорностью митрального клапана в условиях неполного кардиолиза, но в то же время является наиболее травматичным. Для доступа к аортальному клапану производили аортотомию в типичном месте.
При повторном вмешательстве во всех случаях после реконструктивной пластической операции прибегали к протезированию клапана. Изолированное репротезирование митрального или аортального клапана сердца выполнено 36 (40%) пациентам, ушивание парапротезной фистулы с пластикой трехстворчатого клапана по Де Вега - 2 (2,2%). Повторные вмешательства на митральном и аортальном клапанах были проведены 14 (15,6%) пациентам, из них протезирование митрального и аортального клапанов после первичной пластики выполнены 6 (6,7%). Протезирование митрального и трикуспидального клапанов сердца выполнено 1 (1,1%) пациенту, репротезирование митрального и аортального клапанов - 2 (2,2%), репротезирование митрального клапана и протезирование аортального клапана - 3 (3,3%), репротезирование аортального клапана и протезирование митрального клапана - 2 (2,2%) пациентам. Кроме того, 3 (3,3%) больным дополнительно выполнено аортокоронарное шунтирование, 31 (34,4%) - пластика трикуспидального клапана по Де Вега.
При протезировании клапанов сердца у 11 (12,2%) пациентов были использованы биопротезы, механические протезы имплантированы 79 (85,9%).
Время ИК составило в среднем 113,6±34,7 мин (от 50 до 212 мин), время пережатия аорты - 80,4±29,3 мин (32-172 мин). Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 1024,5±110,2 мл (400-2000 мл). Применение системы для возврата аутологичной крови Cell Saver, а также дооперационная заготовка аутоплазмы позволили более чем в половине случаев избежать применения донорских компонентов крови.
Результаты
Летальность составила 2,2% (2 пациента). Причинами летальных исходов были в первом случае массивная кровопотеря вследствие спонтанного разрыва миокарда левого желудочка в 1-е сутки после репротезирования митрального и аортального клапанов сердца, во втором - тромбоэмболия легочной артерии и аритмогенная остановка сердца в 1-е сутки после протезирования аортального и митрального клапанов сердца.
Среди нелетальных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (табл. 3) наиболее часто встречались нарушения ритма сердца - у 35 (38,9%) пациентов. У 6 (6,5%) больных вследствие сохраняющегося узлового ритма был установлен временный электрокардиостимулятор на срок более 10 сут. В 9 (10%) случаях развилось трепетание предсердий, в 8 из них была успешно проведена кардиоверсия. У 1 пациента трепетание предсердий было резистентно к электроимпульсной терапии, и впоследствии была выполнена радиочастотная абляция. Установка постоянного электрокардиостимулятора была произведена 5 пациентам, показаниями являлись полная поперечная блокада, узловая брадикардия, дисфункция синусового узла и фибрилляция предсердий с паузами больше 2,5 с.
Второе место по частоте развития заняла сердечная недостаточность, которая отмечалась у 30 (33,3%) пациентов. У 10 (11,1%) больных выраженная сердечная недостаточность, потребовавшая кардиотонической поддержки более 2 сут, была обусловлена исходно тяжелым состоянием пациентов, объемом или сочетанным характером повторного вмешательства.
Дыхательная недостаточность отмечалась у 10 (11,1%) пациентов. Осложнения со стороны центральной нервной системы в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 4 (4,4%) пациентов: у 3 диагностирована энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения в системе левой средней мозговой артерии на 2-е сутки после репротезирования митрального клапана - у 1 (1,1%). У 2 (2,2%) больных возникла транзиторная печеночная недостаточность, у 3 (3,3%) - почечная недостаточность, причем в одном наблюдении потребовалось проведение сеансов гемодиализа. Инфекционные осложнения возникли у 2 пациентов: в одном случае был диагностирован медиастинит, во втором - нагноение мягких тканей послеоперационной раны. Послеоперационное кровотечение, потребовавшее проведения рестернотомии, развилось у 1 (1,1%) больного.
Число повторных операций на клапанах сердца ежегодно возрастает. Повторные вмешательства на митральном клапане составляют около 10% от всех операций на митральном клапане в США [9]. В нашем центре в 2012 г. повторные операции на клапанах составили 6,8% от всех операций на клапанном аппарате.
Повторная хирургия сердца остается сложной проблемой для сердечно-сосудистых хирургов. Она несет множество рисков во время рестернотомии помимо самой операции. Многие хирурги предпочитают проведение торакотомии для снижения частоты осложнений и уменьшения продолжительности пребывания больного в отделении реанимации и общей продолжительности госпитализации, в особенности у больных, которым ранее была выполнена открытая операция на сердце [9].
F. Casselman и соавт. [1] опубликовали результаты исследования 80 пациентов, которым провели эндоскопическую повторную операцию на митральном клапане через мини-торакотомный доступ без разведения ребер. Летальность в их серии составила 3,8%.
По данным исследования R. Umakanthan и соавт. [10], включающем 90 пациентов, минимально инвазивная правосторонняя торакотомия без пережатия аорты может быть хорошей альтернативой традиционной рестернотомии при выполнении повторных вмешательств на митральном клапане. В своей работе авторы сделали выводы о безопасности и эффективности минимально инвазивного доступа, снижении операционной летальности у пациентов высокого риска.
M. Ghoreishi и соавт. [5] предпочитают доступ путем рестернотомии при повторных вмешательствах на митральном клапане, но проводят перед операцией компьютерную томографию органов грудной клетки для определения риска ранения крупных сосудов во время рестернотомии. В серии повторных операций на митральном клапане они разделили больных на две группы по результатам компьютерной томографии: низкого риска (крупные сосуды находились на расстоянии более 1 см от задней поверхности грудины) и высокого риска (крупные сосуды располагались на расстоянии менее 1 см от задней поверхности грудины). По данным авторов, ранение крупных сосудов во время стернотомии оказывает существенное негативное влияние на результаты хирургического вмешательства. Интраоперационная летальность была существенно выше при ранении крупных сосудов. Больным, входящим в группу высокого риска, перед рестернотомией выполняли канюляцию периферических сосудов для возможности экстренного перевода на ИК.
В настоящем исследовании мы применяли только трансстернальный доступ. Большинство пациентов имели сочетанную патологию клапанов сердца: помимо дисфункции аортального или митрального клапана присутствовала недостаточность трикуспидального клапана или сочетание дисфункции аортального и митрального клапанов. Минимально инвазивный доступ при повторной операции на клапанах имеет ограничения для одновременного выполнения сопутствующих вмешательств на сердце. При использовании минимально инвазивного доступа возникают затруднения для выполнения вмешательства одновременно на двух или трех клапанах, операции «лабиринт» у пациентов с фибрилляцией предсердий. Для проведения подобных операций, по нашему мнению, более оправдано выполнение стандартной рестернотомии, которая в наибольшей степени обеспечивает доступ ко всем структурам сердца. Чтобы уменьшить опасность ранения сердца и крупных сосудов при выполнении рестернотомии, при первичной операции мы рутинно выполняем ушивание перикарда на всем протяжении.
По данным P. Ellman и соавт. [2], установка ИК перед рестернотомией не снижала риск интраоперационного ранения крупных сосудов. В исследовании повторных операций на клапанах сердца мы не выполняли канюляцию периферических сосудов перед рестернотомией, случаев возникновения массивного кровотечения при проведении рестернотомии не наблюдалось.
Согласно результатам M. Murzi и соавт. [8], объем гемотрансфузии при повторных операциях на клапанах сердца выше при применении минимально инвазивного доступа по сравнению со стандартной рестернотомией (4,1 ЕД против 2,7 ЕД). Операционная летальность при минимально инвазивном доступе составила 5,7%, при рестернотомии - 5,9%. Частота перехода на стандартную рестернотомию во время выполнения минимально инвазивного повторного вмешательства на клапанах составила 1,7%. В настоящем исследовании при использовании исключительно традиционной рестернотомии летальность была 2,2%.
В 10-летнем одноцентровом исследовании H. Vohra и соавт. [13] выявили факторы риска летальности и послеоперационных осложнений, среди которых наиболее значимые: фракция выброса левого желудочка менее 50%, необходимость выполнения многоклапанной коррекции и экстренность вмешательства.
В исследовании P. Vogt и соавт. [12], посвященном повторным операциям при дегенерации биологических протезов аортального клапана, факторами риска экстренной повторной операции были: активный инфекционный эндокардит перед проведением первичной операции, послеоперационная пневмония после первичной операции, длительно существующая дисфункция биологического протеза, острая регургитация на биопротезе и легочная гипертензия. Независимыми факторами риска летальности при операции репротезирования биологического клапана названы: экстренная операция, высокий трансвальвулярный градиент при первичной операции и двух- или трехсосудистое поражение коронарных артерий. По нашим данным, повторные операции в первые 3 года после проведения первичной операции выполнены у 18 пациентов, они были связаны с эндокардитом перед первичным вмешательством, тромбозом протеза клапана, парапротезной фистулой и высоким трансвальвулярным градиентом перед первичной операцией. Общая летальность в течение 30 сут после репротезирования аортального клапана составила 5,2% (9 из 172 пациентов). При этом летальность в группе планового репротезирования была всего 1,4% (2 из 141), тогда как экстренное репротезирование сопровождалось летальностью 22,6% (7 из 31) [12]. В нашем исследовании не было летальных исходов при выполнении экстренных повторных вмешательств на клапанах. У обоих умерших выполнялось двухклапанное протезирование.
По данным исследований [5], одновременное выполнение операций на двух клапанах отличается более высокой летальностью. Основной причиной ранней летальности при одновременном репротезировании митрального и аортального клапанов была тяжелая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса [7]. По нашим данным, первой причиной летального исхода был спонтанный разрыв миокарда левого желудочка 2-го типа, при этом кардиолиз левых отделов сердца не выполнялся, и не было предпосылок для травмы миокарда в зоне разрыва. Причиной второго летального исхода была тромбоэмболия легочной артерии.
Парапротезная фистула была причиной повторной операции у 13 (10,9%) пациентов. У 10 из них парапротезная фистула возникла после протезирования митрального клапана и у 3 - после протезирования аортального клапана. У 2 больных после протезирования митрального клапана удалось выполнить ушивание парапротезной фистулы, хотя размер парапротезных фистул был более 1 см.
N. Fukunaga и соавт. [4] провели ретроспективный анализ 118 повторных операций протезирования митрального клапана, проведенных на протяжении 20 лет. Ухудшение выживаемости после повторной операции на митральном клапане наблюдалось у пациентов с трикуспидальной регургитацией 2+ и выше. По результатам исследования был сделан вывод о необходимости поддержания уровня трикуспидальной регургитации в послеоперационном периоде не выше 2+ для улучшения долгосрочной выживаемости. В нашей серии из 90 повторных операций на клапанах сердца мы выполнили аннулопластику трикуспидального клапана по Де Вега во время повторного вмешательства 31 пациенту. Аннулопластику трикуспидального клапана проводили у больных, имеющих 2 и выше степень трикуспидальной регургитации на момент повторной операции.
Заключение
Повторные операции на сердце являются одной из самых сложных категорий хирургических вмешательств, сопровождаются высокой летальностью и большим количеством осложнений. В нашей группе пациентов нам удалось получить хорошие результаты по летальности и количеству послеоперационных осложнений. Эти успехи мы связываем прежде всего со слаженной работой всех служб, обеспечивающих хирургическое вмешательство и послеоперационный уход. С хирургической точки зрения выбор методики доступа для визуализации структур сердца индивидуален, однако мы наиболее часто отдаем предпочтение стандартной рестернотомии, которая имеет ряд неоспоримых преимуществ: обеспечивает наиболее полный обзор всех структур сердца, позволяет выполнить сопутствующие вмешательства на сердце и имеет высокий уровень безопасности при правильной технике ее выполнения.
В 3-летний период после первичной операции наиболее частыми причинами для повторной операции были: инфекционный эндокардит, тромбоз механического протеза, парапротезная фистула.
Интраперикардиальная перевязка сосудов. Эффективность трансперикардиального доступа
Все это настоятельно требовало попытаться перевязывать сосуды корня легкого интраперикардиально. Однако к систематическому вскрытию перикарда для этой цели мы долгое время не прибегали и при встретившихся затруднениях подобного рода считали больного неоперабильным.
Оказалось, что опухоль бронха, которая при ощупывании уходила в средостение и прежде считалась нами неудалимой, делалась доступной удалению после того, как вскрывался перикард и внутри его перевязывались и пересекались все сосуды корня легкого, а задняя стенка перикарда сдвигалась к центру.
Бронх более свободно обнажался на всем протяжении до трахеи. Более доступными делались лимфатические узлы, расположенные у бифуркации трахеи и даже у противоположного бронха. Сама операция протекала не более травматично, чем обычная пневмэктомия, и отнимала не больше времени. В качестве иллюстрации приведу историю болезни одного из первых оперированных нами больных.
Больной Г., 43 лет, поступил в госпитальную хирургическую клинику 1 ЛМИ им. акад. И. П. Павлова с жалобами на кашель, подъем температуры, слабость. Рентгенологически был обнаружен ателектаз внутреннего сегмента верхней доли правого легкого, что заставило предположить раковую природу страдания. 12/XI 1950 г. операция (Ф. Г. Углов). Под местной анестезией торакотомия справа.
Обнаружена опухоль легкого, уходящая в средостение. Выделить артерию, плотно сидящую на опухоли, не представляется возможным. Вскрыт перикард и внутри его перевязаны артерии и обе легочные вены. Задняя стенка перикарда сдвинута к центру и бронх обнажен до трахеи. Удалены лимфатические узлы, расположенные парабронхиально, паратрахеально и у бифуркации трахеи.
Бронх пересечен у самой бифуркации трахеи, прошит одним рядом шелковых узловатых швов и ушит медиастинальной плеврой. Грудная клетка закрыта наглухо. Операция продолжалась 2,5 часа. Во время операции капельно перелит 1 л крови. Гладкое послеоперационное течение. Через 2 дня больной начал ходить, а через месяц после операции выписался домой в хорошем состоянии.
Наши одиночные наблюдения над удалением легкого при туберкулезе заставляют думать, что в отдельных случаях и притуберкулезе легких может возникнуть необходимость внутриперикардиальной перевязки сосудов корня легкого.
При туберкулезном поражении легкого к специфическому возбудителю очень часто присоединяется вульгарная инфекция. Воспалительные явления в бронхиальном дереве, вызываемые, как правило, основным заболеванием, нередко отягощаются вторичной инфекцией и сопровождаются резкими инфильтративными изменениями корня легкого.
Кроме того, здесь часто наблюдается выраженный лимфаденит прикорневых узлов. Увеличенные, временами плотные, а иногда легко распадающиеся лимфатические узлы, располагаясь у места выхода сосудов из средостения или у места деления легочных сосудов на долевые ветви, создают большие технические трудности при перевязке сосудов внутриплеврально. Упорные попытки выделить сосуд при наличии такой инфильтрации могут окончиться тяжелым кровотечением, осложняющим операцию и омрачающим послеоперационный прогноз. И в этих случаях вскрытие перикарда позволяет довольно легко перевязать сосуды и удалить легкое более асептично и с меньшей травмой.
По поводу туберкулеза легких нами было сделано 5 пневмэктомий, из которых 4 были с интраперикардиальной перевязкой сосудов.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Значимость трансперикардиальной перевязки сосудов. Лобэктомия
Несомненно, что, применяя метод трансперикардиальной перевязки, мы расширяем хирургические возможности и делаем радикальную операцию в тех случаях, когда без этой методики пришлось бы считать больного неоперабильным.
Громадное большинство больных, которым мы произвели удаление легкого с трансперикардиальной перевязкой сосудов, без этого было бы признано неоперабильным. Значительная часть из тех, кому мы пытались бы перевязать сосуды внутри плевральной полости, как говорит наш предыдущий опыт, могли бы погибнуть от различных осложнений.
Наконец, и самую операцию мы делаем радикальнее, так как имеем возможность более полно удалять все регионарные лимфатические узлы.
Все это заставляет нас весьма положительно отзываться о трансперикардиальной методике перевязки легочных сосудов при пневмэктомии. Этот метод не связан с большей опасностью перикардита, чем метод внутриплевральной перевязки сосудов.
Во всяком случае, ни один наш больной, которому было удалено легкое с внутриперикардиальной перевязкой сосудов, не умер от перикардита, в то время как несколько человек, которым легкое было удалено путем внутриплевральной перевязки сосудов или которым была сделана только пробная торакотомия, умерли от перикардита.
Причиной, надо думать, является то обстоятельство, что при попытке перевязать сосуды обычным путем на перикарде могут появиться мелкие надрывы, которые и являются воротами для инфекции перикарда. При трансперикардиалыюй перевязке сосудов мы оставляем перикард широко открытым и обеспечиваем сток инфицированной перикардиальной жидкости в плевральную полость, а туда для профилактики инфекции мы вводим антибиотики в больших дозах.
Больной Т., которому была произведена трансперикардиальная перевязка только одной вены, а остальные сосуды были перевязаны обычным путем, умер на 3-й день от фиброзного плеврита и перикардита. Повидимому, после перевязки вены отверстие в перикарде осталось очень незначительным и отток содержимого был затруднен.
Это обстоятельство подтверждает правильность наших установок о том, что после трансперикардиальной перевязки сосудов на перикард нельзя накладывать ни одного шва.
Лобэктомия
Лобэктомия может быть выполнена: а) лигатурой en masse, б) турникетным способом и в) методом раздельной перевязки элементов корня доли.
Лобэктомия лигатурой en masse имеет больше историческое, чем практическое значение, так как в начале развития легочной хирургии он применялся чаще всего. Однако и теперь у хирурга может возникнуть необходимость применить этот вид резекции. Поэтому мы в кратких чертах даем его описание.
После достаточно широкого вскрытия плевральной полости приступают к мобилизации подлежащей удалению пораженной доли. Если спайки небольшие, то эта процедура не трудна. Если же доля плотными рубцами припаяна к средостению, то могут возникнуть очень большие, а в некоторых случаях непреодолимые затруднения.
Большие трудности могут встретиться при разделении междолевой щели, которая может быть плотно заращена или совершенно отсутствовать. Если не удается выделить одну долю, то может потребоваться резекция двух долей (справа) и, наконец, может возникнуть вопрос даже о пневмэктомии, тем более что очень мощные междолевые спайки указывают на уже имеющиеся резкие фиброзные изменения в паренхиме обеих соседних долей.
После максимальной мобилизации доли на корень ее, ближе к средостению, накладывают крепкую шелковую лигатуру, после того как предварительно был наложен и снят мощный раздавливающий жом. Затем можно или отсечь долю в этот же этап, или оставить ее на месте. Если хирург решил удалить ее сразу, то дистальнее лигатуры необходимо наложить жом и отсечь пораженную долю.
Трудности перевязки легочных сосудов. Пневмэктомия при трансперикардиальном подходе к сосудам легкого
Большие затруднения при перевязке сосудов могут встретиться в тех случаях, когда из-за опухолевой или воспалительной инфильтрации имеется ригидность сосудистой стенки и когда длина сосудов слишком мала. В этих случаях мы, так же как и А. Н. Бакулев, перевязав основной ствол сосуда как можно ближе к перикарду, дистальную лигатуру накладываем не на основной ствол, а раздельно перевязываем крупные ветви легочной артерии или вены.
После этого ближе к первой лигатуре накладываем прошивную лигатуру и пересекаем каждую ветвь в отдельности.
Распространение раковой опухоли по главному бронху нередко вовлекает в процесс легочную артерию и верхнюю легочную вену и делает невозможным или слишком опасным выделение и перевязку указанных сосудов в плевральной полости. Такие же непреодолимые препятствия для перевязки этих сосудов у перикарда могут создать увеличенные лимфатические узлы корня легкого, располагающиеся в месте деления этих сосудов на их долевые ветви.
Внутриплевральной перевязке нижней легочной вены может препятствовать инфильтрация легочной ткани с последующим переходом на стенку сосуда, вызванная близким соседством опухоли нижне-долевого бронха. В некоторых случаях вена буквально прорастает опухолью. При таком положении внутриплевральная перевязка нижней легочной вены, и без того представляющая большие трудности из-за малой протяженности вены, делается еще более трудной и служит источником нередких катастроф на операционном столе.
Все это заставило нас в ряде случаев изменить методику пневмэктомий и производить перевязку и пересечение сосудов легкого внутриперикардиально.
Уже по вскрытии грудной клетки, прежде чем предпринимать шаги к удалению легкого, надо точно ориентироваться в возможности его удаления. Если выясняем, что легкое удалить можно, пытаемся определить, возможно ли произвести перевязку и пересечение сосудов внутри плевральной полости без вскрытия перикарда. В тех случаях, когда опухоль бронха интимно спаяна с легочной артерией или нижней легочной веной, перевязка сосудов внутриплеврально чрезвычайно сложна и может вызвать тяжелые кровотечения. В этих случаях предпочтительно перевязывать сосуды легкого интраперикардиально.
Пневмэктомия при трансперикардиальном подходе к сосудам легкого
В течение последних 3 лет во всех случаях, когда при резекции легкого и рсобенно пневмэктомии внутриплевральная перевязка сосудов затруднена, мы прибегаем к внутриперикардиальной перевязке сосудов.
Наши наблюдения показывают, что примененная при надлежащих показаниях интраперикардиальная перевязка сосудов не только не увеличивает, а может быть, даже уменьшает общую операционную летальность. Она позволяет в ряде случаев, вскрыв перикард, перевязать сосуды корня легкого без значительной травмы больного и избежать серьезных, а может быть, и смертельных осложнений в тех случаях, когда их почти невозможно избежать при попытке выделить и перевязать легочные сосуды внутри плевральной полости.
Кроме того, мы убедились в том, что интраперикардиальная перевязка сосудов облегчает доступ к регионарным лимфатическим узлам средостения, особенно в области бифуркации трахеи.
При раке легкого, как и при раке других органов, удаляя легкое, мы должны стремиться удалить все доступные регионарные лимфатические узлы, чтобы сделать самую операцию более радикальной.
Интраперикардиальная перевязка сосудов облегчает производство такой операции.
Развитие техники хирургических операций и усовершенствование методов обезболивания позволяют нам в некоторых случаях расширять размеры оперативного вмешательства и производить операции в таких случаях, когда еще недавно мы считали больного неоперабильным.
Расширение оперативного вмешательства может быть произведено, в частности, за счет интраперикардиальной перевязки сосудов корня легкого.
Распространение раковой опухоли по главному бронху очень рано приводит к тому, что расположенные непосредственно на бронхе легочная артерия и верхняя легочная вена, распластываясь и плотно прилегая к бронху, а иногда и прорастая опухолью, делают невозможным или слишком опасным выделение и перевязку указанных сосудов в плевральной полости.
Кроме того, увеличенные лимфатические узлы корня легкого, располагаясь в месте деления легочной артерии на ее долевые ветви, нередко создают непреодолимые препятствия для перевязки ее у места выхода из перикарда.
Упорные попытки перевязать сосуд при инфильтрации его стенки опухолью или при близком соседстве с увеличенными лимфатическими узлами нередко приводят к разрыву сосуда и к сильному кровотечению. В таком положении хирург уже не думает о радикальности операции. Он стремится только тем или иным путем остановить кровотечение и не допустить гибели больного.
Пример интраперикардиальной перевязки сосудов. Трансперикардиальный доступ к сосудам при туберкулезе
Больной В., 38 лет, инвалид II группы по болезни, поступил в туберкулезную клинику I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 23/111 1991 г. с жалобами на боли в правом боку, кашель с мокротой до 200 мл за сутки, общую слабость. Больным себя считает с 1945 г., когда впервые был обнаружен инфильтрат правого легкого.
В 1947 г. обнаружена каверна, а в 1949 г. — еще несколько каверн в том же легком. Неоднократно лежал в больницах по нескольку месяцев, в мокроте постоянно находили туберкулезные палочки. В 1949 г. обнаружен инфильтративный туберкулез гортани.
В туберкулезной клинике I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова подтвержден диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза с наличием множественных каверн различных размеров в верхней и нижней долях правого легкого и при удовлетворительном состоянии левого легкого. При осмотре гортани свежих специфических изменений не обнаружено. Общее состояние больного удовлетворительное.
После предоперационной подготовки больного стрептомицином, ПАСК и пенициллином 23/V 1951 г. была сделана операция: под местной анестезией передне-боковой волнообразный разрез справа.
Легкое на всем протяжении припаяно к париетальной и медиастинальной плевре настолько плотными спайками, что их разъединение возможно было только острым путем. Во многих местах легкое отделялось от грудной клетки только вместе с париетальной плеврой. Корень легкого резко инфильтрирован, и попытки выделить раздельно сосуды не увенчались успехом.
Вскрыт перикард, и внутри его перевязаны артерия и обе легочные вены. Несмотря на внутриперикардиальную перевязку нижней легочной вены, сильно инфильтрированной и укороченной, пересечение ее вызвало кровотечение из периферического отрезка. Срочно наложен бронхофиксатор на бронх, и легкое отсечено и удалено из плевральной полости.
Начавшееся кровотечение из v. azygos, разорванной при рассечении мощных прикорневых спаек, было остановлено ее лигированием. Прошивание и ушивание культи бронха медиастинальной плеврой, сухой стрептомицин и пенициллин на культю бронха.
Кровотечение из межреберных сосудов остановлено гемостатической губкой. Операция продолжалась 3,5 часа. Во время операции перелито 1250 мл артериальной крови. Послеоперационное течение гладкое. За весь послеоперационный период температура оставалась в пределах нормы. Заживление первичным натяжением. В мокроте туберкулезных палочек не обнаружено.
Через 5 недель после операции больной выписался в хорошем состоянии. Показался через полгода, чувствует себя хорошо.
При туберкулезе легких вскрытие перикарда может создать угрозу его туберкулезного поражения, но так как у таких больных мы не предпринимаем операции без пред- и послеоперационной стрептомицино- и ПАСК-терапии, а культя бронха и перикард на месте его рассечения, как правило, присыпаются сухим стрептомицином и пенициллином, то при наблюдении за этими больными в течение года никаких осложнений со стороны перикарда не было.
При гнойных заболеваниях легкого, опасаясь инфекции, мы долгое время не применяли интраперикардиального подхода. Однако при перевязке сосудов корня легкого несколько раз случайно вскрывали перикард и, не накладывая швов, ни разу не наблюдали никаких осложнений. Поэтому позднее и при гнойных заболеваниях мы стали применять трансперикардиальный подход к сосудам в тех случаях, когда выделение корня легкого было затруднено спайками внутриплевральной полости.
- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"
Читайте также: