Лекарства приводящие к метаболическим нарушениям

В клинических условиях нужно дифференцировать метаболический синдром от механического сочетания факторов риска, например артериальной гипертензии, избыточной массы тела без признаков абдоминального ожирения и повышения уровня ОХ крови, что встречается довольно часто (до 30%). В сомнительных случаях рекомендовано дополнительное определение инсулинорезистентности по следующим методикам:

• оценка базальной гиперинсулинемии в крови натощак (гиперинсулинемия — >18 мкед/мл);
• показатель HOMA-IR — произведение значения инсулина натощак (мкед/мл) на величину глюкозы (ммоль/л), разделить на 22,5 (значение большее, чем 2,27, считается инсулинорезистентностью);
• индекс Caro — соотношение тощаковой глюкозы (в ммоль/л) к инсулину (в мкед/мл) (инсулинорезистентность – значение < 0,33). [12]

Лечение метаболического синдрома

Лечение метаболического синдрома следует разделить на немедикаментозное и медикаментозное.

Немедикаментозное лечение синдрома Reaven — это ведение здорового образа жизни, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, оптимальная двигательная активность [14] , рациональное питание, а также разумное использование природных и преформированных физических лечебных факторов (массаж, подводный душ-массаж, гипокситерапия и гиперкапния, водолечение, талассотерапия, бальнео- и термотерапия, внутренний прём минеральных вод, общие магнитотерапевтические воздействия) [15] , психотерапевтических методик и обучающих программ. [13]

Медикаментозное лечение метаболического синдрома, в зависимости от наличия тех или иных его компонентов, может включать гиполипидемические, антигипертензивные препараты, медикаменты для снижения инсулинорезистентности, постпрандиальной гипергликемии и веса.

Основными препаратами, которые используют при лечении артериальной гипертензии у больных синдромом Reaven и сахарным диабетом, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны и агонисты имидазолиновых рецепторов. Однако для достижения целевого уровня артериального давления часто необходимо сочетание различных классов медикаментов, таких как пролонгированных блокаторов медленных кальциевых каналов, высокоселективных бета-адреноблокаторов и тиазидоподобных диуретиков (индапамид) в сочетании с медикаментами первой линии. [10]

Для коррекции нарушений липидного обмена при метаболическом синдроме первоначально используются статины, возможно их сочетание с эзетролом и фибратами. Основной механизм действия статинов — снижение внутриклеточного синтеза ОХ за счёт обратимого блокирования фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы. Оно ведёт к увеличению количества рецепторов к ХС-ЛПНП на поверхности гепатоцита и снижению концентрации ХС-ЛПНП в крови. Помимо этого, статины имеют плейотропные эффекты, такие как антитромбогенный, противовоспалительный, улучшение функции эндотелия, что приводит к стабилизации атеросклеротической бляшки. Современные статины способны вместе со снижением ХС-ЛПНП до 55% уменьшать триглицериды до 30% и повышать ХС-ЛПВП до 12%. В то же время, ключевое достоинство статинотерапии — снижение сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности [1] . Эффективней всего использовать аторвастатин (10-80 мг/сут) или розувастатин (5-40 мг/сут). [11]

При неэффективности монотерапии статинами целесообразно присоединение эзетрола в дозе 10 мг/сут, который препятствует всасыванию ОХ в кишечнике и может усиливать снижение ХС-ЛПНП на 15-20%.

Фибраты — ещё один класс липидснижающих препаратов. Они расщепляют богатые триглицеридами жировые частицы, снижают синтез свободных жирных кислот и повышают ХС-ЛПВП путём увеличения распада ЛНП. Это приводит к значительному уменьшению триглицеридов (до 50%), ХС-ЛПНП (до 20%) и увеличению ХС-ЛПВП (до 30%). Фибраты также имеют плейотропные эффекты: снижают концентрацию мочевой кислоты, фибриногена и улучшают инсулиночувствительность, однако их положительное влияние на прогноз пациентов не доказано. Наиболее эффективный и безопасный препарат этой группы — фенофибрат 145 мг/сут.

Для снижения инсулинорезистентности препаратом выбора является метформин, который обладает доказанным положительным эффектом на тканевую инсулинорезистентность через усиление поглощения глюкозы тканями-мишенями. Метформин уменьшает скорость всасывания углеводов в тонкой кишке, оказывает периферическое анорексигенное действие, уменьшает продукцию глюкозы печенью, улучшает транспорт глюкозы внутри клеток. Положительное воздействие метформина (1500-3000 мг/сутки) на конечные точки обусловлено снижением инсулинорезистентности, системными метаболическими эффектами (снижение веса, липидных нарушений, факторов свёртываемости крови и т.д.). [9]

Для снижения постпрандиальной гипергликемии используют акарбозу, которая обратимо блокирует глюкоамилазы, сахарозы и мальтазы в верхнем отделе тонкой кишки. В итоге непереваренные углеводы достигают нижние отделы кишечника, и абсорбция углеводов пролонгируется. Вместе с тем, у акарбозы выявлены дополнительные эффекты. В исследовании STOP-NIDDM (2002 год) у больных метаболическим синдромом, принимающих акарбозу дозировкой 300 мг/сут, продемонстрировано снижение развития сахарного диабета на 36%, новых случаев артериальной гипертензии на 34% и суммарного показателя сердечно-сосудистых событий на 46% [6] .

При наличии у пациента с синдромом Reaven сахарного диабета второго типа могут применяться современные классы сахароснижающих препаратов, такие как аналог глюкагоноподобного пептида-1, ингибитор дипептидилпептидазы-4 и ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы второго типа. Представитель последнего класса эмпаглифлозин (Джардинс) в исследовании EMPA-REG OUTCOME (2016 год) снизил сердечно-сосудистую смертность у больных сахарным диабетом второго типа на 36%.

Медикаментозная коррекция морбидного ожирения показана, если немедикаментозное лечение не приводит к снижению массы тела более чем на 5% от исходного. Препараты для лечения ожирения делятся на аноретики центрального действия (сибутрамин), и средства, воздействующие на желудочно-кишечный тракт, например орлистат (Ксеникал).

Препарат для снижения аппетита сибутрамин в меньшей степени воздействует на дофаминовые и холинергические процессы, но уменьшает потребление жиров и углеводов, что приводит к похудению и улучшает жировой и углеводный метаболизм. Артериальное давление и частота сердечных сокращений при этом повышается только на 5%.

Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, вследствие чего треть пищевых триглицеридов не всасывается и снижается их концентрация в крови, что приводит к уменьшению калоража пищи и веса. Кроме того, снижается артериальное давление, уровень глюкозы и инсулинорезистентности.

В медицинской практике лечение метаболического синдрома зависит от наличия и выраженности его компонентов. В таблице ниже показана тактика подбора терапии при вариантах синдрома Reaven, которые встречаются наиболее часто.

Метаболические нарушения при терапии антипсихотическими препаратами: рекомендации по диагностике и подбору терапии (обзор литературы)

Для цитирования: Ястребов Д.В. Метаболические нарушения при терапии антипсихотическими препаратами: рекомендации по диагностике и подбору терапии (обзор литературы). РМЖ. 2005;22:1508.

Введение Появление нового поколения антипсихотических препаратов – атипичных нейролептиков, также называемых антипсихотиками второго поколения (SGA), определило переход к новым стандартам переносимости и безопасности для препаратов этой группы. Обладая сравнимыми с типичными нейролептиками показателями терапевтической эффективности, SGA являются предпочтительными на всех этапах фармакотерапии (основном, поддерживающем и профилактическом) благодаря значительно более низкому уровню клинически значимых побочных эффектов. Вместе с тем с появлением этих стандартов существенное внимание специалистов стало уделяться выявляющимся в процессе проведения антипсихотической терапии изменениям, диагностируемым преимущественно инструментальными или лабораторными методами, и не проявляющимся клинически или проявляющимся минимально. Несмотря на то, что однозначное отнесение подобного рода доклинических/субклинических феноменов за счет проведения антипсихотической терапии весьма затруднено и возможно лишь по результатам анализа многочисленных всесторонних и тщательно спланированных исследований (позволяющих исключить влияние других факторов), сама постановка этого вопроса может иметь фатальные последствия для «судьбы» того или иного препарата или даже целой группы лекарственных средств. В частности, появление информации об одном из таких изменений (нарушение внутрисердечной проводимости, проявляющееся удлинением QT–сегмента на ЭКГ) привело к резкому снижению назначений зарубежными психиатрами большинства фенотиазиновых антипсихотиков в конце 1990–х годов [J. Reilly и соавт., 2000; Prescorn S.H., 2001].

Список сокращений
BMI (body mass index) – индекс массы тела
FDA (Food and Drug Administration) – Администрация по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (США)
FGA (first generation antipsychotics) – антипсихотики (нейролептики) первого поколения
HbA1c – гликозилированный гемоглобин, маркер, позволяющий определить возможность контроля уровня глюкозы в крови. Средний уровень глюкозы в крови за последние 60 дней определяется по формуле: (HbA1c x 2) – 6,0 ммоль/л.
SGA (second generation antipsychotics) – антипсихотики (нейролептики) второго поколения
WHR (waist to hip ratio) – отношение объема талии к объему бедер
ЛПВП (HDL) – липопротеины высокой плотности (high denisity lipoprotein)

Литература
1. Alberti K. G., Zimmet P. Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part I: Diagnosis and classification of diabetes, mellitus, provisional report of a WHO commission. Diabetic Medicine, 1998, 15, 539–553.
2. Allison D., Mentore J., Heo M. и др. Antipsychotic induces weight gain: a comprehensive research synthesis. Am. J. of Psychiatry 1999. 156: 1686–1696.
3. Brown S., Birtwisle J., Roe L. и др. The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia. Psychological Medicine, 1999; 29, 697–701.
4. Cooperberg A. A., Edlow S. Haemolytic anemia, jaundice and diabetes mellitus folowing chlorpromazine therapy. Journal of Canadian Medical Association. 1956; 75; 746–749.
5. Freeman H. Resistance to insulin in mentally disturbed soldiers. Archives of Neurology and Psychiatry. 1946; 56; 74–77.
6. Haddad P. M. Antipsychotics and diabetes: review of non–prospective data. British Journal of Psychiatry, 2004, 184 (suppl. 47), s80–s86.
7. Hiles B. W. Hyperglycemia and glucosuria following chlorpromazine therapy (letter). JAMA, 162, 1651.
8. Kabinoff G. S., Toalson P. A., Healey K. M., McGuire H. C., Hay D. P. Вопросы метаболизма, связанные с применяемыми в психиатрии атипичными нейролептиками. 9. Психиатрия и психофармакотерапия. №3, 2005.
10. Lambert T. Hares and tortoises: long–term antipsychotic weight gain. В сб.: 7th Biennal Australian Schizophrenia Conference. 24–26 Oct 2002; Sydney, NSW.
11. Lambert T., Chapmen L. H. Diabetes, psychotic disorders and antipsychotic therapy: a consensus statement. MJA, 2004; 181 (10): 544–548.
12. Lorenz W. Sugar tolerance in dementia praecox and other mental disorders. Archives of Neurology and Psychiatry. 1922; 8; 184–196.
13. Mortimer A., Martin S., Loo H., Peuskens J. A double–blind, randomized comparative trial of amisulpride versus olanzapine for 6 months in the treatment of schizophrenia. Internatiional clinical Psychopharmacology, 2004; 19: 63–69.
14. Prescorn S. H. Antipsychotic Drug Development in the Pre–Human–Genome Era: A Full Circle. Journal of Psychiatric Practice, May 2001, 209–213.
15. Reilly J., Ayis S., Ferrier I. и др. QTc interval abnormalities and psychotropic drug therapy in psychiatric patients. Lancet 2000, 355, 1048–1052.
16. Thakore J. H. Metabolic syndrome and schizophrenia. British Journal of Psychiatry. 2005, 186, 455–456.
17. Thornnard–Neumann E. Phenotiazine and diabetes in hospitalized women. American Journal of Psychiatry. 124, 978–982.

Метаболические эффекты антигипертензивных препаратов

Драпкина О.М.: - Здравствуйте, дорогие коллеги! В эфире программа «Доказательная кардиология», и ее автор, и ведущий профессор Гиляревский, ну, и такой со-ведущий профессор Драпкина Оксана Михайловна.

Драпкина О.М.: - Здравствуйте! Мы уже много, получается, лет выходим в эфир в это время. Кратность передач немного изменена. Ну, а сегодня, Сергей Руджерович, мы, наверное, поговорим о метаболизме, вообще о метаболизме.

Гиляревский С.Р.: - Даже, может быть, и не вообще, а мы коснемся такой на первый взгляд очень банальной темы как метаболические эффекты антигипертензивных препаратов. Тема эта, уже казалось, на каждой конференции обсуждается, и каждый, кто представляет определенный класс антигипертензивных препаратов, всегда говорят, что вот класс, он самый метаболически нейтральный, и в общем, когда обсуждают проблему, то обычно все-таки оценивают или обсуждают влияние антигипертензивных препаратов на уровень глюкозы в крови, на риск развития сахарного диабета и на уровень калия в крови, на электролитные нарушения, если особенно диуретики.

Драпкина О.М.: - Это можно назвать плейотропными эффектами?

Гиляревский С.Р.: - Ну, трудно сказать…

Драпкина О.М.: - Ну, множественные…

Гиляревский С.Р.: - Ну скорее это побочные эффекты, а не плейотропные.

Драпкина О.М.: - Но если они улучшают чувствительность к инсулину.

Гиляревский С.Р.: - А, если улучшают чувствительность к инсулину, наверное, да. Мне кажется, что когда мы говорим об антигипертензиных препаратах, все-таки очень важно говорить в первую очередь об их безопасности. Действительно, трудно не согласиться, что есть некоторые плейотропные эффекты у некоторых препаратов, которые все-таки иногда заставляют удивиться и обсудить то, что мы сделали.

Хотелось бы обратиться к результатам мета-анализа, потому что когда обсуждают побочные эффекты, то очень часто прибегают именно к мета-анализу, потому что если клинические эффекты довольно хорошо выявляются в ходе выполнения крупных рандомизированных исследований, то статистическая мощность даже крупных исследований не всегда достаточна для того, чтобы выявить определенные побочные эффекты. И поэтому в этой ситуации как раз часто обращаются к мета-анализам или каким-то крупным обсервационным, популяционным исследованиям.

Хорошо известный мета-анализ, который был посвящен эффектам антигипертензивных препаратов, их влиянию на риск развития сахарного диабета. И по сравнению с диуретиками, которые, как известно, в наибольшей степени увеличивают риск развития сахарного диабета, другие препараты в меньшей степени влияли на риск развития сахарного диабета, в том числе и плацебо, и, конечно, наиболее положительный эффект, наибольший, отмечался у блокаторов рецепторов, у сартанов и ингибиторов АПФ. Причем можно даже вспомнить, что один из сартанов, валсартан, в исследовании NAVIGATOR, даже было доказано, что его применение у лиц с преддиабетом приводит к снижению риска развития сахарного диабета на 14%.

Поэтому вопросы влияния антигипертензивных препаратов на метаболические показатели волнуют, в общем-то, всех. И в связи с этим тот информационный повод для нашей сегодняшней передачи - это опубликование очень крупного исследования «случай-контроль», который был основан на анализе реальной базы данных, популяционной базы данных Соединенного Королевства, в который заносили данные о частоте развития подагры и вообще о разных диагнозах, в том числе и у больных с артериальной гипертонией, которые получали разные антигипертензивные препараты.

И в ходе выполнения этого исследования попытались ответить на вопрос, как же разные препараты влияют на риск развития подагры. То есть вот такая основная цель была этого анализа. Здесь, наверное, надо вспомнить, вообще какую роль играет мочевая кислота, как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и, казалось бы, с институтских лет мы хорошо знаем, что подагра – это гиперурикемия, это фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако в 1999 году были опубликованы результаты фремингемского исследования, в котором подвергалась сомнению независимость подагры, гиперурикемии, как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Может быть, это было связано с тем, что в это исследование включались лица, имеющие достаточно высокий риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, и поэтому гиперурикемия, подагра уже не добавляла что-то как фактор риска, но, тем не менее, позднее были опубликованы несколько исследований, в которых, в большинстве из которых были получены данные о том, что гиперурикемия - это независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но пока все-таки точного ответа нет.

Но, как бы там ни было, если гиперурикемия – это даже и не зависимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, то по крайней мере, развитие подагры, уж это точно очень неприятное заболевание, которое ухудшает качество жизни больного, требует применения дополнительных лекарственных средств, ну и сопровождается часто болевыми ощущениями, гиперурикемия ухудшает функцию почек. Так что здесь действительно, если есть возможность предотвратить развитие подагры, то независимо от того, является она самостоятельным фактором риска или не является, это очень важно.

Драпкина О.М.: - Вы сейчас говорили, Сергей Руджерович, я вспоминала там 1999 год, это понятно, наше студенчество, еще раньше. Но в этом году мы отмечаем 180 лет со дня рождения Сергея Петровича Боткина, и он в своих клинических лекциях, это был 1867 год, говорил, что гипертоническая болезнь ассоциируется с образом, где много мочевой кислоты. Видимо тогда это уже определяли. Я так сейчас вспоминаю, могли ли тогда это определять, в лекциях?

Гиляревский С.Р.: - Но по крайней мере кристалл могли.

Драпкина О.М.: - Тем более, с его такими отличными пропедевтическими качествами, он смотрел ураты, тофусы. Георгий Федорович Ланг, то же самое говорил, и Мясников, то есть про подагру-то в общем…

Гиляревский С.Р.: - Так и в нашей реальной практике у больных подагрой, у них очень часто была ишемическая болезнь сердца, но вот возникает вопрос: у кого повышение уровня мочевой кислоты сопровождается большим влиянием на риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний - у мужчин или у женщин.

Драпкина О.М.: - Вот мне кажется, у мужчин.

Гиляревский С.Р.: - А вот как часто бывает, кажется по одному, а на самом деле, оказывается, что у женщин. Наверное, это связано с тем, что у мужчин риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний выше, поэтому, наверное, гиперурикемия, она уже растворяется в этом. И кстати, в исследовании LIFE, где напомним, лозартан сравнивается с атенололом, там как раз у женщин-то влияние уровня мочевой кислоты оказывалось больше как фактор риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Так что в любом случае такая проблема существует, и она была отчасти решена в ходе выполнения этого исследования. Очень крупные исследования: были включены данные почти о 25 тыс. больных с впервые установленным диагнозом подагры и о 50 тыс. подобранных по демографическим характеристикам лицах контрольной группы, которая… эти данные были получены в сетевой базе данных здравоохранения Соединенного Королевства. И, причем, в ходе выполнения этого анализа, даже для того, чтобы уточнить, не было ли каких-нибудь ошибок, потому что врачи могут устанавливать диагноз подагры, ну, просто так вот. Есть видят что-то с пальцем, там артроз, узелки Гебердена, а им кажется, что все…

Ну, я, конечно, все утрирую, но ошибки могут быть, если они не основаны на тщательном анализе, на определении мочевой кислоты там. Поэтому здесь для уточнения выполняли еще дополнительный анализ, в который включали данные только больных, которые получали лечение по поводу подагры. И, тем не менее, результаты оказались примерно такими же, на самом деле результаты отчасти сенсационные. Оказалось, что антагонисты кальция снижают риск развития подагры на 13%. Ну, и лидер здесь оказался лозартан, блокатор рецепторов ангиотензина II, диуретики, это закономерные результаты, диуретики более чем в 2 раза увеличивали риск развития подагры, бета-блокаторы на 150%, то есть в полтора раза, ингибиторы АПФ на 1,2% и блокаторы рецепторов ангиотензина II – увеличивали, да.

Драпкина О.М.: - То есть это прямо уникальное действие лозартана?

Гиляревский С.Р.: - Да, уникальное действие, и действительно имеются данные о том, что выраженность урикозурического действия лозартана может быть сходна с таковой у классического урикозурического препарата пробенецида, который хорошо известен, то есть этот эффект, он существует. И даже пытались установить причины этого, причины такого эффекта, и стало очевидным, что этот эффект не связан с блокадой рецепторов ангиотензина II, поскольку, как мы видели, в ходе выполнения этого анализа, другие блокаторы рецептора ангиотензина II не приводили к снижению, даже на их фоне отмечалось увеличение риска развития подагры и в том числе и такие известные препараты, как валсартан, который снижал риск развития диабета, телмисартан, кандесартан. Только лозартан.

Точно так же и прием ингибиторов АПФ тоже не сопровождался снижением уровня мочевой кислоты. Так вот в ходе выполнения нескольких экспериментальных исследований было показано, что применение лозартана приводит к блокаде транспортера мочевой кислоты в почках – URAT-1, и таким образом подавляется действие этого транспортера в апикальной части канальцевых клеток за счет прямого ингибирования, что характерно и для других урикозурических средств, например пробенецида и бензбромарона.

Драпкина О.М.: - Была, конечно, шпорцевая лягушка.

Гиляревский С.Р.: - Ну, вот я посмотрел в интернете, когда это увидел, действительно такая лягушка есть, о ее биологических особенностях. Почему-то она удобная модель для изучения URAT-1. Таким образом, это уникальное действие. Здесь, конечно, возникает вопрос, если… вы, кстати, не оговорили, а что понимают под гиперурикемией? Какую концентрацию мочевой кислоты?

Драпкина О.М.: - Смотря в каких единицах она измеряется.

Гиляревский С.Р.: - Считается, что примерно 600, около 647 мг на децилитр, это та концентрация мочевой кислоты, которая при температуре 37 градусов выпадает в осадок, т.е. кристаллообразование именно при таком уровне мочевой кислоты. По-моему, 6,7 мг на децилитр. Это и принято за точку отсчета.

Кстати, в одном из исследований было показано, что увеличение концентрации мочевой кислоты выше такого уровня по сравнению с уровнем менее 4,3, сопровождается статистически значимым увеличением риска развития сердечной недостаточности примерно на 50% и риска развития инсульта, но не ишемической болезни сердца почему-то. Так что вот на это надо обращать внимание.

Возникает вопрос: хорошо, а зачем надо давать гипертензивный препарат, который дополнительно и проявляет свой плейотропный эффект, снижает уровень мочевой кислоты. Не лучше ли дать больному нормальный препарат для лечения подагры: аллопуринол, о котором мы говорили, или пробенецид и снизить уровень мочевой кислоты. Но все-таки считается, что на сегодняшний день вот такая концентрация - бессимптомная гиперурикемия, даже при концентрации 6,7, - не является показанием для назначения аллопуринола, то есть, по-моему, это должен быть уровень около 900 мг на децилитр или должна быть клинически явная подагра.

Так что, скажем, для первичной профилактики при развитии подагры вот эти препараты не очень рекомендуются при умеренно повышенном уровне мочевой кислоты. В общем, как правило, в реальной практике вы видите ну 500, ну 400 с чем-то. Поэтому, конечно, здесь роль лозартана, она очень высока. Конечно, когда мы говорим о применении лозартана, то, наверное, надо вспомнить еще ряд исследований и вообще доказательную историю этого препарата. Она ведь началась очень интересно с исследования ELITE, и тогда в этом исследовании, - оно было не очень большим, - было, по-моему, менее 1 тыс. больных, и хотели посмотреть, насколько лозартан будет лучше переноситься, чем каптоприл.

Он лучше переносился у больных с сердечной недостаточностью, но неожиданно установили, что он совершенно статистически значимо снижает по сравнению с каптоприлом риск смертельных исходов, в том числе внезапной смерти, и тогда казалось, что наступил конец эпохи ингибиторов АПФ, сартаны будут решать все проблемы, связанные с влиянием на ренин-ангиотензиновую систему.

Но потом было исследование ELITE-2, более крупное исследование, исследование обладало статистической мощностью для выявления риска развития неблагоприятных исходов, в том числе и для оценки смертности, и там не получилось, и каптоприл даже имел какие-то преимущества перед лозартаном. Дальнейшая история, тоже по крайней мере, при сердечной недостаточности, было выполнено исследование HEAAL, где сравнивали дозу 150 мг и 50 мг, то есть та доза, которая была не лучше, чем каптоприл, - и доказали, что при использовании такой высокой дозы лозартана есть статистически значимые улучшения прогнозов. Поэтому, наверное, и при лечении артериальной гипертонии все-таки доза 100 мг должна применяться чаще, а при сердечной недостаточности, даже формально, все-таки надо использовать более высокие дозы, естественно с учетом уровня калия в крови. Так что для лечения артериальной гипертонии это, конечно, имеет большое значение. Так что не всегда препарат первый из какого-то класса, он теряет свою актуальность, это интересно, потому что это тоже развитие доказательной медицины.

Драпкина О.М.: - Сергей Руджерович, значит ли это, согласно тем данным, которые вы тоже показываете, уровень мочевой кислоты, ну, предположим, не превышает восьми, пусть будет так – он будет больше семи, но девяти. Гипертоник, тучный, скажем, гипертония высокого риска, с учетом влияния на уровень мочевой кислоты, наверное, такому больному будет предпочтительнее комбинация лозартана с блокатором кальциевых каналов.

Гиляревский С.Р.: - Да, конечно, мы не очень обговорили влияние антагонистов кальция, но они тоже обладают такой возможностью, так что вот эта идея назначения амлодипина с ингибитором АПФ или сартаном, она хороша. И с этой точки зрения сочетание амлодипина и лозартана, оно имеет у лиц со склонностью к гиперурикемии, наверное, аддитивное. В ходе выполнения этого исследования не оценивали, как влияет сочетанное применение антагонистов кальция и лозартана, но …

Драпкина О.М.: - Но комбинации у нас такой нет, фиксированной.

Гиляревский С.Р.: - Для лозартана, насколько я знаю, нет. Так что вот это тоже повод задуматься.

Гиляревский С.Р.: - Да.

Драпкина О.М.: - Ну, может быть, анонсировать, что будет ждать наших зрителей, наших коллег в следующей передаче?

Гиляревский С.Р.: - Да, можно анонсировать. Мы хотели обсудить проблему, которая тоже казалось бы, уже исчерпана, это роль стентирования коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца, но тоже есть некоторые информационные поводы для того, чтобы вернуться к обсуждению этой проблемы.

Читайте также:

  
• Признаки травмы мышцы (мышечной травмы)
  
• Обследование при анальной трещине. Диагностика анальных трещин.
  
• Грейпфрут и его сок при аритмии сердца
  
• Левый желудочек. Клапан аорты. Синусы Вальсальвы. Клапаны сердца.
  
• Отравление бетелевым орехом (бетелевой пальмой, Areca catechu)