Комбинированная терапия хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ). Рекомендации

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Комбинированная терапия хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ). Рекомендации

Комбинированная терапия является привлекательной концепцией, однако подходит не всем пациентам. Комбинированная химиотерапия в онкологии используется, поскольку противоопухолевые препараты имеют узкий диапазон между терапевтической и токсической дозами, а также для обеспечения нескольких барьеров на пути эволюции раковых клеток.

Комбинированная терапия инфекционных заболеваний используется для лечения пациентов в тяжелом состоянии, когда возбудитель не идентифицирован, а несвоевременное лечение может привести к фатальным последствиям. Комбинированная терапия инфекционных заболеваний создает несколько барьеров для развития патологического процесса, однако, к сожалению, приводит к повышению резистентности микроорганизмов.

Фокальная и/или панретинальная лазерная коагуляция в сочетании с терапией антагонистами СЭФР очень эффективна при диабетической ретинопатии (ДРП) и в широком смысле слова может быть определена как комбинированная.

Терапия топическими НПВС (Nevanak) в комбинации с лазерной коагуляцией и антагонистами СЭФР эффективна для лечения диабетического макулярного отека (ДМО), поскольку воздействует на несколько патогенетических механизмов: СЭФР и воспаление. Многие врачи выступают за комбинированную терапию при хориоидальных неоваскулярных мембранах (ХНВМ), но, по мнению авторов книги, она применима в небольшом количестве случаев, так как монотерапия Луцентисом и Авастином обеспечивает хороший результат.

При проведении ФДТ необходимо интравитреально вводить стероиды, что примерно в 30% случаев приводит к развитию стероидной глаукомы и почти в 90% случаев - катаракты, в то же время терапия стероидами лишь в незначительном проценте случаев уменьшает необходимость применения антагонистов СЭФР.

Схема, предусматривающая вначале введение Луцентиса или Авастина с последующей поддерживающей терапией пегаптанибом натрия (Макуген), основана на предположении о том, что панингибирование СЭФР (Луцентис, Авастин) может приводить к повреждению нейронов, а супрессии так называемой патологической изоформы 165 СЭФР при этом может не происходить.
Однако при длительном проведении терапии, основанной на панин-гибировании СЭФР, не было выявлено каких-либо рисков у пациентов.

В настоящее время изучаются терапевтические возможности эпиретинальной радиотерапии 90Sr с помощью зонда NeoVista после выполнения витрэктомии. Для того чтобы этот метод был эффективным, также необходимо применение антагонистов СЭФР. Однако вследствие выполнения витрэктомии в 90% случаев у пациентов с ВМД прогрессирует катаракта, снижается эффективность антагонистов СЭФР из-за отсутствия СТ, которое обеспечивает их пролонгированное высвобождение, возникает риск развития отслойки сетчатки и лучевой ретинопатии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Субмакулярные операции при субфовеальных мембранах. Рекомендации

В 1991 г. Thomas и Kaplan сообщили о субмакулярном хирургическом вмешательстве по поводу субретинальной неоваскуляризованной мембраны, вторичной по отношению к синдрому предполагаемого гистоплазмоза глаз. Впоследствии этими авторами и многими другими хирургами этот метод применялся для лечения идиопатических субмакулярных мембран, мембран, вторичных по отношению к ВМД, и многих других патологических процессов.

Хотя в названии последних статей на сайте использовался термин «неоваскулярная мембрана», на самом деле выполняется удаление фиброваскулярного рубца. Общим для всех фиброваскулярных рубцов (мембран) является то, что они значительно больше, чем это определяется при ангиографии, предположительно, из-за сосудистого регресса в некоторых участках.

Сохранение жизнеспособности фоторецепторов и ПЭС является абсолютным требованием при рассмотрении вопроса о субмакулярном хирургическом вмешательстве. Мембрана действует как диффузный барьер между фоторецепторами и ПЭС, что приводит сначала к дегенерации наружных слоев сетчатки, а в конечном итоге к дегенерации ее внутренних слоев. Высвобождение в течение длительного периода времени железа из крови, присутствующей в субретинальном пространстве, приводит к токсическому действию на фоторецепторы внутренних слоев сетчатки.

В случае существования мембраны в течение более 6 мес. почти нет шансов улучшения зрительных функций пациента после ее удаления из-за необратимого повреждения фоторецепторов. Субретинальная мембрана типа I наблюдается при ВМД, она находится под ПЭС и не может быть удалена без удаления вышележащего ПЭС. Субретинальная мембрана типа II наблюдается при идиопатических поражениях и при гистоплазмозе, в этих случаях она находится на передней поверхности ПЭС, прогноз для пациентов с такой патологией является относительно хорошим.

Антагонисты СЭФР являются препаратами первой линии терапии при всех хориоретинальных неоваскулярных мембранах (ХНВМ), однако субмакулярное хирургическое вмешательство эффективно только при наличии больших субфовеальных мембран без признаков подтекания.

При наличии субретинальных мембран у пациентов с ВМД прогноз зрительных функций после их удаления крайне неблагоприятный. Примерно у 20% пациентов происходит улучшение зрительных функций, у 60% зрительные функции остаются без изменения, а у 20% они ухудшаются. Плохие зрительные функции после выполнения субмакулярного вмешательства можно объяснить несколькими факторами:
а) продолжающимся диффузным поражением пигментнного эпителяи сетчатки (ПЭС);
б) высокой частотой рецидивов;
в) повреждением фоторецепторов и ПЭС вследствие процесса рубцевания и кровоизлияния;
г) хирургическим удалением ПЭС;
д) отсутствием хориокапилляров.

Чтобы во время удаления мембраны не произошло случайное удаление сегмента ПЭС, мембрана должна быть расположена между сетчаткой и ПЭС, а не под ним. Однако в большинстве случаев субретинальные мембраны при ВМД относятся к I типу и располагаются под ПЭС. Авторы статьи не выполняют субмакулярное хирургическое вмешательство у пациентов с ВМД с 1994 г. Постановка диагноза ВМД осуществляется не только на основании возраста пациента, но и наличия друз в пораженном и/или другом глазу.

Пациенту в возрасте 50 лет при наличии друз ставится диагноз ВМД, в то время как у 70-летнего пациента с односторонней субретинальной мембраной и отсутствием друз в обоих глазах, вероятнее всего, наблюдается идиопатическая субретинальная ХНВМ. Результаты исследования «Submacular Surgery Trial», опубликованные в ноябре 2004 г., свидетельствуют об отсутствии преимуществ выполнения субмакулярного хирургического вмешательства пациентам с ВМД, острота зрения которых 0,2 и выше.

При идиопатической патологии прогноз в послеоперационном периоде является наилучшим, хотя наиболее частым показанием к субмакулярному хирургическому вмешательству в центральной части США является гистоплазмоз. У немногих пациентов с миопией и свежим, четко ограниченным поражением среднего или крупного размера субмакулярное хирургическое вмешательство демонстрирует хорошие результаты. Пациенты со специфическими ангиоидными полосами сетчатки и травмами глаза, при которых возникает субретинальная мембрана, также являются кандидатами на оперативное лечение.

Лекарства в лечении хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНВМ). Эффективность

Лечение хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНВМ) привозрастной макулярной дистрофии (ВМД), синдроме глазного гистоплазмоза, миопии и увеитах стало значительно более успешным за последние несколько лет. В целом развитие терапевтических методов идет по пути от простого наблюдения патологии к лазерной аблации, затем к субмакулярным хирургическим вмешательствам с использованием фотодинамической терапии (ФДТ) с интравитреальным введением стероидов или без него и, наконец, к современной антиангиогенной терапии антагонистами СЭФР.

Многие методы лечения, например применение интерферона al, талидомида, анекортава ацетата, брахитерапия, транспупиллярная термотерапия при скрытых хориоидальных неоваскулярных мембранах (ХНВМ) и наружная лучевая терапия, показали положительные результаты в ходе экспериментальных исследований, но данные проведенных рандомизированных клинических исследований не подтвердили их эффективность.

На фоне терапии пегаптанибом натрия (Макуген) и ФДТ (Визудин) наблюдается некоторое замедление темпов потери остроты зрения и иногда улучшение зрительных функций. Ранибизумаб (Луцентис), являющийся рекомбинантным приближенным к человеческому антигенсвязывающим фрагментом моноклонального антитела к СЭФР, был первым лекарственным средством, которое обеспечивало значительное и надежное повышение остроты зрения у части пациентов с хориоидальными неоваскулярными мембранами (ХНВМ).

По данным нескольких пилотных многоцентровых рандомизированных клинических исследований, улучшение зрительных функций пациентов после терапии Луцентисом было просто выдающимся по сравнению с результатами, полученными при использовании других методов лечения. Так, в 95% случаев удалось сохранить остроту зрения (потеря не более 2 линий или 25 букв по результатам ETDRS), у 30-40% пациентов наблюдалось улучшение зрительных функций и у 75% пациентов удалось достичь стабилизации патологического процесса.

Phillip Rosenfeld предложил использовать для лечения пациентов с хориоидальными неоваскулярными мембранами (ХНВМ) значительно менее дорогостоящий, чем Луцентис, бевацизумаб (Авастин), который представляет собой рекомбинантное приближенное к человеческому моноклональное антитело к СЭФР. Ретроспективные, проспективные и выполненные в последние годы небольшие рандомизированные клинические исследования, а также большой клинический опыт эпизодического применения Авастина показали результаты, аналогичные применению Луцентиса.

Национальный глазной институт США спонсировал клиническое исследование по сравнению эффективности Авастина и Луцентиса для лечения возрастной макулярной дистрофии (ВМД) по одному и тому же протоколу использования по мере необходимости (САТТ).

Большинство пациентов в настоящее время получают монотерапию либо Авастином, либо Луцентисом, в таких случаях следует оценить целесообразность ее сочетания с другими видами лечения (например, лазерной коагуляцией).

Хориоидальная неоваскулярная мембрана

Хориоидальная неоваскулярная мембрана (ХНВМ) встречается при самых различных заболеваниях сетчатки, но наиболее часто является проявлением влажной формысенильной макулодистрофии. ХНВМ образована патологическими кровеносными сосудами, врастающими в слои сетчатки из сосудистой оболочки. Эти новообразованные сосуды очень хрупкие и легко проницаемые, что приводит к скоплению крови и жидкости в сетчатке.

Результатом роста патологических сосудов и кровотечений из них является нарушение работы нервных клеток сетчатки, неизбежно ведущее к снижению зрения. Выраженность симптомов зависит от размера хориоидальной неоваскулярной мембраны, ее близости к макуле и может варьировать от незначительного снижения остроты зрения до появления центрального слепого пятна.

Признаки (симптомы)

Области размытого черно-белого зрения

Искажения изображения (прямые линии выглядят изогнутыми)

Центральное слепое пятно

Диагностика

Простое исследование с помощью решетки Амслера позволяет доктору оценить локализацию и распространенность ХНВМ. Высокотехнологичную документацию обширности патологического процесса, а также возможность отслеживания изменений во времени дает современная методика микропериметрии. Обычная офтальмоскопия - осмотр глазного дна с помощью специального прибора офтальмоскопа - не дает полной информации о неоваскулярной мембране. Требуется проведение дополнительного исследования с красителем (флюоресцином или индоцианином зеленым) кровеносных сосудов сетчатки. Совсем другой взгляд на патологию дает оптическая когерентная томография, делающая ультратонкий срез через сетчатку и демонстрирующая патологические изменения в разрезе.

Лечение

В отдельных случаях ХНВМ лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) помогает блокировать кровоточащие и проницаемые новообразованные сосуды. Однако, при тепловом воздействии лазера на сосуды повреждается окружающая и подлежащая ткань сетчатки, что само по себе может снизить зрение. По этой причине ЛКС назначается с целью не улучшения, а сохранения имеющейся остроты зрения.

Относительно недавно на практике стала применяться специальная форма лазерной терапии, т.н. фотодинамическая терапия. Она основывается на внутривенном введении препарата под названием вертепорфин (Визудин), который откладываясь в стенках сосудов сетчатки, избирательно повышает их чувствительность к лазерному излучению определенной длины волны. Таким образом врачи добиваются целенаправленного действия на патологические новообразованные сосуды и уменьшают степень повреждения здоровых окружающих тканей. В тщательно проведенных сравнительных исследованиях ученые убедительно доказали, что при определенных формах хориоидальной неоваскулярной мембраны фотодинамическая терапия позволяет остановить прогрессирование болезни и добиться улучшения зрения.

В последние годы в лечении больных с субретинальной неоваскулярной мембраной успешно используется препарат, блокирующий действие фактора роста сосудов -луцентис. Препарат в ходе небольшой хирургической манипуляции вводится непосредственно в полость глаза (интравитреально), чтобы преодолеть гематоофтальмический барьер и оказаться в том месте, где он необходим.

Если мембрана небольшая, компактная, расположена в стороне от центра макулы и обнаружена на ранних стадиях, тончайшая микрохирургическая операциясубфовеальная эксцизия, хотя и связанная с самым высоким риском осложнений среди других методов лечения ХНВМ, дает наилучший шанс пациенту на улучшение зрения.

Хориоидальная неоваскулярная мембрана (ХНВМ) встречается при самых различных заболеваниях сетчатки, но наиболее часто является проявлением влажной формы сенильной макулодистрофии. ХНВМ образована патологическими кровеносными сосудами, врастающими в слои сетчатки из сосудистой оболочки. Эти новообразованные сосуды очень хрупкие и легко проницаемые, что приводит к скоплению крови и жидкости в сетчатке.

Относительно недавно на практике стала применяться специальная форма лазерной терапии, т.н. фотодинамическая терапия . Она основывается на внутривенном введении препарата под названием вертепорфин (Визудин), который откладываясь в стенках сосудов сетчатки, избирательно повышает их чувствительность к лазерному излучению определенной длины волны. Таким образом врачи добиваются целенаправленного действия на патологические новообразованные сосуды и уменьшают степень повреждения здоровых окружающих тканей. В тщательно проведенных сравнительных исследованиях ученые убедительно доказали, что при определенных формах хориоидальной неоваскулярной мембраны фотодинамическая терапия позволяет остановить прогрессирование болезни и добиться улучшения зрения.

В последние годы в лечении больных с субретинальной неоваскулярной мембраной успешно используется препарат, блокирующий действие фактора роста сосудов - луцентис. Препарат в ходе небольшой хирургической манипуляции вводится непосредственно в полость глаза (интравитреально), чтобы преодолеть гематоофтальмический барьер и оказаться в том месте, где он необходим.

Если мембрана небольшая, компактная, расположена в стороне от центра макулы и обнаружена на ранних стадиях, тончайшая микрохирургическая операция субфовеальная эксцизия, хотя и связанная с самым высоким риском осложнений среди других методов лечения ХНВМ, дает наилучший шанс пациенту на улучшение зрения.

Читайте также: