Лимфангиолейомиоматоз

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) — это редкое заболевание легких, которое поражает в основном женщин детородного возраста. Хотя в отдельных случаях им заболевают и мужчины, однако это происходит крайне редко. Согласно имеющимся оценкам, ЛАМ заболевают от трех до пяти женщин на миллион. В данном информационном листке приводится обзор симптомов ЛАМ, способы диагностирования и практические советы о том, как жить с этим заболеванием. Так как врачи не часто встречают людей с ЛАМ, будет полезно взять этот информационный листок на следующий прием.

Что такое ЛАМ?

ЛАМ характеризуется образованием кист в легких (заполненных воздухом мешочков, которые постепенно разрушают легкие), изменениями в лимфатической системе и опухолями в почках. Это прогрессирующее заболевание, т. е. в большинстве случаев симптомы отягощаются с течением времени. У каждого пациента ЛАМ развивается по-своему. У некоторых женщин течение может быть умеренным, поэтому они десятилетиями чувствуют себя очень хорошо и не нуждаются в лечении. Однако у других состояние легких ухудшается быстрее, и им может потребоваться лечение кислородом, медикаментами и/или трансплантация легкого.

«ЛАМ не протекает одинаково у всех больных. У некоторых женщин он развивается более медленно, чем у других, поэтому не сравнивайте себя с другими людьми, т. к. это может привести к ненужному беспокойству», — Айрис, Италия.

Что вызывает ЛАМ?

Вы можете заболеть ЛАМ, не имея других болезней. Это состояние известно как спорадический ЛАМ. Или же он может возникнуть вместе с заболеванием, называемым туберозный склероз. Причины ЛАМ все еще не полностью изучены.

Спорадический ЛАМ

Спорадический ЛАМ не наследуется и не передается детям. В ткани ЛАМ один из двух протеинов (туберин и гамартин) является аномальным. Это происходит из-за мутаций (изменений) в генах, ответственных за эти протеины. Протеины тормозят рост клеток ЛАМ, и если они аномальны, то наблюдается чрезмерный рост этих клеток. Непонятно, почему это происходит, но остановить рост этих клеток — основной приоритет исследований в данный момент.

Туберозный склероз и ЛАМ

Туберозный склероз — это наследственное заболевание. Больные туберозным склерозом имеют ту же генную мутацию во всех или большинстве клеток, поэтому у них есть высокая вероятность заболеть ЛАМ. Около 80 % женщин с туберозным склерозом к 40 годам заболевают ЛАМ, хотя при этом они могут не иметь многих симптомов.

Некоторую роль в ЛАМ играет эстроген: высокий уровень эстрогена может ускорить развитие заболевания, хотя и не является непосредственной причиной его развития. Средний возраст, в котором появляются симптомы ЛАМ, составляет около 35 лет, но в настоящее время медики стали лучше распознавать заболевание, поэтому его диагностируют раньше. Детей очень редко болеют ЛАМ.

Какие основные симптомы ЛАМ?

Симптомы разнообразны, но есть два самых распространенных симптома — это одышка и пневмоторакс (коллапс легкого). Пневмоторакс — это коллапс одного или обоих легких, вызванный попаданием воздуха в плевральную полость. Плевральной полостью называется пространство между легкими и стенкой грудной клетки.

Как диагностируется ЛАМ?

Диагностировать ЛАМ может быть трудно, поскольку многие симптомы сходны с другими легочными заболеваниям (например, астмой, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхитом). Очень важно правильно поставить диагноз. В рекомендациях Европейского респираторного общества (ERS) указано, что для постановки диагноза ЛАМ необходимо следующее:

компьютерная томография (КТ) (ваш организм изучают при помощи рентгеновских лучей под разными углами, после чего компьютер компонует из этих изображений сводное изображение) с отображением кист легкого, а также
другие данные, например туберозный склероз, опухоль почки, хилезный выпот.

Анализ крови, показывающий высокий уровень протеина — фактора роста эндотелия сосудов D (VEGF-D), также может помочь диагностировать ЛАМ. В очень редких случаях, когда диагноз невозможно поставить по сочетанию вышеописанных симптомов, может потребоваться выполнение биопсии. Во время биопсии из легких берут образцы легочной ткани, которые потом анализируют. Поскольку ЛАМ — редкое заболевание, важно как можно раньше получить заключение специалиста и обсудить ваш случай с экспертом в этой области.

«Не торопитесь и осознайте свой диагноз, поскольку в начале вы можете почувствовать себя сбитыми с толку», — Эмер, Ирландия.

«Диагноз также оказывает очень сильное влияние на семью человека с ЛАМ, и вы все должны поддерживать друг друга. Может помочь разговор с посторонним человеком», — Джилл, Великобритания.

«Очень важно вести разъяснительную работу по ЛАМ среди семейных врачей, которые часто становятся первыми, к кому обращаются заболевшие», — Айрис, Италия.

Как прогрессирует ЛАМ?

Несмотря на то, что в исследованиях по ЛАМ получены значительные результаты, в настоящее время заболевание неизлечимо. У женщин с ЛАМ постепенно снижается функция легких. Обычно это медленный процесс, но у некоторых людей это может происходить быстрее. Большинство пациенток с ЛАМ проживают десятилетия с начала проявления симптомов, но срок может отличаться. Поэтому важно обсудить свой случай со специалистом.

«В настоящее время врачи обладают намного лучшими методами постановки диагноза, усовершенствованными способами лечения и знаниями о ЛАМ. И я живое доказательство того, что с этим заболеванием можно жить много лет. Мне поставили диагноз в 30 лет, а сейчас мне 52», — Лисбет, Норвегия.

Какое лечение существует?

Как правило, вас наблюдают, чтобы узнать, стабильно ли ваше состояние, или заболевание прогрессирует; таким образом вам могут предложить лучшее лечение и меры борьбы с заболеванием.

Лечение симптомов

Сначала вы можете получать поддерживающее лечение. Оно может включать использование ингаляторов (бронхорасширяющих средств), которые облегчают дыхание. Для некоторых женщин может быть достаточно только такого лечения. Для некоторых будет полезен дополнительный кислород, который поможет при одышке.

Плевродез или плеврэктомия (для спавшегося легкого)

У некоторых пациенток с ЛАМ на протяжении жизни возникает несколько пневмотораксов (коллапсов легкого), для предотвращения их повторного возникновения рекомендуются следующие процедуры. Они могут существенно улучшить качество жизни женщин с ЛАМ.

Плевродез — это процедура, направленная на склеивание плевры с целью предотвращения повторного коллапса легкого.
Во время процедуры плеврэктомии хирург удаляет выстилку между легким и стенкой грудной клетки, чтобы легкое прилегало к самой стенке грудной клетки, тем самым предотвращая коллапс легкого в будущем.

Медикаменты

Основное средство лечения ЛАМ — это препарат под названием сиролимус (иногда называется рапамицин). Этот препарат помогает остановить снижение функции легких у многих женщин. Тем не менее лечение сиролимусом требуется не всем. У некоторых людей лекарство может не оказать должного результата, а у других могут развиться побочные эффекты.

Трансплантация легкого

Трансплантация легкого может стать решением для некоторых женщин с ЛАМ в прогрессирующей стадии, если не осталось других вариантов лечения. Многие пациентки с ЛАМ успешно перенесли трансплантацию легкого и в результате улучшили свое качество жизни.

Контроль симптомов

Необходимо регулярно проверять функцию легких для выявления изменений. Если функция легких снижается, ваш врач может порекомендовать другое лечение.

«Оставайтесь здоровыми, насколько это возможно, и поделитесь своим опытом с другими женщинами с ЛАМ, вступив в организации пациентов и группы поддержки», — Айрис, Италия.

«Упражнения действительно помогают мне как в физическом, так и в психологическом плане. Я начала брать кислород с собой в спортзал и заниматься на беговой дорожке», — Джилл, Великобритания.

«Я пытаюсь найти баланс между постепенным принятием своего состояния и реальной жизнью», — Лисбет, Норвегия.

Исследования и перспективы на будущее

Проводится множество исследований, самые важные области изучений включают нижеперечисленное.

Лучшие инструменты для прогнозирования развития ЛАМ — так врачи смогут узнать, останется ли состояние человека стабильным, или ему рано или поздно потребуется лечение. Различные исследования сосредоточены на поиске биомаркеров (биологический маркер в крови, наличие которого свидетельствует об определенном заболевании), которые позволят получить информацию о том, как развивается болезнь.

Поиск лекарства — сиролимус предотвращает ухудшение при ЛАМ, но работает, только пока вы принимаете препарат. Если прекратить прием препарата, функция легких снова начнет ухудшаться. В настоящее время проводится оценка новых методов лечения, включающих новые лекарства, а также исследования по сочетанию сиролимуса с другими препаратами, чтобы определить, можно ли уничтожить клетки ЛАМ, а не просто остановить их рост.

Регенеративное лечение — исследования по регенеративному лечению направлены на восстановление поврежденной легочной ткани. Они все еще находятся на самых ранних стадиях, и значительных результатов следует ожидать не скоро.

«Важно продвигать испытания новых потенциальных препаратов на европейском уровне и предоставлять информацию о них пациентам. Это может ускорить процесс появления лекарства. Поскольку ЛАМ — редкое заболевание, от сообщества ЛАМ и врачей требуется больше усилий», — Айрис, Италия.

Повседневная жизнь и поддержка

Благодаря успехам в исследованиях ЛАМ жизнь с этим заболеванием существенно отличается от той, какой она была раньше. Поскольку жизнь с ЛАМ очень отличается для каждой женщины, вы не должны сравнивать себя с другими. Большинство женщин чувствуют отчаяние и тревогу, когда впервые узнают о своем диагнозе. Будет полезно связаться с другими женщинами, которым диагностирован ЛАМ, чтобы поговорить и поделиться информацией и полезными практическими советами.

Дополнительная литература

Изучайте дополнительную информацию о здоровье легких и информационные листки для людей, живущих с ЛАМ, в том числе о приведенном ниже.

Данный материал был составлен в рамках проекта по приоритетам больных ЛАМ при участии профессора Саймона Джонсона, доктора Серджио Харари, доктора Марселя Вельткампа, Елмы Цваненбург и членов консультационной группы больных ЛАМ ELF.

Информационные листки

Посмотрите нашу информацию о здоровье легких, болезнях респираторной системы, а также о курении, физических упражнениях и т.д.

Читайте на доступном языке основные описания новейших исследований в области здоровья легких

Лимфангиолейомиоматоз

Лимфангиолейомиоматоз лёгких — редкое заболевание, характеризующееся опухолеподобным разрастанием гладкомышечных волокон в лёгких (интерстициальная ткань) вокруг кровеносных и лимфатических сосудов, бронхов, бронхиол, в лимфатических узлах с последующей мелкокистозной трансформацией лёгочной ткани («сотовое» лёгкое). Болезнь впервые была описана в 1918 г.

Заболевают только женщины, как правило, детородного воз¬раста. Установить истинную распространённость не представляется возможным не только из-за редкой встречаемости, но и трудностей диагностики. Заболеваемость составляет 1-5 случаев на 1 млн. женщин, а численность больных лимфангиолейомиоматозом лёгких по обобщённым данным от 25 до 50 тыс. больных. Влияние наследственности не отмечено.
Этиология (причина возникновения) неизвестна. Однако о важной роли эндокринных нарушений в возникновении и развитии этого заболевания свидетельствуют многие факты:

возникает только у женщин и, как правило, в детородном возрасте;
начало болезни или её обострение могут быть спровоцированы лечением эстрогенами;
во время менструации усиливается дыхательная недостаточность;
болезнь обостряется во время беременности;
в ряде случаев после наступления менопаузы или удаления яичников прогрессирование заболевания замедляется;
часто сочетается с фибромиомой (лейомиомой) матки.

Клиническая картина

Лимфангиолейомиоматоз лёгких возникает только у женщин, преимущественно в репродуктивном возрасте. Очаговая форма (единичная лейомиома) может протекать бессимптомно и выявляется при профилактическом флюоро¬графическом исследовании.
При диффузной форме одышка нередко бывает первым признаком болезни. По мере прогрессирования заболевания одышка неуклонно усиливается. Кровохарканье наблюдается у 20-40%. У 50-80% больных развивается пневмоторакс, а у 1/3 больных — это первое прояв¬ление болезни. Пневмоторакс в дальнейшем, как правило, рецидивирует, часто совпадает с менструацией. При вовлечении в патологиче¬ский процесс лимфатических сосудов примерно у 20-40% женщин в плевральной полости накапливается хилёзная (содержащая лимфу) жидкость.

Около половины больных отмечают боль в груди. Выявление лейомиом в брюшной полости, матке, кишечнике, почках и других органах свидетель¬ствует о системности заболевания. Формирование опухолевидных образований в кишечнике может стать причиной непроходимости. Лейомиомы (фибромиомы) матки выявляют в 40% случаев. Ангиомиолипомы почек как правило, двусторонние. Отмечаются спонтанные кровотечения из ангиомиолипоматозных узлов. Течение диффузной формы неуклонно прогрессирующее, очаговой формы более благоприятно. Приём контрацептивных препаратов, беременность, роды способствуют активизации процесса.

Диагностика представляет значительные трудности и включает:

Рентгендиагностика.
Компьютерная томография (МСКТ), которая позволяет выявить тонкостенные кисты даже в тех случаях, когда на обычных рентгенограммах определяется лишь сетчатая деформация лёгочного рисунка. В органах брюшной полости и забрюшинного пространства (селезёнка, почки, лимфатические узлы и т.д.) КТ помогает выявить ангиомиолипомы почек, кисты и лейомиомы других локализаций.
Видеобронхоскопия.
Гистологическое исследование биоптата (чрезбронхиальная биопсия лёгких, видеоторакоскопическая или открытая биопсия лёгких).

Прогноз неблагоприятный. Болезнь медленно, но неуклонно прогрессирует, и летальный исход наступает в сроки от 3 до 15 лет. Десятилетняя выживаемость составляет по данным разных авторов от 21 до 78%. Профилактика не разработана. Следует учитывать, что одним из факторов риска развития заболевания может быть искусственное прерывание беременности (в особенности неоднократное).

Лимфангиолейомиоматоз

Лимфангиолейомиоматоз представляет собой поли-системную патологию, характеризующуюся деструкцией легочной паренхимы, поражением лимфатической системы и формированием опухолевидных образований в брюшных органах. В большинстве случаев заболевание возникает у женщин репродуктивного возраста.

Причины развития

Точный этиогенез лимфангиолейомиоматоза не установлен. Практикующие специалисты предполагают, что возникновение опухолеподобного разрастания гладкомышечных волокон может быть вызвано:

чрезмерной активностью эстрогена (женского полового гормона);
длительным приемом оральных контрацептивов;
генетической предрасположенностью;
нарушением функционирования иммунной системы.

Симптомы и первые признаки

Начальная стадия лимфангиолейомиоматоза характеризуется скрытым течением. Наличие изменений легочной ткани выявляют при прохождении профилактического обследования. Прогрессирование патологического процесса приводит к появлению одышки, которая вначале возникает при физическом напряжении, а затем – в покое. У пациента наблюдаются:

болезненные ощущения в грудине;
приступы удушья;
кровохарканье;
скопление лимфатической жидкости и газов в плевральной полости.

Усиление клинических проявлений наблюдается в период менструации, беременности, родо-разрешения, применения гормональных препаратов.

Методы диагностики

Дифференциальное диагностирование лимфангиолейомиоматоза основывается на итоговых данных:

Семейного и личного анамнеза.
Тщательного осмотра пациента.
Консультаций гинеколога, пульмонолога, онколога, гематолога, фтизиатра.
Компьютерной томографии грудной полости, позволяющей выявить наличие в альвеолярной ткани множественных мелких кист.
Ультра-сонографии почек, брюшных и тазовых органов.
Магниторезонансной томографии головного мозга – для обнаружения менингиом.
Спирометрии – для оценивания степени дыхательной недостаточности.
Электрокардиографии – для выявления признаков гипертрофии правых отделов сердечной мышцы. – для определения параметров СОЭ, уровня гемоглобина, численности белых и красных кровяных телец. – для оценивания состояния мочевыделительной системы.
Микроскопического анализа мокроты.
Иммуноферментного анализа крови – для определения сосудистого эндотелиального фактора роста (сигнального белка, который производят клетки для активации процессов васкуло- и ангио-генеза).
Биохимического анализа плевральной и асцитической жидкости.
Иммуно-гистохимического исследования биоптата легочной ткани.

Лечение

Пациентам с лимфангиолейомиоматозом назначают:

прием прогестерона;
оксигенотерапию;
процедуры химического плевродеза;
применение ингаляционных бронхолитиков и кардиотропных средств.

При скоплении газов в плевральной полости необходимо проведение плевр-эктомии. Тяжелое течение патологического процесса требует трансплантации легких.

Россия, Краснодарский край,
г. Сочи, ул. Старонасыпная, 22.
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

Лимфангиолейомиоматоз ( Диффузная лёгочная лимфангиоэктазия , Лейомиоматоз лёгких )

Лимфангиолейомиоматоз – это заболевание, возникающее в результате опухолеподобного разрастания гладкомышечных волокон по ходу мелких бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов, приводящее к кистозной трансформации лёгочной паренхимы и поражению лимфатической системы. Развивается преимущественно у женщин детородного возраста. Проявляется прогрессирующей одышкой, рецидивирующими пневмо- и хилотораксами. Диагностика основывается на данных КТ органов грудной и брюшной полостей, результатах биопсии лёгкого. Осуществляется консервативное лечение бронхолитиками, прогестероном, назначается длительная оксигенотерапия. Выполняется хирургическая коррекция осложнений.

МКБ-10

Общие сведения

Лимфангиолейомиоматоз (лейомиоматоз лёгких, диффузная лёгочная лимфангиоэктазия) возникает как самостоятельная патология либо становится одним из проявлений генетического заболевания – туберозного склероза. Встречается редко. Заболеваемость составляет 1-2 случая на 500 000 женщин в возрасте от 16 до 55 лет. Среди пациентов, страдающих туберозным склерозом, лимфангиолейомиоматоз выявляется у 20-40% фертильных женщин, в единичных случаях – у мужчин и детей. Часто сочетается с лейомиомами (фибромиомами) матки, ангиомиолипомами почек и менингиомами. У 40% больных дебютирует развитием спонтанного пневмоторакса. Обостряется во время беременности и при приёме эстрогенсодержащих препаратов.

Причины

Этиология болезни не установлена. Предполагается наличие аномальной реакции гладкомышечных клеток на выброс женских половых гормонов, в первую очередь – эстрогена. Эта теория подтверждается активацией патологического процесса в предменструальный период, обострением при беременности и на фоне приёма оральных контрацептивов, стабилизацией в менопаузе. Сочетание лейомиоматоза лёгких с фиброматозом матки также свидетельствует в пользу гормональной основы данной патологии. Лимфангиолейомиоматоз может иметь генетические причины или возникать на фоне нарушений функций иммунитета.

Патогенез

Специалисты полагают, что существует ряд дефектных генов, кодирующих патологический ответ клеток гладкой мускулатуры на уровень эстрогена в крови. В результате эстрогены стимулируют пролиферацию атипичных гладкомышечных (лейомиоматозных) клеток и обеспечивают их миграцию в другие органы. При лейомиоматозе такие клетки приобретают способность к инвазивному росту и метастазированию, разрастание волокон гладкой мускулатуры напоминает опухолевый процесс. Инвазия атипичных клеток в лимфатическую систему вызывает лимфаденопатию.

В лёгком скопления активно размножающихся лейомиоматозных клеток локализуются вокруг бронхиол, артериол и венул, в плевре. Просвет бронхиол постепенно сужается. Нарушается их проходимость, что приводит к образованию мелких кист. Разрыв субплеврально расположенных кист провоцирует пневмоторакс. Из-за кистозной трансформации альвеолярной ткани нарушается газообмен, развивается дыхательная недостаточность. Сдавление лейомиоматозными волокнами стенок мелких кровеносных сосудов приводит к лёгочной гипертензии с последующим формированием лёгочного сердца. Прорастание плевры и лимфатических сосудов потенцирует хилоторакс. Лейомиоматозные узлы, расположенные в области лимфатических сосудов брюшной полости и малого таза, становятся причиной хилёзного асцита.

Классификация

Различают лимфангиолейомиоматоз, ассоциированный с туберозным склерозом, и самостоятельный вариант заболевания. Поражаются преимущественно органы дыхания, но патология носит системный характер. В процесс часто вовлекаются органы брюшной полости, малого таза, мозговые оболочки. В зависимости от распространённости различают следующие формы болезни:

Очаговую. Характеризуется наличием единичных лейомиоматозных очагов (гамартом). Протекает бессимптомно, обнаруживается при профилактических осмотрах.
Диффузную. Выявляются множественные очаги поражения лёгочной и внелёгочной локализации. Заболевание неуклонно прогрессирует, приводит к дыхательной и кардиоваскулярной недостаточности.

Симптомы лимфангиолейомиоматоза

В начальной стадии лимфангиолейомиоматоз протекает скрыто. Изменения в лёгких выявляются случайно при прохождении рентгенологического обследования по другому поводу. Позднее основным клиническим симптомом болезни становится нарастающая одышка. Вначале она возникает при значительной физической нагрузке – беге, быстрой ходьбе, подъёме по лестнице на 3 этаж и выше. Со временем затруднения дыхания прогрессируют, переносимость физических нагрузок постепенно снижается. В терминальной стадии одышка беспокоит больного даже в состоянии покоя.

Боли в груди носят непостоянный характер и усиливаются при глубоком дыхании. У части пациентов заболевание проявляется рецидивирующим пневмотораксом. Это состояние характеризуется внезапной резкой интенсивной болью на стороне поражения, удушьем. Периодически возникает хилоторакс, сопровождающийся нарастанием одышки, чувством тяжести в нижних отделах грудной клетки. Патогномоничной для лёгочного лейомиоматоза является связь кровохарканья, накопления хилёзного выпота или воздуха в плевральных полостях с менструальным циклом. Усиление одышки, присутствие крови в мокроте, учащение эпизодов хило- и пневмоторакса наблюдается в период беременности и во время приёма эстрогенных препаратов.

Осложнения

Кроме хилоторакса лимфангиолейомиоматоз на поздних стадиях часто осложняется рецидивирующим скоплением хилуса в перикарде и хилёзным асцитом. Беременность и роды утяжеляют течение патологического процесса. У ряда больных выявляются ангиомиолипомы почек, иногда – менингиомы. Рост опухоли мозговых оболочек вызывает повышение внутричерепного давления и сдавление головного мозга. На фоне кистозной трансформации лёгких постепенно формируется хроническое лёгочное сердце, прогрессирует недостаточность дыхания и кровообращения.

Диагностика

Анамнестические данные, принадлежность к женскому полу и особенности клинических проявлений дают врачу-пульмонологу возможность заподозрить лимфангиолейомиоматоз. Существует ряд определённых больших и малых критериев, сочетание которых помогает подтвердить диагноз. Наличие таких диагностических критериев у пациента устанавливается с помощью:

КТ грудной полости. На компьютерных томограммах высокого разрешения обнаруживаются множественные мелкие (от 3 до 30 мм) округлые воздушные кисты. Они имеют тонкую стенку, равномерно располагаются в толще альвеолярной ткани. Иные патологические изменения лёгочного интерстиция отсутствуют.
Лабораторных анализов. При анализе плеврального выпота и (или) асцитической жидкости определяется хилёзный характер экссудата. Современные исследования в области пульмонологии выявили повышение фактора роста сосудистого эндотелия в сыворотке крови больных. В ближайшем будущем планируется использовать этот фактор в диагностике лимфангиомиоматоза в качестве маркёра.
Методов функциональной диагностики.Спирометрия носит вспомогательный характер, позволяет установить степень дыхательной недостаточности и темпы прогрессирования болезни. Выявляются обструктивные и смешанные нарушения функции внешнего дыхания. Данные ЭКГ свидетельствуют о признаках гипертрофии правых отделов сердца.
Дополнительных исследований.КТ органов брюшной полости позволяет обнаружить ангиомиолипомы почек, лимфаденопатию. МРТ головного мозга нередко подтверждает наличие менингиом. При ультразвуковом исследовании малого таза у женщин определяются единичные или множественные фибромиомы матки.

Лимфангиолейомиоматоз следует дифференцировать с саркоидозом, диссеминированным туберкулёзом, гистиоцитозом Х, некоторыми опухолевыми процессами, заболеваниями органов кроветворения. Пациенту может потребоваться консультация онколога, гематолога, фтизиатра, гинеколога. Часто для уточнения диагноза выполняется биопсия лёгкого с иммуногистохимическим исследованием полученного материала.

Лечение лимфангиолейомиоматоза

Этиотропная терапия заболевания не разработана. Проводятся перспективные экспериментальные исследования действия ингибиторов ферментов регуляции клеточного роста. Быстрое прогрессирование патологии является показанием к применению прогестерона. При лёгочно-сердечной недостаточности назначаются ингаляционные бронхолитики, оксигенотерапия, кардиотропные средства. Лечение пневмоторакса на фоне лёгочного лейомиоматоза проводится торакальным хирургом. Осуществляется химический плевродез. При рецидивирующем скоплении воздуха в полости плевры выполняется плеврэктомия. В последней стадии патологического процесса возможна трансплантация одного или обоих лёгких.

Прогноз и профилактика

Очаговая форма болезни не представляет опасности для пациента и не влияет на качество его жизни. Диффузная патология постепенно приводит к респираторно-сердечной недостаточности и инвалидизации больного. Лимфангиомиоматоз на фоне туберозного склероза протекает благоприятнее, чем спорадический. Прогноз для жизни во многом зависит от выполнения пациентом врачебных рекомендаций и своевременной медицинской коррекции осложнений. Первичной профилактики заболевания не существует. Больным рекомендуется воздержаться от беременности и приёма эстрогенов. Нежелательно пользоваться воздушным транспортом, поскольку авиаперелёты могут провоцировать рецидивы пневмоторакса. В целях профилактики хилоторакса назначается диета с пониженным содержанием жиров. Пациентам необходимо отказаться от курения, проходить вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

1. Лимфангиолейомиоматоз – описание клинических случаев и обзор литературы/ Чикина С.Ю.// АтмоферA. Пульмонология и аллергология. – 2013 - №2.

2. Лимфангиолейомиоматоз легких (описание клинического случая)/ Шашина М.М. и соавт. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2017 - Т.13, No4.

3. Лимфангиолейомиоматоз: современный взгляд на проблему/ Швец Н.И., Бенца Т.М., Станишевский В.В. – 2009.

4. Лимфангиолейомиоматоз: рекомендации Европейского респираторного общества по диагностике и лечению// Практическая пульмонология. – 2010.

Лейомиоматоз лёгких (лимфангиолейомиоматоз) - симптомы и лечение

Что такое лейомиоматоз лёгких (лимфангиолейомиоматоз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лобовой Елены Рафаиловны, пульмонолога со стажем в 20 лет.

Над статьей доктора Лобовой Елены Рафаиловны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Сергей Головинский и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Лимфангиолейомиоматоз (Lymphangioleiomyomatosis) — это редкое заболевание, при котором разрастаются атипичные клетки (ЛАМ-клетки) гладких мышц лёгкого, а в других органах образуются доброкачественные опухоли — ангиолипомы.

Болезнь поражает разные системы организма, в том числе дыхательную, лимфатическую, пищеварительную и мочевыделительную. Лимфангиолейомиоматоз также называют лейомиоматозом лёгких и часто сокращают до ЛАМ.

Основные симптомы лимфангиолейомиоматоза — общая слабость, нарастающая одышка, скопление жидкости и воздуха вокруг лёгких в плевральной полости (хилоторакс и спонтанный пневмотракс) [23] [24] [25] [26] [31] .

Распространённость ЛАМ

Истинная заболеваемость ЛАМ неизвестна, так как он относится к редким болезням и полноценных эпидемиологических исследований по ней не проводили.

В 2011 году учёные из Великобритании исследовали распространённость болезни в семи странах: США, Великобритании, Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Швейцарии и Германии. Средняя распространённость диагностированной ЛАМ для этих стран составила 4,9 случая на 1 млн женского населения [19] .

По данным Объединения ЛАМ, оценочная распространённость лейомиоматоза в мире составляет 3 – 5 случаев на 1 миллион женского населения [22] . В основном болезнь проявляется у молодых женщин 20–40 лет, средний возраст появления ярких симптомов — 35 лет.

Женщин с ЛАМ объединяют в регистры и наблюдают пульмонологи, имеющие опыт лечения таких пациентов.

Причины лимфангиолейомиоматоза

Иногда лейомиоматоз возникает как самостоятельное заболевание (так называемый спорадический ЛАМ), но чаще всего он является проявлением туберозного склероза (ТС) — генетического заболевания, поражающего нервную систему, с признаками олигофрении и эпилепсии. Болезнь также провоцирует образование опухолей в разных органах, включая головной мозг, глаза, кожу, сердце, почки, печень, лёгкие, пищеварительный тракт, эндокринную и костную системы.

Из-за мутации в генах ЛАМ и туберозный склероз связаны с нарушением синтеза белков, подавляющих развитие опухолей. При этих болезнях наблюдаются одинаковые изменения в тканях: образование доброкачественных опухолей — гамартом.

В связи с этим учёные предполагают их одинаковое происхождение и рассматривают ЛАМ как одну из форм туберозного склероза [3] . Лейомиоматоз, связанный с туберозным склерозом, называют ЛАМ, ассоциированный с ТС.

Лимфангиолейомиоматоз и женские гормоны

Несмотря на то, что при обеих болезнях присутствуют одинаковые мутации в генах, ТС может передаваться по наследству и поражает как мужчин, так и женщин. Лейомиоматозом болеют преимущественно женщины, но болезнь не передаётся от матери к дочери, поэтому появление ЛАМ связывают с женскими половыми гормонами (эстрогенами).

В пользу этой теории говорит то, что заболевание развивается у женщин детородного возраста и пациенток в постменопаузе, которые проходили гормональную терапию эстрогенами.

При гистохимическом исследовании клеток ЛАМ на них нашли прогестероновые и эстрогеновые рецепторы. С учётом этого учёные выделили следующие факторы риска прогрессирования болезни:

менструация;
беременность;
роды;
приём эстрогенов.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы лейомиоматоза лёгких

ЛАМ может начаться в 18–20 лет и протекать без видимых симптомов с небольшой одышкой до нескольких месяцев.

Пациенты обращаются к врачу уже при ярких клинических проявлениях. Это могут быть:

одышка — сначала только во время активности, потом и после простых действий, например при ходьбе или работе по дому;
пневмоторакс;
сухой кашель или с небольшим количеством мокроты;
свистящее дыхание;
кровохарканье — симптом непостоянный, зависит от нагрузки;
давящая боль в грудной клетке при дыхании [27][29][30] .

Патогенез лейомиоматоза лёгких

ЛАМ — это генетическое заболевание, в основе которого лежат мутации в генах TSC1 и TSC2 (чаще во втором). Первый кодирует белок гамартин, второй — туберин. Эти белки подавляют фермент киназу — основной регулятор клеточного роста, что провоцирует его активацию и нерегулируемый рост клеток в лёгких [4] .

При лейомиоматозе в лёгких появляются так называемые ЛАМ-клетки двух типов: веретенообразные и эпителиоидные клетки. Их происхождение неизвестно. Они не злокачественные, но при помощи ферментов, которые сами же и производят, могут распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, поэтому ЛАМ может возникнуть вновь после трансплантации лёгких.

ЛАМ-клетки несут на себе эстроген- и прогестерон-рецепторы. Этим объясняется усугубление болезни при менструации и беременности. Снижение выработки эстрогенов при постменопаузе, наоборот, смягчает течение заболевания [5] .

ЛАМ-клетки группируются вокруг бронхиол, кровеносных и лимфатических сосудов, сдавливая их. Этот процесс может занять несколько лет. При этом развиваются следующие характерные клинические проявления лейомиоматоза:

бронхообструктивный синдром — сдавливание бронхиол, после чего появляются одышка, кашель и свистящее дыхание;
микрогеморрагический синдром — при сдавливании сосудов лёгких может возникнуть кровохарканье.

Из-за поражения лимфатических сосудов в грудной клетке скапливается лимфа и у больного появляется кашель с выделением светлой мокроты.

При разрушении лёгочной ткани возникают «воздушные ловушки», когда воздух задерживается в лёгких. Под плеврой появляются мелкие (до 1 см) узлы, заполненные белесоватой жидкостью. В дальнейшем они преобразуются в кисты, количество которых постепенно нарастает [6] .

Классификация и стадии развития лейомиоматоза лёгких

Национальный институт сердца, лёгких и крови разделяет ЛАМ на спорадический (самостоятельный) и ассоциированный с комплексом туберозного склероза (КТС-ЛАМ) [18] . У мужчин почти всегда находят именно спорадический вид болезни.

По локализации ЛАМ может быть:

Очаговым — ограничивается зоной опухоли (гамартомой). Протекает без симптомов. Находят в основном случайно при рентгенографии.
Диффузным — очаги заболевания возникают в лёгких, почках, кишечнике и головном мозге. Прогрессирует быстро, за несколько лет. Имеет ярко выраженные симптомы, такие как нарушение дыхания, отёки, учащённое сердцебиение, появление сердечной и почечной недостаточности.

Осложнения лейомиоматоза лёгких

Среди осложнений выделяют следующие:

Пневмоторакс — появление воздуха в плевральной полости из лопнувшей кисты. Часто рецидивирует. Его переносят более 65 % пациентов с ЛАМ. Больные жалуются на резкую одышку, острую или давящую боль в грудной клетке и учащённое сердцебиение [8] .
Хилоторакс — скопление лимфы в грудной полости без воспаления серозных оболочек. Возникает часто. Проявляется в виде одышки и учащённого сердцебиения.
Ангиомиолипомы — доброкачественные опухоли, которые возникают в почках. Они иногда сдавливают структурную единицу почки, нарушая в ней кровообращение, что может привести к почечной недостаточности: снижается объём и концентрация мочи, повышаются артериальное давление и уровень креатинина и калия.
Лифмангиолейомиомы — кисты в брюшной полости и малом тазу, которые вызывают чувство переполненности и тяжесть в животе.
Хилоперикардит — скопление лимфы в соединительной оболочке сердца, провоцирующее одышку, тахикардию и боли в области сердца.
Хилёзный асцит — скопление лимфы в брюшной полости, увеличивающее размер живота, из-за чего появляются одышка и резкая слабость.
Менингиомы — опухоли, сдавливающие оболочки мозга. Становятся причиной тошноты, головных болей, головокружения и потери сознания.
Хроническое лёгочное сердце — увеличение правого желудочка сердца, бывает крайне редко. У больных с этим осложнением появляются отёки на голенях и стопах, которые со временем распространяются по всему телу, усиливаются одышка, слабость и кашель [9] . Может возникнуть при любой форме лейомиоматоза через 3–5 лет и позже от появления первых симптомов болезни.

Диагностика лейомиоматоза лёгких

При появлении одышки, кашля и пневмоторакса больные должны обратиться к пульмонологу. Врач осматривает пациента, собирает анамнез, проводит функциональную диагностику и направляет на генетические, лабораторные и инструментальные обследования. В зависимости от результатов пульмонолог может привлечь узких специалистов, например ревматолога или фтизиатра.

В качестве функциональной диагностики используются нагрузочные пробы, например тест с шестиминутной ходьбой. Он определяет прогрессирование заболевания и развитие лёгочного сердца.

При лабараторной диагностике определяют газовый состав крови (особенно важно при определении показаний для трансплантации лёгких и кислородотерапии).

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики является компьютерная томография высокого разрешения. Она позволяет установить тип болезни:

Определённый ЛАМ — наличие одинаковых тонкостенных кист, покрытых альвеолярным и бронхиальным эпителием, которые содержат ЛАМ-клетки. Появляются опухоли во внутренних органах, лимфоузлах, на сетчатках и во рту, хилоторакс, пигментные пятна, выявлен определённый или вероятный туберозный склероз. Можно определить без биопсии.
Вероятный ЛАМ — множество (более 10) тонкостенных воздушных кист без других изменений лёгочной ткани с типичной клинической картиной болезни. Имеют значение результаты биопсии.
Возможный ЛАМ — характерная картина на КТ (тонкостенные кисты и ЛАМ-клетки), не подтверждённая биопсией.

Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости выявляет опухоли в почках и увеличение лимфатических узлов в брюшной полости [10] [32] . При непереносимости контраста можно провести МРТ органов брюшной полости.

МРТ головного мозга показывает опухоли оболочки мозга. Обследование особенно рекомендуется женщинам, получающим прогестагены.

Среди дополнительных методов диагностики выделяют:

Спирографию — для исследования работы внешнего дыхания и диффузионной способности лёгких (когда кислород через мембраны лёгких попадает в капилляры) [28] . При прогрессировании заболевания проводят раз в три месяца, при стабилизации состояния — раз в 6–12 месяцев. Изменения взаимосвязаны с развитием болезни: если состояние ухудшается, затрудняется и процесс дыхания.

ЭКГ анализирует работу сердца, повышение давления в малом круге кровообращения и хроническое лёгочное сердце.
Позитронно-эмиссионная томография — введение радиоактивных препаратов и последующая компьютерная томография. Проводится при подозрении на онкологический процесс в лёгких или брюшной полости.
Денситометрия — рентгенодиагностика минеральной плотности костей. С её помощью измеряют уровень кальция в костях [12] . Назначают в случае лечения препаратами, подавляющими эстрогены, и риска остеопороза.

Дифференциальная диагностика

Диагноз «ЛАМ» всегда требует исключения других заболеваний, в том числе кистозных:

гистиоцитоза Х;
буллёзной эмфиземы лёгких;
лимфоцитарной интерстициальной пневмонии;
гиперчувствительного пневмонита;
амилоидоза; ;
диссеминированного туберкулёза; [13] .

Для этого проводят следующие исследования:

Биопсию лёгких с иммуногистохимическим исследованием — при затруднении дифференциальной диагностики ЛАМ с другими воспалительными заболеванями лёгких, например саркоидозом.
Вентилляционно-перфузионное исследование — внутривенное введение контраста с последующей компьютерной томографией. Назначается в случае проведения дифференциальной диагностики с закупоркой лёгочного кровообращения тромбами.

Лечение лейомиоматоза лёгких

При появлении тревожных симптомов необходимо обратиться за консультацией к пульмонологу. Специфического лечения ЛАМ на данный момент не разработано. Основной задачей врача является поддержка пациентов и профилактика осложнений. Пациентам с ЛАМ рекомендовано:

категорически отказаться от курения;
отказаться от применения эстраген-содержащих препартов и беременности;
сделать специфическую вакцинацию от респираторных заболеваний (гриппа, пневмококка и т.п.);
при необходимости применить кислородотерапию и ингаляционные бронходилататоры;
заниматься физической и дыхательной лечебной физкультурой;
отказаться от занятий дайвингом и игры на духовых инструментах;
не поднимать тяжести с натуживанием;
не использовать барокамеру.

Ключевым методом лечения лёгочного проявления ЛАМ является применение препаратов ингибиторов mTOR-рецепторов, например Сиролимуса или Эверолимуса.

На критической стадии заболевания у пациентов с тотальным поражением лёгких и тяжёлой дыхательной недостаточностью единственным способом лечения остаётся трансплантация лёгких [14] .

Пересаживают одно или два лёгких, после чего их работа значительно улучшается. Рецидивы не выявлены, но есть риск осложнений в виде инфекционных воспалений и отторжения трансплантата.

Также существуют некоторые противопоказания. Среди абсолютных выделяют следующие:

возраст более 65 лет;
выраженное истощение или ожирение II степени и выше ; , СПИД, туберкулёз, гепатиты С и В, невылеченные хронические заболевания.

Симптоматическая терапия

Симптоматическое лечение направлено на устранение или снижение отдельных симптомов основного заболевания.

В рамках терапии выделяют следующие методы:

Приём иммунодепрессантов, например Сиролимуса и Рапамицина. Они подавляют активацию киназы, останавливают разрастание ткани и стабилизируют работу лёгких. Наиболее эффективно применение данных препартов у пациентов с хилотораксам или накоплением жидкости в полостях других органов (хилёзный асцит, перикардит);
Плевродез — механическое устранение пространства, в котором может накапливаться жидкость. Показан при повторяющихся эпизодах пневмотракса или хилотракса.
Эмболизация — закупоривание сосуда для уменьшения питания опухоли размером до 4 см.
Нефрэктомия — пациентам с ЛАМ удаляют почку при невозможности удаления части органа и только при нарушении работы почек.
Приём бронходилататоров (например, Формотерола или Тиотропий бромида) для расширения дыхательных путей при появлении кист. Применение этих препартов носит исключительно симптоматический характер и показано только пациентам, которым это приносит облегчение.
Лечение остеопороза у больных со сниженной минеральной плотностью костной ткани [15] .

При лечении противопоказаны лекарства, содержащие эстроген, например противозачаточные или таблетки, назначаемые во время климакса.

Кислородотерапия может понадобиться больным при дыхательной недостаточности [18] .

Пациентам также могут потребоваться консультации психотерапевтов и психологов для стабилизации их психоэмоционального состояния.

ЛАМ и беременность

При беременности и родах резко возрастает риск возникновения пневмоторакса и хилоторакса. Если пациентка планирует беременность, ей необходимо проконсультироваться с врачом-генетиком для исключения возможности генетических изменений и туберозного склероза [9] .

При беременности важно наблюдаться у пульмонолога с обязательным обследованием раз в три месяца, в которое должны входить спирография, общий клинический анализ крови и УЗИ сердца.

Прогноз. Профилактика

Очаговая форма не влияет на качество и продолжительность жизни, поэтому для неё прогноз более благоприятный. Диффузная патология может привести к сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, а также к инвалидности [16] .

Спорадический ЛАМ протекает более тяжело, чем ассоциированный с туберозным склерозом.

Выживаемость больных возросла: в недавнем исследовании продолжительность жизни с лейомиоматозом составила в среднем 29 лет [17] . Средняя выживаемость после появления первых симптомов зависит от возраста, лечения и таких факторов риска, как менопауза и приём эстрогенов .

Прогноз во многом зависит от раннего обнаружения, поведения больного и выполнения рекомендаций врача. При своевременном выявлении болезни и адекватном лечении пациенты могут вести обычный образ жизни и дожить до 60–70 лет.

Профилактика лейомиоматоза

Первичной профилактики не существует.

При беременности и приёме эстрогенов состояние пациенток может резко ухудшиться, поэтому необходимо строго следовать всем советам врача. Важную роль также играют регулярные обследования.

Необходимо отказаться от курения и вакцинироваться против гриппа и пневмококка.

Также важно посещать обучающие семинары, где больным рассказывают о течении заболевания, прогнозе и возможных осложнениях [16] [18] .

Читайте также: