Клиника и диагностика злокачественной меланомы

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 06.11.2024

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Злокачественная меланома

2. Определение:
• Злокачественная опухоль из меланоцитов, локализующаяся в кожных покровах; характеризуется асимметричностью, неровным контуром, неоднородным цветом и диаметром >6 мм

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Чаще всего располагается в области лица:
- У лиц женского пола также часто встречается на нижних конечностях
- У лиц мужского пола - на ушах, голове, шее, спине и плечах
- У пациентов неевропеоидной расы меланомы формируются чаще в непигментированных областях кожи
• Размер:
о Обычно 6 мм
• Морфология:
о Асимметричное, поверхностно расположенное на коже образование, характеризующееся неоднородной пигментацией и неровным контуром

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Первичные опухоли подвергаются исследованию методами лучевой диагностики лишь в редких случаях
о При МРТ и УЗИ выполняется оценка метастазов в регионарных лимфатических узлах:
- Сателлитные (менее чем в 2 см от первичного очага)
- Транзитные (более чем в 2 см от первичного очага, но в пределах бассейна, дренируемого в регионарный лимфатический узел)
о ПЭТ/КТ с F-18 ФДГ позволяет исследовать все тело с целью стадирования опухоли
о КТ превосходит ПЭТ по возможностям выявления в легких метастазов размером • Рекомендации по выбору протокола:
о Оценка кожных покровов при ПЭТ осуществляется без использования коррекции аттеннуации
о При ПЭТ в область сканирования включают все тело

(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в подкожной жировой клетчатке верхних отделов спины визуализируется крупное округлое объемное образование, которое обладает изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами и наличием гиперинтенсивных включений. Выявляются увеличенные подмышечные лимфатические узлы.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется доминантное объемное образование с гетерогенно гиперинтенсивным сигналом. Увеличенные подмышечные лимфатические узлы гомогенно гиперинтенсивны Пациент 18 месяцев назад обнаружил припухлость в этих областях. Четырьмя годами ранее он перенес резекцию нескольких образований на коже руки. (Слева) У этого же пациента при ПЭТ/КТ объемное образование характеризуется интенсивным уровнем накопления F-18 ФДГ. Менее выраженное накопление ФДГ регистрируется в подмышечных лимфатических узлах, что, как было показано, отражает наличие в них метастазов.
(Справа) У этого же пациента при цветовой допплерографии в продольной проекции в левой половине задней грудной стенки визуализируется объемное образование гетерогенной эхогенности. Выявляется выраженная васкуляризация этого образования. Также определяется слабовыраженная акустическая тень. (Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ в костях и мягких тканях определяются множественные метастазы меланомы, характеризующиеся изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. Пациент поступил с безболевой желтухой, обусловленной наличием в поджелудочной железе метастазов. В остальном метастатическое поражение протекало бессимптомно.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в мягких тканях визуализируются множественные метастазы, изоденсные или слабогиподенсные по сравнению с мышцами. Первичная меланома так и не была выявлена.

3. КТ при меланоме:
• Первичные опухоли и метастазы в мягких тканях проявляются объемными образованиями, изоденсными по сравнению с мышцами
• В костях обычно выявляют литические метастазы, однако также могут быть обнаружены склеротические или смешанные

4. МРТ при меланоме:
• Первичная опухоль обычно неразрывно связана с кожей:
о Изоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами на Т1 ВИ; могут выявляться гиперинтенсивные зоны вследствие парамагнитного эффекта меланина
о Гомогенный или гетерогенный сигнал различной интенсивности по сравнению с мышцами на Т2 ВИ о Интенсивное контрастирование различного характера:
- Гомогенное, гетерогенное, узловое или кольцевидное
• Метастазы в мягких тканях характеризуются сходными лучевыми признаками, как и первичная опухоль, однако во многих случаях метастазы с поверхностными отделами кожи не связаны
о Метастазы часто характеризуются наличием кровоизлияний, проявляющихся гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ

5. УЗИ при меланоме:
• Проводится для оценки первичной меланомы, транзитных метастазов, сателлитных метастазов и лимфаденопатии
• Первичная меланома; гипоэхогенное образование с четким контуром под эхогенным эпидермисом ± слабовыраженная акустическая тень
• Метастаз в мягких тканях: гипоэхогенный узелок с неровным (дольчатым) контуром ± гипоэхогенные включения и акустическая тень

6. Биопсия:
• Биопсию первичных опухолей обычно выполняет дерматолог:
о Важно, чтобы первичная биопсия не помешала впоследствии выполнению разметки лимфатических узлов и биопсии сторожевого лимфатического узла (следует избегать широкого иссечения опухоли)

7. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Первичная и вторичная меланомы характеризуются интенсивным уровнем накопления F-18 ФДГ

(Слева) При MPT в аксиальной плоскости на Т1ВИ преимущественно в подкожной жировой клетчатке медиальных отделов голени определяется объемное образование с нечетким контуром. Образование характеризуется слабогетерогенным сигналом от изоинтенсивного до слабогиперинтенсивного по сравнению с мышцами.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS объемное образование с гетерогенным интенсивным контрастированием. Образование инвазирует поверхностную фасцию и подлежащие мышцы голени. Лучевая картина позволяет заподозрить злокачественную опухоль, однако не является специфичной. (Слева) При нативной КТ в аксиальной плоскости в рамках ПЭТ/КТ в голени определяется объемное образование, изоденсное по сравнению с мышцами. Размер данного образования увеличивался в течение двух лет.
(Справа) При ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости объемное образование в голени с интенсивным уровнем накопления F-18 ФДГ (SUV_макс=25.9). При ПЭТ в подколенном лимфатическом узле также был выявлен метастаз. При биопсии было подтверждено наличие метастаза меланомы. Пациент 10 годами ранее перенес резекцию меланомы предплечья. Менее чем через год после обнаружения метастаза пациент скончался. (Слева) При КТ с контрастным усилением в крестце определяется метастаз меланомы: очаг со склеротическим контуром и пониженной плотностью в центре.
(Справа) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в грудном позвонке также визуализируются два метастаза меланомы. Очаг, расположенный вентральнее, является склеротическим. Очаг, расположенный латеральнее, напоминает мишень из-за наличия в центре гиподенсной зоны. Такая лучевая картина является не совсем типичной, поскольку метастазы меланомы в костях обычно литические. Кроме того, метастазы были обнаружены в печени, брюшине и селезенке.

в) Дифференциальная диагностика меланомы:

1. Врожденный невус:
• Округлое или овальное образование на коже, характеризующееся однородной пигментацией и ровным четким контуром

2. Пиогенная гранулема:
• Клинически симулирует изъязвленную меланому

3. Себорейный кератоз и обыкновенная бородавка:
• Клинически симулирует веррукозную меланому

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы окружающей среды: воздействие солнца (УФ излучение), воздействие агрохимикатов:
- Избыточное воздействие солнца в детском возрасте является основным фактором риска развития меланомы:
Во взрослом возрасте риск также возрастает при множественных солнечных ожогах
- С воздействием солнца обычно связывают развитие меланом на коже головы и шеи
- С воздействием агрохимикатов и УФ излучения связывают развитие меланом на коже конечностей
о Генетические/наследственные особенности: наличие у родственников рака кожи, клинически атипичных невусов, большое количество невусов, тип кожи, иммунодефицит:
- Меланомы на коже туловища обычно связывают с множественными пигментными невусами
о В большинстве случаев меланомы формируются de novo:
- В 20-30% случаев меланомы развиваются из существующих пигментных невусов
• Генетические особенности:
о Наследственная меланома (

2. Стадирование и классификация меланомы:
• Американский объединенный комитет по изучению рака (AJCC):
о Таблицы для клинического и патоморфологического стадирования
о Учитывают толщину первичной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов:
- Толщина первичной опухоли устанавливается при гистологическом исследовании
- Поражение регионарных лимфатических узлов классифицируют в зависимости от их количества, наличия макрометастазов или микрометастазов
- Отдаленные метастазы классифицируют в зависимости от их локализации:
Метастазы в коже, подкожной клетчатке и отдаленных лимфатических узлах обозначаются не так, как метастазы в легких или других внутренних органах
о Степень дифференцировки не учитывается
• В каждом учреждении используется свой алгоритм диагностики:
о Биопсия сторожевого лимфатического узла, ПЭТ/КТ, МРТ, КТ
о Исследование головного мозга методами лучевой диагностики следует выполнять при наличии даже незначительных признаков поражения нервной системы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Расположенная в дерме асимметричная опухоль, характеризующаяся неровным краем и цветом от беловатого до серого или черного

4. Микроскопия:
• Четыре основных гистологических подтипа:
о Поверхностно распространяющаяся меланома, узловая меланома, лентиго-меланома и акральная лентигинозная меланома
• Атипичные интраэпителиальные меланоциты:
о Эпителиодиные клетки, веретеновидные клетки или их смесь
о Расположены диффузно или формируют скопления
• Патологическая митотическая активность
• По периферии часто обнаруживают воспалительную реакцию

(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в пяточной области со стороны подошвы определяются небольшие овоидные поверхностно расположенные узелки, слабогиперинтен-сивные по сравнению с мышцами.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS данные узелки характеризуются гиперинтенсивным сигналом. Они представляют собой сателлитные метастазы первичной меланомы, которую несколькими годами ранее «прижег» врач. Несмотря на то, что эти образования были видны и при осмотре, для обнаружения в данной области всех возможных опухолей и планирования их резекции была выполнена МРТ. (Слева) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется контрастирование небольших сателлитных метастазов меланомы. Несмотря на то что при ПЭТ/КТ другие образования выявлены не были, уже через год в бедре этой же конечности был обнаружен транзитный метастаз.
(Справа) При ПЭТ в коронарной плоскости визуализируются множественные очаги накопления РФП, соответствующие метастазам меланомы. Такая картина оказалась не ожиданной, поскольку это было первичное исследование у пациента с бессимптомной меланомой предплечья размером 8 мм. (Слева) У этого же пациента при мультипланарной ПЭТ/КТ в мышцах левого бедра определяется метастаз меланомы (SUV_макс = 18,7). Образование характеризуется слабо пониженной плотностью по сравнению с мышцами при нативной КТ.
(Справа) У этою же пациента при КТ с контрастным усилением в костной ткани над вертлужной впадиной слева визуализируется доминантный метастаз. Он характеризуется литической структурой и деструкцией кортикального слоя кости. Также в подкожной клетчатке виден еще один метастаз.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Сначала появляется плоская коричневая макула, которая превращается в неоднородно пигментированную бляшку с неровным контуром:
- Асимметрия, неровный контур, неоднородный цвет, диаметр >6 мм
о В некоторых случаях меланомы проявляются небольшими гомогенными образованиями с четким контуром
• Другие симптомы:
о Боли, кровотечение, зуд или изъязвление
• Клинический профиль:
о Наиболее агрессивным типом является узловая меланома
о Поверхностно распространяющаяся меланома чаще возникает у лиц молодого возраста
о Акральная лентигинозная меланома наиболее распространена среди лиц с гиперпигментированной кожей:
- Ладони, подошвы, ногтевое ложе
о Лентиго-меланома чаще всего встречается на коже головы и шеи пожилых пациентов
о Беспигментная меланома чаще локализуется на коже лица
о Меланома на слизистой оболочке часто характеризуется наличием множественных очагов
о В подногтевой меланоме часто выявляют пигментированные продольные полосы

3. Течение и прогноз:
• Показатели пятилетней выживаемости продолжают повышаться:
о При локализованной первичной опухоли толщиной - 50-90% при первичной опухоли толщиной >1 мм
о 20-70% при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (стадия III)
о • При положительных результатах биопсии сторожевого лимфатического узла прогноз менее благоприятен:
о Вероятность рецидивирования в течение 42 месяцев составляет 55%
о В 0,5-3,7% случаев выявляются отдаленные метастазы других опухолей, характеризующиеся отсутствием клинических симптомов
• Метастазы могут формироваться в любой области тела:
о Часто опухоль метастазирует в лимфатические узлы и кожные покровы (55%)
о При наличии метастазов во внутренних органах или большом числе лимфатических узлов прогноз менее благоприятен
о Специфические особенности метастазирования отсутствуют
о Метастазы могут быть обнаружены спустя 25 лет после выявления меланомы
• Спонтанное регрессирование первичной меланомы является неблагоприятным прогностическим фактором, свидетельствующим о ее метастазировании

4. Лечение:
• Выбор методов лечения зависит от стадии опухоли
• Широкая резекция ± биопсия сторожевого лимфатического узла:
о При наличии транзитных метастазов может выполняться резекция, полная диссекция лимфатических узлов, гипертермическая перфузия/инфузия с мелфаланом, введение препаратов внутрь образования и лучевая терапия
• Пациентам с опухолями на поздних стадиях предлагают принять участие в клинических исследованиях или пройти лечение интерфероном альфа

е) Диагностическая памятка. Рекомендации по отчетности:
• В целях стадирования важно знать количество и локализацию подозрительных лимфатических узлов
• В протоколе следует указывать размер и топографию сателлитных и транзитных метастазов, поскольку метастазы меланомы в отличие от метастазов других опухолей могут быть резецированы

ж) Список использованной литературы:
1. Rahim S et al: Correlation of PUV and SUV in the extremities while using PEM as a high-resolution positron emission scanner. Skeletal Radiol. 43(4):453-8, 2014
2. Catalano О et al: Locoregional spread of cutaneous melanoma: sonography findings. AJR Am J Roentgenol. 194(3):735-45, 2010
3. Melanoma of the skin staging form. In AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 341-4, 2010

Узловая меланома

Узловая меланома – одна из разновидностей меланомы, характеризующаяся быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом. В отличие от других видов меланомы не имеет фазы горизонтального роста, с самого начала растет вертикально, глубоко проникает в подлежащие ткани. Представляет собой темно-коричневый, сероватый, черный либо темно-синий куполообразный экзофитный узел, либо полип на ножке с легко кровоточащей поверхностью. На поверхности опухоли выявляются участки некроза и изъязвления. Узловая меланома диагностируется с учетом анамнеза, данных эпилюминесцентной дерматоскопии и исследования крови на онкомаркеры. Лечение оперативное.

Общие сведения

Узловая (нодулярная) меланома занимает второе место по частоте после поверхностно-распространяющейся меланомы (за исключением Японии, где узловые меланомы встречаются в 9 раз чаще поверхностно-распространяющихся). По различным данным, составляет от 14-15% до 30% от общего количества меланом. Может развиваться в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на 40-60 лет. Отмечается преобладание пациентов мужского пола. В отличие от поверхностно-распространяющейся меланомы узловая меланома чаще возникает на неизмененной коже, а не на фоне пигментного невуса. Обычно поражает кожу головы, шеи или туловища. Из-за отсутствия фазы горизонтального роста быстро проникает в подлежащие ткани, рано дает лимфогенные и отдаленные метастазы. Прогноз при узловой меланоме менее благоприятен, чем при других видах меланом. Вероятность летального исхода достигает 56%. Лечение проводят специалисты в области онкологии и дерматологии.

Причины узловой меланомы

Причины возникновения точно не установлены. Специалисты выделяют несколько групп экзогенных и эндогенных факторов, увеличивающих риск развития узловой меланомы. Наиболее значимым экзогенным фактором является избыточное ультрафиолетовое излучение. Кроме того, в список вредных экзогенных воздействий, способных спровоцировать возникновение узловой меланомы, включают постоянную механическую травматизацию, большие дозы ионизирующего и электромагнитного излучения, а также продолжительный контакт с некоторыми токсичными соединениями.

В перечень эндогенных факторов риска развития узловой меланомы входят генетическая предрасположенность (наличие аналогичных опухолей у близких родственников), принадлежность к белой расе и светочувствительность I и II типов (скандинавский и среднеевропейский фототипы, для которых характерны светлая кожа, рыжие, светло-русые, русые либо темно-русые волосы). Исследователи указывают, что вероятность развития узловой меланомы увеличивается при возникновении иммунодефицитных состояний и в периоды гормональной перестройки. Опухоль может образовываться на неизмененной коже или трансформироваться из доброкачественных пигментных образований.

При гистологическом исследовании узловой меланомы всегда определяется глубокий уровень инвазии. Неоплазия распространяется не только по всем слоям эпидермиса, но и по подлежащей дерме и в ряде случаев прорастает подкожную клетчатку. По краю узла можно увидеть инфильтрацию меланоцитами. С учетом особенностей атипичных клеток выделяют несколько видов узловой меланомы: веретеноклеточную, эпителиоидноклеточную и невоклеточную. Встречаются также смешанные варианты (например, сочетание невоклеточной и веретеноклеточной меланомы), в том числе – беспигментные.

Симптомы и диагностика узловой меланомы

Развитие узловой меланомы в среднем занимает от 6 до 18 месяцев. На начальных стадиях необычные ощущения, как правило, отсутствуют. При прогрессировании могут возникать распирание, зуд или жжение. Узловая меланома обычно локализуется на голове, туловище или лице и представляет собой бляшку, возвышающуюся над поверхностью кожи, узел на широком основании либо полип на ножке. В отличие от других видов меланом, для которых характерны неправильная форма и неровные края, узловая меланома имеет правильную шарообразную или куполообразную форму.

Цвет опухоли может значительно варьировать. Чаще выявляются темно-коричневые, темно-синие либо черные неоплазии, реже встречаются слабопигментированные (светло-серые) и беспигментные узловые меланомы. По своему внешнему виду узлы с малым количеством пигмента могут быть похожими на телеангиэктазии. Достаточно крупные пигментированные опухоли нередко напоминают ягоду черники. Обычно неоплазии имеют равномерную окраску, иногда встречаются «пестрые» новообразования с преобладанием красных, бежевых и черных оттенков.

Поверхность узловых меланом шероховатая, легко кровоточит. На поверхности могут выявляться изъязвления и очаги некроза. Регионарное метастазирование проявляется увеличением соответствующих лимфоузлов. При появлении отдаленных метастазов наблюдаются боли и расстройства функций пораженных органов. Распространение онкологического процесса сопровождается нарастающей общей симптоматикой. Пациент чувствует постоянную слабость и теряет в весе. Наблюдается гипертермия.

Узловая меланома диагностируется с учетом данных анамнеза, анализа крови на онкомаркеры и результатов элюминесцентной дерматоскопии. При постановке диагноза учитывают увеличение плоскостных размеров, изменение формы, очертаний и окраски пигментного образования в течение короткого промежутка времени, необычные ощущения (жжение, зуд, распирание), а также повышенную кровоточивость, шелушение и наличие изъязвлений на поверхности узловой меланомы.

При подозрении на регионарное метастазирование назначают УЗИ лимфатических узлов. При необходимости выполняют биопсию. Для исключения гематогенных вторичных очагов проводят рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, сцинтиграфию костей скелета и другие диагностические процедуры. Дифференциальную диагностику узловой меланомы осуществляют с другими типами меланомы, гемангиомой, телеангиэктатической гранулемой, голубым невусом и пигментированной формой базальноклеточного рака кожи. Окончательный диагноз устанавливают по результатам гистологического исследования удаленной опухоли.

Лечение и прогноз при узловой меланоме

Опухоль удаляют хирургическим путем, широкое иссечение меланомы производят вместе с окружающими здоровыми тканями. Расстояние от границы узловой меланомы до края резекции может колебаться от 0,5 до 2 см. Дальнейшее увеличение объема вмешательства рассматривают как нецелесообразное, поскольку иссечение значительного массива окружающих тканей не предотвращает дальнейшее прогрессирование онкологического процесса. Удаленную узловую меланому отправляют на срочное гистологическое исследование, позволяющее подтвердить предварительный диагноз и оценить радикальность операции. При обнаружении злокачественных клеток в зоне резекции дополнительно иссекают пораженные ткани.

Тактика лечения регионарных и гематогенных метастазов узловой меланомы зависит от распространенности онкологического процесса. При регионарных метастазах производят тотальную лимфаденэктомию в пораженной анатомической зоне. При определении плана лечения пациентов с гематогенными метастазами узловой меланомы учитывают количество очагов (одиночные, множественные) и влияние метастазов некоторых локализаций на срок и качество жизни (например, при расположении в головном мозге).

Одиночные отдаленные метастазы узловой меланомы и вторичные опухоли, угрожающие сокращением срока и ухудшением качества жизни пациента, по возможности удаляют оперативным путем. В ряде случаев при локальных и распространенных процессах назначают комбинированную терапию, которая может включать в себя операции, химиотерапию, лучевое лечение и иммунохимиотерапию. При неоперабельных узловых меланомах используют радиотерапию или химиопрепараты. После радикального удаления неоплазии больных в течение 2 лет осматривают раз в 3 месяца, в последующем – раз в полгода.

Узловая меланома является самым неблагоприятно протекающим типом меланомы. В качестве одного из основных прогностических факторов указывают толщину новообразования. Узловые меланомы толщиной менее 1,5 мм рассматриваются как прогностически благоприятные, 1,5-3,5 мм – как сомнительные, более 3,5 мм – как прогностически неблагоприятные. Из-за первично вертикального роста узловая меланома очень рано проникает в подлежащие ткани, поэтому на момент постановки диагноза значительное количество неоплазий уже являются сомнительными или прогностически неблагоприятными. Смертность при узловой меланоме составляет 56%.

Клиника и диагностика злокачественной меланомы

Хотя в большинстве случаев меланомы развиваются из существующих незлокачественных невусов, некоторые образуются на участках здоровой кожи. Первичное повреждение кожи во многих случаях обнаружить не удается, у больного наблюдается или лимфоаденопатия, или уже более распространенный процесс. Посмертное вскрытие показывает, что в большинстве органов могут присутствовать очаги первичной меланомы.

Пораженными оказываются гортань, пищевод, трахеи, бронхи, желудочно-кишечный тракт, паутинная и мягкая оболочки головного мозга. Очевидно, что во всех этих органах содержатся кластеры меланоцитов, но почему происходит их малигнизация, остается неизвестным.

Имеются сложности в диагностике злокачественной меланомы. Почти у каждого человека на коже находятся пигментированные родимые пятна (у светлокожего человека их, в среднем, 12). С годами многие безобидные пигментированные родинки начинают медленно расти. Количество родимых пятен достигает максимума на третьем десятилетии жизни человека, и затем медленно снижается.

Когда вид родимого пятна начинает быстро меняться, особенно если это сопровождается образованием кровоточивых язвочек, необходимо принимать серьезные меры. Большинство дерматологов советуют удалять такие родимые пятна. В таблице суммированы основные признаки, на которые необходимо обращать внимание при осмотре своего тела.

Прочие, не менее важные изменения кожи труднее отличить от злокачественной меланомы, если не сделана биопсия. К их числу относятся пигментированная базальноклеточная карцинома, солнечные кератозы, голубые невусы, ювенильная меланома, пиогенные гранулемы, склерозирующая ангиома, и незлокачественный пигментный невус.

Незлокачественные пигментные невусы образуются из внутриэпидермальных меланоцитов, которые, в свою очередь, формируются из ганглиозной пластинки. Возможно, что в основе патогенеза злокачественной меланомы лежат существенные различия между типами родимых пятен. Дермоэпидермальные пятна представляют собой плоские пигментированные пятна небольшого размера с четко обозначенными границами.

Они представляют собой скопления пигментированных клеток, расположенных на границе дермы и эпидермиса. На местах расположения пятен кожный рельеф не нарушен. Пролиферация пигментированных клеток и их проникновение в дерму приводит к образованию сложного невуса. Это более крупные по размеру пятна, которые возвышаются над поверхностью кожи. Иногда они могут быть покрыты редкими волосами. На этом дальнейший рост пятен может прекратиться, хотя пигментированные клетки, находящиеся в дерме, могут продолжать деление, что приводит к появлению интрадермальных пятен, в которых меланоциты уже не связаны с эпидермисом.

Эти пятна имеют вид выпуклых слабо-пигментированных папул и обычно развиваются в пожилом возрасте. Хотя родимые пятна, несомненно, могут малигнизироваться, это наблюдается крайне редко. Неизвестно, какова вероятность развития меланомы из обычного пигментированного пятна.

За последние десять лет стало больше известно о синдроме множественных диспластических невусов, который впервые был описан при семейной меланоме, однако сейчас он рассматривается в качестве важного фактора, имеющего отношение к спорадическому развитию этой опухоли. Синдром характеризуется развитием более крупных пигментных пятен, по размерам превышающих обычные доброкачественные родимые пятна. Часто эти пятна имеют неправильную форму и цвет их варьирует.

Злокачественная меланома - внешний вид

В настоящее время идентифицирован ген, ответственный за проявление синдрома семейных диспластических невусов. Ген локализован на хромосоме 1. Несмотря на важную роль, которую синдром диспластических невусов может играть в этиологии злокачественной меланомы, следует заметить, что в большинстве случаев пигментные пятна не подвергаются дальнейшей малигнизации и даже могут исчезнуть.

У 10—40% больных меланомой наблюдается увеличение размеров существующих родимых пятен, однако более вероятным ее предшественником является другое, менее распространенное, пигментное заболевание кожи lentigo maligna, или пигментированные веснушки Хатчинсона. Это повреждение эпидермиса развивается в реультате созревания атипичных меланоцитов, которые, как полагают, формируются в эмбриогенезе из ганглиозной пластинки, и представляет собой одну из трех хорошо известных форм злокачественной меланомы.

Примерно у 10% больных меланомой диагносцируется именно эта форма, которая требует немедленного хирургического удаления. Повреждение развивается у пожилых людей на открытых участках кожи вначале в виде плоского пигментного пятна, представляющего собой радиально растущую опухоль. Медленный рост может продолжаться в течение многих лет. Позже начинается инвазивный рост опухоли в вертикальном направлении. Он проявляется в виде узелков, образующихся в пораженной области кожи. Во многих случаях эффективным оказывается удаление опухоли на стадии радиального роста.

Поверхностные меланомы развиваются преимущественно в зрелом возрасте и обычно достигают 2-3 см в диаметре. Для них характерна неправильная форма и более светлая центральная область. Через 1-2 года после появления эти повреждения могут изъязвляться и вызывать зуд; иногда наблюдается образование узелков, отражающих рост опухоли в вертикальном направлении. Примерно у трети больных поверхностной формой меланомы отмечались диспластические родимые пятна. Нодулярная меланома развивается очень быстро и ко времени постановки диагноза почти всегда уже глубоко инвазирует дерму.

У этой формы меланомы стадия радиального роста отсутствует, и часто опухоль развивается на участках кожи, не подвергавшихся воздействию солнечной радиации. Обычно опухоль выглядит в виде узелка, который выдается над поверхностью кожи. Кожный рельеф при этом не сохраняется. Опухоль быстро растет вглубь, и спустя 2-3 месяца на этом месте образуется язва. В отличие от поверхностной меланомы для этой формы менее характерна связь с ранее существовавшими невусами. На долю трех перечисленных форм приходится почти 90% всех случаев заболевания меланомой. В остальных случаях опухоль развивается из других типов родимых пятен (врожденных, голубых, сложных или интрадермальных), на слизистой или мозговой оболочке, а также в других местах.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Меланома

Меланома — злокачественная опухоль, возникающая в результате атипического перерождения и размножения пигментных клеток (меланоцитов). Наиболее часто поражает кожу, но может встречаться и на слизистых. Характеризуется быстрым распространением опухолевых клеток по всему организму. Меланома диагностируется по данным исследования мазка-отпечатка, сделанного с ее поверхности. Гистологическое подтверждение диагноза производится после удаления образования. Лечение проводится в зависимости от стадии меланомы и может состоять в хирургическом иссечении образования, удалении лимфатических узлов, иммунотерапии, лучевой терапии и химиотерапии.

Меланома является одним из видов рака кожи. На долю меланомы приходится 1-1,5% от всех злокачественных новообразований. По данным ВОЗ каждый год в мире от меланомы погибает около 48 000 человек и отмечается рост заболеваемости. Наиболее часто меланома диагностируется у пациентов, проживающих в южных странах в условии повышенной природной инсоляции. Подвержены заболеванию в основном люди старше 30 лет, но отдельные случаи меланомы встречаются и у детей. В различных странах мира заболеваемость меланомой кожи варьирует от 5 до 30 человек на 100 000 населения.

Причины возникновения меланомы

Риск развития меланомы повышен у лиц с I и II фототипом кожи. Наиболее маловероятно развитие заболевания у людей со смуглой кожей и лиц негроидной расы. Вероятность возникновения меланомы повышают имеющиеся в анамнезе (даже в раннем детстве) солнечные ожоги, избыточное ультрафиолетовое облучение, как естественное, так и полученное в солярии. Прослеживается наследственная предрасположенность — возникновение заболевания у лиц, имеющих в семейном анамнезе случаи меланомы. Ученые предполагают, что это связано с генетически передающимся нарушением в работе супрессоров, подавляющих опухолевый рост.

Около 70% случаев развития меланомы происходит в результате злокачественного перерождения пигментных невусов, к которым относятся: гигантский пигментный невус, голубой невус, невус Ота, сложный пигментный невус, пограничный невус. С высокой вероятностью трансформироваться в меланому могут также пигментная ксеродерма и меланоза Дюбрейля. К факторам, запускающим процесс малигнизации невуса или пигментного образования, относятся его травмирование и повышенная инсоляция, наследственные и эндокринные факторы.

Классификация меланомы

Современная дерматология классифицирует меланомы по фазам развития и клиническим типам. Выделяют две фазы в развитии меланомы: горизонтальную и вертикальную. В начале своего развития меланома растет лишь в горизонтальном направлении, не выходя за пределы эпителиального слоя. Затем наступает вертикальная фаза и опухолевый процесс начинает распространяться в ниже расположенные слои кожи, переходит в дерму и подкожную жировую клетчатку. В вертикальной фазе рост меланомы значительно ускоряется и происходит ее метастазирование.

В зависимости от клинических проявлений существует 3 типа меланом кожи: поверхностно-распространяющаяся, узловая и лентиго-меланома. Наряду с этим в 1997 году была принята международная классификация меланом по системе TNM.

Т- первичная опухоль, классифицируемая в зависимости от толщины прорастания, наличия или отсутствия изъязвлений. Точно определяется только после проведенного лечения.
N — состояние регионарных лимфатических узлов.
Nx — нет достоверных данных для правильной оценки.
N0 — признаки поражения лимфатических узлов отсутствуют.
N1 — метастазы в лимфатических узлах размером до 3 см.
N2a — метастазы более 3 см.
N2b — наличие метастазов в кожу или подкожную жировую клетчатку, расположенных на расстоянии более 2 см от основной опухоли (транзитные метастазы).
N2c — наличие метастазов в лимфатические узлы размером более 3 см в сочетании с транзитными метастазами.
М — отдаленные метастазы ( выходящие за пределы регионарной зоны)
Мх — нет данных для определения наличия отдаленных метастазов.
М0 — отдаленные метастазы не определяются.
М1а — отдаленные метастазы в лимфатических узлах, коже или подкожной жировой клетчатке.
М1b — наличие метастазов во внутренние органы.

Симптомы меланомы

Меланома характеризуется большим разнообразием клинической картины. Как в отношении расположения и размеров опухоли, так и в отношении ее консистенции и окраски. Меланома может быть округлой, полигональной, треугольной или иметь какую-либо другую форму. Цвет опухоли бывает черным, серым, коричневым, синеватым, розово-фиолетовым и серым. Причем окраска может быть равномерной по всей площади меланомы, а может включать сочетание нескольких цветов. Встречаются и депигментированные меланомы.

Меланома может иметь размеры от пары миллиметров до 3 см. Ее консистенция обычно плотная, но может быть и эластичной. Поверхность опухоли бывает неизмененной, изъязвленной, мокнущей, кровоточащей при травмировании или покрытой корочками. Характерным является отсутствие кожного рисунка на поверхности меланомы. В вертикальной фазе своего роста меланома начинает возвышаться над поверхностью кожи, принимая при этом грибообразную, узловую, бугристую или сферическую форму. Кожные метастазы меланомы проявляются в виде пигментных включений, узелков или гиперемии, расположенных по периметру опухоли.

Поверхностно-распространяющаяся форма меланомы встречается в 60% случаев заболевания. В начале своего роста такая меланома имеет вид небольшого пигментного пятна диаметром до 5 мм. Пятно окрашено в коричневый или черный цвет и лежит в одной плоскости с поверхностью кожи. Горизонтальная фаза поверхностно-распространяющейся меланомы может растягиваться на период до 7 лет. При переходе в вертикальную фазу развития происходит резкий рост опухоли и ее возвышение над уровнем кожи.

Узловая форма меланомы в структуре заболевания составляет около 20%. Для нее характерна форма узла, полипа или гриба. Цвет опухоли чаще бывает сине-красным или черным. Из-за того, что узловая меланома первоначально возвышается над уровнем кожи, ранее считалось, что он не имеет горизонтальной фазы развития. Однако сейчас доказано, что это не так.

Лентиго-меланома возникает при злокачественной трансформации меланоза Дюбрейля. На ее долю приходится 20% от всех меланом. Имеет достаточно длительный период горизонтального роста (10-20 лет). В вертикальной фазе развития очаг поражения становится неправильной формы с неровными краями и неравномерным окрашиванием.

По лимфатическим сосудам меланома метастазирует в лимфатические узлы и кожу. Кожные метастазы по клинической картине разделяют на узловые, сателлитные, рожеподобные и тромбофлебитоподобные. Узловые метастазы меланомы характеризуются множественными узелками различных размеров, располагающиеся подкожно на разном удалении от первичной опухоли. Сателлитные метастазы располагаются вокруг первичной меланомы в виде пигментных пятен, имеющих такую же окраску как и первичный очаг. Рожеподобная форма метастазирования имеет вид покраснения и отека кожи вокруг очага меланомы. При тромбофлебитоподобной форме наблюдается краснота кожи и расширение поверхностно расположенных вен на участке кожи вокруг меланомы, выявляются расходящиеся радиально болезненные уплотнения.

Распространение опухолевых клеток меланомы по кровеносным сосудам приводит к возникновению отдаленных метастазов во внутренних органах: легких, печени, костях, головном мозге, надпочечниках, почках.

Диагностика меланомы

Многообразие клинической картины и отсутствие ярких симптомов в начале заболевания затрудняет своевременную диагностику меланомы. Заподозрить трансформацию невуса в меланому можно при изменении его цвета, появлении неравномерности в окрашивании, сглаживании его границ, увеличении размеров, исчезновении кожного рисунка на поверхности невуса. Появление покраснения вокруг невуса, эрозирование его поверхности, возникновение трещин, кровоточивости или неприятных ощущений в области невуса также являются поводом для срочной консультации дерматоонколога.

При осмотре образования оценивают его края, плотность, смещаемость относительно окружающих тканей. Проводят дерматоскопию образования и окружающей его кожи. Для выявления метастазов меланомы осматривают и другие участки кожного покрова, а также регионарные лимфатические узлы. Возможно проведение радиоизотопного исследования. Пациент принимает радиопрепарат натощак. Затем при помощи радиометрии оценивают накопление изотопа в области образования и на здоровом участке кожи.

В диагностике меланомы категорически не применяется биопсия кожного образования, поскольку она может вызвать рост опухоли и ее метастазирование. Основным методом диагностики является обнаружение атипичных меланоцитов при проведении цитологического исследования мазка-отпечатка, взятого с поверхности образования. Однако окончательный диагноз меланомы можно поставить лишь после гистологического исследования удаленной опухоли.

Лечение меланомы

Выбор метода лечения меланомы зависит от фазы ее развития, распространенности процесса и наличия метастазирования. Если лечение начато в фазе горизонтального роста меланомы, то достаточно ее хирургического иссечения в пределах здоровых тканей. При обнаружении глубокого прорастания опухоли хирургическое лечение сочетают с иммунохимиотерапией альфа-интерфероном для профилактики рецидива. Метастазирование меланомы в регионарные лимфатические узлы является показанием к их удалению.

Выявление нескольких меланом требует удаления их всех и дополнительного проведения химиотерапии, облучения пораженных участков кожи или комбинирования этих методов с иммунотерапией. Пациентам с отдаленными метастазами меланомы проводится паллиативное лечение: иссечение крупных очагов опухоли, доставляющих пациенту выраженный дискомфорт. В некоторых случаях возможно проведение операций по удалению метастазов из внутренних органов. Также проводится лучевая и химиотерапия.

Прогноз и профилактика меланомы

К сожалению, даже при современном уровне развития медицины каждый третий случай меланомы заканчивается быстрым летальным исходом. Примерно половине пациентов не удается продлить жизнь дольше 5-ти лет.

Профилактика меланомы заключается в избегании воздействия провоцирующих факторов и онконастороженности в отношении существующих пигментных невусов. Людям со светлой кожей, особенно обладателям I и II фототипа, необходимо избегать чрезмерной инсоляции и солнечных ожогов. Важное значение имеет ограничение воздействия ультрафиолетовых лучей на те участки кожи, где расположены пигментные невусы. При появлении резких изменений в размере, цвете или консистенции невуса необходимо проконсультироваться у дерматолога или онколога. Своевременная диагностика и хирургическое иссечение меланомоопасных образований кожи и часто травмируемых невусов предупреждает их трансформацию в меланому.

Меланома. Клиника и формы

а) Пример из истории болезни. Женщина 55 лет обратилась к врачу по поводу темного пятна, недавно появившегося у нее возле локтевой ямки. При осмотре выявлено асимметричное пятно размером 10 мм с неправильными границами и различными оттенками пигментации. Результаты глубокой тангенциальной биопсии свидетельствовали о наличии мелапомы in situ. Выполнено удаление новообразования с отступом от края очага до границ резекции 0,5 см. В эллипсовидном углублении после экецизии опухолевых клеток не обнаружено. Прогноз отличный - 100% излечение.

Меланома in situ с признаками асимметрии, неровными границами очага и разнообразной пигментацией на руке. Диаметр очага 10 мм

К врачу обратился 73-летний мужчина, супруга которого заметила, что родинка, существующая у него на спине в течение многих лет, стала увеличиваться и кровоточить. Хотя год тому назад врач заверил пациента, что беспокоиться не стоит, его жена настояла на повторной оценке образования. Было проведено эллипсовидное иссечение, удаленная ткань оказалось узловой меланомой с инфильтрацией темного пигмента в подкожно-жировую клетчатку. Данные гистологического исследования: узловая меланома с глубиной инвазии по Бреслау 22 мм и V уровнем инвазии по Кларку. Пациента направили в онкологическое отделение, где была выполнена обширная эксцизия с отступом от края очага до границ резекции 2 см, а также биопсия сторожевого лимфоузла, которая оказалась положительной. В ходе дальнейшей лимфаденэктомии в подмышечной области выявлено четыре пораженных лимфоузла (один справа и три слева). Лимфоузлы слева были черными и увеличенными. Отдаленных метастазов не обнаружено. Стадия заболевания - IIIС, поскольку макроскопически определяется поражение двух и более регионарных лимфоузлов. Пациент направлен на курс лучевой терапии с облучением первичной опухоли и обеих подмышечных областей. Прогноз плохой.

73-летний мужчина с кровоточащей «родинкой» на спине. В результтате эллипсовидного иссечения выявлена меланома с глубиной инвазии 22 мм

б) Распространенность (эпидемиология):

в) Факторы риска меланомы. Существует связь между солнечным ожогом в раннем возрасте и риском развития меланомы.

К первичным факторам риска возникновения меланомы относятся:
- Изменение вида родинки (самый важный фактор риска).
- Атипичные/диспластические невусы (особенно более 5-10).
- Большое количество обычных невусов (более 100).
- Большие (гигантские) врожденные невусы (диаметром более 20 см у взрослых).
- Анамнез.
- Чувствительность к солнечному излучению/избыточное пребывание на солнце или солнечные ожоги.
- Меланома у родственника первой линии родства.
- Немеланомный рак кожи (базальноклеточная или плоскоклеточная карцинома).
- Мужской пол.
- Возраст старше 50 лет.
- Наличие пигментной ксеродермы или синдрома семейных атипичных невусов и меланомы.
- Светлый фенотип кожи (голубые/зеленые глаза, белокурые/рыжие волосы, светлый цвет лица, чувствительность к солнечному излучению) и солнечный ожог с пузырями в детском и подростковом возрасте.

г) Клиника. Для диагностики меланомы применяется мнемоническое правило ABCDE:
А = Assymetry (асимметрия). Большинство ранних очагов меланомы ассиметричны: линия, проведенная через центр очага, не делит образование на одинаковые половины. Доброкачественные невусы обычно округлые и симметричные.

В = Border (граница). Границы ранних очагов меланомы часто неровные, образования могут иметь фестончатые или зазубренные края. У доброкачественных невусов края очага более гладкие, границы более ровные.

С = Color (цвет). Неравномерность цветовой окраски. Доброкачественные невусы обычно окрашены в один оттенок коричневого цвета, у меланомы часто наблюдается неравномерная пигментация: различные оттенки коричневого, желто-коричневого или черного цвета. По мере развития меланомы могут становиться красными, белыми и синеватыми.

D = Diameter (диаметр). Диаметр очага обычно более или равен 6 мм. Ранние очаги меланомы обычно более крупные, чем большинство невусов (помните, что врожденные невусы нередко бывают крупными).

E = Evolving (эволюция или динамика развития). Любой растущий или изменяющийся очаг должен вызывать подозрение на меланому. Динамические изменения могут затрагивать размер, форму, симптомы (зуд, болезненность), состояние поверхности (особенно кровоточивость) и пигментацию.

• В проспективном контролируемом исследовании при сравнении 460 случаев меланомы и 680 случаев доброкачественных пигментированных опухолей были выявлены значительные расхождения по каждому из критериев ABCDE между меланомами и доброкачественными невусами.

• Чувствительность критериев составила: А - 57%, 15 - 57%, С - 65%, D - 90%, Е - 84%. Специфичность: А - 72%, В -I %, С - 59%, D - 63%, Е - 90%.

• Чувствительность критериев ABCDE изменяется в зависимости от их количества: при оценке двух критериев она достигает 89,3%, трех- 65,5%; специфичное и для двух критериев составляла 65,3%, при трех - 81 %.

• Число положительных критериев было различным при доброкачественных невусах (1,24±1,26) и ме-ланомах (3,53±1,53). К сожалению, статистически значимой разницы между мелапомами и атипичными невусами не обнаружено.

Крупный план узловатой меланомы, представленной утолщенным кровоточащим образованием с изъязвлениями Поверхностно распространяющаяся меланома с несколькими оттенками различного цвета и ADCDE-признаками Поверхностно распространяющаяся меланома с участком регрессирования в центре Большая поверхностно распространяющаяся меланома на ноге у 41-летней женщины. Глубина инвазии -0,9 мм, III уровень инвазии по Кларку Поверхностно распространяющаяся меланома возле ареолы, которую можно принять за очаг себорейного кератоза. Обратите внимание на участок регрессирующего пигмента у верхушки очага Поверхностно распространяющаяся меланома с глубиной инвазии 0,25 мм на руке. Обратите внимание на розовую окраску в сочетании с черным эрозивным участком Узловая меланома в области пупка. Эта меланома практически полностью черного цвета Выступающий над поверхностью кожи очаг узловой меланомы значительной толщины на плече у 37-летней женщины, перенесшей многочисленные солнечные ожоги, начиная с детского возраста.
Обратите внимание на различный цвет пигментации в пределах одного узла. Глубина опухолевой инвазии по Бреслау - 8,5 мм, уровень инвазии по Кларку - V.
Исследование сторожевого лимфоузла дало отрицательный результат. Выполнена обширная эксцизия с последующей химиотерапией Лентиго-меланома в виде обширного участка пигментации на лице у пожилого мужчины Лентиго-меланома на кончике носа Акральная лентигинозная меланома на стопе, где она оставалась невыявленной в течение многих лет Подногтевая меланома с гиперпигментацией ногтя и ногтевого ложа у белокожего мужчины

Существует четыре основные формы меланомы. За исключением узловой меланомы, для остальных трех форм характерна фаза радиального роста, при которой отсутствует потенциал метастазирования и которая до инвазии в дерму может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Ниже описаны основные формы меланом:

1. Поверхностно распространяющаяся меланома - самая распространенная форма опухоли, регистрируемая В 70% случаев всех меланом. До инвазии в дерму для этой формы характерен радиальный рост. Первым признаком заболевания является появление плоского пятна или слегка выступа ющей над поверхностью бляшки необычного цвета с неровными краями и близкой к правильной форме. Цвет очагов различный: отмечаются участки желто коричневого, коричневого, черного, красного, синего или белого цвета. Такие очаги нередко появляются на месте невуса. Меланома может возникать на любом участке тела, но у мужчин она чаще всего встречается на туловище, у женщин - на ногах, а на верхней части спины меланома наблюдается у обоих полов. Большинство меланом, обнаруженных у молодых людей, представляет собой поверхностно распространяющуюся форму опухоли.

2. Узловая меланома встречается в 15-30% случаев. На момент установления диагноза она обычно инвазивная, ее злокачественный характер распознается по выступающему узлу. Цвет чаще всего черный, но иногда отмечается синий, серый, белый, коричневый, смугло-желтый, красный цвет, либо его полное отсутствовие.

3. Лентиго-меланома наблюдается в 4-15% случаев кожных меланом. Она похожа на поверхностно распространяющуюся меланому и выглядит как плоский или слегка выступающий над поверхностью пятнистый, светло-коричневый, коричневый или темно-коричневый очаг пигментации кожи. Такая форма меланомы чаще всего выявляется у пожилых людей. Она развивается на участках, постоянно подверженных воздействию солнечного излучения: па поврежденной коже лица, ушных раковин, рук и верхней части туловища. Средний возраст начала заболевания составляет 65 лет, опухоль медленно растет в течение 5-20 лет. Злокачественное лентиго трансформируется в меланому примерно в 5% случаев. Этот предраковый очаг in situ обычно более 3 мм в диаметре и существует до трансформации не менее 10-15 лет.

4. Акральная лентигинозная меланома - наиболее редкая форма меланомы (2-8% случаев меланомы у лиц с белой кожей; 29-72% случаев мелапомы у лиц с темной кожей). Она развивается под ногтевой пластинкой, на ладонях или подошвах. Из-за позднего установления диагноза эта форма связана с худшим прогнозом. Подногтевая меланома может проявляться как диффузное изменение окраски ногтя или продольная пигментированная полоска в пределах ногтевой пластинки. Когда подногтевой пигмент распространяется на проксимальный или латеральный ногтевой валик, возникает так называемый симптом Гетчинсона, с большой вероятностью указывающий на акральную лентигинозную меланому.

К более редким формам меланомы относятся:

• Амеланотическая меланома (менее 5% случаев всех меланом) лишена пигментации и представляет собой очаг розового или телесного цвета, часто имитирующий базальноклеточпую/плоскоклеточную карциному, или разрушенный волосяной фолликул. Амеланотическая меланома является либо разновидностью узловой меланомы, либо метастазом меланомы в кожу и развивается в результате неспособности мало-дифферепцированных раковых клеток синтезировать меланиновый пигмент.

• Другие редкие варианты меланомы включают:
1) десмопластическую/нейротропную меланому,
2) (лентигинозную) меланому слизистых оболочек,
3) злокачественный голубой иевус и
4) меланому, разни вающуюся в гигантском врожденном невусе.

д) Типичная локализация на теле. Наиболее часто меланома встречается на туловище у белокожих мужчин и на голенях и спине у белокожих женщин. У лиц афроамериканского, азиатского и латиноамериканского происхождения самой распространенной локализацией меланомы являются подошвенная поверхность, подногтевая область, ладонная поверхность и слизистые оболочки.

Читайте также: