Криптококкоз головного мозга на МРТ

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 20.12.2024

Диагностика связанных с ВИЧ/СПИД инфекций, опухолей головного мозга по КТ, МРТ

а) Определения:
• ВИЧ/СПИД-ассоциированные оппортунистические инфекции, новообразования

б) Визуализация:

1. Общие характеристики манифестации ВИЧ/СПИД:
• Лучший диагностический критерий:
о Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС): накапливающие контраст очаги поражения, часто имеющие геморрагический/некроти-ческий характер и локализующиеся в структуре базальных ганглиев, перивентрикулярного БВ
о Саркома Капоши (СК): объемное образование мягких тканей, локализующееся в коже волосистой части головы, интенсивно накапливающее контраст
о Бактериальные абсцессы (БА): образования с кольцевым характером накопления контрастного вещества и ↑ интенсивности сигнала на ДВИ
о Аспергиллез (Ас): множественные образования с кольцевым характером контрастирования
о Нейросифилис (НС): кортикальные/субкортикальные инфаркты, гранулемы, лептоменингеальное контрастирование
о Доброкачественные лимфоэпителиальные ВИЧ-ассоциированные образования (ДЛО-ВИЧ): множественные кистозные объемные образования обоих околоушных слюнных желез
• Локализация:
о ПЛЦНС: 90% локализованы супратенториально; часто поражаются глубокие ядра серого вещества, перивентрикулярное белое вещество
о СК: лицо, кожа головы и шеи
о БА: обычно в супратенториальных отделах, лобной и теменной областях больших полушарий
о Ас: бассейны кровоснабжения СМА, перфорантных артерий кортикальной/субкортикальной областей, базальных ганглив/таламуса
о НС: кортикальная/субкортикальная локализация, в оболочках мозга
о ДЛО-ВИЧ: околоушные слюнные железы
• Морфология:
о ПЛЦНС: одиночное объемное образование или множественные поражения
о СК: объемное образование мягких тканей с инфильтративным характером роста
о БА: гладкое образование с кольцевым характером накопления контрастного вещества
о Ас: множественные образования, часто расположенные в области бассейна кровоснабжения СМА

(а) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у ВИЧ-положительного пациента с припухлостью кожи волосистой части головы определяется объемное образование мягких тканей с инфильтративным типом роста, вызывающее утолщение кожи волосистой части головы левой лобной области. При биопсии была обнаружена саркома Капоши. Саркома Капоши относится к группе СПИД-определяющих опухолей (СОО).
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у ВИЧ-положительного пациента, поступившего в медицинское учреждение с изменениями чувствительности и судорожным синдромом в лобных долях и таламусе слева определяются крупные зоны ограничения диффузии.

2. КТ признаки манифестации ВИЧ/СПИД:
• Бесконтрастная КТ:
о ПЛЦНС: гиподенсная или гиперденсная зона, ± кровоизлияние, некроз
о СК: утолщение мягких тканей лица и волосистой части головы о БА: гиподенсное объемное образование с перифокальным отеком и масс-эффектом
о Ас: множественные кортикальные/субкортикальные образования низкой плотности; могут сочетаться с кровоизлиянием
о НС: образования изоинтенсивного по отношению к коре сигнала, имеющие периферическую локализацию
о ДЛО-ВИЧ: множественные двусторонние кистозные объемные образования, хорошо отграниченные от окружающих тканей, локализованные в структуре увеличенных околоушных слюнных желез
• КТ с контрастированием:
о ПЛЦНС: кольцевой характер накопления контрастного вещества у пациентов с ВИЧ
о СК: интенсивное накопление контраста объемным образованием в коже волосистой части головы
о БА: накопление контрастного вещества по типу тонкого кольца
о Ас: множественные образования с кольцевым характером контрастирования:
- Контрастное усиление может быть умеренным или интенсивным в зависимости от иммунного статуса
о НС: накапливающие контраст кортикальные очаги поражения ± утолщение твердой мозговой оболочки
о ДЛО-ВИЧ: кистозное образование с тонким ободком накопления контрастного вещества

(а) КТ с контрастированием: у ВИЧ(+) пациента с одиночным объемным образованием, расположенным в области базальных ганглиев, вокруг зоны его центрального некроза определяется слабо заметное накопление контрастного вещества.
(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента вокруг некротического ядра определяется повышение интенсивности сигнала вследствие подострого кровоизлияния. При лимфоме ЦНС редко наблюдаются кровоизлияния или некротические изменения, исключение составляют иммунокомпрометированные пациенты.

3. МРТ признаки манифестации ВИЧ/СПИД:
• Т1-ВИ:
о ПЛЦНС: изо-/гипоинтенсивный сигнал по отношению к коре головного мозга
о СК: локализованное утолщение волосистой части кожи головы, изоинтенсивное по отношению к мышечной ткани
о БА: на ранней стадии заболевания объемное образование, плохо отграниченное от окружающих тканей, имеет гипо-/изоин-тенсивный сигнал, на поздней стадии - гипоинтенсивные центральные отделы
о Ас: гипоинтенсивные объемные образования
- Кровоизлияние: ↑ интенсивности сигнала на Т1-ВИ
• Т2-ВИ:
о ПЛЦНС: изо-/гипоинтенсивный сигнал по отношению к коре, легкий перифокальный отек:
- Возможна неоднородность сигнала, что связано с кровоизлиянием и некрозом
о СК: объемное образование волосистой части кожи головы с сигналом, гипоинтенсивным по отношению к мышечным тканям о БА: капсула с характерным гипоинтенсивным на Т2-ВИ ободком
о Ас: неоднородный сигнал при наличии кровоизлияния о НС: гиперинтенсивные образования/инфаркты в кортикаль-ных/субкортикальных отделах
• ДВИ:
о ПЛЦНС: вариабельное ограничение диффузии
о БА: ↑ сигнала на ДВИ, низкий ИКД
о Ас: ограничение диффузии в стенке абсцесса
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о ПЛЦНС: у пациентов с ВИЧ более часто наблюдается периферийный характер контрастирование образования с центральным некрозом, чем его гомогенный характер
о СК: интенсивное контрастирование объемного образования мягких тканей, локализованного в волосистой части кожи головы
о БА: на ранней стадии - фрагментарный характер контрастирования, на поздней - капсула в виде хорошо очерченной тонкой границы, накапливающей контрастное вещество
о Ас: множественные образования с кольцевым характером контрастирования
о НС: очаги поражения накапливают контрастное вещество; также наблюдается контрастирование вышележащих лептоменинкс/твердой мозговой оболочки
о ДЛО-ВИЧ: четко визуализируемые кистозные образования в околоушных слюнных железах с кольцевым характером накопления контраста
о Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ): образование(я) с атипичным характером контрастирования
• МР-спектроскопия
о ПЛЦНС: ↓ пика NAA, ↑ пика холина
о БА: в области центрального некроза могут наблюдаться пики ацетата, лактата, аланина, сукцината и аминокислот

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Наиболее чувствительным методом является МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о ПЛЦНС: МРТ с контрастным усилением
- ПЭТ или ОФЭКТ с Tl-201 полезны для дифференциальной диагностики стоксоплазмозом
о БА: МРТ с контрастным усилением, ДВИ, МР-спектроскопия

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЛЦНС: гиперметаболизм при ПЭТ с ФДГ/ОФЭКТ с TI-201

(а) MPT, SWI, аксиальный срез: у этого же пациента в выявленных на ДВИ зонах определяются участки кровоизлияния.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента не наблюдается патологического контрастирования мозговой ткани лобных долей или левой части таламуса. При биопсии зоны поражения правой лобной доли был обнаружен инвазивный аспергиллез. Аспергиллезная инфекция вызывает инфекционную васкулопатию, которая приводит к острому инфаркту, кровоизлиянию и церебриту/абсцессу.

в) Дифференциальный диагноз манифестации ВИЧ/СПИД:
1. Токсоплазмоз:
• Контрастируемые участки поражения, симптом «эксцентриковой мишени»
• ПЭТ, ОФЭКТ могут быть полезны при дифференциальной диагностике с ПЛЦНС
2. Метастатическое поражение:
• Часто множественные образования, выраженный вазогенный отек, часто известна первичная опухоль
3. Туберкулез:
• Кольцевой/узловой характер контрастирования очагов поражения коры, на границе серого и белого вещества; в хронической стадии наблюдаются Са-Н-

г) Патология:

1. Общие характеристики манифестации ВИЧ/СПИД:
• Этиология:
о ПЛЦНС: обычно диффузная В-крупноклеточная неходжкинская лимфома:
- Связана с количеством CD4(+) < 100 клеток/мм 3
- У пациентов с подавленным иммунитетом важную роль играет ВЭБ
о СК: вызывается герпесвирусом ВГЧ-8:
- Относится к группе СПИД-определяющих опухолей (СОО)
о БА: наиболее частыми возбудителями заболевания являются Staphylococcus и Streptococcus
о Ас: род Aspergillus = плесневые грибы с септированными гиалиновыми гифами:
- Наиболее частым возбудителем является Aspergillus fumigatus
- Гематогенное распространение из очага в легком или прямое распространение через пазухи
- Инфекционная васкулопатия: острый инфаркт, кровоизлияние, инфекционный церебрит/абсцесс
о НС: заболевание, передающееся половым путем, вызываемое спирохетой Treponema pallidum
о ВСВИ: восстановление иммунитета (спустя несколько недель после начала ВААРТ) → гиперактивный иммунный ответ
- Наиболее частый этиологический фактор - вирус JC (ПМЛ-ВСВИ)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ПЛЦНС: одиночные, множественные объемные образования в больших полушариях головного мозга, центральный некроз/кровоизлияние при ВИЧ
• БА: зависит от стадии; очаги некроза, ободок из воспалительных клеток, грануляционной ткани, перифокальный вазогенный отек
• Ас: геморрагические инсульты с различными воспалительными изменениями
• НС: сифилитические гуммы; некротические объемные образования из грануляционной ткани (аваскулярные), хорошо отграниченные от окружающих тканей

3. Микроскопия:
• ПЛЦНС: мелкоклеточный с нерасщепленными ядрами или крупноклеточный иммунобластический тип лимфомы:
о Высокое ядерно-цитоплазматическое отношение
о Ангиоцентрический рост: окружает и инфильтрирует сосуды и периваскулярные пространства
• СК: диффузное распространение виментина; опухоль «на ножке», изъязвленная форма или их сочетание
• БА: грануляционная ткань вокруг некротического ядра
• Ас: ветвящиеся под острым углом септированные гифы:
о Проникают в кровеносные сосуды, распространяются по ходу внутренней эластической мембраны
• НС: лептоменингит, мультифокальный артериит:
о Церебральные гуммы; инфильтрация мозговых оболочек и головного мозга лимфоцитами и плазматическими клетками

д) Клиническая картина:

1. Проявления манифестации ВИЧ/СПИД:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ПЛЦНС: летаргия, спутанность сознания, головная боль, судорожные приступы, очаговый двигательный дефицит
о СК: обычно протекает бессимптомно; симптомы могут появляться при изъязвлении образования или появлении локального масс-эффекта
о БА: наиболее частым симптомом является головная боль:
- Судорожные приступы, очаговая неврологическая симптоматика
о Ас: судорожные приступы, изменения психического состояния, очаговая симптоматика
о НС: часто протекает бессимптомно:
- Головные боли, судорожные приступы, изменения личности, спутанность сознания
о ДЛО-ВИЧ: двусторонние объемные образования в области околоушных слюнных желез
• Клинический профиль:
о ПЛЦНС: CD4(+) < 100 клеток/мм 3
- СМЖ: плеоцитоз, ↑ содержания белков; моноклональные лимфоциты с признаками злокачественности при цитологическом исследовании
- ПЦР: амплифкация ДНК ВЭБ в СМЖ
о СК: низкое число CD4 (например, < 150-200 клеток/мм 3 )
о НС: СМЖ - ↑ числа лейкоцитов, положительный VDRL-тест и/или положительный анализ на антитела к Т. pallidum

2. Демография:
• Эпидемиология:
о ПЛЦНС: второе по частоте объемное образование после токсоплазмоза у пациентов со СПИД:
- 2-6% пациентов со СПИД
о СК: ↓ распространенности СПИД-ассоциированной СК, что, возможно, обусловлено применением ВААРТ
о БА: у пациентов со СПИД встречается относительно нечасто
о НС: встречается примерно у 1,5% популяции со СПИД
о ДЛО-ВИЧ: 5% ВИЧ(+) пациентов
о ВСВИ: 25-35% ВИЧ(+) пациентов, у которых начинается ВААРТ

3. Лечение:
• ПЛЦНС: для постановки окончательного диагноза необходима стереотаксическая биопсия головного мозга:
о ВААРТ в сочетании с лучевой терапией
• СК: основным методом лечения является лучевая терапия
• БА: хирургическое дренирование, антибактериальная терапия
• Ас: хирургическое лечение, антимикотическая терапия
• НС: пенициллин ± стероидные препараты
• ДПЛ-ВИЧ: при использовании ВААРТ наблюдается тенденция к полному или частичному излечению

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Рассмотрите возможность проведения МРТ с ДВИ, МР-спектроскопии, ПЭТ/ОФЭКТ для того, чтобы дифференцировать оппортунистические инфекции от злокачественных образований
2. Советы по интерпретации изображений:
• У пациентов с ВИЧ дифференциальная диагностика между ПЛЦНС и токсоплазмозом представляет достаточную трудность
о Могут быть полезны ПЭТ/ОФЭКТ
• Для подтверждения бактериальных абсцессов, аспергиллеза, нейросифилиса может потребоваться хирургическая биопсия

ж) Список литературы:
1. Bilgrami М et al: Neurologic diseases in HIV-infected patients. Handb Clin Neurol. 121:1321-44, 2014
2. Gobert A et al: [HIV-related malignancies: state of art ] Bull Cancer. 101(1 0:1020-9, 2014
3. Rios A: HIV-related hematological malignancies: a concise review. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 14 Suppl: S96-103, 2014

Криптококкоз головного мозга на МРТ

Диагностика криптококкоза головного мозга на МРТ

а) Определение:
• Инфекция, вызываемая Cryptococcus neoformans
• Оппортунистический микоз, который обычно поражает ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных пациентов
• Инфекционное заболевание легких, характеризующееся распространением циркулирующих критококков в субарахноидальные и периваскулярные пространства = лептоменингит

1. Общие характеристики криптококкоза головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение периваскулярных пространств в глубоких ядрах у пациента со СПИД, часто без накопления контрастного вещества
о Степень контрастного усиления не зависит от клеточного иммунитета хозяина:
- Иммунокомпрометированные пациенты: обычно контрастирование отсутствует
о Возможно выявление лептоменингеальных, милиарных контрастируемых узелков или криптококков
• Локализация:
о Периваскулярные пространства (ПВП)
о Криптококки распространяются по ходу ПВП в глубокие отделы головного мозга: базальные ганглии (БВ), таламус, ствол мозга, мозжечок, зубчатое ядро, перивентрикулярное белое вещество (БВ)
• Размеры: от 2-3 мм до 3-4 см
• Морфология: мелкие поражения округлой или овальной формы:
о Могут сливаться с образованием желатинозных псевдокист или «мыльных пузырей»

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации: МРТ с контрастирование

3. КТ признаки криптококкоза головного мозга:
• КТ с контрастированием: часто нормальная визуализационная картина:
о Редко слабовыраженное лептоменингеальное или милиарное контрастирование

4. МРТ признаки криптококкоза головного мозга:
• Т2-ВИ: заполненные грибами ПВП имеют изоинтенсивный по отношению к СМЖ сигнал
• FLAIR: множественные двусторонние мелкие кистозные поражения:
о Ликворная интенсивность сигнала, возможно выявление тонкого гиперинтенсивного ободка
о Возможно образование желатинозных псевдокист:
- БГ, таламус, ствол мозга, мозжечок, перивентрикулярное и субкортикальное БВ
о Криптококкома: гиперинтенсивное поражение
• Постконтрастные Т1-ВИ: характер контрастирования зависит от иммунного статуса хозяина:
о Типично отсутствие контрастного усиления
о Возможно выявление контрастирования лептоменинкс
о Криптококкома: кольцевой или солидный характер контрастирования
о Редко: милиарные или лептоменингеальные накапливающие контраст узелки

в) Дифференциальная диагностика:

1. Приобретенный токсоплазмоз:
• Множественные объемные образования с кольцевым характером контрастирования + перифокальный отек
• Обычно поражаются БГ и полушария головного мозга

2. Туберкулез:
• Базилярный менингит + повреждения в мозговой паренхиме (туберкуломы)
• Туберкулемы могут иметь гипоинтенсивный на Т2-ВИ сигнал

3. Первичная лимфома ЦНС:
• Контрастирование поражения(й), часто локализующихся вдоль эпендимальной поверхности
• Гипоинтенсивная на Т2-ВИ опухоль

4. Нейросаркоидоз:
• Лептоменингиальное контрастирование ± дуральные поражения

5. Расширенные периваскулярные пространства:
• Типичная локализация, вблизи передней спайки
• Ликворная интенсивность сигнала на всех МР-последовательностях
• Могут быть неотличимы от криптококкового поражения

(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента со СПИД и криптококковым менингитом в обоих полушариях определяются расширенные периваскулярные пространства, имеющие гиперинтенсивные ободки. Гидроцефалия является частым осложнением данного инфекционного заболевания.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается субэпендимальное контрастное усиление по ходу передних рогов боковых желудочков, а также лептоменингиальное контрастирование узлового характера. Характер патологического накопления контрастного вещества при криптококкозе зависит от состояния клеточного иммунитета хозяина.

г) Патология:
1. Общие характеристики криптококкоза головного мозга:
• Этиология:
о Криптококки обнаруживаются в фекалиях млекопитающих и птиц
о При СПИД криптококковое поражение ЦНС связано с гематогенным распространением из легких
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Желатинозный слизистый компонент (псевдокисты), расположенный в или рядом с расширенными ПВП в БГ, среднем мозге, БВ
3. Микроскопия:
• Толстые полисахаридные капсулы окрашиваются тушью

1. Проявления криптококкоза головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы: о Наиболее часто: головная боль
• Другие признаки/симптомы:
о Судороги, затуманенность зрения, очаговый неврологический дефицит (редко)
• Клинический профиль:
о Люмбальная пункция: ↑ давление СМЖ, ↓ глюкозы, ↑ белка, лейкоцитоз от легкой до умеренной степени выраженности
о Окрашивание тушью: высокоспецифичный тест

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Третья по частоте инфекция, выявляемая у больных СПИД (ВИЧ > токсоплазмоз > криптококкоз)
- У 10% пациентов со СПИД имеется криптококкоз
- Обычно возникает при уровне CD4 < 50-100 клеток/мкл
о Криптококковый менингит »> криптококкома

3. Лечение:
• Противогрибковые средства (амфотерицин)

е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Предполагайте криптококкоз при расширении ПВП у больных СПИД

ж) Список литературы:
1. Gottumukkala RV et al: Imaging of the brain in patients with human immunodeficiency virus infection. Top MagnReson Imaging. 23(5):275-91, 2014
2. Starkey J et al: MRI of CNS fungal infections: review of aspergillosis to histoplasmosis and everything in between. Clin Neuroradiol. 24(3):217-30, 2014
3. Corti M et al: Magnetic resonance imaging findings in AIDS patients with central nervous system cryptococcosis. Rev Iberoam Micol. 25(4):21 1-4, 2008

а) Терминология:
• Инфекция, вызываемая Cryptococcus neoformans
• Оппортунистический микоз, который обычно поражает ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных пациентов
• Криптококки распространяются по ходу ПВП в глубокие отделы головного мозга: базальные ганглии (БВ), таламус, ствол мозга, мозжечок, зубчатое ядро, перивентрикулярное белое вещество (БВ)

б) Визуализация криптококкоза головного мозга:
• Расширение периваскулярных пространств в глубоких ядрах у пациента со СПИД, часто без накопления контрастного вещества:
о Степень контрастного усиления не зависит от клеточного иммунитета хозяина
• Возможно выявление милиарных или лептоменингеальных контрастируемых узелков + желатинозных псевдокист
• Криптококкома: кольцевой или солидный характер контрастирования
• Расширение ПВП у больных СПИД → предполагайте криптококкоз
• Четыре характерные визуализационные картины: милиарные накапливающие контраст паренхиматозные узелки, лептоменингеально-цистернальные узелки, криптококкома, желатинозные псевдокисты

(а) На рисунке коронального среза определяются множественные расширенные периваскулярные пространства (Вирхова-Робина), заполненные грибковым и слизистым содержимым, что превращает их в желатинозные псевдокисты, которые характерны для криптококковой инфекции при СПИД.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у иммунокомпрометированного пациента с криптококковым менингитом определяются множественные расширенные периваскулярные пространства. Желатинозные псевдокисты наиболее часто расположены в базальных ганглиях и таламусах, но могут выявляться в стволе мозга, мозжечке и больших полушариях. (а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента со СПИД и криптококковым менингитом в обоих полушариях определяются расширенные периваскулярные пространства, имеющие гиперинтенсивные ободки. Гидроцефалия является частым осложнением данного инфекционного заболевания.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается субэпендимальное контрастное усиление по ходу передних рогов боковых желудочков, а также лептоменингиальное контрастирование узлового характера. Характер патологического накопления контрастного вещества при криптококкозе зависит от состояния клеточного иммунитета хозяина.

в) Дифференциальная диагностика:
• Приобретенный токсоплазмоз
• Туберкулез
• Первичная лимфома ЦНС

г) Клиническая картина криптококкоза головного мозга:
• Инфекционное поражение ЦНС, связанное с гематогенным распространением возбудителя из легких
• Головная боль является наиболее частым симптомом
• Наиболее частая грибковая инфекция у пациентов со СПИД
• Третья по частоте инфекция, выявляемая у больных СПИД (ВИЧ > токсоплазмоз > криптококкоз)
• Окрашивание тушью: высокоспецифичный тест:
о Титры антигена соответствуют тяжести болезни

Криптококкоз легких ( Болезнь Буссе-Бушке , Европейский бластомикоз , Лёгочный торулёз )

Криптококкоз лёгких – это тяжёлый микоз органов дыхания, возникающий преимущественно у больных с тяжелыми иммунными нарушениями, инфицированных патогенными дрожжеподобными грибами рода Cryptococcus. По клиническому течению напоминает пневмонию, проявляется кашлем, одышкой, лихорадкой, кровохарканьем. В ряде случаев криптококкоз легких протекает бессимптомно. Заболевание диагностируется с помощью рентгенографии и КТ органов грудной клетки, лабораторных методов исследования. Назначается консервативная антифунгальная терапия, при необходимости выполняется хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Криптококкоз лёгких (лёгочный торулёз, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке) относится к оппортунистическим инфекциям, протекает в острой, подострой или хронической форме, развивается у лиц, страдающих иммунодефицитами. Является маркёром СПИДа. Распространён повсеместно. В течение 20 последних лет наблюдается значительный рост заболеваемости. Около 1 миллиона случаев болезни регистрируется ежегодно, 70-90% из них – у ВИЧ-инфицированных пациентов, 10-25% – у больных лимфомой Ходжкина. Две трети заболевших составляют мужчины в возрасте от 30 до 60 лет. Дети страдают редко.

Причины

Возбудителем болезни являются дрожжеподобные грибы рода Cryptococcus, представители вида Cryptococcus neoformans. Природным резервуаром инфекции служат птицы (голуби, воробьи, канарейки, длиннохвостые попугаи и некоторые другие). Патогены обнаруживаются в помёте. У самих птиц заболевание не развивается. Криптококки обладают устойчивостью к высокой и низкой температуре окружающей среды, длительно сохраняются в почве и попадают в организм человека при вдыхании частиц пыли.

Микромицеты нередко населяют слизистые оболочки респираторного тракта в качестве сапрофитов. Криптококкоз возникает на фоне выраженной иммуносупрессии (менее 200 лимфоцитов CD 4 в 1 мкл). Патологический процесс развивается у 5-20% больных СПИДом и является одним из критериев этого состояния. Реже заболевают пациенты с гемобластозами и реципиенты органов и тканей. Среди гематологических больных индуцированная криптококками инфекция чаще встречается у страдающих лимфогранулёматозом.

Патогенез

Криптококкоз развивается на фоне угнетения клеточного звена иммунитета. Патогены активно размножаются, вызывают первичное воспаление лёгочной паренхимы. В воспалительный процесс нередко вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Инфекция гематогенным путём распространяется по организму, возникают тяжёлые поражения головного мозга, внутренних органов. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются очаги инфильтрации лёгочной ткани, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, распадающиеся гранулёмы, в центре которых находятся скопления дрожжеподобных грибов.

Симптомы криптококкоза лёгких

По клиническим проявлениям болезнь напоминает пневмонию. Тяжесть течения патологии широко варьируется. Иммунокомпетентные лица переносят респираторный криптококкоз легко, симптомы патологии выражены слабо или отсутствуют. Повышение температуры до субфебрильных цифр, продолжительный сухой кашель могут купироваться самостоятельно, без медикаментозного лечения. Признаки интоксикации не обнаруживаются. Последствия перенесённой инфекции обычно выявляются случайно при плановом рентгенологическом исследовании лёгких.

Патологический процесс у иммунокомпроментированных больных развивается бурно. Чаще первично наблюдается поражение центральной нервной системы по типу менингоэнцефалита с последующей диссеминацией. Криптококкоз лёгких с клинической картиной тяжёлой пневмонии встречается реже. Пациента беспокоит фебрильная лихорадка, сопровождающаяся тупыми ноющими болями в груди. Воспалительная реакция плевры проявляется нарастанием интенсивности болевого синдрома, усилением боли при глубоком вдохе, кашле, физической нагрузке.

Кашель продуктивный, мокрота выделяется в умеренном количестве, часто присутствует кровохарканье. Характерно быстрое нарастание признаков дыхательной недостаточности вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома. Увеличивается частота дыхания и сердечных сокращений. Одышка возникает при малейшей физической нагрузке и в покое. Больные жалуются на выраженную общую слабость, потливость. При подостром течении патологии и хронизации процесса кроме постоянного кашля со скудной мокротой наблюдается постепенное значительное снижение массы тела.

Осложнения

При иммуносупрессии первичный лёгочный криптококкоз часто приводит к дальнейшему распространению инфекции и развитию диссеминированного процесса с поражением головного мозга, почек и других органов. Без специфического лечения летальность достигает 100%, от этой патологии погибает около 40% ВИЧ-инфицированных. Непосредственными причинами летального исхода также могут становиться лёгочное кровотечение и острая дыхательная недостаточность. Хронически текущий процесс провоцирует формирование пневмосклероза, появление плевродиафрагмальных сращений. Нарушается экскурсия лёгких, постепенно развивается хроническая лёгочно-сердечная недостаточность.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на криптококкоз осуществляют врачи-инфекционисты. При опросе и изучении медицинской документации уточняют иммунный статус пациента. При сборе анамнеза учитывают профессиональный маршрут и увлечения больного. Криптококкоз органов дыхания часто развивается у голубеводов, заводчиков канареек или попугаев. Осмотр и физикальное исследование позволяют выявить неспецифические признаки микотической пневмонии. Аускультативно определяются влажные хрипы с обеих сторон. При присоединении плеврита появляется резкое ослабление дыхания и укорочение перкуторного звука на стороне поражения. Окончательный диагноз выставляется на основании данных следующих диагностических методик:

Лучевые исследования. На рентгенограммах и компьютерных томограммах лёгких обнаруживаются множественные участки лёгочной инфильтрации. Инфильтраты чаще располагаются в нижних долях обоих лёгких, язычковых сегментах слева и средней доле справа. В некоторых из них определяются полости распада. Иногда имеются признаки выпота в плевральных полостях, двухсторонняя милиарная диссеминация. Криптококкоз с бессимптомным течением рентгенологически выявляется в виде одиночного объёмного опухолевидного образования (криптококкомы).
Бактериологические анализы. Выполняется микроскопия мокроты, полученного при бронхоскопии бактериального лаважа и биопсийного материала, крови. При окрашивании тушью визуализируются крупные (до 20 мкм) тканевые формы микромицетов, заключённые в плотную прозрачную капсулу. Посев материала на стандартные питательные среды даёт рост колоний криптококков в течение 3-10 дней.
Серологическая диагностика. Методы латекс-агглютинации и ИФА применяются для обнаружения антигена грибов (глюкуроноксиломаннана) в сыворотке крови пациента. С помощью ПЦР устанавливаются специфические фрагменты ДНК криптококка. Данный метод серодиагностики обладает высокой точностью, может использоваться для мониторинга лечения заболевания.

Все ВИЧ-инфицированные пациенты с количеством СD4-клеток ниже 200 на 1 мкл подлежат обследованию на криптококкоз. Патологию следует дифференцировать с лимфомой, диссеминированным туберкулёзом, пневмоцистной пневмонией. Больным назначаются консультации фтизиатра, пульмонолога, онколога, гематолога. С учетом частоты поражения ЦНС, тяжести течения торулёзного менингоэнцефалита пациентам необходим осмотр невролога.

Лечение криптококкоза лёгких

Обычно проводится консервативная терапия антифунгальными препаратами. Хирургическое вмешательство считается нецелесообразным, выполняется редко. Как правило, резецируют одиночные крупные криптококкомы. Схемы и длительность лечения зависят от формы и тяжести течения патологии, иммунного статуса пациента. Антимикотики используют для предотвращения диссеминации процесса и опасного для жизни поражения ЦНС. Принципы антифунгальной терапии криптококкового микоза органов дыхания определяются состоянием иммунной системы больного:

Ведение иммунокомпетентных пациентов. Случайно обнаруженный бессимптомный или малосимптомный криптококкоз лёгких обычно купируется самостоятельно. Осуществляется наблюдение больных с мониторированием титра криптококковых антигенов крови. Иногда назначается лечение флуконазолом сроком от 3 до 6 месяцев.
Лечение иммунокомпроментированных больных. При изолированной лёгочной форме болезни применяются препараты класса азолов длительными курсами. Сочетание криптококковой пневмонии с менингоэнцефалитом или диссеминированный процесс являются показаниями для назначения комбинированной терапии азолами и флуцитозином.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от наличия или отсутствия иммунных расстройств. Лица с нормально функционирующим иммунитетом легко переносят криптококкоз, в исходе наблюдается полное выздоровление. У пациентов, страдающих иммунными нарушениями, часто развивается диссеминированный процесс, что существенно уменьшает шансы на выздоровление и увеличивает риск летального исхода. Особенно опасен криптококкоз для ВИЧ-инфицированных больных, не получающих антиретровирусную терапию. Первичная профилактика микоза не разработана. Пациентам с криптококкозом, инфицированным ВИЧ, показано регулярное наблюдение инфекциониста и пожизненный приём флуконазола.

1. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Российские национальные рекомендации. – 2009.

2. Генерализованное течение криптококкоза у ВИЧ-инфицированных/ Ермилов В.В., Смирнов А. В., Редькина Н. А., Шманёва Т. А., Почепцов А. Я., Великородная Ю. И., Евсюков О. Ю.// Вестник ВолгГМУ. – 2012 – 1(41).

3. Генерализованный криптококкоз внутренних органов/ Аснер Т.В., Калягин А.Н., Зимина И.А., Горбачева М.В., Свистунов В.В.// Сибирский медицинский журнал. – 2009.

4. Криптококковая инфекция у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных лиц: состояние проблемы/ Козько В.Н., Гаврилов А.В. Загороднева О.В, Сохань А.В., Копейченко Я.И., Запорожская В.В.// Медицина сегодня и завтра. – 2010 - №2-3.

Карциноматозный менингит ( карциноматоз мозговых оболочек , неопластический менингит )

Карциноматозный менингит — поражение мозговых оболочек метастазами раковой опухоли. Происходит при диссеминации опухолевых клеток, носит мелкоочаговый диффузный характер. Клинически проявляется симптоматикой менингита с дисфункцией черепных нервов, расстройством сознания. Карциноматозный менингит диагностируется по результатам анализа цереброспинальной жидкости, данным церебральной МРТ. Лечение паллиативное: симптоматическое (противорвотные, диуретики, антиконвульсанты, глюкокортикостероиды), химиотерапевтическое (метотрексат), лучевое.

Название «карциноматоз» обозначает метастазирование карциномы. Однако в русскоязычной литературе по неврологии и онкологии термином «карциноматозный менингит» принято обозначать все метастатические раковые поражения церебральных оболочек. Синонимичными названиями являются неопластический менингит, лептоменингеальные метастазы, карциноматоз церебральных оболочек. Метастазы в оболочки мозга наблюдаются в 5-8% случаев всех злокачественных опухолей. Наиболее часто в оболочки метастазируют меланомы и бронхогенные карциномы. У 50% пациентов манифестация менингита выступает первым клиническим проявлением диссеминации онкологического процесса. В отдельных случаях карциноматозный менингит опережает даже появление клинической симптоматики, обусловленной первичной раковой опухолью.

Причины карциноматозного менингита

Источником метастазов выступают различные по локализации и гистологическому типу злокачественные новообразования. Первичным очагом чаще является рак лёгких, карцинома бронха, рак молочной железы, меланома, реже — рак желудка, гепатоцеллюлярная карцинома, рак почки. Опухолевые клетки первичного образования попадают в церебральные оболочки с током крови. Обычно происходит многоочаговое поражение, имеющее распространённый характер или ограниченное определённым участком. В половине случаев карциноматозный менингит сочетается с одновременным образованием метастазов в веществе головного мозга, у 65% онкобольных — с метастазированием во внутренние органы.

Попавшие в церебральные оболочки раковые клетки размножаются в тканях оболочек, лептоменингеальном пространстве. Раздражение оболочек обуславливает возникновение классического менингеального синдрома. Образование метастатических очагов в подоболочечном пространстве, заполненном цереброспинальной жидкостью (ликвором), приводит к нарушению ликвороциркуляции, возникает внутричерепная гипертензия. В результате затруднения ликворооттока формируется гидроцефалия. Нарастающее повышение внутричерепного давления вызывает развитие жизнеугрожающих осложнений: отёка церебрального вещества, дислокацию мозговых структур.

Симптомы карциноматозного менингита

В типичных случаях происходит постепенное усугубление неврологической симптоматики. Базовые клинические проявления: головная боль, тошнота, нарушения функции черепно-мозговых нервов, расстройства сознания, эпилептические пароксизмы, атаксия. Головная боль интенсивная, сопровождается рвотой, не зависящей от приёма пищи, не приносящей облегчения больному. Возможны глазодвигательные нарушения, парез лицевого нерва, затруднения глотания, изменение голоса (дисфония) и речи (дизартрия).

Преходящее психомоторное возбуждение сменяется вялостью, сонливым состоянием. При сопутствующем внутримозговом поражении возникает соответствующая очаговая симптоматика. Менингеальный синдром помимо интенсивной цефалгии проявляется гиперестезией (повышенной чувствительностью к звукам, свету, прикосновениям), тоническими феноменами: ригидностью (тоническим напряжением) затылочных мышц, вынужденной позой больного с согнутыми и приведёнными к туловищу конечностями, запрокинутой назад головой.

Прогрессирующий карциноматозный процесс обуславливает тяжёлые нарушения сознания вплоть до комы. Нарастающая интракраниальная гипертензия, гидроцефалия осложняются развитием отёка головного мозга. В результате масс-эффекта происходит смещение церебральных структур в направлении большого затылочного отверстия. Возникает опасность сдавления церебрального ствола, расположенных в нём жизненно важных регуляторных центров: сердечно-сосудистого, дыхательного. Последнее осложнение зачастую является причиной гибели пациента.

Диагностировать карциноматозный менингит непросто, поскольку его симптоматика сходна с менингитами другой этиологии. Клиника, имитирующая оболочечный карциноматозный процесс, возникает у онкобольных вследствие развития паранеопластического синдрома, дисметаболических нарушений, обусловленных раковым поражением внутренних органов. В ряде случаев неврологическая симптоматика выступает осложнением химиотерапевтического и радиологического лечения первичного опухолевого очага. Поэтому диагноз не может устанавливаться неврологом исключительно по клиническим признакам. Необходимы следующие дополнительные исследования:

МРТ головного мозга. Диагностирует гидроцефалию, при наличии масс-эффекта — смещение мозговых структур. Определяет повышение плотности оболочек, наличие в них мелких очагов. Более информативна МРТ с контрастированием, позволяющая выявить накопление контраста в оболочечных тканях, субарахноидальных пространствах.
Люмбальная пункция. Проводится для забора ликвора только после исключения отёка и дислокации по данным МРТ. Исследование цереброспинальной жидкости обнаруживает повышение концентрации белка без наличия воспалительных изменений. Выявление раковых клеток при первой пункции достигает 45-50%. В случае отрицательного результата проводятся повторные пункции, помогающие определить наличие злокачественных клеток ещё у 40% пациентов.

Отсутствие возможности томографической нейровизуализации диктует необходимость проведения эхоэнцефалографии. Обследование не позволяет установить топику и генез поражения, но даёт возможность оценить степень внутричерепной гипертензии, выявить дислокационный синдром. Дифференцировать карциноматозный менингит следует с оболочечной формой нейролейкоза, инфекционными менингитами, менингоэнцефалитами.

Лечение карциноматозного менингита

Поскольку менингеальные метастазы являются результатом раковой диссеминации, возможна лишь паллиативная терапия. Она состоит в лечении цитостатическими химиопрепаратами, радиотерапии и комбинации этих методик.

Химиотерапия. В качестве препарата выбора хорошо зарекомендовал себя метотрексат. Параллельно с системной химиотерапией может выполняться локальное введение цитостатика, осуществляемое эндолюмбально или путём пункции желудочков.
Радиотерапия. Необходимо облучение всего головного мозга. Рекомендуемая суммарная доза 30-40 Гр. Лечение проводится отдельными процедурами в течение 2-4 недель.

С учетом клинических проявлений осуществляется симптоматическая терапия. Для купирования рвоты используются противорвотные препараты, для понижения внутричерепного давления — мочегонные, профилактика отёка мозга осуществляется комбинацией мочегонных с кортикостероидами. Судорожный синдром является показанием к назначению антиконвульсантов, при психомоторном возбуждении необходимо введение седативных препаратов.

При отсутствии терапии карциноматозный менингит в течение двух месяцев становится причиной гибели больного. Корректное паллиативное лечение способно привести к временной частичной ремиссии, продлить жизнь пациентов в среднем до 6 месяцев. Длительность жизни более 12 месяцев со времени диагностирования заболевания наблюдалась лишь у 15% больных. 50% летальных исходов связаны с поражением ЦНС, 50% – с патологией внутренних органов. Большое профилактическое значение имеет онконастороженность пациентов и врачей, поскольку предупредить карциноматозный процесс можно путем своевременного выявления и радикального лечения первичного новообразования.

Читайте также: