КТ при мочеполовом свище
Добавил пользователь Cypher Обновлено: 20.12.2024
В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина - филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяются все современные методы лечения пузырно-влагалищного свища. Предлагаем Вашему вниманию краткий, но подробный обзор данного заболеваний. Его подготовили специалисты НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина.
Виды пузырно-влагалищных свищей в зависимости от причины возникновения:
Травматические пузырно-влагалищные свищи
обычно возникают вследствие травмы мочевого пузыря при различных гинекологических операциях. Наибольшему риску травмы мочевой пузырь подвержен при гистерэктомии (удалении матки) по поводу доброкачественной патологии (миома матки, аденомиоз) и особенно – злокачественных опухолях матки. Также риск травмы мочевого пузыря существует при выполнении пластических операций по поводу опущения тазовых органов. Редкой причиной травмы мочевого пузыря, приводящими к формированию пузырно-влагалищного свища, является введение инородных предметов во влагалище, насильственный половой контакт, огнестрельные и ножевые ранения области таза.
Лучевые пузырно-влагалищные свищи
являются осложнением лучевой терапии в онкогинекологии. Причины их формирования – низкая устойчивость тканей к лучевому воздействию, превышение дозы облучения, нарушения техники проведения лучевой терапии, использование устаревшего оборудования и др.
Пузырно-влагалищные свищи проявляются
постоянным выделением мочи из влагалища. При больших размерах свища самостоятельное мочеиспускание может отсутствовать.
Для диагностики пузырно-влагалищных свищей используют осмотр в зеркалах на гинекологическом кресле, цистоскопию, цистографию.
Цистоскопия позволяет визуализировать свищ со стороны мочевого пузыря, определить его локализацию относительно устьев мочеточников, оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистография – рентгенологическое исследование, при котором производят контрастирование мочевого пузыря для определения хода свища и ёмкости мочевого пузыря перед планированием операции.
Лечение пузырно-влагалищных свищей
Хирургическое. Сроки лечения различны для травматических и лучевых свищей. При травматических свищах операцию рекомендуется выполнять не ранее, чем через 3 месяца после образования свища, при лучевых – через 6 – 12 месяцев. Это связано с подготовкой тканей к операции, необходимостью купирования воспалительного процесса в зоне свища.
В 90 % случаев при травматических свищах возможно выполнение реконструктивной операции по ушиванию свища влагалищным доступом. В остальных 10 % случаев операцию приходится выполнять абдоминальным доступом. Эффективность операций при травматических свищах составляет 95 – 100 %. При лучевых свищах использую специальные методики операций, связанные с плохим кровоснабжением тканей в зоне свища после лучевой терапии. С этой целью обычно используют хорошо кровоснабжаемые тканевые лоскуты для укрытия швов на мочевом пузыре. Операции выполняют влагалищным и абдоминальным доступом. При уменьшении ёмкости мочевого пузыря после лучевой терапии выполняется кишечная пластика мочевого пузыря.
Отделение, в котором лечат пузырно-влагалищный свищ
Для решения вопроса о лечении пузырно-влагалищного свища необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина !
После консультации необходимо будет пройти обследование или дообследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения.
Отделение уродинамики и нейурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина является ведущим отделением института в лечении пациентов, у которых наблюдаются различные расстройства мочеиспускания и недержания мочи.
КТ при мочеполовом свище
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при вагинальном свище
б) Лучевая диагностика:
2. Рентгенологическое исследование:
• Имеет важное значение для выполнения хирургического вмешательства
• Для полноты диагностической информации может понадобиться исследование различными модификациями данного метода
(Слева) При КТ-цистографии в сагиттальной плоскости отмечается контрастирование влагалища через свищ, открывающийся в мочевой пузырь. Пациентке незадолго до обследования была выполнена гистерэктомия.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки выявляется широкий свищевой ход, связывающий мочевой пузырь с влагалищем. В развитых странах гинекологические операции являются частой причиной образования вагинальных свищей.
3. Рентгеноскопия при вагинальном свище:
• Вагиноскопия с выполнением снимков:
о Во влагалище с помощью баллонного катетера вводят контрастное вещество
о Используют водорастворимое контрастное вещество
о Ректовагинальные и везиковагинальные свищи лучше видны на снимках, выполненных в боковой проекции
о Метод более предпочтителен по сравнению с контрастной клизмой:
- Контрастное вещество вводят в изолированное пространство, позволяющее достичь определенного давления и лучше контрастировать свищ
- Чувствительность метода составляет 40-100%
- Важно, чтобы контрастное вещество не затекло в петли кишки, так как оно может завуалировать свищ и помешать отслеживанию продвижения контрастного вещества во влагалище
- Метод позволяет распознать сложные и множественные свищи
о Баллон может закрыть нижнее устье свища или сделать его незаметным
• Контрастная клизма (проктография):
о Через баллонный катетер в прямую или ободочную кишку вводят водорастворимое контрастное вещество
о Наиболее информативными для диагностики ректовагинального свища являются снимки, сделанные в боковой проекции после наполнения прямой кишки контрастным веществом
о Часто при этом методе не удается контрастировать свищ:
- Причиной может быть недостаточно высокое давление, под которым контрастное вещество вводят в прямую кишку, что не позволяет ему проникнуть в свищевой ход и достичь просвета влагалища
- Чувствительность проктографии достигает 34%
• Цистография:
о Выполняют для исследования везиковагинальных свищей
о Водорастворимое контрастное вещество по катетеру Фолея или надлобковому катетеру вводят в мочевой пузырь
о Свищ лучше всего виден на снимке в боковой проекции
• Фистулография:
о Свищ канюлируют и вводят в него водорастворимое контрастное вещество
о Выполнить исследование часто бывает невозможно из-за того, что не удается найти устье свища
о Не позволяет судить о сопутствующих изменениях и осложнениях, например абсцессе, повреждении АС
• Внутривенная урография:
о С помощью данного метода можно выявить уретеровагинальные свищи
о Часто выполняют одновременно с цистографией
5. МРТ при вагинальном свище:
• Наиболее предпочтительный метод визуализации, так как позволяет выполнить мультипланарную реконструкцию изображений и характеризуется высокой контрастностью, дающей возможность дифференцировать мягкие ткани:
о Чувствительность метода в диагностике свищей достигает 91%
о Позволяет более детально изучить анатомические особенности сложных свищей и выявить осложнения свищей
о Можно судить об анатомии АС и выявить изменения в нем
о Позволяет уточнить стадию опухолевого процесса в малом тазу, если причиной опухоли явилась злокачественная трансформация свища
• Применение фазированной катушки:
о В большинстве случаев позволяет получить качественное изображение свища
о Можно воспользоваться более крупным полем обзора:
- Удается охватить весь таз, что важно для диагностики осложнений свища и сопутствующих изменений
• Применение эндоанальной/эндовагинальной катушки:
о Преимущества:
- Позволяет получать изображения влагалища и соседних органов высокого разрешения:
Более высокое отношение сигнал/шум и более высокое пространственное разрешение
- Возможность выявления мелких свищей
о Недостатки:
- Ограниченное поле обзора; изображение может получаться не в полном объеме
- Установление катушки причиняет дискомфорт пациентке
• Т1-ВИ:
о Свищ имеет сигнал низкой интенсивности, и его трудно визуализировать
• T2-BИ/STIR:
о При исследовании с подавлением сигнала от жировой ткани изображение свища более четкое о Линейный ход от влагалища до соседнего органа, дающий сигнал высокой интенсивности:
- Фиброзная стенка свища дает сигнал низкой интенсивности
о Если свищ открывается в кишку, то в гиперинтенсивном свище видны гипоинтенсивные пузырьки воздуха
о Во влагалище регистрируется жидкость с высокой интенсивностью сигнала ± воздух, дающий сигнал низкой интенсивности
о Воспалительные изменения вокруг свища дают сигнал высокой интенсивности
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Гипоинтенсивный свищевой ход с усилением сигнала от его стенок
о Окружающий слой жировой клетчатки не виден
о Позволяет диагностировать злокачественную опухоль или абсцесс
• Заживший свищ на T2-BH/STIR и Т1-ВИ гипоинтенсивен из-за фиброза:
о После введения контрастного вещества усиления интенсивности сигнала не происходит
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением, выполненной с введением контрастного вещества в прямую кишку, в просвете влагалища визуализируется воздух и контрастное вещество, что позволяет заподозрить ректовагинальный свищ. Пациентке незадолго до обследования был проведен курс лучевой терапии в связи с рецидивом опухоли малого таза.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением на более высоком уровне, выполненной у той же пациентки, видно, что свищ отходит от передней стенки прямой кишки. Свищ содержит контрастное вещество и небольшое количество воздуха. Отмечается также обширное поражение лимфатических узлов (лимфаденопатия) боковой стенки таза.
6. УЗИ при вагинальном свище:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Трудно достоверно диагностировать свищ
о С помощью эндолюминального УЗИ можно идентифицировать свищ:
- При трансректальном УЗИ удается выявить поражение АС
- Поле обзора недостаточно широкое, поэтому визуализировать свищ полностью удается не всегда
- Метод имеет высокую специфичность, но недостаточную чувствительность
о Свищ имеет вид тонкого гипоэхогенного линейного образования, связанного с пораженной слизистой оболочкой влагалища:
- В свище может содержаться гипоэхогенная жидкость
- Воздух, имеющийся в свище, гиперэхогенный и дает нечеткую акустическую тень
7. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о МРТ с контрастным усилением является методом выбора в диагностике вагинальных свищей
в) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Акушерская травма (длительные или затяжные роды):
- В развивающихся странах является причиной образования 75% мочеполовых свищей
о Хирургические вмешательства (гинекологические и урологические операции и процедуры):
- В западных странах являются самой частой причиной мочеполовых свищей
о Воспалительный процесс или инфекция:
- Дивертикулит
- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона)
- Послеоперационная инфекция
о Злокачественные новообразования органов малого таза (рак мочевого пузыря, шейки матки, эндометрия):
- Количество женщин, у которых опухоль половых органов осложняется образованием свищей, достигает 2,5%
- Ассоциированы с везико-/энтеровагинальными свищами
- Могут образоваться в результате распространения первичной опухоли или ее рецидива
- Могут быть осложнением хирургического удаления опухоли
о Лучевая терапия: период между лучевой терапией и образованием свища может достигать 20 лет
о Очень редко встречаются врожденные свищи
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Дефект эпителия стенки влагалища, отек и гиперемия слизистой оболочки
• Свищ может содержать жидкость, мочу, воздух, кровь, гной
3. Микроскопические изменения:
• На стороне стенки влагалища свищ выстлан плоским эпителием, выстилка свища на стороне органа, в который он открывается, бывает разной
• В свищах опухолевого происхождения выявляют опухолевые клетки
(Слева) При КТ-цистографии в аксиальной плоскости у пациентки с везиковагинальным свищом отмечается контрастирование как мочевого пузыря, так и влагалища. Передняя стенка влагалища и задняя стенка мочевого пузыря утолщены. В мочевом пузыре находится катетер Фолея.
(Справа) На сагиттальной КТ-цистограмме у той же пациентки определяется контрастированный свищ, который тянется от мочевого пузыря к верхней части влагалища.
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о По клинической картине можно судить о типе свища:
- Везиковагинальные и уретеровагинальные свищи:
Вытекание мочи из влагалища, частые рецидивы мочевой инфекции
- Энтеровагинальные и ректовагинальные свищи:
Отхождение газов и частиц кала через влагалище; вагинит
Недержание кала, если в процесс вовлечен АС
о Клиническое обследование включает осмотр области поражения:
- Кольпоскопия, цистоскопия, аноскопия, колоноскопия
- Иногда трудно бывает найти устье свища
- Чтобы легче было проследить за ходом свища, в него вводят красящее вещество (обычно метиленовый синий)
2. Лечение вагинального свища:
• Везиковагинальные свищи могут зажить спонтанно при длительной декомпрессии мочевого пузыря
• Добиться заживления уретеровагинального свища можно путем стентирования мочеточника и наложения чрескожной нефростомы
• Хирургическое иссечение (фистулэктомия)
• Пластика свища с помощью тканевого трансплантата:
о Например, пряди сальника
о Или луковично-пещеристого лоскута по Марциусу
• При свищах опухолевой природы может понадобиться экзентерация таза
• Хирургическое лечение свищей, образовавшихся в результате обширного опухолевого процесса или ранее проведенной лучевой терапии, может оказаться невыполнимым
д) Особенности диагностики:
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Необходимо отметить тип свища и состояние соседних органов малого таза, с которыми он связан
• Отмечают локализацию устья свища:
о Верхняя, средняя или нижняя треть влагалища, а также
о В точках на условном циферблате
• В заключении, помимо прочего, необходимо отметить, являются ли свищи множественными или сложными, а также имеются ли осложнения, в частности абсцесс
• При ректовагинальных и ановагинальных свищах указывают, вовлечен ли в патологический процесс АС
Лучевая диагностика мочеполового свища
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Контрастное вещество из кишечника в просвете мочевого пузыря
2. Рентгенологические признаки мочеполового свища:
• Рентгенография:
о Газ в просвете мочевого пузыря
• Экскреторная урография:
о Дефект стенки мочевого пузыря ± эффект сдавливания
о Свищевой ход редко визуализируется
• Цистография:
о Кишечно-пузырная:
- Может наблюдаться только дефект стенки мочевого пузыря
- Контрастирование свищевого хода и кишечника наблюдается в < 50% случаев
- Свищевой ход может быть односторонним (например, из кишечника в мочевой пузырь)
о Пузырно-влагалищный:
- Контрастирование задней стенки влагалища
- Постмикционные изображения в боковой проекции позволяют выявить контрастирование влагалища
• Ретроградная уретрография:
о Наиболее оптимальный метод обнаружения свищей уретры
• Ирригография:
о Позволяет обнаружить только 35% ободочно-пузырных свищей
о Позволяет визуализировать признаки дивертикулита или другие потенциальные причины этих патологических изменений
о С помощью КТ можно обнаружить небольшое количество бария в мочевом пузыре после введения контраста:
- Слишком слабовыраженный признак для выявления при рентгенографии
• Фистулография:
о Катетеризация и введение контраста через отверстие на коже
о Лучший метод визуализации пузырно-кожных свищей
• Кольпография (введение контраста во влагалище):
о Ограниченная роль, используется преимущественно в случае влагалищно-прямокишечных свищей
3. КТ при мочеполовом свище:
• КТ с контрастированием:
о Кишечно-пузырный свищ:
- Газ в мочевом пузыре (наблюдается в 90% случаев)
- Пристеночное утолщение мочевого пузыря и кишечника
- Контрастное вещество из кишечника ± каловые массы в просвете мочевого пузыря
- Позволяет визуализировать сам канал, в частности, если он находится в плоскости среза КТ (< 50% случаев)
- Если КТ выполняется после цистографии, в просвете кишечника может контрастироваться моча
- Зачатую позволяет визуализировать косвенные признаки причины, приведшей к заболеванию:
Дивертикулит: наличие дивертикула, утолщение стенки ободочной кишки, сглаживание жировой прослойки между ободочной кишкой и мочевым пузырем ± прилежащий абсцесс
Воспалительное заболевание кишечника: равномерное протяженное сегментарное утолщение стенки кишечника, гиперемия
Первичное заболевание мочевого пузыря: могут определяться кальцификаты стенки мочевого пузыря (шистозоматоз или рак мочевого пузыря)
о Пузырно-влагалищный:
- Скопление газа в мочевом пузыре
- Контрастируемая моча во влагалище (в отсроченную фазу или в случае выполнения КТ после цистографии)
о Ободочно-влагалищный свищ:
- Хирургическое удаление матки (гистерэктомия является наиболее частой причиной):
Может обнаруживаться воспалительное образование между ободочной кишкой и влагалищем
- Признаки дивертикулита (вторая по частоте причина)
Абсцесс между ободочной кишкой и влагалищем
5. МРТ при мочеполовом свище:
• МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении ободочно-пузырных свищей:
о В большинстве (около 70%) случаев обнаруживается сопутствующий околопузырный абсцесс
• Очаговое утолщение стенки мочевого пузыря, скопление воздуха внутри пузыря и потеря сигнала от околопузырной жировой клетчатки служат чувствительными МРТ признаками
• Свищевой ход и абсцесс гиперинтенсивны на Т2-ВИ, а также имеют выраженное контрастирование по периферии
• Постконтрастные Т1-ВИ позволяют отличить абсцесс от очага воспаления и грануляционной ткани
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Зависит от природы и локализации предполагаемого свища
• Советы по протоколу исследования:
о Техника КТ-цистографии или КТ с введением контраста в прямую кишку позволяют улучшить визуализацию свищевого хода
о Мультипланарная реконструкция может применяться для отображения свищевого хода:
- При подозрении на ободочно-пузырный, ободочно-влагалищный или пузырно-влагалищный свищи важно получить изображение в сагиттальном срезе
о Изображения после мочеиспускания или опорожнения мочевого пузыря могут позволить улучшить выявление свищей
(Слева) КТ с контрастированием: у пациента с ободочно-пузырным свищом в анамнезе, возникшим вследствие гранулематозного колита, определяется заметное воспалительное утолщение прямой и сигмовидной кишок, а также гиперемия брыжейки.
(Справа) КТ с контрастированием: у этого же пациента определяется внепросветное скопление газа и жидкости между сигмовидной кишкой и куполом мочевого пузыря. Газ определялся в мочевом пузыре, и на ретроградной цистографии (изображение отсутствует) выявлен свищевой ход от мочевого пузыря к ободочной кишке.
в) Дифференциальная диагностика мочеполового свища:
1. Газ в просвете мочевого пузыря:
• Цистит (с бактериальной флорой, продуцирующей газ)
• Эмфизематозный цистит:
о Газ зачастую обнаруживается в стенке мочевого пузыря
• Наличие постоянного или недавно установленного катетера мочевого пузыря:
о Не следует ожидать слишком большого скопления газа в мочевом пузыре (необходимо проверить наличие признаков пиурии или симптомов наличия свища)
о Газ должен скапливаться на поверхности мочи, а не в внутри
• Недавнее инструментальное исследование мочевого пузыря (например, цистоскопия)
2. Утолщение стенок мочевого пузыря:
• Цистит:
о Инфекционный, радиационно-индуцированный, вызванный химиотерапией и др,
• Рак мочевого пузыря
3. Контрастное вещество во влагалище:
• Недержание мочи: моча может затекать во влагалище через промежность
(Слева) Ирригография: у пациента с ободочно-пузырным свищом в анамнезе, возникшим вследствие дивертикулита, определяются несколько дивертикулов ободочной кишки, спазм сигмовидной кишки и заполнение мочевого пузыря контрастом, что указывает на наличие ободочно-пузырного свища.
(Справа) Цистография, выполненная через эпицистостому, боковая проекция: у пациентки с пузырно-влагалищным свищом в анамнезе, возникшим после гистерэктомии, определяется заполнение задних отделов влагалища контрастом.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Кишечно-пузырный свищ:
- Ободочно-пузырный свищ:
Дивертикулит (наиболее частая причина в западных индустриальных странах; является причиной 80% случаев)
Аденокарцинома прямой и сигмовидной кишок
Болезнь Крона
Лучевая терапия
- Пузырно-прямокишечный свищ:
Возникает почти всегда вследствие опухоли или травмы
- Пузырно-тонкокишечный свищ:
Болезнь Крона: наиболее частая причина
Инородное тело (например, проглоченная куриная косточка): редко
- Воспалительные заболевания: дивертикулит, болезнь Крона, инфекция мочевого пузыря с формированием гранулемы при туберкулезе или шистозоматозе
- Новообразования: рак ободочной кишки, мочевого пузыря или гинекологический рак
- Лучевая терапия: обычно возникает спустя 12-18 месяцев после терапии
о Пузырно-кожный свищ:
- Возникает чаще всего в виде осложнения при хирургическом вмешательстве, либо вследствие травмы
- Как правило, в месте предшествующей надлобковой цистостомии после удаления катетера:
При отсутствии обструкции выходного отверстия мочевого пузыря или инфицирования раны возможно спонтанное закрытие свища
- Может возникать после лучевой терапии (редко)
о Пузырно-влагалищный:
- Наиболее частой причиной служит гинекологическое оперативное вмешательство (гистерэктомия)
- Акушерские осложнения: наиболее частая причина в развивающихся странах
- После создания «неоцистиса» при радикальной цистэктомии:
Свищ между карманом подвздошной кишки и влагалищем
- Проникающая и ятрогенная травмы
о Пузырно-уретральный свищ:
- Возникает вследствие повреждения уретры (травма или оперативное вмешательство на малом тазу)
о Ободочно-влагалищный свищ:
- Наиболее частыми причинами являются дивертикулит или осложнение гистерэктомии
- Новообразования, ионизирующее облучение, воспалительное заболевание тонкого кишечника, инфекция, травма:
Все перечисленные причины являются редкими
о Прямокишечно-влагалищный свищ:
- Причина неизвестна, возникает обычно в виде акушерского осложнения
о Прямокишечно-мочеточниковый свищ:
- Является врожденным у детей:
Ассоциирован с атрезией ануса
- Приобретенный у взрослых:
Возникает в виде осложнения оперативного вмешательства на предстательной железе (наиболее частая причина)
Другие: новообразования, туберкулез, лучевая терапия, инструментальные исследования
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Наиболее часто поражается прямокишечно-сигмовидный сегмент толстого кишечника
• С помощью цистоскопии и сигмоскопии можно обнаружить воспалительные изменения, но как правило не сам свищ
(Слева) КТ-цистография, сагиттальный срез: у пациентки с пузырно-маточным свищом в анамнезе, возникшим после кесарева сечения, определяется свищевой ход между мочевым пузырем, внутри которого находится постоянный катетер, и маткой. Выявлено последующее заполнение влагалища контрастом.
(Справа) КТ с контрастированием в отсроченную фазу: у этой же пациентки в мочевом пузыре и во влагалище определяется контрастируемая моча. В некоторых случаях необходимо тугое заполнение мочевого пузыря или влагалища с прямым введением контраста для обнаружения свища.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина мочеполового свища:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее частые: неспецифичные симптомы цистита
о Фекалурия или пневматурия отмечается в 40-70% случаев
о Персистирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП)
о Пузырно-влагалищный свищ: безболезненное подтекание мочи по каплям через влагалище
• Клинический профиль:
о Пузырно-влагалищный свищ: после гинекологического оперативного вмешательства:
- Предоперационное облучение предрасполагает к появлению свищей
о Кишечно-пузырный свищ: пациент с болезнью Крона
о Ободочно-пузырный свищ: пациенте дивертикулитом или раком ободочной кишки
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Частота поражения мочевого пузыря при тотальной абдоминальной гистерэктомии составляет 0,5-1,0%:
- 75% пузырно-влагалищных свищей возникают после гистерэктомии по поводу доброкачественного заболевания
о В развивающихся странах акушерская травма является наиболее частой причиной возникновения пузырно-влагалищных свищей
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Обратите внимание на то, что кишечно-влагалищные свищи сложнее выявить, чем пузырно-влагалищные свищи
2. Советы по интерпретации изображений:
• Дефект стенки мочевого пузыря может служить единственным признаком наличия свища
ж) Список использованной литературы:
1. Tang YZ et al: Imaging features of colovesical fistulae on MRI. Br J Radiol. 85(1018)4 371-5, 2012
2. Ezzat M et al: Repair of giant vesicovaginal fistulas. J Urol. 181 (3): 1184-8, 2009
3. Granberg CF et al: Functional and oncological outcomes after orthotopic neobladder reconstruction in women. BJU Int. 102(11): 1551-5, 2008
4. Rajaian S et al: Persistent multiple vesicocutaneous fistulas or watering-can abdomen. Urol J. 5(4):280-3, 2008
5. Smayra T et al: Vesicouterine fistulas: imaging findings in three cases. AJR Am J Roentgenol. 184(1)439-42,2005
6. Yu NCetal: Fistulas of the genitourinary tract: a radiologic review. Radiographics. 24(5)4331-52, 2004
7. Pickhardt PJ et al: Acguired gastrointestinal fistulas: classification, etiologies, and imaging evaluation. Radiology. 224(1):9-23, 2002
8. Pollack HM et al: Clinical urography. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders. 3001-3006,2000
9. Semelka RC et al: Pelvic fistulas: appearances on MR images. Abdom Imaging. 22(1):91-5, 1997
Свищ мочевого пузыря – определение, классификация, причины развития
Свищ мочевого пузыря – образовавшийся ход, который соединяет мочевой пузырь с близко расположенными органами (влагалище или кишечник), кожными покровами. Это патологическое состояние, для которого характерно регулярное выделение мочи в сообщающийся орган и постоянно рецидивирующими инфекционными процессами мочевого пузыря, мочеточника, уретры. Мочеполовые свищи отличаются длительным течением, негативно воздействует на физическое и психоэмоциональное состояние больного, приводит к инвалидизации, провоцирует проблемы в работе кишечника и мочеполовой системы.
Свищ мочевого пузыря может развиться по самым разным причинам, от этого зависит и классификация заболевания:
- Акушерские свищи мочевого пузыря. Носят исключительно травматический характер, могут сформироваться на фоне осложненных родов, операций по гинекологическим показаниям, наложения акушерских щипцов во время родов или внутренних разрывов.
- Хирургические. Свищ мочевого пузыря может образоваться на фоне проведения операций, проводимых на органах мочевыделительной и половой систем. А провоцирующими факторами такого осложнения являются сдавление органов, слишком длительное нахождение зажимов на тканях органов. Причина хирургического мочеполового свища – нарушение кровотока в тканях и некроз последних. Могут возникнуть в первые несколько часов послеоперационного периода или быть поздним осложнением.
- Травматические. К этой группе относится любой свищ мочевого пузыря, если он формируется как следствие травмы, но не хирургического вмешательства или медицинской манипуляции.
- Воспалительные. Если заболевание мочевого пузыря воспалительного, инфекционного характера имеет длительное течение, а его лечение не проводится в должном объеме, то свищ формируется в качестве последствия структурных изменений тканей в патологическом очаге.
- Постлучевые. Относятся к осложнениям лучевой терапии, которая назначена в качестве лечениязлокачественного новообразования, диагностированного в органах малого таза. Свищ мочевого пузыря этого типа может образоваться сразу после окончания терапии или как позднее осложнение.
Классифицируется свищ мочевого пузыря и по сочетаниям ходов: пузырно-генитальные, уретро-влагалищные, пузырно-уретральные и другие. Отдельно рассматривают внутренние (свищ из мочевого пузыря имеет выходное отверстие в брюшную полость), наружные (свищ выходит на кожу), комбинированные.
Различают также свищи мочевого пузыря врожденного и приобретенного характера. Первые являются пороком внутриутробного развития плода – происходит неполное заращение мочевого протока.
Симптомы свища мочевого пузыря у женщин и мужчин
Свищ мочевого пузыря имеет достаточно яркую клиническую картину, а симптоматика зависит от того, какой именно тип заболевания развивается:
- Наружныйсвищ мочевого пузыря. Диагностируются очень легко, потому что выходное отверстие находится на коже – его видно и самому больному. Вокруг выходного отверстия обязательно развивается воспалительный процесс с соответствующей симптоматикой: кожа становится красной, горячей на ощупь, болезненной при пальпации. Если свищ мочевого пузыря наружного типа имеет большую длину и отличается извитостью, то воспалительный процесс распространяется на окружающие его ткани, что сопровождается формированием абсцессов и флегмон с гнойными полостями.
- Пузырно-влагалищные. Такой свищ в мочевом пузыре формируется у женщин, его симптомы – это постоянные жидкие выделения из влагалища, хронические циститы (воспаление мочевого пузыря), кольпиты (воспаление влагалища), эрозии шейки матки. К симптомам свища в мочевом пузыре у женщин можно отнести нарушение менструального цикла и полное или частичное отсутствие мочеиспускания по причине излияния урины через влагалище.
- Пузырно-придатковые. Такие свищи в мочевом пузыре образуются у женщины, симптомами являются сильный болевой синдром, выраженные признаки интоксикации (тошнота, рвота, головокружение, нарушение работы кишечника). Такой свищ мочевого пузыря развивается стремительно, симптомы всегда интенсивные и это требует немедленного лечения в стационарных условиях.
- Пузырно-кишечные. Образуется такой свищ мочевого пузыря у мужчин и женщин, проявляется выделениями из анального отверстия (жидкими, водянистыми), частыми мочеиспусканиями с болями, присутствием частиц кала в моче, постоянно текущими инфекциями мочевого пузыря.
Свищ мочевого пузыря у мужчин и женщин имеет только выраженную симптоматику, которая делает постановку диагноза достаточно простой. В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина проводят полноценное обследование и только после этого назначают лечение – это необходимо для положительной динамики и предупреждения инвалидизации больного.
Диагностика и лечение свища мочевого пузыря
Свищ в мочевом пузыре у женщин диагностируется не только по симптомам, но и во время стандартного гинекологического осмотра. Если ходы имеют небольшие размеры, то они диагностируются по видимому подтеканию мочи во влагалище, а свищ мочевого пузыря большого размера виден при осмотре с помощью зеркал. Свищи мочевого пузыря у мужчин и женщин также диагностируются с помощью:
- лабораторных исследований выделений из влагалищного или анального отверстия;
- ультразвукового исследования органов малого таза;
- ректороманоскопии – диагностируется свищ мочевого пузыря с выходным отверстием в кишечный тракт.
Если диагноз «свищ мочевого пузыря» подтвержден, то врач назначает фистулографию – контрастный метод исследования, который необходим для уточнения размеров выходного отверстия, длины хода свища мочевого пузыря у мужчин и женщин. При подозрении на злокачественный процесс понадобится проведение биопсии – забор фрагмента патологически измененной ткани для дальнейшего гистологического исследования в лаборатории.
Лечение в НИИ урологии урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина назначается в индивидуальном порядке. Если диагностирован свищ мочевого пузыря маленького размера, то врачи стараются добиться выздоровления консервативной терапией. Лечение подразумевает:
- установку катетера Фолея;
- назначение препаратов антибактериального действия;
- применение уросептиков;
- регулярную постановку тампонов с мазями во влагалище у женщин.
Такое лечение свища мочевого пузыря дает положительные результаты только у 3% пациентов. Врачи постоянно контролируют состояние пациента и, если свищ мочевого пузыря в течение 2 месяцев не закрывается, то прибегают к хирургическому вмешательству.
Фистулопластика – операционный метод лечения, когда свищ мочевого пузыря полностью ушивается. Предварительно проводится лечение воспаления (если таковое имеется), затем хирург иссекает все ткани со структурными изменениями в области патологического хода. Операцию по лечению свища мочевого пузыря у мужчин проводят с помощью доступа через промежность, может применяться надлобковый способ или трансвагинальный (для женщин).
Операции по лечению свища мочевого пузыря в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина проводят малоинвазивным методом, поэтому послеоперационный период короткий. Пациент выписывается для дальнейшего амбулаторного лечения, которое подразумевает прием антибактериальных препаратов и обезболивающих средств при необходимости. Больной получает стандартные рекомендации – снизить или ограничить физические нагрузки, регулярно проходить контрольные обследования в клинике.
Свищ мочевого пузыря имеет благоприятные прогнозы, если лечение начато своевременно и проходит в клинических условиях. После полного восстановления больной может вернуться к полноценной активной жизни, нужно будет лишь проходить профилактические осмотры у уролога и выполнять все его рекомендации.
Филиалы и отделения, в которых лечат свищ мочевого пузыря
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
ОТДЕЛ УРОДИНАМИКИ И НЕЙРОУРОЛОГИИ
Виктория Валерьевна Ромих - заведующая отделом уродинамики и нейроурологии, врач-уролог, детский уролог-андролог.
ОТДЕЛЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ И ОНКОЛОГИИ
Анатолий Николаевич Грицай –д.м.н., профессор, заведующий отделением реконструктивно-пластической гинекологии и онкологии.
Свищ мочевого пузыря
Свищ мочевого пузыря – это наличие патологического хода, соединяющего мочевой пузырь со смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей. Патология характеризуется выделением мочи через сообщающийся орган, постоянными инфекциями мочевых путей. Объем диагностического обследования должен включать гинекологический осмотр, УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию, хромоцистоскопию, фистулографию, урографию, цистографию, исследование мочи и мазков. Лечение свежих свищей может быть консервативным; при длительно незаживающих свищах показано их иссечение.
Общие сведения
С учетом вовлеченных в патологический процесс органов выделяют пузырно-генитальные, пузырно-кишечные и наружные свищи мочевого пузыря. Патология часто имеет длительное течение, доставляет моральные и физические страдания пациенту, приводит к инвалидизации, оказывает негативное влияние на функционирование мочеполового и кишечного тракта. Лечением свищей данной локализации занимаются специалисты в сфере практической урологии при участии проктологов и гинекологов.
Причины
Свищи мочевого пузыря приобретенного характера могут иметь травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение. Наиболее частыми причинами энтеровезикальных свищей служат рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит. Пузырно-генитальные свищи встречаются преимущественно у женщин и связаны с повреждениями, полученными в результате родов или гинекологических операций. Среди них большую часть (55-65%) составляют пузырно-влагалищные свищи.
Возникновение свищей между мочевым пузырем и половыми органами у женщин обычно вызывается родовыми травмами, интраоперационными повреждениями (при медицинском аборте, диагностическом выскабливании, гистерэктомии и др.). Среди других причин развития свищей выделяют ранения мочевого пузыря, урологические операции (в частности, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).
Свищи воспалительного генеза могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза. В ряде случаев свищи возникают вследствие прорастания опухолью пузырной стенки при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. д. Патология может развиваться после облучения органов малого таза спустя несколько месяцев или даже лет после окончания лечения.
Классификация
По времени возникновения различают врожденные свищи мочевого пузыря и приобретенные. Врожденные свищи, наряду с кистой урахуса и дивертикулом мочевого пузыря, относятся к эмбриональным порокам и формируются в результате полного незаращения первичного мочевого протока. К таким видам аномалий относятся пузырно-пупочные, пузырно-кишечные свищи.
Довольно часто для отведения мочи в урологии прибегают к искусственному наложению надлобкового свища – эпицистостомии. Показаниями к формированию эпицистостомы служат стойкая задержка мочи и невозможность проведения катетеризации мочевого пузыря (например, при гиперплазии предстательной железы, раке простаты, стриктуре уретры и т. д.). Кроме этого, различают наружные свищи, сообщающиеся с кожей, и внутренние свищи, открывающиеся в полость органов.
Симптомы
Течение свища мочевого пузыря определяется его видом и вовлеченными органами. Наружные свищи, как правило, имеют прямой короткий ход, открываются на поверхности кожи, где вокруг отверстия возникает гиперемия, мацерация, гнойнички. Патологические ходы с более сложным строением могут быть длинными, извилистыми, с многочисленными карманами, что вызывает образование абсцессов и флегмон в окружающих тканях. Пузырно-влагалищные свищи (везиковагинальные) обычно проявляются спустя 1-2 недели после родов или гинекологического вмешательства.
Везиковагинальные свищи характеризуются появлением постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной. При свищах небольшого размера наблюдается периодическое непроизвольное подтекание мочи при сохраненном естественном мочеиспускании. Часто незначительные выделения мочи из влагалища ошибочно принимают за стрессовое недержание. Свищи, расположенные в основании мочевого пузыря, обычно достаточно широкие, поэтому через влагалище может выделяться часть или даже вся моча. Наряду с этими симптомами у женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, частые циститы, кольпиты.
Пузырно-придатковые, параметрально-придатковые и комбинированные свищи протекают с явлениями выраженной общей интоксикации и болями, вызванными деструктивными процессами в малом тазу. Если свищ открывается в кишечник, то из прямой кишки постоянно выделяется жидкий кал и газы. Вытекание мочи (через наружный свищ, влагалище, прямую кишку) сопровождается мокнутием и раздражением кожи, присутствием резкого мочевого запаха, вызывает у больных психоэмоциональные расстройства и негативно сказывается на всех сферах жизни.
Диагностика
Мочепузырно-влагалищный свищ может быть обнаружен врачом-урологом или гинекологом. При констатации непроизвольного подтекания мочи требуется проведение влагалищного исследования. Большой свищ, соединяющий мочевой пузырь с влагалищем, хорошо виден при осмотре в зеркалах, поскольку полость влагалища довольно быстро заполняется свободной жидкостью – мочой. При сомнениях в характере отделяемого прибегают к биохимическому исследованию вагинального транссудата. Если в жидкости, выделяемой из влагалища, уровень креатинина превышает аналогичный показатель в сыворотке крови, то данный транссудат является мочой.
Выявить свищ мочевого пузыря также позволяет цистоскопия, проведенная на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами. В ходе цистоскопии оцениваются локализация и размеры, выраженность воспаления и отека слизистой. Небольшие и точечные свищи могут быть обнаружены с помощью пробы с красителем. Для этого во влагалище устанавливается три тампона, а в мочевой пузырь по катетеру вводится раствор индигокармина. При окрашивании в течение 15 минут нижнего тампона наиболее вероятно стрессовое недержание мочи; при окрашивании верхних тампонов предполагается наличие свища.
С целью выявления сопутствующей инфекции мочеполовых путей производится бакпосев мочи и отделяемого уретры, бакисследование влагалищного мазка. Для контроля за функцией почек определяются биохимические показатели крови - креатинин, мочевина, электролиты. Наиболее точные сведения о характере свища, его локализации и взаимоотношениях с соседними органами получают при выполнении контрастных исследований – вагинографии, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии. Для уточнения ветвления свищевого хода проводится фистулография.
Выявление мочепузырно-кишечных свищей требует проведения пальцевого исследования и дополнительного осмотра прямой кишки (аноскопии, ректороманоскопии). При свищах, вызванных лучевой терапией по поводу раковых опухолей, необходимо исключить рецидив онкопроцесса с помощью биопсии и гистологического исследования краев фистулы.
Лечение свища мочевого пузыря
При точечных (менее 3 мм в диаметре) пузырно-влагалищных свищах предпринимается попытка их консервативного закрытия. Для этого в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер Фолея, проводятся инстилляции мочевого пузыря, во влагалище вводятся мазевые тампоны, назначаются уросептики и антибиотики. Рубцевания удается достичь у 2-3% пациенток. Если в течение 6-8 недель свищ не закрывается самостоятельно, следует отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения.
Хирургическое закрытие свища - фистулопластику выполняют после медикаментозной подготовки и стихания гнойно-воспалительных процессов в зоне патологического хода. Независимо от вида свища, в процессе фистулопластики иссекаются рубцово-измененные ткани, мобилизуется и полностью разобщается с соседними органами и тканями стенка мочевого пузыря, после освежения краев дефекты ушиваются. Операции по закрытию сформировавшихся свищей производят надлобковым, трансвагинальным (у женщин), промежностным (у мужчин) или комбинированным доступом.
После ушивания пузырно-влагалищного свища на некоторое время оставляют эпицистостому или постоянный мочевой катетер. Наличие пузырно-кишечного свища может потребовать временного наложения колостомы, резекции сегмента кишки, пересадки мочеточников в кишечник либо цистэктомии с созданием искусственного кишечного резервуара для мочи.
Прогноз и профилактика
Профилактика свищей мочевого пузыря у женщин требует правильной организации родовспоможения, особенно у беременных с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. д.; предупреждения интраоперационного повреждения органов при выполнении гинекологических операций. Во всех случаях для более благоприятного прогноза необходимо своевременное распознавание травмы мочевых органов, ее правильная оценка и выбор адекватного способа устранения свища.
Читайте также: