Лучевая диагностика фораминальной экструзии межпозвонкового диска

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Нестандартный: грыжа пульпозного ядра
• Нестандартный: «вытекший» или пролабирующий диск

б) Визуализация:

1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Вентральное экстрадуральное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска и распространяющееся в спинномозговой канал
• Локализация:
о Наиболее часто: L4-L5 или L5-S1:
- 90% грыж дисков поясничной локализации
о Аксиальная плоскость:
- Центральная, подсуставная (латеральный заворот), фораминальная или экстрафораминальная (крайне-боковая)
о Сагиттальная плоскость:
- Уровень диска, инфрапедикулярная, педикулярная или су-прапедикулярная
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Фокальная: < 25% окружности диска
о Нестандартная терминология: широкое основание превышает 25%, но не превышает 50% окружности диска (пересекается с номенклатурой асимметричного пролабирования диска)

2. КТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Вентральное экстрадуральное мягкотканной плотности образование:
- Смещает корешок спинного мозга и деформирует дуральный мешок

3. МРТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивное межпозвонковому диску образование
• Т2-ВИ:
о Изо- или гиперинтенсивное образование:
- Интенсивность сигнала определяется степенью гидратации диска
• Т1-ВИ с КУ:
о Периферическое усиление сигнала:
- По прошествии >30 минут после введения контраста усиление сигнала будет диффузным
• Различная степень импинджмента корешков спинного мозга и стеноза спинномозгового канала:
о Контрастное усиление сигнала корешка скорее всего связано с венозным застоем ± явлениями воспаления
• Гипоинтенсивность сигнала диска и снижение его высоты

4. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Экстрадуральное объемное образованием, деформирующее дуральный мешок, смещающее или деформирующее дуральные воронки корешков спинного мозга

5. Другие методы исследования:
• Дискография:
о Болевые ответы:
- Отсутствие боли, непохожая боль, похожая боль или точно такая же боль
- Результат считается положительным, если при повышении внутридискового давления возникает болевой синдром, точно воспроизводящий жалобы пациента (клинически значимый диск)
о Распространение контраста за пределы фиброзного кольца
- Степень 5 (Shellhas)
- Полнослойный разрыв

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Т2 и Т1 МР-И в сагиттальной и аксиальной плоскости
• Протокол исследования:
о Внутривенное контрастирование гадолинием в послеоперационном периоде:
- Позволяет отличить рубцовые изменения от рецидива грыжи диска

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: языкообразная протрузия диска L4-L5. Наибольший краниокаудальный размер протрузии равен размеру ее основания, поэтому термин «протрузия» здесь следует считать наиболее подходящим.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: небольшая фокальная протрузия межпозвонкового диска L4-L5 справа, распространяющаяся в области выхода корешка L5. (Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска L3-L4, фрагмент которой мигрировал вниз до уровня 14 позвонка, что соответствует секвестрации диска (свободному фрагменту).
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска, характеризующаяся относительно низкой интенсивностью сигнала и мигрировавшая кау-дально. Видны признаки значительного оттеснения грыжей вентрального листка дурального мешка. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: массивная грыжа диска L4-L5, полностью сдавливающая дуральный мешок и вызывающая тяжелую компрессию корешков конского хвоста. Грыжи меньшего размера также присутствуют на уровнях L3-L4 и L5-S1.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: фораминальная экструзия диска L4-L5, перекрывающая собой периневральную клетчатку. Имеет место импинджмент выходящего корешка L4.

в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

1. Перидуральный фиброз:
• Быстрое и гомогенное контрастное усиление сигнала
• Занимает зону вокруг дурального мешка и корешков спинного мозга

2. Эпидуральный абсцесс:
• Ищите признаки дисцита и спондилита
• Периферическое контрастное усиление сигнала

3. Эпидуральный метастаз:
• Поражение костных элементов
• Эпидуральный компонент имеет удлиненную в краниокаудальном направлении форму
• Распространение в паравертебральные ткани

4. Опухоль оболочек нерва:
• Выраженное контрастное усиление сигнала
• 15% опухолей имеют форму гантели

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска L2-L3, вызывающая выраженную деформацию вентральной листка дурального мешка. Вещество диска распространяется выше и ниже уровня диска.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска L2-L3. Обратите внимание на характерный вид грыжи в виде «шляпки гриба» или «зубной пасты», когда основание грыжи меньше ее эпидурального компонента. На уровне L5-S1 видны признаки дегенеративной жировой перестройки костного мозга смежных с замыкательными пластинками участков. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная левосторонняя экструзия диска L4-L5 с миграцией вещества диска каудально.
(Справа) На послеоперационном МР-И с КУ отмечается интенсивное контрастное усиление сигнала одного единственного корешка, распространяющееся от уровня L4-L5 до конуса спинного мозга. Усиление сигнала единственного корешка является нетипичной картиной, однако обычно может быть связано с грыжей диска и сдавлением корешка и возникать на фоне радикулита или расширения радикулярных вен. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: эволюция развития внутри-дисковой кисты. При первичном обследовании выявлена крупная грыжа диска L5-S1 с миграцией ее каудально до верхнего отдела тела S1.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: на месте грыжи сформировалась четко ограниченная полость, интенсивность сигнала которой соответствует жидкости. Такие изменения могут отражать процесс инволюции очага кровоизлияния, которое сопутствовало формированию грыжи диска.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Факторы внешней среды:
- Подъем тяжестей
- Скручивание
- Сгибание и разгибание
- Острая травма
о Повторяющиеся микротравмы:
- Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружной части фиброзного кольца в зоне его прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка
- Сепарация замыкательной пластинки →= нарушение питания межпозвонкового диска
о Уменьшение содержания в пульпозном ядре воды о Неравномерное распределение нагрузок, прилагаемых к фиброзному кольцу:
- Слияние концентрических разрывов → радиальный разрыв → грыжа диска
• Генетика:
о Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника связано с вариантами различных генов:
- Гены коллагена IX и XI типов
- Ген рецептора витамина D
- Ген аггрекана
• Сочетанные изменения:
о Переходный позвонок ниже уровня грыжи поясничного межпозвонкового диска
о Дегенерация/грыжа диска вышележащего уровня, смежного с уровнем межтелового костного блока
о Сколиоз
• Анатомия:
о Центральное пульпозное ядро:
- Амортизирующие свойства
- Протеогликаны и гликозаминогликаны
- Высокое содержание воды
о Переходная зона
о Периферическое фиброзное кольцо:
- Прочность на разрыв
- Наружная зона: плотные коллагеновые волокна, собранные в концентрические слои
- Внутренняя зона: волокнистый хрящ

2. Микроскопия:
• Грыжа образована фрагментами пульпозного ядра, фиброзного кольца, хрящевой ткани или фрагментированной апофизарной костью

(Слева) Т1 -ВИ с КУ и подавлением сигнала от жировой ткани, сагиттальная проекция: внутрипо-звонковая грыжа диска (грыжа Шморля) верхней замыкательной пластинки L4, сопровождающаяся усилением сигнала окружающего костного мозга.
(Справа) КТ в мягкотканном режиме, аксиальный срез: крупное вентральное мягкотканной плотности образование, представляющее собой крупную грыжу диска. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с обеих сторон. (Слева) КТ, аксиальный срез: на уровне L5-S1 отмечается частичная кальцификация умеренного размера центральной грыжи диска.
(Справа) На миелограмме виден экстрадуральный дефект наполнения слева на уровне L4-L5 с обрывом дуральной воронки корешка L5, которая должна контрастироваться ниже корня дуги L5. Обратите внимание на контрастирование корешка S1. (Слева) КТ-миелограмма: признаки крупной грыжи диска, деформирующей дуральный мешок на уровне L4-L5 и определяемой как неспецифический экстрадуральный дефект наполнения колонны контраста.
(Справа) На аксиальной КТ -миелограмме видна крупная грыжа межпозвонкового диска, деформирующая вентральный листок дурального мешка и распространяющаяся несколько эксцентрично влево. Небольшой фокус газа в толще грыжи представляет собой феномен вакуума на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Радикулопатия: боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю конечность
о Другие симптомы/признаки:
- Боль в нижней части спины
- Положительный симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги (симптом Ласега)
- Синдром конского хвоста
• Внешний вид пациента:
о Усиление симптомов при сгибании поясничного отдела позвоночника:
- Положение сидя, наклон вперед
- Увеличение давления в пульпозном ядре диска
о Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления:
- Кашель, чихание
о Уменьшении боли в положении лежа на плоской поверхности

2. Демография:
• Возраст:
о 30-60 лет:
- Средний возраст: 40-50 лет
о С увеличением возраста возрастает доля грыж дисков более краниальной локализации
• Пол:
о Некоторое превалирование пациентов мужского пола
• Эпидемиология:
о Грыжи дисков диагностируются примерно у трети взрослых пациентов, не предъявляющих никаких жалоб

3. Течение заболевания и прогноз:
• Боль в спине ± радикулопатия разрешаются в течение 6-8 недель:
о Только консервативное лечение
о 90% пациентов:
- У 70% пациентов оно начинается в течение первых четырех недель после начала заболевания
• 5%-рецидивирующая грыжа диска

4. Лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Консервативное:
о НПВС
о Физиотерапия
о Эпидуральная инъекционная терапия:
- Гидрокортизон ± лидокаин
• Хемонуклеолиз химопапаином:
о В настоящее время не применяются из-за значительного числа осложнений
о Уровень осложнений (дисцит) составляет 3,7%
• Показания к операции:
о Некупируемый болевой синдром
о Синдром конского хвоста
о Прогрессирующий неврологический дефицит
• Хирургическое лечение:
о Малоинвазивные методики (в различных вариантах):
- Декомпрессия, автоматизированная чрескожная дискэктомия, лазерная дискэктомия
- Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия
о Стандартные открытые методики, такие как, например, ляминотомия/дискэктомия:
- Эффективность > 90%
- Частота неудач - 5%

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Для дифференциальной диагностики между экструзиями и протрузиями межпозвонковых дисков наиболее информативны сагиттальные изображения:
о Экструзия имеет характерный вид «шляпки гриба»

Лучевая диагностика фораминальной экструзии межпозвонкового диска

1. Синонимы:
• Латеральная/крайне-боковая грыжа
• Нестандартный термин: латеральная или фораминальная грыжа пульпозного ядра (ГПЯ)

2. Определения:
• Экструзия вещества диска в просвет межпозвонкового отверстия
• Крайне-боковая экструзия-экструзия вещества диска латеральней межпозвонкового отверстия

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Облитерация периневральной клетчатки в межпозвонковом отверстии на сагиттальных изображениях:
- Мягкотканное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска
• Локализация:
о Поясничный отдел: наиболее часто L3-L4 и L4-L5
о Шейный отдел: наиболее часто С5-С6 и С6-С7
о Грудной отдел: редко:
- Частота грыж на этом уровне составляет три случая на 1000 всех грыж дисков
• Размеры:
о Ограничены размерами межпозвонкового отверстия
• Морфология:
о Типичная картина «шляпки гриба», характерная для центральных и подсуставных грыж дисков, отсутствует:
- На сагиттальных томограммах соответствует форме межпозвонкового отверстия

2. Рентгенологические данные фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Рентгенография:
о Неспецифические дегенеративные изменения:
- Снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок, артропатия дугоотростчатых суставов
- Вещество диска непосредственно не видно

3. КТ при фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Бесконтрастная КТ:
о Интрафораминальное мягкотканное образование:
- Плотность его соответствует плотности межпозвонкового диска
о Межпозвонковое отверстие не увеличено в размере
• КТ с КУ:
о Может отмечаться периферическое контрастирование
• Костная КТ:
о Аналогичные рентгенографии находки: неспецифические дегенеративные изменения

4. МРТ при фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивный межпозвонковому диску сигнал
• Т2-ВИ:
о Изо-, гипо- или гиперинтенсивный диску сигнал:
- Зависит от степени гидратации вещества грыжи
• Т1 -ВИ с КУ:
о Может отмечаться периферическое усиление сигнала
о Различной выраженности импинджмент корешка спинного мозга:
- Контакте корешком, смещение корешка, уплощение корешка
- Может отмечаться усиление сигнала корешка при контрастировании гадолинием:
Венозный застой ± воспаление
о Экстрафораминальный компонент лучше всего виден на аксиальных изображениях:
- Может взаимодействовать с соседним корешком спинного мозга
о Снижение высоты диска
о Дегенеративные изменения замыкательных пластинок

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Грыжа при миелографии зачастую не видна
о Чувствительность < 13%
о Постмиелографическая КТ обладает более высокой чувствительностью

6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Ценность ограничена:
- Захват изотопа в области замыкательных пластинок и дугоотростчатых суставов

7. Другие методы исследования:
• Дискография:
о Экстравазация контраста в межпозвонковое отверстие и экстра-фораминальное пространство:
- Инвазивный метод

8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Т1 -ВИ и Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях

(Слева) Т1-ВИ, аксиальный срез: крупное мягкотканное образование, сообщающееся с межпозвонковым диском L4-L5 и распространяющееся в правое межпозвонковое отверстие и экстрафораминальные мягкие ткани.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная латеральная и фораминальная грыжа диска, замещающая собой фораминальную жировую клетчатку и смещающая корешок L4 вверх.

в) Дифференциальная диагностика фораминальной экструзии межпозвонкового диска:

1. Шваннома:
• Увеличение объема межпозвонкового отверстия на фоне хронического ремоделирования костной ткани
• Форма «гантели» на аксиальных изображениях: о 15% шванном
• Диффузное постконтрастное усиление сигнала:
о При условии отсутствия некроза

2. Дивертикул корешка спинномозгового нерва:
• Интенсивность сигнала, соответствующая спинномозговой жидкости, во всех режимах исследования
• Отсутствие контрастного усиления
• Может контрастироваться при миелографии
• Расширение межпозвонкового отверстия

3. Крупный остеофит дугоотростчатого сустава:
• Гипоинтенсивность сигнала в Т1 - и Т2-режиме
• Является непосредственным продолжением суставного отростка
• Краниальный и задний отдел межпозвонкового отверстия
• Костная плотность на КТ

4. Спондилофит замыкательной пластинки:
• Нередко сочетается с грыжей межпозвонкового диска
• Является непосредственным продолжением замыкательной пластинки
• Гипоинтенсивность сигнала в Т1 - и Т2-режиме
• Интенсивность сигнала может соответствовать интенсивности сигнала от костного мозга

(Слева) Т2-ВИ, аксиальная проекция: экструзия диска на широком основании, распространяющаяся у данного уже прооперированного пациента из левой парацентральной области в левое межпозвонковое отверстие.
(Справа) На аксиальном Т1-ВИ с КУ представлен случай рецидивирующей фораминальной грыжи: отмечается легкое контрастное усиление сигнала, окружающее крупную левостороннюю и фораминальную грыжу диска.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Внешние факторы:
- Подъем тяжестей
- Скручивание
- Сгибание и разгибание
- Боковое сгибание
- Острая травма
о Возраст
о Неудобная поза
о Повторяющаяся микротравма:
- Повреждение замыкательных пластинок
- Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружных волокон фиброзного кольца в зоне их прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка
о Нарушение питания тканей диска
о Снижение содержания воды в пульпозном ядре:
- Протеогликаны замещаются волокнистым хрящом и соединительной тканью
- Уменьшение подвижности
- Снижение внутридискового давления о Неэффективная амортизация
о Неравномерное распределение нагрузок в пределах фиброзного кольца:
- Концентрический разрыв ± радиальный разрыв → грыжа диска
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность к формированию грыж дисков:
- Положительный семейный анамнез грыж дисков
• Сочетанные изменения:
о Спондилолистез
о Сколиоз
о Анатомия:
- Центральное пульпозное ядро:
Протеогликаны и аминогликаны
Высокое содержание воды
Уменьшение содержания воды с возрастом
Отсутствие сосудов
- Периферическое фиброзное кольцо:
Прочность на разрыв
Наружные коллагеновые волокна объединены в концентрические слои
Внутренний слой образован волокнистым хрящом

2. Микроскопия:
• Миксоматозная дегенерация фиброзного кольца
• Грыжа образована веществом пульпозного ядра, фрагментами фиброзного кольца, хрящевой тканью и фрагментированной апофизарной костью

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска L4-L5, полностью заполняющая собой межпозвонковое отверстие и перекрывающая периневральную клетчатку Расположенный в отверстии корешок L4 идентифицировать как отдельное анатомическое образование здесь невозможно.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция: фораминальная грыжа диска L4-L5, характеризующаяся четким периферическим усилением сигнала.

1. Клиническая картина фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Выраженный корешковый болевой синдром:
- Более клинически выраженный, чем при других грыжах диска
- Объемное воздействие на корешок спинного мозга в узком просвете межпозвонкового отверстия
- Поясничный отдел позвоночника: 25% - зона иннервации седалищного нерва, 75% - зона иннервации бедренного нерва
о Другие симптомы/признаки:
- Слабость мышц
- Положительный симптом натяжения бедренного нерва
• Внешний вид пациента:
о Болевой синдром усиливается при боковом наклоне, в положении сидя и при увеличении внутрибрюшного давления
о Боль уменьшается в покое при сгибании ног в тазобедренных и коленных суставах

2. Демография:
• Возраст:
о 50-70 лет:
- Фораминальные грыжи возникают в относительно старшем по сравнению с задне-латеральными грыжами возрасте
• Пол:
о М = Ж
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Нечастая патология:
- 5-10% всех грыж дисков

3. Течение заболевания и прогноз:
• Могут оставаться стабильными или разрешаться спонтанно
• Консервативное лечение характеризуется благоприятными исходами

4. Лечение фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Консервативное:
о Показано при отсутствии или минимальном неврологическом дефиците
о НПВС
о Физиотерапия
о Селективная корешковая блокада:
- Гидрокортизон ± лидокаин
- В 60-80% случаев через год симптоматика полностью исчезает
• Хирургическое:
о Показания:
- Неэффективность консервативного лечения в течение 6-8 недель, прогрессирующий неврологических дефицит
о Поясничный отдел:
- Интерляминарный доступ с частичной медиальной фасетэктомией
- Фенестрация межсуставной части дуги с сохранением целостности дугоотростчатого сустава
- Наиболее часто применяются эндоскопические латеральные доступы, однако результаты их ничем не отличаются от открытых вмешательств
о Шейный отдел:
- Передний или задний доступ
- Ляминотомия-фораминотомия
- Дискэктомия, стабилизация

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• На сагиттальных томограммах обращайте внимание на интрафораминальное объемное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска

Лучевая диагностика грыжи межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Грыжа грудного межпозвонкового диска (ГГМД)
2. Синонимы:
• Протрузия диска, экструзия диска, свободный фрагмент, секвестрированный диск
• Нестандартные термины: пролапс, грыжа пульпозного ядра (ГПЯ), разрыв
• Дорзальная грыжа межпозвонкового диска
3. Определения:
• Локализованная (

2. КТ при грыже межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Вентральное эпидуральное образование мягкотканной плотности, распространяющееся в дорзальном направлении в спинномозговой канал и являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска
о Смещает спинной мозг и дуральный мешок
о Может быть частично или полностью кальцифицированным

4. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Экстрадуральный дефект наполнения на уровне межпозвонкового диска
о Деформация или обрыв дуральной воронки корешка
о Смещение или сдавление спинного мозга

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальный Т1-ВИ и Т2-ВИ, внутривенное контрастирование при подозрении на опухолевое или инфекционное поражение

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска грудного отдела позвоночника, сдавливающая передний отдел спинного мозга. Края грыжи расположены наклонно и образованы задней продольной связкой и венами.
(Справа) На аксиальном Т2 *GRE верхнегрудного межпозвонкового диска видна крупная левосторонняя экструзия, сдавливающая левый боковой край спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника:

1. Спондилофит:
• Острые края, не связан напрямую с межпозвонковым диском
• Может отмечаться усиление сигнала в Т1-режиме, связанное с жировой перестройкой костного мозга

2. Опухоль:
• Гомогенное контрастное усиление сигнала
• Не связана с межпозвонковым диском (развивается не из тканей диска)
• Неправильная форма, инфильтративный рост

3. Кровоизлияние:
• Удлиненная форма, располагается вдоль эпидурального пространства, чаще в заднем его отделе
• Изоинтенсивный сигнал в острейшую фазу, усиление сигнала в подострую фазу в Т1 -режиме

4. Абсцесс:
• Может напоминать картину крупной грыжи диска с периферическим контрастным усилением сигнала
• Усиление сигнала в Т2-режиме
• Сопровождается признаками деструкции замыкательных пластинок, инфекционного поражения межтелового промежутка и спондилита смежных позвонков

(Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальный срез: крупное гипоинтенсивное объемное образование, являющееся продолжением межпозвонкового диска и представляющее собой кальцифицированную экструзию диска. Расширенные эпидуральные вены окружают грыжу в виде тента.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, аксиальный срез: крупная кальцифицированная экструзия грудного межпозвонкового диска, определяемая в виде гипоинтенсивного эпидурального образования, деформирующего спинной мозг.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Дегенеративное поражение фиброзного кольца
о Травма в анамнезе (37%)
о Проникновение вещества диска через дефект фиброзного кольца
о Протрузии могут иметь тонкую оболочку, образованную волокнами фиброзно-связочного комплекса наружных слоев межпозвонкового диска
• Генетика:
о Врожденные дефекты структуры коллагена, предрасполагающие к дегенеративному поражению межпозвонковых дисков
• Сочетанные изменения:
о Признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков на любых других уровнях:
- Снижение высоты диска
- Снижение интенсивности сигнала в Т2-режиме
- Феномен вакуума
- Изменение контура замыкательных пластинок при болезни Шейерманна
- Линейной формы костное ремоделирование замыкательных пластинок в направлении грыжевого выпячивания диска
о Пролабирование диска или нарушение целостности фиброзного кольца на любом другом уровне грудного отдела позвоночника
• Грыжа образована тканями пульпозного ядра, фрагментированного фиброзного кольца, хрящевой тканью и фрагментами костной ткани апофизов тел позвонков

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Пульпозное ядро:
о Желеобразная субстанция с большим содержанием воды и незначительным количеством коллагеновых волокон
о С возрастом содержание воды снижается
• Фиброзное кольцо:
о Волокнистый хрящ, концентрическая слоистая структура, образованная коллагеновыми волокнами

3. Микроскопия:
• Дегенеративные изменения выражаются в появлении дефектов, расслоения фиброзного кольца, фрагментации замыкательных пластинок, развитии грануляционной ткани, утолщении костных трабекул замыкательных пластинок

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа грудного межпозвонкового диска на уровне Т10-Т11, мигрировавшая краниально на заднюю поверхность тела Т10. На уровнях Т10-Т11 и Т11-Т12 отмечается выраженная дегенерация дисков с формированием феномена вакуума.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия межпозвонкового диска, определяемая в виде образования промежуточной интенсивности, мигрировавшая краниально на заднюю поверхность тела Т10 и представляющая здесь собой свободный фрагмент.

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Разнообразная симптоматика
о Боль: аксиальная, локальная или корешковая (76%)
о Миелопатия:
- Моторный дефицит (60%)
- Гиперрефлексия, спастичность мышц (58%)
- Чувствительные нарушения (61 %)
- Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника (24%)
о Другие симптомы/признаки
- Изредка может проявляться абдоминальным болевым синдромом
• Внешний вид пациента:
о Пятое десятилетие жизни
о Травма в анамнезе
о Болезнь Шейерманна в анамнезе

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослая популяция, средний возраст около 50 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Нечастая патология
о Частота оценивается в 2-3 случая на 1000 пациентов с протрузиями межпозвонковых дисков
о Заболеваемость составляет один случай на 1 млн. человек в год

3. Течение заболевания и прогноз:
• Люди, не предъявляющие никаких жалоб:
о Частота выявления грыж дисков грудного отдела позвоночника составляет 37%
• Грыжи дисков грудного отдела позвоночника:
о Как и в случаях грыж дисков шейного и поясничного отделов позвоночника, большая часть их на грудном уровне не сопровождаются выраженным неврологическим дефицитом
о 20-30% могут потребовать хирургического лечения
о Небольшие грыжи (стеноз спинномозгового канала на 0-10%) чаще остаются стабильными в размерах и протекают бессимптомно
о Крупные грыжи (стеноз спинномозгового канала > 20%) имеют тенденцию уменьшаться в размерах
о Одновременно могут встречаться на нескольких уровнях

4. Лечение грыжи межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника:
• Варианты, риски, осложнения:
о Хирургические вмешательства на грудных межпозвонковых дисках редки, составляя лишь 1-2% всех вмешательств по поводу патологии межпозвонковых дисков
о Операция показана при некупируемом другими методами лечения болевом синдроме и неврологическом дефиците
о Варианты хирургических доступов:
- Трансторакальный
- Чрессуставной с сохранением корней дуг
- Боковой внеполостной/костотрансверзэктомия
- Транспедикулярный
о Причины неудач хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на грудном уровне:
- Выбор неправильного уровня вмешательства
- Повреждение спинного мозга/сосудистые повреждения
- Оставление мигрировавшего фрагмента диска
- Гиподиагностика интрадурального распространения грыжи диска
- Отсутствие адекватной визуализации по ходу операции

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Кальцификация (65%)
• Множественные грыжи (14%)
• Интрадуральные грыжи (7%)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Исследование в Т2-режиме обязательно, поскольку в Т1 -режиме грыжа может быть не видна ввиду ее кальцификации
• При определении уровня грыжи перепроверяйте себя, начиная счет позвонков от уровней С2 и L5
• Контур межпозвонкового диска ввиду вариабельности сигнала тканей диска лучше определять, сравнивая аксиальные Т1 и T2*GRE изображения

Экструзия позвоночника

Экструзия позвоночника — этап развития грыжи, представляет собой смещение диска с полным разрывом фиброзных волокон кольца при сохранении целостности задней продольной связки. Патологию регистрируют обычно у пациентов старше 40 лет. С возрастом вероятность развития дегенеративно-дистрофических процессов в вертебральном столбе увеличивается. Наиболее часто экструзия межпозвоночного диска происходит в L5-S1 сегментах, что обусловлено анатомическими особенностями: на пояснично-крестцовый отдел приходится основная нагрузка.

Болевой синдром, вызванный дискогенной радикулопатией, имеет разные характеристики, локализация зависит от местоположения экструзии межпозвонковых дисков. Диагностика опирается на МРТ, КТ. Лечение в 90-95% консервативное, операция необходима при вовлечении спинного мозга и нервных корешков.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 19 Мая 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины экструзии позвоночника

Основной причиной формирования межпозвонковой грыжи рассматривают остеохондроз и дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике.

К способствующим факторам относят:

травматизацию
ожирение и другие эндокринные расстройства
гиподинамию
опухоли позвоночника
инфекции спинного мозга в анамнезе
чрезмерные физические нагрузки
врожденные пороки развития костной и соединительной ткани
хроническую алкогольную и никотиновую интоксикации
состояния, сопровождающиеся иммуносупрессией (нарушением иммунных реакций)

Симптомы экструзии позвоночника

Часто патология протекает бессимптомно, клинические проявления обусловлены вовлечением нервных окончаний.

Экструзия дисков позвоночника поясничного отдела сопровождается:

болью в пояснице с иррадиацией в нижнюю конечность, часто ишиалгия возникает реакцией на физическую нагрузку
зависимостью неприятных ощущений в спине от положения тела в пространстве - в положении лежа боль уменьшается, при наклонах усиливается
ослаблением мышечной силы в ногах
парестезиями (нарушения чувствительности)

При вовлечении V поясничного и I крестцового корешков боль возникает ниже колена, в стопе и пальцах. Дискомфорт по передней и наружной поверхности бедер типичен для поражения IV нервного ствола.

Экструзия межпозвонкового диска в грудном отделе может маскироваться под соматические заболевания внутренних органов — стенокардию, гастрит, дискинезию кишечника, язвенную болезнь и др.

Выпячивание в шейном сегменте позвоночника проявляется болью в шее, головокружением, онемением затылка, ослаблением мускулатуры рук.

Стадии развития

Дегенеративный процесс начинается с пульпозного ядра, в норме представленного студенистой массой с высокой вязкостью и эластичностью. Постоянный обмен веществ обеспечивают хондроциты: структуры синтезируют и расщепляют протеогликаны для матрикса пульпозного ядра, удерживающего воду и коллаген в фиброзном кольце. Здоровый межпозвонковый диск поддерживает определенный уровень давления.

Аномальное механическое осевое напряжение вследствие комбинированного воздействия неблагоприятной наследственности, возраста, неадекватного транспорта метаболитов и травматизации ухудшает состояние хондроцитов и запускают дегенерацию пульпозного ядра. Указанная структура теряет влагу. Обезвоживание приводит к снижению внутридискового давления с передачей механической нагрузки на фиброзное кольцо, в котором появляются микротрещины, прогрессирующие до разрыва. Через щель при возрастании нагрузки на позвоночный столб пролабирует часть межпозвонкового диска, при экструзии выпадает фрагмент размером, превышающим основание.

Как диагностировать

Основновные методы диагностики, которые позволяют подтвердить экструзии межпозвонковых дисков — магнитно-резонансная томография и компьютерное сканирование. МРТ покажет точную причину болей в спине: поясничная радикулопатия может сопровождать не только межпозвонковые грыжи, но и фораминальный (латеральный) поясничный стеноз на фоне сдавления седалищного нерва кистой, опухолью и пр. КТ лучше демонстрирует повреждения костной ткани.

Проведение ранней углубленной диагностики необходимо при нарастании неврологических нарушений, стойком болевом синдроме, или, если лечение экструзии межпозвонкового диска подразумевает эпидуральное введение препаратов.

Номенклатура заболеваний межпозвонкового диска

Межпозвонковый диск (реже межпозвоночный диск) — фиброзно-хрящевое образование из кольцевидных соединительнотканных пластинок и студенистого ядра в центре между телами двух соседних позвонков позвоночника.

Дисковое пространство - это пространство, ограниченное краниальными и каудальными замыкательными пластинками тела позвонка и внешними контурами позвоночного кольца, исключая остеофитные образования.

Дегенерация межпозвонкового диска обусловлена любыми из ниже перечисленных причин:

десикация (обезвоживание)
фиброз
сужение межпозвонкового пространства
диффузное выпячивание фиброзного кольца
газ внутри диска (вакуум-феномен)
трещина кольца
муцинозная дегенерация кольца
остеофиты позвоночных апофизов
воспалительный процесс
склероз замыкательных пластинок.

Выпячивание диска.

Выпячивание диска - это смещение ткани диска за пределы дискового пространства в следствие разрыва фиброзного кольца, и что не считается грыжей.

Выделяют следующие виды выпячивания:

Трещина фиброзного кольца.

Трещина или надрывы фиброзного кольца расслоение между волокнами фиброзного кольца и визуализируется, как зоны повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях по причине содержания жидкости или грануляционной ткани. Данные изменения могут контрастироваться препаратами гадолиния.

Грыжа.

Грыжа - это локальное смещение пульпозного ядра, хряща, фрагментированной апофизальной кости или фрагментов ткани фиброзного кольца за пределы межпозвонкового дискового пространства.

Протрузия и экструзия.

Грыжа диска - смещение диска за пределы границы межпозвонкового пространства.

Протрузия: ширина между краями грыжи диска, меньше ширины у основания грыжи.

Экструзия: ширина между краями грыжи диска, больше ширины у основания грыжи.

Миграция.

Миграция - это смещение дискового материала от места экструзии (может быть без секвестрации).

Секвестрация.

Секвестрация - это экструзия, где смещенный дисковый материал потерял полностью непрерывность с диском.

Интервертебральная грыжа или узелок Шморля.

Интервертебральная грыжа или узелок Шморля - это внедрение хрящевой ткани подвергшегося дегенерации межпозвонкового диска через замыкательную пластинку в губчатую ткань тела прилежащего к этому диску позвонка.

Локализация протрузии/экструзии и оценка объёма смещённой ткани диска.

Локализация - аксиальная плоскость

• срединная (центральная)
• субартикулярная
• фораминальная
• экстрафораминальная

Локализация - сагиттальная плоскость

• дисковая
• инфрапедикулярная
• супрапедикулярная
• педикулярная.

Корреляция экструзии с задней продольной связкой.

•«подсвязочная»
•«надсвязочная»
•«чрезсвязочный», или «перфорированная» грыжа.

Интимно спаянные задняя продольная связка и фиброзное кольцо называют капсулой диска - это подкапсулярная экструзия.

Объем смещенной ткани диска оценивается по размерам протрузии/экструзии в аксиальном направлении до точки максимального компремирования невральных структур:
«Легкая» - компремирование канала на менее чем одну треть его размера в аксиальной плоскости.
«Умеренная - от одной до двух третей.
«Тяжелая» - более чем на две трети.

Такая же классификация может применяться для оценки стеноза фораминального канала.

Классификация по типу Modic

Изменения по типу Modic представляют собой классификацию изменений МРТ-сигнала замыкательных пластинок тел позвонков. В 1988 году Майкл Модик описал изменения по типу асептического спондилита. Значимость этих изменений, носящих название Modic, остается предметом дискуссий до сих пор. Представленные изменения замыкательных пластинок и структуры костного мозга тесно связаны с типичным дегенеративным процессом поясничного отдела позвоночника.

В общей характеристике дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника необходимо обязательно учитывать и изменения в прилежащих к межпозвонковому диску (МПД) частях тел позвонков. Данные изменения могут являться причиной возникновения поясничных болей. При анализе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется классификация изменений, предложенная М. Modic.

Классификация изменений костного мозга тел позвонков, в прилежащих к МПД областях по Modic определялась следующим образом на сагиттальных Т1- взвешенных изображениях (Т1ВИ) и Т2- взвешенных изображениях (Т2ВИ):

Тип I - зоны низкой интенсивности МР-сигнала на T1ВИ и высокой интенсивности на T2ВИ по сравнению с костным мозгом, которые соответствуют гиперваскуляризации фиброзной ткани, изменениям вследствие воспаления и отека;

Тип II- высокая интенсивность МР-сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ вследствие жировой дегенерации костного мозга;

Тип III - низкая интенсивность МР-сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ – появление реактивных склеротических изменений в губчатом веществе тел позвонков.

Читайте также: