Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки. Иннервация двенадцатиперстной кишки.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Приглашаем принять участие в цикле профильных олимпиад, профессиональных и творческих конкурсов. Ульяновский государственный университет проводит цикл профильных олимпиад, профессиональных и творческих конкурсов. Победители и призеры данных олимпиад и конкурсов при поступлении в УлГУ на любые направления и специальности в соответствии с Правилами приема получат дополнительные 5 баллов к сумме баллов ЕГЭ.Подробнее.

Темы практических занятий («Лечебное дело»)

Занятие 1. Топография передне-боковой стенки живота. Слабые места. Границы передне-боковой стенки живота, деление на области, проекция органов на переднюю брюшную стенку (схема).

Послойная топография передне-боковой стенки живота. Топография сосудисто-нервных стволов передне-боковой стенки живота.

Образование влагалища прямой мышцы живота выше и ниже дугообразной Дугласовой линии (схема).

Классификация разрезов на брюшной стенке (схема). Требования к проведению лапаротомии.

Анатомо-клиническая характеристика слабых мест передней брюшной стенки (белая линия живота, пупочное кольцо, подреберный треугольник Волынского, сухожильные перемычки прямых мышц живота, полулунная Спигелиева линия, паховый промежуток, паховые ямки).

Топография подвздошно-паховой области, пахового треугольника (схема).

Внутренний рельеф передне-боковой стенки живота (схема).

Паховый промежуток и его формы.

Паховый канал, его стенки, содержимое, внутреннее и наружное кольцо. Строение пахового канала у здоровых людей и у больных (схема по П.А.Куприянову)

Образование пахового канала в процессе опускания яичка.

Топография сосудистой лакуны. Стенки бедренного канала, внутреннее и наружное кольцо.

Занятие 2. Хирургическая анатомия паховых, пупочных и бедренных грыж. Грыжесечение, пластика.

Грыжи, механизмы образования врожденной, скользящей, ущемленной грыж.

Общие правила при грыжесечениях, этапы операций, обезболивание.

Грыжи белой линии живота, техника операционного лечения.

Техника пластики при пупочных грыжах по Лексеру, Мейо, Сапежко.

Паховые грыжи и хирургическая анатомия доступа к паховым грыжам

Пластика передней стенки пахового канала без его вскрытия.

Пластика передней стенки пахового канала со вскрытием его по Мартынову, Боброву, Жирару, Спасокукоцкому, шов Кимбаровского. Преимущества и недостатки этих способов.

Пластика задней стенки пахового канала по Бассини, Кукуджанову. Преимущества и недостатки этих способов.

Особенности техники оперативного лечения при врожденной паховой грыже, а также скользящих и ущемленных грыжах. Техника оперативных вмешательств при бедренных грыжах бедренным и паховым способом.

Занятие 3. Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости.

Понятие “брюшная полость”, границы, деление на этажи.

Свойства брюшины, отношение органов к брюшине. Ход брюшины на сагиттальном разрезе (схема).

Ход брюшины в верхнем этаже брюшной полости (пространства, щели, сумки, сальники и их практическое значение).

Топография печени. Синтопия, скелетотопия. Особенности кровоснабжения и иннервации, лимфоотток.

Топография желчного пузыря и желчных путей. Треугольник Кало (схема).

Топография желудка. Синтопия, скелетотопия. Связочный аппарат зоны кровоснабжения, особенности иннервации, лимфоотток.

Топография двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, кровоснабжение. Варианты впадения протоков в двенадцатиперстную кишку.

Топография селезенки. Синтопия, скелетотопия, связочный аппарат, кровоснабжение и иннервация.

Особенности производства ревизии органов брюшной полости при верхней лапаротомии.

Занятие 4. Операции на органах верхнего этажа брюшной полости.

Оперативные доступы к желудку, печени, желчному пузырю, 12-типерстной кишке, селезенке, поджелудочной железе.

Показания к ушиванию раны желудка.

Техника наложения погружных швов - перитонизация. Нарисовать схему.

Нарисовать схему выполнения шва Шмидена и Альберта.

Особенности ушивания раны желудка. Возможные осложнения и ошибки.

Техника формирования гастростомии по Витцелю.

Техника формирования переднего и заднего гастроэнтероанастомозов.

Техника резекции желудка по Б-I и Б-II.

Показания к спленэктомии. Оперативные приемы при спленэктомии. Шов селезенки.

Меры предосторожности при рассечении диафрагмально-селезеночной связки и при рассечении желудочно-селезеночной связки.

Техника обработки ножки селезенки.

Занятие 5. Топографическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости. Общие принципы наложения кишечных швов.

Топография нижнего этажа брюшной полости (боковые каналы, брыжеечные синусы, карманы), практическое значение.

Различие между тонкой и толстой кишкой, практическое значение.

Топография тощей и подвздошной кишки. Особенности кровоснабжения, иннервация, лимфоотток.

Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка (схема). Варианты расположения червеобразного отростка, практическое значение.

Топография различных отделов толстой кишки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

Ревизия органов брюшной полости. Особенности ревизии при средней лапаротомии. Метод Губарева.

Определение приводящей и отводящей петель тонкой кишки способом Вильямса-Губарева.

Кишечные швы. Требования к наложению кишечных швов.

Различие в наложении швов: ручные - а) однорядный, б) двухрядный, в) трехрядный (на толстый кишечник). Механический.

Кишечные швы Ламбера, Шмидена, Альберта, Черни, Пирогова-Бира, Матещука, Кирпатовского.

Техника ушивания ран тонкой и толстой кишки.

Занятие 6. Операции на органах брюшной полости

Перечислить доступы к органам брюшной полости. Знать их послойную топографию.

Техника выполнения пункции брюшной полости.

Дать определение кишечного шва.

Перечислить основные требования к кишечному шву. Знать различные виды швов.

Варианты расположения червеобразного отростка. Признаки его нахождения.

Типичная и атипичная аппендэктомия.

Показания к резекции кишки.

Техника мобилизации кишки.

Виды кишечных анастомозов. Техника формирования анастомозов со вскрытием и без вскрытия просвета органа.

Показания и техника наложения противоестественного заднего прохода.

Техника резекции кишки (этапы операций). Способы мобилизации кишки.

Техника формирования анастомозов “конец в конец”, “конец в бок”,“бок в бок”.

Аппендэктомия. Доступы при аппендэктомии (по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову и по Леннандеру). Особенности ретроградной аппендэктомии.

Техника резекции толстой кишки.

15. Операция наложения калового свища и противоестественного заднего прохода.

Занятие 7. Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Техника оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства.

1. Поясничная область, Слабые места латерального отдела поясничной области.

2. Границы треугольника Пти и Лесгафта-Грюнфельда, их содержимое и значение.

3. Пути распространения воспаления из поясничной области и их практическое значение.

4. Забрюшинное пространство: кровеносные сосуды и нервы, фасции и клетчаточные слои.

5. Схема послойного строения забрюшинного пространства по Г.Стромбергу.

Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому, методика выполнения, возможные осложнения.

7. Топография почек, надпочечников, мочеточников (голо-, скелетостомия).

8. Сосуды забрюшинного пространства. Схема ветвей брюшного отдела аорты, образование нижней полой вены. Образование грудного лимфатического протока. Оперативные доступы при операциях на почках, мочеточниках. Их сравнительная характеристика.

10. Нефрэктомия. Последовательность обработки элементов “ножки” почки.

11. Нефропексия. Различные виды нефропексий.

12. Пиелотомия и пиелолитотомия.

13. Декапсуляция почки.

14. Основы трансплантации почки.

15. Шов мочеточника.

16. Пути распространения инфекции в области.

Занятие 8. Топографическая анатомия малого таза и промежности.

Понятие “таз”, границы, деление его на большой и малый таз.

Ход брюшины в мужском и женском тазу. Брюшные складки, карманы. Отношение органов малого таза и брюшины.

Топография органов малого таза у мужчин. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация.

Топография органов малого таза у женщин. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация.

Клетчаточные пространства таза. Пути распространения мочевых и гнойных затеков. Разрезы для дренирования флегмон таза.

Топография мочеполовой диафрагмы. Диафрагма таза. Значение их в фиксации органов малого таза. Седалищно-прямокишечная ямка. Разрезы для вскрытия парапроктита.

Топография канала Алькока.

9. Топография тазовых отделов мочеточников. Практическое значение взаимоотношения их с подвздошными сосудами и маточными артериями при выполнении операций. Опасность повреждения мочеточников при операциях на органах малого таза. Доступы к тазовому отделу мочеточников.

Занятие 9. Операции на органах таза и промежности.

Топография мочеиспускательного канала у мужчин.

Топография мочеиспускательного канала у женщин.

Топография прямой кишки. Особенность артериального кровоснабжения и венозного оттока, лимфоотток. Значение изгибов прямой кишки в диагностике ее заболеваний.

Показания и техника выполнения цистотомии, цистостомии.

Показания и техника выполнения простатэктомии.

Операция при внематочной беременности.

Блокада по Школьникову- Селиванову- Цодыксу.

Занятие 10. Практические навыки семестра. Сдача индивидуальных заданий по практическим навыкам.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки

Источниками кровоснабжения двенадцатиперстной кишки являются ветви двух непарных артерий брюшной полости: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первая кровоснабжает верхнюю, а вторая — нижнюю половину двенадцатиперстной кишки. По характеру васкуляризации двенадцатиперстную кишку можно разделить на два принципиально отличающихся друг от друга отдела: луковицу (bulbus duodeni) и остальные части кишки. В первом отделе кровоснабжение построено так же, как в желудке — сосуды входят в него с двух противоположных сторон. Во втором отделе оно построено так же, как в нижележащих отделах кишечника — сосуды входят с одного края, со стороны брыжейки.

Почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает кровь из двух артериальных дуг — передней и задней. Передняя и задняя дуги образованы четырьмя артериями, которые, анастомозируя между собой, соединяют системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Из четырех артерий, образующих дуги, две верхние отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis): передняя и задняя верхние под-желудочно-двенадцатиперстные артерии (a. pancreati-coduodenalis superior anterior et a. pancreaticoduo-denalis superior posterior). Две нижние артерии — передние и задние нижние поджелудочно-двенадцати-перстные артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior) — являются ветвями верхней брыжеечной артерии.

Начальный и конечный участки двенадцатиперстной кишки кровоснабжаются из множественных дополнительных источников, к которым относятся: вверху — правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra); внизу — ветви тонкокишечной артерии и непосредственно верхней брыжеечной артерии. При некоторых индивидуальных особенностях кровоснабжения луковицы двенадцатиперстной кишки перевязка правой желудочно-сальниковой артерии при резекции желудка может серьезно ухудшить кровоснабжение культи двенадцатиперстной кишки и создать благоприятные условия для прорезывания наложенных на культю швов.

Венозная кровь от двенадцатиперстной кишки оттекает в систему воротной вены. Основными путями оттока являются передняя и задняя венозные дуги.

Лимфоотток двенадцатиперстной кишки

Корни лимфатической системы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки представлены центральными млечными синусами ворсинок. Подслизистая лимфатическая сеть, собирающая и отводящая лимфу преимущественно от ворсинок, анастомозирует с лимфатическими сетями стенок двенадцатиперстной кишки.

Отводящие экстраорганные лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки являются продолжением отводящих интраорганных. Покинув кишку по ходу питающих ее сосудов, они направляются к группам регионарных лимфатических узлов. От верхней горизонтальной части отток лимфы происходит в двух противоположных направлениях: вверх — вдоль желудочно-двенадцатиперстной артерии в лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки и вниз — вдоль ветвей верхней брыжеечной артерии по направлению к толстой кишке и головке поджелудочной железы.

От всех остальных частей кишки отток осуществляется преимущественно по направлению к центру подковы двенадцатиперстной кишки и частично (от нисходящей части) в направлении корня брыжейки тонкой кишки.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки. Иннервация двенадцатиперстной кишки.

1 ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Проведено исследование экстраорганных артериальных сосудов поджелудочно-двенадцатиперстной области, топографо-анатомических особенностей их истоков и хода, межсистемных артериальных анастомозов в поджелудочно-двенадцатиперстной зоне. Выявлены различные варианты кровоснабжения данной области. Работа проведена на 42 анатомических комплексах органов верхнего и нижнего этажа брюшной полости методом препарирования, с предварительной инъекцией сосудов модифицированной массой Тейхмана‒Тихонова. Кровоснабжение поджелудочно-двенадцатиперстной области хорошо развито и осуществляется посредством ветвей общей печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий с хорошо развитой сетью анастомозов. Основными источниками кровоснабжения головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки являются передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстной артериальные дуги и задняя артерия поджелудочной железы, выявленная в 96 % препаратов. При этом кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется в основном за счет задней поджелудочно-двенадцатиперстной дуги, a головки поджелудочной железы – преимущественно передней поджелудочно-двенадцатиперстной дугой.

1. Аганезов С.А. Особенности строения поджелудочно-двенадцатиперстных сосудов и их значение в хирургии // дис. . канд. мед. паук. – Л, 1963.

2. Савина Т.В., Благовидов Д.Ф., Данилов М.В. Особенности топографических взаимоотношений головки поджелудочной железы и ДПК при патологии органов папкреатодуоденальной зоны // Архив пат. – 1984. – Т. – 46. – Вып. 4. – С. 57–63.

3. Пономарева И.А. Формирование артериальных дуг в области головки поджелудочной железы // Сборник науч. трудов Ярослав, мед. ин-та, 6–7. – 1957.

4. Опыт лечения хронического панкреатита / А.А. Шалимов, В.М. Копчак, И.М. Тодуров, А.И. Дроиов, И.В. Хомяк // Материалы международной конференции хирургов посвященной 80 летию профессора В.В. Виноградова: тезисы докладов. – М., 2000. – С. 126–127.

5. Cunha J.E., Penteado S., Jukemura J., Machado M.C., Bacchella T. Surgical and interventional treatment of chronic pancreatitis // Pancreatology – 2004. – Vol. 4(6). – P. 540–550

6. Okazaki K. Therapy for chronic pancreatitis and the prognosis // Nippon Nai- ka Gakkai Zasshi. – 2004. – Vol. 93(1). – P. 45–50.

При выполнении резекции головки поджелудочной железы часто не учитываются варианты топографической анатомии поджелудочно-двенадцатиперстных сосудов, что нередко является причиной интраоперационных кровотечений, а сами операции оказываются технически сложными. Это, в свою очередь, приводит к возрастанию числа послеоперационных осложнений (некроз двенадцатиперстной кишки, аррозивные кровотечения, гастро- или дуоденостаз, панкреатические свищи, внутрибрюшные абсцессы, прободение двенадцатиперстной кишки, несостоятельность панкреатоэнтероанастомозов, перитонит), частота которых составляет 24,6 %, а при рецидивах заболевания – до 57,4 % больных, а по данным некоторых авторов до 88,2–90,4 % [4,5,6]. Отдаленные результаты в подобных случаях, соответственно, остаются неудовлетворительными, так как у 60 % больных сохраняется болевой синдром, наблюдаются рецидивы панкреатита или панкреатических свищей [3].

Хирургическая анатомия сосудов поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки описана во многих работах [1, 2, 3]. Однако приведенные данные об источниках кровоснабжения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки разноречивы и недостаточны. Многие авторы, уделяя основное внимание разработкам новых техник оперативного пособия, упускают важнейшие моменты топографической анатомии, имеющие принципиальное значение в практической хирургии.

Целью нашего исследования явилось изучение экстраорганных артериальных сосудов, поджелудочной железы, в частности поджелудочно-двенадцатиперстной зоны, топографо-анатомические особенности их истоков и хода, межсистемных артериальных анастомозов в поджелудочно-двенадцатиперстной области, с возможным выявлением различных вариантов кровоснабжения данной области.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на 42 анатомических комплексах, состоящих из желудка с брюшным отделом пищевода, участком малого сальника (до ворот печени), желудочно-ободочной связкой, желудочно-селезеночной связкой, желудочно-поджелудочной связкой, двенадцатиперстной кишки, части тощей кишки с брыжейкой, поджелудочной железы с забрюшинной клетчаткой, селезенки. Так как анатомические комплексы извлекались одним общим конгломератом, то в их состав, кроме вышеперечисленных органов, входили участки крупных брюшных сосудов, а именно часть аорты с ветвями, часть нижней полой вены, большая часть воротной вены с истоками и забрюшинная клетчатка, окружающая органы и сосуды анатомических комплексов.

Распределение материала по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Распределение биологического материала по полу и возрасту

Экстраорганные артерии поджелудочно-двенадцатиперстной области и поджелудочной железы исследовались нами с использованием метода препарирования с предварительной инъекцией сосудов модифицированной массой Тейхмана–Тихонова [3]. Часть препаратов с большим количество клетчатки предварительно выдерживалась в 1 % растворе уксусной кислоты.

Для более полного изучения связей между системами артерий чревного ствола и верхней брыжеечной артерии проводилась полихромная инъекция.

Перед инъецированием взятый органокомплекс обмывался, промывались от содержимого желудок, двенадцатиперстная и тощая кишка. Герметизация органокомплекса производилась путем лигирования всех сосудов, которые были пересечены в результате забора макропрепарата. Для обнаружения пересеченных сосудов выполнялась последовательная катетеризация чревного ствола, общей печеночной, верхней брыжеечной, а иногда селезеночной артерии, куда вводили раствор перманганата калия 1:10000 бледно-розового цвета, который поступал из пересеченных сосудов. Раствор перманганата калия не оставляет красящих пятен на тканях органокомплекса и хорошо визуализирует дефекты в сосудах.

В ходе исследования изучались основные источники кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Исследовались особенности и варианты кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возможные типы кровоснабжения поджелудочно-двенадцатиперстной области. Дополнительно перевязывали переднюю и заднюю поджелудочно-двенадцатиперстные аркады, исследуя кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы селективно каждой поджелудочно-двенадцатиперстной дугой.

Результаты исследования и их обсуждение

Кровоснабжение поджелудочно-двенадцатиперстной области хорошо развито и осуществляется посредством ветвей общей печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артерии с хорошо развитой сетью анастомозов. В ходе исследований мы уточнили, что основными источниками кровоснабжения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки являются передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные артериальные дуги, представленные верхней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, передней и задней ветвями нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. В 96 % случаев в исследуемых препаратах встречалась крупная артериальная ветвь, известная в литературе как задняя поджелудочная артерия артерия, расположенная на задней поверхности поджелудочной железы.

Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия встречается практически во всех случаях. Ее источником является чревный ствол, однако в одном случае она начиналась от ствола верхней брыжеечной артерии. В 82,4 % верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит в виде одной ветви, в 17,6 % случаев нами были обнаружены 2 ветви. В одном случае (2,4 %) данная артерия отсутствовала. Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия в 78,1 % случаев является ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии и реже ‒ общей печеночной артерии (21,9 %). При лигировании верхней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии сохранялось заполнение инъекционной массой сосудов ткани головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия была обнаружена нами в 34 случаях (81 %). В 8 случаях (21,4 %) верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия и задняя ветвь нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии были представлены радиально расположенными по отношению к головке поджелудочной железы сосудистыми стволами, исходящими от верхней брыжеечной артерии и направляющимися к двенадцатиперстной кишке. Источником верхней задней панкреатодуоденальной артерии в 58,8 % является желудочно-двенадцатиперстная артерия, в 27,6 % она отходит от общей печеночной артерии. В 8 случаях источником верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, как и задней ветви нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, была верхняя брыжеечная артерия, от которой начинался один артериальный ствол, разветвляющийся затем на несколько радиально идущих артерий, напоминающих «гусиную лапку».

Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия встретилась только в 13 случаях (31 %). В большинстве случаев (66,7 %) артерия начинается от верхней брыжеечной артерии и реже (33,3 %) ‒ от первой тонкокишечной артерии. Чаще всего передняя и задняя ветви нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии самостоятельно отходят либо от верхней брыжеечной артерии, либо от ее первой тонкокишечной ветви.

Ряд исследователей в своих работах (Гришин И.Н., 1993) упоминают об артерии, расположенной на задней поверхности головки поджелудочной железы, ближе к перешейку, источником которой является верхняя брыжеечная артерия, названная ими задняя поджелудочная артерия. В ходе исследований нам практически во всех случаях (96 %) встретилась задняя поджелудочная артерия, участвующая в кровоснабжении головки поджелудочной железы. Задняя поджелудочная артерия является связующей ветвью между крупными артериями, расположенными в этой зоне: общей печеночной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной, селезеночной, но необязательно одновременно всех названных сосудов. Источник задней поджелудочной артерии, учитывая ее связь со всеми крупными сосудами этой зоны, в ряде случаев определить сложно. В большинстве наших препаратов она отходит от верхней брыжеечной артерии (54,5 %), реже ее источником является общая печеночная артерия (20,5 %), желудочно-двенадцатиперстная артерия (18,2 %) и селезеночная артерия (6,8 %).

Верхняя передняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии образуют поджелудочно-двенадцатиперстную артериальную дугу на передней поверхности головки поджелудочной железы, которая расположена параллельно двенадцатиперстной кишке на расстоянии от 0,1 до 0,3 см от ее нисходящей части и в 0,2 до 2,5 см (в среднем в 0,7 см) от верхнего края нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

В большинстве случаев (74,5 %) верхняя задняя и нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии также образуют поджелудочно-двенадцатиперстную сосудистую дугу, которая расположена на задней поверхности головки поджелудочной железы, параллельно медиальному краю нисходящей части двенадцатиперстной кишки в 0,3 до 1,8 см (в среднем в 1,0 см), от него и на расстоянии 0,3–2 см (в среднем в 0,5 см) от верхнего края нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

В ходе исследований нами уточнено, что головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка имеют несколько источников кровоснабжения. Основные источники – бассейны общей печеночной и верхней брыжеечной артерий, которые образуют передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные дуги, заднюю поджелудочную артерию, а также первые тонкокишечные ветви верхней брыжеечной артерии.

Передняя поджелудочно-двенадцатиперстная дуга по ходу отдает от 3 до 12 мелких ветвей к двенадцатиперстной кишке и от 2 до 9 сосудов к головке поджелудочной железы.

Задняя поджелудочно-двенадцатиперстная дуга на своем протяжении отдает от 4 до 18 артериальных стволов к двенадцатиперстной кишке, и до 6–9 мелких ветвей к головке поджелудочной железы. В 17 % от верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии к головке поджелудочной железы ветви не отходили (табл. 2).

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки. Иннервация двенадцатиперстной кишки.

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

Современная концепция язвенной болезни: взгляд эндоскописта

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11): 55‑59

Короткевич А.Г. Современная концепция язвенной болезни: взгляд эндоскописта. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11):55‑59.
Korotkevich AG. . Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(11):55‑59. (In Russ.).

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

В статье А.В. Бородача [2] поднят вопрос о патогенезе язвенной болезни (ЯБ). По-видимому, накопленный в мировой литературе фактический материал и клинический опыт не находят приемлемого сопоставления в отношении генеза хронических язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как субстрата ЯБ. Вопрос, подвергшийся за 400 лет разнообразной оценке физиологами, морфологами, гастроэнтерологами и хирургами, по-прежнему актуален. Мы не единожды обращались к проблеме возникновения и лечения хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки в порядке дискуссии и готовы поддержать обсуждение ульцерогенеза, опираясь на опыт регулярной визуальной оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Именно возможность планировать и использовать применение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) позволила сформировать собственную точку зрения на некоторые моменты возникновения хронических язв. Прежде всего следует еще раз провести терминологическую и гистологическую грань между язвами, которые мы находим при визуальной ревизии желудочно-кишечного тракта. Острая язва определяется как синоним язвы стрессовой, или ишемической, или трофической, или сосудистой, что соответствует механизму развития стресса [6, 11]. Эти язвенные дефекты называют сосудистыми, гипоксическими, ишемическими, симптоматическими, так как возникают они при характерной для стресса «централизации кровообращения».

Принципиальным отличием острой язвы от хронической является сохранение мышечной и серозной оболочки, т.е. глубина первичного поражения стенки органа. Имеются эндоскопические критерии, позволяющие на всех стадиях саногенеза отличить плоский острый язвенный дефект от рубцующейся хронической язвы. Следует обратить внимание на то, что никогда язва острая (сосудистая, стрессовая, ишемическая) не переходит в язву хроническую. Они могут сочетаться, но не являются стадией развития друг друга. То же относится к острым эрозиям - поверхностным дефектам эпителия, которые при эндоскопии никогда не имеют типичной для любой язвы «минус-ткани». Признаками хронического процесса принято считать специфическую клеточную инфильтрацию, появление фибробластов и развитие грануляционной и соединительной ткани [1]. Вместе с тем хроническая язва как проявление ЯБ проходит определенные стадии в отличие от хронической язвы иного генеза. Следует оговориться, что хроническая язва может быть болезнью роста, симптомом Золлингера-Эллисона или следствием локальной внеорганной ишемии, как и проявлением ЯБ, о которой и пойдет речь.

Момент возникновения язвы, что соответствует образованию фокуса некроза ткани, опасен в плане перфорации полого органа или кровотечения из сосуда, вовлеченного в зону некроза. При бессимптомном течении ЯБ осложнения в виде перфорации или кровотечения имеют место почти в 30% наблюдений [6, 18, 24]. У большинства больных с перфорацией полого органа язва локализуется в привратнике (47,9%) и луковице двенадцатиперстной кишки (44,5%), т.е. в зоне общего лимфооттока, и только в 6,1% наблюдений - в желудке [10]. Только глубина некроза определяет сравнительно благополучное течение или необходимость экстренного хирургического вмешательства. В этот момент появляется дефицит ткани - дефект, определяемый впоследствии при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Эта фаза обострения ЯБ соответствует фазе альтерации раневого процесса [17]. В своем последующем развитии хроническая язва повторяет течение гнойной раны с вторичным заживлением. Но этой фазе у большинства больных предшествует период продромы - неясных жалоб, создающих дискомфорт. Справедливо указание на то, что при целенаправленном сборе анамнеза при «немых» язвах можно выявить характерные жалобы продромы болезни [2], это подтверждают и наши данные (см. табл. 1).

В наших наблюдениях при появлении жалоб продромы выполняли гастроскопию, позволившую четко диагностировать предъязвенные изменения в двенадцатиперстной кишке, а при гастроскопии в течение первых 2-24 ч от появления «кинжальной боли» увидеть первые проявления обострения ЯБ (рис. 1 и 2 и далее на цв. вклейке). Рисунок 1. Фаза образования дуоденальной язвы. а-в - луковица двенадцатиперстной кишки. Стрелкой указаны фокусы некроза неправильной формы, на уровне слизистой оболочки на фоне утолщенных продольных складок и суженного просвета луковицы; г - желудок. Стрелкой указана область некроза, кратер отсутствует. Рисунок 2. Перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки. а, б - луковица двенадцатиперстной кишки. Стрелками указаны перфоративные отверстия правильной формы в центре язвенных дефектов с неровными краями, просвет луковицы деформирован; на рис. а напротив перфоративного отверстия виден язвенный дефект и эрозии.

Только что возникшая неосложненная язва имеет неправильную форму за счет сливающихся эрозий (и собственно не имеет видимого кратера, который заполнен некротическим детритом, иногда выступающим в просвет органа) и за счет отечных складок слизистой (это видно и при язвах, проявившихся кровотечением). Позже, после регресса предъязвенных изменений, язва приобретает круглую форму, кратер и вал инфильтрации (рис. 3 на цв. вклейке). Рисунок 3. Вид хронической язвы на 4-10-е сутки от начала заболевания. а-в - луковица двенадцатиперстной кишки; г - желудок. Стрелкой указаны кратерообразные язвенные дефекты с перифокальным валом инфильтрации и единичными эрозиями с фибрином. в - две язвы в разной стадии рубцевания. Наличие мягкой перфоративной язвы затрудняет различие понятий острой и хронической язвы, их взаимоотношения и перспективы существования.

Возникает масса вопросов. Например, язва суть «минус-ткань» (дефицит ткани из-за некроза и отторжения), но почему рубец не соответствует площади язвы, а при длительной ремиссии изменения вокруг рубца минимальны? Почему, если допускается возможность перфорации уже существующей хронической язвы, заживают эрозии, острые (сосудистые, поверхностные) и сами хронические язвы? Почему при часто рецидивирующих больших и малых язвах возникает нарастающая деформация органа и не возникает язва в рубце? От чего зависят сроки рецидива, почему кислота не разъедает язву и т.д.?

Попробую описать наши впечатления о причинах и механизме возникновения хронических язв. Итак, желудок. Несмотря на то что в основном доброкачественные язвы локализуются преимущественно вне большой кривизны и дна желудка, имеют размеры в пределах 2 см, ровные края и иные известные признаки доброкачественности, следует всегда подозревать злокачественную природу дефектов или высокий риск малигнизации. Вместе с тем гемодинамика желудка была изучена довольно давно [8, 13, 20, 22] и было показано, что хронические доброкачественные язвы желудка наиболее часто располагаются в плохо кровоснабжаемых его зонах - по малой кривизне и в антральном отделе [25]. По-видимому, следует признать первичное обеднение артериального кровотока первопричиной возможного язвообразования, тем более что для желудочных язв привычным является хроническое воспаление (например, гастрит), появление каллезных краев и длительные сроки рубцевания. Об этом свидетельствуют результаты изучения кровотока при ЯБ [5, 9, 20].

Известно, что при ЯБ желудка обедняется и становится неполноценным (варикозное расширение, деформация) лимфатическое русло [3]. В области рубца лимфатическое русло не восстанавливается. Хронический гастрит, всегда сопровождающийся обеднением микроциркуляторного русла, зоны относительно обедненного кровотока, дополненные внешними неблагоприятными факторами, влияющими на микроциркуляцию в стенке желудка (стресс, курение, качество пищи и др.), теоретически способны привести к интерстициальному отеку и нарастанию ишемии. По сути хронический гастрит, сопровождающий язву желудка почти в 90% наблюдений, является маркером сосудистых изменений - хронической ишемии стенки желудка. Данные локальной флуометрии и реовазографии также указывают на это [33, 34]. Существенный периметр желудка, способность к растяжению и значительные различия в степени кровоснабжения в разных точках периметра органа делают выявление предъязвенных изменений при эндоскопии маловероятным.

Вместе с тем срыв компенсации кровоснабжения в самой неблагоприятной зоне проявляется образованием глубокой хронической язвы. В отличие от хронических язв другой локализации язва желудка зачастую при рецидиве поглощает рубец от предшествующего рецидива. Ведущую роль ишемической теории образования язвы желудка поддерживают и стойкие изменения в кровеносном русле вокруг язвы и рубца в стадии обострения и ремиссии.

Другой сложностью в определении причин образования язвы в желудке служит отсутствие или незначительность предъязвенных проявлений, определяемых визуально. Конечно, известны и хорошо определяемы признаки хронического гастрита, так часто сочетающегося с язвой желудка, но изменения в желудке, предшествующие хронической язве за 2-7 дней до ее появления, нам не известны. По-другому обстоят дела с хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки. Данные литературы позволяют ознакомиться с фундаментальными исследованиями особенностей иннервации, кровоснабжения и лимфооттока, указывающими на анатомическую уникальность луковицы как субстрата ЯБ двенадцатиперстной кишки [12]. Раннее эндоскопическое исследование при установленном диагнозе ЯБ двенадцатиперстной кишки в большинстве наблюдений дает возможность увидеть признаки острого бульбита. Слизистая луковицы становится яркой и сочной, приближаясь к окраске слизистой желудка и превосходя ее. Одновременно слизистая луковицы становится ровной - исчезает ворсинчатость. Просвет луковицы до возникновения язвы сужен продольными складками слизистой и не расправляется при инсуффляции воздуха, а перед образованием язвы появляются множественные эрозии. При гистологическом исследовании без труда выявляются отек и полиморфно-клеточная инфильтрация. Изменения уровня гастрина не отличаются от таковых при ЯБ [26]. Такие изменения существуют в сроки 1-2 нед и более в зависимости от качества и сроков лечения ЯБ. Именно на фоне таких изменений слизистой луковицы, особенно при появлении острых эрозий как признака критической ишемии, возникает резкая боль и начинается отсчет времени уже для обострения хронической язвы луковицы.

На наш взгляд, ключ к причине возникновения язвы лежит в особенностях лимфооттока и кровоснабжения луковицы [12, 19]. Любое раздражение блуждающего нерва, курение приводят к спазму лимфатических препилорических узлов и нарушению оттока лимфы. Часто повторяющиеся эпизоды панкреатита, курение, прием вазопрессоров, кофе могут провоцировать сначала дискоординацию перистальтики микрососудов (спазм, а позже гипотонию), а затем уменьшение их количества или нарушение функции, например из-за уплотнения стенки. Это приводит к накоплению интерстициальной жидкости, возникновению ишемии и, следовательно, созданию условий для некроза стенки органа. Кстати, при ЯБ двенадцатиперстной кишки выявлена стойкая спастическая реакция сосудов печени (по данным реовазографии) на раздражение, что может объяснить, поддержать или провоцировать ишемию [16, 22]. При современных возможностях изучения объемного кровотока и микроциркуляции проблемой остается прижизненная оценка лимфодинамики желудка [5, 9, 12]. Это у взрослых.

В детском и юношеском возрасте имеет место дискоординация роста органов и сосудов, которая вполне может привести к обеднению кровотока в луковице, возникновению ишемии и образованию язвы. Только 15-20% детей, имевших хроническую язву луковицы двенадцатиперстной кишки до периода зрелости, в том числе осложненную кровотечением, продолжают страдать этим заболеванием в дальнейшем [6]. Причинами этого могут быть затруднение венозного оттока из луковицы при воспалительном перипроцессе, избыточное образование и накопление интерстициальной жидкости с возникновением ишемии [4].

Все 3 причины имеют общий знаменатель - микрососуды, такое предположение еще в 1852 г. высказал R.Virchov. Мы более склонны считать основой для образования хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки у взрослых нарушения лимфооттока по следующим причинам. Во-первых, стойкая периодичность (независимо от клинических проявлений) рецидивов язвы с большим временным промежутком - до 6-16 мес. Во-вторых, довольно длительное существование предъязвенного бульбита с запаздывающим появлением клинических признаков болезни. В-третьих, при исследовании микроциркуляции в периульцерозной зоне в различные фазы течения ЯБ методом лазерной флуометрии различные исследователи установили двухфазные изменения по сравнению с другими участками слизистой: резкое обеднение кровотока в фазу обострения и значительное усиление при уменьшении периульцерозного отека в фазе рубцевания [25, 33, 34]. В-четвертых, наши данные изучения общего сопротивления слизистой постбульбарного отдела, луковицы двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка, т.е. смежных зон лимфооттока (табл. 2). Как видно, независимо от фазы течения ЯБ с локализацией язвы в луковице имеются стойкие значимые различия уровня общего сопротивления слизистой в разных зонах лимфооттока. В-пятых, язве луковицы двенадцатиперстной кишки сопутствует антральный гастрит, т.е. воспалительные изменения, острые или хронические, в идентичной зоне лимфооттока.

Дополнительным аргументом в пользу роли микроциркуляции в ульцерогенезе служат наиболее эффективные способы лечения хронических язв, в том числе луковичных, такие как КВЧ-терапия, воздействие гелий-неоновым лазером, которые прежде всего нормализуют перистальтику лимфатических сосудов, что и способствует длительной ремиссии [7, 14, 23]. К слову, при язве луковицы в стадии обострения отмечается спазм микрососудов (по данным биомикроскопии конъюнктивы) [27]. Интересно, что ингибиторы протоновой помпы (ИПП) не меняют ритма суточных изменений микроциркуляции в желудке, но при ЯБ этот ритм при назначении ИПП не нормализуется [28]. Вместе с тем ИПП стимулируют ангиогенез [31]. Все остальные факторы (повышенная кислотопродукция, ишемия из-за венозного застоя при тяжелом физическом труде, обеднение артериального кровотока в луковице при переедании и перерастяжении желудка, микробные токсины, сосудистый спазм при приеме кофе или стрессе), по-видимому, играют роль пускового механихма срыва компенсации, т.е. эти факторы делают уровень ишемии критическим, что способствует язвообразованию. Факторы агрессии и защиты при ЯБ двенадцатиперстной кишки различаются незначительно. Думается, что хроническая язва представляет собой порочный механизм приспособления к неправильным условиям существования органа.

Язва - это механизм патологической адаптации, разгрузки, сброса избытка интерстициальной жидкости для сохранения основной массы функционально активных тканей. Зоны некроза в малом пространстве луковицы двенадцатиперстной кишки образуются на противоположных ее стенках. В большинстве наблюдений имеются две язвы - «целующиеся», «зеркальные», хотя, по опубликованным статистическим данным, зеркальные язвы выявляются примерно у 20% больных [29]. Один «клапан сброса» - язва двенадцатиперстной кишки - не обеспечит сохранения жизнеспособности тканей в отдалении от него, в отличие от язвы желудка. Просто в большинстве наблюдений эндоскописты эти язвы не находят, так как не имеет смысла искать вторую язву, особенно при ее неосложненном течении. Кроме того, такие язвы рубцуются в разные сроки, т.е. на момент выполнения ФГДС один из дефектов может быть представлен свежим рубцом или почти зарубцевавшейся язвой (см. рис. 3, в).

При непрерывных эпизодах обострения другим механизмом патологической адаптации является образование периорганных спаек. Многие спайки содержат микрососуд, который может улучшить либо кровоснабжение, либо лимфоотток. Другое дело, что это не срабатывает должным образом. Образование зоны некроза, т.е. собственно язвенного дефекта как предохранительного клапана сброса избыточного интерстициального давления, происходит максимально щадяще, на минимально возможной площади - круге или овале. Именно эта форма характерна для хронической язвы в стадии обострения через 5-6 сут от момента ее образования [29]. Формирование зоны некроза непредсказуемо как по времени и локализации, так и по аррозии крупного сосуда. Частота обнаружения язв на стенках луковицы почти одинакова - только на передней стенке, наиболее подвижной и наиболее доступной для осмотра, выявляется около 50% язв [29]. Поскольку некроз всегда захватывает мышечную стенку органа, в месте расположения язвы мышца становится ригидной, обеспечивая патологическую защитную реакцию неподвижности (как контрактура при переломах трубчатых костей) стойким спазмом, поддерживая этим локальную ишемию и скрывая язву между складками. Формирование такой зоны некроза является стимулом к тромбированию поврежденных мелких сосудов, экссудации в образовавшийся дефект избытка тканевой жидкости с формированием фибринной пленки в результате денатурации белка под воздействием содержимого желудка. Разумеется, ульцерогенез желудочных и луковичных хронических язв различен [30], наверняка из предложенной схемы имеются исключения, однако целенаправленное эндоскопическое изучение ЯБ, в том числе при ее осложнениях, сформировало изложенные нами позиции. Выявление «слабых мест» изложения ульцерогенеза позволит всем нам приблизиться к истине и, возможно, найти новые пути саногенеза и профилактики ЯБ.

Двенадцатиперстная кишка, особенности ее строения и топографии. Кровоснабжение и иннервация двена-дцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) — начальный отдел тонкой кишки, расположенный между желудком и тощей кишкой.

Спереди двенадцатиперстная кишка прикрывают желудок, правая доля печени и брыжейка поперечной ободоч-ной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы. У новорожденных двенадцатиперстная кишка обычно имеет кольцевидную, у взрослых — V-образную, С-образную, складчатую или неправильную форму. Длина ее у взрослого человека 27—30 см, емкость — 150—250 мл.

В двенадцатиперстной кишке выделяют 4 части. Верхняя часть самая короткая; она имеет округлую форму, дли-ну до 3—4 см; начинается от желудка и идет вправо и назад по правой поверхности позвоночника, переходя в области верхнего изгиба в нисходящую часть. Начальный отдел верхней части Д. к. в клинике известен под названием луковицы. Нисходящая часть, длина которой 9—12 см, почти вертикально спускается вниз и заканчи-вается у нижнего изгиба. В просвет двенадцатиперстной кишки в этой части открываются общий желчный про-ток и проток поджелудочной железы, образующие на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). Выше него иногда располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки, в который открывается добавочный проток поджелудочной железы. Горизонтальная (нижняя) часть, имеющая длину от 1 до 9 см, проходит на уровне III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частич-но за корнем брыжейки тонкой кишки. Восходящая часть длиной 6—13 см переходит непосредственно в тощую кишку, образуя в месте перехода изгиб. В верхней части двенадцатиперстной кишки с трех сторон покрыта брю-шиной. Нисходящая и горизонтальная части расположены забрюшинно, восходящая часть постепенно вновь за-нимает интраперитонеальное положение. С поджелудочной железой двенадцатиперстная кишка соединена глад-кими мышцами, выводными протоками железы и общими кровеносными сосудами, с печенью — печеночно-дуоденальной связкой.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из дальней и передней верхних, а также нижних панкреатодуоденальных артерий — ветвей гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерий, которые, ана-стомозируя между собой, обрадуют переднюю и заднюю дуги. Венозная кровь оттекает в систему воротной ве-ны. Отток лимфы от Д. к. осуществляется в панкреатодуоденальные, верхние мезентериальные, чревные, пояс-ничные лимфатические узлы.

Источниками иннервации двенадцатиперстной кишки являются блуждающие нервы (парасимпатическая нервная система), чревное (солнечное), верхнее брыжеечное, печеночное и желудочно-двенадцатиперстное сплетения (симпатическая нервная система). В стенке кишки имеются два основных нервных сплетения — наиболее разви-тое межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово).

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из серозной, мышечной и слизистой оболочек, а также подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой. На внутренней поверхности двенадцати-перстной кишки имеются кишечные ворсинки, покрытые высоким призматическим каемчатым эпителием, бла-годаря микроворсинкам которого абсорбционная способность клетки увеличивается в десятки раз. Каемчатый эпителий перемежается бокаловидными энтероцитами, вырабатывающими гликозаминогликаны и гликопроте-иды. Имеются также клетки (панетовские клетки и кишечные эндокриноциты), синтезирующие различные га-строинтестинальные гормоны — секретин, гастрин, энтероглюкагон и др. Собственная пластинка слизистой обо-лочки умеренно инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, встречаются и лимфатические фолликулы. В подслизистой основе расположены слизистые дуоденальные (бруннеровы) железы, выводные про-токи которых открываются у основания или на боковых стенках кишечных крипт — трубчатых углублений эпи-телия в собственной пластинке слизистой оболочки. Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки является продолжением мышечной оболочки желудка; она образована пучками гладких (неисчерченных) мышечных кле-ток, расположенных в два слоя. В наружном слое они располагаются продольно, во внутреннем — циркулярно. Серозная оболочка покрывает двенадцатиперстную кишку лишь частично, остальные отделы покрыты адвенти-цией, образованной рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей большое количество сосудов и нервов.

Читайте также: