Локализация язвы желудка и ее значение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Язвенная болезнь — это хроническое заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Язва — это имеющий четкую границу дефект слизистой оболочки. Поверхностная язва называется эрозией. Язвенную болезнь выявляют у 5–10% взрослого населения.

В зависимости от локализации язвы разделяют на желудочные и дуоденальные (duodenum — двенадцатиперстная кишка).

Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки примерно равняется 1: 4. У лиц молодого возраста отмечается меньшая частота желудочных язв по сравнению с дуоденальными (1: 13). И наоборот, у больных среднего и пожилого возраста увеличивается частота язв желудочной локализации.

Наряду с язвенной болезнью как самостоятельным заболеванием в настоящее время принято выделять вторичные симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие под воздействием стресса, нарушений кровообращения, приема жаропонижающих, обезболивающих средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, ибупрофен) и других.

В зависимости от причины выделяют:

стрессовые язвы (например, при инфаркте миокарда, распространенных ожогах, после нейрохирургических операций );
медикаментозные язвы (прием нестероидных противовоспалительных средств, гормонов и других медикаментозных средств);
эндокринные язвы (при синдроме Золлингера — Эллисона, гиперпаратиреозе);
язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (болезни Крона, атеросклерозе ветвей брюшной аорты и др.).

Причины возникновения язвенной болезни

Одной из основных причин развития язвенной болезни на данный момент считают инфекцию, вызываемую микроорганизмом Helicobacter pylori (H.pylori) . Однако следует отметить, что H.pylori инфекцией инфицировано приблизительно более половины населения земного шара и у многих людей данная инфекция протекает бессимптомно, у части инфицированных развивается хронический гастрит, атрофический гастрит, рак желудка. Воздействие Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудка может зависеть от состояния иммунной системы макроорганизма, развитие язвенной болезни зависит от наличия сопутствующих факторов.

Факторы, способствующие развитию язвенной болезни (факторы риска)

фактор (стрессы).
Курение (также курение ухудшает заживление язв и повышает вероятность их повторного развития — рецидивов, степень риска при курении табака зависит от количества выкуриваемых в день сигарет).
Наследственность.
Нарушение режима и характера питания.
Злоупотребление алкоголем.

Для возникновения язвенной болезни, как правило, необходимо не изолированное действие одного из перечисленных факторов, а их комбинация. С современной точки зрения развитие язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии (кислота, дискинезия, Helicobacter pylori и др.) преобладают над защитными (мукопротеины и бикарбонаты слизи, механизмы регуляции выработки желудочного сока и др.).

Эндоскопические стадии язвенной болезни

открытая язва,
рубцующаяся язва,
стадии красного рубца, белого рубца.

Размеры язвы

небольшая (менее 0,5 см);
средняя (0,5–1 см);
крупная (1,1–3 см);
гигантская (более 3 см).

Клиническая картина язвенной болезни

Наиболее постоянным и важным симптомом язвенной болезни является боль. Боли при язвенной болезни имеют четко выраженную ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), и сезонность обострений.

По времени возникновения и связи их с приемом пищи различают боли ранние и поздние, ночные и «голодные». Ранние боли возникают спустя 0,5–1 ч после приема пищи, длятся 1,5–2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Такие боли более характерны для язвенной болезни желудка в верхнем его отделе.

Поздние боли появляются через 1,5–2 ч после приема пищи, ночные — ночью, а «голодные» — через несколько часов после еды и прекращаются после приема пищи. Поздние, ночные и «голодные» боли более характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Характер и интенсивность болей могут различаться (тупые, ноющие, жгучие, режущие, схваткообразные). Локализация болей при язвенной болезни различна и зависит от расположения язвы: при язве на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при дуоденальных язвах — в подложечной области справа от срединной линии. При язвах кардиального отдела желудка боль может быть за грудиной или в области сердца, в этом случае важно дифференцировать язвенную болезнь со стенокардией или инфарктом миокарда. Боль часто происходит после приема антацидов, молока, пищи и даже после рвоты.

Кроме болевого синдрома в типичную клиническую картину язвенной болезни входят различные диспептические симптомы.

Изжога — один из ранних и частых симптомов, характерных для язвенной болезни. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Она нередко предшествует появлению боли, а в последующем часто сочетается с болевым синдромом. Эти два симптома имеют тесную взаимосвязь, и некоторые больные с трудом их различают. В более поздние сроки заболевания изжога может исчезнуть. Но иногда она может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.

Отрыжка — довольно частый, но не специфический симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым. Появление отрыжки связано с нарушением эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Следует также помнить, что отрыжка характерна при диафрагмальной грыже.

Тошнота и рвота — это диспептические симптомы, характерные для обострения язвенной болезни. Тошнота часто сочетается с рвотой, хотя рвота может возникать и без предшествующей тошноты.

Рвота у больных язвенной болезнью часто отличается некоторыми специфическими особенностями: , она возникает на высоте болей, являясь как бы кульминацией боли; , она приносит значительное облегчение. Рвотные массы, как правило, имеют кислую реакцию с примесью недавно съеденной пищи. Рвота может наблюдаться и натощак.

Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен (так называемое болезненное чувство голода). Снижение аппетита возможно при выраженном болезненном синдроме, может возникать страх перед приемом пищи возможности возникновения или усиления боли. Снижение аппетита и страх перед едой могут привести к значительному похудению больного.

Запоры наблюдаются у половины больных язвенной болезнью, особенно в период обострения. Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин: спастическим сокращением толстой кишки, щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой и отсутствием вследствие этого стимуляции кишечника, ограничением физической активности, применением антацидов (альмагель и др.).

Симптомы зависят от расположения язвы и возраста пациента. В некоторых случаях боли могут отсутствовать (безболевые язвы). В этих случаях язвы обнаруживают, когда развиваются осложнения (язвенное кровотечение, перфорация язвы — прорыв стенки язвы в брюшную полость, пенетрация язвы).
Только около половины людей с дуоденальными язвами (язвы двенадцатиперстной кишки) имеют типичные симптомы. У детей, пожилых людей, пациентов, принимающих некоторые лекарства, симптомы могут быть нетипичными или вообще отсутствовать.

Осложнения язвенной болезни

Иногда при язвенной болезни развиваются угрожающие жизни осложнения: пенетрация, перфорация (прободение), кровотечение и сужение (стеноз) пилородуоденального отдела желудка.

Язвы часто осложняются кровотечением, даже если они не вызывали болей. Симптомами язвенного кровотечения могут быть рвота кровью или массой частично переваренной крови, которая напоминает кофейную гущу, и появление черного дегтеобразного кала. При очень интенсивном кровотечении в стуле может появляться алая кровь. Кровотечение может сопровождаться слабостью, головокружением, потерей сознания. Пациента необходимо срочно госпитализировать.

Язвы двенадцатиперстной кишки и желудка могут повреждать стенку этих органов насквозь, образуя отверстие, ведущее в брюшную полость. Возникает боль — внезапная, интенсивная и постоянная. Она быстро распространяется по всему животу. Иногда человек чувствует боль, которая усиливается при глубоком дыхании. Симптомы менее интенсивны в пожилом возрасте, а также у людей, принимающих кортикостероиды или у очень тяжело больных. Повышение температуры тела указывает на развитие инфекции в брюшной полости. При не оказании медицинской помощи развивается шок (резкое падение артериального давления). При перфорации (прободении) язвы требуется операция.

Язва может разрушить всю мышечную стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и проникнуть в смежный орган, например печень или поджелудочную железу. Это осложнение называется — пенетрация язвы.

Отек воспаленных тканей вокруг язвы или рубец после предыдущих обострений болезни могут сузить выход из желудка (пилородуоденальный отдел) или просвет двенадцатиперстной кишки. При таком виде непроходимости часто возникает неоднократная рвота, выделяются большие объемы пищи, съеденной за многие часы до этого. Отмечается чувство переполнения желудка после еды, вздутие живота и отсутствие аппетита — наиболее частые симптомы нарушения проходимости. Со временем частая рвота ведет к потере веса, обезвоживанию и нарушению равновесия минеральных веществ в организме. Лечение язвы в большинстве случаев уменьшает непроходимость, но тяжелые нарушения проходимости могут потребовать эндоскопического или хирургического вмешательства.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должно проходить только под контролем лечащего врача. Дело в том, что самостоятельный приём различных антацидов и других средств, снижающих кислотность желудочного сока, может облегчить симптомы заболевания, но данное улучшение состояния будет лишь кратковременным. Только адекватное лечение, назначенное врачом-гастроэнтерологом, может привести к полному заживлению язв.

Диагностика язвенной болезни

Врач может заподозрить наличие язв в желудке или двенадцатиперстной кишке при наличии характерных жалоб пациента. После осмотра и расспроса больного врач назначит ряд исследований для подтверждения или исключения диагноза язвенной болезни.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки — ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). При данном исследовании врач вводит тонкий, гибкий инструмент (оптоволоконную трубку — эндоскоп) с источником света и микрокамерой на конце в пищевод и далее в желудок и двенадцатиперстную кишку (12пк) пациента.

Исследование проводят с целью осмотра внутренней поверхности органов тракта (для обнаружения язв и определения их локализации, а также для исключения осложнений: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз), в ходе исследования врач может взять образцы ткани (биоптаты) из желудка.

Полученные биоптаты исследуют в лабораторных условиях для исключения злокачественного заболевания (при язвенной болезни желудка), обнаружения Helciobacter pylori, уточнения вида гастрита. С помощью эндоскопа часто можно также остановить кровотечение из язвы (прижигание язвенного дефекта).

Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок органов брюшной полости производят при подозрении на наличие перфорации язвы (прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки), при этом в брюшной полости определяется скопление свободного газа (воздуха), поступающего из тракта.

При подозрении на опухоль, стеноз привратника или 12 пк проводят рентгенографическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки после приёма бариевой взвеси.

Исследования для выявления H.pylori инфекции. На настоящий момент существует множество методов диагностики H.pylori инфекции, в том числе уреазный дыхательный тест, определение антител в крови, ПЦР диагностика на наличие H.pylori в кале, биопсия слизистой желудка на наличие H.pylori.

Исследование крови. Общий анализ крови не позволяет обнаружить язву, но может выявить анемию, являющуюся следствием язвенного кровотечения, или повышенное количество лейкоцитов, как признак осложнений.

Лечение язвенной болезни

Лечение язвенной болезни преследует 2 основные задачи:

Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori;
Снижение уровня кислотности желудочного сока, что ведёт к уменьшению боли и заживлению язв.

Для осуществления поставленных задач в лечении используют ряд препаратов различного механизма действия:

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол и их аналоги).
Блокаторы H2 гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.) — последнее время используются реже в связи с большей эффективностью ингибиторов протонной помпы.
Антациды (альмагель, гастал, маалокс, фосфалюгель и др.) — действуют быстро, но кратковременно.
Препараты, защищающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (цитопротективные препараты)- , вентер.
Антибактериальные средства (лечение H.pylori).
Диета.

Пищу следует принимать часто (5–6 раз в день) мелкими порциями. При обострении язвенной болезни необходимо исключить вещества, являющиеся сильными возбудителями желудочной секреции:

алкоголь,
блюда с экстрактивными веществами (мясные, рыбные, грибные, овощные бульоны),
черный хлеб,
жирные и жареные блюда,
соленья,
копчености,
кофе,
крепкий чай,
продукты, богатые эфирными маслами (редька, лук, чеснок, хрен, корица),
консервы,
газированные напитки.

Можно употреблять продукты, являющиеся слабыми раздражителями желудочной секреции:

молоко,
сливки,
творог,
яичный белок,
мясо, птица, рыба, освобожденные от кожи, фасций, сухожилий,
из овощей — вареные, тушеные картофель, морковь, кабачки, цветная капуста,
супы слизистые, молочные, крупяные (из риса, гречневой, овсяной и манной круп), на втором бульоне,
суфле мясное, рыбное, куриное, творожное.

Стараться избегать стрессовых ситуаций.

Следует отказаться от курения. Курение воздействует на защитный барьер слизистой оболочки желудка, делая его более восприимчивым к развитию язв. Табакокурение также увеличивает кислотность желудочного сока и замедляет заживление слизистой.

Также необходимо исключить употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может вести к раздражению и разъеданию слизистой оболочки желудка, вызывая появление воспаления и кровотечения.

По возможности следует исключить приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), таких как: Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), Ибупрофен (Нурофен), Диклофенак (Вольтарен, Ортофен). Данные лекарственные средства вызывают появление и/или усиление воспаления в желудке.

Вместо этих лекарственных средств при необходимости возможен приём Ацетаминофена (Парацетамол).

Если вы отмечаете у себя наличие симптомов, похожих на проявления язвенной болезни, то вам следует обратиться к врачу гастроэнтерологу или терапевту по месту жительства.

Локализация язвы желудка и ее значение

Клиника и симптомы стероидных язв желудка. Синтез глюкокортикоидов при язвенной болезни желудка

Стероидные язвы нередко протекают латентно и в таких случаях являются находкой при рентгенологическом обследовании больных, получающих стероидную терапию. Симптоматология стероидной язвы отличается нестойкостью и нередко исчезает после отмены гормонов и назначения соответствующей диеты.

Иными словами, стероидные язвы, так же как и резерпиновые, бутадионовые, атофановые представляются чисто лекарственными и далеко не равнозначны деструктивным изменениям слизистой оболочки желудка и кишечника при язвенной болезни.

В то же время некоторыми авторами стероидам отводится определенное место в формировании язвенной болезни, с той оговоркой, что эндогенные гормоны по своему действию на структуру и функцию желудочно-кишечного тракта существенно отличаются от экзогенных (С. М. Рысс и Е. С. Рысс). Более того, существует тенденция придать гормонам гипофизарно-надпочечниковой системы если не ведущее, то, по меньшей мере, весьма важное значение в патогенезе язвенной болезни.

В последнее время появился ряд работ (Л. М. Каскевич, О. С. Радбиль и С. Г. Вайнштейн, Grosa и др.), в которых развивается гипотеза Bojanowicz, согласно которой одним из основных механизмов патогенеза язвенной болезни является дискортицизм (повышение глюкокортикоидной и снижение минералокортикоидной функций коры надпочечников).
В этой связи уместно рассмотреть имеющиеся данные относительно характера изменений функции гипофизарно-надпочечниковой системы у больных язвенной болезнью.

У больных, страдающих язвенной болезнью длительное время, и особенно при локализации язвы в желудке, функция коры надпочечников как по показателям андрогенной, так и глюкокортикоидной ее деятельности снижена (С. М. Рысс, А. А. Фишер, Л. М. Козлов, Biro с соавт., Turner, Sandweiss с соавт., Heteny, Faredin с соавт., Green и др.).

Некоторое расхождение данных встречается лишь у больных язвенной болезнью в начальной фазе заболевания, преимущественно у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке. В этих случаях (приблизительно у 50% обследованных) одни авторы (Н. А. Дубровина, Н. П. Цизина, Ю. М. Полоус, Л. М. Каскевич) находят функцию надпочечников (андрогенную или глюкокортикоидную) повышенной, другие — нормальной (Г. П. Шульцев, Marinaccio с соавт., Sleisinger с соавт.).
Имеются работы (Sandweiss с соавт. и др.), в которых приводятся данные о снижении глюкокортикоидной и некотором повышении андрогенной функции.

Надо отметить, что большинство авторов, установивших повышенные показатели указанных функций коры надпочечников, связывают это явление с болевым синдромом. М. А. Алекперов специально изучал динамику выделения кортикостероидов с мочой у больных язвенной болезнью (язва 12-перстной кишки) в течение суток и показал определенную связь между болевым синдромом и экскрецией 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов: при обострении заболевания наблюдалось повышение уровня выделения кортикостероидов.

Язвенная болезнь желудка. Клиника язвенной болезни желудка

Со времени классического описания язвы желудка Крювелье прошло 150 лет, однако до сих пор, несмотря на многочисленные исследования в этой области, не затихают споры относительно как этнологии язвенной болезни, так и лечения ее. Язвенная болезнь — довольно частое заболевание. По разным статистикам, она поражает от 4 до 12% взрослого населения. Основная часть заболеваний приходится на 3—4-ю декаду жизни, причем язва двенадцатиперстной кишки чаше встречается у молодых людей, а язва желудка — в более зрелом возрасте. Отмечено, что мужчины страдают язвенной болезнью в 4 раза чаще, чем женщины.

Существует множество теорий происхождения этой патологии, но ни одна из них не раскрывает в полной мерс всю сложность заболевания. В настоящее время принято считать язвенную болезнь полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие трех групп факторов — нервных, гормональных н местных. Значение нервных факторов в этиологии язвенной болезни показано в работах К. М. Быкова, И. Т. Курцина и других учеников И. П. Павлова. Установлена существенная роль в этиологии этого заболевания коры надпочечников и нарушения функции других эндокринных органов. В последние годы находит подтверждение значение изменений непосредственно в гастродуоденальной зоне: ослабления сопротивляемости слизистой оболочки пептическому действию желудочного сока, нарушения моторики и др. Таким образом, язвенная болезнь выступает как сложное, многоплановое заболевание всего организма, проявлением которого служил язвенная ниша. С учетом такого представления о язвенной болезни становится понятной сложность консервативного н хирургического ее лечения.

Язвенная ниша может быть различных размеров и глубины: от нескольких миллиметров до гигантских язв, занимающих почти весь желудок, от язв поверхностных, в пределах слизистой оболочки, до перфоративных. Хронические, длительно существующие язвы имеют плотные, «омозолелые» края. Эти язвы носят название каллезных, трудно поддаются консервативному лечению и нередко дают такие осложнения, как кровотечение, пенетрация и малигнизация. Язвы, проникающие в соседние органы, носят название пенетрирующих. Наиболее часто язвы, особенно задней стенки двенадцатиперстной кишки и желудка, пенетрируют в поджелудочную железу. Язвы передней стенки чаше перфорируют в свободную брюшную полость. Излюбленная локализация язв: в желудке — малая кривизна, в двенадцатиперстной кншке — луковица. При заживлении больших язв могут развиться деформация желудка, стенозирование просвета привратника или двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации из желудка.

Если при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки клиническая картина бывает, как правило, настолько отчетливой, что диагноз становится совершенно ясным уже после первой беседы с больным, то при язве желудка дело обстоит сложнее. Отчетливый язвенный симптомокомплекс наблюдается далеко не всегда: чем выше в желудке расположена язва, тем, как правило, более запутанной бывает картина болезни.

Наиболее характерным симптомом язвенной болезни являются боли. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные боли (натощак или спустя 1,5—2 ч после еды), которые уменьшаются или проходят совершенно после приема пиши. Боли провоцируются погрешностями в диете (алкоголь, острая пища), курением, большими эмоциональными нагрузками. Боли могут иррадиировать в спину, область печени, сердце. Отмечено, что язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенстрирующие поджелудочную железу, часто проявляются интенсивными болями в спине (особенно в ночное время). Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны сезонные (весной и осенью) обострения.

Если язва желудка расположена в пилорическом отделе, то боли могут быть такими же, как при дуоденальных язвах. При язвах тела желудка боли чаще ощущаются в левом подреберье, появляются через 10—30 мин после еды. При кардиальиых и субкардиальных язвах боли, как правило, отмечаются в области мечевидного отростка. При язве желудка боли не всегда отчетливо связаны с приемом пиши. У женщин даже при язвах двенадцатиперстной кишки клиника нередко бывает «смазанной».

Рвота чаще всего возникает при осложнениях язвенной болезни — стенозе. Стеноз не всегда бывает органическим. Отек и воспаление ткани в области язвы, расположенной вблизи привратника, нередко могут сопровождаться клинической картиной стеноза, которая ликвидируется по мере стихания воспалительного процесса. Для стеноза характерна регулярная рвота. Периодически рвота может иалюдаться при язвенной болезни, не сопровождающейся стенозом, особенно в период обострений. Кровотечение является осложнением язвенной болезни и чаще встречается при каллезиых и пенетрирующих язвах. Оно может проявляться рвотой кровью или кровавым (дегтеобразным) стулом. Нередко кровотечение обнаруживается только при проведении специальной реакции на скрытую кровь в кале.

Изжога, срыгивание и отрыжка, которые могут наблюдаться при язвенной болезни, вопреки распространенному мнению не являются признаками язвенной болезни, а служат проявлением недостаточности кардии. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко сочетается с язвенной болезнью. При осложненной язвенной болезни больные нередко истощены. Может определяться болезненность в области проекции двенадцатиперстной кишки или желудка. В случае стеноза привратника можно отметить «шум плеска».

Из лабораторных методов исследования, помимо общеклинических, применяют реакцию на выявление скрытой крови в кале. Обязательно изучение желудочной секреции. Рентгенологическое исследование позволяет выявить нишу или заподозрить се наличие по ряду косвенных признаков («язвенный желудок», дуоденит, деформация луковицы и др.). Рентгенолог высказывает мнение о характере язвы (каллезная, пенетрирующая, с признаками малигнизации и др.).

Важной является оценка эвакуации из желудка. Если у рентгенолога имеются сомнения в диагнозе, при желудочных язвах в обязательном порядке прибегают к гастродуоденоскопии. При желудочных язвах эндоскопист должен взять несколько кусочков язвы (из разных мест) для гистологического исследования. Это необходимо для того, чтобы не пропустить злокачественное превращение язвы.

Подводя итог обзору основных работ, касающихся функционального состояния коры надпочечников при язвенной болезни, можно заключить, что этот вопрос нельзя считать выясненным. Разноречивость мнений, их не всегда достаточная аргументированность, на наш взгляд, обусловливаются различным подходом к изучаемому предмету, неодинаковой трактовкой сущности язвенной болезни и особенностей ее клинического течения (давности, тяжести, локализации язвы, характера функционально-морфологических изменений слизистой гастродуоденальной области и т. п.), а также применением неравнозначных методов исследования.

Нами с группой сотрудников (Л. П. Гроховский, В. М. Мосин, В. А. Горшков) на протяжении ряда лет велись целенаправленные исследования роли гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы в генезе язвенной болезни. При этом много внимания уделялось методике работы и тщательному отбору больных.

Рассматривая язвенную болезнь с позиций единого заболевания всего организма, мы условно подразделяем ее на две формы: с локализацией язвы в пилородуоденальной зоне и с локализацией в теле и дне желудка. При этом первая расценивается как начальная, ранняя форма язвенной болезни. На это указывает хотя бы тот факт, что пилородуоденальные язвы являются наиболее распространенными и встречаются преимущественно у лиц относительно молодого возраста. Язвенная болезнь с локализацией язвы в области тела и дна желудка менее распространена и обнаруживается главным образом у лиц более старшего возраста.

Сказанное подтверждается клиническими наблюдениями над смешанными формами, когда у больных одновременно определяются язва в двенадцатиперстной кишке и в желудке. Накопленный опыт наблюдений за такого рода больными показывает, что первичными являются пилородуоденальные язвы. Мы не наблюдали ни одного случая, за исключением больных с сомнительным диагнозом, когда первично возникала язва тела или дна желудка, а затем развилась бы язва в пилородуоденальной области. Это обстоятельство, как будет показано ниже, имеет существенное значение при изучении патогенетических механизмов язвенной болезни вообще и гормональных факторов в частности.

Диагноз заболевания устанавливался на основании тщательного анамнеза, клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Критерием для отбора больных в группу обследуемых являлось отсутствие сопутствующих заболеваний, могущих повлиять на состояние изучаемой системы. Поэтому все больные подвергались комплексному клиническому обследованию с включением специальных биохимических и инструментальных исследований.

При обследовании больных выяснялись: давность, частота обострений, тяжесть и характер течения заболевания, особенности болевого синдрома и диспепсических расстройств. Подробно обследовались органы брюшной полости, состояние нервно-вегетативной и эмоциональной сферы и т. п. У всех больных изучалась секреторная деятельность желудка с определением кислото- и пепсиногенообразования, а также структура слизистой его оболочки методом аспирационной биопсии.

А - Обнаружен заполненный барием язвенный дефект в пилорическом отделе (обозначен стрелкой)
Б - Обнаружено скопление бария в доброкачественной язве (обозначено стрелкой) на задней стенке проксимального отдела антральной области. Складки желудка сходятся в радиальном направлении к краю язвы
В - Обнаружена доброкачественная язва тела желудка
Г - Видны радиальные складки и участок втяжения на большой кривизне в области проксимальной части антрального отдела (обозначено стрелкой), что связано с рубцовым процессом в результате хронической аспирин-ассоциированной гастропатии

Большинство больных поступало в клинику с выраженным болевым синдромом. У больных с язвой пилородуоденальной области боли носили циклический, иррадиирующий характер и возникали преимущественно натощак (голодные и ночные боли), стихали после приема пищи. Этой группе больных были свойственны ежегодные сезонные обострения с четкой сменой их периодами ремиссии.

У больных с язвой желудка симптоматика заболевания была несколько отличной: боли носили характер от умеренных, постоянных до резких, приступообразных; наблюдалась определенная закономерность их возникновения в зависимости от локализации язвы. У больных с язвой кардиального отдела желудка боли обычно возникали в момент приема пищи, а при локализации ее по малой кривизне — вскоре после еды. Нередко эквивалентом болевого синдрома было чувство тяжести в подложечной области. Язвенная болезнь с локализацией язвы в желудке, в отличие от пилородуоденальной ее формы, протекала вяло, непрерывно, что порою затрудняло определить время возникновения последнего обострения.

Диспепсические расстройства (отрыжка, изжога, тошнота и т. п.) наблюдались преимущественно у больных с дуоденальной локализацией язвы. Однако рвота чаще встречалась у больных с язвой желудка. У больных с локализацией язвы в пилородуоденальной зоне обычно определялись выраженные нарушения со стороны вегетативной нервной системы. У них отмечались такие явления, как лабильность пульса и артериального давления, гипергидроз, саливация, повышенная возбудимость, неустойчивость настроения, вспыльчивость и т. п.

У больных с язвой желудка на первый план выступали симптомы, говорящие о преобладании тормозных реакций со стороны центральной нервной системы (апатия, угнетение настроения и т. п.). Больные, как правило, предъявляли жалобы общего характера, создающие своеобразный фон течения болезни (общая слабость, утомляемость, сниженный жизненный тонус, вялость, адинамия), косвенно указывающий на гипокортицизм. Нередко имели место явления психостенического комплекса. Иными словами, картина язвенной болезни зависела от локализации язвы, а также от длительности и тяжести заболевания.

Нами неоднократно подчеркивалось (В. Н. Туголуков) существенное различие в секреторной деятельности желудка у больных язвенной болезнью в зависимости от локализации язвенного процесса. Также у больных рассматриваемой группы было установлено, что при локализации язвы в пи-лородуодеиальной зоне, особенно в случаях с небольшой давностью заболевания, секреторный аппарат функционирует не ритмично, выделяя повышенное количество соляной кислоты и пепсина в межпищеварительную фазу секрегорного цикла. У больных с локализацией язвы в желудке нередко наблюдалась секреторная недостаточность в ответ на пробный пищевой раздражитель (капустный отвар).

Указанные функциональные отклонения в главном коррелировались с данными аспирационной гастробиопсии. У больных с пилородуоденальной локализацией язвы морфологически отмечались поверхностные изменения слизистой оболочки желудка. При небольшой давности заболевания последняя вообще мало чем отличалась от таковой у здоровых лиц. Различие состояло главным образом в наличии у больных воспалительных явлений в строме (клеточная инфильтрация, отек и т. п.). У больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке наряду с секреторной недостаточностью весьма часто определялись глубокие морфологические изменения секреторного аппарата.

По данным нашей сотрудницы А. Ф. Плешканевой, почти в 85% случаев при данной форме язвенной болезни наблюдаются явления атрофии. Достойно внимания, что глубина структурных изменений слизистой оболочки желудка здесь находилась в прямой зависимости от длительности и тяжести течения заболевания.

Клинические и функционально-морфологические признаки являются весьма убедительными показателями развития язвенной болезни, на основании которых можно проследить за отдельными фазами. Совокупность этих признаков позволяет разделить всех обследованных больных на две основные группы: 1) больных язвенной болезнью с локализацией язвы в пилородуоденалыюй зоне, которых можно было отнести как бы к начальной фазе заболевания. У этой группы больных преобладали функциональные сдвиги в сочетании с характерной клинической картиной; и 2) больных с локализацией язвы в теле и дне желудка, когда имелись стойкие функционально-морфологические нарушения его слизистой оболочки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Язва желудка. Острая без кровотечения или прободения (K25.3)

Под острой язвой желудка следует понимать язву желудка (ЯЖ) любой этиологии, имеющую морфологию острой язвы.
Острую язву желудка (ОЯЖ) следует морфологически отличать от эрозии и хронической язвы желудка.
Некоторые авторы также понимают под этим термином впервые выявленную ЯЖ или стадию протекания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ( в т.ч. и хеликобактерной этиологии).

Нетравматические дефекты слизистой оболочки желудка (СОЖ) могут быть представлены различными морфологическими субстратами.
Эрозия представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и локализуются преимущественно по малой кривизне тела и пилорического отдела желудка, реже - в двенадцатиперстной кишке. Эрозии могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Хроническая язва – характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются.
В дне язвы выделяют три слоя:
- верхний слой – гнойно-некротическая зона;
- средний слой – грануляционная ткань;
- нижний слой – рубцовая ткань, проникающая в мышечную оболочку.
Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.
Рубцевание язвы не приводит к излечению от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания может произойти в любое время.

Под острой язвой, как правило, этиологически понимают симптоматическую, стрессорную язву с характерной морфологией, не склонную к хронизации.
Иногда под острой язвой желудка могут понимать впервые выявленную язву желудка без учета ее морфологии. Данный подход представляется не совсем корректным и допустим только в случае невозможности сколько-нибудь достоверно (визуально, гистологически, этиологически) определить или предположить морфологию или этиологию выявленной язвы.

Острую язву желудка отличает от хронической хеликобактерассоциированной язвы помимо морфологических особенностей еще и то, что почти всегда удается выявить провоцирующий фактор, при исключении которого заживление язвы и выздоровление происходит достаточно быстро.

Примеры диагнозов:
1. Острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие острые язвы антрального отдела желудка, осложненные кровотечением средней степени тяжести.
2. Ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственные (прием HПВС - индометацина) язвы передней стенки тела желудка.

Читайте также: