КТ, ангиограмма при синдроме лучника

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Чтобы кровеносная система нормально функционировала, важно иметь здоровые сосуды. О том, как помогает проверить их состояние КТ-ангиография, о показаниях к такому исследованию нам рассказала врач-рентгенолог «Клиники Эксперт» Курск Екатерина Александровна Нехаева.

— Среди методов исследования сосудов особое место занимает КТ-ангиография. Екатерина Александровна, что это такое? В чём суть этого исследования?

— Это современный и один из наиболее информативных методов диагностики патологии сосудов, основанный на применении рентгеновского излучения. От обычного рентгена его отличает гораздо большая информативность. Врач с помощью специальной программы может сформировать трёхмерную модель сосудов исследуемой области.

КТ-ангиография всегда выполняется с контрастом, то есть с внутривенным введением контрастного препарата. Так кровеносные сосуды становятся более заметными на снимках по сравнению с окружающими тканями. Это даёт возможность с высокой точностью оценить их просвет, расположение, синтопию (взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами) и прочие параметры. Эти параметры определяют доступность сосудов для хирурга, например, при планировании вмешательств. Всю эту информацию мы стараемся отразить в протоколе максимально подробно (особенно если направляющий врач в направлении ставит перед нами конкретные вопросы).

— Сосуды каких частей тела, органов человека можно обследовать с помощью КТ-ангиографии?

— КТ-ангиография широко используется с целью оценки сосудов головы, шеи, крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, сосудов подвздошных областей, нижних конечностей, коронарных артерий, а также лёгочных артерий и вен.

Читайте материал по теме:

— Когда пациенту может понадобиться КТ-ангиография?

— В основном показания к исследованию определяет направляющий доктор. Обычно это сосудистые хирурги, потому как КТ-ангиография зачастую производится непосредственно перед предполагаемым хирургическим вмешательством, чтобы врач при выполнении операции мог учитывать расположение и размер сосудов.

Наиболее распространённые патологии и иные поводы, с которыми приходят (или поступают) к нам пациенты, – это:

облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (поражение крупных артерий ног, приводящее к сужению артерий и нарушению кровообращения);
атеросклеротическое поражение артерий головы и шеи, коронарных артерий и др.;
аномалии развития сосудов;
аневризма;
разрыв аорты;
тромбоз артерий;
ишемическая болезнь сердца;
синдром экстравазальной компрессии кровеносного сосуда (т. е. когда сосуд сдавливается чем-то извне);
повреждение сосудов;
осмотр после проведённой операции и др.

Читайте материалы по теме:

— Что выявляет КТ-ангиография?

— Она помогает обнаружить стенотические изменения (зоны сужения) или аневризматические участки (места расширения) сосудов, наличие и распространённость атеросклеротических изменений (с определением точного размера и структуры бляшек), сдавление сосудов опухолью и т. д.

КТ-ангиография позволяет также выявить аномалии развития сосудов, наличие различных вариантов отхождения и взаиморасположения сосудов, которые тоже зачастую бывают клинически значимыми.

— Екатерина Александровна, в чём преимущества КТ-ангиографии, если сравнивать её, например, с МРТ и УЗИ? И может ли она полностью заменить эти методы?

— КТ-ангиография однозначно более информативна, чем перечисленные методы, так как позволяет визуализировать саму сосудистую стенку, в то время как на МРТ и УЗИ мы видим только сигнал тока крови по сосудам. Также только благодаря такой КТ-диагностике мы можем видеть атеросклеротические бляшки, оценить их размеры, структуру, форму.

С помощью КТ-ангиографии сосудов головного мозга можно рассмотреть внутричерепные (интракраниальные) сосуды намного лучше, чем при проведении ультразвуковых исследований, поскольку возможности УЗИ ограничены из-за экранирования ультразвука костями черепа.

КТ-ангиография может полностью заменить МР-ангиографию, поскольку последняя уступает ей в чувствительности и специфичности. С другой стороны, при выполнении МРТ нет лучевой нагрузки, присущей компьютерной томографии. На УЗИ преимуществом является лишь возможность оценить скорость кровотока в динамике, а также отсутствие противопоказаний, характерных для рентгеновских исследований и внутривенного контрастирования.

В любом случае оптимальный выбор того или иного метода исследования, в зависимости от вопросов, которые стоят перед рентгенологом, всегда остаётся за направляющим врачом-клиницистом.

Подробнее об УЗИ сосудов - наша статья: Доплер, дуплекс, триплекс. Каким бывает УЗИ сосудов?

— Нужна ли подготовка перед КТ-ангиографией?

— В целом, никакой особенной подготовки не нужно. Но если пациенту за несколько дней до компьютерной томографии проводили рентгенологическое обследование желудка и (или) кишечника с сернокислым барием, то следует подождать 3–4 дня, пока барий выведется из организма. Также если пациент употребляет метформин (препарат для лечения диабета второго типа), то после согласования с лечащим врачом необходимо прервать приём лекарства за два дня до обследования.

— Расскажите поподробнее, как проводится КТ-ангиография

— Человек помещается на выдвижной стол компьютерного томографа. Предварительно ему в локтевую вену устанавливается катетер, через который с помощью специального прибора (инъектора) вводится рентгеноконтрастный препарат. Вначале выполняется «нативное» (предварительное бесконтрастное) сканирование, а затем сканирование с введением контраста. При исследовании некоторых областей может потребоваться задержка дыхания в среднем на 10 секунд. Специалист во время всего сеанса находится в соседней комнате и общается с пациентом по громкой связи. Продолжительность процедуры примерно 20 – 30 минут.

— Всем ли можно проводить это исследование? Или к КТ-ангиографии есть противопоказания?

— Да, они есть. Это:

нарушение функционирования почек;
тиреотоксикоз (повышение уровня гормонов щитовидной железы) и тиреотоксический криз;
аллергия на йодсодержащие контрастные препараты;
беременность.

— Требуется ли направление для того, чтобы пройти КТ-ангиографию?

— Да, направление от лечащего врача необходимо в абсолютном большинстве случаев.

— Екатерина Александровна, а проводят ли это исследование детям?

— Да. Для выполнения компьютерной томографии детям используются специальные протоколы сканирования, применение которых подразумевает максимально возможное снижение лучевой нагрузки на организм ребёнка. Тем не менее, КТ-ангиографию детям проводят по строгим показаниям и с обязательным направлением от лечащего врача.

Если вам нужно сделать КТ-ангиографию, записаться на это исследование можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Беседовала Марина Воловик

Редакция рекомендует:

Для справки:

Нехаева Екатерина Александровна

В 2013 г. окончила Курский государственный медицинский университет.

В 2015 г. – ординатура по общей хирургии.

Прошла профпереподготовку по рентгенологии.

В настоящее время – врач-рентгенолог в «Клинике Эксперт» Курск. Принимает по адресу: ул. Карла Либкнехта, д. 7.

Другие статьи по теме

Компьютерная томография костей черепа – исследование довольно распространённое. Однако при некоторых болезнях. КТ височных костей: когда бывает нужно это исследование?

Когда необходима КТ головного мозга? Как её проводят? Насколько безопасно такое исследование? Не только МРТ. Что покажет КТ головного мозга?

Доктор направил вас на МСКТ для определения количества кальция в артериях сердца. МСКТ для определения коронарного кальция: что это за исследование?

КТ, ангиограмма при синдроме лучника

а) Терминология:
• Инсульт лучника, позиционная окклюзия позвоночной артерии, ротационная окклюзия позвоночной артерии
• Вертебробазилярная недостаточность, связанная с механической окклюзией или стенозом позвоночной артерии, возникающими в момент поворота головы
P.S. Синдром лучника (Bow Hunter Syndrome) получил свое название благодаря тому, что характерная для него клиническая картина развивается при повороте головы в крайнее положение, как при стрельбе из лука. В отечественной литературе этот термин распространения не имеет, вместо него используется термин «синдром позвоночной артерии».

б) Визуализация синдрома лучника:
• Диагноз окклюзии или стеноза сосуда, связанных с изменением положения головы, основывается на результатах УЗИ, МРА, КТА или катетерной ангиографии

в) Патология:
• Наиболее «благоприятные» для механического сдавления позвоночной артерии условия существует на уровне С1-С2
• Сдавление позвоночной артерии может происходить на протяжении любого сегмента позвоночной артерии и может быть связано со спондилезом, атлантоаксиальной нестабильностью, гипертрофией атлантозатылочной мембраны, паравертебральных мышечно-фасциальных пучков

(Слева) На косо-фронтальной КТ-ангиограмме отмечается сужение левой позвоночной артерии на уровне С3-С4, вызванное внешними факторами в виде гипертрофии окружающих артерию костных структур и формирования остеофитов.
(Справа) На катетерной ангиограмме в боковой проекции в нейтральном положении головы виден локальный участок стеноза позвоночной артерии на уровне С3-С4, связанного с внешней компрессией ее остеофитами. (Слева) На катетерной ангиограмме в прямой проекции, выполненной при повороте головы вправо (бессимптомная сторона), контрастирована вся позвоночная артерия, на протяжении которой на уровне С3-С4 определяется участок минимально выраженного стеноза.
(Справа) При повороте головы влево (клинически значимая сторона) отмечается полная окклюзия позвоночной артерии на уровне ее внешнего сдавления остеофитами.

г) Клинические особенности:
• Вертебробазилярная недостаточность:
о Двигательные и чувствительные нарушения, атаксия, диплопия, дизартрия, дисметрия, головокружение, изменение полей зрения, дисфункция черепных нервов, синкопальные состояния
• Лечение:
о Фиксация головы воротником с целью ограничения движений, спондилодез для блокирования ротационных движений в атлантоаксиальном сочленении,декомпрессия позвоночной артерии
о Стентирование позвоночной артерии

д) Диагностическая памятка:
• Временная позиционная окклюзия одной позвоночной артерии при обычной повседневной активности, не сопровождающаяся клинической симптоматикой, может быть нормой
• Гипоплазия или стеноз противоположной позвоночной артерии служит предрасполагающим фактором к развитию ишемических атак в вертебробазилярном бассейне, связанных с поворотами головы

Лучевая диагностика расслоения позвоночной артерии

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Расслоение позвоночной артерии (ПА)
2. Определения:
• Неравномерность контура ПА вследствие разрыва интимы и формирования субадвентициальной гематомы

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Важной находкой на FS T1-ВИ является интрамуральная гематома, имеющая вид гиперинтенсивного полумесяца
• Локализация:
о Позвоночная артерия (ПА) наиболее мобильна и, следовательно, наиболее уязвима в отношении механической травмы на уровне С1-С2 после выхода из отверстия поперечного отростка С1 и входа в субдуральное пространство
• Морфология:
о Два варианта расслоения ПА
о Стеноокклюзионное расслоение:
- Конусовидный стеноз или окклюзия
- Протяженный стеноз -» симптом «струны»
- Поражаться могут как интра-, так и экстрадуральные сегменты ПА
о Расслаивающая аневризма:
- Фокальная или веретеновидная аневризмальная дилятация ± стеноз
- Обычно поражается интрадуральный сегмент ПА
- Может проявляться субарахноидальным кровоизлиянием (САК)

2. КТ при расслоении позвоночной артерии:
• КТ-ангиография:
о Исходные КТА-изображения позволяют проследить изменения контура просвета сосуда
о Симптом «подзатылочной корочки»:
- Нормальное контрастирование просвета ПА, но утолщение ее стенки за счет интрамуральной гематомы
- На МР-ангиограммах и ангиограммах увидеть бывает сложно

3. МРТ при расслоении позвоночной артерии:
• Т1-ВИ:
о Интенсивность сигнала интрамуральной гематомы меняется в зависимости от ее давности:
- Острейшая или острая гематома:
Окси-/дезоксигемоглобин: изо- → гиперинтенсивность сигнала
- Подострая гематома (2-3 дня):
Метгемоглобин, характеризующий высоким в Т1 сигналом
• Т1-ВИ FS:
о FS режим более информативен в отношении обнаружения депозитов метгемоглобина
• Т2-ВИ:
о Исчезновение нормального просвета сосуда
• МР-ангиография:
о Позволяет выявить изменения просвета сосудов:
- Аневризмальная дилятация и стеноз/окклюзия
о Иногда удается увидеть лоскут интимы или двойной просвет
• Быстрое градиентное эхо с подготовленной намагниченностью (MP-RAGE):
о Изменение просвета сосуда в виде гиперинтенсивного в Т1 полумесяца ввиду образования метгемоглобина
• Сочетание TOF МРА с истинными быстрыми режимами в стационарном состоянии свободной прецессии (SSFP) может быть более информативным в отношении оценки состояния стенок артериальных сосудов

4. Ангиография:
• Ангиография позволяет оценить состояние просвета сосуда, выявить аневризмальную дилятацию и стенозирование/окклюзию сосуда
• Специфическими находками являются интимальный лоскут и двойной просвет сосуда

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ + МРА или КТА являются достаточно чувствительными и относительно специфичными методами исследования
о Патогномоничным признаком является интрамуральная гематома:
- Лучше всего она видна в режимах FS Т1 и MP-RAGE
о Золотым стандартом диагностики считается ангиография:
- При отсутствии изменений просвета сосуда обнаружить патологию бывает сложно
• Протокол исследования:
о Бесконтрастная КТ для исключения субарахноидального кровоизлияния
о Исследование головного мозга для исключения инфарктов
- Особое внимание обращайте на возможные признаки инфаркта в вертебробазилярном бассейне, в т. ч. в бассейне задней нижней мозжечковой артерии
о КТА или МРТ/МРА головы и шеи для оценки состояния позвоночной артерии на всем ее протяжении
о При наличии достаточных клинических оснований и отрицательных результатов неинвазивных методов диагностики показана ангиография
о Если за стандарт диагностики принять ангиографию, то КТА, согласно опубликованным данным, обладает более высокой чувствительностью (100%) по сравнению с МРА (77%) и УЗ-допплерографией (71%)

(Слева) Аксиальный срез, Т1 MP-RAGE: участок гиперинтенсивного Т1 -сигнала в области V3 сегмента правой позвоночной артерии, представляющий собой зону тромбоза. Также опредяляет-ся расслоение левой ВСА с формированием интрамуральной гематомы. Спонтанное расслоение ПА наиболее часто возникает на протяжении экстрадуральных сегментов артерии.
(Справа) На аксиальной КТ-ангиограмме этого же пациента отмечается неравномерность контура и сужение просвета правой позвоночной артерии. Также видны признаки практически полной окклюзии левой ВСА, связанной с ее расслоением. (Слева) На этой аксиальной КТ-ангиограмме мы не видим контрастирования просвета позвоночных артерий. Тяжелый стеноз или окклюзия экстрадуральных сегментов ПА при наличии расслоения противоположной ПА может приводить к ишемии ствола мозга или мозжечка в связи с недостаточностью коллатерального кровотока.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ этого же пациента отмечается отсутствие нормального тока крови в обеих позвоночных артериях. Обратите внимание на отек/гематомы паравертебральных мышц после перенесенной закрытой травмы шеи. (Слева) На аксиальной КТ-ангиограмме в просвете левой позвоночной артерии определяется дефект наполнения, связанный с несколько проксимальней расположенным расслоением стенки.
(Справа) На ангиограмме этого же пациента в просвете сосуда также виден дефект наполнения, представляющий собой тромб. Также отмечается неровность контура проксимального отдела V4 сегмента левой позвоночной артерии. Неравномерность и сужение просвета V3 сегмента связано с расслоением.

в) Дифференциальная диагностика расслоения позвоночной артерии:

1. Экстракраниальный атеросклероз:
• Неравномерное стенозирование различных сосудов
• Кальцификация интимальных бляшек

2. Фиброзно-мышечная дисплазия:
• Многочисленные фокальные стриктуры («бусы») или протяженный стеноз сосуда

3. Врожденная гипоплазия ПА:
• Просвет отверстия поперечного отростка при врожденной гипоплазии ПА также будет уменьшен

4. Васкулиты:
• Стенозы множества сосудов различного калибра

(Слева) На фронтальной КТ-ангиограмме отмечается неравномерность контура и сужение просвета экстрадурального сегмента правой ПА.
(Справа) Аксиальная КТ-ангиограмма: признаки сужения и неравномерность контура V3/V4 сегмента левой ПА. Также видны признаки субарахноидального кровоизлияния (САК) на уровне шейномедуллярного перехода. Пациенты с расслоением интрадуральных сегментов ПА обычно попадают в поле зрения врачей в связи с выраженной головной болью, клиникой САК, а также симптомами ишемии ствола или мозжечка. (Слева) Сагиттальная КТ -ангиограмма: признаки расслоения V2 сегмента ПА с заполнением контрастом лишь отдельного участка артерии. Также контрастирован V3 сегмент артерии, за счет ретроградного кровотока из базилярной артерии или мышечных коллатералей.
(Справа) На ангиограмме с селективным контрастированием левой ПА у этого же пациента проксимальный сегмент ПА заканчивается конусовидной культей. Прямая ангиография до сих пор остается золотым стандартом диагностики расслоения ПА. (Слева) На сагиттальной КТ-ангиограмме отмечается неравномерность и сужение просвета ПА, связанное с ее расслоением. В некоторых случаях, однако, просвет артерии между отверстием поперечного отростка С2 и большим затылочным отверстием выглядит нормально, и единственным признаком является утолщение дорзальной стенки артерии на фоне окружающей клетчатки - т. н. симптом «подзатылочной корочки».
(Справа) На сагиттальной КТ -ангиограмме этого же пациента расслоение артерии распространяется на интрадуральный V4 сегмент.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Травматическое расслоение ПА:
- Прямая травма артерии, например, в результате проникающего ранения
- Непрямая травма ± переломы шейного отдела позвоночника, возможно повреждение вследствие перерастяжения:
Нарушения мозгового кровообращения наблюдаются в 1 % случаев закрытых травм
Подлежат скринингу пациенты с переломами нижней челюсти, сложными переломами костей черепа, сочетанными травмами головного мозга и груди, скальпированными ранами свода черепа и травмами крупных сосудов грудной клетки
Мануальная терапия, занятия йогой, малярные работы, связанные с окрашиванием потолков, кашель
Систематический анализ доступных литературных данных не выявил достаточных доказательств наличия связи между мануальной терапией при патологии шейного отдела позвоночника и развитием инсультов, однако также нет и доказательств отсутствия такой связи
о Спонтанное расслоение ПА:
- Различные сочетанные и предрасполагающие факторы:
Гипертензия
Изменения стенок сосудов: фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Марфана, заболевания соединительной ткани, гомоцистеинурия
Вирусный менингит: повреждение сосудистой стенки воспалительного генеза, ведущее к снижению ее прочности и последующему расслоению
о Патофизиология процесса до конца не ясна:
- Разрыв интимы с формированием гематомы, проникающей в центральные слои стенки сосуда
- Кровоизлияния из vasa vasorum в центральные слои стенки сосуда
• Сочетанные изменения:
о Согласно данным одного из исследований, пациенты с субарахноидальными кровоизлияниями гораздо чаще являлись злостными курильщиками:
- Расслоение доминирующей ПА, значительная извитость ПА на стороне расслоения, поражение задней нижней мозжечковой артерии, изгиб базилярной артерии с уменьшением просвета

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стеноокклюзионное расслоение:
о Расслоение в субинтимальной плоскости с сужением или окклюзией просвета сосуда
• Расслаивающая аневризма:
о Расслоение, распространяющееся до субадвентициального слоя с мешотчатым расширением наружной стенки сосуда

3. Микроскопия:
• Интрадуральные сегменты ПА не имеют наружного эластичного слоя, отличаются более тонкой адвентицией, меньшим числом эластических волокон в средней оболочке → более подвержены аневризмальной дилятации и разрывам

(Слева) На аксиальном КТ-срезе определяется клиновидная гиподенсная зона в нижнем отделе левого полушария мозжечка, т. е. в области кровоснабжения левой ЗНМА.
(Справа) На аксиальной КТ-ангиограмме этого же пациента отмечается неравномерность просвета и слабое контрастирование левой ПА. Видна эксцентричная гиподенсная зона, похожая на интрамуральный тромб. Такие тромбы могут отрываться, становиться источником эмболов в любые сосуды заднего круга дистальней участка расслоения. (Слева) На ангиограмме сосудов задней черепной ямки отмечается конусовидный обрыв интрадурального сегмента левой ПА сразу проксимальней вертебробазилярного соустья. Интрадуральный сегмент ПА в большей степени подвержен разрывам по сравнению с экстрадуральными. Связано это с тем, что интрадуральный сегмент отличается более толстым внутренним эластичным слоем, но отсутствием наружного эластичного слоя, более тонкой адвентицией и меньшим числом эластических волокон в среднем слое.
(Справа) На фронтальной КТ-ангиограмме определяется внутрипросветный тромб, связанный с локальным расслоением левой ПА. (Слева) На аксиальной КТ -ангиограмме этого же пациента отмечается сужение просвета левой ПА > 50%, связанное с расслоением стенки и локальным тромбозом артерии.
(Справа) На аксиальном MP-RAGE этого же пациента отмечается неровность просвета левой ПА из-за наличия в стенке артерии несколько гиперинтенсивной в данном режиме интрамуральной гематомы. Острые расслоения ПА, характеризующиеся лишь формированием в стенке артерии гематом, обнаружить на МРТ бывает сложно, поскольку увеличение интенсивности Т1 -сигнала характерно

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина расслоения позвоночной артерии:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Согласно литературным данным, наиболее частыми симптомами являются системное/несистемное головокружение (58%), головная боль (51 %) и боль в шее (46%)
о Сразу или несколько позже может развиваться клиника нарушения мозгового кровообращения:
- Ишемический инфаркт, вызванный тромбоэмболией из зоны повреждения сосуда и являющийся результатом гемодинамической недостаточности на фоне выраженного стеноза/окклюзии сосуда
- Инфаркт, согласно литературным данным, является достаточно частым проявлением заболевания, особенно при расслоении экстракраниальных сегментов ПА (66% по сравнению с 32% при расслоении интракраниального сегмента)
- Мозжечок, латеральные отделы продолговатого мозга
- Клиника ишемии в вертебробазилярном бассейне: системное головокружение, осиплость голоса, дисфагия и мозжечковые нарушения
о Транзиторная ишемическая атака (14%) и субарахноидальное кровоизлияние (10%):
- Субарахноидальное кровоизлияние обычно наблюдается при интракраниальных расслоениях (57% против 0%)

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые • Эпидемиология:
о Расслоение стенок артерии является причиной 5-20% инсультов у молодых пациентов
о Расслоение внутренней сонной артерии (ВСА) встречается в пять раз чаще, чем расслоение ПА:
- Частота спонтанных расслоений ВСА= 2,5-3 случая на 100000 человек в год
- Частота спонтанных расслоений ПА = 1 — 1,5 случая на 100000 человек в год
о С расслоением ПА связано

3. Течение заболевания и прогноз:
• Анализ литературы свидетельствует о благоприятных результатах (0-1 балл по модифицированной шкале Rankin) в 67% случаев и неблагоприятных (5-6 баллов по Rankin) в 10% случаев
• Заживление расслоения артериальной стенки занимает 3-6 месяцев, разрешение стеноза наступаете 90% случаев, реканализация окклюзий-в 50%
• Расслаивающие аневризмы исчезают в 5-40% случаев, уменьшаются в размерах в 1 5-30%, не меняют свои размеры в 50-65% случаев
• Согласно данным одного из исследований, разрывы интракраниального сегмента ПА чаще всего возникают на фоне исходной дилятации сосуда без стенозирования его просвета или формирования картины «бус и струны»:
о Исходный вид расслоений при отсутствии разрыва: стеноз без дилятации и картина «бус и струны»
• Разрешение процесса при расслоениях ПА встречается чаще, чем при аналогичных поражениях ВСА

4. Лечение расслоения позвоночной артерии:
• Стеноокклюзионное расслоение → антикоагулянтная терапия и дезаггреганты:
о Имеющиеся на сегодняшний день данные нерандомизированных исследований не позволяют судить о том, что антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты обладают какими-либо преимуществами в отношении профилактики инсультов при расслоении ВСА или ПА
о Данные нерандомизированного исследования «Cervical Artery Dissection in Stroke Study» в сравнении с некоторыми ранее опубликованными данными свидетельствуют о более низкой частоте рецидивов инсульта
• Расслаивающая аневризма → лигирование или спиральная эмболизация

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Тщательная оценка других сосудов (ВСА, противоположной ПА) на предмет еще одного расслоения
• Инфаркт мозжечка у пациентов молодого и среднего возраста: необходимо исключить инфаркт в бассейне ЗНМА, связанный с расслоением ПА
2. Советы по интерпретации изображений:
• При сохранении нормального просвета сосуда и характерной клинической симптоматики тщательно изучите аксиальные КТ-ангиограммы на предмет симптома «подзатылочной корочки»
• Ищите эксцентрично расположенную интрамуральную гематому, которая на аксиальных FS Т1-ВИ характеризуется гиперинтенсивным сигналом

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Остеопороз (ОП), остеопоротический перелом крестца (ОПК), костный мозг (КМ)
2. Определения:
• Снижение костной массы/минеральной плотности кости (МПК)
• Заболевание костной системы, характеризующееся снижением прочности костей и увеличением риска переломов

1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Тела позвонков, крестец

2. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Наиболее чувствительными методами диагностики остеопоротических переломов позвоночника и крестца являются костная сцинтиграфия и МРТ

3. Рентгенологические данные:
• Истончение кортикальных пластинок
• ОПК: вертикальные полосы склероза, ориентированные параллельно крестцово-подвздошным суставам (КПС), в 1 зоне крестца:
о Нарушение непрерывности кортикальных пластинок ± линии переломов
о Рентгенография малочувствительна в отношении диагностики остеопороза крестца (ОПК): позволяет обнаружить только 20-38% ОПК и переломов тазового кольца

4. КТ при остеопорозе позвоночника:
• Костная КТ:
о Истончение кортикальной кости
о ОПК: склероз боковых масс и латеральных отделов крестца, линии которого параллельны КПС:
- Линии переломов ± костная мозоль примерно у 75% пациентов
- Информативна в отношении диагностики распространения линий переломов на крестцовые отверстия
- Чувствительность 60-75%

5. МРТ при остеопорозе позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Нормальная или неоднородная ИС
• Т2-ВИ:
о Нормальная или неоднородная ИС
• STIR:
о Режим чувствителен в отношении диагностики отека КМ при свежем переломе
о ОПК: гипоинтенсивная линия перелома, окруженная зоной отека, в 7% случаев не видна
• Д-ВИ:
о Гипо- или изоинтенсивность сигнала позволяет заподозрить свежий доброкачественный коллапс тела позвонка
о Гиперинтенсивность сигнала характерна для опухолевой природы изменений
о Измеряемые коэффициенты диффузии (ИКД) при метастатическом поражении ниже, чем при отеке КМ
• МР-признаки доброкачественного остеопоротического перелома:
о Негомогенная ИС в T1/T2/STIR
о Неполное замещение КМ, сохранение нормальной ИС КМ тел позвонков
о Множественные компрессионные переломы
о Задняя дислокация задней покровной пластинки
о Полоса низкой ИС в Т1/Т2
о Симптом жидкости: ОП или минимальная травма → остеонекроз или ишемия в области поврежденной замыкательной пластинки
• МР-признаки злокачественного перелома:
о Паравертебральный/эпидуральный мягкотканный компонент
о Инфильтрация задних элементов
о Однородное замещение КМ опухолевой тканью
о Выпуклая задняя покровная пластинка тела позвонка
о Поражение других сегментов позвоночника
• МПК:
о Стандартный метод диагностики остеопороза (ОП) и оценки риска переломов
о Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия → минеральное вещество кости в граммах/см 2 :
- Полученное значение с использованием Т-критерия сравнивается со средними значениями МПК у здоровых людей молодого возраста и того же пола:
Значение Т-критерия, позволяющее установить диагноз ОП (согласно рекомендациям ВОЗ): -2,5

6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Сцинтиграфия с метилена дифосфонатом, меченым 99m Тс является одним из наиболее чувствительных методов диагностики остеопороза крестца (ОПК):
- Симптом «Хонда» или признак «Н» в 20-40% случаев
- Различная динамика изменений: от нормализации сцинтиграфической картины до усугубления изменений с усилением захвата изотопа

(Слева) КТ-миелография: признаки диффузной остеопении с легкой клиновидной деформацией тела L2 позвонка. В течение ближайшего года у пациента развился остеопоротический компрессионный перелом тела L 1 ЕЯ Существует обратная корреляция между наличием «вакуума» в телах позвонков и минеральной плотностью кости.
(Справа) На сагиттальном КТ-срезе в телах L1 и L2 позвонков определяется гиперденсный метилметакрилат после выполненной пациенту чрескожной вертебропластики этих позвонков.

в) Дифференциальная диагностика остеопороза крестца:

1. Литические костные метастазы:
• Распространение первичной опухоли с поражением позвонков чаще в виде деструкции костной ткани

2. Бластические костные метастазы:
• Дискретные узелковые, пятнистые или диффузные зоны остеосклероза

3. Множественная миелома:
• Мультифокальная, диффузная или неоднородная гипоинтенсивность в Т1/гиперинтенсивность в STIR

4. Гиперпаратиреоз:
• Остеопения, истончение кортикальной кости
• Субпериостальная резорбция кости

5. Травматический перелом крестца:
• Переломы ± связочные повреждения переднего и заднего отделов таза
• Нарушение непрерывности дугообразных линий крестца
• Отек и гематомы мягких тканей

(Слева) На сагиттальном КТ-срезе и рентгенограмме в боковой проекции визуализируется остеопоротический перелом тела среднегрудного позвонка.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивность сигнала тела среднегрудного позвонка, связанная с отеком костного мозга на фоне свежего остеопоротического компрессионного перелома. На Т1-ВИ определяется гипоинтенсивность сигнала и низкоинтенсивная полоса, представляющая собой линию перелома. Негомогенная ИС в Т1/Т2/STIR-режимах и неполное замещение костного мозга являются характерными признаками доброкачественного характера перелома.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Ремоделирование костной ткани происходит постоянно и включает два регулируемых процесса - резорбцию и новообразование костной ткани:
- Остеокласты резорбируют кость → обратимый процесс, по завершении которого остеобласты заполняют образовавшуюся полость коллагеновым матриксом → минерализация матрикса
- Сигнальная система, определяющая репликацию, дифференцировку, функцию и смерть остеокластов и остеобластов, регулирует таким образом и процессы ремоделирования костной ткани
о Стимуляция остеобластогенеза и новообразования костной ткани осуществляется посредством сигнального белка Wnt/β-катенина
о Костные морфогенетические протеины (КМП) стимулируют миграцию и функцию хондроцитов
о IGF-1 является медиатором гормона роста, посредством которого последний участвует в росте и развитии костной ткани:
- Необходим для развития скелета и поддержания нормальной костной массы
о Постменопаузальный ОП:
- Недостаток эстрогена → усиление костной резорбции и потери костной массы
о Глюкокортикостероиды блокируют сигнальный белок Wnt, тем самым нарушая процессы остеобластогенеза, а также угнетают функцию остеобластов:
- Ингибируют синтез IGF-1
• Генетика:
о В генетических исследованиях с участием близнецов установлено, что МПК на 50-85% обусловлена наследственными факторами, при этом наибольшее влияние наследственность оказывает на состояние аксиального скелета
о Фенотипическое выражение определяется комбинированными эффектами нескольких генов и влиянием факторов внешней среды
• Сочетанные изменения:
о Остеопоротические переломы (связанные с повышенной хрупкостью костной ткани): низкоэнергетические переломы, возникающие при падении с высоты, не превышающей собственный рост пациента
о Переломы вследствие недостаточности костной ткани — представляют собой подтип стрессовых переломов, возникающих на фоне нормальных нагрузок на измененную костную ткань, утратившую свойства эластичного сопротивления
о Остеопоротические переломы крестца:
- Нередко встречаются у женщин пожилого возраста, страдающих остеопорозом
- Другие факторы риска: облучение таза, стероид-индуцированная остеопения, почечная остеодистрофия, множественная миелома
- Частота 1-5% среди пациентов групп риска
- Наиболее часто проявляются диффузным болевым синдромом в нижней части спины ± иррадиацией в ягодицу, тазобедренный сустав или пах
- Неврологическая симптоматика встречается редко (5-6%)
- Часто сочетаются с аналогичными переломами костей таза
• Факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов: о Переломы в анамнезе во взрослом возрасте
о Низкая масса тела
о Курение в настоящее время
о Терапия кортикостероидами
о Пожилой возраст

2. Стадирование, степени и классификация остеопороза позвоночника:
• Две формы остеопороза:
о Низкий метаболизм костной ткани: снижение процессов новообразования костной ткани и костно-резорбтивной активности:
- Пожилые пациенты, прием некоторых групп препаратов (химиотерапия, стероиды, бисфосфонаты)
о Высокий метаболизм костной ткани: усиленная активность остеокластов, нормальная или усиленная активность остеобластов:
- Наиболее распространенная форма
- Женщины в постменопаузе, гиперпаратиреоз, транзиторный ОП у мужчин
• Вторичный ОП на фоне системных метаболических расстройств:
о Тиреотоксикоз или болезнь почек
• ОП вследствие иммобилизации:
о Кость приобретает пятнистую или напоминающую инфильтрацию опухолью структуру
• Транзиторный ОП:
о Женщины в третьем триместре беременности или мужчины среднего возраста
о Спонтанно развивающийся и самоограничивающийся болевой синдром, прогрессирующий в течение нескольких недель
о Рентгенологические признаки остеопении, ограниченной одним или несколькими суставами, чаще всего—тазобедренный сустав

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: гипоинтенсивность сигнала, ориентированная параллельно замы-кательной пластинке. На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивность сигнала в этой же области и симптом жидкости. Симптом жидкости чаще наблюдается при свежих доброкачественных остеопоротических переломах. Остеопороз и минимальная травма приводят к остеонекрозу в области поврежденной замыкательной пластинки. В зону остеонекроза «продавливается» жидкость, что становится причиной появления МР-симптома «жидкости».
(Справа) Аксиальный КТ -срез: признаки двустороннего остеопоротического перелома крестца. У 2/3 пациентов в таких случаях не удается установить факта травмы либо травма эта оказывается минимальной.

1. Клиническая картина остеопороза позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Бессимптомное снижение МПК
о Около 2/3 остеопоротических переломов тел позвонков протекают бессимптомно
• Другие симптомы/признаки
о Продукты деградации костной ткани в сыворотке крови и моче:
- Определение маркеров новообразования и резорбции костной ткани применяется для мониторинга эффективности проводимого лечения

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно > 55лет
• Пол:
о Ж>М
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенное метаболическое заболевание костной ткани
о Встречается у 40% женщин в постменопаузе

3. Течение заболевания и прогноз:
• Снижение значения стандартного отклонения Т-критерия ниже среднего для молодых взрослых людей на каждый пункт увеличивает риск перелома в два раза
• Шкала оценки риска переломов (Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)):
о Используется для прогнозирования развития переломов путем оценки клинических факторов риска ± измерения костной плотности на уровне шейки бедра

4. Лечение остеопороза позвоночника:
• Варианты медикаментозного лечения рассматриваются у пациентов с низкой плотностью костной ткани (Т-критерий между -1,0 и -2,5)
• Антирезорбтивная терапия → снижение интенсивности костной резорбции → стабилизация архитектоники кости, снижение частоты переломов
• Анаболические препараты → стимуляция новообразования костной ткани и увеличение костной массы
• Свежие остеопоротические переломы:
о Строгий постельный режим и купирование болевого синдрома
о Вертебропластика/кифопластика/сакропластика

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Повышенный риск переломов:
о МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики отека костного мозга при свежем переломе

ж) Список использованной литературы:
1. Cosman F et al: Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 25(10):2359-81,2014
2. Zhang J et al: Use of pharmacologic agents for the primary prevention of osteoporosis among older women with low bone mass. Osteoporos Int. 25(1 ):317-24, 2014
3. Canalis E: Update in new anabolic therapies for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 95(4):1496-504, 2010
4. Lyders EM et al: Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (2):201 -10,2010
5. Unnanuntana A et al: The assessment of fracture risk. J Bone Joint Surg Am. 92(3):743-53, 2010
6. Baur A et al: Diffusion-weighted imaging of bone marrow: current status. Eur Radiol. 13(7): 1 699-708, 2003

Лучевая диагностика синдрома лучника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Инсульт лучника, позиционная окклюзия позвоночной артерии, ротационная окклюзия позвоночной артерии
2. Определения:
• Вертебробазилярная недостаточность, связанная с механической окклюзией или стенозом позвоночной артерии, возникающими в момент поворота головы и обусловленными механическим сдавлением артерии остеофитами или фиброзными пучками

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Диагноз окклюзии или стеноза сосуда, связанных с изменением положения головы, основывается на результатах УЗИ, МРА, КТА или катетерной ангиографии
• Локализация:
о Любой сегмент позвоночной артерии, чаще всего - на уровне С1-С2
• Морфология:
о Стеноз или окклюзия позвоночной артерии при изменении положения головы

2. КТ при синдроме лучника:
• КТ-ангиография:
о Стеноз или окклюзия позвоночной артерии при повороте головы в клинически значимую сторону

3. УЗИ при синдроме лучника:
• Цветное допплеровское картирование:
о Снижение скорости кровотока в позвоночной артерии при повороте головы в клинически значимую сторону

4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Катетерная ангиография наиболее наглядно позволяет оценить динамический компонент стеноза/окклюзии позвоночной артерии при поворотах головы

в) Дифференциальная диагностика:

1. Окклюзия позвоночной артерии, вызванная:
• Атеросклерозом
• Травматическим расслоением стенки артерии

1. Макроскопические и хирургические особенности:
• Механический стеноз или окклюзия позвоночной артерии, связанные с положением головы:
о Гипоплазия или стеноз противоположной позвоночной артерии служит предрасполагающим фактором к развитию ишемических атак в вертебробазилярном бассейне, связанных с поворотами головы
о Сдавление позвоночной артерии может происходить на протяжении любого сегмента позвоночной артерии и может быть связано со спондилезом, атлантоаксиальной нестабильностью, гипертрофией атлантозатылочной мембраны, паравертебральных мышечно-фасциальных пучков
о Наиболее «благоприятные» для механического сдавления позвоночной артерии условия существует на уровне С1-С2:
- К примеру, поворот головы вправо блокирует правый атлантоаксиальный сустава и разблокирует левый сустав, что может приводить к растяжению или сдавлению левой позвоночной артерии
о Описаны редкие случаи позиционной окклюзии позвоночной артерии, связанной с врожденными костными аномалиями краниовертебральной области, например, с окципитализацией атланта

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Вертебробазилярная недостаточность:
- Двигательные и чувствительные нарушения, атаксия, диплопия, дизартрия, дисметрия, головокружение, изменение полей зрения, дисфункция черепных нервов, синкопальные состояния
- Может развиваться нарушение мозгового кровообращения со стойким неврологическим дефицитом

2. Лечение синдрома лучника:
• Фиксация головы воротником с целью ограничения движений, спондилодез для блокирования ротационных движений в атлантоаксиальном сочленении, декомпрессия позвоночной артерии
• Стентирование позвоночной артерии

(Слева) На катетерной ангиограмме в прямой проекции, выполненной при повороте головы вправо (бессимптомная сторона), контрастирована вся позвоночная артерия, на протяжении которой на уровне С3-С4 определяется участок минимально выраженного стеноза.
(Справа) При повороте головы влево (клинически значимая сторона) отмечается полная окклюзия позвоночной артерии на уровне ее внешнего сдавления остеофитами.

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Временная позиционная окклюзия одной позвоночной артерии при обычной повседневной активности, не сопровождающаяся клинической симптоматикой, может быть нормой
2. Советы по интерпретации изображений:
• Гипоплазия или стеноз противоположной позвоночной артерии служит предрасполагающим фактором к развитию ишемических атак в вертебробазилярном бассейне, связанных с поворотами головы

ж) Список использованной литературы:
1. Anaizi AN et al: Bow hunter's syndrome: the use of dynamic magnetic resonance angiography and intraoperative fluorescent angiography. J Neurosurg Spine. 20(1):71 -4, 2014
2. Lu DC et al: Rotational vertebral artery occlusion - series of 9 cases. Neurosurgery. 67(4):1066-72; discussion 1072, 2010
3. Sugiu К et al: Endovascular treatment for bow hunter's syndrome: case report. Minim Invasive Neurosurg. 52(4):193-5, 2009
4. Whitmore RG et al: Bow hunter's syndrome caused by accessory cervical ossification: posterolateral decompression and the use of intraoperative Doppler ultrasonography. Surg Neurol. 67(2): 169-71,2007
5. Velat GJ et al: Intraoperative dynamic angiography to detect resolution of Bow Hunter's syndrome: Technical case report. Surg Neurol. 66(4):420-3; discussion 423,2006
6. Horowitz M et al: Bow hunter's syndrome in the setting of contralateral vertebral artery stenosis: evaluation and treatment options. Spine (Phila Pa 1976). 27(23):E495-8, 2002
7. Seki T et al: Anterior decompression of the atlantoaxial vertebral artery to treat bow hunter's stroke: technical case report. Neurosurgery. 49(6): 1474-6, 2001
8. Matsuyama T et al: Bow Hunter's stroke caused by a nondominant vertebral artery occlusion: case report. Neurosurgery. 41 (6): 1 393-5, 1997
9. Matsuyama T et al: Comparison of C1 -2 posterior fusion and decompression of the vertebral artery in the treatment of bow hunter's stroke. J Neurosurg. 86(4):61 9-23, 1997
10. Fox MW et al: Anterolateral decompression of the atlantoaxial vertebral artery for symptomatic positional occlusion of the vertebral artery. Case report. J Neurosurg. 83(4):737-40, 1995
11. Sorensen BE: Bow hunter's stroke. Neurosurgery. 2(3):259-61, 1978

Читайте также: