Классификация ранений глазницы. Особенности

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Ранения глазницы: классификация, признаки

Среди боевых травм органа зрения ранения глазницы занимают видное место. В годы Великой Отечественной войны на их долю падало около 25% всех повреждений органа зрения. Однако эта цифра, по данным отдельных авторов, заметно колебалась, в зависимости от этапа эвакуации, на котором собирались статистические данные, и характера боевых действий.

Боевые повреждения глазницы могут наноситься различными видами огнестрельного и холодного оружия; они возникают также как следствие тупой травмы (при ударах тяжелыми предметами, при ушибах во время падения, при воздействии взрывной волны).

Ранения глазницы могут быть обусловлены непосредственным воздействием ранящего агента на ее стенки и содержимое (прямые и касательные травмы) либо являются результатом распространения па нее трещин и переломов с соседних костей черепа (непрямые травмы). Хотя некоторые авторы (Лагранж) отрицают возможность непрямых повреждений глазницы, хорошо известны случаи, когда огнестрельные переломы чешуи лобной кости, верхней челюсти и скуловой кости распространялись на соответствующие стенки глазницы.

В годы Великой Отечественной войны боевые ранения глазницы очень редко наносились холодным оружием. Основная масса их имела огнестрельный характер, причем на долю пулевых ранений приходилось менее 20%, а на долю осколочных — более 80% ранений. По единодушному мнению исследователей, осколочные ранения глазницы протекали тяжелее пулевых. Благодаря своим неровным краям осколки оказывали более обширное размозжающее действие на ткани глазницы и смежных областей. При этом, конечно, необходимо учитывать, что в статистику не могли попасть тс пулевые повреждения, которые вели к гибели раненых на поле боя.

Боевые повреждения глазницы сравнительно редко бывают изолированными. В большинстве случаев они сочетаются с повреждением других отделов органа зрения (глазного яблока, его придатков) или комбинируются с повреждением других органов (черепа и мозга, челюстей и лица, придаточных пазух носа). Так, в период Великой Отечественной войны соотношение изолированных и комбинированных ранений глазницы составляло 1:4. Объяснить такую частоту комбинированных повреждений можно сложностью анатомических взаимоотношений глазницы и соседних с нею областей. Тяжесть ранений глазницы определяется не столько характером повреждения ее стенок, сколько сопутствующими изменениями со стороны смежных областей и глазного яблока. Нередко ранение глазницы является лишь незначительной составной частью обширной травмы лица или головы.

Огнестрельные ранения глазницы отличаются большим разнообразием клинической картины. Различна тяжесть повреждений окружающих мягких тканей, костей и содержимого глазницы, различны расстройства подвижности и положения глазного яблока, различны изменения на дне глаза, нарушения функций органа зрения и, наконец, весьма многообразны сопутствующие повреждения мозга, лица, челюстей, носа и его придаточных пазух.

В силу большого клинического многообразия ранений глазницы в настоящее время не существует общепринятой классификации их. Почти каждый автор, занимавшийся этим вопросом, предлагал свою классификацию (Н. И. Шимкин, Лагранж, Я. К. Варшавский, А. Н. Мурзин и Н. Н. Лозанов, Б. Д. Шлыкова, Н. С. Полозова,. Л. В. Фунштейн и Ф. Ф. Сорокин, Д. А. Лукин, А. Б. Кацнельсон, И. Э. Барбель, Б. Л. Поляк и др.). Нашу классификацию ранений глазницы вы можете просмотреть в нашей статье "классификация ранений глазницы".
В первую очередь важно установить, является ли ранение изолированным или оно комбинируется с повреждениями других органов (черепа и мозга, челюстей и лица, носа и придаточных пазух и других органов).

Если ранение глазницы комбинируется с ранением черепа, то следует установить, является ли оно проникающим или непроникающим в полость черепа.
Вторым признаком, подлежащим выяснению, является отношение раневого канала к стенкам и полости глазницы. Если раневой канал проходит через глазницу, то имеется прямое ранение ее. Если раневой канал идет вне глазницы и не касается непосредственно ее костных стенок, но в них обнаруживаются трещины и переломы, связанные с раневым каналом, ранение глазницы следует считать непрямым. К касательным ранениям глазницы относят такие, при которых раневой канал лишь затрагивает ее край или костную стенку, не проникая в полость глазницы.

Большого внимания заслуживает третий признак классификации, который относится к направлению раневого канала (сагиттальное, поперечное, вертикальное и др.). При косом направлении раневого канала его следует отмечать как сагиттально-косое, поперечно-косое или вертикально-косое, в зависимости от того, к какому из основных трех направлений раневой канал расположен ближе. Направление раневого канала нередко определяет тяжесть повреждения стенок и содержимого глазницы, а также смежных с нею органов.
Четвертый признак классификации устанавливает очень важный факт наличия или отсутствия повреждения костных стенок глазницы.

Пятый признак относится к вопросу о наличии или отсутствии инородных тел в самой глазнице или в окружающих ее тканях и органах.
Помимо этих пяти признаков, необходимо в диагнозе повреждения глазницы дополнительно отмечать характер сочетанного с ним ранения глазного яблока.

Изолированные ранения глазницы могут иметь место при повреждениях костных краев или наружной стенки ее. К изолированным ранениям глазницы относятся и такие, при которых ранящий агент повреждает только ее содержимое (без нарушения целости костей). Иногда при этом в полости глазницы остаются инородные тела.
Комбинированные ранения глазницы и других органов могут иметь место при повреждениях любой стенки ее, если при этом поражаются и смежные, отделы лица и черепа.

При сагиттальном или сагиттально-косом направлении раневого канала вместе со стенками глазницы нередко ранятся средняя черепная ямка и расположенные кзади от нее отделы черепа и мозга.
При поперечном и поперечно-косом направлении раневого канала могут иметь место различные повреждения смежных органов, в зависимости от того, проходит ли раневой канал в переднем или в заднем отделе глазницы. При прохождении осколка или пули через передний отдел глазницы возникает открытый перелом наружной (и иногда внутренней) стенки ее, и повреждается одно или оба глазных яблока, но остается неповрежденной ткань мозга. При прохождении раневого канала ближе к вершине глазницы, могут остаться неповрежденными глазные яблоки, но повреждаются обычно зрительные нервы и мозг.

При вертикальном и вертикально-косом направлении раневого канала обычно повреждаются верхняя и нижняя стенки глазницы и часто, одновременно с ними — лобная и гайморова пазухи носа, череп и мозг. При наличии длинного раневого канала такие ранения комбинируются иногда с повреждениями шейной части позвоночника, крупных сосудов и носоглотки.

При расположении раневого канала вблизи вершины глазницы нередко наблюдается травматический «синдром верхней глазничной щели» вследствие разрыва или сдавления проходящих здесь глазодвигательного, блокового и отводящего нервов и первой ветви тройничного нерва (офталмоплегия, потеря кожной чувствительности в области верхнего века и лба, потеря чувствительности роговицы, нарушения трофики ее).

Ранение верхней стенки глазницы может иногда сопровождаться развитием пульсирующего экзофталма. Возникновение его находится в связи с сопутствующим переломом костей основания черепа и разрывом внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе.

Ранения нижней стенки глазницы обычно сочетаются с переломами верхней челюсти и повреждением гайморовых пазух. Иногда при этом повреждается нижнеглазничный нерв, и развивается рефлекторный блефароспазм.

При ранениях внутренней стенки глазницы часто наблюдаются сопутствующие повреждения носа, решетчатой пазухи и слезных путей. Такие ранения нередко сопровождаются носовым кровотечением и эмфиземой глазницы. Иногда развивается травматический дакриоцистит.
Хотя обычно при огнестрельных ранениях имеет место одновременное повреждение нескольких стенок глазницы, все же в клинической картине нередко преобладают симптомы, характерные для поражения какой-нибудь одной стенки.

Среди комбинированных глазнично-черепных ранений наиболее тяжелыми являются те, где имеется налицо проникающее повреждение черепа и мозга. Одновременное повреждение придаточных пазух носа создает большую опасность развития гнойного минингита или менинго-энцефалита. Наиболее часто с огнестрельными ранениями глазницы сочетаются повреждения гайморовой и лобной пазух.

Диагностика ранений глазницы несложна, когда они сопровождаются видимыми повреждениями мягких тканей или отчетливым нарушением целости костей глазничной области; когда имеется кровотечение из глазницы или видно инородное тело в пей; когда видно сопутствующее повреждение глазного яблока.

Не представляет, например, трудности распознавание перелома края глазницы при наличии зияющей раны с обнажением кости. В таких случаях уже простой осмотр позволяет иногда определить характер костных повреждений.

Гораздо сложнее диагностика в тех случаях, когда трещины и переломы костей глазницы скрыты от глаза врача. При ранениях глазничной области края раны мягких тканей нередко сближаются и прикрывают поврежденную кость. В таких случаях требуется всестороннее комплексное обследование пострадавшего. Для целей диагностики должны быть использованы анамнез, осмотр, пальпация, осторожное зондирование раны, рентгенологическое исследование. Кроме того, в случае надобности следует проанализировать данные исследования глазного яблока и его придатков, а также и материалы неврологического, ринологического и стоматологического исследований.

Чем ближе расстояние, с которого произошел выстрел или взрыв, тем обширнее повреждение мягких тканей в области входного отверстия. Отек век и хемоз конъюнктивы иногда бывают настолько значительны, что глазная щель закрывается, и осмотр приходится проводить с помощью векоподъемников.

Вид и размер входного отверстия не всегда соответствуют характеру повреждения глазницы. Кровоподтеки и отечность могут наблюдаться не только на стороне ранения, но распространяются иногда и на противоположную неповрежденную сторону. Небольшая рана может вести в глубокий раневой канал; поверхностные па вид раны могут сопровождаться переломом стенок глазницы.

Наличие видимых или определяемых при пальпации деформаций краев и стенок глазницы свидетельствуют о наличии перелома костей. Однако пальпация глазничного края дает представление лишь о более или менее крупных костных дефектах; при малых же дефектах кости она зачастую не дает необходимых ощущений из-за утолщения мягких тканей на почве отека и инфильтрации их.

Существенное значение для диагностики повреждений костей глазницы имеют: наступившее после ранения смещение глазного яблока; появление эмфиземы век и глазницы; развитие параличей двигательных нервов; потеря чувствительности по ходу первой и второй ветвей тройничного нерва; контузионные изменения на дне глаза (кровоизлияния, разрывы сосудистой оболочки и сетчатки, разрыв зрительного нерва и т. п.); травматические изменения со стороны носа (трещины и переломы носовых костей, искривления перегородки и т. п.).

Некоторые услуги для уточнения наших сведений о характере костных повреждений глазницы, о подвижности костных отломков, о наличии и локализации инородных тел в глазнице и смежных с нею областях может оказать осторожное зондирование. Однако, во избежание новых повреждений и смещений, зондирование допустимо только после предварительной рентгенографии. С особой осторожностью зондирование должно производиться в тех случаях, когда раневой канал имеет направление в сторону полости черепа.
В более поздние сроки косвенными признаками переломов глазницы могут служить сращенные с костью рубцы, остеомиэлитические свищи, травматический синусит (фронтит, этмоидит, гайморит), травматический дакриоцистит.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Классификация ранений глазницы. Особенности

Классификация ранений придатков глаза, глазного яблока

Этот раздел классификации должен помочь врачу более детально клинически анализировать каждый случай повреждения.

Так как повреждения отдельных частей органа зрения (придатков глаза, глазного яблока и глазницы) значительно отличаются друг от друга в клинико-анатомическом отношении, детальный анализ их по какой-либо единой схеме невозможен.

В связи с этим нужны дифференцированные схемы классификации для повреждений придатков глаза, глазного яблока и глазницы.
Классификация ранений придатков глаза. Эти ранения подразделяются следующим образом.
Ранения век анализируются по двум признакам: по характеру ранения и по локализации его в одном или в обоих веках.

Классификация ранений век

Ранения конъюнктивы анализируются по признаку отсутствия или наличия инородных тел (одного или нескольких).
Ранения слезных органов анализируются по анатомическому признаку: ранения слезных желез, слезных канальцев, слезного мешка и слезно-носового канала.

Кроме того, при всяком ранении век, конъюнктивы и слезных органов нужно учитывать, является ли оно несочетанным, или сочетается с ранением глазного яблока и глазницы, или комбинируется с ранением других органов.

Пример. Правый глаз: частичный отрыв нижнего века, разрыв- нижнего слезного канальца, инородное тело в правой решетчатой пазухе.

Классификация непроникающих глазного яблока

Классификация непрободных ранений глазного яблока

Непрободные ранения глазного яблока следует анализировать по двум признакам: по локализации раны и но отсутствию или наличию инородных тел.

Классификация прободных ранений глазного яблока

Прободные ранения глазного яблока подлежат особенно тщательному и детальному анализу, поскольку все они относятся к тяжелым ранениям и составляют больше половины всех боевых повреждений органа зрения.

Прободными ранениями глазного яблока называются такие его повреждения, при которых ранящее тело рассекает (прободает) всю толщу его стенки.

Прободные ранения глазного яблока нередко называют также проникающими ранениями. Такое смешение двух терминов представляет ряд неудобств.

Поэтому мы считаем необходимым различать эти термины, придав термину «прободные ранения» более общее значение (группа), а термину «проникающие ранения» — более ограниченное значение (подгруппа).

Классификация проникающих глазного яблока

Группа прободных ранений должна быть разделена на три подгруппы:
1) проникающие ранения, при которых ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока (проникает в его полость);
2) сквозные ранения, при которых одно ранящее тело дважды прободает все оболочки глазного яблока и образует в них не только входное, но и выходное раневое отверстие;
3) разрушение глаза, когда все оболочки глаза разорваны столь значительно и потери глазных сред столь велики, что стенки глазного яблока спадаются и оно теряет свою форму.

Прободные ранения глазного яблока анализируются по 5 признакам, которые приводятся в таблице.

Примеры. 1. Проникающее ранение роговицы правого глаза с выпадением радужки, травматической катарактой и инородным телом внутри глаза.
2. Сквозное ранение левого глаза с травматической катарактой; инородное тело в глазнице.
3. Разрушение правого глаза; инородное тело в мозгу.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Контузии глаза

Контузии глаза – это поражение органа зрения, вызванное ударом тупым предметом или ударной волной. Клинические проявления определяются характером травмы. Общие симптомы включают снижение остроты зрения, усиленное слезотечение, фотофобию, появление «пелены» перед глазами, болезненность в области орбиты. Диагностика основывается на применении биомикроскопии, визометрии, рентгенографии, офтальмоскопии, МРТ, гониоскопии, тонометрии. В качестве консервативной терапии используются противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные и антисептические средства. Оперативным путем устраняют разрывы оболочек глазного яблока.

Общие сведения

Контузии глаза составляют около 1/3 всех травматических повреждений органа зрения, приводящих к слепоте и инвалидизации больного. Согласно статистическим данным, наиболее распространена легкая степень поражения – 84,9%. В 55,5% случаев причиной патологии является бытовая травма. 79,4% пациентов впоследствии страдают спазмом аккомодации. У 68,3% больных диагностируют эрозивные дефекты на поверхности роговой оболочки. Распространенность субконъюнктивального кровоизлияния при контузиях глаза составляет 98%. Спустя 6-12 месяцев у 3,4 % пациентов сохраняется рецессия УПК, у 0,5% – стойкий мидриаз и у 2,3% – пигментация глазного дна.

Причины

Этиология заболевания напрямую связана с воздействием травматического агента. Определение этиологических факторов играет важную роль в постановке диагноза и выборе тактики лечения. Основные причины развития заболевания представлены:

Черепно-мозговой травмой. Приводит к развитию непрямой формы патологии. Пациенты отмечают появление симптомов со стороны органа зрения, однако при визуальном осмотре патологические изменения переднего отдела глаз отсутствуют.
Прямым ударом. Чаще всего встречается при бытовых травмах. Воздействие этиологического фактора становится причиной травмы глазного яблока с преимущественным повреждением наружных структур.
Взрывной волной. Влечет за собой наиболее тяжелые последствия, что обусловлено комбинированным поражением наружного и внутреннего отдела. Патологический процесс развивается симметрично.

Патогенез

В основе прямой контузии лежит непосредственное воздействие повреждающего фактора на глазное яблоко. После механического удара происходит деформация внутриглазных структур, ведущая к резкому повышению внутриглазного давления. Нарушение гемодинамических процессов и внутриглазной гидродинамики влечёт за собой появление очагов кровоизлияния. Изменение биохимических показателей жидких сред провоцирует стресс-реакцию. При непрямом типе воздействия патологический агент не соприкасается с глазом, а оказывает влияние опосредованно через кости черепа. При пораженных внутренних оболочках и оптических средах целостность конъюнктивы и роговицы не нарушена. На степень тяжести контузии влияет вес и площадь травмирующего агента. При высокой скорости движения предмета и большой площади ударной поверхности вероятность тяжелого течения существенно возрастает. Выраженность заболевания также зависит от точки приложения повреждающего фактора.

Классификация

Контузия глаза – это приобретённое заболевание. Различают прямую и непрямую формы патологии. Согласно принятой в отечественной офтальмологии клинической классификации выделяют следующие степени тяжести:

I степень. При легкой контузии выявляются подкожные кровоизлияния в окологлазничной области, признаки гипосфагмы. Характер раны – рвано-ушибленный. Отрывов или разрывов век и конъюнктивы не возникает. Визуализируется лёгкая отечность и эрозивные дефекты роговой оболочки.
II степень. Зона поражения роговицы ограничена отеком, надрывом поверхностных слоёв оболочек глаз. Наблюдается разрыв радужки у зрачкового края. Внутриглазные мышцы спазмированы.
III степень. Полный разрыв или отрыв века и радужки с распространением на склеру. Края дефекта неровные. Роговица пропитана кровью. Осложняется переломом костной стенки орбиты.
IV степень. Особо тяжёлая контузия сопровождается размозжением глазного яблока. Отмечается компрессия или разрыв волокон зрительного нерва в костном канале.

Симптомы контузии глаза

При первой степени заболевания пациенты предъявляют жалобы на повышенное слезотечение, светобоязнь, чувство рези в глазу, невозможность разомкнуть веки. Спазм аккомодации не приводит к зрительной дисфункции. Интенсивность субконъюнктивального кровоизлияния нарастает в течение первых 2 часов с момента травмы, затем самостоятельно регрессирует на протяжении 2-3 недель. Для второй степени характерно развитие выраженного болевого синдрома, который усиливается при попытке произвести движения глазными яблоками. Острота зрения резко снижена. Больные отмечают появление «пелены» или «тумана» перед глазами.

При тяжелом течении сохраняется только светоощущение. Формируется выраженный косметический дефект. Боль иррадиирует в надбровные дуги, височные и лобные отделы головы. Чувствительность роговицы резко снижена. Вывих хрусталика проявляется факодонезом (дрожанием хрусталика) или иридодонезом (колебательными движениями радужки). При четвертой степени отмечается полная потеря зрения. Появление «мушек» или «плавающих помутнений» перед глазами свидетельствует об отслойке внутренней оболочки. Визуально определяется выраженный экзофтальм. Подвижность глазных яблок резко затруднена.

Осложнения

Поражение 2-4 ст. тяжести осложняется гипосфагмой, гемофтальмом и кровоизлиянием в переднюю камеру. Травматическая рецессия угла передней камеры лежит в основе развития вторичной глаукомы. При поражении увеального тракта возникает хориоретинит. Посттравматические реакции окружающих тканей ведут к образованию гониосинехий. При тяжелой травме наблюдается нейроретинопатия, хориоретинальная дистрофия, атрофия зрительного нерва. У пациентов с данной патологией в анамнезе существует высокий риск вторичной катаракты и травматической отслойки сетчатки. При разрыве склеры по окружности лимба возможно возникновение травматической аниридии.

Диагностика

Постановка диагноза производится с учетом анамнестических сведений, результатов физикального осмотра и инструментальных методов исследования. При сборе анамнеза необходимо уточнить, сколько времени прошло с момента травматического повреждения, установить причины и механизм травмы. Комплекс офтальмологического обследования включает:

Биомикроскопию глаза. При легком поражении и контузии средней тяжести выявляется отек и эрозии роговицы. На передней поверхности хрусталика определяется «пигментный отпечаток» (кольцо Фоссиуса). При 3 степени наблюдается помутнение, вывих или подвывих хрусталика.
Офтальмоскопию. Постконтузионные изменения глазного дна подразделяют на ранние (до 2 месяцев) и поздние. Визуализируется изменение сетчатки «берлиновского» типа, при котором возникают облакообразные помутнения серого или белесоватого цвета. Видны очаги кровоизлияния, разрывы внутренней и сосудистой оболочек. Обнаруживаются признаки суб- и атрофии зрительного нерва.
Гониоскопию. Обследование осуществляют под региональным инстилляционным обезболиванием при условии сохраненной прозрачности роговицы. При 2 ст. патологии в передней камере выявляется кровь.
Визометрию. Степень снижения остроты зрения варьирует от незначительной дисфункции до полной слепоты.
Рентгенографию лицевого отдела черепа. Показана при средней и тяжелой степени повреждения. Исследование проводят в прямой и боковой проекции для исключения перелома и деформаций костных стенок орбиты, диагностики кровоизлияния в околоносовые синусы. При необходимости дополнительно выполняют КТ головы.
МРТ головы. Магнитно-резонансная томография дает возможность наиболее точно определить уровень и характер поражения оптических волокон и внутриглазных мышц, выявить локальные участки кровоизлияния.
УЗИ глаза. Обследование применяется при помутнении оптических сред. Методика позволяет визуализировать признаки кровоизлияния в стекловидное тело и переднюю камеру, уточнить характер поражения хрусталика и заднего сегмента глазного яблока.
Бесконтактную тонометрию. В раннем периоде внутриглазное давление резко повышается. Далее изменения офтальмотонуса варьируют от выраженного гипертонуса до гипотонии, что определяется механизмом нанесения удара.

Лечение контузии глаза

Терапевтическая тактика зависит от выраженности патологических изменений и характера повреждения внутриорбитальных структур. При 1 ст. специальное лечение обычно не требуется. Гипосфагма самостоятельно рассасывается в течение 14-21 дней. Эпителий роговой оболочки в зоне эрозии регенерирует за 3-4 дня. В зависимости от объема поражения при контузии 2-4 степени применяется консервативное или хирургическое лечение. Медикаментозная терапия базируется на применении:

Противовоспалительных препаратов. При 1 степени показаны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Начиная со 2 ст. целесообразно назначение глюкокортикоидов в виде парабульбарных инъекций.
Ферменты. Фибринолизин используют в офтальмологической практике при кровоизлияниях травматического генеза. Коллагеназу вводят субконъюнктивальным путем при помощи электрофореза.
Антибактериальные средства. Применяются на протяжении всего периода лечения с целью профилактики развития бактериальных осложнений.
Антисептики. Назначают курсом длительностью в 10 дней. Инстилляции антисептиков проводят от 2 до 6 раз в день.
Симпатомиметики. Мидриатики используют для расширения зрачка, профилактики образования рубцовых сращений, передних гониосинехий.
Гипотензивные препараты. При выявлении повышенного внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде показана местная гипотензивная терапия.

Оперативные вмешательства необходимы при разрывах век, роговицы и склеры. Выявление травматического иридодиализа требует выполнения иридопластики. Корень радужной оболочки фиксируют к лимбу у склерального края. При подозрении на разрыв наружной соединительнотканной оболочки проводят ревизию раны. При ретробульбарной гематоме выполняют пункцию с дальнейшим дренированием. При повреждении костных стенок глазницы показана консультация отоларинголога, нейрохирурга. При сохранении целостности зрительного нерва осуществляют органосберегающую операцию. В случае полной атрофии нервных волокон рекомендуется энуклеация.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется степенью тяжести контузии, характером поражения структур глазного яблока. Прогноз в отношении зрительных функций при 3-4 степени неблагоприятный. Пациент должен находиться на диспансерном учете у офтальмолога на протяжении 1 года. При плановом осмотре необходимо проведение тонометрии, прямой офтальмоскопии. При неэффективности гипотензивной терапии показано оперативное лечение глаукомы. Специфические методы профилактики не разработаны. Неспецифические превентивные меры сводятся к применению средств индивидуальной защиты на производстве (ношение очков, каски).

Флегмона глазницы

Флегмона глазницы (орбитальный целлюлит) – диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки. Флегмона глазницы характеризуется тяжелым общим состоянием (головной болью, тошнотой, фебрильной температурой), пульсирующей болью в орбите, экзофтальмом, диплопией, отеком и гиперемией век, хемозом конъюнктивы, снижением остроты зрения, ограничением подвижности глазного яблока. Диагностика флегмоны глазницы предполагает установление связи заболевания с гнойными инфекциями (синуситами, фурункулами лица, дакриоциститом, осложненными травмами орбиты и др.), проведение рентгенографии, УЗИ, КТ орбиты и придаточных пазух носа, ортопантомограммы. Лечение требует системного и местного применения антибиотиков, вскрытия и дренирования флегмоны глазницы.

Флегмона глазницы (орбитальный целлюлит) является серьезной проблемой в хирургической офтальмологии. Несмотря на свою относительно невысокую встречаемость (около 1% случаев в популяции), флегмона глазницы может представлять опасность не только для зрительной функции, но и для жизни пациента. При распространении гнойного процесса по венозному руслу из орбиты в полость черепа развиваются опасные осложнения - тромбоз мозговых сосудов и менингит, которые в 20% случаев приводят к гибели больных. Флегмона глазницы может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у детей до 5 лет.

Причины флегмоны глазницы

Развитие флегмоны глазницы этиопатогенетически тесно связано с гнойными заболеваниями глаз, придаточных пазух, зубо-челюстной системы, кожи, травмами лицевого скелета, общими инфекциями.

Около 70% случаев флегмоны глазницы является орбитальным осложнением синуситов, в особенности – этмоидита. Гнойное расплавление орбитальной клетчатки также может быть обусловлено проникновением инфекции из близлежащих очагов воспаления: зубов и челюстей (при остеомиелите верхней челюсти, пародонтальном абсцессе), кожи лица (при фурункулезе, роже), глаз (при ячмене, дакриоцистите, флегмоне века, инфицированных травмах орбиты, осложненных инородных телах глаза) и т. д. Реже причиной флегмоны глазницы выступает гнойное метастазирование при сепсисе, осложненное течение общих инфекций (гриппа, скарлатины, тифа).

Флегмоны глазницы, как и флегмоны другой локализации, в большинстве случаев вызывается золотистым и белым стафилококком, гемолитическим и зеленящим стрептококком, реже — пневмобациллой, диплококком, кишечной палочкой. Возбудители проникают в окологлазничную клетчатку по лицевым венам и венам орбиты, которые не имеют клапанов. При этом вначале образуются мелкие гнойнички, сливающиеся затем в крупные абсцессы.

Классификация стадий флегмоны глазницы

Гнойный процесс в орбитальной клетчатке развивается поэтапно, проходя стадии пресептального целлюлита, орбитального целлюлита, субпериостального абсцесса и собственно абсцесса и флегмоны глазницы. При этом своевременная терапия может прервать дальнейшее развитие воспаления на любом этапе.

Пресептальный целлюлит характеризуется воспалительным отеком тканей орбиты и век, незначительным экзофтальмом, однако подвижность глаза на этой стадии сохранена, а зрение не нарушено. Дальнейшее прогрессирование инфекционного процесса и его распространение в задние отделы глазницы вызывает развитие орбитального целлюлита. Эта форма клинически проявляется отеком век, экзофтальмом, хемозом, ограничением подвижности глазного яблока и снижением остроты зрения. Если гной скапливается между периорбитой и костной стенкой глазницы, приводя к разрушению последней, формируется субпериостальный абсцесс орбиты. На данной стадии отмечается отек и гиперемия верхнего века, нарушение подвижности и смещение глазного яблока в сторону, противоположную расположению абсцесса, экзофтальм, нарушение остроты зрения.

Абсцесс глазницы характеризуется скоплением гноя в орбитальных тканях с образованием полости, ограниченной пиогенной оболочкой. Кроме названных выше признаков гнойного орбитального воспаления, при абсцессе глазницы может развиваться офтальмоплегия, сдавление зрительного нерва и слепота. При разлитом воспалении орбитальной клетчатки говорят о флегмоне глазницы.

Симптомы флегмоны глазницы

Гнойное воспаление при флегмоне глазницы обычно носит односторонний характер и бурное развитие (от нескольких часов до 1-2 суток). При этом резко возникает пульсирующая боль в веках и глазнице, которая усиливается при движениях глазного яблока и пальпации. Веки резко отечны, имеют красно-фиолетовый оттенок, напряжены, их невозможно раскрыть. По мере нарастания воспаления развивается ущемление конъюнктивы в глазной щели (хемоз), диплопия, экзофтальм, смещение и неподвижность глазного яблока, резкое снижение зрения. При флегмоне глазницы стремительно ухудшается общее состояние пациента: нарастает недомогание, головная боль, тошнота, лихорадка.

При переходе воспалительного процесса на зрительный нерв развивается неврит, тромботическая окклюзия вен сетчатки, нейропаралитический кератит с формированием гнойной язвы роговицы. При вовлечении в гнойное воспаление сосудистой и других оболочек глаза возникает хориоидит и панофтальмит с последующей атрофией глаза.

Критическими осложнениями флегмоны глазницы могут являться абсцесс мозга, менингит, тромбоз венозных синусов, сепсис. Относительно благоприятным исходом флегмоны глазницы можно считать самопроизвольный прорыв гноя через конъюнктиву или кожу века наружу.

Диагностика флегмоны глазницы

Пациент с флегмоной глазницы должен быть безотлагательно проконсультирован офтальмологом, отоларингологом и стоматологом. Постановке диагноза флегмоны глазницы способствует анализ анамнестических данных: наличие предшествующих гнойных процессов челюстно-лицевой области, характерная клиническая картина, наружный осмотр глаза с помощью векоподъемника, пальпация.

Необходимая инструментальная диагностика включает УЗИ и рентгенографию орбиты, ультразвуковое и рентгеновское исследование придаточных пазух, ортопантомограмму. С уточняющей целью может применяться диафаноскопия, офтальмоскопия для оценки состояния зрительного нерва, экзофтальмометрия, биомикроскопия, КТ орбит и др. Из лабораторных анализов при флегмоне глазницы первоочередное диагностическое значение имеют общеклинический анализ крови и посев крови на стерильность.

Флегмону глазницы следует дифференцировать от флегмоны века, острого дакриоцистита, тенонита, периостита орбитальной стенки, инородного тела глазницы, ретробульбарного кровоизлияния, глиомы, саркомы, нейрофиброматоза, отека Квинке.

Лечение флегмоны глазницы

При флегмоне глазницы показана неотложная госпитализация и немедленное начало терапии. Назначаются ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия и симптоматические средства, дезинтоксикационная терапия. Кроме парентерального введения противомикробных препаратов, проводятся субконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции.

Одновременно выполняется этмоидотомия, гайморотомия с трепанацией стенки орбиты, пункция и дренирование околоносовой пазухи с промыванием и введением препаратов. При наличии участков флюктуации производится орбитотомия; осуществляется дренирование раневого канала турундой, пропитанной раствором антибиотика. В дальнейшем инцизионная полость промывается препаратами, к которым чувствительна бактериальная флора.

Дополнительно при флегмоне глазницы назначаются инстилляции антибактериальных капель и витаминизированных растворов в конъюнктивальный мешок; при возможности раскрытия век – аппликации мазей на конъюнктиву и роговицу. В последующем медикаментозную терапию дополняют физиолечением – УВЧ, УФО.

Прогноз и профилактика флегмоны глазницы

Активное лечение, предпринятое в начальных стадиях флегмоны глазницы, способствует благоприятному исходу заболевания. Однако в отдаленном периоде могут возникать ограничение подвижности глазного яблока, вторичное косоглазие и амблиопия, бельмо роговицы, атрофия зрительного нерва. Прогрессирование и распространение гнойной инфекции может привести к панофтальмиту, абсцессам мозга, менингиту, тромбозу кавернозного синуса, генерализованному сепсису с летальным исходом.

Профилактика флегмоны глазницы требует своевременной санации гнойных очагов кожи лица, ЛОР-органов, зубочелюстной системы, глаз. При инородных телах и механических повреждениях глаз необходима обязательная антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений.

Механические повреждения глаз

Механические повреждения глаз включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.

Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям – механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.

Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза; второе - ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье – ожоги глаз.

В офтальмологии механические повреждения глаз классифицируются по механизму возникновения, локализации, степени тяжести. По механизму травмирующего действия различают ранения, тупые травмы глаза (контузии, сотрясения). В свою очередь, ранения глаза могут быть непроникающими, проникающими и сквозными; неинфицированными и инфицированными; с внедрением или без внедрения инородного тела; с выпадением и без выпадения оболочек глаза.

По локализации повреждений выделяют травмы защитного аппарата глаза (век, орбиты, слезного аппарата), глазного яблока, сочетанные повреждения придатков и внутренних структур глаза, комбинированные механические повреждения глаз и других областей лица.

Степень механических повреждений глаз зависит от вида травмирующего объекта, а также силы и скорости воздействия. По тяжести глазной травмы выделяют:

легкие повреждения, обусловленные попаданием инородных тел на конъюнктиву или поверхность роговицы, ожогами I—II ст., несквозными ранениями и гематомами век, временной офтальмией и др.
повреждения средней тяжести, характеризующиеся явлениями резко выраженного конъюнктивита и помутнениями роговицы; разрывом или частичным отрывом века; ожогами век и глазного яблока II—IIIA ст.; непрободным ранением глазного яблока.
тяжелые повреждения, сопровождающиеся прободным ранением глазного яблока; ранениями век со значительными дефектами ткани; контузией глазного яблока с повреждением более 50% его поверхности; снижением зрения вследствие разрыва внутренних оболочек, травмы хрусталика, отслойки сетчатки, кровоизлияний в полость глаза; повреждением костей глазницы и экзофтальмом; ожогами IIIБ—IV ст.

По обстоятельствам и условиям возникновения механических повреждений глаз различают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и военный травматизм.

Поверхностные травмы глаза часто происходят при повреждениях век, конъюнктивы или роговой оболочки ногтем, контактной линзой, частями одежды, ветками деревьев.

Тупые механические повреждения глаз могут возникать при ударе по глазному яблоку или лицевому скелету объемным предметом (кулаком, мячом, палкой, камнем и др.), при падении на твердый предмет. Тупые травмы нередко сопровождаются кровоизлияниями в ткани век и глаза, переломами стенок орбиты, контузией глаза. Тупые механические повреждения глаз часто сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой.

Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.

Симптомы

Тупые травмы глаза

Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога. Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой, кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом, преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.

При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы – скоплению крови в передней камере глаза.

Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты. В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма. При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома.

При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки. Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока, отеки век и конъюнктивы, птоз, экзофтальм. В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты.

Ранения глазного яблока

При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования – развития травматического кератита, эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.

К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.

Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита, увеита, эндофтальмита, панофтальмита, внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия, характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой.

Повреждения орбиты

Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.

Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.

Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия. При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации. Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба.

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки. Электрофизиологические исследования (электроокулография, электроретинография, зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом, неврологом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом. Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.

Лечение

Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.

При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости - иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.

Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости, механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.

При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, пластика радужки, реконструкция переднего отрезка глаза, восстановление иридохрусталиковой диафрагмы.

При постконтузионных отслойках сетчатки осуществляются различные хирургические вмешательства: склеропластика, баллонирование, лазерная коагуляция, введение силикона и др. При развитии посттравматической катаракты обязательно ее удаление одним из принятых методов.

В случае атрофии зрительного нерва производится медикаментозная и аппаратная терапия, направленная на стимуляцию сохранившихся нервных волокон (ультразвуковая терапия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация, лазеро-, электро- и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.

Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма, травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.

Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.

Читайте также: