Лечение опухолей средостения. Дермоидные кисты и тератомы

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Кисты и опухоли средостения. Клиника опухолей средостения

К новообразованиям средостения принято относить не только истинные опухоли, но и различные по происхождению, локализации и течению милы и опухолевидные образования. В условиях клиники новообразования целесообразно разделить на четыре группы: 1) опухоли (доброкачественные и злокачественные) и кисты из тканей, эмбриологически присущих средостению, — так называемые первичные опухоли и кисты средостения; 2) загрудинный и внутригрудной зоб (доброкачественный и злокачественный); 3) метастазы рака других органов; 4) псевдоопухолевые заболевания: поражения лимфатических узлов при туберкулезе и эхинококкозе, лимфатические, менингеальные и другие кисты.

Для обозначения локализации новообразований средостения его обычно условно делят двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, проведенными через бифуркацию трахеи. Таким образом, различают передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы средостения. Большие опухоли и кисты могут располагаться в нескольких отделах.

При злокачественных опухолях бессимптомный период гораздо короче. Клинические симптомы новообразований средостения зависят от многих факторов — темпов роста и величины опухоли или кисты, их локализации, степени сдавления или прорастания соседних образований и т. д. Симптомы целесообразно сгруппировать в два основных синдрома новообразовании средостения — компрессионный и иейроэндокринный. Различают также симптомы специфические для некоторых отдельных новообразований.

опухоли средостения

В случаях длительно растущих, больших, преимущественно доброкачественных опухолей под влиянием их давления постепенно возникают асимметрия грудной клетки, деформация позвоночника, узурацпя ребер, позвонков, грудины, расширение межпозвоночных отверстий. При злокачественных опухолях компрессионный синдром в основном проявляется сдавлением органов средостения. Обычно раньше сдвливаются вены, в первую очередь плечеголовные и верхняя полая (синдром верхней полой вены). У больных появляются боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, шеи и верхней половины туловища, которые резко усиливаются при наклоне вперед.

Подкожные вены шеи и груди набухают, давление в венах верхних конечностей повышается до 300—350 мм вод. ст. Иногда наблюдается не только сдавление вен, но и их прорастание опухолью и тромбоз. При сдавлении новообразованием средостения трахеи и бронхов возникают кашель и одышка, а затем и стридорозное дыхание. В случаях славления пншсвода нарушается глотание и затрудняется прохождение пиши. При сдавлении или прорастании опухолью диафрагмального нерва выявляется высокое стояние парализованной половины диафрагмы, а при поражении возвратного гортанного нерва — осиплость голоса и паралич половины гортани.

Сдавленно или разрушение пограничного симпатического ствола вызывает синдром Гориера — опушение верхнего века, сужение зрачка, западение глазного яблока. Сдавление спинного мозга неврогенными опухолями, имеющими форму «песочных часов», ведет к расстройствам функции спинного мозга вплоть до грубых нарушении чувствительности, парапареза, параплегии, нарушений мочеиспускания и дефекации.

К нейроэндокринным нарушениям относится поражение суставов, напоминающее ревматоидный полиартрит (синдром Мари — Бамбергера). Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардия. В случаях злокачественных опухолей средостения в одной или обеих плевральных полостях нередко появляется выпот, который имеет серозный или геморрагический характер. Гораздо реже наблюдается хилоторакс.

Таким образом, клинические симптомы новообразований средостения могут быть весьма многообразны. Однако даже при их наличии, т. е.. как правило, при относительно больших опухолях и кистах в поздних стадиях болезни, диагностика новообразований средостения основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Особенно велика роль рентгенологических методов для распознавания опухолей и кист средостения в ранних стадиях — до появления клинических симптомов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение опухолей средостения. Дермоидные кисты и тератомы

Тератомы заднего средостения. Дермоидные кисты средостения

Из общего количества 120 оперированных в нашей клинике больных, имевших опухоли и кисты средостения, у 29 (24,1%) обнаружены тератоидные образования, причем у 22 это были опухоли переднего и у 7 — заднего средостения (в 6 случаях опухоль распространялась и на переднее средостение). Среди тератоидных образований чаще всего встречаются дермоидные кисты, затем тератомы и реже эпидермоидные кисты. Так, из 32 наших наблюдений в 17 имели место дермоидные кисты, в 14 — тератомы и в одном — эпидермоидная киста.

Каждый из этих видов новообразований имеет свои особенности, а поэтому подлежит отдельному описанию.
Дермоидные кисты средостения чаще всего располагаются в передневерхнем отделе средостения в пространстве, ограниченном спереди задней поверхностью грудины и парастернальными хрящами, сзади — крупными сосудами грудной полости, сверху — зобной железой и снизу — передней поверхностью перикарда. Рост кисты наблюдается вправо или влево от средней линии. У ряда наших больных кисты располагались в нижних отделах средостения.

тератома средостения

Размеры кист бывают очень большими; у наших больных отдельные кисты достигали веса 1 кг и имели в диаметре 20—25 см. Обычно форма дермоидных кист овальная, неправильная. Консистенция мягкая или эластическая. Местами в стенке прощупываются более плотные включения хрящевого типа, а также известковые включения (И. В. Юрасов). Киста обычно имеет толстую ножку, в центре которой проходят сосуды, иногда крупного калибра. На разрезе дермоидная киста имеет плотные, неравномерной толщины стенки с грубыми морщинистыми складками и выступающими внутрь полости кисты перекладинами.

Такие кисты содержат густую кашицеобразную желтую жирную массу и множество разной длины волос в виде пучков и клубков, которые являются продуктом жизнедеятельности кожи и ее элементов. Содержимое кисты имеет крайне неприятный прогорклый запах, в нем обычно не выявляется патогенной флоры. При химическом исследовании этой массы находят продукты смазочных желез — холестерина, кристаллов жирных кислот. В ряде случаев встречаются многокамерные кисты (С. М. Демков, 1948; И. А. Аленгоз, 1954). При гистологическом исследовании кисты обнаруживается тканевая пестрота, характерная для эктодермы — эпидермис, кутис, сальные и потовые железы, волосяные мешки и др.

Соединительнотканная стенка кисты со стороны внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием, в толще содержит волосяные луковицы и сальные железы, большое количество сосудов, с круглоклеточной инфильтрацией вокруг них.

В 2 наших случаях эпителиальная выстилка кисты отсутствовала, что могло быть объяснено «старением» дермоида и некрозом его эпителиального покрова, превратившегося в детрит (Н. И. Марей, 1927).

Лечение доброкачественных опухолей и кист средостения заключается в их радикальном хирургическом удалении, которое необходимо производить возможно раньше. Ранняя радикальная операция предупреждает сдавление органов средостения, злокачественное превращение опухолей и кист, а также уменьшает риск оперативного вмешательства. Летальность после удаления доброкачественных опухолей и кист средостения составляет 1—3%, отдаленные результаты хорошие.

При большинстве злокачественных опухолей средостения также необходимо стремиться к их возможно более раннему и радикальному удалению. Однако вопрос о возможности такого удаления окончательно решается только после торакотомии и операционной ревизии. При этом сделать радикальную операцию удается у 30—40% оперированных больных. Послеоперационная летальность достигает 10—15%. В некоторых случаях показано удаление части опухоли, которое уменьшает ее массу, снижает тяжесть компрессионного синдрома и создает лучшие условия для последующей лучевой и лекарственной терапии. К лучевой терапии приходится прибегать также у тех больных со злокачественными опухолями средостения, у которых попытка хирургического удаления новообразования представляется бесперспективной.

Для улучшения результатов лечения всех новообразований средостения важнейшее значение имеет их раннее распознавание. В свизи с этим необходимо подчеркнуть роль профилактического флюорографического и рентгенологического исследования грудной клетки.

опухоли средостения

Первичные опухоли и кисты средостения

В клинической практике наиболее часто встречаются больные с первичными опухолями и кистами; они составляют более 90% больных с новообразованиями средостения. Среди первичных опухолей и кист преобладают дермоидные кисты и тератомы, неврогенные опухоли, опухоли мезенхималыюго происхождения, различные лимфомы, новообразования вилочковой железы, а также бронхогениые, энтерогенные кисты и целомические кисты перикарда. Из других новообразований средостения чаше наблюдаются загрудинный и виутригрудной зоб.

Дермоидные кисты и тератомы. Эти новообразования возникают в процессе нарушенного эмбриогенеза и содержат ткани, которые совершенно несвойственны средостению. Дермоидные кисты образуются из эктодермы и имеют толстые стенки из грубой соединительной ткани, покрытые изнутри кожей и грануляциями. Содержимым таких кист являются похожая на сало тягучая масса, бурая жидкость, волосы. Тератомы возникают из двух или трех зародышевых листков и могут состоять из различных тканей и органов, включать участки желез, зубы, кости, а иногда и частично развитый плод. Зрелость образующих тератому тканей, как правило, свидетельствует о ее доброкачественном характере, а наличие незрелых, свойственных эмбриональному периоду тканей типично для злокачественных тератом.

Дермоидные кисты и тератомы по мере роста часто приводят к тяжелым осложнениям в виде прогрессирующего сдавлсния внутригрудиых органов, нагноения, прорыва в бронх или через грудную стенку наружу. При прорыве в бронх больные начинают откашливать мокроту с примесью волос, аморфных желтых атероматозных крошек, кристаллов холестерина. При прорыве наружу содержимое дермондных кист и тератом может выделяться через образующиеся в грудной клетке свищи. В любом возрасте дермоидные кисты и тератомы могут озлокачествляться.

Для диагностики дермоидных кист и тератом существенное значение имеет их преимущественная локализация в переднем средостении (главным образом в его верхнем и среднем отделах). В тератомах на рентгенограммах иногда выявляются костные включения — зубы, фрагменты челюсти, трубчатые кости. Эти специфические проявления позволяют поставить точный диагноз. Радикальное удаление дермоидных кист и тератом в отдельных случаях представляет большие трудности вследствие их интимного сращения с крупными сосудами и прилежащими органами грудной полости. В такой ситуации целесообразно оставить часть наружной оболочки кисты или опухоли, а затем обработать ее острой ложкой и поверхность коагулировать путем хирургической диатермии.

Рак средостения

Рак средостения – различные по морфологии злокачественные новообразования, расположенные в срединных отделах грудной полости. Прогрессирование рака медиастинального пространства сопровождается болями в груди, одышкой, дисфонией, кашлем, дисфагией, развитием синдромов Горнера и верхней полой вены. Диагностировать рак средостения помогает рентгенография органов грудной клетки, компьютерное и магнитно-резонансное томографическое исследование, медиастиноскопия или видеоторакоскопия с биопсией. Хирургическое лечение рака средостения может быть радикальным или паллиативным (с целью декомпрессии соседних органов). В большинстве случаев также используется лучевая терапия.

МКБ-10


Общие сведения

В собирательное понятие «рак средостения» включены различные по происхождению объемные злокачественные образования, берущие начало в медиастинальном пространстве. Среди всех опухолей средостения на долю злокачественных новообразований различной гистологической структуры приходится 20-40%. Чаще всего рак средостения представлен лимфомой (ретикулосаркомой, диффузной и нодулярной лимфосаркомой), болезнью Ходжкина; реже встречаются злокачественная тимома, ангиосаркома, нейробластома, дисгерминома, хондросаркома и остеобластокластома. Кроме этого, в средостении могут выявляться метастазы первичного рака различной локализации, саркомы, меланомы. Злокачественные опухоли средостения обнаруживаются преимущественно у лиц молодого и среднего возраста (20-40 лет), с равной частотой у мужчин и женщин. Лечением рака средостения занимаются специалисты в области онкологии и онкопульмонологии.

Причины

Истинные причины развития первичного рака средостения остаются невыясненными. Специалисты-онкологи предполагают, что ведущая роль в этиологии злокачественных новообразований медиастинальной локализации принадлежит ионизирующему излучению, контакту с канцерогенными веществами в быту, сельском хозяйстве и на производстве, вирусным агентам (вирусу Эпштейна-Барр, ВИЧ-инфекции). Риск возникновения неходжкинских лимфом средостения выше у лиц, получавших лучевую терапию по поводу других онкологических процессов, а также у больных аутоиммунными заболеваниями.

Некоторые опухоли изначально развиваются как злокачественные (например, лимфомы и саркомы); другие первично возникают как доброкачественные, но под действием неблагоприятных факторов подвергаются малигнизации (например, тимомы, тератомы и др.); третьи носят метастатический характер. Метастатический рак средостения может являться «отголоском» рака легкого, рака щитовидной железы, рака пищевода или желудка, рака молочной железы, колоректального рака, нефробластомы, меланомы, геморрагической саркомы Капоши при СПИДе. Метастазирование из первичных очагов происходит путем контактного распространения, лимфогенным или гематогенным путем. Выявление метастатического рака средостения служит неблагоприятным прогностическим признаком.

Классификация типов рака средостения

Таким образом, в зависимости от своего происхождения рак средостения подразделяется на первичный (изначально развивается из органов средостения) и вторичный (метастатический рак других локализаций).

Согласно гистогенетической классификации, первичные злокачественные новообразования средостения делятся на опухоли, происходящие из собственных тканей средостения, тканей, дистопированных (смещенных) в грудную полость в процессе эмбриогенеза, и опухоли вилочковой железы:

Злокачественные опухоли, развивающиеся из собственных тканей средостения, включают:

  • неврогенные опухоли (неврогенная саркома, нейробластома)
  • мезенхимальные опухоли: из соединительной (фибросаркома), жировой (липосаркома), мышечной (лейомиосаркома), лимфоретикулярной (лимфома, лимфосаркома), сосудистой (ангиосаркома) ткани.

Среди дисэмбриогенетических новообразований средостения, берущих начало из дистопированных тканей, могут встречаться:

  • опухоли из тиреоидной ткани (злокачественный внутригрудной зоб)
  • опухоли из мультипотентных клеток (злокачественная тератома - тератокарцинома)
  • хорионэпителиома, семинома (дисгерминома) и др.

Злокачественные тимомы (рак вилочковой железы) склонны к инфильтративному росту, раннему и обширному метастазированию.

Рак средостения может быть классифицирован по локализационному признаку. Так, в верхнем средостении из злокачественных опухолей выявляются лимфомы, тимомы, медиастинальный зоб. В переднем средостении, кроме тимом и лимфом также встречаются мезенхимальные опухоли, тератомы. Среднее средостение поражается лимфомами, заднее средостение является излюбленным местом локализации злокачественных неврогенных опухолей.

Симптомы рака средостения

В течении рака средостения выделяют бессимптомный период и период явных клинических проявлений. Продолжительность бессимптомной стадии зависит от расположения опухоли, ее размеров, гистологического типа, темпа роста, взаимоотношений с другими структурами средостения. Симптоматика всех опухолей средостения довольно сходна, однако для злокачественных новообразований характерно быстрое прогрессирование симптомов. Клиническая картина любой медиастинальной опухоли складывается из общих проявлений, присущих онкопатологии, признаков компрессии или прорастания органов средостения и специфических симптомов, характеризующих разные виды новообразований.

Самой частой жалобой пациентов, страдающих раком средостения, служит болевой синдром, вызванный сдавлением или прорастанием нервных стволов. Боли локализуются на стороне поражения, часто иррадиируют в плечо, шею, область между лопатками, иногда имитируют стенокардию. При сдавлении опухолевым конгломератом верхнегрудных нервных корешков возникает синдром Горнера. При заинтересованности возвратного гортанного нерва появляется осиплость голоса, при компрессии трахеи и крупных бронхов – одышка и кашель, пищевода – затруднение глотания пищи.

При сдавлении растущей опухолью крупных венозных стволов развивается типичный для рака средостения синдром верхней полой вены, характеризующийся одышкой, одутловатостью и синюшностью лица, тяжестью в голове, набуханием вен шеи. В ряде случаев при раке средостения выявляются увеличенные лимфоузлы над ключицей, прорастание опухолью грудной стенки, у детей – выбухание грудины. На поздних стадиях рака средостения возникает слабость, потливость, лихорадочное состояние, похудание. Иногда отмечаются отеки конечностей, артралгии и припухлость суставов, аритмии, гепатомегалия, асцит.

Специфическими симптомами злокачественных лимфом служат ночная потливость и кожный зуд. При внутригрудном зобе возникают симптомы тиреотоксикоза. Для фибросарком средостения типичны эпизоды спонтанной гипогликемии – падение уровня глюкозы в крови. У больных злокачественной тимомой нередко развивается синдром миастении, синдром Кушинга, гипогаммаглобулинемия, анемия.

Диагностика рака средостения

Больные с предполагаемым диагнозом «рак средостения» направляются на консультацию к торакальному хирургу или онкологу. Для установления точного морфологического и топографо-анатомического диагноза решающую роль играют данные рентгенологических, томографических, эндовидеохирургических исследований, результаты биопсии.

Обязательный перечень рентгенологических исследований включает рентгенографию грудной клетки, рентгенографию пищевода с контрастированием, компьютерную томографию. В большинстве случаев проведенное обследование позволяет установить локализацию рака средостения и распространенность процесса, заинтересованность органов грудной полости (легких, диафрагмы, аорты, грудной стенки). Уточнить состояние мягких тканей в зоне новообразования, выявить метастазы опухоли в лимфоузлы и легкие помогает МРТ.

В диагностике рака средостения широко применяются эндоскопические методы. Бронхоскопия позволяет исключить бронхогенную локализацию опухоли, прорастание новообразования в трахею и крупные бронхи. Кроме этого, в процессе исследования может быть проведена трансбронхиальная биопсия образования. В ряде случаев прибегают к трансторакальной биопсии под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При обнаружении увеличенных лимфоузлов в подключичной области показана прескаленная биопсия. При подозрении на лимфоретикулярные опухоли выполняется стернальная пункция с изучением миелограммы.

Высокоинформативными диагностическими исследованиями служат видеоторакоскопия и медиастиноскопия, которые позволяют удостовериться в топографии опухоли средостения, осуществить забор материала для морфологического исследования под контролем зрения. Для ревизии и биопсии средостения также может применяться парастернальная торакотомия и медиастинотомия. Рак средостения необходимо дифференцировать с аневризмой аорты, саркоидозом, эхинококкозом, целомической кистой перикарда, абдомино-медиастинальной липомой и прочими доброкачественными опухолями средостения.

Лечение рака средостения

Тактика лечения рака средостения зависит от типа злокачественной опухоли, ее локализации и распространенности. Одни злокачественные опухоли (ретикулосаркома) чувствительны к лучевому лечению, другие (лимфома, лимфогpанулематоз) – к полихимиотерапии, облучению, иммунохимиотерапии. При метастатическом раке средостения осуществляется паллиативное облучение в комплексе с химиотерапией или гормонотерапией. Наиболее эффективным подходом к лечению радиочувствительных соединительнотканных опухолей и тератобластом признана комбинированная терапия, где радикальному удалению опухоли средостения предшествует неоадъювантная лучевая терапия. Радиорезистентные опухоли (хондpосаpкомы, фибpосаpкомы, злокачественные шванномы, лейомиосаpкомы) в резектабельных случаях сразу подлежат удалению.

Резекция опухолей средостения нередко сопряжена с техническими трудностями, которые обусловлены вмешательством в зоне нахождения жизненно-важных органов, крупных нервных стволов и магистральных сосудов. Под расширенным удалением рака средостения подразумевается полное иссечение опухоли вместе с лимфоузлами окружающей клетчаткой, которая часто дополняется резекцией органов, в которые она прорастает (перикарда, легких, пищевода, нервов, сосудов и др.). При локализации новообразования в заднем средостении обычно осуществляется боковая или заднебоковая торакотомия; в переднем средостении - переднебоковая торакотомия или стернотомия.

Кроме радикального иссечения рака средостения, может осуществляться паллиативное удаление образования с целью декомпрессии средостения. После полного или частичного удаления опухоли проводится химиотерапия или лучевое лечение с учетом наибольшей чувствительности медиастинального новообразования к тому или иному воздействию. Прогноз при раке средостения различается в зависимости от вида опухоли, но в целом неблагоприятный. По показателю выживаемости комбинированное лечение с до- и послеоперационной лучевой терапией имеет преимущества перед хирургическим.

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных опухолями средостения и вилочковой желез/ Борисова Т.Н., Бредер В.В., Горбунова В.А. и др. – 2014.

3. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: Автореферат диссертации/ Пищик В.Г. – 2008.

4. Современные подходы к лечению больных с опухолями средостения/ Лазутин Ю.Н., Карташов С.З., Зинькович С.А., Кабанов С.Н., Лейман И.А.// Известия Самарского научного центра Российской академии наук – 2009 - Т. 11, №5(2).

Кисты и опухоли средостенья

Проблема диагностики и лечения опухолей средостения по-прежнему остается наиболее сложной и актуальной в клинической онкологии. Эти новообразования составляют 2-7% всех опухолей человека. В начальных стадиях опухоли средостения протекают бессимптомно или с незначительной органоспецифической симптоматикой. У 1/3 больных клиническая симптоматика отсутствует. По мере увеличения размера опухоли, давления, смещения и прорастания в соседние структуры и органы развиваются медиастинальные синдромы. Несмотря на расширение возможностей первичной и уточняющей диагностики, методик морфологической верификации опухоли, установление точного диагноза порой остается сложной задачей клинициста.

Выбор оптимальной лечебной тактики нередко вызывает значительные трудности в связи с многообразием гистологических форм новообразований, особенностями их локализации в различных отделах средостения и взаимоотношений с соседними анатомическими структурами и органами.

Хирургическая анатомия средостения (по Литтманну) - средостение является комплексом топографо-анатомически связанных органов и тканей. Сзади – позвоночный столб, спереди – грудина, с боков – медиастинальная плевра, снизу – диафрагма, кверху средостение без четких границ переходит в область шеи.

В целях облегчения определения той или иной локализации средостение разделяется в хирургии на два отдела. В верхнем средостении различают – переднюю и заднюю, в нижнем – переднюю, среднюю и заднюю части.

Граница между верхним и нижним средостением проходит на уровне 4 грудного позвонка. Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит трахея.

В передней части располагаются – вилочковая железа, крупные вены, дуга аорты; в задней – пищевод, пограничный ствол симпатических ганглиев и грудной проток. Передняя и средняя части нижнего средостения почти полностью заняты сердцем и перикардом, перикардиальной жировой клетчаткой. Верхняя треть среднего средостения содержит следующие образования – бифуркацию трахеи с лимфатическими узлами, основной ствол и разветвления легочной артерии, восходящая часть и дуга аорты. В нижнем заднем средостении, рядом с нисходящей частью аорты, проходят те же самые образования, что и в задней части верхнего средостения.

Общие сведения об опухолях и кистах средостения

20% - опухолей средостения первичнозлокачественные. 50% при дальнейшем наблюдении из доброкачественных опухолей превращаются в злокачественные.

При увеличении размеров опухоли нарушается: дыхание, кровообращение, акт глотания.

Все опухоли средостения должны быть удалены. Лучевая терапия только при опухолях больших размеров (можно начать с нее, и при злокачественной природе – очень быстро уменьшаются).

Классификация. Мы придерживаемся классификации опухолей средостения предложенной академиком Петровским Б.В.:

  1. Кисты (эпидерамальные, бронхогеннные, эхинококки)
  2. Злокачественные новообразования:
    1. первичные - лимфогранулематоз, саркома, меланома;
    2. метастазы – саркомы, рака, меланомы и др.,

    Деление опухолей средостения на злокачественные и доброкачественные является условным, так как иногда точную границу между ними провести нельзя. Например, при тератоме или тимоме вообще трудно определить границу перехода доброкачественного новообразования в злокачественное.

    Клиника и диагностика

    Как таковой клиники нет, состоит из синдромов:

    1. сдавления (зависит от органа или тканей, на которые оказывается давление);
    2. гипо– или гиперфункции железы, из которой развивается опухоль(миастенический синдром, гипертиреозы);
    3. раздражение симпатического нерва (энофтальм, птоз, миоз – триада Горнера, обусловлена атрофией позадиглазничной клетчатки).

    Диагностика складывается из хорошо собранного анамнеза и рентгенологических методов исследования. Необходимо исключить образования относящиеся к сердечно-сосудистой системе – аневризма сердца, аорты.

    Всем больным необходимо производить прямую и боковую рентгенографию органов груди. У ряда больных очень показательные данные удается получить путем томографии. Для более рельефного выявления различных новообразований средостения большую ценность имеет так называемая пневмомедиастинография, т.е, рентгенография после введения в клетчатку средостения воздуха или кислорода, который вводят под местной анестезией за рукоятку грудины, под мечевидным отростком или около края грудины в одном из межреберных промежутков в количестве от 500 до 1000 см 3 . При анализе пневмомедиастинограмм – или пневмомедиастинотомо-грамм, который должен быть произведен квалифицированным рентгенологом, в большинстве случаев удается достаточно точно определить локализацию, размеры и другие особенности имеющегося новообразования.

    Иногда приходится прибегать к более сложным методам исследования – ангиография, азигография, торакоскопия, трансторакальная пункционная биопсия, чрезбронхиальная биопсия, медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия. Хотя следует сказать о том, что окончательное уточнение диагноза происходит, как правило, на операционном столе. Во время операции при всех относительно неясных случаях участок опухоли должен быть взят для экстренного гистологического исследования с целью установления ее природы и уточнения операбельности.

    Злокачественные опухоли средостения

    Наиболее частыми разновидностями этих опухолей являются лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома , относящиеся к системным злокачественным опухолевым формам лимфоретикулеза, а также различные формы тимом, злокачественных внутригргудных и загрудинных струм.

    Итак, лимфогранулематоз нередко трудно дифференцировать от лимфосаркомы и ретикулосаркомы. Согласно исследованиям Скотта, различие этих трех опухолевых форм заключается главным образом в степени дифференциации клеток. Поэтому некоторые авторы объединяют их под общим названием «лимфомы ».

    У больных лифогранулематозом имеется определенная, подчас весьма сложная клиническая симптоматика, выражающаяся повышением температуры до38° и , что характерно это происходит периодически, изменениями крови с лейкоцитозом, эозинофилией и ускоренной СОЭ, нередко кожным зудом. В связи с тем, что эти симптомы у многих больных бывают выражены слабо, они не привлекают к себе должного внимания. Главным признаком, с которым приходится сталкиваться в хирургической клинике, являются рентгенологические симптомы. Компрессионный синдром развивается позже. Диагноз лифогранулематоза бывает относительно прост в тех случаях, когда наряду со средостением поражаются различные группы периферических лимфатических узлов; при поражении только медиастинальных лимфатических узлов диагноз весьма труден и просто невозможен без биопсии.

    Для взятия биопсии раньше приходилось прибегать к торакотомии. В настоящее время у ряда больных материал для гистологического исследования может быть получен более простым способом – при парастренальной медиастинотомии или медиастиноскопии.

    Способ парастернальной медиастинотомии состоит в следующем: разрез длиной 5 см, на высоте 2-3 реберного хряща, параллельно грудине. Субперихондрально резецируется участок одного из реберных хрящей в 2- 3 см, а также участок межреберной мышцы после ее перевязки дистальнее и центральнее места иссечения.

    Способ медиастиноскопии, предложенный Карленсом, состоит в следующем: под общим наркозом делают небольшой разрез над яремной вырезкой. Затем с помощью ларингоскопа, бронхоскопа или специально сконструированнго инструмента медиастиноскопа тупо расслаивают клетчатку позади грудины и проникают в переднее средостение. Кусочки ткани лимфатических узлов или непосредственно из опухоли берут бронхоскопическими или специальными щипцами.

    При гистологическом подтверждении диагноза лимфогранулематоза средостения хирургическое вмешательство обычно целесообразно при ограниченных поражениях, а при распространенных требуется удаление максимально большой части опухоли, с последующей химиолучевой терпией, так как они весьма эффективны. Ремиссия достигается почти у 95% пациентов.

    Особенно эффективна лучевая терапия при лимфосаркоме средостения. У больных с лимфосаркомой опухоль иногда буквально «тает» под влиянием облучения и может даже исчезнуть совсем. Мы имеем несколько наблюдений выздоровления больных с гистологически доказанной лимфосаркомой средостения после лучевого лечения. В случаях рецидива опухоли, исходящей из лимфоидной ткани, повторное лучевое лечение гораздо менее эффективно, применение же полихимиотерапии может сопровождаться у этих больных более длительными ремиссиями.

    Опухоли исходящие из зобной железы, т.е. тимуса, называют тимомами. Обычно тимомы имеют злокачественный характер. Несмотря на медленный рост, малигнизация тимом раньше или позже наступает всегда. Макроскопически тимомы представляют собой относительно большие округлые или уплощенные образования, которые на разрезе имеют так называемое бахромчатое строение. В отдельных случаях опухоль может иметь кистозный характер.

    Дифференциальная диагностика между тимомами, лимфосаркомами и лимфогранулематозом весьма трудна. Другое дело когда тимомы сопровождаются клиникой миастении. При миастениях нарушается нервно-мышечная передача в результате блокады и повреждения ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны антителами, циркулирующими в крови, что и обусловливает клинические проявления заболевания. Генерализованная миастения – нейроэндокринное аутоиммунное заболевание, характеризующееся слабостью и патологической утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры.

    Тимомы, как правило, располагаются непосредственно за рукояткой или телом грудины и только в запущенных случаях сдавливают или смещают трахею либо пищевод. Однако сосуды средостения и особенно плечеголовные вены при тимоме все же сдавливаются, что затрудняет отток по венозной системе головы и шеи. В таких случаях лицо больного бывает цианотично, отечно, вены на шее напряжены, венозное давление повышается и может достигать 15- 20 см вод.ст. Примерно у 3% больных с тимомами опухоль располагается в нижнепереднем средостении.

    Вообще, удаление вилочковой железы в сочетании с адекватной терапией ацетилхолинэстеразными препаратами (АХЭП), кортикостероидными гормонами, препаратами калия, иммунодепрессантами (азатиопирин), цитостатиками (метотрексат) при миастении позволяет добиться удовлетворительного уровня качества жизни больных.

    Одним из эффективных способов является торакопневмоскопический способ с использованием видеотехники.

    В хирургической клинике чаще всего приходится встречаться с доброкачественными опухолями средостения, прежде всего с так называемыми неврогенными опухолями.

    Неврогенные опухоли практически оказываются у каждого пятого больного, оперированного по поводу опухоли средостения. В зависимости от гистологического строения среди неврогенных опухолей различают ганглионевриному, ганглионейробластому, невриному.

    Клиника неврогенных опухолей отличается некоторыми особенностями, обусловленными тем, что опухоль исходит либо из симпатического нервного ствола, либо из межреберных нервов или из нервных корешков спинного мозга. Все симптомы мы делим на три основные группы: первая группа – это неврологические признаки: боль в груди, синдром Горнера, изменение кожи на стороне поражения, в редких случаях – парезы верхних или нижних конечностей; вторая группа симптомов обусловлена сдавлением сосудов и органов средостения; третья – деформация костей груди.

    При рентгенологическом исследовании больных с неврогенными опухолями обнаруживают округлую гомогенную тень, которая имеет ровные контуры и располагается в задних отделах средостения, примыкая к позвоночнику или к задним отрезкам ребер. Она особенно хорошо контурируется после наложения пневмомедиастинума или пневмоторакса.

    Существенное практическое значение имеют некоторые варианты неврогенных опухолей, обусловленные особенностями их роста. Так, некоторые опухоли имеют форму песочных часов. При этом одна часть такой опухоли располагается в позвоночном канале, а другая – в грудной полости. У ряда больных с неврогенными опухолями ввиду вовлечения в процесс симпатического ствола отмечаются различные секреторные, вазомоторные и трофические расстройства кожи, верхней половины туловища, верхней конечности, шеи, лица на стороне опухоли. В связи с этим подобных больных следует консультировать со специалистом-невропатологом.

    Современное хирургическое вмешательство при неврогенных опухолях средостения очень эффективно. Операция дает минимальную летальность и сопровождается практически полным и стойким выздоровлением больных.

    Другими частыми доброкачественными новообразованиями средостения являются так называемые тератоидные образования, к которым относят эпидермоидные и дермоидные кисты и тератомы.

    Дермоидные кисты образуются вследствие отщепления частиц эктодермы и погружения их в средостение при слиянии кожных покровов в процессе эмбрионального формирования передних отделов грудной клетки. Практически дермоидные кисты состоят из различных тканей: соединительной, эпителия, сальных желез и т.д. Поэтому их относят к так называемым органоидным образованиям. Характерная локализация дермоидных кист – передневерхний отдел средостения. У ряда больных кисты располагаются и в нижних отделах средостения. Наиболее достоверным клиническим симптомом дермоидной кисты является откашливание больным кашицеобразных масс с примесью жира и волос, что наблюдается в связи с прорывом кисты в бронх. Этот симптом встречается примерно у 30% больных. У ряда больных отмечается выпячивание груди в области расположения опухоли. У половины больных опухоль вызывает различные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: приступы стенокардии, учащение пульса, боли.

    При всех дермоидных кистах и тератомах средостения показано радикальное оперативное вмешательство с удалением опухоли.

    Более редкими доброкачественными новообразованиями средостения являются липомы, лимфангиомы, бронхогенные и эпителиальные кисты, целомические перикардиальные кисты. Эти новообразования, как правило, протекают доброкачественно. Но и при них в отдельных случаях может наблюдаться малигнизация со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому радикальное оперативное вмешательство рекомендуется при всех доброкачественных новообразованиях средостения.

    Сосудистые новообразования средостения

    Наблюдаются у 1,3-6% взрослых. В литературе сообщено не более 300 наблюдений.

    • зрелые (гемангиомы, лимфангиомы, гломусные, ангиолейомиомы, гемангиоперицитомы);
    • незрелые (ангиоэндотелиомы, перителиома – злокачественная перицитома, ангиосаркома).

    Диагностика: помимо клинических, рентгентомографических исследований показана ангиография, пункционная тонкоигольная трансторакальная или транстрахеальная биопсия, пункционная вазография.

    Лечение в основном хирургическое, некоторые авторы в случае неоперабельности применяют инъекции склерозирующих веществ – 30% раствор глюкозы, спирта с йодом, диодона.

    Все операции при опухолях средостения в настоящее время производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Основным доступом к органам средостения является переднебоковой межреберный разрез по четвертому, пятому или шестому межреберью. В отдельных случаях может быть использована срединная стренотомия, а также комбинированный доступ со стороны плевральной полости и со стороны шеи. Последний приходится изредка применять при некоторых формах внутригрудного зоба.

    Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу новообразований средостения, не менее каких-либо специфических особенностей и является общим для торакальной хирургии.

    Необходимо констатировать, что при доброкачественных опухолях средостения достижения современной анестезиологии и торакальной хирургии позволяют радикально излечивать почти всех больных. В то же время при злокачественных опухолях средостения оперативное удаление возможно относительно редко, а лучевая терапия и химиотерапия остаются малоэффективными. Чрезвычайно важно своевременно оперировать больных доброкачественными опухолями средостения. Эта тактика предотвращает переход ряда доброкачественных опухолей в злокачественные, ликвидирует опасность прогрессирующего сдавления органов и в целом значительно улучшает исходы лечения больных с различными новообразованиями средостения.

    Нужно уметь определить правильный доступ:

    1. если опухоль в переднем средостение строго по середине, то показана стернотомия; если опухоль выступает вправо или влево, то переднебоковая торакотомия по 4 межреберью;
    2. в среднем средостение – боковая торакотомия в 5,6,7 межреберьях;
    3. в заднем средостении -–заднебоковая торакотомия в 5,6,7 межреберьях;
    4. при ныряющих и загрудинных струмах – шейный доступ, при внутригрудном – стернотомия.

    При злокачественных опухолях средостения лечение должно быть комбинированным:

    Читайте также: